Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Предикторы неблагоприятного прогноза при трехлетнем наблюдении у больных с дилатационной кардиомиопатией

На правах рукописи

ЗОТОВА ЛЮДМИЛА АЛЕКСЕЕВНА

ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ТРЕХЛЕТНЕМ НАБЛЮДЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 И!0Н 1Ш

005045670

Рязань 2012

005045670

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Якушин Сергей Степанович, доктор

медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Абросимов Владимир Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии факультета дополнительного профессионального образования с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Аксентьев Сергей Брониславович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением неотложной кардиологии с блоком палат интенсивной терапии и реанимации ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится ¿5 ШО/сй 2012 г. в 12:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 7, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан « хз _» (.¿¿¿¿¿Л- 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в настоящее время. Так, в 2008 г. кардиоваскулярная патология привела к смерти 17,3 миллионов человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире (Доклад ВОЗ, 2008). В России смертность от сердечнососудистых заболеваний составила 414 человек на 100 000 населения. Кроме того, в последние годы отмечается рост кардиоваскулярной заболеваемости. По прогнозам ВОЗ, смертность от сердечно - сосудистых заболеваний составит в 2030 году около 23,6 миллионов человек. Одним из наиболее распространенных, быстро развивающихся и прогностически неблагополучных заболеваний сердечно - сосудистой системы является хроническая сердечная недостаточность. Заболевание помимо большой распространенности имеет высокую социальную значимость, так как отмечается увеличение частоты госпитализаций, а лечение сопровождается большими экономическими затратами (Арутюнов Г.П., 2008, Беленков Ю.Н. и др., 2009). Дилатациопная кардиомиопатия входит в число основных причин развития хронической сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности I1I-1V функционального класса дилатацнонная кардиомиопатия как этиологическая причина заболевания регистрировалась в 5% (российская выборка исследования Euro Heart Survey) - 5,4% (исследование ЭПОХА-ХСН) случаев (Беленков Ю.Н., 2002, Мареев В.Г. и др., 2010, Fryer M.J., 2002).

Главным проявлением дилатационнон кардиомиопатии является прогрессирующая сердечная недостаточность, зачастую резистентная к лечению. Несмотря на то, что заболевание активно изучается в последние десятилетня, до сих пор отсутствует полное представление об его этиологии и патогенезе, отсутствуют патогенетические методы лечения. Накопленные сведения о распространенности и заболеваемости дилатапионной кардиомиопатии зачастую противоречивы (Фомин И.В., 2010, Barg M.K. et

al., 1989). Это может быть вызвано отличиями принципов отбора пациентов с дилатационной кардиомиопатией (проспективный или ретроспективный, с учетом данных аутопсий и без) и использованных критериев диагностики, ни один из которых не может считаться строго специфичным, а также с относительной редкостью самого заболевания. Терапия больных определяется клиническими синдромами и носит симптоматический характер. Недостаточно внедряются в общеврачебную клиническую практику алгоритмы диагностики, верификации, лечения дилатационной кардиомиопатни. Данные по выживаемости больных с данной патологией различны, нет четко выявленных предикторов неблагоприятного прогноза (Коваленко В.Н., 2001, Шостак H.A., 2009, Codd М-, 1989, Mestroni L. et al., 1999).

В литературе имеется информация о международных и российских регистрах хронической сердечной недостаточности, но отсутствуют данные о крупномасштабных российских регистрах пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Кроме того, в доступной нам литературе не было найдено работ, изучающих показатели селенового статуса у пациентов с идиопатической дилатацноиной кардиомиопатией.

Таким образом, представляется актуальным комплексное изучение предикторов прогноза, включая демографические, лабораторные, клинико -инструментальные показатели, уровень обеспеченности селеном, уровень тревожно - депрессивных расстройств и качество жизни, приверженность к рекомендуемой медикаментозной терапии у пациентов с дилатационой кардиомиопатией.

Цель работы

Выявление предикторов неблагоприятного прогноза и возможных механизмов прогрессирования заболевания при трехлетнем наблюдении у больных с дилатационной кардиомиопатией для оптимизации диагностики и лечебных подходов.

Задачи исследования

1. Оценка диагностических и лечебных подходов в реальной клиническом практике по данным регистра у больных с дилатационной карди ом и оп ати ей.

2. Анализ динамики клинической картины, показателей инструментальных методов диагностики дилатационной кардиомиопатии (эхокардиографии, электрокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ) за трехлетний период наблюдения.

3. Определение селенового статуса у больных с дилатационной кардиомиопатией.

4. Изучение уровня тревожно - депрессивных расстройств и качества жизни больных с дилатационной кардиомиопатией.

5. Оценка приверженности к лечению у больных с дилатационной кардиомиопатией и её прогностической значимости.

6. Изучение трехлетней выживаемости пациентов с дилатационной кардиомиопатией, структуры и причин смертности.

7. Определение предикторов неблагоприятного прогноза при дилатационной кардиомиопатии.

Научная новизна работы При регистровом наблюдении больных с дилатационной кардиомиопатией выявлены недостатки диагностических и лечебных подходов: низкий процент использования в практике современных рекомендуемых методов обследования (холтеровского мониторирования ЭКГ, теста 6-мннутной ходьбы), недостаточно активное использование препаратов основной группы для улучшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью на поликлиническом этапе, а также высокая частота назначения метаболической терапии на стационарном этапе.

Проведен комплексный анализ демографических, клиннко инструментальных, лабораторных показателей, уровня тревожно

депрессивных расстройств, качества жизни, проводимой терапии и приверженности к лечению у пациентов с дилатационной кардномиопатией за трехлетний период.

Выявлены предикторы неблагоприятного прогноза у больных с дилатационной кардиомиопатией: дистанция теста шестиминутной ходьбы, фракция выброса, конечный диастолический размер и конечный систолический размер левого желудочка, аортальная регургитация, трикуспидальная регургитация. Годичная смертность при дилатационной кардиомиопагии составила 20,0%. Основная причина смерти -декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За трехлетний период у пациентов с дилатационной кардиомиопатией выявлено статистически значимое прогрессирование хронической сердечной недостаточности, утяжеление клинических симптомов, отрицательная динамика размеров левого предсердия и конечного систолического размера левого желудочка по результатам ЭхоКГ.

2. Во всех случаях при определении уровня селена в сыворотке крови выявлены нарушения селенового статуса: субоптимальная обеспеченность диагностирована у 8% пациентов, недостаточная обеспеченность у 46% пациентов и дефицит у 46% пациентов.

3. Тревожно - депрессивные расстройства (изолированная тревога, изолированная депрессия и комбинированное тревожно - депрессивное расстройство) выявлены у 55,2% пациентов с дилатационной кардиомиопатией. На протяжении наблюдения установлено достоверное увеличение группы пациентов с комбинированным нарушением психоэмоционального статуса. Пациенты с дилатационной кардиомиопатией имеют низкие показатели качества жизни по опроснику БР-Зб.

4. Приверженность к медикаментозной терапии умерших больных, согласно опроснику Мормски - Грина, достоверно ниже, чем в группе выживших.

5. Ежегодная смертность составляла 20,0% и не имела значительных колебаний в течение всего периода наблюдения. Среди причин общей смерти ведущей является сердечно - сосудистая смертность, а основной причиной кардиоваскулярной смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией послужила декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

6. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке явились: дистанция теста шестиминутной ходьбы, фракция выброса, конечный диастолический размер левого желудочка, конечный систолический размер левого желудочка, аортальная регургнтация, трикуспидальная регурпгтацня.

Внедрение результатов Результаты были внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвнтия России, в практику работы ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», г. Рязань, ГБУ Больница скорой медицинской помощи, г. Рязань, ГБУ Рыбновская центральная районная больница, г. Рыбное.

Апробация работы Основные результаты работы доложены на: клинической конференции в Рязанском областном клиническом кардиоднспансере (20.10.2011 г.); конференции молодых ученых в ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 18.05.2012 г.; межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии; фтизнопульмонологии с курсом лучевой диагностики; факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии; восстановительной медицины и курортологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 19.03.2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 работы в международной печати, 9 - в центральной, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для защиты кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 72 отечественных и 143 зарубежных источников.

Материал иллюстрирован 15 рисунками, 46 таблицами и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Работа была одобрена локальным этическим комитетом, выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинкской декларацией но защите прав человека. У всех пациентов до выполнения первых процедур было получено информированное согласие на проведение исследования.

Критериями включения явились: диагноз дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), подтвержденный структурно - функциональными изменениями, оцененными с помощью эхокардиографии: фракция выброса (ФВ) левого желудочка < 40%, определенная по формуле Teiccholz, конечно-диастолический диастолический размер левого желудочка (КДР) более 6,0 см; подписанное информированное согласие. Критерии исключения предусматривали вторичные формы кардиомиопатии,

В исследование было включено 105 пациентов с подтвержденным диагнозом ДКМП. Возраст пациентов составил от 30 до 63 лет - в среднем

48,3 (5,1) лет. Наиболее часто ДКМП выявлена у лиц в возрасте 40 - 59 лет. Подавляющее большинство обследуемых были лицами мужского пола - 86 человек (81,9%), женщин было 19(18,1 %).

Через 1, 2 и 3 года после включения в исследование проводилась регистрация следующих конечных точек: общая смертность, сердечно -сосудистая смертность, включая внезапную.

В качестве отдельного подисследования был проведен Рязанский этап Российского регистра пациентов с ДКМП. В ретроспективное исследование вошло 47 пациентов с установленным диагнозом ДКМП, госпитализированных в Рязанский областной клинический кардиоднспансер с 2006 по 2010 год. Для этих пациентов заполнялась регистрационная карта, разработанная федеральным государственным учреждением «Российский кардиологический научно - производственный комплекс Росмедтехнологий» Методы исследования

Нами проводилось комплексное обследование, которое включало оценку истории заболевания, семейного анамнеза, объективного статуса, стандартное лабораторное обследование.

Функциональный класс хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН) определялся при помощи теста тестиминутной ходьбы (ТШХ) и шкалы оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС).

Инструментальные методы обследования включали в себя ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру. Психоэмоциональный статус оценивали с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Качество жизни определялось при помощи SF-36 (официальная русскоязычная версия 36-ltem MOS Short-Form Health Survey (MOSSF-36)). Приверженность к медикаментозной терапии оценивалась с помощью опросника Мориски -Грина. Оценка ФК ХСН и перечисленные выше инструментальные методы исследования, а также определение качества жизни, психоэмоционального

статута и приверженности к медикаментозной терапии повторялись через 1, 2 и 3 года от момента включения и исследование.

Уровень селена сыворотки определялся флуориметрическим методом в лаборатории НИИ Питания РАМН у 37 пациентов с ДКМП. Концентрация селена в сыворотке крови 115 - 120 мкг/л отвечает оптимальной обеспеченности этим микронутриентом, а диапазон 90 - 115 мкг/л -субоптимальной обеспеченности, ниже 90 мкг/л свидетельствует о недостаточности его пищевого поступления и соответственно сниженном селеновом статусе. В условиях дефицита селена, его содержание в сыворотке крови становится ниже 70 мкг/л.

Прогноз оценивался при определении трехлетней выживаемости.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка собранного материала проводилась с помощью программ Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 8.0.

Для каждого анализируемого признака учитывался характер его распределения. Нормальным считалось распределение изучаемого признака, если уровень статистической значимости р для критерия Шапиро - Уилка был больше 0,05. Для показателя, имеющего нормальное распределение количественное описание проводилось с приведением среднего значения и стандартного отклонения и представлялось в виде M (SD).

Для сравнения связанных и несвязанных групп по количественному признаку с установленным нормальным распределением, использовался t-критерий Стьюдента для соответственно связанных и несвязанных групп. В том случае, когда распределение изучаемого признака отличалось от нормального, значения показано в виде медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей распределения, а результаты представлены в виде Me (Q1;Q3).

Чтобы оценить статистическую значимость различий связанных по количественному признаку групп в случае, если распределение признаков отличалось от нормального, использован критерий знаков Вилкоксона, двух

несвязанных групп использован критерии Манна - Уитни.

При анализе различия частот в двух независимых группах использовался критерий Хи-квадрат, в двух зависимых группах - критерий Мак - Немара.

Чтобы сравнить полученные результаты с общепопуляционными, проводилось определение 95% доверительного интервала полученных показателей. Когда полученный доверительный интервал не включал мед Hairy стандартизованного популяционного значения, различия принимались статистически значимыми при уровне р < 0,05.

Анализ трехлетней выживаемости проводился по методике Kaplan -Meier.

Чтобы выявить предикторы неблагоприятного прогноза использовался регрессионный анализ в моделях пропорционального риска Кокса. Для определения «отрезных» значений проводилось определение границ 95% доверительного интервала для последовательных значений. Отрезным значением считалось то минимальное (или максимальное, в зависимости от клинического смысла) значение, у которого 95% доверительный интервал не включал 1.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Российский регистр пациентов с дилатациопной кардиомнопатией (Рязанский этап)

В ретроспективное исследование вошло 47 пациентов, средний возраст 47,8 (1,5) лет.

На основании жалоб, клинических признаков ХСН 2А стадии установлена в 30% случаев (16 больных), ХСН 2Б - в 61,7% (29 больных), ХСН 3 - в 4,3% (2 человека). 1 ФК ХСН по NYHA был диагностирован в 2,1% (1 больной), II ФК - 12,8% (6 больных), 111 ФК - 76,6% (36 пациентов), IV - 8,5% (4 больных). Таким образом, 85,1% больных имели тяжелую ХСН III и IV ФК. ЭхоКГ выполнена у всех пациентов, рентгенография легких - у

16 пациентов (в 34%), холтеровское мониторирование ЭКГ - у 16 пациентов (в 34%). При стандартном лабораторном обследовании выявлен сниженный уровень гемоглобина в общем анализе 90,2 (10,1) г/л и пограничный уровень глюкозы сыворотки крови - 6,1 (0,4) ммоль/л.

Проведен анализ медикаментозной терапии на амбулаторном и стационарном этапах (табл. 1).

Таблица 1

Медикаментозная терапия

Группа препаратов Ранее проводимая терапия (чел./ %) Назначенная в стационаре терапия (чел./ %)

Ингибиторы АПФ 31/66% 45 / 95,7%

р-адрсноблокаторы 26 / 55,3% 37 / 78,7%

Дигоксин 18/38,3% 28 / 59,6%

Петлевые диуретики 16/34% 34 / 72,3%

Тиазндные диуретики 12/25,5% 14 / 29,8%

Варфарин 7/15% 9/19,1%

Антиагреганты 12/25,5% 27 / 57,4%

Метаболическая терапия 10/21,3% 24/51,1%

Установлен низкий процент использования ингибиторов АПФ (66%) и Р-адреноблокаторов (55,3%) на поликлиническом этапе - препаратов для улучшения прогноза у пациентов с ХСН, а также высокая частота назначения метаболической терапии на стационарном этапе (51,1%), эффективность и безопасность для больных с ДКМП которой не доказана ни в одном из исследований и не может быть рекомендована.

Клинические и инструментальные методы исследования при дилатационной кардиомиопатни на протяжении трехлетнего наблюдения

Среди 105 обследованных пациеіггов с ДКМП выбывших и исключенных не было. Через 3 года наблюдения выжившими оказались 42

человека, в связи с этим динамика клинической картины и инструментальных показателей за трехлетний период наблюдения проанализирована только у данных больных.

Была выявлена статистически достоверная отрицательная динамика дистанции теста шестиминутной ходьбы и, соответственно, ФК ХСН по ИУНА (рис. 1, 2).

При анализе динамики ФК ХСН по ШОКС на протяжении трехлетнего периода не установлено статистически значимых изменений.

За трехлетний период наблюдения из показателей ЭХОКГ достоверно увеличились размеры левого предсердия (ЛП) - с 4,9 (0,5) см до 5,1 (0,4) см (р<0,05) и конечный систолический размер левого желудочка (КСР) - с 5,5 (0,7) см до 5,9 (0.6) см.

При мониторировании ЭКГ по Холтеру не выявлено статистически достоверной динамики показателей на протяжении трехлетнего периода наблюдения.

Селеновый статус при дилатационной кардиомиопатии

Дополнительно исследование селенового статуса было проведено у 37

р<0.05

Рис. 1. Динамика дистанции теста шестиминутной ходьбы

Рис. 2. Динамика ФК ХСН по АГУНА

пациентов с ДКМП. Контрольную группу составили 13 здоровых пациентов по возрасту и полу не отличавшиеся от опытной группы больных.

Скрининговое определение селенового статуса показало существенно сниженную обеспеченность селена у всех обследованных. Среднее значение содержания селена в сыворотке крови пациентов с ДКМП составило 66,5 (18,8) мкг/л, что соответствует дефициту микроэлемента и достоверно ниже показателей контрольной группы 80,5 (15,6) мкг/л.

Уровень обеспеченности селеном был достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Субоптимальная обеспеченность диагностирована у 3 пациентов (8%), недостаточная обеспеченность у 17 пациентов (46%) и дефицит у 17 пациентов (46%). Оптимальной обеспеченности микронутриентом не выявлено ни у одного больного с ДКМП, прошедшего анализ (табл. 2).

Таблица 2

Показатели селенового статуса у пациентов ДКМП (п=37) в сравнении с

группой контроля (п=]3)

Исследуемая группа Контрольная группа Р

Субоптимальная обеспеченность, чел. 3 (8%) 2(15,5%) -

Недостаточная обеспеченность, чел. 17(46%) 9 (69%) -

Дефицит, чел. 17(46%) 2(15,5%) -

Среднее значение уровня селена сыворотки, мкг/л 66,5(18,8) 80,5 (15,6) 0,006

Тревожно - депрессивные расстройства н качество жизни у больных с дилатацнонной кардиомиопатней

При оценке психоэмоционального статуса тревожно - депрессивные расстройства разных типов выявлены у 58 (55,2%) пациентов с ДКМП:

признак» изолированной депрессии — у 22 (21%) больных, изолированной тревожности — у 22 (21%), сочетание тревожности и депрессии — у 14 (13,2%); у 47 (44,8%) опрошенных изменений в психоэмоциональном статусе не наблюдалось. На протяжении трехлетнего наблюдения статистически значимой динамики в уровне тревожно - депрессивных расстройств не диагностировано.

При анализе опросника БР-Зб установлены достоверно более низкие значения, по сравнению со среднестатистическими, таких показателей, как: физическое функционирование - 30 (20; 60), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - 0 (0; 25), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 33,3 (0; 66,6), общее состояние здоровья 40 (30; 50) и жизненная активность - 45 (30; 55).

При проведении анализа динамики показателей опросника БР-36 выявлено статистически значимое снижение показателя общего состояния здоровья с 38,2 (15,7) в начале исследования до 18,6 (10,2) на третьем году наблюдения, что подтверждает прогрессирующий характер заболевания.

Оценка лекарственной терапии и приверженности к лечению пациентов с днлатационной кардиомиопатией

Лекарственная терапия пациентов с ДКМП на протяжении трехлетнего наблюдения соответствовала современным рекомендациям по частоте назначения ингибиторов АПФ / АРА II, Р-блокаторов, верошпирона. Однако выявлено редкое назначение варфарина - у 7,6% пациентов, который должен быть рекомендован пациентам с данной патологией при фибрилляции/трепетании предсердий, а данный вид аритмий встречался в работе у 44,8% обследованных лиц. Ни один из больных с ДКМП не получал препаратов из группы ш-3 полиненасыщенных жирных кислот, положительное влияние которых на прогноз доказано, и препарат входит в национальные рекомендации по лечению ХСН.

Оценка приверженности больных к рекомендуемой терапии в нашей

работе проводилась с использованием опросника Морискн-Грина, по которому комплаентными считаются пациенты, набравшие более 3 баллов. Установлено, что несмотря на достоверный рост приверженности на протяжении трех лет наблюдения, большинство пациентов с ДКМП не следуют предписанной терапии (табл. 3).

Таблица 3

Приверженность к медикаментозной терапии пациентов согласно

тесту Мориски-Грина

Исходный уровень, год 0 Год I Год 2 Год 3 Достоверность изменений

1,8(1,0) 2,1 (1,0) 2,2(1,0) 2,3 (1,0) 0-1 р<0,05 0-2 р<0,05 0-3 р<0,05

1-2 р>0,05 1-3 р>0,05 2-3 р>0,05

При сравнении приверженности к лекарственной терапии выявлен статистически достоверный более низкий показатель в группе умерших пациентов с ДКМП - 1,8 (0,9) против 2,2 (1,0) в группе выживших (р=0,04).

Предикторы трехлетней выживаемости при дилатацпонной кардиомнопатни

В данном исследовании потерянных и отозвавцпгх информированное согласие пациентов не было, полнота наблюдения составила 100%. Выживаемость, проанализированная методом Каплан-Мейера, представлена на рис.3.

При оценке трехлетнего прогноза получены следующие результаты: однолетняя выживаемость наблюдаемых пациентов с ДКМП составила 78,1% - 82 человек, двухлетняя выживаемость - 55,2% - 58 человек, а трехлетняя — 40.0% - 42 человека. Таким образом, ежегодная смертность составляла 20,0% и не имела значительных колебаний в течение всего периода наблюдения.

Причины смерти пациентов с ДКМП и ХСН на протяжении исследования представлены в табл. 4.

1.2 1,1

х 1,0

1 ш

I 0,9

К

I 0,8

X

£ 0,6 0,5 0,4

- Э 200 400 600 800 1000 1200

Время выживания

Рис.3. Динамика трехлетней выживаемости (/1=105)

Таблица 4

Причины смерти пациентов в исследовании

Причины смерти Год 1, чел Год 2, чел Год 3, чел Всего, чел

От всех причин 23 24 16 63

Сердечно - сосудистая патология Внезапная сердечная смерть 5 7 6 18

Декомпенсация ХСН 16 16 10 42

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0 0 1

Внесер- дечные причины Онкологические заболевания 1 0 0 1

Пневмонии 0 1 0 1

Установлено, что среди причин смерти лидирует сердечно - сосудистая

с Заверішвіше исследование/у мериле пациенты

смертность — 97% всех случаев. В свою очередь основной причиной сердечно - сосудистой смерти у пациентов с ДКМП послужила декомпенсация ХСН -42 человека - 67%. Второй по значимости явилась внезапная сердечная смерть — в 18 случаях (29%). Сравнение умерших и выживших пациентов по клинико-демографическнм и инструментальным показателям представлено в табл. 5.

Таблица 5

Сравнение выживших (п=42) п умерших (.п=63) паїїиентов с ДКМП по

клинико-демографическим и инструментальным параметрам

выжившие умершие Р

Мужчины 33 (78,6%) 53 (84,1%) 0,002

Женщины 9 (21,4%) 10(15,9%) 0,32

ФК ХСН 0МУНА)

1 4,8% 1,6% 0,32

11 31% 12,7% 0,02

III 57% 69,9% 0,000005

IV 7,2% 15,8% 0,006

ФК ХСН (ШОКС)

I 4,8% 1,6% 0,32

II 23,8% 9,5% 0,08

III 57,1% 76,2% 0,000002

IV 14,3% 12,7% 0,16

Аорта, см 3,5 (3,3; 3,7) 3,4 (3,2; 3,8) 0,41

Левое предсердие, см 4,9 (0,5) 5,0(0,1) 0,1

КДР, см 6,9 (0,6) 7,2 (0,8) 0,0006

¡КДО, мл/м" 133,2(124,8; 152,2) 168,3 (142,1; 184,5) 0,0004

КСР, см 5,5 (0,7) 6,2(0,5) 0,0005

¡КСО, мл/.м2 69,3 (57,1; 88.4) 82,2 (62,2; 109,5) 0,02

Дилатация ПЖ, % 30,9% 33,3% 0,23

ФВ ЛЖ,% 36,3 (3,8) 30,1 (7,6) 0,04

Наличие легочной гипертензии,% 21,4% 69,8% 0,000001

Установлено, что в группе умерших было статистически достоверно больше мужчин, преобладала тяжелая ХСН III и IV ФК по NYHA, чаще встречался III ФК ХСН по ШОКС, большие значение КДР, ¡КДО, КСР, iKCO, меньшая ФВ, а также наличие легочной гипертензии. При сравнении патологических потоков по данным ЭхоКГ была выявлена статистически значимая большая частота встречаемости митральной регургитации (МР) 2 степени (р=0,03), аортальной регургитации (АР) 3 ст. (р=0,0003) и трикуспидальной регургитации (TP) 2 ст. (р=0,0002) и 4 ст (р=0,007) в группе умерших пациентов с дилатациониой кардиомиопатией по сравнению с группой выживших.

Сопоставление параметров, полученных при помощи мониторирования ЭКГ по Холтеру не выявило статистически значимых различий ни по частоте встречаемости различных наджелудочковых, желудочковых аритмий, ни по градациям желудочковых нарушений ритма по Ryan.

При сравнении показателей опросников SF-36 и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии не было установлено статистически достоверной разницы между группами умерших и выживших пациентов с ДКМП.

Все показатели, по которым установлена статистически значимая разница между группами умерших и выживших пациентов, были включены в многофакторный регрессионный анализ, с помощью которого установлены следующие достоверные предикторы неблагоприятного прогноза для больных с ДКМП (табл. 6).

С целью определения «отрезных» значений, т.е. тех, при которых значимо происходит ухудшение прогноза, для дистанции теста шестиминутной ходьбы, фракции выброса левого желудочка, конечного диастолического размера, конечного систолического размера, аортальной регургитации, трикуспидальной регургитации проводилось определение относительного риска и его 95% доверительного интервала для определенных значений вышеописанных параметров (табл. 7).

Таблица 6

Независимые предикторы смерти при ДКМП

Изучаемый параметр Коэффициент р Стандартная ошибка козфф. р Р

Дистанция ТШХ -0,003 0,0008 0,0002

ФВ -0,05 0,01 0,02

КДР -0,03 0,009 0,007

КСР -0,01 0,006 0,029

АР 0,480 0,108 0,0005

ТР ■ 0,22 0,10 0,007

Таблица 7

Отрезные значения для установленных предикторов неблагоприятного

прогноза

Показатель Значение Относительный риск 95% доверительный интервал

Дистанция теста шестиминутной ходьбы, м ^ 370 3,5 1,8-4,7

Фракция выброса, % з 33% 2,4 1,1-2,9

Конечный диастолический размер, см ■ч- чо АІ 2,1 1,6-3,9

Конечный систолический размер, см г 5,8 2,6 1,5-4,2

Аортальная регургнтация, ст. 3 2,8 1,7-4,6

Трикуспидальная регургитация, ст. 4 3,4 1,6-5,7

Получены следующие отрезные значения предикторов неблагоприятного прогноза для пациентов с ДКМП: дистанция теста шестиминутной ходьбы менее 370 м, фракция выброса менее 33%, конечный

диастолический размер левого желудочка более 6,4 см, конечный систолический размер левого желудочка более 5,8 см, аортальная регургитация 3 ст., трикуспидальная регургитация 4 ст.

ВЫВОДЫ

1. Регистр пациентов с дилатационной кардиомиопатией показал недостаточное использование современных методов обследования, таких как холтеровское мониторирование ЭКГ и тест шестиминутпой ходьбы. Во врачебной практике недостаточно часто назначаются лекарственные препараты из основной группы для улучшения прогноза при хронической сердечной недостаточности — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторц.

2. За трехлетний период у пациентов с дилатационной кардиомиопатией происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов, увеличение функционального класса хронической сердечной недостаточности, а также достоверное увеличение размеров левого предсердия и конечного систолического размера по результатам эхокардиографии.

3. У больных с дилатационной кардиомиопатией установлено достоверно более низкое содержания селена в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Селеновый статус снижен у всех обследованных пациентов с дилатационной кардиомиопатией: субоптимальная обеспеченность диагностирована в 8%, недостаточная обеспеченность в 46%, дефицит селена в 46%.

4. Тревожно-депрессивные расстройства разных типов (изолированная тревога, изолированная депрессия, комбинированное тревожно депрессивное расстройство) выявлены у 55,2% пациентов с дилатационной кардиомиопатией. На протяжении трехлетнего наблюдения достоверно увеличивается число пациентов с комбинированным нарушением психоэмоционального статуса.

5. Пациенты с дилатационной кардиомиопатией имели достоверно более низкие показатели качества жизни согласно опроснику ЭР-Зб по показателям: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, общее состояние здоровья и жизненная активность.

6. Для пациентов с дилатационной кардиомиопатией характерна низкая приверженность к рекомендуемой медикаментозной терапии, согласно опроснику Мориски-Грина. Приверженность к лечению в группе умерших пациентов оказалась статистически достоверно ниже, чем в группе выживших.

7. При оценке трехлетнего прогноза установлено: однолетняя выживаемость наблюдаемых пациентов с дилатационной кардиомиопатией составила 78,1%, двухлетняя выживаемость — 55,2%, а трехлетняя - 40,0%, что составляет 20,0% ежегодно без значительных колебаний за период наблюдения. Среди причин общей смертности сердечно - сосудистая смертность составляет 97% всех случаев. Основными причинами сердечно -сосудистой смерти у пациентов с дилатационной кардиомиопатией явились декомпенсация хронической сердечной недостаточности — 67% и внезапная сердечная смерть - 29%.

8. В качестве независимых предикторов неблагоприятного прогноза у больных с дилатационной кардиомиопатией установлены: дистанция теста шестиминутной ходьбы менее 370 м, фракция выброса менее 33%, конечный диастолическин размер левого желудочка более 6,4 см, конечный систолический размер левого желудочка более 5,8 см, аортальная регургитация 3 ст., трнкуспидапьная регургитация 4 ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные предикторы неблагоприятного прогноза при дилатационной кардиомиопатии (дистанция теста шестиминутной ходьбы,

фракция выброса, конечный систолический размер левого желудочка, конечный диастолическин размер левого желудочка, трикуспидальная регургитация и аортальная регургитация) при оптимальной медикаментозной терапии позволяют рекомендовать изменение тактики терапии пациента, в том числе проведение хирургических вмешательств.

2. С учетом низкого уровня приверженности к назначенной медикаментозной терапии больных с дилатационной кардиомиопатией, следует рекомендовать пациентам участие в школах больных или образовательных программах.

3. С учетом высокой встречаемости тревожно - депрессивных расстройств пациентам с дилатационной кардиомиопатией необходимо изучать психоэмоциональный статус с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии для выявления последних.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ причин госпитализащш больных дилатационной кардиомиопатией / JI.A. Зотова, С.С. Якушин, Н.В. Иванчикова, B.C. Петров, C.B. Селезнев // Тез. II общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007). — М.,2007. - С. 37.

2. Дилатационная кардиомиопатия: особенности клиники и диагностики / JI.A. Зотова, С.С. Якушин, Н.В. Иванчикова, Е.А. Смирнова, Е.В. Коротченко, B.C. Петров, C.B. Селезнев // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». - М.,2007.- С. 275-278.

3. К вопросу о гипердиагностике дилатационной кардномиопатии / JI.A. Зотова, Н.В. Иваичикова, С.С. Якушин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007). - М.,2007. - С. 111.

4. Дилатационная кардиомиопатия: особенности клиники, диагностики, лечения / J1.A. Зотова // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва, Рязань, 2008). - М.; Рязань, 2008. - С. 118-121.

5. Дилатационная кардиомиопатия: особенности клиники, диагностики, лечения, психологического статуса и качества жизни / Л.А. Зотова // Сборник «Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии». - Рязань, 2008. - С. 206-213.

6. Дилатационная кардиомиопатия: ошибки диагностики на амбулаторно-поликлиническом этапе / Л.А. Зотова // Материалы IX конференции «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2008).- М„ 2008.- С. 60.

7. Сравнительная характеристика пациентов с идиопатической дилатациониой и ишемической кардномиопатией / Л.А. Зотова, C.B. Селезнев, Е.А. Смирнова, Т.Н. Алпатова, Л.В. Гераськина, Г.О. Иванова, Е.В. Коротченко // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва, Рязань, 2008). - М.; Рязань, 2008. - С. 115-118.

8. Изучение селенового статуса у пациентов с дилатационной кардномиопатией / Л.А. Зотова, С.С. Якушин, В.К. Мазо, С.Н. Зорин II Материалы V национального конгресса кардиологов (Москва, 2010).-М.,2010. - С. 105.

9. Тендерные разл!гчия больных дилатациошгой кардномиопатией / М.В. Крылова, Л.А. Зотова, С.А. Пешков, О.В. Позднякова II Материалы 10-го юбилейного съезда кардиологов и терапевтов ЦФО «От профилактики к высоким технологиям». - Рязань, 2011. - С. 233-236.

10. Данные российского регистра больных с дилатационной кардномиопатией по Рязанскому региону — показатели инструментальных методов обследования / Л.А. Зотова // Кардиология в Беларуси. - 2011. -№5(18).-С. 297-298.

11. Кардиомиопатни / H.B. Филиппов, JI.A. Зотова, H.B. Зайцева, Л.Г. Токарева, Г.О. Иванова, М.В. Лаут,- Рязань.Узорочье, 2011. - 68 с.

12. Обеспеченность селеном при хронической сердечной недостаточности различной этиологии / C.B. Селезнев, С.С. Якушин, A.B. Петруханов, В.К. Мазо, С.Н. Зорин, Л.С. Абрамова, B.C. Петров, JI.A. Зотова // Научно-практический журнал «Вопросы питания». - 2011. — Т. 80,№6. - С. 62-66.

13. Российский регистр больных с дилатационной кардиомнопатитей (данные Рязанского региона) / Л.А. Зотова, М.В. Крылова II Материалы 10-го юбилейного съезда кардиологов и терапевтов ЦФО «От профилактики к высоким технологиям». - Рязань, 2011. — С. 212-214.

14. Клинико - инструментальные показатели и выживаемость при дилатационной кардиомиопатни: результаты трехлетнего наблюдения / Л.А. Зотова // Клиницист. -2012. - №1. - С. 65-69.

15. Прогноз у пациентов с дилатационной кардиомиопатией по результатам трехлетнего наблюдения / Л.А. Зотова // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2012. — № 2. — Режим дocтyпa:(hnp://www.ngmu.ru/cozo/mos/aгticle/text_full.php?id=690).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АР - аортальная регургитация

APAII - антагонист рецепторов ангиотензина II

ДКМП - дилатацнонная кардиомиопатия

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛП - левое предсердие

МР - митральная регургитация

TP - трикуспидальная регургитация

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС — шкала оценки клинического состояния

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

¡КДО -индекс конечного диастолического объема ¡КСО - индекс конечного систолического объема ЫУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Научное издание

Зотова Людмила Алексеевна

ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ТРЕХЛЕТНЕМ НАБЛЮДЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора (Договор №13).

Сдано в печать 22.05.2012. Бумага писчая. Гаршпура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1305.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имели академика И.П- Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, уд. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редахцношю-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвигия России 390026, г. Рязань, уд. Т. Шевченко, 34