Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты консервативного и кардиохирургического методов лечения дилатационной кардиомиопатии

Актуальность

Несмотря на относительно небольшую распространенность кардномнопатий в популяции (7-8 на 100 тыс. населения в год) медико-социальное влияние и значение этой группы заболеваний достаточно значимо. В первую очередь это связано со злокачественностью течения некоторых форм кардиомиопатий, поражающих преимущественно лиц трудоспособного возраста с развитием прогрессирующей, часто рефрактерной к лечению сердечной недостаточности. Кардиомиопатии лидируют в перечне причин внезапной смерти, как ответственные за большую часть желудочковых аритмий у молодых пациентов. В тоже время, существует потенциальная возможность предотвратить столь «зловещие» исходы кардиомиопатий, путем своевременного медикаментозного, а порой и хирургического вмешательства (В.Н.Коваленко с соавт., 2001).

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) занимает особое место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это связано с трудностями диагностики, малой эффективностью лечения, значительной смертностью больных (Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1990). Повышенный интерес отечественных и зарубежных исследователей к изучению дилатационной кардиомиопатии вызван повсеместным ростом этой патологии, как за счет истинного увеличения больных, так и за счет усовершенствования методов диагностики этого заболевания.

Дилатационная кардиомиопатия поражает лиц молодого, трудоспособного возраста. Отличается тяжелым течением. Быстро приводит к инвалидизации больных. Высокая частота временной и стойкой нетрудоспособности определяет социальную значимость заболевания. Годичная летальность при ДКМП - около 45 %, а пятилетняя выживаемость не превышает 25-53%

С^авамгага, М.Бе^исЬи, М.Нтзе, 1984; Е.Н.Амосова, 1999; Г.П.Кузнецов, 1991).

Дилатационная кардиомиопатия не имеет ни одного специфического клинического, инструментального и морфологического признака и диагностируется по их совокупности только после исключения другой патологии известной этиологии со сходными проявлениями. Поэтому диагностируется ДКМП поздно, при развитии выраженной недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений, фатальных аритмий (А.В.Лутай, 1998). Особенно важным представляется выявление наиболее ранних симптомов дилатационной кардиомиопатии и факторов риска неблагоприятного исхода этого заболевания. Это имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как своевременное медикаментозное вмешательство на раннем этапе позволит отдалить, а порой и предотвратить развитие сердечной недостаточности, тромбоэмболий, нарушений ритма. В то же время своевременная оценка прогноза имеет важное значение для совершенствования лечения и диспансеризации таких больных и, в частности, для возможного отбора пациентов на кардиохирургическое лечение и трансплантацию сердца (С.А.Чернов, 2001).

Лечебная тактика при данном заболевании продолжает оставаться предметом дискуссий. Эффективных методов лечения ДКМП до сих пор нет, поэтому актуальным представляется разработка новых путей его совершенствования. Актуальным остается вопрос и о характере лечения -консервативном или хирургическом, продолжают совершенствоваться профилактика и реабилитация больных дилатационной кардиомиопатией.

Кроме того, существенное значение имеют расходы на ведение этих больных, особенно при выраженных стадиях заболевания, которые ложатся как на плечи самих пациентов, так и учреждений здравоохранения. Довольно низкий процент больных начинает получать адекватную терапию при выявлении заболевания. До сих пор основными средствами лечения больных

ДКМП остаются диуретики и сердечные гликозиды, недостаточно широко используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и В-адреноблокаторы, негликозидные инотропные средства и кардиохирургическое лечение (Е.Н.Амосова, 1999; К.ВаЙ81а, 1995; В.П.Поляков с соавт., 2002). При назначении и последующей коррекции терапии не учитываются факторы неблагоприятного прогноза ДКМП (Е.Н.Амосова, 1991).

Всё это делает актуальным проблему оптимизации лечения больных дилатационной кардиомиопатией с использованием современных медикаментозных средств и кардиохирургического лечения, с учетом факторов неблагоприятного прогноза этого заболевания.

Цель

Повысить эффективность лечения больных дилатационной кардиомиопатией с использованием консервативных и кардиохирургических подходов, с учетом факторов неблагоприятного прогноза этого заболевания.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ (за 20 лет наблюдения) особенностей клинических, физикальных, гемодинамических, электрофизиологических нарушений, течения заболевания и прогноза дилатационной кардиомиопатии.

2. Оценить прогностическое значение клинических, физикальных и инструментальных характеристик дилатационной кардиомиопатии для определения факторов неблагоприятного течения и повышенного риска сердечно-сосудистой летальности.

3. Оценить клиническую картину заболевания, его течение, кардиогемодинамику, отдаленные результаты и прогноз при дифференцированной фармакотерапии и кардиохирургическом лечении больных дилатационной кардиомиопатией.

4. Разработать оптимальную тактику в соотношении консервативного и кардиохирургического методов лечения больных дилатационной кардиомиопатией на основании полученных результатов проведенного исследования.

Научная новизна

Впервые подведены итоги многолетнего (20 лет) комплексного исследования большой группы больных дилатационной кардиомиопатией, наблюдавшихся в одном лечебном учреждении.

Впервые осуществлен комплексный подход к проблеме дилатационной кардиомиопатии с учетом возможностей как медикаментозных, так и хирургических методов лечения.

На основании ретроспективной оценки течения заболевания у 215 больных дилатационной кардиомиопатией определены прогностически значимые факторы риска сердечно-сосудистой летальности и выработаны рациональные лечебные подходы для различных групп больных этой патологией. Предложены схемы консервативного лечения, определены показания и объём кардиохирургической коррекции в зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности и ремоделирования левого желудочка у больных дилатационной кардиомиопатией.

Практическая значимость

Результаты исследования выявили прогногностически значимые неблагоприятные инструментальные и клинические проявления дилатационной кардиомиопатии. Дана комплексная оценка использованию лекарственных средств различных групп у больных ДКМП, как при изолированном их применении, так и при их сочетании с традиционной терапией сердечными гликозидами и диуретиками. Предложенные в работе методы медикаментозной коррекции хронйческой сердечной недостаточности, способствуют сокращению сроков лечения больных ДКМП в стационаре и более оптимальному использованию лекарственных препаратов.

Оценены результаты кардиохирургического лечения больных дилатационной кардиомиопатией, определены показания и объем оперативного вмешательства у этой категории больных.

Полученные сведения могут быть применены в практической работе врачами общей практики, терапевтами, кардиологами для раннего выявления ДКМП и оптимизации лечения больных этим недугом.

Положенияу выносимые на защиту

1. Факторы риска неблагоприятного прогноза дилатационной кардиомиопатии определенные в исследовании необходимо учитывать при выборе метода лечения.

2. Предложенные в работе схемы лечения дилатационной кардиомиопатии уменьшают симптомы сердечной недостаточности, повышают качество жизни и снижают риск внезапной смерти у больных дилатационной кардиомиопатией.

3. При рефрактерной к медикаментам (сердечным гликозидам, диуретикам, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента) сердечной недостаточности у больных дилатационной кардиомиопатией показана трансплантация сердца или хирургическая гемодинамическая коррекция, направленная на одномоментное устранение всей кардиальной патологии.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Самарского Областного клинического кардиологического диспансера, Областного клинического госпиталя ветеранов войн, клиник СамГМУ, медикосанитарной части №1. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических центров, занимающихся лечением больных дилатационной кардиомиопатией.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на научно-практической кардиологической конференции в медико-санитарной части №1 «Лечение больных хронической сердечной недостаточностью» (2003 год), на городском дне кардиолога «Дилатационная кардиомиопатия, проблема диагностики и лечения» (Самара 2002год), на заседании кафедры факультетской терапии «Хирургические методы лечения дилатационной кардиомиопатии» (2001 год).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав: обзора литературы, характеристики материала и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 22 таблицы и 7 рисунков. Указатель литературы включает 210 источников, из которых 123 работы отечественных авторов и 87 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Факторами неблагоприятного течения и прогноза дилатационной кардиомиопатии являются семейная форма, ХСН И Б - III стадии, ФК СН ПЫУ, тромбоэмболии, желудочковая экстрасистолия.

2. Наиболее рациональным и эффективным является назначение больным ДКМП ингибиторов - АПФ; больным с выраженной ХСН для уменьшения симптомов, при отсутствии симптомов сердечной недостаточности для предотвращения ремоделирования левого желудочка в качестве монотерапии.

3. Больным ДКМП с выраженной ХСН ПА-ПБ стадиями рекомендовано к дигоксину, диуретикам, и-АПФ назначать кардиоселективные В-адреноблокаторы с индивидуальным подбором дозы.

4. При рефрактерной к медикаментам (сердечным гликозидам, диуретикам, ингибиторам АПФ, В-адреноблокаторам) сердечной недостаточности у больных ДКМП показано кардиохирургическое лечение, направленное на устранение всей имеющейся у больного кардиальной патологии: клапанной недостаточности, нарушений ритма, дилатации левого желудочка, коронаросклероза. При умеренном увеличении левого желудочка (КДР < 75 мм) и выраженной митральной и трикуспидальной регургитации, необходима редуктивная аннулопластика двух отверстий, в случае большего размера левого желудочка (КДР > 75мм) необходима объёмредуцирующая операция, предпочтение следует отдавать методике Дора, как менее травматичной.

5. При исчерпании возможностей медикаментозной коррекции сердечной недостаточности при быстропрогрессирующем течении заболевания, особенно при семейной форме ДКМП, как самой неблагоприятной в плане прогноза, рекомендована трансплантация сердца.