Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Реперфузионное лечение острого коронарного синдрома

на правах рукописи

Мовсесянц Михаил Юрьевич

РЕПЕРФУЗИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГЮУ ДПО РМАПО Минздрава России на ка^хздре рснтгенэндоваскулярных диагностики и лечения

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реттенэндоваскулярных диагностики и лечения ФГБУ «РКНПК» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГЮУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Сергей Александрович Абугов

Игорь Викторович Жбанов

Анатолий Николаевич Самко

Сергей Алексеевич Кондрашин

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сфдечно-сосудисгой хирургии им. А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится <б» марта 2013 года в «15» часов на заседании диссертационного совета Д001.027.01 ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат будет разослан <б» декабря 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Владимир Владимирович Никод а

РОССИЙСКАЯ ГССУДАНСГИШНАЯ

M/liJ UUj l hi KA __?0I 2_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Острый коронарный синдром (ОКС) - одна из самых распространенных причин летальности и инвалидизации в Российской Федерации (Боксрия Л.А., Алекян Б.Г., 2011 г.). Согласно определению Всероссийского научного общества кардиологов, ОКС подразделяется на острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСП ST) и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСБП ST) (Грацианский Н.А. с соавт., 2006 г.; Руда М.Я. с соавт., 2007). Данные патологические состояния являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса - образование тромба вследствие разрыва атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия, и последующих дистальных тромбоэмболий (Braunwald Е., 2001; Griffin В.P., Topol E.J., 2004; Грацианский Н.А. с соавт., 2006 г.; Руда М.Я. с соавт., 2007). Однако выделение ОКСП ST очень важно для определения тактики лечения, поскольку в этом случае показано выполнение экстренной ре-перфузии в виде чрескожного коронарного вмешательства (4KB) или тром-болитической терапии (ТЛТ) (Грацианский Н.А. с соавт., 2006 г.; Руда М.Я. с соавт., 2007; Wijns W. et al., 2010; Levine G.N. et al., 2011; Patel M. et al., 2012).

Результаты ряда исследований продемонстрировали, что наиболее эффективным методом лечения пациентов с ОКСП ST является 4KB (Grines C.L. et al., 1993; Zijlstra F. et al., 1993; GUSTO lib trial, 1997; Stone G.W. et al., 2002). Преимущество 4KB над ТЛТ обусловлено в более частом достижении эпикардиального кровотока по шкале T1MI 3 и отсутствии остаточного поражения в симптом-ответственной коронарной артерии (СКА), что, в свою очередь, определяет лучшее функциональное восстановление левого желудочка, меньшую частоту повторных неблагоприятных кардиальных событий, и лучшую выживаемость в течение госпитального и отдаленного периодов наблюдения (Simes R.J. et al., 1995; Antman E.M. et al., 1999; Dixon S.R. et al.,

2001; Bates E.R., 2008). Однако ряд авторов продемонстрировали, что после

3

восстановления оптималыюго эпикардиального кровотока в СКА, часто не достигается адекватной миокардиальной реперфузии вследствие микровас-кулярной обструкции (МВО) или феномена no-reflow. Большое число клинических данных отчетливо продемонстрировали, что данный феномен встречается с частотой от 5 до 50% после выполнения 4KB у пациентов с ОКС (Ecckhout Е. ct al„ 2001; Rezkalla S.H. et al„ 2008; Niccoli G. et al„ 2009; Ndrepepa G. et al., 2010). Различия в частоте встречаемости данного феномена обусловлены различными критериями, которые используют исследователи.

Прямыми ангиографическими методами диагностики МВО или адекватной реперфузии являются оценка степени миокардиального контрастирования по шкале MBG и степени миокардиальной тканевой перфузии по шкале TMPG. Степени миокардиального контрастирования по шкале MBG и TMPG успешно использовались в качестве первичных конечных точек в различных исследованиях и продемонстрировали хорошую прогностическую ценность в определении клинических результатов и летальности (Svilaas Т. et al., 2008; Sardella G. et al., 2009; Migliorini A. et al., 2010). Визуальная оценка миокардиального контрастирования возможна опытным оператором и связана с выраженной изменчивостью и существенным ограничением в воспроизводимости. Данные шкалы базируются на субъективной оценке оператора, поэтому логическими предпосылками является использование компьютерной программы, которая позволяет оценивать миокардиальное контрастирование после выполнения 4KB (Vogelzang М. et al., 2009).

Данные ряда исследований продемонстрировали, что возникновение феномена no-reflow оказывает значимое отрицательное влияние на результат, несмотря на потенциальный успех 4KB (Brosh D. et al., 2007; Henriques J.P. et al., 2003; Gibson C.M. et al., 2002; McLaughlin M.G. et al., 2004; Bolognese L. et al., 2004; Galiuto L. et al., 2008; Wu K.C. et al., 1998). У пациентов с феноменом no-reflow чаще встречаются: больший размер инфаркта, ранние осложнения инфаркта миокарда (аритмии, выпот в полость перикарда, тампонада сердца, ранняя хроническая сердечная недостаточность), ремоделирова-

4

ние левого желудочка, повторные госпитализации по поводу хронической сердечной недостаточности и большая летальность в течение госпитального и отдаленного периодов наблюдения.

Доказано, что феномен no-reflow является следствием меняющейся комбинации четырех патогенетических компонентов: дистальной атсротром-ботичсской эмболии, ишемического повреждения, реперфузионного повреждения и чувствительности коронарной микроциркуляции к повреждению (Niccoli G. et al., 2009). Центральное место при выполнении 4KB отведено дистальной атеротромботической эмболии. На сегодняшний день не существует единой точки зрения о методах профилактики дистальной атеротромботической эмболии при выполнении 4KB. Два исследования и мета-анализ продемонстрировали эффективность использования катетеров для тромбэк-томии в достижении адекватной реперфузии при выполнении 4KB (Bavry A.A. et al., 2008; Vlaar P.J. et al., 2008; Sardella G. et al., 2009). Однако, неизвестно, необходимо рутинно использовать данные катетеры у всех пациентов с ОКСП ST или только у пациентов с ангиографически определяемым тромбом (Levine et al., 2011). Необходимо отметить и об отсутствии единой точки зрения в используемых классификациях ангиографически определяемого тромба, что затрудняет стратификацию риска дистальной атеротромботической эмболии при выполнении эндоваскулярного вмешательства.

Также нет единой точки зрения о необходимости использования блока-торов lib/Ilia гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов в качестве профилактики МВО при выполнении 4KB у пациентов с ОКСП ST. Исследования в эру двойной антиагрегантной терапии продемонстрировали отсутствие преимуществ рутинного использования препаратов данной группы в достижении лучшего клинического результата (Ellis S.G. et al., 2008; Van't Hof A.W.J, et al., 2008; Mehilli J. et al., 2009). Ряд авторов показали, что использование бло-каторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов при выполнении 4KB у пациентов с ОКСП ST увеличивают риск кровотечений (Montalescot

G. et al., 2004; Keeley E.C. et al., 2006; ten Berg J.M. et al., 2010). Кроме того,

5

не определены предикторы МЕЮ, выявление которых позволит прогнозировать вероятность развития данного феномена при выполнении ЧКВ.

Вышеизложенные аспекты, касающиеся нерешенных вопросов диагностики и профилактики МВО при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП ST, определили выбор цели и задач настоящего исследования. Цель исследования.

Разработка и внедрение лечебно-диагностических алгоритмов проведения чрсскожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, направленных на улучшение реперфузии миокарда.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту возникновения и влияние микроваскулярной обструкции на прогноз в течение 30 дней наблюдения после выполнения стандартного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

2. Сравнить степени миокардиального контрастирования с методом количественной оценки по результатам коронарной ангиографии после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства.

3. Определить клинико-лабораторные предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.

4. Определить ангиографические предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.

5. Оценить безопасность применения эптифибатида в комбинации с аспирином, клопидогрелем и нефракционированным гепарином при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.

6. Исследовать эффективность применения эптифибатида в профилактике микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства.

6

7. Определить эффективность применения катетеров для тромбзктомии, как метода профилактики микроваскулярной обструкции, при выполнении первичного чрсскожного коронарного вмешательства.

8. Оценить эффективность комплексной профилактики микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства, включающей внутривенное введение эптифибатида и использование катетеров для тромбзктомии.

Научная новизна исследования.

В представленной работе впервые на большом объеме клинического материала изучена частота развития микроваскулярной обструкции после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКСП БТ. Определено влияние микроваскулярной обструкции на прогноз в течение 30 дней наблюдения.

Впервые использован объективный количественный метод оценки миокардиального контрастирования, позволяющий получать информацию о микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии.

Впервые определены клинико-лабораторные и ангиографические предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП БТ, на основании которых разработана математическая модель вероятности ее развития, позволяющая выполнять стратификацию риска.

Впервые предложены методы специфической профилактики микроваскулярной обструкции в зависимости от ангиографически определяемого тромба, позволяющие существенно сократить частоту развития микроваскулярной обструкции после выполнения ЧКВ у пациентов с ОКСП 5Т. Практическая значимость.

Проведенные в данной работе научные исследования внедрены в клиническую практику и позволили улучшить результаты реперфузионного лечения у пациентов с ОКСП 5Т за счет сокращения развития микроваскулярной обструкции после выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

Определены наиболее сильные предикторы микроваскулряной обструкции, на основании которых выведена формула, позволяющая прогнозировать развитие феномена по-геЛо\у при выполнении ЧКВ.

Продемонстрировано, что деление ангиографически определяемого тромба на большой (> 2 референсных диаметров артерии) и малый (< 2 рефе-ренсных диаметров артерии) позволяет определять последующую тактику профилактики микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства. Предложен алгоритм профилактики развития микроваскулярной обструкции при выполнении ЧКВ у пациентов с ОКСП БТ.

Доказано, что использование эптифибатида в комбинации с аспирином, клопидогрелем и нефракционированным гепарином при выполнении ЧКВ не увеличивает количество клинически значимых кровотечений.

Определены пороговые значения нового метода количественной оценки миокардиального контрастирования в верификации микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии после выполнения первичного ЧКВ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Микроваскулярная обструкция после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства определяется в 40% наблюдений.

2. Микроваскулярная обструкция после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства является предиктором летальности в течение 30 дней наблюдения.

3. Количественный метод оценки миокардиального контрастирования позволяет получить объективную информацию о микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии.

4. Наиболее сильными предикторами микроваскулярной обструкции являются: возраст, время до наступления реперфузии, уровень глюкозы в сыворотке крови при поступлении и размер ангиографически

определяемого тромба. На основании данных показателей можно с

8

высокой точностью прогнозировать развитие микроваскуляриой обструкции после выполнения стандартного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ.

5. Использование эптифибатида при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства не связано с увеличением количества клинически значимых кровотечений.

6. Использование катетеров для тромбэктомии при выполнении ЧКВ у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ не продемонстрировало преимуществ по сравнению со стандартным ЧКВ.

7. Применение эптифибатида при выполнении чрескожного коронарного вмешательства является эффективным методом профилактики микроваскуляриой обструкции при ангиографически определяемом тромбе по сравнению со стандартным ЧКВ.

8. Применение комплексной профилактики является эффективным методом сокращения частоты развития микроваскуляриой обструкции при ангиографически определяемом тромбе размерами > 2 рефе-ренсных диаметров артерии по сравнению со стандартным ЧКВ, ЧКВ с использованием катетеров для тромбэктомии и ЧКВ с введением эптифибатида.

Внедрение в практику.

Все разработанные в данной работе методики внедрены в клиническую практику и широко используются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «ГКБ №12 ДЗМ» и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. Они легко воспроизводимы и в перспективе могут быть рекомендованы к применению в различных клиниках, выполняющих эндоваскулярные вмешательства у пациентов с ОКСП БТ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии», XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, X Московской ассамблее «Здоровье столицы». Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России совместно с сотрудниками ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, кафедрой госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудниками ГБУЗ «ГКБ №12 ДЗМ» 25.05.2012 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, в том числе 24 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 6 отечественных и 326 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 72 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В исследование на проспективной основе было включено 307 пациентов от 30 до 88 лет (средний возраст 61,1 ± 12,4 лет), которые поступали или находились на обследовании и лечении в городской клинической больнице №12 ДЗ г. Москвы с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента 5Т в период с 2009 по 2012 гг.

Критериями включения в исследование являлись: клиника ОКСП 5Т в сроки до 12 часов от начала клинической картины заболевания и клиника ОКСП БТ в сроки 12-24 часа от начала клинической картины заболевания

при сохраняющемся болевом синдроме или наличии объективных признаков ишемии миокарда.

Критериями исключении являлись: перенесенный Q-образующий инфаркт в бассейне СКА, перенесенная в анамнезе операция АКШ, ритм электрокардиостимулятора, БЛНПГ или БПНПГ.

Первым этапом в исследовании анализировались 214 пациентов, которым выполнялось стандартное первичное 4KB. У данных пациентов определялась частота M ВО; чувствительность, специфичность и прогностическая ценность метода количественной оценки миокардиального контрастирования; определялись предикторы МВО, на основании которых создавалась математическая модель вероятности ее развития и влияние МВО на прогноз в течение 30 дней наблюдения. Далее анализировались пациенты, у которых определялись ангиографические признаки тромба. Первую группу составили 156 пациентов, которым выполнялось стандартное первичное 4KB. Вторую группу составил 41 пациент, которым при выполнении 4KB внутривенно вводился эптифибатид. В третью группу было включено 27 пациентов, у которых при выполнении 4KB использовались катетеры для тромбэктомии. Четвертая группа - 25 пациентов, которым выполнялась комплексная профилактика МВО: при выполнении 4KB вводился эптифибатид и использовались катетеры для тромбэктомии.

Всем пациентам при поступлении выполнялась регистрация ЭКГ в 12 отведениях, выполнялось ЭхоКГ, в сыворотке крови определялся уровень глюкозы и кардиоспецифические ферменты (общая креатинфосфокиназа и MB-фракция КФК). Далее пациентам выполнялась коронарная ангиография (КАГ), по результатам которой принималось решение о дальнейшей тактике эндоваскулярного вмешательства. У пациентов с 4 классом острой левожслу-дочковой недостаточности по Киллипу перед выполнением 4KB устанавливали внутриаортальный баллон для контрапульсации (ВАБК) в режиме 1:1. 4KB выполнялось по стандартной методике. В группах профилактики использовались катетеры для тромбэктомии Export (Medtronic, США). У всех

11

пациентов, включенных в исследование, вмешательство завершалось выполнением стеитирования с использование голометаллических или лекарственных стентов. В ряде наблюдений после выполнения стеитирования выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование. При необходимости оптимизации результата, дополнительно выполнялась ангиопластика с использованием баллонных катетеров высокого давления или бифуркационное стентирование техникой «provisional Т». До выполнения 4KB все пациенты получали: аспирин - нагрузочная доза 300 мг, далее 100 мг сутки. Клопидог-рел - 600 мг нагрузочная доза, далее 75 мг в сутки. Нефракционированный гепарин - 70-100 Ед/кг без введения эптифибатида, 50-70 Ед/кг при введении эптифибатида. Нитроглицерин интракоронарно - 100-250 мкг. Введение эптифибатида начинали до выполнения 4KB в дозировке 180 мкг/кг внутривенно струйно (дважды с интервалом 10 минут) с последующей инфузией препарата со скоростью 2 мкг/кг/мин в течение не менее 12 часов.

Критерии определения микроваскулярной обструкции.

Критерии МВО после выполнения 4KB были подразделены на ангио-графические и электрокардиографические. Ангиографические критерии МВО: кровоток по шкале TIMI менее 3 или TIMI 3 в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 0 или 1. Электрокардиографические критерии МВО: снижение сегмента ST < 70% через 1 час после 4KB. Ангиографические критерии адекватной реперфузии: кровоток TIMI 3 в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 2 или 3. Электрокардиографические критерии адекватной реперфузии: снижение сегмента ST > 70% через 1 час после 4KB. Диагноз микроваскулярной обструкции ставился на основании каждой составляющей.

На госпитальном периоде наблюдения оценивали следующие параметры: клинически значимые кровотечения, повторный инфаркт миокарда, тромбоз стента, повторное 4KB, острое нарушение мозгового кровообращения и летальность. Под клинически значимыми кровотечениями понимали: внутричерепные кровотечения; кровотечения, вызывающие нестабильность

I/

гемодинамики или требующие хирургического вмешательства; кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики.

Статистическая обработка результатов.

Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05. Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Для сравнения двух групп нормально распределенных данных использовали t-критерий Стьюдента. Перед пользованием критерия Стьюдента проверялась гипотеза о различии дисперсии выборок с помощью критерия Левена. В случае несопоставимости величины дисперсий в группах использовали t-критерий для выборок с разными дисперсиями. При сравнении двух групп данных, распределение которых отличалось от нормального, применяли критерий Манна-Уитни в случае независимых признаков и критерий Вилкоксона для зависимых признаков. При анализе качественных признаков данные представляли в виде количественных признаков и анализировали с помощью критерия Фишера (для таблиц 2x2) и критерия %-квадрат Пирсона. Для качественных признаков также рассчитывали относительный риск (ОР) возникновения события в разных группах. Прогностическую ценность показателей оценивали при помощи ROC (Receiver Operator С11агас1еп5ис)-анализа с последующим вычислением площади под ROC-кривой (AUC). Прогностическое значение теста на основании значений AUC оценивали в соответствии с экспертной шкалой (Таблица 1).

Для разработки прогностической ценности клинических, лабораторных, инструментальных и ангиографических параметров проводился одно-факторный логистический регрессионный анализ. Показатели, регрессион-

пыс коэффициенты которых, были статистически значимы использованы для создания математической модели, позволяющей прогнозировать вероятность возникновения микроваскулярной обструкции.

Таблица 1.

Экспертная шкала оценки значений А1)С.

AUC Качество модели

0,9- 1,0 отличное

0,8 - 0,9 очень хорошее

0,7-0,8 хорошее

0,6 - 0,7 среднее

0,5 - 0,6 неудовлетворительное

В основу математической модели была положена множественная логистическая регрессия типа 1

1 + e~z ' где z = В ] х | + В2х 2 + .. + Впхп + С

Качество приближения регрессионной модели оценивали при помощи функции правдоподобия, мерой которой служит отрицательное удвоенное значение логарифма этой функции (-2LL). Меру определенности оценивали при помощи критериев Кокса-Шела и Наделькеркеса. Проверку значимости коэффициентов от нуля проводили при помощи статистики Вальда, использующей распределение хи-квадрат, которая представляет собой отношение соответствующего коэффициента к его стандартной ошибке. Отбор переменных для математической модели осуществляли методом обратной селекции на основании статистики Вальда. Прогностическую ценность полученной регрессионной модели проверили при помощи ROC-анализа.

Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA), пакетов статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA), SPSS 15.0 (IBM, USA), Medcalc (MedCalc Software, Belgium).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Частота микроваскулярной обструкции после выполнения стандартного первичного ЧКВ.

Был проведен анализ частоты МВО у 214 пациентов с ОКСП БТ после выполнения стандартного ЧКВ. МВО после ЧКВ определялась в 40% наблюдений: кровоток по шкале Т1М1 < 3 в 26 наблюдениях (12%), кровоток по шкале Т1М1 3 со степенями миокардиального контрастирования 0 или 1 - в 60 (28%). У 128 пациентов определялась адекватная реперфузия (АР): кровоток по шкале Т1М1 3 со степенями миокардиального контрастирования 2 или 3 в сочетании с полной резолюцией сегмента БТ через один час после вмешательства (рис. 1).

12%

28%

60%

В МВО □ МВО ■ Адекватная реперфузия

Рис. 1. Частота встречаемости МВО у пациентов с ОКСП 5Т.

Сравнение степеней миокардиального контрастирования со значениями количественной оценки.

Были проанализированы коронарные ангиограммы 214 пациентов, которым выполнялось стандартное ЧКВ в сроки до 24 часов от начала клинической картины заболевания. Из 214 пациентов кровоток по шкале Т1М1 < 3 определялся у 26 пациентов (12%). У этих пациентов МВО была диагностирована на основании результатов эпикардиального кровотока, так как у них

15

нс определялось фазы миокардиального контрастирования. В последующий анализ было включено 188 пациентов, у которых после выполнения первичного ЧКВ определялся кровоток по шкале TIMI 3. Учитывая, что МВО при эпикардиальном кровотоке по шкале TIM1 3 определяют степени миокардиального контрастирования 0 и 1, а АР при эпикардиальном кровотоке по шкале TIMI 3 определяют степени миокардиального контрастирования 2 и 3, пациенты были разделены на две группы. Группу МВО (TIMI 3 в сочетании с MBG 0 и 1) составили 60 пациентов, группу АР (TIMI 3 в сочетании с MBG 2 и 3) - 128 пациентов. Для определения пороговых значений QuBE, степени миокардиального контрастирования у пациентов с МВО и АР были сопоставлены со значениями QuBE. Показатель QuBE в первой группе составил 13,5±1,5 ЕД, во второй был статистически значимо выше (р < 0,0001) и составил 18,7±2,3 ЕД (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2.

Значения QuBE в группах с различными степенями MBG

Показатель MBG 0-1 (n = 60) MBG 2 - 3 (n = 128) P

QuBE 13,5±1,5 18,7±2,3 <0,0001

MBG

о M □ M±SE I M±SD

* - статистически значимые различия между группами при р<0,0001 Рис. 2. Значения ОиВЕ в группах с различными степенями МВС.

Для определения порогового значения (}иВЕ, позволяющего определять с наибольшей чувствительностью и специфичностью значения МВв, был проведен ЯОС-анализ. Точкой равновесия являлся уровень С?иВЕ 15,9 ЕД, что соответствовало чувствительности 84,8% и специфичности 100%, прогностическая ценность метода составила 92,4% (табл. 3, табл. 4, рис. 3).

Таблица 3.

Результаты КОС-аналнза зависимости значений (^иВЕ от степеней миокардиального контрастирования

Площадь под кривой (А11С) 0,980

Стандартная ошибка 0,00537

95% доверительный интервал 0,959-0,992

Р <0,0001

Таблица 4.

Определение порогового значения ОиВЕ

Параметр Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=11 100,0 97,4- 100,0 0,0 0,0- 1,9

>14,9 100,0 97,4- 100,0 77,16 70,7-82,8

>15 98,55 94,9 - 99,8 79,19 72,8-84,6

>15,1 96,38 91,7-98,8 81,73 75,6-86,9

>15,2 94,93 89,8 - 97,9 83,76 77,8 - 88,6

>15,3 94,20 88,9 - 97,5 85,79 80,1 -90,3

>15.4 91,30 85,3 -95,4 87,82 82,4 - 92,0

>15,5 91,30 85,3 - 95,4 89,85 84,8-93,7

>15,6 89,13 82,7-93,8 91,88 87,1-95,3

>15,7 84,78 77,7 - 90,3 94,42 90,2 - 97,2

>15,9 * 84,8 77,7 - 90,3 100,00 98,1 - 100,0

>22,9 0,00 0,0 - 2,6 100,00 98,1 - 100,0

80

0 60

£

01

о 40 т

20 0

Рис. 3. ЯОС-кривая зависимости значений (2иВЕ от степеней МВС.

Определение предикторов микроваскулярной обструкции.

Для определения предикторов МВО были проанализированы клинические, лабораторные и ангиографические данные 214 пациентов с ОКСП БТ, у 86 (40,2%) из которых определялась МВО. Было выявлено, что статистически значимые различия (р<0,01) между исследуемыми группами определялись по следующим показателям: возраст, время до наступления реперфузии, уровень глюкозы при поступлении, пол, класс сердечной недостаточности по Килли-пу и наличие в анамнезе предынфарктной стенокардии (табл. 5, 6).

Таблица 5.

Количественные клинико-инструментальные данные.

Показатель МВО (п=86) АР (п=128) Р

М±80 М±80

Возраст 70,8±8,53 54,7±9,9 <0,0001

САД, мм. рт. ст. 157±31 162±28 0,221

ДАД, мм. рт. ст. 98±17 101 ± 15 0,176

ЧСС, уд/мин. 96±39 88±32 0,102

Время до наступления реперфузии, часы 9,6±3,3 7,0±1,4 <0,0001

Глюкоза при поступлении, ммоль/л 12,5±1,5 9,5±1,3 <0,0001

Таблица 6.

Качественные клинико-инструментальные данные.

Показатель МВО (п=86) АР (п=128) Р

Абс. % Абс. %

Пол

женский 33 48,4 26 20,3 0,005

мужской 53 61,6 102 79,7

Возраст более 65 лет 71 82,6 17 13,3 <0,0001

Класс по Киллипу 3-4 12 14,0 0 0,0 <0,0001

Время до наступления реперфузии более 6 часов 63 73,3 44 34,4 <0,0001

Артериальная гипертензия 74 86,0 101 78,9 0,210

Сахарный диабет 13 15,1 15 1 1.7 0,537

Гиперхолестеринемия 29 33,7 50 39.1 0,423

ОНМК 2 2,3 1 0,8 0,566

Курение 61 70,9 84 65,6 0,458

ИМТ более 25 кг/м2 26 30,2 24 18,8 0,069

Наследственность 29 33,7 31 24,2 0,162

Предшествующие инфаркты 18 20,9 18 14,1 0,197

Предшествующие ЧКВ 6 7,0 5 3,9 0,356

Предынфарктная стенокардия 20 23,3 60 46,9 0,0005

Локализация ОКСП вТ

передний 48 55,8 72 56,3 1,000

боковой 6 7,0 9 7,0 1,000

нижний 32 37,2 47 36,7 1,000

Далее пациентам выполнялось ЧКВ. Было выявлено, что статистически значимые различия (р<0,01) между исследуемыми группами определялись по следующим ангиографическим показателям: референсный диаметр артерии, степени коллатерального кровотока по шкале Рентропа и размер ангиографи-чески определяемого тромба от референсного диаметра артерии (табл. 7,8).

Таблица 7.

Качественные ангиографическис данные пациентов с ОКСП 5Т.

Показатель МВО (п=86) АР (п=128) Р

Абс. % Абс. %

Коллагералн по Рентропу

Коллатерали по Рентропу 0 и I 76 88,4 75 58,6 <0,0001

Коллатерали по Рентропу 2 и 3 10 1 11,6 53 41,4

Размер тромба

2 и более диаметра артерии 46 53,5 18 14,1 <0,0001

менее 2 диаметров артерии 40 46,5 110 85,9

Пораженная артерия

ПНА 48 55,8 72 56,3 1,000

ПКА 28 32,6 42 32,8 1,000

ОА 10 11,6 14 10,9 1,000

Уровень поражения

проксимальная треть 53 61,6 85 66,4 0,560

средняя треть 21 24,4 25 19,5 0,402

дистальная треть 5 5,8 12 9,4 0,443

устье 7 8,1 6 4,7 0,384

Тип кровоснабжения

правый 57 66,3 88 68,8 0,766

левый 17 19,8 18 14,1 0,346

сбалансированный 12 14,0 22 17,2 0,572

Количество пораженных коронарных артерий

1 18,0 20,9 24 18,8 0,982

2 33,0 38,4 51 39,8

3 30,0 34,9 45 35,2

4 5,0 5,8 8 6,3

Бифуркационная техника 19 22,1 26 20,3 0,752

Выраженный кальциноз в СОП 8 9,3 15 11,7 0,657

Несимптом-ответственные гемоди-намически значимые стенозы в СКА 13 15,1 24 18,8 0,582

Таблица 8.

Количественные ангиографические данные пациентов с ОКСП 5Т.

Показатель МВО (п=86) АР (п=128) Р

М±5Р М±50

Протяженность поражения, мм 19,3±8,2 16.4±8,5 0.117

Референсный диаметр, мм 3,6±1,1 3,1±1.2 0,002

стеноз в СКА, (%) 99,0±1,0 98,8±0,9 0,129

Ме (ЬО; НС>) Ме (Ь<}; НО)

Коллатерали по Рентропу 0(0; 1) 1 (1;2) <0,0001

Кровоток по шкале Т1М1 до ЧКВ 0 (0; 2) 0(0; 1) 0,914

Полученные клинические, лабораторные и ангиографические параметры были оценены, как возможные предикторы микроваскулярной обструкции. Для определения прогностической ценности каждого из изученных показателей был проведен однофакторный логистический регрессионный анализ (табл. 9).

Таблица 9.

Однофакторная логистическая регрессия.

Показатель ОШ (95% ДИ) Р

Женский пол 2,443 (1,325-4,504) 0,004

Возраст, лет 1,191 (1,139- 1,247) <0,0001

Предынфарктная стенокардия 0,3434 (0,1868-0,6314) 0.0004

Глюкоза при поступлении, ммоль/л 2,842 (2,209 - 3,657) <0,0001

Размер тромба в соответствии с диаметром артерии 7,028 (3,654- 13,518) <0,0001

Коллатерали по Рентропу 0,354 (0,240 - 0,520) <0,0001

Класс по Киллипу 18,441 (6,272 - 54,220) <0,0001

Время до наступления реперфузии, часы 1,645 (1,385- 1,954) <0,0001

Референсный диаметр артерии, мм 1,751 (0,698-4,115) 0,213

Согласно полученным данным наиболее вероятными прогностическими факторами возникновения микроваскулярной обструкции являются: женский пол, возраст, уровень глюкозы при поступлении, коллатерали по Рен-тропу, класс сердечной недостаточности по Киллипу, время до наступления реперфузии, предынфарктная стенокардия и размер тромба от диаметра артерии. Эти показатели были включены в дальнейший анализ для составления математической модели прогнозирования возникновения микроваскулярной обструкции.

В отличие от данных предыдущего анализа, референсный диаметр артерии не показал статистически значимого результата (р=0,213). Учитывая противоречивый результат, по сравнению с предыдущим анализом, данный показатель был включен в дальнейшее исследование, принимая во внимание тот факт, что математические преобразования данного параметра могут являться ценными предикторами. В случае отсутствия прогностической ценности референсного диаметра артерии, данный показатель и его производные могут быть в дальнейшем исключены во время оценки работоспособности модели.

ИОС-анализ клинико-лабораторных и ангиографических параметров.

Пол имел неудовлетворительную прогностическую ценность (табл. 10, рис. 4). Женский пол определял развитие микроваскулярной обструкции с чувствительностью 38,4% и специфичностью 79,7% (табл. 11).

Таблица 10.

Результаты [ЮС-анализа зависимости развития МВО от пола

Площадь под кривой (Л11С) 0,590

Стандартная ошибка 0,0318

95% доверительный интервал 0,521 -0,657

Р 0,0046

Таблица 11.

Значения критерия и координаты 1ЮС-кривой.

Параметр Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

<0 0,0 0,0 - 4,2 100,0 97,2 - 100,0

<=0 38,4 28,1 - 49,5 79,7 71,7-86,3

<=1 100,0 95,8- 100,0 0,00 0,0-2,8

Референсный диаметр артерии имел неудовлетворительную прогностическую ценность (табл. 12, рис. 5). В результате проведенного ЯОС-анализа была определена точка отсечения, соответствующая референсному диаметру артерии 4 и более миллиметров. Данные значения являлись предикторами микроваскулярной обструкции с чувствительностью 40,7% и специфичностью 85,16% (табл. 13).

Таблица 12.

Результаты ЯОС-анализа зависимости развития МВО от диаметра артерии.

Площадь под кривой (А11С) 0,592

Стандартная ошибка 0,0395

95% доверительный интервал 0,523-0,659

Р 0,0195

Рис. 5. ГШС-кривая зависимости развития МВО от реферснсного диаметра артерии.

......................

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Таблица 13.

Значения критерия и координаты ГЮС-криной.

Параметр Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=3 100,0 95,8- 100,0 0,0 0,0-2,8

>3 66,28 55,3 - 76,1 35,94 27,7 - 44,9

>=4 * 40,7 30,2-51,8 85,16 77,8 - 90,8

>5 0,0 0.0-4.2 100,0 97,2- 100,0

Предынфарктная стенокардия имела среднюю прогностическую ценность (табл. 14, рис. 6). Отсутствие предынфарктной стенокардии предсказывало развитие микроваскулярной обструкции с чувствительностью 76,74% и специфичностью 46,88% (табл. 15).

Таблица 14.

Результаты ИОС-анализа зависимости развития микроваскулярной обструкции от предынфарктной стенокардии.

Площадь под кривой (АЫС) 0,618

Стандартная ошибка 0,0319

95% доверительный интервал 0,549 - 0,683

Р 0,0002

Таблица 15.

Значения критерия и координаты ЯОС-кривой.

Параметр Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

<1 76,74 66,4 - 85,2 46,88 38,0 - 55,9

>0 100,00 95,8- 100,0 0,00 0,0-2,8

Коллатерали по шкале Рентропа имели среднюю прогностическую ценность (табл. 16, рис. 7). В результате проведенного ЯОС-анализа была определена точка отсечения, соответствующая коллатералям по шкале Рентропа 0 и 1. Коллатерали по Рентропу 0 и 1 являлись предикторами микроваску-лярной обструкции с чувствительностью 88,37% и специфичностью 41,41% (табл. 17).

Таблица 16.

Результаты ИОС-анализа зависимости развития МВО от коллатералей по шкале Рентропа.

Площадь под кривой (А11С) 0,681

Стандартная ошибка 0,0339

95% доверительный интервал 0,614-0,743

Р <0,0001

Рис. 7. 1ЮС-кривая зависимости развития МВО от коллатералей по шкале Рентропа.

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Таблица 17.

Значения критерия и координаты ЯОС-кривой.

КК по Рентропу Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

<0 0,00 0,0 - 4,2 100,0 97,2- 100,0

<=0 43,02 32,4 - 54,2 78,12 70,0 - 84,9

<=1 * 88,37 79,7 - 94,3 41,41 32,8 - 50,4

<=2 100,0 95,8- 100,0 4,69 1,7-9.9

Размер тромба по отношению к диаметру артерии имел хорошую прогностическую ценность (табл. 18, рис. 8). В результате проведенного ЯОС-анализа была определена точка отсечения, соответствующая размеру тромба 2 и более от референсного диаметра артерии. Данные значения являлись предикторами микроваскулярной обструкции с чувствительностью 53,49% и специфичностью 85,94% (табл. 19).

Таблица 18.

Результаты ЯОС-анализа зависимости развития МВО от размера тромба по отношению к диаметру артерии.

Плошадь под кривой (А11С) 0,700

Стандартная ошибка 0,0357

95% ДИ 0,634-0,761

Р <0,0001

Рис. 8. ЯОС-кривая зависимости развития МВО от размера тромба по отношению к диаметру артерии.

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Таблица 19.

Значения критерия и координаты ЯОС-кривой.

Размер тромба Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=0 100,0 95,8- 100,0 0,0 0,0 - 2,8

>0 82,56 72,9 - 89,9 33,59 25,5 -42,5

>1 * 53,49 42,4 - 64,3 85,94 78,7-91,4

>2 0,0 0,0-4,2 100,0 97,2- 100,0

Класс сердечной недостаточности по Киллипу имел очень хорошую прогностическую ценность (табл. 20, рис. 9). В результате проведенного ЯОС-анализа была определена точка отсечения, соответствующая классу сердечной недостаточности по Киллипу более 2. 3 и 4 классы сердечной недостаточности по Киллипу являлись предикторами микроваскулярной обструкции с чувствительностью 61,63% и специфичностью 99,22% (табл. 21).

Таблица 20.

Результаты ИОС-анализа зависимости развития МВО от класса _сердечной недостаточности по Киллипу._

Площадь под кривой (А11С) 0,839

Стандартная ошибка 0,0282

95% доверительный интервал 0,783-0,886

Р <0,0001

О 20 40 60 80 100-Специфичность

100

Рис. 9. ИОС-кривая зависимости развития МВО от класса сердечной недостаточности по Кил л и пу.

Таблица 21.

Значения критерия и координаты ЯОС-кривой.

Класс по Килиппу Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=1 100,0 95,8 - 100,0 0,00 0,0-2,8

>1 76,74 66,4-85,2 78,12 70,0-84,9

>2 * 61,63 50,5-71,9 99,22 95,7-100,0

>3 15,12 8,3-24,5 100,00 97,2- 100,0

>4 0,0 0,0-4,2 100,00 97,2- 100,0

Возраст имел очень хорошую прогностическую ценность (табл. 22, рис. 10). В результате проведенного ЛОС-анализа была определена точка отсечения, равняющаяся 65 годам. Возраст более 65 лет являлся предиктором микроваскулярной обструкции с чувствительностью 81,4% и специфичностью 89,84% (табл. 23).

Таблица 22.

Результаты ЯОС-анализа зависимости развития МВО от возраста.

Площадь под кривой (АиС) 0,886

Стандартная ошибка 0,0236

95% доверительный интервал 0,835-0,925

Р <0,0001

Рис. 10. 1ЮС-кривая зависимости развития МВО от возраста.

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Таблица 23.

Значения критерия и координаты ЯОС-кривой.

Возраст Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=30 100.0 95,8- 100,0 0,00 0,0 - 2,8

>45 98,8 93,7-100,0 15,6 9,8-23,1

>50 97,7 91,9-99,7 40,6 32,0-49,7

>55 95,4 88,5 -98,7 55,5 46,4 - 64,3

>60 84,9 75,5-91,7 74,2 65,7-81,5

>65* 81,4 71,6-89,0 89,8 83,3 - 94,5

>70 53,5 42,4 - 64,3 92,2 86,1 -96,2

>75 27,9 18,8-38,6 96,9 92,2-99,1

>80 5,81 1,9-13,0 99,2 95,7- 100,0

>85 0,0 0,0 - 4,2 100,0 97,2- 100,0

Время до наступления реперфузии имело отличную прогностическую ценность (табл. 24, рис. 11). В результате проведенного Я ОС-анализа была определена точка отсечения, соответствующая времени до наступления реперфузии более 6 часов. Время до наступления реперфузии более 6 часов являлось предиктором микроваскулярной обструкции с чувствительностью 95,35% и специфичностью 81,25% (табл. 25).

Таблица 24.

Результаты 1ЮС-анализа зависимости развития МВО от времени наступления репсрфузии в часах.

Площадь под кривой (А11С) 0,905

Стандартная ошибка 0,0184

95% доверительный интервал 0,857-0,941

Р <0,0001

100 -

20 40 60 80 100-Специфичность

100

Рис. 11. ИОС-кривая зависимости развития МВО от времени до наступления реперфузии в часах.

Таблица 25.

Значения критерия и координаты 1ЮС-кривой.

Время до наступления реперфузии, часы Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=6 100,0 95,8-100,0 0,0 0,0-2,8

>6 95,35 88,5-98,7 81,25 73,4-87,6

>8 23,26 14,8-33,6 100,0 97,2-100,0

>12 0,0 0,0-4,2 100,0 97,2-100,0

Уровень глюкозы в сыворотке крови при поступлении имел отличную прогностическую ценность (табл. 26, рис. 12). В результате проведенного

ЯОС-анализа была определена точка отсечения, соответствующая уровню глюкозы в сыворотке более 11 ммоль/л. Значения глюкозы более 11 ммоль/л являлись предикторами микроваскулярной обструкции с чувствительностью 82,56% и специфичностью 92,19% (табл. 27).

Таблица 26.

Результаты ИОС-анализа зависимости развития МВО от уровня глюкозы в сыворотке.

Площадь под кривой (А11С) 0,936

Стандартная ошибка 0,0154

95% доверительный интервал 0,895 - 0,965

Р <0,0001

Рис. 12. ГЮС-кривая зависимости развития МВО от уровня глюкозы в сыворотке.

20 40 60 80 100-Специфичность

100

Таблица 27.

Значения критерия и координаты ЯОС-кривой.

Уровень глюкозы при поступлении Чувствительность 95% ДИ Специфичность 95% ДИ

>=7 100,00 95,8-100,0 0,0 0,0-2,8

>10 97,67 91,9- 99,7 57,81 48,8- 66,5

>10.5 87,21 78,3- 93,4 78,91 70,8- 85,6

>11 * 82,56 72,9- 89,9 92,19 86,1-96,2

>11.5 63,95 52,9- 74,0 95,31 90,1- 98,3

>14.9 0,0 0,0 - 4,2 100,0 97,2-100,0

Метод обратной селекции в соответствии с критерием Вальда.

Рассмотренные параметры: пол, возраст, время до наступления репер-фузии более 6 часов, предынфарктная стенокардия, класс по Киллипу 3 и 4, глюкоза при поступлении в ммоль/л, размер тромба 2 и более от референсно-го диаметра артерии и коллатерали по Рентропу 0 и 1, были включены в модель многофакторной логистической регрессии. Исключение параметров, обладающих наименьшей прогностической ценностью, осуществлялось с помощью метода обратной селекции в соответствии со значением критерия Вальда. На 4 шаге в формуле остались следующие показатели: возраст, время до наступления реперфузии более 6 часов, глюкоза при поступлении ммоль/л и размер тромба 2 и более от референсного диаметра артерии.

Таблица 28.

Классификационная таблица.

Шаги Наблюдение Прогноз

МВО %

0 1 0

Шаг 1 МВО 0 125 3 97,7

1 3 83 96,5

% 97,2

Шаг 2 МВО 0 124 4 96,9

1 2 84 97,7

% 97,2

Шаг 3 МВО 0 124 4 96,9

1 4 82 95,3

% 96,3

Шаг 4 МВО 0 124 4 96,9

1 3 83 96,5

% 96,7

Дальнейшее исключение параметров приводило к статистически значимому снижению суммарной прогностической ценности модели. Поэтому в итоговую формулу, позволяющую определить вероятность возникновения МВО, были включены вышеуказанные четыре параметра. Изменения характеристик математической модели указаны в табл. 28, 29, рис. 13.

Таблица 29.

Переменные в уравнении.

Показатель В Стандартная ошибка Статистика Вальда Р

Шаг 4 Возраст 0,197 0,066 8,818 0,003

Глюкоза при поступлении 2,481 0,816 9,238 0.002

Тромб 2 и более диаметра артерии 1,426 0,999 2,038 0,015

Время до наступления реперфузии более 6 часов 5,222 1,458 12.832 <0,001

Константа -43,964 11,276 15,201 <0,001

Вероятность развития МЕЮ ИИ Отсутствие МВО ЦЦ МВО

Рис. 13. Наблюдаемые значения и предсказанная вероятность.

Референсный диаметр артерии не учитывали при разработке математической модели, так как данный показатель обладал низкой прогностической ценностью, что было показано ранее.

В результате проведенного ЯОС-анализа математическая модель вероятности развития МВО после ЧКВ имела отличную прогностическую ценность (табл. 30).

Таблица 30.

ROC-анализ прогностической ценности модели._

Площадь под кривой (AUC) 0,996

Стандартное отклонение 0,00455

95% ДИ 0,976 - 1,000

Р <0,0001

Таким образом, учитывая проведенные вычисления, можно построить математическую модель, позволяющую прогнозировать развитие микровас-кулярной обструкции.

1

Р ~ 1 + e~z z= В, х| + В2х 2 + ...+ ВПХП + С

z = 0,197х,+5,222x2+2,481 х3+1,426x^-43,964, где

_ _1_

р ~ 1 + е43,964-0,197лг1 -5,222х2-2,481д:з-1,426*4'

где р - вероятность возникновения МВО, xi - возраст, лет; х2 -время до наступления реперфузии более 6 часов (1/0); х3 - уровень глюкозы при поступлении, ммоль/л; х<( - размер тромба > 2 референсных диаметров артерии (1/0).

В программе Microsoft Excel, используя выведенную формулу логистической регрессии, необходимо ввести два количественных параметра и два качественных параметра. Количественные параметры - возраст в годах и уровень глюкозы в сыворотке крови при поступлении в ммоль/л. Качественные параметры - размер тромба от диаметра артерии (< 2 референсных диаметров артерии - обозначается 0, > 2 референсных диаметров артерии - обозначает-

ся 1) и время до наступления реперфузии (до 6 часов - обозначается 0, более 6 часов - 1). Далее выполняется расчет вероятности развития микроваску-лярной обструкции. Для облегчения интерпретации полученного результата предложена шкала оценки риска развития МВО при выполнении стандартного ЧКВ (табл. 31).

Таблица 31.

Шкала оценки риска развития микроваскулярной обструкции при выполнении стандартного первичного чрескожного коронарного вмешательства.

Вероятность развития МВО, % Качественная оценка риска

Менее 25 Низкая

25-50 Средняя

50-75 Высокая

Более 75 Очень высокая

Сравнение частоты развития МВО в группах стандартного ЧКВ и группах профилактики.

Далее было выполнено сравнение общей частоты развития микроваскулярной обструкции в группах стандартного ЧКВ и профилактики (табл. 32).

Таблица 32.

Сравнение общей частоты развития микроваскулярной обструкции в группе стандартного ЧКВ и группах профилактики.

Показатель Группа Группа Р

ЧКВ с Эпт. (п = 41) сЧКВ (п = 156)

9 (22,0%) 71 (45,5%) 0,007

ас ЧКВ с Тр. (п = 27) сЧКВ (п = 156)

оч а 10(37,0%) 71 (45,5%) 0,530

>> а * * КП (п = 25) сЧКВ (п = 156)

2 (8,0%) 71 (45,5%) 0,0003

и £ с н м у О И р- О КП (п = 25) ЧКВ с Эпт. (п = 41)

2 (8,0%) 9 (22,0%) 0,185

КП (п = 25) ЧКВ с Тр. (п = 27)

а 2 (8,0%) 10(37,0%) 0,020

2 ЧКВ с Эпт. (п = 41) ЧКВ с Тр. (п = 27)

9 (22,0%) 10 (37,0%) 0,269

*сЧКВ - стандартное ЧКВ, Эпт. - Эптифибатид, Тр. - тромбэктомия, КП - комплексная профилактика.

Далее выполнялось сравнение в группах только между пациентами с размерами тромба > 2 референсных диаметров артерии (табл. 33).

Таблица 33.

Сравнение частоты развития микроваскулярной обструкции в группе стандартного

ЧКВ и группах профилактики с размерами тромба 2 и более диаметров артерии.

Показатель Группа Группа Р

ЧКВ с Эпт. (п = 24) сЧКВ (п = 64)

0? < X 8 (33,3%) 46 (71,9%) 0,001

ЧКВ с Тр. (п = 10) сЧКВ (п = 64)

£ 05 к а 8 (80,0%) 46 (71,9%) 0,719

£ * ь * * >> КП (п = 23) сЧКВ (п = 64)

2 (8,0%) 46 (71,9%) <0,0001

и £ м и С М ?" О КП (п = 23) ЧКВ с Эпт. (п = 24)

2 (8,0%) 8 (33,3%) 0,037

КП (п = 23) ЧКВ с Тр. (п = 10)

5 £ 2 (8,0%) 8 (80,0%) 0,0001

ЧКВ с Эпт. (п = 24) ЧКВ с Тр. (п = 10)

8 (33,3%) 8 (80,0%) 0,023

Далее выполнялось сравнение в группах только между пациентами с размерами тромба < 2 референсных диаметров артерии (табл. 34). Сопоставление группы комплексной профилактики с другими группами не выполнялось, так как в группе комплексной профилактики было всего 2 пациента с размерами тромба < 2 референсных диаметров артерии.

Таблица 34.

Сравнение частоты развития микроваскулярной обструкции в группе стандартного ЧКВ и группах профилактики с размерами тромба менее 2 диаметров артерии.

Показатель Группа Группа Р

■ >> 3 ы я и 05 Я' ЧКВ с Эпт. (п = 17) сЧКВ (п = 92)

0 (0,0%) 25 (37,3%) 0,011

< <е ы Р9 х >> ЧКВ с Тр. (11 = 17) сЧКВ (п = 92)

О си о. оч н 2(13,3%) 25 (37,3%) 0,231

Ш Ч и ЧКВ с Эпт. (п = 17) ЧКВ с Тр. (п = 17)

2 О 0 (0,0%) 2(13,3%) 0,614

На основании полученных результатов был разработан алгоритм выполнения ЧКВ у пациентов с ОКСП БТ и ангиографически определяемым тромбом (рис. 14).

Рисунок 14. Алгоритм выполнения ЧКВ у пациентов с ОКСП вТ и ангиографически определяемым тромбом.

Влияние микроваскулярной обструкции после выполнения ЧКВ на прогноз в течение 30 дней наблюдения.

В течение 30 дней наблюдения у пациентов с адекватной реперфузией и микроваскулярной обструкцией определялись большие неблагоприятные кардио-церебральные события: повторный ОИМ, ОНМК, повторное ЧКВ, тромбоз стента и летальность (табл. 35,36).

Таблица 35.

Неблагоприятные кардио-церебральныс события.

Показатель АР МВО Р

(п = 128) (п = 86)

Повторный ОИМ 0 2 (2,3%) 0,160

Тромбоз стента 0 3 (2,3%) 0,064

Повторное ЧКВ 0 2 (2,3%) 0,160

ОНМК 1 (0,8%) 0 1,000

Таблица 36.

Микроваскулярная обструкция и летальность.

Показатель АР МВО Всего Р

Выжил 126 (98,4%) 75 (87,2%) 201 0,001

Умер 2(1,6%) 11 (12,8%) 13

Всего 128 86 214

ОР (95% ДИ) = 8,186 (1,860 - 36,021) р = 0,005

Летальность у пациентов с МВО составила 12,8%, что было статистически значимо выше, чем в группе адекватной реперфузии. Относительный риск (ОР) у пациентов с микроваскулярной обструкцией составил 8,186, р = 0,005.

Сравнение групп стандартного ЧКВ и ЧКВ с введением эптифибатида по частоте клинически значимых кровотечений.

Было выполнено сравнение между группами стандартного ЧКВ и ЧКВ с эптифибатидом по частоте клинически значимых кровотечений (табл. 37).

Таблица 37.

Сравнение вмешательств по частоте клинически значимых кровотечений.

Показатель Эптифабатид Контрольная группа Всего Р

Кровотечения 2(5,1%) 3 (1,4%) 5 0,184

Отсутствие кровотечения 39 (94,9%) 211 (98,6%) 250

Всего 41 214 255

ОР (95% ДИ) = 3,480 (0,600 - 20,180) р = 0,164 38

Использование эптифибатида в комбинации с аспирином, клопидогре-лем и нефракционированным гепарином не приводило к увеличению частоты клинически значимых кровотечений, ОР 3,5, р = 0,164.

Выводы.

1. Выполнение стандартного первичного чрескожного коронарного вмешательства с выполнением стентирования симптом-ответствснного поражения является эффективным методом восстановления эпикардиаль-ного кровотока в симптом-ответственной коронарной артерии.

В 88% наблюдений после выполнения вмешательства в симптом-ответственной коронарной артерии определялся кровоток Т1М1 3.

2. Микроваскулярная обструкция (феномен по-геАо\у) в бассейне симптом-ответственной коронарной артерии после выполнения стандартного первичного чрескожного коронарного вмешательства определяется в 40% наблюдений. Эпикардиальный кровоток Т1М1 < 3 - в 12% и эпикардиальный кровоток Т1М1 3 в сочетании со степенями миокарди-ального контрастирования МВО 0 или 1 в 28% наблюдений.

3. Микроваскулярная обструкция после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства является предиктором летальности в течение 30 дней наблюдения.

4. Использование количественного метода оценки миокардиального контрастирования после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства является информативным диагностическим методом определения микроваскулярной обструкции.

Значения количественного метода оценки миокардиальной перфузии С>иВЕ менее 15,9 верифицируют микроваскулярную обструкцию с чувствительностью 84,8% и специфичностью 100%, прогностическая ценность метода составляет 92,4%.

5. Кпинико-лабораторными предикторами микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства

являются: I) возраст более 65 лет; 2) отсутствие предынфарктной стенокардии; 3) время до наступления реперфузии более 6 часов; 4) 3 или 4 класс сердечной недостаточности по Киллипу; 5) уровень глюкозы в сыворотке крови при поступлении более 11 ммоль/л.

6. Амгиографическими предикторами микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства являются: 1) степень коллатерального кровотока по шкале Рептропа О или 1; 2) наличие ангиографически определяемого тромба размерами > 2 рсфсрснсных диаметров артерии.

7. Использование эптифибатида при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства в комбинации с аспирином, клопидог-релем и нефракционированным гепарином не связано с увеличением количества клинически значимых кровотечений.

8. Внутривенное введение эптифибатида при выполнении чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ и ангиографически определяемым тромбом позволяет сократить частоту развития микроваскулярной обструкции по сравнению со стандартным вмешательством и вмешательством с использованием катетеров для тромбэктомии.

9. Использование катетеров для тромбэктомии при выполнении чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ и ангиографически определяемым тромбом не продемонстрировало преимуществ перед стандартным вмешательством в частоте развития микроваскулярной обструкции.

10.Комплексная профилактика микроваскулярной обструкции у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ и ангиографически определяемым тромбом размерами > 2 референсным диметрам артерии позволяет сократить частоту развития микроваскулярной обструкции по сравнению со стандартным вмешательством, вме-

шатсльством с использованием катетеров для тромбэктомии, а также по сравнению с вмешательством с введением эптифибатида.

Практические рекомендации.

1. Выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства в сроки до 6 часов от начала клинической картины заболевания позволяет сократить частоту развития микроваскулярной обструкции.

2. Использование разработанного вычислительного алгоритма позволяет быстро и эффективно прогнозировать вероятность развития микроваскулярной обструкции при выполнении стандартного первичного чрескожного коронарного вмешательства. Расчет риска развития микроваскулярной обструкции возможно выполнять с использованием общедоступного офисного программного обеспечения.

3. Деление ангиографически определяемого тромба на малый (< 2 рефе-ренсных диаметров артерии) и большой (> 2 референсных диаметров артерии) позволяет определять последующую тактику профилактики микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства:

1) при ангиографически определяемом тромбе размерами < 2 референсных диаметров артерии для профилактики микроваскулярной обструкции рекомендовано перед выполнением ЧКВ двукратное внутривенное струйное введение эптифибатида с последующей ин-фузией не менее 12 часов;

2) При ангиографически определяемом тромбе размерами > 2 референсных диаметров артерии для профилактики микроваскулярной обструкции рекомендовано перед выполнением ЧКВ двукратное внутривенное струйное введение эптифибатида с последующей ин-фузией не менее 12 часов и во время вмешательства использование катетеров для тромбоэктомии.

4. Использование количественного метода оценки миокардиального контрастирования по результатам коронарной ангиографии после выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства позволяет получить объективную информацию о микроваскулярной обструкции или адекватной реперфузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бифуркационное стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сер-дсчно-сосудистые заболевания». Приложение: Второй Российский конгресс и Восьмой Московский международный курс по рентгеноэндова-скулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. 2006, стр. 54-55. (соавт. Иванов В.А., Терехин С.А., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Иванов A.B., Быков В.И.).

2. Рентгенохирургические вмешательства на стволе левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение: Второй Российский конгресс и Восьмой Московский международный курс по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. 2006, стр. 55. (соавт. Иванов В.А., Терехин С.А., Шамес А.Б., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Иванов A.B.).

3. Обследование и рентгенохирургическое лечение больных после операции аортокоронарного шунтирования. // М.:ИД Медпрактика-М, 2007, 192 с. (соавт. Ардашев A.B., Коков Л.С., Синицын В.Е., Кранин Д.Л., Климов В.П., Конев A.B., Шаваров A.A.).

4. Избирательная тактика стентирования при бифуркационном поражении коронарного русла. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение: Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 2007, Т. 8, №6, стр. 185. (соавт. Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В., Иванов A.B., Смирнов В.Л., Витязев С.П.).

5. Комплексная внутрисосудистая оценка пограничных поражений коронарных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение: Материалы 19 международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов. Том 15, 2-2008, стр. 217-218. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Иванов A.B., Смирнов В.Л., Витязев С.П.).

6. Использование «виртуальной гистологии» в оценке поражения коронарных артерий и аутовенозных трансплантатов. // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение: Материалы 19 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Том 15, 2-2008, стр. 219. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Иванов A.B., Смирнов В.Л., Витязев С.П.).

7. Определение гемодинамической значимости «пограничных» стенозов при множественном поражении коронарных артерий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008 г., №2, том 1, стр. 8-11. (соавт. Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Иванов A.B., Абугов С.А.).

8. Влияние результатов внутрисосудистой манометрии на тактику рент-генохирургических вмешательств при бифуркационных поражениях коронарного русла. // Международный журнал интервенционной кар-диоангиологии. Тезисы Третьего российского съезда интервенционных кардиоангиологов. №14, 2008 г., стр. 38-39. (соавт. Иванов В.А., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В., Иванов A.B., Смирнов В.Л., Витязев С.П.).

9. Первичная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование у больных с ИБС. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Тезисы Третьего российского съезда интервенционных кардиоангиологов. №14, 2008 г., стр.40, (соавт. Иванов В.А., Иванов A.B., Терехин С.А., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Витязев С.П., Майсков В.В.).

10.Применение устройств для закрытия бедренного пункционного доступа при ретгенохирургических вмешательствах. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Тезисы Третьего российского съезда интервенционных кардиоангиологов. №14, 2008 г., стр.40.

(соавт. Иванов В.А., Тсрсхин С.А., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Иванов A.B., Витязев С.П., Майсков В.В.).

11 .Внутрисосудистыс методы исследования в интервенционной кардиологии. // М.: ИД «Медпрактика -М», 2008, 212 с. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В.).

12.Использование устройств тромбэктомии при острых окклюзиях коронарных артерий. // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, «Новые технологии в сердечнососудистой хирургии и интервенционной кардиологии». Тезисы докладов, 2008 г., стр. 108. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Иванов A.B., Терехин С.А., Витязев С.П., Смирнов В.Л.).

13.Избирательная тактика стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. №6, том 1, 2008 г., стр. 31-34. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Май-сков В.В., Иванов A.B., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Абугов С.А.).

14.Руководство по измерению интракоронарного давления и интракоро-нарной доплерографии. // М.: ИД «Медпрактика-М», 2009 - 56 с. (соавт. Иванов В.А., Белякин С.А., Трунин И.В., Игонин В.А.).

15.Руководство по внутрисосудистому ультразвуковому исследованию коронарных артерий. // М.: ИД «Медпрактика-М», 2009 - 56 с. (соавт. Иванов В.А., Белякин С.А., Трунин И.В.).

16.Роль фракционного резерва кровотока в определении тактики рентге-нохирургического вмешательства при стентировании «ложных» бифуркационных стенозов коронарных артерий. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. №2, 2009, стр. 26-31. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Иванов A.B., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Майсков В.В.).

17.Внутрисосудистые методы исследования на различных этапах коронарных вмешательств при поражениях ствола ЛКА и бифуркационных поражениях. // Международный журнал интервенционной кардиоан-гиологии. Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиоло-гии». 2009 г., №19, стр. 47-48. (соавт. Бобков Ю.А., Белякин С.А., Иванов В.А., Трунин И.В., Терехин С.А., Иванов A.B.).

18.Отдаленные результаты избирательной тактики стентирования пограничных стенозов при множественном поражении коронарных артерий. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии». 2009 г., №19, стр. 48. (соавт. Иванов В.А., Труиин И.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Иванов A.B., Майсков В.В.).

19.Оценка эффективности и безопасности устройств аспирации тромба при острых окклюзиях коронарных артерий. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Тезисы ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии». 2009 г., №19, стр. 49. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Иванов A.B., Май-сков В.В.).

20.Эффективность катетеров для аспирации тромба по восстановлению кровотока при острых окклюзиях коронарных артерий. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение Пятнадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, 2009, Т. 10, №6, стр. 207. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Иванов A.B., Майсков В.В.).

21.Внутрисосудистое ультразвуковое исследование с функцией виртуальной гистологии при поражении коронарных артерий. // Кардиология. Том 49, 12-2009, стр. 58-61. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В.).

22.Использование устройств аспирации тромба при острых окклюзиях коронарных артерий. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. №1, 2010 г., стр. 47-52. (соавт. Белякин С.А., Иванов В.А., Трунин И.В., Майсков В.В., Иванов A.B., Бобков Ю.А., Терехин С. А.).

23.Первый опыт использования внутрисосудистой оптической когерентной томографии при диагностике поражений коронарных артерий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. №2, том 3, 2010 г., стр. 4-7. (соавт. Трунин И.В., Иванов В.А., Абугов С.А.).

24.Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий. // Анналы хирургии. №3, 2010 г., стр. 8-12. (соавт. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Всретник Г.И., Таричко Ю.В.).

25.«Provisional-T» стснтирование: возможные факторы риска. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. №3, 2010 г., стр. 25-30. (соавт. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Файбушевич А.Г., Таричко Ю.В.).

26.Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. №3, том 3, 2010 г., стр. 16-21. (соавт. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.).

27.Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов коронарных артерий: ближайшие и отдаленные результаты. // Хирургия. №9, 2010 г., стр. 17-23. (соавт. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Стефанов С.А., Таричко Ю.В.).

28.Непосредственные результаты использования устройств аспирации тромба у пациентов с острыми окклюзиями коронарных артерий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. №5, том 3, 2010 г., стр. 37-41. (соавт. Миронков А.Б., Покатилов A.A., Прямиков А.Д., Калашников C.B., Абугов С.А.).

29.Двухлетние результаты избирательного стентирования пограничных стенозов при множественном поражении коронарных артерий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. №6, том 3, 2010 г., стр. 1015. (соавт. Иванов В.А., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Иванов A.B., Май-сков В.В., Терехин С.А., Абугов С.А.).

ЗО.Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. №21, 2010 г., стр. 17-23. (соавт. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В.).

31.Стенты с лекарственным покрытием в лечении бифуркационных поражений коронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. №1, 2011 г., стр. 31-38. (соавт. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В.).

32.Сравнение различных тактик чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острыми окклюзиями коронарных артерий. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Тезисы четвертого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. 2011 г., №24, стр. 91. (соавт. Прямиков А.Д., Калашников C.B., Миронков А.Б.).

33.Сравнение эффективности баллонной ангиопластики, мануальной и ре-олитической тромбэктомии перед стентированием коронарных артерий у пациентов с их острой окклюзией. // Тезисы докладов X Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 2011 г., стр. 108. (соавт. Прямиков А.Д., Цветков P.C., Миронков А.Б.).

34.Синдром Велленса - значимость в повседневной клинической практике. // Российский медицинский журнал. №3, 2012 г., стр. 54-55. (соавт. Миронков А.Б., Цветков P.C., Мальцев A.B., Калашников C.B., Киселев Д.Г., Абугов С.А.).

35.Профилактика и лечение обструкции микрососудов при выполнении чрескожного коронарного вмешательства. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. №3, том 5, 2012 г., стр. 30-38. (соавт. Киселев Д.Г., Миронков А.Б., Мальцев A.B., Калашников C.B., Зайцева C.B., Абугов С.А.).

Зб.Эндоваскулярные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ангиографически определяемым тромбом. // Хирург. №8, 2012 г., стр. 12-18. (соавт. Абугов С.А.).

37.Прямой ингибитор тромбина в лечении пациентов с острым коронарным синдромом. // Справочник врача общей практики. №8, 2012 г., стр. 13-18. (соавт. Абугов С.А.).

38.Первичное чрескожное коронарное вмешательство с выполнением профилактики микроциркуляторной эмболии: результаты госпитального и отдаленного периодов наблюдения. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. №4, том 5, 2012 г., стр. 13-17. (соавт. Миронков А.Б., Абугов С.А.).

39.Предикторы микроваскулярной обструкции при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства. // Справочник врача общей практики. №9, 2012 г., стр. 21-26. (соавт. Абугов С.А.).

40.Непосредственные и отдаленные результаты различных подходов при выполнении чрсскожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. // Сердце. Том 11, №4 (66), 2012, стр. 217-220. (соавт. Миронков А.Б., Абугов С.А.).

4[.Количественная оценка миокардиального контрастирования после выполнения чрескожного коронарного вмешательства. // Справочник врача общей практики. №9, 2012 г., стр. 38-44. (соавт. Абугов С.А.).

42.Использование бивалирудина при выполнении чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом. // Сердце. Том 11, №5 (67), 2012, стр. 259-263. (соавт. Миронков А.Б., Мальцев A.B., Киселев Д.Г., Абугов С.А.).

43.Сравнение эффективности и безопасности различных типов катетеров для тромбэктомии при выполнении первичного чрескожного коронарного вмешательства. // Хирургия. №11, 2012 г., стр. 54-58. (соавт. Миронков А.Б., Абугов С.А.).

Список сокращений

АДФ аденозиндифосфат

АР адекватная реперфузия

АТФ аденозинтрифосфат

АКШ аортокоронарное шунтирование

БАП баллонная ангиопластика

БК баллонный катетер

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

Блокаторы ПЬ/Ша блокаторы ПЬ/Ша гликопротеиновых

рецепторов тромбоцитов

БП бифуркационное поражение

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

ВАБК внутриаортальная баллонная контрапульсация

ВСУЗИ внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВСУЗИ с ВГ внутрисосудистое ультразвуковое исследование с

функцией виртуальной гистологии

ВТК ветвь тупого края огибающей артерии

ГМС голометаллический стент

ГП гликопротеин

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВ диагональная ветвь передней нисходящей артерии

ЗБВ задняя боковая ветвь

ЗНА задняя нисходящая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМС индекс микроциркуляторного сопротивления

ИМТ индекс массы тела

кп коронарный проводник

мво микроваскулярная обструкция (феномен no-reflow)

ОИМ острый инфаркт миокарда

оке острый коронарный синдром

ОКСБПST острый коронарный синдром без подъема сегмента

ST

ОКСП ST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

КАГ коронарная ангиография

КП комплексная профилактика

KT компьютерная томография

MPT магнитно-резонансная томография

нмг низкомолекулярный гепарин

НФГ нефракционированный гепарин

ОА огибающая артерия

ПКА правая коронарная артерия

ПНА передняя нисходящая артерия

САД систолическое артериальное давление

сд сахарный диабет

СКА симптом-ответственная коронарная артерия

СЛП стент с лекарственным покрытием

соп симптом-ответственное поражение

епп стент, покрытый паклитакселем

СПС стент, покрытый сиролимусом

сЧКВ стандартное чрескожное коронарное вмешательство

тлт тромболитическая терапия

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ACCF/AHA/SCAI American College of Cardiology Foundation, American

Heart Association, Society for Cardiovascular Angiogra-

phy and Interventions

49

(Американская Коллегия Кардиологов, Американская Ассоциация Сердца, Общество специалистов кардио-васкуляриой ангиографии и интервенций). MBG Myocardial Blush Grade

(Степень миокардиального контрастирования) NYHA New York Heart Association

(Нью-Йоркская ассоциация сердца) TIM1 Thrombolysis in myocardial infarction

(Тромболизис при инфаркте миокарда) QuBE Quantitative Blush Evaluator

(Количественная оценка степени миокардиального контрастирования).

Заказ № 97-П/11/2012 Подписано в печать 26.11.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таИ: info@cfr.ru

2012248908

2012248908