Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностика и прогнозирование малых повреждений миокарда и их влияние на отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств

На правах рукописи

ГАЙРАБЕКОВА Фатима Руслановна

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МАЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567196

8 АПР 2015

Волгоград — 2015

005567196

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Чичкова Марина Александровна, доктор медицинских наук, доцент

Ключников Иван Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», отделение хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, главный научный сотрудник.

Затейщиков Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ», кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом Нефрологии, профессор кафедры.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится: «хУ» 2015г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.volgmed.ru ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Автореферат разослан « » _2015 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета: Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования и степень разработанности

Сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются основной причиной инвалидности и преждевременной смертности жителей экономически развитых стран (Г.Е. Ройтберг и др., 2011).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается наиболее распространенным заболеванием, несмотря на высокий уровень развития мировой медицины. В 2012 году смертность от ИБС составила 13,2% (7,4 миллиона). В Российской Федерации в 2011 году в общей структуре смертности ИБС составляет -52,8 (Е.В. Ощепкова, 2013; С.А. Шалыюва, 2012). Смертность от ИБС в России выше, чем в США, в 3 раза, и выше, чем в Японии - в 9 раз (J. Bartram et al., 2014). В странах Западной Европы, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС.

Лечение ИБС у пациентов - актуальная проблема в настоящее время. Ежегодно в мире выполняется более 3,0 млн. процедур реваскуляризации миокарда. В последние годы соотношение чрескожных коронарных вмешательств (4KB) (ангиопластика и стентирование коронарных артерий) и коронарное шунтирование составляет 2:1 в странах Европы, и 6:1 - в США, Японии (J. Bartram et al., 2014).

В 2012 году в Российской Федерации выполнили 75 тысяч стентирований коронарных артерий (Л.А. Бокерия, 2013). Наблюдательные исследования, охватившие большое количество пациентов, подтверждают, что 4KB высокоэффективная процедура с низкой частотой осложнений в сравнении с другими методами реваскуляризации миокарда. Тем не менее, в проблеме 4KB остается еще много открытых вопросов.

Сегодня достаточно подробно изучены и описаны, согласно классификации АСС/АНА осложнения после 4KB, как: смерть, инфаркт миокарда, инсульт, преходящая ишемическая атака, осложнения в месте пункции, почечная недостаточность, аллергическая реакция на контрастное вещество; специфические осложнения - тромбоз коронарной артерии, ее перфорацию, тампонада и аритмии (С. Sidney, 2006).

Термин «малые повреждения миокарда» (МПМ) в литературе появился относительно недавно. МПМ встречаются в 8-15% случаев после плановой ЧКВ и проявляются только повышением уровня кардиоспецифических маркеров, без клинических и электрокардиографических признаков повреждения миокарда (АСС/АНА 2002; Э.И. Авакян, 2007).

В связи с выше изложенным была сформулирована цель исследования.

Цель исследования. Оптимизировать диагностику, выявить факторы риска развития малых повреждений миокарда и оценить их влияние на отдаленные результаты планового чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца: стенокардией Н-1П функциональных классов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения раннего послеоперационного периода у пациентов с ишемической болезнью сердца в 1-е сутки после планового чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий.

2. На основании лабораторных методов диагностики изучить общие закономерности изменения основных кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда (миоглобина,- тропонина Т, креатинфосфокиназы-МВ) в сыворотке крови пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов после планового чрескожного коронарного вмешательства.

3. Определить факторы риска, прогнозирующие развитие малых повреждений миокарда после планового чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС: стенокардией II-III функциональных классов.

4. Изучить параллели динамики уровня содержания маркеров повреждения миокарда с особенностями течения отдаленного послеоперационного периода у пациентов с ишемической болезнью сердца после планового чрескожного коронарного вмешательства.

5. Разработать линейное уравнение регрессии кардиоспецифических маркеров (тропонина Т, миоглобина, креатинфосфокиназы-МВ), для выявления малых . повреждений миокарда у пациентов, перенесших плановое чрескожное коронарное вмешательство.

6. Анализировать факторы риска, с целью их использования в прогностической модели развития малых повреждений миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца до чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий.

Научная новизна. Впервые выявлена закономерность повышения уровня содержания в сыворотке крови трех кардиоспецифических маркеров: миоглобина, тропонинаТ, креатинфосфокиназы-МВ у пациентов с ИБС после чрескожных коронарных вмешательств, осложненных малыми повреждениями миокарда. Предложено прогнозирование развития малых повреждений миокарда после ЧКВ у пациентов с ИБС на основе выявленных факторов риска Выявлено неблагоприятное влияние малых повреждений миокарда после плановых чрескожных коронарных вмешательств на отдаленные результаты у пациентов с ИБС. Разработаны линейные уравнения регрессии для вычисления кардиоспецифических маркеров в сыворотке крови, по одному определенному маркеру, путем иммунохимического анализа у пациентов с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства

Теоретическая и практическая значимость. Для практического здравоохранения предложено определение уровня содержания кардиоспецифических маркеров (тропонина Т, миоглобина, креатинфосфокиназы-МВ) на 1-е сутки после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий, для выявления малых повреждений миокарда, что позволит улучшить течение послеоперационного периода у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Выявленные факторы риска возникновения малых повреждений миокарда, также их кластерная взаимосвязь между ними, позволяют повысить качество результатов чрескожных коронарных вмешательств и снизить риск развития послеоперационных осложнений, путем их предотвращения. Полученные линейные уравнения регрессии дают возможность на основании определенного маркера, установить значение двух других, не прибегая к лабораторным манипуляциям, что позволит в определенной степени снизить экономические затраты медицинских учреждений.

Методология и методы исследования. Работа выполнена с использованием современных диагностических критериев и общепринятых в кардиологии

5

клинических методов, стандартных методов лабораторной и инструментальной

диагностики, общепринятых методологических подходов к исследованию пациентов,

современной программы статистической обработки данных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявление малых повреждений миокарда, у пациентов с ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства, возможно при развитии незначительного дискомфорта за грудиной, повышении содержания лейкоцитов в крови, наличии синдрома ранней реполяризации левого желудочка сердца при электрокардиографии.

2. Определение достоверно высокого уровня содержания кардиоспецифических маркеров (тропонина Т, миоглобина, креатинфосфокиназы-МВ) в сыворотке крови у пациентов с ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства, свидетельствует о малых повреждениях миокарда.

3. Выявленные факторы риска: диффузное поражение коронарных артерий, длина стеноза коронарных артерий более 24,07±1,3 мм, реканализация со стентированием коронарных артерий, окклюзия боковой ветви, имплантация металлических стентов, имплантация двух и более стентов, системный атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, прогнозирующие развитие малых повреждений миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств.

4. Развитие малых повреждений миокарда после чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий, могут неблагоприятно влиять на отдаленные результаты.

5. Разработанные линейные уравнения регрессии, для вычисления кардиоспецифических маркеров, позволяют по одному определенному, рассчитать значения двух других (тропонина Т, миоглобина, креатинфосфокиназы-МВ) маркеров, позволяющие выявить малые повреждения миокарда.

6. Выявлена кластерная взаимосвязь между факторами риска, с возможностью их использования в прогностических моделях развития малых повреждений миокарда, у пациентов с ишемической болезнью сердца до чрескожного . коронарного вмешательства.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным количеством обследованных пациентов, отобранных в соответствии с критериями включения и исключения из исследования. Материалы диссертации базируются на данных, полученных при использовании стандартных клинико-лабораторных, инструментальных и статистических методов. Результаты работы внедрены в практику кардиологической службы г.Астрахань, г.Грозный, материалы исследования используются в учебном процессе Астраханского государственного медицинского университета, докладываются врачам на научно-практических конференциях.

Основные положения диссертации опубликованы в 8 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г.Астрахань, 2013г), Международной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (г.Москва, 2013 г), Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России (НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г.Москва, 2013г), Межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения» (г. Астрахань, 201 Зг), VIII Ежегодной республиканской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «наука и молодежь» (г.Грозный, 2014г).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование вошли 85 пациентов с ИБС: стенокардией П-Ш функциональный классы, поступивших в период с 2009 по 2013 гг. в ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г.Астрахань», для планового проведения ЧКВ и стентирования коронарных артерий, отобранные по критериям включения и исключения (таблица 1). Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных 100 пациентов, имевших показания к проведению ЧКВ

т

Отбор 85 пациентов по критериям включения и исключения из исследования

<2.

Оценка показателей маркеров повреждения миокарда в сыворотке крови 85 пациентов ИБС на первые сутки после ЧКВ

ТпТ 0,030-0,072 нг/мл М§ 4,94-5,58 нг/мл СК-МВ 72-93,6 нг/мл

I группа исследования Пациенты с ИБС после ЧКВ, осложненные МПМ (п=35)

ТпТ до 0,030 нг/мл

ме 0,10-4,94 нг/мл

СК-МВ 25,0-72,0 нг/мл

5г.

II группа сравнения Пациенты с ИБС после ЧКВ, не осложненные МПМ (п=50)

II этап

Оценка полученных результатов и выявление факторов риска для прогноза МПМ после плановых ЧКВ

III этап

Оценка клинико-лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с ИБС, перенесших плановое ЧКВ через 1 год

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Таблица 1 - Характеристика пациентов исследуемых групп

Параметры Группа исследования (п=35) Группа сравнения (п=50)

Пол п(%) муж 23 (65,71%) 32 (64%)

жен 12 (34,3%) 18(36%)

Возраст (лет) 60,02±1,06 66,04±1,03

Стенокардия напряжения II функциональный класс, п (%) 21 (60%) 37 (74%)

Стенокардия напряжения III функциональный класс, п (%) 14(40%) 13 (26%)

ПИКС, п (%) 16 (45,71%) 16(32%)

ХСНII функциональный класс, п (%) 35 (100%) 50 (100%)

Артериальная гипертензия, п (%) 34 (97,14%) 47 (94%)

ЧКВ в анамнезе п (%) 4(11,43%) 15(30%)

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 6 (17,14%) 8 (16%)

Системный атеросклероз, п (%) 10 (28,6%) 13 (26%)

Примечание: р - степень статистической достоверности.

Вошедшие в исследование пациенты были подразделены на группы, по

уровню содержания кардиоспецифических маркеров в сыворотке крови: группа исследования - 35 пациентов (мужчин 23, женщин 12) с ИБС: стенокардией напряжения П-Ш функциональный классы после ЧКВ, осложненных малыми повреждениями миокарда; группа сравнения - 50 пациентов (мужчин 32, женщин 18) с ИБС: стенокардией напряжения П-Ш функциональный классы после ЧКВ, не осложненные МПМ.

Все пациенты с ИБС (групп сравнения и исследования) получали одинаковую медикаментозную терапию, которая включала: бисопролол, тромбо АСС, периндоприл, аторвастатин, клопидогрель. Так же пациенты продолжали прием рекомендованной терапии на амбулаторном этапе лечения.

Во время ЧКВ и стентирования коронарных артерий использовались металлические стенты и стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием (таблица 2).

Во время исследования использовались общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи), биохимический анализ крови (анализ крови на содержание электролитов крови, лактатдегидрогеназы, аспартатдегидрогеназы, креатинина, мочевины, протром битового индекса,

международного нормализованного отношения, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, глюкозы) и специальные метод исследования - иммунохимический анализ крови (тропонин Т, креатинфосфокиназа-МВ, миоглобин). Так же использовались инструментальные методы исследования: электрокардиография (ЭКГ), суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография и селективная коронароангиография.

Проводили статистический анализ данных методами описательной статистики, кластеризации, сравнения выборок, регрессионного, частотного и корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона). Обработка данных проводилась с использованием программы БТАТКПСА, версия 6.0.

Таблица 2 - Использованные стенты у пациентов исследуемых групп

Виды стентов Название стента Частота имплантированных стентов (п%)

группа исследования (п=35) группа сравнения (п=50)

Стенты с лекарственным антипролифератив ным покрытием Xience 10(28,57%) 22 (44%)

Taxus 2 (5,71%) 4 (8%)

Promus 10 (28,57%) 11 (22%)

Cypher 9 (25,7%) 12(24%)

Resolute 4(11,4%) 3 (6%)

Металлические стенты Vision 3 (8,57%) 5 (10%)

Driver 5 (14,28%) 3 (6%)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании пациентов с ИБС: стенокардия напряжения П—1П функциональных классов, подвергнутых ЧКВ и стентированию коронарных артерий, в 1-е сутки выявлено наличие жалоб в группе исследования на незначительный дискомфорт за грудиной у 3,2% пациентов возникли жалобы, тем временем пациенты группы сравнения жалобы не предъявляли (р<0,05) (таблица 3).

У пациентов с ИБС группы исследования и сравнения после выполнения им ЧКВ и стентирования коронарных артерий, по показателям биохимического анализа крови, таким как: гемоглобин, креатинин, холестерин - различий не выявлено. Однако наблюдается повышение в общем анализе крови уровня содержания

10

лейкоцитов выше нормы - 10,23*109/л, у пациентов группы исследования, что не наблюдается у пациентов группы сравнения (р<0,05) (таблица 3). Таблица 3 - Сравнительная частота изменения основных клинических и инструментальных признаков в изучаемых группах (в %)

Исследуемые параметры Группа исследования (п-35) Группа сравнения (п=50)

Жалобы на незначительный дискомфорт за гпулиной после ЧКВ 3,2% не наблюдалось

Уровень содержания лейкоцитов в крови 10,23*109/л 6,5*109/л

Ранняя реполяризация левого желудочка сердца при ЭКГ 17,1% не наблюдалось

Динамика сегмента БТ при ЭКГ не наблюдалось не наблюдалось

Динамика фракции выброса при ЭХО-КГ не наблюдалось не наблюдалось

Нарушение глобальной и локальной сократимости при ЭХО-КГ не наблюдалось не наблюдалось

выше 4,94 нг/мл (референсное значение использованной методики) в 1,13 раз, повышение уровня содержания тропонина Т в группе исследования от референсного значения 0,030 нг/мл - в 2,4 раз, миоглобина от референсного - 72,0 нг/мл - в 1,3 раз, что свидетельствует о малых повреждениях миокарда, возникших у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения II-III функциональных классов после ЧКВ (таблица 4).

Таблица 4 - Кардиоспецифические маркеры у исследованных групп

Иммунохшшческие маркеры Референсные значения (нг/мл) I II Р

тропонин Т 0,030 0,074 0,001 <0,05

миоглобин 25,0-72,0 95,1 38,59 <0,05

КФК-МВ 0,10-4,94 5,58 3,24 <0,05

достоверности.

Инструментальные данные для выявления МПМ незначительны - к ним относятся ЭКГ-признаки в виде возникновения ранней реполяризации желудочков, которые регистрируются только в группе исследования (17,1%) после планового ЧКВ (р<0,05) (таблица 3). По показателям ЭХО-КГ между группами пациентов различий не выявлено (таблица 3).

Рисунок 2 - Показатели миоглобина в группах исследования и сравнения в первые сутки исследования после ЧКВ (в нг/мл).

Примечание: 1 - средний уровень содержания миоглобина у пациентов группы исследования; 2 - средний уровень содержания миоглобина у пациентов группы сравнения.

При анализе данных, в группе исследования отмечается повышение уровня

содержания миоглобина в сыворотке крови по сравнению с группой исследования в

2,5 раза (р<0,05) (рисунок 2).

В 1-е сутки после ЧКВ и стентирования коронарных артерий отмечен рост

уровня содержания КФК-МВ в сыворотке крови у пациентов группы исследования,

превышающий показатели группы сравнения в 1,7 раз (р<0,05) (рисунок 3).

Рисунок 3- Показатели КФК-МВ в группах исследования и сравнения (в нг/мл).

Примечание: 1 - показатель КФК-МВ у пациентов группы исследования; 2 - показатель КФК-МВ у пациентов группы сравнения.

Нами были получены данные о превышении уровня содержания тропонина Т в

группе исследования над группой сравнения в 74 раза (р<0,05) (рисунок 4).

Рисунок 4 - Диаграмма сравнительной оценки уровней роста тропонина Т в группах исследования и сравнения (в нг/мл).

Примечание: 1 - показатель тропонина Т у пациентов группы исследования; 2 - показатель тропонина Т у пациентов группы сравнения.

При рассмотрении статистической сопряженности исследуемых

кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда в группе исследования,

удалось выявить среднюю положительную корреляционную связь между уровнями

содержания миоглобина и КФК-МВ (г=0,7693, р=0,0001), также между показателями

миоглобина и тропонина Т (¡=0,6021, р=0,001). Полученные данные указывают о

наличии МПМ у пациентов группы исследования (таблица 5).

Таблица 5 - Корреляционные отношения кардиоспецифических маркеров в группе исследования у пациентов с ИБС после ЧКВ

Изученные кардиоспецифические маркеры Показатели изученных маркеров поражения миокарда после ЧКВ

миоглобина тропонина Т КФК-МВ

Миоглобин г=1,0 р=0,0000 г=0,6021 р=0,001 г=0,7693 р=0,0001

Тропонин Т г=0,6021 р=0,001 г=1,0 р=0,0000 г=0,5337 р=0,006

КФК-МВ г=0,7693 р=0,0001 г=0,5337 р=0,006 г=1,0 р=0,0000

Примечание: р - степень статистической достоверности; г - коэффициент корреляции.

Пошаговый регрессионный анализ, проведенный для кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда, выявил устойчивую линейную зависимость между изучаемыми маркерами и клиническими проявлениями МПМ. Так как, миоглобин оказывает непосредственно влияние на формирование значений тропонина Т, тем

временем КФК-МВ оказывает опосредованное влияние на формирование значений тропонина Т.

Используя показатели уровня содержания тропонина Т, определенные в сыворотке крови у пациентов с ИБС после ЧКВ и стентирования коронарных артерий, путем иммунохимического обследования, можно определить значение миоглобина, с помощью линейного уравнения регрессии, с дальнейшим выявлением развития МПМ индивидуально у каждого пациента. В результате проведенного регрессионного анализа нами получено линейное уравнение, которое имеет вид:

ТпТ = -0,1325 + 0,0214 * где: ТпТ - тропонин Т, нг/мл; - миоглобин, нг/мл. Коэффициент корреляции

составляет: г = 0,60207.

Также, полученным в ходе регрессионного анализа, линейным уравнением, возможно по значениям показателя КФК-МВ, определенного с помощью иммунохимического обследования сыворотки крови пациентов с ИБС, вычислить второй кардиоспецифический маркер повреждения миокарда - тропонин Т.

Полученное нами линейное уравнение регрессии имеет вид:

ТпТ = 0,00850 + 0,01171 * СК-МВ

где: ТпТ - тропонин Т, нг/мл; СК-МВ - креатинфосфокиназа-МВ, нг/мл. Коэффициент корреляции составляет: г = 0,53366.

Полученные линейные уравнения регрессии показывают более важную роль взаимосвязи повышения кардиоспецифических маркеров, таких как: миоглобин, тропонин Т и КФК-МВ в ответ на возникновение малых повреждений миокарда после чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий, что может служить алгоритмом выявления указанного осложнения.

На 1-е сутки после выполнения чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС при уровне содержания тропонина ТО- 0,030 нг/мл, КФК-МВ 0,10 - 4,94 нг/мл, миоглобина 25,0 -72,0 нг/мл прогнозируется благоприятное клиническое течение послеоперационного периода без развития малых повреждений миокарда; а при уровне содержания тропонина Т 0,030 - 0,072 нг/мл, КФК-МВ 4,94 - 5,58 нг/мл, миоглобина 72,0 -

93,6 нг/мл прогнозируется как неблагоприятное течение послеоперационного периода с развитием малых повреждений миокарда.

Таким образом, по результатам корреляционного анализа, нами определены тесные связи взаимодействий между кардиоспецифическими маркерами: тропонином Т, креатинфосфокиназой-МВ и миоглобином, что свидетельствует о развитии малых повреждениях миокарда в 1-е сутки после чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий. По разработанным линейным уравнениям регрессии, можно выявить развитие малых повреждений миокарда у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов, после проведения им чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий, с помощью вычисления по одному выявленному в сыворотке крови маркеру, двух других. Полученные линейные уравнения регрессии могут быть успешно использованы в медицинской практике в целях, выявления малых повреждений миокарда.

При КАТ в группе исследования длина стеноза коронарной артерии составляла 24,065±1,3 мм, которая превышала над длиной стеноза в группе сравнения (12,36±1,2мм). У 22% пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов группы исследования выявлено диффузное поражение коронарных артерий, когда как в группе сравнения — 11,43% случаев. Также выявлено у 19 (54,3%) пациентов группы исследования наличие субокклюзированных коронарных артерий, что не наблюдалось в группе сравнения (таблица 6).

При плановом выполнении ЧКВ и стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов производилась имплантация двух стентов у 22,86% пациентов группы исследования, и у 20% пациентов группы сравнения. При стентировании коронарных артерий при плановом ЧКВ у пациентов с ИБС использовались металлические стенты. В группе исследования имплантировано 22,9% металлических стента, в группе сравнения пациентам так же имплантировано 16% металлических стента. Вследствие наличия у пациентов группы исследования субокклюзированных коронарных артерий, во время ЧКВ перед стентированием коронарных артерий проводили реканализацию в

15

19(54,3%) случаях. Так же во время ЧКВ и стентирования коронарных артерий возникла окклюзия боковой ветки у 7 (20%) пациентов группы исследования, что не наблюдалось в группе сравнения (таблица 6).

Таблица 6 - Характеристика параметров селективной коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства у пациентов исследуемых групп

Параметры Группа исследования (п=35) Группа сравнения (п=50) Р

Реканализация коронарной артерии п (%) 19(54,3%) 0% <0,05

Длина стеноза КА (М±ш) мм 24,065±1,3 12,36±1,2 <0,05

Окклюзия боковой ветви п (%) 7 (20%) 0% <0,05

Диффузное поражение КА п (%) 11(22%) 4(11,43%) <0,05

Металлические стенты п (%) 8 (22,9%) 8(16%) <0,05

Стенты с лекарственным покрытием п (%) 35(100%) 52 (100%) N8

Имплантация двух стентов п (%) 8 (22,86%) 10(20%) <0,05

Примечание: р - степень статистической достоверности; М - среднеарифметические значения; ш — ошибки средних.

Наличие сопутствующей нозологии в виде сахарного диабета 2 типа,

артериальной гипертензии, системного атеросклероза, наблюдалось чаще в группе исследования, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05), что свидетельствует об их влиянии на развитие малых повреждений миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий (таблица 1).

Наблюдение пациентов с ИБС: стенокардией напряжения П-Ш функциональных классов после проведения ЧКВ и стентирования коронарных артерий групп сравнения и исследования проводилось 1 год после проведенного кардиохирургического лечения. Повторное возникновение инфаркта миокарда у пациентов двух групп, вошедших в исследование, не наблюдалось в течение года после ЧКВ. Возврат стенокардии после выполнения ЧКВ в течение года наблюдалось у 2,86% пациентов группы исследования, что не происходило в группе сравнения (р<0,05). Повторные госпитализации в стационар из-за ухудшения общего состояния наблюдались у 5,71% пациентов группы исследования, что не было в группе сравнения, где не возникли МПМ после проведения плановых ЧКВ (р<0,05). Рестенозы ранее оперированных коронарных артерий у двух групп пациентов,

вошедших в исследование, не наблюдалось (р<0,05) (таблица 7).

16

Наблюдаемые параметры Группа исследования (п=35) Группа сравнения (п=50) Р

Возврат стенокардии (%) 2,86% 0% <0,05

Инфаркт миокарда (%) 0% 0% <0,05

Повторные госпитализации (%) 5,71% 0% <0,05

Рестенозы (%) 0% 0% <0,05

Повторные плановые ЧКВ (%) 0% 0% <0,05

Примечание: р - степень статистической достоверности.

Таким образом, можно предположить, что малые повреждения миокарда,

возникшие у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов после проведения им планового чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий, неблагоприятно влияют на отдаленные результаты (1 год наблюдений).

Выявленные в ходе исследования факторы риска развития малых повреждений миокарда: диффузное поражение коронарных артерий, длина стеноза более 24,065±1,3 мм, субокклюзии коронарных артерий, имплантация металлических стентов, имплантация двух и более стентов, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, системный атеросклероз, у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий подвергнуты обработке методом кластеризации и частотного анализа, которые позволили оценить значимость факторов на развитие осложнений. Качество результатов частотного анализа можно достоверно оценить, наложив кривую нормального распределения на полученную частотную гистограмму (рисунок 5).

Указанные кривые на графике, это кривые нормального распределения (Гаусса) для каждого фактора риска развития малых повреждений миокарда у пациентов с ИБС группы исследования (рисунок 5). Наблюдаемая для большинства факторов риска, прогнозирующих развитие МПМ до проведения ЧКВ и стентирования коронарных артерий, плосковершинность (куртозис) свидетельствует о сравнимом количестве исходов («да» или «нет»), кроме фактора - артериальная гипертензия.

Histogram ( 8v*35c)

Рисунок 5 - Результаты частотного анализа у пациентов в группе исследования.

Примечание - Ось ОХ - частоты исходов («да» шш «нет») каждого фактора риска развития малых повреждений миокарда; ось OY - количество пациентов (n=35). Rec fCA - реканализация коронарной артерии; OBV - окклюзия боковой ветви; DP КА - диффузное поражение коронарных артерий; MS - имплантация металлических стснтов; 2fflS - имплантация 2 стентов; SA - системный атеросклероз; AG - артериальная гипертензия; SD - сахарный диабет 2 типа.

Проведенный анализ свидетельствует о достоверной значимости факторов

риска в развитии малых повреждений миокарда у пациентов с ИБС: стенокардией

напряжения И-1П функциональных классов после чрескожного коронарного

вмешательства и стентирования коронарных артерий.

На первом этапе кластерного анализа определено Евклидово расстояние ED

(Euclidean distances) - мера расстояния между различными вариантами по формуле:

ED = CZ{x-yfy,

где: х и у - сравниваемые варианты, соответствующие абсолютным количествам пациентов сравниваемых групп (градаций какого-либо одного фактора риска).

На основании полученных значений ED построено «дерево кластеров», которое иллюстрирует связь (простая связь - single linkage) между факторами риска развития МПМ. Выражение ED в процентах от максимума соответствует «роли» фактора риска, т.е. проценту тех случаев, когда данный фактор оказывает статистически значимое влияние на развитие малых повреждений миокарда у пациентов после 4KB и стентирования коронарных артерий. На рисунке 6 представлена подобная дендрограмма для определения иерархии влияния факторов риска на развитие МПМ у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения П-Ш

функциональных классов после ЧКВ и стентирования коронарных артерий группы исследования. Как видно из рисунка статус исследуемой генеральной совокупности пациентов с развитием МПМ после ЧКВ и стентирования коронарных артерий определяется интегративным воздействием целого ряда факторов риска.

Самый большой кластер - кластер генеральной общей совокупности пациентов, который складывается из суммы ЕО всех полученных кластеров и в пересчете ЕБ в проценты принимается за 100% значимости факторов, включенных в анализ.

Так, например значимость фактора риска, прогнозирующих развитие МПМ — артериальная гипертензия составляет 22%. По принципу «минимума Либиха», к более значимым факторам риска прогнозирующих развитие МПМ следует отнести имплантацию металлических стентов и имплантацию двух и более стентов.

120 ЮО

ВО

а

^ во

40

20

Рисунок 6. Дендрограмма факторов риска развития МПМ в группе исследования.

Примечание - Tree Diagram for variables (древовидная диаграмма для переменных). Single linkage (простая связь). Euclidean distances (Евклидово расстояние). Ось ОХ - факторы риска развития малых повреждений миокарда (AG - артериальная гипертензия; SA - системный атеросклероз; DP КА - диффузное поражение коронарных артерий; SD - сахарный диабет 2 типа; 2iBS - имплантация 2 стентов; MS - имплантация металлических стентов; OBV -окклюзия боковой ветви; Rec КА - реканатизация коронарной артерии); ось OY - Евклидово расстояние, в %.

Таким образом, факторы риска, такие как: артериальная гипертензия, системный атеросклероз, диффузное поражение коронарных артерий, сахарный диабет 2 типа, имплантация двух и более стентов, имплантация металлических стентов, окклюзия боковой ветви, реканализация коронарной артерии, имеют большую ценность для прогноза развития малых повреждений миокарда у пациентов

19

Тгоо Diagram for Variables Single Linkage Euclidean distances

с ишемической болезнью сердца, после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий. Вследствие анализа данных, выявлена взаимосвязь между факторами риска, которая характеризуется их воздействием друг на друга, что приводит к усилению их действия на развитие малых повреждений миокарда после чрескожного коронарного вмешательства. Следовательно, наличие одновременно нескольких факторов риска усугубляет течение раннего послеоперационного периода у пациентов с ишемической болезнью сердца после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями течения раннего послеоперационного периода у пациентов с ишемической болезнью сердца, в 1-е сутки после планового чрескожного коронарного вмешательства у пациентов, с развитием малых повреждений миокарда, в отличие от группы сравнения, является наличие незначительного дискомфорта за грудиной (17,1%), повышения уровня содержания лейкоцитов в крови (10,23 * 109/л), синдрома ранней реполяризации левого желудочка сердца на ЭКГ (3,2%) (р<0,05).

2. Повышение уровня содержания кардиоспецифических маркеров в сыворотке крови: миоглобина (95,1±0,55 нг/мл), тропонинаТ (0,074±0,002 нг/мл), креатинфосфокиназы-МВ (5,58±0,089 нг/мл) у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения П-Ш функциональных классов после выполнения им чрескожных коронарных вмешательств, с высокой вероятностью свидетельствуют о развитии у них малых повреждений миокарда,

3. Факторами риска, позволяющими прогнозировать развитие малых повреждений миокарда после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС являются: диффузное поражение коронарных артерий, длина стеноза более 24,07±1,3 мм, реканализация со стентированием коронарных артерий, окклюзия боковой ветви, имплантация металлических стентов, имплантация двух и более стентов, системный атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертегаия (р<0,05).

4. Повышение уровня содержания кардиоспецифических маркеров, вследствие развития малых повреждений миокарда неблагоприятно влияет на отдаленные

20

(1 год наблюдения) результаты чрескожного коронарного вмешательства, приводя к возвратам стенокардии (2,86%) и необходимости повторных госпитализаций (5,71%).

5. Разработанные линейные уравнения регрессии позволяют вычислить содержание кардиоспецифических маркеров по одному определенному маркеру в сыворотке крови у пациентов после чрескожного коронарного вмешательства: ТпТ = -0,1325 + 0,0214 * Mg; ТпТ = 0,00850 + 0,01171 * СК-МВ, для выявления развития малых повреждений миокарда.

6. Метод кластеризации позволяет использовать факторы риска в прогностической модели развития малых повреждений миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца до чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении незначительного дискомфорта за грудиной, повышения содержания лейкоцитов крови, наличие синдрома ранней реполяризации левого желудочка сердца на ЭКГ в 1-е сутки после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий, можно предположить развитие малых повреждений миокарда.

2. Включить в реестр комплексного обследования пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов, на 1-е сутки после чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий, определение в крови уровня содержания кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда: миоглобина, тропонина Т, креатинфосфокиназы-МВ.

3. При выявлении высоких уровней содержания кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда: миоглобина от 72,0 до 93,6 нг/мл, тропонина Т - 0,030 -0,072 нг/мл., креатинфосфокиназы-МВ - от 4,94 до 5,58 нг/мл., могут свидетельствовать о малых повреждениях миокарда.

4. При выявлении у пациентов с ИБС: стенокардией напряжения II-III функциональных классов факторов риска: диффузное поражение коронарных артерий, длина стеноза более 24,07±1,3 мм, субокклюзии коронарной артерии, имплантация металлических стентов, имплантация двух и более стентов,

21

системный атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, можно прогнозировать развитие малых повреждений миокарда.

Перспективы дальнейшей разработки темы В работе представлены результаты диагностики и прогнозирования малых повреждений миокарда у пациентов с ИБС: стенокардия напряжения И-Ш функциональных классов после выполнения им чрескожного коронарного вмешательства и стентирования коронарных артерий. Выявлено неблагоприятное влияние малых повреждений миокарда на отдаленные результаты чрескожного коронарного вмешательства. В связи с этим очевидна необходимость дальнейшего изучения малых повреждений миокарда с выработкой тактики ведения и алгоритма лечения пациентов после чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рецензируемых ВАК РФ

1. Гайрабекова Ф.Р. Динамика фракции МВ-креатинфосфокиназы в сыворотке крови у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после стентирования коронарных артерий/ Ф.Р. Гайрабекова, М.А. Чичкова // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - том 7.-№ 2. - С 54-58.

2. Гайрабекова Ф.Р. Динамика фракций МВ-креатинфосфокиназы и тропонина Т в сыворотке крови у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после стентирования коронарных артерий / Ф.Р. Гайрабекова, М.А. Чичкова // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2015. 2.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

3. Гайрабекова Ф.Р. Динамика тропонина Т в сыворотке крови у пациентов с ишемической болезнью сердца до и после стентирования коронарных артерий/ Ф.Р. Гайрабекова, М.А. Чичкова // Современные наукоемкие технологии. - 2012. - №5. -С. 5-7.

4. Гайрабекова Ф.Р. Динамика острофазового ответа как диагностический маркер синдрома «малых повреждений миокарда» до и после стентирования коронарных артерий/ Ф.Р. Гайрабекова, Ю.М. Чичков // Сердечно-сосудистые заболевания. -2013. - Том 14. - №6. - С. 283.

5. Атеросклероз. Вторичная профилактика атеротромбоза после хирургического лечения ИБС. Учебно-методическое пособие/ М.А. Чичкова, Ф.Р. Гайрабекова, В.Н. Мещеряков, Е.А. Белова. - Астрахань: Издательство «Астраханская государственная медицинская академия», 2012. - 216с.

6. Гайрабекова Ф.Р. Small myocardial injuiy in patients undergoing percutaneous coronary intervention / Ф.Р. Гайрабекова, M.A. Чичкова // European journal of natural history.

7. Гайрабекова Ф.Р. Myoglobin dynamics in serum in patients with coronary heart disease before and after of coronary stenting / Ф.Р. Гайрабекова, М.А. Чичкова // International journalof experimental education.

8. Заявка на изобретение № 2014151807 «Способ иммунологического прогнозирования малых повреждений миокарда».

ГАЙРАБЕКОВА Фатима Руслановна

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ МАЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИОКАРДА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 Кардиология

Подписано в печать 26.02.2015. Формат 60x90/16 Бумага офисная. Печать-ризография. Усл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 117

Издательство Чеченского государственного университета 364907, г. Грозный, ул. Шарипова, 32