Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты эндоваскулярного лечения при хронических окклюзиях коронарных артерий у больных с нарушением систолической функции левого желудочка

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ имени академика Б.В. Петровского РАМН

На правах рукописи

04201450261

БОЛТЕНКОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель д.м.н., профессор С.А. Абугов

Москва 2013 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 4 - 9

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-38

ГЛАВА 2. Материал и методы 39-59

ГЛАВА 3. Результаты исследования 60 - 78

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 79-91

ВЫВОДЫ 92

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 93

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 94 - 115

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ аортокоронарное шунтирование

БКА баллонная коронарная ангиопластика

ВСУЗ внутрисосудистый ультразвук

ВТК ветвь тупого края огибающей артерии

ДА диагональная артерия

ДИ доверительный интервал

ЗБВ задняя боковая ветвь

ЗНА задняя нисходящая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная ангиопластика

КАГ коронарная ангиография

КИН контрастиндуцированная нефропатия

КТ компьютерная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ИКС неблагоприятное клиническое событие

OA огибающая артерия

ОКС острый коронарный синдром

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОР отношение рисков

ПКА правая коронарная артерия

ПНА передняя нисходящая артерия

РКИ рандомизированное клиническое исследование

ФВ фракция выброса левого желудочка

ФК функциональный класс

ХТО хроничкская тотальныя окклюзия

ХОКА хроническая окклюзия коронарной артерии

4KB чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

TIMI Thrombolysis in myocardial infarction (тромболизис

при инфаркте миокарда)

ВВЕДЕНИЕ

Наиболее частой причиной ишемии миокарда является атеросклеротическое поражение коронарного русла. Согласно данным, современных статистических исследований распространенность стабильной стенокардии в европейских странах составляет 20000-30000 человек на миллион населения [92].

Пациенты, страдающие стабильной стенокардией, имеют риск развития ОКС и ИМ с присущими для этих форм ишемической болезни сердца осложнениями. Однако, риск развития этих событий среди всей неоднородной популяции пациентов, страдающих стабильной стенокардией, может сильно различаться в зависимости от распространенности поражения коронарного русла, данных функциональных тестов, базовой клинической характеристики пациента и наличия сопутствующей патологии. Выбор стратегии лечения данных пациентов основан на оценке прогноза заболевания. Наиболее сильными предикторами плохого прогноза при стабильной стенокардии являются: сниженная ФВ ЛЖ, большая распространенность поражения коронарного русла, наличие выраженных поражений проксимальных сегментов коронарных артерий, наличие признаков выраженной ишемии миокарда по данным функциональных тестов, наличие приступов стенокардии высокого функционального класса и большой возраст[92]. Учитывая высокую вариабельность отдаленного прогноза, разработан широкий ряд лечебных опций: от простого контроля симптомов до широко используемых дорогостоящих стратегий, улучшающих прогноз, целесообразность применения которых определяется отношением пациента к определенной группе риска развития неблагоприятных событий.

Согласно современным руководствам по коронарной реваскуляризации и ведению пациентов со стабильной стенокардией, целью применения более агрессивных стратегий лечения, таких как назначение максимальных доз антиангинальных препаратов или выполнение инвазивных вмешательств при

хронических окклюзиях и стенозирующих поражениях коронарного русла, является улучшение прогноза и/или подавление симптомов стенокардии [92,159, 162].

Согласно данным современных исследований, хронические окклюзии коронарных артерий имеют около 30% пациентов, со значимыми поражениями коронарных сосудов [95, 148, 178]. Коронарная ангиопластика при хронических тотальных окклюзиях является наиболее сложной процедурой в интервенционной кардиологии, частота попыток выполнения которой составляет около 8-14% от всех чрескожных коронарных вмешательств (4KB) [105].

В последние годы отмечено увеличение частоты успешных вмешательств при ХОКА, что обусловлено появлением новых коронарных проводников, техник реканализации, улучшением качества ангиографического изображения и ростом операторского мастерства. Несмотря на достигнутый прогресс в технологиях реканализации окклюзий, количество попыток остается на одном уровне в течение последних пяти лет [46,68]. Несоответствие между количеством выявляемых ХОКА и проводимых коронарных ангиопластик остается весьма значительным, что обусловлено не только техническими сложностями процедуры, а также остающейся неопределенностью в отношении клинической выгоды от данной процедуры у различных групп пациентов.

Современные исследования показывают, что после успешной реканализации ХОКА уменьшается класс стенокардии, приходят в норму нагрузочные тесты, улучшается функция левого желудочка и снижается потребность в коронарном шунтировании [60, 62,130,139, 161, 167, 175].

К настоящему моменту имеется несколько исследований, проведенных на неселективных группах пациентов с ХОКА, показавших снижение смертности в группах успешной реканализации по сравнению с безуспешной попыткой проведения данной процедуры [100, 137, 154, 166, 171]. Однако противоречия по поводу улучшения выживаемости в случае успешной

реканализации ХОКА остаются по настоящее время из-за отсутствия данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). На основании данных исследований выдвинута гипотеза, что успешная реканализация ХОКА улучшает выживаемость и качество жизни, в случае наличия жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии. В связи с чем, эндоваскулярную стратегию лечения возможно рассматривать только при наличии жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии [79, 118]. Однако, следует отметить, что признаки жизнеспособного миокарда выявляются у большинства пациентов с ХОКА [48, 101].

В центре дискуссии стоит вопрос о необходимости реваскуляризации у пациентов, имеющих окклюзию одной коронарной артерии и перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, со значимым снижением фракции выброса левого желудочка, но имеющих признаки наличия небольшой зоны жизнеспособного миокарда. Данный вопрос послужил основанием для изучения влияния эндоваскулярной стратегии лечения на выживаемость и качество жизни пациентов с ХОКА.

Цель исследования

Целью данной работы является разработка алгоритма выбора наиболее оптимальной стратегии лечения для пациентов, страдающих ИБС с низким функциональным классом стенокардии, перенесших инфаркт миокарда с выраженным снижением ФВ левого желудочка и имеющих небольшую зону (1 сегмент) жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.

Задачи исследования

Исходя из поставленной цели исследования, были сформированы следующие задачи:

1. Исследовать частоту возникновения неблагоприятных клинических событий (смерть, ИМ, рецидив стенокардии и потребность в реваскуляризации, ОНМК) в госпитальный период, через 1, 3, 5 лет наблюдения. Провести сравнительный статистический анализ неблагоприятных клинических событий в группе пациентов с эндоваскулярной стратегией лечения и группе пациентов с медикаментозной стратегией лечения.

2. Оценить показатель выживаемости пациентов в госпитальный период, через 1,3, 5 лет наблюдения. Провести сравнительный статистический анализ выживаемости пациентов в группе пациентов с эндоваскулярной стратегией лечения и группе пациентов с медикаментозной стратегией лечения.

3. На основе проведенного сравнительного статистического анализа оценить влияние эндоваскулярной стратегии лечения на выживаемость и прогноз и разработать алгоритм выбора оптимальной стратегии лечения для пациентов с заданными клиническими характеристиками.

Научная новизна

Впервые в нашей стране изучены отдаленные (пятилетние) клинические результаты эндоваскулярной стратегии лечения у пациентов с ХОКА, перенесших ИМ с выраженным снижением ФВ левого желудочка, наличием небольшой зоны жизнеспособного/ишемизированного миокарда (1 сегмент) и низким функциональным классом стенокардии.

Впервые на однородном контингенте пациентов проведен сравнительный анализ результатов лечения с применением эндоваскулярной и консервативной стратегий в госпитальный и отдаленный периоды.

Практическая значимость

Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов эндоваскулярной и медикаментозной стратегий лечения ХОКА показал, что проведение реканализации и стентирования ПНА не улучшает прогноз у пациентов перенесших крупноочаговый ИМ и оставшейся небольшой зоной жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной артерии.

Разработан алгоритм выбора оптимальной стратегии лечения для данной категории пациентов, страдающих стабильной стенокардией.

Внедрение результатов исследования

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 6-9 июня 2010 г.); ХУ1-ХУП Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, ноябрь-декабрь, 2011 г.). Диссертация обсуждена и апробирована на научной конференции отделения

рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 20 сентября 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 3 статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС — одна из главных причин высокой смертности и утраты трудоспособности населения в России и во многих странах мира, что представляет серьезную медико-экономическую проблему. Смертность среди пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) существенно выше по сравнению с остальными больными [132, 42]. Однако нарушение сократимости левого желудочка не всегда обусловлено только развитием некроза или рубцовым поражением миокарда. Успешное решение данной проблемы зависит от понимания механизмов развития заболевания, возможности прогнозирования осложнений и исходов, определяющих врачебную тактику, выбор и эффективность проводимой терапии.

Одной из наиболее распространенных клинических форм ИБС является стабильная стенокардия. Своевременная диагностика и адекватность лечения определяют не только качество жизни пациентов, но и возможность снижения частоты коронарных событий. Установлено, что стенокардия как одна из форм ИБС проявляется клинически не только болевым синдромом. В момент ишемии миокарда удается зарегистрировать нарушения перфузии, метаболизма, диастолической и систолической функции миокарда, изменения ЭКГ, которые могут и не сопровождаться ангинозной болью. По образному сравнению P.F. Cohn (1978) «немые» эпизоды ишемии, как подводная часть айсберга, наряду с болевыми приступами, составляют единое «бремя» ишемии, которое определяет течение и исход заболевания у конкретного больного ИБС.

1.1.1. Особенности патогенеза ИБС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда

В ответ на возникновение ишемии, в сердечной мышце реализуются компенсаторные механизмы, направленные на повышение устойчивости к потенциально летальному ишемическому повреждению. Механизмами адаптации к длительной гипперфузии являются процессы гибернации и оглушения миокарда. Для характеристики этих потенциально обратимых состояний, обусловленных различным анатомическим и физиологическим субстратом, был введен специальный термин "жизнеспособный миокард".

В 1975 г., G.R. Heyndrickx и соавторы предложили концепцию «оглушенного» миокарда, получившую дальнейшее развитие в работе Е. Braunwald и R.A. Kloner (1982), в соответствии с которой после короткого эпизода выраженной ишемии, повлекшей нарушение сократительной функции миокарда, возможно ее дальнейшее полное восстановление. Типичная ситуация, при которой развивается "спящий" миокард, возникает при нетрансмуральном инфаркте миокарда[58] или в случае хорошо развитого коллатерального кровоснабжения при окклюзии крупной коронарной артерии [155, 172].

По определению Rahimtoola (1989J гибернированным является «миокард с нарушенной сократимостью в состоянии покоя вследствие ограничения коронарного кровотока, способный к частичному или полному восстановлению сократительной функции при увеличении доставки кислорода». "Гибернация миокарда" ("hibernation") - это адаптационный процесс длительного снижения метаболизма и сократительной функции миокарда в ответ на хроническое уменьшение коронарного кровотока [26, 145]. Изначально под "гибернирующим" подразумевался гипо- или акинетичный миокард у больных с выраженным стенозирующим поражением коронарного русла, у которых улучшение сократительной функции наблюдалось после успешной хирургической реваскуляризации [84, 140]. Однако в последующем было

установлено, что развитие хронической сократительной дисфункции может возникать даже в случаях нормального или почти нормального миокардиального кровотока в покое, но при сниженном коронарном резерве. Частые повторяющиеся эпизоды индуцированной нагрузкой ишемии вызывают состояние "прекондиционирования" миокарда ("preconditioning"), что в дальнейшем может приводить к развитию "гибернации" [57, 125].

Отметим, что гибернацию не следует отождествлять с хронической ишемией, это качественно другое персистирующее состояние адаптации миокарда к хронической гипоперфузии, обеспечивающее его выживание. В отличие от ишемии при гибернации практически не меняется содержание АТФ и КФК в кардиомиоцитах, сохраняется функция митохондрий, отмечается более активное поглощение глюкозы миокардом, отсутствуют дегенеративные изменения в клетках (вакуолизация, отек, набухание митохондрий, разрыв мембран).

Клиническим событием, наиболее часто приводящим к появлению участков гиберниующего миокарда является ИМ, развивающийся при окклюзии коронарной артерии. По данным различных авторов, от 22 до 60% сегментов ЛЖ с нарушенной сократимостью после перенесенного ИМ, могут являются жизнеспособными и полностью восстанавливают функцию в условиях адекватного кровоснабжения[64]. Так, в ряде исследований установлено, что у более чем 50% пациентов со сниженной глобальной систолической функцией ЛЖ возможно клинически значимое ее улучшение после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации [65].

Однако, реваскуляризация миокарда у каждого конкретного пациента имеет риски, связанные с различными факторами (ФВ ЛЖ, распространенность поражения коронарного русла и др.), поэтому, выявление объема такого миокарда имеет решающее значение в ответе на вопрос - превысит ли польза от данного вмешательства риски, связанные с ним.

1.2 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ИБС У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Пациенты, страдающие стабильной стенокардией, имеют риск развития нестабильной стенокардии и ИМ с присущими для этих форм ИБС осложнениями. Однако, риск развития этих событий, среди всей неоднородной популяции может сильно различаться в зависимости от распространенности поражения коронарного русла, данных функциональных тестов, клинической характеристики пациента и наличия сопутствующей патологии [92].

Наиболее сильными предикторами плохого прогноза при стабильной стенокардии являются: сниженная ФВ ЛЖ, большая распространенность поражения коронарного русла, наличие выраженных поражений проксимальных сегментов коронарных артерий, наличие признаков выраженной ишемии миокарда по данным функциональных тестов, наличие приступов стенокардии покоя/минимальных нагрузок и большой возраст [118].

Учитывая высокую вариабельность отдаленного прогноза, разработан широкий ряд лечебных опций: от простого контроля симптомов до широко используемых дорогостоящих стратегий, улучшающих прогноз, целесообразность применения которых определяется отношением пациента к определенной клинической подгруппе. Для выбора наиболее оптимальной стратегии лечения пациентов, перенесших ИМ и имеющих окклюзии коронарных артерий, важно