Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий.

на правах рукописи

Колегаев Александр Сергеевич

I

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАЩге-ЙРИ РЕЦИДИВЕ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ сбсТЕНТИРОВАНИЕМ КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИЙ

14.01.26 — сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

05 СЕН 2013

Москва - 2013

005532588

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

ФГБУ ««Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ширяев Андрей Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сигаев Игорь Юрьевич - руководитель Отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий ФГБУ «Научный центр сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

доктор медицинских наук, профессор Кротовский Алексей Георгиевич - хирург отделения сердечно - сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М.Филатова.

Ведущая организация - Федеральное Государственное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

диссертационного совета Д 208.073.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Д.М. Галяутдинов

Защита состоится

2013 г. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время хирургические и эндоваскулярные методы лечения занимают лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. Ежедневно проводятся тысячи процедур по реваскуляризации миокарда с помощью чрескожных коронарных вмешательств и операций коронарного шунтирования. Однако известно, что коронарная реваскуляризация не гарантирует радикального лечения ИБС и отсутствия стенокардии в будущем.

На сегодняшний день, несмотря на высокую эффективность чрескожных вмешательств, а также их благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, нередкими причинами повторных госпитализаций остаются возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности, обусловленных, в основном, прогрессированием атеросклероза и/или рестенозом коронарных артерий.

В соответствии с рекомендациями по лечению ИБС, представленными в руководствах Американской Ассоциации Кардиологов и Американской Коллегии Кардиологов, коронарная реваскуляризация показана при наличии тяжелых симптомов заболевания у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и значительным поражением коронарных артерий, не поддающихся контролю, несмотря на оптимальную консервативную терапию.

В действительности, реваскуляризация миокарда осуществляется по различным схемам, обусловленным ишемическим поражением сердца, причем единой тактики и показаний к тем или иным вмешательствам до настоящего времени не выработано.

На сегодняшний день остаются актуальными вопросы патоморфологических механизмов рецидива стенокардии, выбора метода реваскуляризации миокарда, эффективности повторных вмешательств и оправданности той или иной стратегии лечения.

Цель исследования

Оценить эффективность операции коронарного шунтирования и повторного стентирования у пациентов с рецидивом стенокардии, развившегося после стентирования коронарных артерий.

Задачи исследования

1. Определить особенности поражения коронарного русла после стентирования при рецидиве стенокардии.

2. Изучить факторы риска возникновения рестенозов КА у пациентов с рецидивом стенокардии после стентирования.

3. Сравнить результаты КШ у пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, с результатами повторных эндоваскулярных вмешательств.

4. Разработать показания к КШ при рецидиве стенокардии после стентирования.

Научная новизна

Впервые изучены морфологические причины рецидива стенокардии после стентирования КА. Показано, что рестеноз не является основной причиной возврата симптомов стенокардии, отмечена тенденция к быстрому формированию новых стенозов, в том числе стеноза ствола левой коронарной артерии и стенозов в других сегментах коронарных артерий.

Проведена оценка структуры поражения коронарного русла указанной группы пациентов, и определены ангиографические и клинические критерии для выбора метода реваскуляризации. Разработан алгоритм выбора оптимальной тактики лечения пациентов с рецидивом стенокардии после стентирования КА.

Впервые проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов повторного эндоваскулярного вмешательства и КШ у пациентов с рецидивом стенокардии после выполненного стентирования КА. Доказано, что через 1 год после вмешательства эффективность хирургической реваскуляризации значительно выше, чем при повторных эндоваскулярных вмешательствах у пациентов с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий.

Практическая значимость

Выявленные особенности поражения коронарного русла у больных с рецидивом стенокардии после стентирования позволяют оценить эффективность того или иного метода реваскуляризации и определить отдаленный прогноз течения заболевания.

Полученные результаты могут служить основой для разработки рекомендаций по выбору тактики лечения пациентов с рецидивом стенокардии после перенесенного стентирования.

Выявленные ангиоморфологические причины рецидива стенокардии у пациентов, перенесших чрескожные транскатетерные коронарные ангиопластики, диктуют необходимость совершенствования, как методов реваскуляризации, так и алгоритмов диагностического и терапевтического ведения таких пациентов после первичного эндоваскулярного вмешательства.

Полученные результаты дают возможность прогнозировать течение ИБС у пациентов после стентирования КА в зависимости от исходных ангиоморфологических характеристик коронарного атеросклероза.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ РКНПК МЗ РФ и могут быть переданы в другие медицинские центры, занимающиеся проблемой

лечения рецидива стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с чрескожным вмешательством в анамнезе и вновь возникшими показаниями к реваскуляризации коронарное шунтирование имеет преимущество перед повторным ЧКВ в отношении частоты рецидива стенокардии и необходимости в повторной реваскуляризации в течение года.

2. Факторами, влияющими на частоту возникновения рестенозов и новых стенозов коронарных артерий после проведенного ЧКВ, являются малый диаметр (менее 2 мм) и патологическая извитость коронарных артерий, вмешательство на двух и более сегментах одной артерии, повторное вмешательство на одном сегменте КА, использование проводников с дополнительной поддержкой, использование сложных техник.

3. У больных с рецидивом стенокардии после ЧКВ КШ продемонстрировало большую эффективность по сравнению с эндоваскулярным лечением по данным годичных наблюдений; при этом результаты КШ у больных со стентированными артериями на ранних сроках не отличаются от таковых без предшествующего ЧКВ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседаниях ученого совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ 2010-2012 гг.; Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011 году. В

2012 году результаты и основные положения доложены на ежегодной конференции НИИ клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ (2 тезисов и 3 статьи) в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной комиссией.

Объем и структура работы

Диссертация построена по принятой схеме и включает в себя 130 страниц машинописного текста, 4 главы (литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Диссертация содержит 11 рисунков и 18 таблиц с данными исследования. Список литературы состоит из 168 источников, 137 из которых - иностранные.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В исследование включено 152 пациента с ишемической болезнью сердца, выбранных из баз данных отдела сердечно-сосудистой хирургии и лаборатории ангиографических и рентгенологических методов исследования за период с 15 января 2004 года по 20 декабря 2010 года. В анамнезе все пациенты перенесли ангиопластику со стентированием коронарных артерий с последующим рецидивом стенокардии и повторным вмешательством в 2010 году.

Все первичные 4KB были с достижением полной реваскуляризации. С использованием критериев исключения было выделено две группы: группа №1 - 72 пациента, которым выполнено аортокоронарное шунтирование; группа №2: 80 пациентам произведено повторное 4KB. Нам представлялось целесообразным провести также ретроспективный анализ и изучить всех пациентов после проведенного ранее ЧТКА, то есть не только пациентов, оперированных в 2010 году, но и оперированных ранее. Таким образом, группа №3 (150 пациентов) сформировалась из группы №1 с включением пациентов оперированных с 2004 по 2010 годы.

Ангиографические критерии исключения:

Состояние после экстренной пластики; Неудачные пластики или стентирования КА;

Состояние после стентирования CJ1KA; Фракция выброса левого желудочка менее 30%; Аневризма левого желудочка.

Клинические критерии исключения:

Стентирование в остром периоде ИМ;

Перенесенный в предшествующие 6 месяцев инфаркт миокарда; Сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий; Клинические признаки застойной недостаточности кровообращения; Наличие острой почечной недостаточности; Сопутствующая онкопатология; Сочетанные операции.

Большинство обследованных пациентов группы №1 и группы №2 - мужчины (82%). Функциональный класс стенокардии определялся согласно критериям, предложенным Канадской Ассоциацией Кардиологов. У 3 (2%) пациентов симптомы стенокардии отсутствовали, имела место безболевая ишемия миокарда. Стенокардия II ФК наблюдалась у 38 (25%) больных, III ФК - у 76 (50%), IV ФК - у 25 (16%). Нестабильная стенокардия отмечена у 10 (6,5%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз выявлен у 40 (26%) больных, недостаточность кровообращения - 10 (6,5%). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь -118 (77%) и сахарный диабет 2 типа у 20 (13%). Атеросклероз множественной локализации выявлен у 115 (76%) пациентов. Клинические данные представлены в таблице № 1.

Одновременно с исследуемыми группами были изучены результаты лечения всех пациентов, направленных на АКШ в ОССХ из-за рецидива симптомов стенокардии после стентирования КА.

Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов, оперированных в отделе сердечно-сосудистой хирургии в период с января 2004 г. по октябрь 2010 г. по поводу рецидивов стенокардии III—[УФК по Канадской классификации после ЧКВ. Критериями исключения явились гемодинамически значимое поражение CJ1KA до ангиопластики и стентирования, стентирование CJIKA, экстренная операция КШ после неудачного ЧКВ, осложненные или неэффективные интервенционные вмешательства, сочетанное поражение клапанного аппарата. Пациенты, направленные из других центров и не имеющие на руках медицинской документации с детальным описанием интервенционных вмешательств, также были исключены из исследования.

7

Таблица №1. Клиническая характеристика пациентов включенных в исследование.

Характеристики Группа №1 (п-72) Группа №2 (п - 80) Р

Возраст 62 ±5 61+6 ПБ

Пол.муж 59(82%) 67(83%) пз

Стенокардия II ФК 2 (2,7%) 36 (45%) р<0,05

Стенокардия III ФК 39(54,1%) 37 (46,2%) пз

Стенокардия IV ФК 23(31,9%) 2 (2,5%) р<0,05

Нестабильная стенокардия 6 (8,6%) 4 (5%) ІК

Безболевая ишемия 2 (2,7%) 1(1,3%) ш

Артериальная гипертония 57 (79%) 61(76%) ПБ

Сахарный диабет 9 (12,5%) 11(13%) т

Постинфарктный кардиосклероз 21(29%) 19 (26%) ПБ

Сердечная недостаточность 6 (8,5%) 4 (5%) ПБ

Гиперхолестеринемия 46(64%) 49 (68%) ПБ

Гипертриглицеридемия 35(48%) 43(53%) ПБ

Курение 48 (66%) 57(71%) ПБ

Ожирение 17(23%) 21(26%) ПБ

По результатам отбора в анализ включены 150 пациентов в возрасте от 34 до 82 лет (средний возраст 58±9 года), из них 135 (90%) - мужчины. В таблице № 2 представлена клиническая характеристика пациентов.

Таблица№2. Клиническая характеристика всех пациентов, направленных на КШ с 2004 по 2010 гг (п =150), в связи с рецидивом после ЧКВ.

Общая группа Группа №3 (п=150) %

Возраст (М±т) 58±9

Мужчины 135 90

Безболевая ишемия 3 2

II ФК стенокардии 10 6

III ФК стенокардии 112 75

IV ФК стенокардии 25 16

пике 97 65

Сахарный диабет 22 15

АГ 105 70

Гиперхолистеринемия 122 81

Атеросклероз множественной локализации 142 95

Методы исследования Протокол проведения коронарного стентированпя

Коронарное стентирование выполнялось трансфеморальным или трансрадиальным доступом. Всем пациентам помимо плановой антиангинальной терапии за пять дней до исследования назначалась комбинация антитромботических препаратов: ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки в сочетании с клопидогрелем (75 мг в сутки) либо с тиклопидином (500 мг в сутки).

Процедуру начинали с пункции бедренной вены и установки в нее гемостатического интродьюсера для проведения (при необходимости) в полость правого предсердия катетера-электрода и осуществления временной кардиостимуляции. Затем производили пункцию периферической артерии и устанавливали в нее гемостатический интродьюссер. Внутривенно вводили раствор гепарина из расчета 70 ЕД на 1 кг веса пациента, далее проводили контроль ACT. В устье пораженного сосуда селективно устанавливался проводниковый катетер, к которому присоединялась закрытая система для контрастирования, промывания, инвазивной регистрации давления и инфузии лекарственных препаратов.

В дистальный сегмент пораженного сосуда проводили коронарный проводник диаметром 0,014 дюйма и длиной 190 либо 300 см (Stabilyzer, ATW фирмы CORDIS, США). Затем по проводнику к месту поражения подводили баллонный катетер (Omnipass,

9

U-Pass, Aqua фирмы CORDIS, США) и устанавливали центр баллона в место максимального сужения. Затем выполняли предилатацию (среднее давление - 8 ± 1.8 атм), после чего баллонный катетер удаляли, выполняли внутрикоронарную инъекцию 250 мкг нитроглицерина и производили контрольную коронарографию.

После удаления баллонного катетера по проводнику к пораженному сегменту подводился стент (ВХ Velocity, ВХ Sonic, Cypher фирмы CORDIS, США), смонтированный на баллонном катетере. Позиционирование стента производилось с контрольными съемками не менее чем в двух проекциях. Среднее давление при имплантации стента - 14 ± 1.8 атм. После установки стента проводился ангиографический контроль не менее чем в двух ортогональных проекциях.

Ангиографически успешным считался результат при отсутствии остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки результатов также использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток TIMI 3 по сосуду, на котором производилось эндоваскулярное вмешательство.

После завершения процедуры коронарного стентирования проводниковый катетер удаляли, гемостатический интродьюссер фиксировали к коже. После нормализации АЧТВ гемостатический интродьюссер удаляли и выполняли гемостаз с наложением давящей повязки, после чего налаживали внутривенную инфузии гепарина 1000 ЕД в час в течение суток. В течение двух часов все больные находились в блоке интенсивного наблюдения, где производились мониторирование ЭКГ, контроль биохимических и общих анализов крови.

Протокол операции АКШ

Все пациенты были прооперированы в сроки от 1 мес до 6 лет после первичной ангиопластики. Операция проводилась в отделе сердечно-сосудистой хирургии (руководитель академик Акчурин Р.С.). Всей 1-ой группе (72 пациентам) была выполнена операция аорто- и маммарокоронарного шунтирования. Коронарное шунтирование осуществляли по методу полной реваскуляризации миокарда. Начинали вмешательство с выделения трансплантатов. Большую подкожную вену выделяли от уровня лодыжки и выше. Предпочтительным считали использование большой подкожной вены голени и нижней трети бедра. Как альтернативный вариант применяли трансплантаты из малой подкожной вены. После выделения аутовену промывали гепаринизированным физиологическим раствором комнатной температуры и сохраняли до момента подшивания в увлажненных тем же раствором салфетках.

10

Лучевую артерию забирали с недоминирующей руки. Для определения возможности выделения артерии без риска ишемии кисти в предоперационном периоде проводили пробы с пережатием и пробу Аллена. При выделении и подготовке трансплантата использовали наружную аппликацию 1% раствора папаверина гидрохлорида. Выделение проводили методом скелетизирования, использовали лигирующие клипсы и электрокоагуляцию. Отсекали артерию после полного ее выделения. При выраженном спазме инъецировали 0,1% раствор папаверина гидрохлорида в просвет артерии и в этом растворе сохраняли артерию до коронарного этапа операции. Для профилактики спазма лучевой артерии в послеоперационном периоде использовали антагонисты кальция группы нифедипина с продолжением терапии до 6 месяцев после операции.

Все операции выполнены из срединной стернотомии. Левую внутреннюю грудную артерию выделяли при помощи ретрактора Фаволоро, который обеспечивал асимметричное раскрытие раны для доступа к внутренней поверхности грудной клетки, артерию выделяли с окружающими тканями, сопутствующими венами и внутренней грудной фасцией, используя электрокоагуляцию и лигирующие клипсы. Протяженность выделения зависела, как от анатомического строения артерии, так и от протяженности поражения референтной коронарной артерии (ПНА). Обычно ВГА выделяли от уровня подключичной вены до бифуркации артерии на эпигастральную и реберно-диафрагмальную ветви и далее на 2-4 см. После выделения артерию отсекали на 1 см выше бифуркации, в ножку инъецировали 1% раствор папаверина и оставляли артерию для самодилатации до момента анастомозирования.

Подключали ИК по схеме правое предсердие - аорта. По достижении расчетных показателей перфузии пережимали аорту и вводили кардиоплегический раствор, предварительно обложив сердце ледяной крошкой.

Важной особенностью оперативного вмешательства было использование микрохирургической техники и операционного микроскопа с возможностью увеличения 448 крат (OPMI 7D, фирмы "Zeiss", Германия). Выбор места анастомоза осуществляли согласно данным ангиографии, после визуального и пальпаторного инспектирования сосуда. В случае поражения сосуда на всем протяжении осуществляли шунтирование в наиболее подходящем месте после проверки проходимости сосуда градуированными зондами. В случае тотального окклюзирующего поражения артерии на всем протяжении при постановке нескольких стентов в одну артерию применяли коронарную эндартерэктомию. Данное вмешательство выполняли по закрытой или полуоткрытой методике

Из артериотомического разреза длиной около 2-5 см шпателем выделяли атеросклеротически измененную интиму основного ствола артерии и боковых ветвей, затем

11

мануально с использованием сосудистых пинцетов и зажимов методом тракции-контртракции удаляли из дистапьных отделов артерии. После удаления интимы инспектировали фрагмент дистального русла. В случае отрывов выполняли дополнительные артериотомические разрезы или продолжали основной разрез с целью полного удаления измененной интимы. Инспектировали стенку сосуда в области артериотомии и удаляли остаточные нефиксированные элементы ткани. Зачастую атеросклеротическую бляшку удаляли вместе с окклюзированным, имплантированным ранее стентом, интраоперационное фото такого субстрата представлено на рисунке №1.

Рисунок №1. Атеросклеротическая бляшка из ПНА со стентом в просвете.

Протокол сравнительного исследования результатов хирургического и эндоваскулярного лечения у больных перенесших стентирование коронарных

артерий

Были проанализированы результаты повторного лечения пациентов, которым за период с января по декабрь 2010 г. была выполнена ангиопластика (группа №2 - 80 наблюдений) или операция аортокоронарного шунтирования (группа №1 - 72 наблюдения), все указанные пациенты в анамнезе имели ангиопластику со стентированием коронарных артерий в сроки от 3 мес до 6 лет до настоящего вмешательства.

В исследуемых группах наличие многососудистого поражения расценивалось как поражение двух и более магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) или ветвей первого порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, правожелудочковые артерии) диаметром не менее 2 мм. Гемодинамически значимым поражением считалось наличие стеноза более 50% от диаметра пораженной артерии.

После предварительного обследования, регистрации ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, ультразвукового исследования сердца, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий выполнялась диагностическая коронарная ангиография.

В раннем послеоперационном периоде (госпитальный период до 15 суток) эффективность процедуры в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие симптомов стенокардии, наличие или отсутствие осложнений (ИМ, ОНМК). Клинически эффективным считали результат при исчезновении симптомов стенокардии или снижении выраженности стенокардии на 2 функциональных класса, а также при отсутствии осложнений. При выписке из стационара в обеих группах рассчитывалось среднее время пребывания пациента в стационаре.

Через год после проведения процедуры реваскуляризации (хирургической или эндоваскулярной) все пациенты были анкетированы по модификации опросника БР-Зб. При сохранении или рецидиве болевого синдрома пациентам проводился полный комплекс обследований, включая нагрузочные пробы и КАГ для выявления причины возврата симптоматики.

По данным ангиографического обследования оценивались следующие параметры: В группе №1 - оценивали процент поражения и количество нефункционирующих шунтов, прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле, прогрессирование атеросклероза в шунтированных КА.

В группе №2 - процент стентов с наличием рестеноза более 50% (в месте имплантации стента), наличие новых стенозов проксимальнее или дистальнее установленных стентов, прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле.

Характер атеросклеротического поражения КА оценивали по классификации АСС/АНА, согласно которой оно разделено на 3 основные морфологические типа: А -концентрические стенозы протяженностью менее 10 мм с ровными контурами; В -эксцентрические стенозы протяженностью менее 20 мм либо стенозы с умеренным кальцинозом, неровными контурами или признаками пристеночного тромбоза; С -стенозы протяженностью более 20 мм с изъязвленной поверхностью, выраженным кальцинозом, диффузным поражением артерии.

Такая ангиоморфологическая оценка проводилась на трех этапах: перед проведением первого стентирования, после возникновения рецидива, в случае рецидива после повторного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ причин рецидива стенокардии у пациентов, направленных на КШ после

стентирования КА

У всех пациентов при анализе состояния коронарного русла к моменту развития рецидива стенокардии определялось более тяжелое, чем на момент проведения ЧКВ, поражение КА; в большинстве случаев оно было многососудистым.

Мы провели анализ сроков возврата стенокардии после ЧКВ. На рисунке № 2 представлено распределение больных по длительности периода сохранения клинического эффекта пластики. Интервал времени с момента проведения ЧКВ до возобновления тяжелой стенокардии составил от 1 мес до 6 лет. Обращает внимание, что большинство кандидатов на КШ составили больные с рецидивом стенокардии, развившимся в течение первого года после катетеризации.

% больных

40

35 •

30

25 -

20

15 •

10 -

5

П

27_

0,5

23

срок рецидива ИБС

Рисунок №2. Распределение больных по срокам рецидива ИБС после ЧКВ (п=150, группа №3).

При анализе коронарных ангиограмм больных, подвергшихся эндоваскулярному лечению и ставших в последующем кандидатами на КШ или повторную пластику, нас интересовал «ангиоморфологический» субстрат рецидива коронарного синдрома: — прогрессирование поражения в проксимальном отделе ПНА после выполненного ЧКВ ПНА или диагональной артерии, в проксимальной части ОА после выполненного ЧКВ ОА или артерии тупого края, в проксимальном отделе ПКА после ЧКВ ПКА и задней нисходящей артерии;

— формирование нового или быстрое и выраженное прогрессирование имевшегося стеноза ствола ЛКА после ЧКВ передней нисходящей, огибающей артерий или их ветвей.

Кроме того, учитывали случаи прогрессирования поражения в участках дистальнее стентов, равно как и случаи внутристентовых рестенозов во всех КА, подвергшихся пластике.

При анализе исходных и повторных ангиограмм учитывали частоту рестенозов или окклюзии стентированных сегментов, число случаев прогрессирования атеросклероза с детализацией типа поражения в других сегментах восстановленной артерии (проксимальнее и дистальнее стента), тот и другой показатель в процентах от общего числа пациентов и от общего числа артерий, подвергшихся пластике; число случаев прогрессирования атеросклероза в ранее интактных артериях или артериях с незначимым поражением, не подвергшихся пластике, в процентах от общего числа пациентов.

Таблица № 3. Динамика поражения КА после ЧКВ (п=150, группа №3).

Характер поражения Пациенты (п =150)

количество %

Рестеноз или окклюзия стентированного сегмента 11 7

Прогрессирование атеросклероза в других сегментах восстановленной артерии (без рестеноза стента) 35 23

Рестеноз и прогрессирование в других сегментах восстановленной артерии 17 11

Прогрессирование атеросклероза в других артериях 87 59

24

кол-во пациентов

9 10. ВГрКШ

I Гр р.- ЧКВ

I

0,5

Рисунок №3. Сроки рецидива ИБС после ЧТКВ.

Таблица№4. Лпгиографнческая характеристика больных в исследуемых группах (п=152).

Характеристики КШ после 4KB группа №1 (п=72) Повторное 4KB группа №2 (п=80) Р

Однососудистое поражение 1(1,3%) 7 (9,7%)

Двухсосудистое поражение 3(4,1%) 55 (76%) /т<0,05

Трехсосудистое поражение 68 (95%) 18(25%) /т<0,05

Поражение СЛКА>50% 7(10%) 0(0%) ¿КО,05

Пораженные сосуды:

Передняя нисходящая артерия 72(100%) 56 (70%)

Огибающая артерия 23 (32%) 28 (38%)

Правая коронарная артерия 56 (77%) 38 (47%)

Ветви второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, артерии острого края) 41 (57%) 16 (20%)

Общее количество пораженных сегментов Стенозы (тип А) Стенозы (тип В) Стенозы (тип С) 287 (100%) 89(31%) 127(44%) 71 (25%) 186(100%) 64 (35%) 84 (45%) 38 (20%)

Наше внимание было обращено на тот факт, что у 7 пациентов первой группы был выявлен «новый» гемодинамически значимый стеноз ствола J1KA.

Анализ показал, что у 5пациентов - диаметр ствола J1KA был менее 3,5 мм, 2 -страдали сахарным диабетом, 4 пациентам стентировали более 2-х сегментов ветвей ЛКА. Однако в большей степени отличия этих больных от основной группы касались технических характеристик выполненного эндоваскулярного вмешательства: у 4 пациентов использовались катетеры с дополнительной поддержкой back-up ХВ, AL, у 4 отмечено вмешательство более чем на 2 сегментах.

На связь с проведенной ранее эндоваскулярной процедурой косвенно указывает временной фактор: у большинства больных период, за который развился тяжелый рецидив болезни, составлял всего несколько месяцев. Преимущественное развитие этого тяжелого осложнения было отмечено у больных с малым диаметром ствола ЛКА, использованием back-up катетеров и применением технологии бифуркационного стентирования, а также с извитостью проксимального сегмента ПНА или OA. Это указывает на высокую

вероятность травматического компонента, как причины прогрессирования атеросклероза после эндоваскулярных вмешательств. Обращает также на себя внимание большая доля больных, страдающих сахарным диабетом. Таким образом пациенты 1-й группы (КШ) были исходно тяжелее за счет большого количества пациентов с 3-х сосудистым поражением и стенозами СЛКА. По типам сформировавшшихся поражения (А,В,С) достоверных различий не отмечалось.

Сопоставление непосредственных результатов хирургического и эндоваскулярного лечения больных после перенесенного ЧКВ

Летальные исходы в госпитальном периоде не были зарегистрированы ни в одной из групп. Развитие инфаркта миокарда без зубца О наблюдалось у 1 (1,25%) пациента в группе №2 (ЧКВ) и у 1 (1,3%) пациента в №1 группе (КШ). Сохранение симптомов стенокардии в раннем послеоперационном периоде достоверно не отличалось в группах сравнения.

В группе коронарного шунтирования у одного пациента (1.3%) развилось острое нарушение мозгового кровообращения, так же в этой группе у 4,1% пациентов в раннем послеоперационном периоде возникла мерцательная аритмия, аналогичного осложнения в группе №2 не отмечено.

Непосредственные клинические результаты эндоваскулярного и хирургического лечения пациентов ранее перенесших эндоваскулярное лечение представлены в таблице №5.

Таблица № 5. Непосредственные (госпитальные) клинические результаты стентирования и коронарного шунтирования многососудистых поражений.

Клинический результат после вмешательства КШ после ЧКВ (п=72) Повторное ЧКВ (п=80) Р

Летальный исход 0 0

Инфаркт миокарда без зубца 0 1 (1,3%) 1 (1,25%) т

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1,3%) 0 пв

Мерцательная аритмия 3(4,1%) 0 га

Сохранение стенокардии 1 (1,2%) 1 (1,3%) ПБ

В группе эндоваскулярного лечения отмечено три гематомы в области пункции бедренной артерии, что увеличило общий госпитальный период группы, в одном случае у

пациента возникло носовое кровотечение, что потребовало перевода пациента в профильный стационар.

В группе хирургического лечения у 4 наблюдалось формирование гематом и краевых некрозов кожи, одному пациенту выполнялась рестернотомия по поводу продолжающегося кровотечения. У одного пациента с тяжелым течением сахарного диабета наблюдалось заживление раны вторичным натяжением после рестернотомии.

Сравнение результатов хирургического и эидоваекулярного лечения через год после вмешательства

Сбор информации о состоянии больного через год проводили по модифицированной версии анкеты БР-Зб. Конечными точками сравнения явились: рецидивы стенокардии, повторные вмешательства, повторные госпитализации, связанные с сердечно - сосудистыми заболеваниями, количество ИМ, количество летальных исходов.

В группе эидоваекулярного лечения за год наблюдения зарегистрировано два летальных случая; изучение обстоятельств смерти показало, что в одном случае вскрытие не проводилось, но известно, что смерть наступила внезапно через 1 месяц после вмешательства, в другом - пациент скончался через 6 месяцев после ЧКВ и на вскрытии был обнаружен ОИМ, как следствие тромбоза стента. В группе КШ через 1 год после вмешательства летальных исходов не отмечено.

Трансмуральный инфаркт миокарда развился у четырех больных (5%) в группе ЧКВ и у одного больного (1,3 %) в группе КШ. Инсульт развился у одного больного в группе стентирования (1,2%) и у одного больного (1,3%) в группе КШ. Рецидив симптомов стенокардии наблюдался у 29 (36%) больных со стентированием и у 7 (9,2%) больных после коронарного шунтирования (р<0.05). В группе эидоваекулярного лечения проведение повторной процедуры реваскуляризации понадобилось 17 (21%) пациентам, из них 6 (7,5%) больным выполнена баллонная ангиопластика рестеноза стента, 9(11%) -стентирование КА и 2 (2,5%) - операция коронарного шунтирования. В хирургической группе проведение дополнительной реваскуляризации стентирования понадобилось лишь 1 (1,3%) больному. Клинические результаты лечения через 1 год после вмешательства в исследуемых группах представлены в таблице № 6.

Таблица № 6. Клинические результаты стентирования и коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением через год после вмешательства.

Клинический результат после вмешательства КШ после ЧКВ (п-72) Повторное ЧКВ (п-80) Р

Летальный исход 0(0%) 2(2,5%) пэ

Инфаркт миокарда 1 (1,3%) 4(5%) ПБ

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 (1,3%) 1(1,3%) ПБ

Рецидив стенокардии 7(9,2%) 29(36%) р<0,05

Повторная реваскуляризация 1(1,3%) 17(21%) р<0,05

Наглядно представить совокупность кардиологических событий можно в виде графика (рисунок №4).

Рисунок №4. График совокупности кардиологических событий.

Через год после лечения в эндоваскулярной группе 40% пациентов продолжали курить, адекватный контроль артериального давления проводился у 64% больных, гиперлипидемии - у 34%. В хирургической группе 48% пациентов курили, проводили контроль артериального давления 66% пациентов и контроль гиперлипидемия адекватно контролировалась у - 72%.

Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых группах через год после лечения, представлена в таблице № 7.

Таблица№7. Медикаментозная терапия в группе после коронарного шунтирования и в группе после стентирования у больных с ЧТКВ в анамнезе.

Медикаментозная терапия КШ после ЧКВ (п=72) Повторное ЧКВ (п=80) Р

Аспирин 72(100%) 80(100%) га

Гиполипидемические препараты 69 (96%) 80(100%) га

Ингибиторы АПФ 33 (46%) 37 (46%) га

Антагонисты кальция 11 (15%) 15 (20%) га

Нитраты 3 (4%) 19 (26%) р < 0,05

Как свидетельствуют полученные данные, через год после проведенного вмешательства у больных перенесших эндоваскулярное лечение необходимость в приеме антиангинальных препаратов была выше по сравнению с хирургической группой. В группе стентирования 19 (26%) пациентов нуждались в приеме нитратов, в хирургической группе нитраты принимали 3 (4%) пациента (р < 0.05).

Выводы

1. У пациентов после проведенного чрескожного коронарного вмешательства с рецидивом стенокардии рестеноз отмечен в 7% наблюдений в области установленных стентов, в 23% выявлены стенозы в других сегментах стентированных артерий, в 70% определены стенозы артерий, в которых ЧКВ не проводилось.

2. Факторами, влияющими на частоту возникновения рестенозов и новых стенозов коронарных артерий после проведенного ЧКВ, являются: малый диаметр (менее 2 мм) и патологическая извитость коронарных артерий, вмешательство на двух и более сегментах одной артерии, повторное вмешательство на одном сегменте КА, использование проводников с дополнительной поддержкой, использование сложных техник.

3. У пациентов с чрескожным вмешательством в анамнезе и вновь возникшими показаниями к реваскуляризации коронарное шунтирование имеет преимущество перед повторным ЧКВ в отношении частоты рецидивов стенокардии, необходимости в повторной реваскуляризации и антиангинальной терапии по данным годичных наблюдений.

4. Учитывая преимущества операций при рецидиве стенокардии после эндоваскулярных вмешательств по сравнению с методами ангиопластики, показания к коронарному шунтированию следует рассматривать как приоритетную тактику при многососудистом поражении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе первичной тактики лечения стенокардии необходимо учитывать комплекс факторов ангиоархитектоники, которые могут привести к рецидиву стенокардии и повторной интервенции: малый диаметр (менее 2 мм) и патологическая извитость коронарных артерий, вмешательство на двух и более сегментах одной артерии, выполнение сложных пластик со стентированием. При наличии указанных факторов риска предпочтительно коронарное шунтирование.

2. При эндоваскулярных вмешательствах на среднем и дистальном сегментах коронарной артерии необходимо учитывать, что в случае необходимости повторной реваскуляризации посредством АКШ проведение вмешательства будет сопряжено с техническими сложностями, выполнением обширной коронарной эндартерэктомии и снижением эффективности хирургического лечения.

3. При рецидиве стенокардии после ЧКВ необходимо информировать пациентов о перспективах ЧКВ и АКШ для адекватного выбора тактики лечения стенокардии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Руденко Б.А., Васильев В.П., Власова Э.Е., Колегаев A.C. Стеноз ствола левой коронарной артерии и прогресс коронарного атеросклероза после ангиопластики и стентирования у пациентов, направленных на коронарное шунтирование. Кардиология, 2012. -выпуск т. 52,- № 1 .стр 58-64.

2. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Руденко Б.А., Васильев В.П., Колегаев A.C. Ангиографические характеристики инвазивных вмешательств. Кардиологический вестник, 2011.-№ 2.-С.37-45.

3. Колегаев A.C., Черкашин Д.И., Руденко Б.А., Ширяев A.A., Акчурин P.C. Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии, развившемся после коронарного стентирования. Кардиологический вестник, 2012,- №1.стр 23-26.

4. Акчурин P.C., Ширяев А.А.Васильев В.П., Колегаев A.C. Хирургическое лечение рецидива стенокардии после стентирования коронарных артерий. XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 2011 г. Москва стр. 67.

5. Акчурин P.C., Ширяев A.A.,Власова Э.Е., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Колегаев A.C. Хирургическое лечение рецидива стенокардии после стентирования коронарных артерий. Ежегодная сессия РКНПК «Кардиология в свете новых достижений медицинской науки, 2012. Москва, стр.13.

Список сокращений:

АГ — артериальная гипертония АКШ — аортокоронарное шунтирование AHA - Американская Ассоциация Кардиологов АСС - Американская Коллегия Кардиологов АТК - артерия тупого края

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БПВ - большая подкожная вена ДА - диагональная артерия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия КАГ - коронарная ангиография КВГ - коронаровентрикулография КШ - коронарное шунтирование ЛКА - левая коронарная артерия НС — нестабильная стенокардия OA — огибающая артерия ОКС — острый коронарный синдром ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия СД - сахарный диабет СЛКА — ствол левой коронарной артерии СН - сердечная недостаточность ССЛК - стеноз ствола левой коронарной артерии

22

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транскатеторная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография ш - недостоверное значение.

Заказ № 28-Р/08/2013 Подписано в печать 15.08.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1.2

ТЪгГ

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru