Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностические и прогностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования при коронарогенных и некоронарогенных поражениях миокарда
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностические и прогностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования при коронарогенных и некоронарогенных поражениях миокарда
На правах рукописи
005053005
Глазунов Алексей Борисович
Диагностические и прогностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования при коронарогенных и иекоронарогеиных поражениях миокарда.
14.01.05 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2012 I 1 ОНТ 2012
005053005
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имеии Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор Струтынский Андрей Владиславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Рябыкина Галина Владимировна
ведущий научный сотрудник отдела новых методов диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
доктор медицинских наук,
профессор Стрюк Раиса Ивановна
кафедра внутренних болезней стоматологического факультета Московского Государственного Медицинского Стоматологического Университета
доктор медицинских наук,
профессор Федулаев Юрий Николаевич
заведующий кафедры факультетской терапии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Ведущая организация:
Российский Университет Дружбы Народов
Защита состоится «29» октября 2012 года в 14.00 часов на заседани диссертационного совета Д 208.072.08 на базе Российского националыюг исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адрес) 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского национальног исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адрес; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «..........»............................2012 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Рылова Анна Константиновна
Список основных сокращений
АГ - артериальная гипертензия; ВСС - внезапная сердечная смерть;
ВЧ МЖП - верхняя часть межжелудочковой перегородки;
ВЭМ - велоэргометрия;
ВЭП - велоэргометрическая проба;
НЧ МЖП - нижняя часть МЖП;
ЖНР - желудочковые нарушения ритма;
ЖЭС - желудочковая экстрасистолия;
ИМ - инфаркт миокарда;
МАПЭКГК - многополюсное автоматическое поверхностное ЭКГ-картирование; ММЛЖ масса миокарда левого желудочка; НЖЭС - наджелудочковая экстрасистола; ОКС - острый коронарный синдром;
ОФЭКТ - однофотонная ЭКГ синхронизированная компьютерная томография;
ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия;
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз;
ПМК - пролапс митрального клапана;
ППЖ - поздние потенциалы желудочков;
ППТ - площадь поверхности тела;
СУQT - синдром удлиненного интервала QT;
СМЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ФЖ - фибрилляция желудочков;
ЭНГМ - электрическая негомогенность миокарда
ЭКГ-BP - ЭКГ высокого разрешения;
ЭКС - электрокардиосигнал;
ЭПС - электрическое поле сердца;
BSPM - body surface potential mapping;
AS - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка
Введение
Актуальность проблемы: Сердечнососудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время - самая частая причина временной нетрудоспособности и инвалидности взрослого населения в экономически развитых странах. В структуре смертности они также занимают первое место: 55% среди мужчин в Швеции, 32,4% - во Франции, 55% - в Австрии (Г.С. Баласанянц, Levy D., Larson М., 2002).
Несмотря на большое значение традиционной электрокардиографии в диагностике сердечнососудистых заболеваний, чувствительность и специфичность этой методики весьма ограниченны. Для расширения границ применения электрокардиографии используются новые подходы в регистрации и анализе кардиосигналов. Это ЭКГ высокого разрешения, поверхностное многополюсное ЭКГ картирование, электрофизиологическое исследование, оценка вариабельности сердечного ритма, анализ дисперсии интервалов и т.п.
Особый интерес в этом списке представляет многополюсное ЭКГ-картирование (BSPM, body surface potential mapping), так как его использование позволяет не только локализовать и оценить количественно зону некроза и последующего кардиосклероза, диагностировать артериозависимые участки преходящей ишемии, но и фиксировать развитие электрической негомогенности миокарда, как аритмогенного субстрата, выявлять участки миокарда, сохранившего свою жизнеспособность. Эти данные в дальнейшем помогают представить направление ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде, прогнозировать его исходы, и, в итоге, разработать оптимальную стратегию ведения пациента (Г.В. Рябыкина, Л.И. Титомир, 2003, A.B. Струтынский, 2005, Р.Г. Бакаев, 2011).
В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС. Использование метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца оказалось эффективным в диагностике ИБС, ИМ, гипертрофии миокарда, кардиомиопатий, некоторых видов нарушений ритма сердца, в частности при синдроме WPW (Е.З. Голухова, И.П. Полякова, 2007).
В то же время сведения по этому вопросу до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствуют единый методический подход к картированию у больных с различными видами сердечно-сосудистых заболеваний, а также строгие
количественные критерии картографической диагностики различных состояний сердечной мышцы, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточными для применения метода в клинической практике.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения диагностических и прогностических возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в определении его значимости у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Цель исследования: изучить возможности автоматического поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования в диагностике и дифференциальной диагностике различных заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС, артериальной гипертензии, нарушениях ритма и проводимости, хроническом легочном сердце и некоронарогенных поражениях миокарда, оценив информативность и прогностическую значимость комплексного подхода в диагностике заболеваний сердца
Задачи исследования:
1. Разработать неинвазивный метод оценки коронарного кровотока и способ топической диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочными тестами, с использованием поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца и изучить его информативность у больных верифицированной ИБС в сопоставлении с радионуклидными методами исследования;
2. На основе анализа сегментарной электрической активности ЛЖ с использованием методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца изучить особенности ЭПС у больных, перенесших (^-образующий и не-С2-образующий ИМ, и выделить наиболее информативные ЭКГ-картографические признаки рубцового и ишемического повреждения ЛЖ, которые ассоциированы с неблагоприятным дальнейшим течением заболевания, в сопоставлении с данными ЭхоКГ, КАГ, ОФЭКТ, вентрикулографии и другими методами исследования сердечнососудистой системы у больных ИБС;
3. Разработать способы ЭКГ-картографического выявления и оценки электрической негомогенности и нестабильности миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма с использованием поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца, и оценить их чувствительность,
специфичность, предсказательную и прогностическую ценность в сопоставлении с современными неинвазивными методами оценки ритма сердца;
4. Изучить возможности многополюсного ЭКГ-картирования сердца в диагностике очаговых нарушений перфузии миокарда ЛЖ у женщин с климактерическим синдромом различной степени тяжести в сопоставлении с радионуклидными методами исследования;
5. Изучить изменения ЭПС при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, и оценить влияние этих изменений на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ;
6. Изучить особенности электрического поля сердца у пациентов с артериальной гипертензией с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования на различных этапах формирования гипертрофии левого желудочка и хронической сердечной недостаточности при осложненном и неосложненном течении заболевания;
7. На основании результатов длительного динамического наблюдения и исследования ЭПС у больных ХОБЛ изучить общие закономерности развития и прогрессирования ХЛС, процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирования ХСН.
Научная новизна:
1. Разработан новый оригинальный неинвазивный способ оценки очаговых нарушений перфузии миокарда ЛЖ с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, и оценена его информативность, диагностическая и прогностическая ценность у больных с острым ИМ, постинфарктным кардиосклерозом, преходящей ишемией и некоронарогенными поражениями миокарда.
2. Впервые с использованием многополюсного ЭКГ-картирования сердца изучены особенности изменений ЭПС у пациентов с неосложненным и осложненным течением АГ, в том числе у больных с гипертоническим кризом, ОНМК, выделены прогностические ЭКГ-картографические критерии неблагоприятного течения заболевания и определена их информативность.
3. Впервые разработан оригинальный метод выявления электрической негомогенности и нестабильности миокарда посредством поверхностного многополюсного ЭКГ картирования у пациентов с различными заболеваниями
сердца, выделены критерии высокого риска возникновения желудочковых аритмий и определена их чувствительность, специфичность и предсказаительная ценность.
4. Впервые с помощью многополюсного ЭКГ-картирования сердца и радионуклидных методов определена частота нарушений перфузии миокарда у женщин с климактерическим синдромом, и показана значимость этих нарушений для ранней диагностики заболеваний сердца.
5. Доказано, что у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости существует прямая зависимость между степенью асинхронизма возбудительного процесса, определяемого по данным многополюсного ЭКГ-картирования сердца и количественной оценки кривой RMS, и выраженностью признаков дисфункции ЛЖ.
6. Впервые на основании результатов длительного наблюдения за больными ХОБЛ изучены специфические изменения ЭПС, ассоциированные с развитием и прогрессированием ХЛС и формировании ХСН.
7. Предложена новая оригинальная методика рационального обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования, позволяющая проводить диагностику и дифференциальную диагностику этих заболеваний и оценивать прогноз развития осложнений.
Практическая значимость 1. С использованием модифицированной методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца, впервые разработан новый способ анализа электрического поля сердца, основанный на оценке сегментарной электрической активности ЛЖ, который у больных ИБС, и пациентов перенесших ИМ позволяет с высокой степенью достоверности оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, выявлять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, преходящую посленагрузочную ишемию миокарда и феномен «электрической гибернации» сердечной мышцы, а также оценивать степень асинхронизма возбуждения сегментов ЛЖ. Результаты могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших ИМ.
2. Показана связь особенностей мультипольного распространения ЭПС с выраженностью ЖНР, что возможно использовать в стратификации риска развития желудочковых аритмий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Разработаны количественные ЭКГ-картографические критерии выявления у больных ГБ II-III стадии с гипертоническим кризом и ОНМК прогностически значимой асимметрии ЭПС и ЭНГМ. Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у больных с мозговым инсультом.
4. Предложен метод количественной оценки степени асинхронизма возбудительного процесса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и изучены особенности влияния этих нарушений на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, что следует учитывать при назначении больным соответствующей кардиальной терапии.
5. Продемонстрировано диагностическое значение ЭКГ-картографических признаков очаговых нарушений перфузии миокарда у женщин с климактерическим синдромом и определена их частота в зависимости от его тяжести.
6. Выявлены ранние ЭКГ-картографические признаки развития и прогрессирования ХЛС у больных ХОБЛ, анализ которых позволяет прогнозировать особенности течения заболевания.
7. Предложен алгоритм обследования пациентов с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, который позволяет оптимизировать процесс диагностики и дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявление изменений электрического поля сердца с помощью разработанных нами методов анализа результатов поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, позволяет определять и количественно оценивать локальные нарушения перфузии миокарда, в том числе зону некроза, рубцовое поле, зоны индуцированной ишемии, а также локальные нарушения электрической активности миокарда ЛЖ у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца.
2. Количественная оценка асинхронизма электрического возбудительного процесса желудочков, размеров поврежденного и жизнеспособного миокарда с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования у больных с ИБС, ХОБЛ и ХСН,
позволяет выделять группу лиц с повышенным риском неблагоприятого течения заболевания и развития осложнений.
3. Выявление мультипольного распределения ЭПС и длительность его существования в период деполяризации желудочков в синусовых комплексах дает возможность с высокой степенью вроятности стратифицировать риск развития ЖНР.
4. Количественная оценка асинхронизма возбудительного процесса миокарда при нарушениях внутрижелудочковой проводимости позволяет оценить риск прогрессирования систолической и диастолической дисфункции сердечной мышцы при различных заболеваниях сердца.
5. Количественный анализ результатов многополюсного ЭКГ-картирования позволяет оценивать особенности ЭПС на различных этапах формирования гипертрофии ЛЖ у пациентов с неосложненным и осложенным течением артериальной гипертензией, а у пациентов с ОНМК прогнозировать вероятность развития летального исхода.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, поликлиники №121 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы от 27 марта 2012 года. Материалы исследования были доложены на 9-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЕ) 14-15 мая 2008 г., Российском национальном конгрессе кардиологов 7-9 октября 2008 г., 13-м конгрессе международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology — ISHNE 2009), IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2012».
Публикации
Всего по теме диссертации опубликована 50 печатных работ, из них 19 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Получен Патент на изобретение № 2381739: «Способ дифференциальной диагностики Рубцовых изменений миокарда и гибернирующего миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца». Приоритет 03 марта 2009 года.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения 9 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 354 страницах машинописи, иллюстрирован 55 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 275 российских и иностранных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы были положены результаты обследования и длительного наблюдения (на протяжении 2-5 лет) 474 пациентов с различной кардиальной патологией. Кроме того, в этом исследовании были изучены данные, полученные у 114 женщин, с климактерическим синдромом, и 54 здоровых добровольцев. Общая когорта пациентов, включенных в анализ, составила 642 человека.
Все пациенты были разделены на 8 групп, в зависимости от преобладающей сердечнососудистой патологии, подлежащей изучению (рисунок 1.).
Первая группа состояла из 122 больных ИБС и ХСН, перенесших за 1-2,5 месяца до включения в исследование документированный острый ИМ. Пациенты этой группы были разделены на две подгруппы: 57 больных с крупноочаговым (или трансмуральном) «(^-образующий ИМ» и 65 - с мелкоочаговый ИМ без зубца С2.
Вторая группа была составлена из 37 больных с ЖЭС различной этиологии. Из них 5 пациентов имели ПМК 1-Н степени, 6 человек — блокаду правой ножки пучка Гиса, у 11 диагностирована ИБС и постинфарктный кардиосклероз, еще у 15 пациентов причины для ЖНР найдено не было и они были расценены как больные с идиопатической формой ЖЭС.
Для верификации данных полученных при анализе второй группы, мы сформировали третью группу - контрольную, куда вошли 42 пациента без ЖЭС (по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру). Нозологический состав этой группы был схож со второй группой: у 12-ти пациентов диагностирован ПМК 1-Н степени, у 11-ти человек — блокада правой ножки пучка Гиса, у 19-ти — ИБС, стенокардия и ПИКС.
В четвёртую группу вошли пациенты с неосложненным и осложненным течением гипертонической болезни 1-Ш стадии, включая пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК. Численность группы - 101 человек (50 мужчин и 51 женщина). Все больные в этой группе были разделены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу были включены 32 пациента с ГБ 1-П стадии стабильного течения, поступивших в терапевтические отделения ГКБ № 31 г. Москвы в плановом порядке для обследования и подбора гипотензивной терапии. Отличительной особенностью пациентов 1-й группы явилось отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ГЛЖ (ИММЛЖ меньше 104 г/м2). 2-ю подгруппу составили 33 больных
ГБ II стадии, осложненной гипертоническим кризом и поступившие в стационар по каналу скорой медицинской помощи. У всех пациентов 2-й группы имелись эхокардиографические признаки ГЛЖ (ИММЛЖ больше 104 г/м2). В 3-ю группу вошли 36 больных с ОНМК, развившемся на фоне гипертонической болезни III стадии. Все больные 3-й группы были госпитализированы в отделение нейрореанимации ГКБ № 31 г. Москвы.
Пятая группа состояла из 45 больных ХОБЛ, течение которой сопровождалось развитием ХЛС. Нозологическая структура группы была разнообразна и включала в себя 10 пациентов (22,2%) с мягкой и умеренной АГ, 5 больных (11,1%) с суправентрикулярной ЭС, 5 пациентов (11,1%) с желудочковой ЭС, еще у 17-х пациентов (37,8%) неполная БПНПГ, заболевания органов пищеварения - у 7 человек (15,5%) и ожирение - у б больных (13,3%). Сопутствующая ИБС была обнаружена у 7 больных (15,5%). Все пациенты с ХОБЛ и ХЛС были разделены на 2 подгруппы в зависимости от характера течения заболевания, определяемого скоростью прогрессирования дыхательной и сердечной недостаточности.
Шестая группа была сформирована из 58 пациентов со стабильным течением ИБС, которые в прошлом перенесли острый инфаркт миокарда, или имели хорошо верифицированную стенокардию напряжения.
Седьмая группа состояла из 64 пациентов с различной патологией сердечнососудистой системы, у которых на ЭКГ регистрировались различные нарушения внутрижелудочковой проводимости.
В образовании восьмой группы приняли участие 114 женщин в возрасте от 40 до 55 лет, находившихся в климактерическом периоде. Основную группу из 98 женщин составили пациентки, которые поступили в терапевтические отделения ГКБ№31 г. Москвы с жалобами на боли в области сердца как типичного для стенокардии, так и атипичного характера. Они были разделены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома, определяемой при помощи шкалы оценки нейровегетативного блока модифицированного менопаузального индекса Kupperman в модификации Е.В.Уваровой.
В 1-ю подгруппу вошли 26 женщин со слабой степенью выраженности климактерического синдрома. Во 2-ю подгруппу были включены 44 женщины со средней степенью выраженности климактерического синдрома. И 3-ю подгруппу
составили 28 женщин с тяжелой формой климактерического синдрома. Контрольную группу составили 16 женщин, средний возраст которых составил 49,2±1,4 года, без признаков климактерического синдрома и общепринятых клинико-инструментальных данных, указывающих на наличие заболеваний сердечно -сосудистой системы (за исключением пролапса митрального клапана 1 степени).
122 больных ИБС и XCH, перенесших острый ИМ
57 больных с Q-образующим ИМ _ _
65 больных с ИМ без зубца Q
37 больных с ЖЭС
42 пациента без ЖЭС
101 человек сГБ I-III стадии
45 больных ХОБЛ и ХЛС
32 пациента с ГБ 1-11 стадии стабильного течения (без ГЛЖ)
33 больных ГБ II стадии, осложненной гипертоническим кризом (с ГЛЖ)
36 больных с OHMK, развившемся на фоне ГБ III стадии_
24 пациента с благоприятным течением заболевания
21 пациент с неблагоприятным течением заболевания_
64 пациента с нарушением в»{утрижелудочковой проводимости
58 пациентов со стабильным течением ИБС (ПИКС, стенокардия)
2 больных с синдромом Бругада,
3 пациента с перенесенным миокардитом
114 женщин,
находящихся в климактерическом периоде
26 женщин со слабой степенью выраженности
климактерического синдрома
44 женщины со средней степенью выраженности
климактерического синдрома
54 здоровых добровольца
28 женщин с тяжелой формой климактерического синдрома 16 женщин, без признаков климактерического синдрома
Наблюдение 2 года Объективное исследование, ВЭМ, СМЭКГ, ЭХОКГ, МАПЭКГК
Конечные точки: 1. Летальность; 2. Госпитализация в связи с повторным ИМ; 3. Госпитализация в связи с усугублением ХСН; 4. Госпитализация в связи со значимыми ЖНР.
Объективное исследование, Наблюдение 2 ВЭМ, СМЭКГ, года ЭХОКГ, млпэкгк
3
Рисунок 1.4. Дизайн исследования (общая схема): обследование пациентов с ССЗ.
Также была сформирована общая группа сравнения, включающая в себя 54 здоровых добровольца, у которых при тщательном клинико-инструментальном и лабораторном обследовании не было выявлено ни какой патологии сердечнососудистой системы.
Все пациенты исследуемой когорты проходили первичное обследование, которое включало в себя сбор клинических данных, ЭКГ|2, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, по показаниям, для верификации ИБС - ВЭМ,
ОФЕКТ и селективную коронарографию. Условием для всех пациентов было проведение многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.
По результатам обследования пациентам назначалась оптимальная терапия основного заболевания, однако в задачи исследования входило наблюдение за динамикой заболевания на фоне лечения только в первой и второй группах.
Повторное изучение данных пациентов в этих группах, состояло из клинического обследования, ЭКГ12, ЭХОКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 6.0». Для определения статистической значимости различия независимых групп, имеющих нормальное распределение признака, использовали t-критерий Стьюдента и коэффициент парной корреляции (г). В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Ньюмена-Кейлса. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное (среднее) отклонение - М ± а.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
I. Способ диагностики рубцовых изменений миокарда, гибернирующего миокарда и преходящей ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.
В нашей работе методом динамического многополюсного ЭКГ-картирования сердца (Predictor BSM-32, USA) обследованы 58 пациентов с различными формами ИБС (средний возраст - 56,5±4,8 лет). Данные, полученные при многополюсном ЭКГ-картировании сердца, сопоставлялись с результатами исследования перфузии миокарда методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда - ОФЭКТ («Forte», Philips) и в части случаев с результатами коронароангиографии.
Результаты. У 47 больных ИБС (81%) методом многополюсного ЭКГ-картирования выявлены 3 вида очаговых нарушений перфузии миокарда, локализация и площадь которых полностью совпадали с результатами, полученными при проведении ОФЭКТ. Рубцовым изменениям миокарда ЛЖ, выявленным с помощью ОФЭКТ, соответствовали зоны пониженной электрической активности, определяемые на картах разности электрических потенциалов, полученных путем компьютерной процедуры вычитания из интегральной карты QRS больного соответствующих усредненных карт здоровых лиц («больной» - «усредненная
норма») (Рисунок 2). Причем, на фоне нагрузочного теста увеличения амплитуд кардиосигналов в этой области не происходило.
Пациент СЖЭ
Рисунок 2. Негативная зона в области некроза миокарда ЛЖ
Участкам гибернирующего миокарда, верифицированным при ОФЭКТ, также соответствовали зоны сниженной электрической активности, однако, в отличие от рубцового поля, электрическая активность жизнеспособного миокарда увеличивалась в ответ на нагрузку (патент на изобретение № 2381739)96(Рисунок 3).
после нагрузки
интегральная карта разности <3115 (нагрузка - покой)
Рисунок 3. Локальное повышение потенциалов в зоне отрицательных значений.
Наконец, обратимые нарушения перфузии миокарда (преходящая ишемия), индуцированные нагрузочным тестом, проявлялись двумя видами ЭКГ-картографических изменений: 1) появлением на картах разности С>115 («посленагрузочная карта» - «исходная карта») локального увеличения амплитуд кардиосигналов, отражавшего очаговое нарушение проведения волны возбуждения по участку ишемизированного миокарда ЛЖ и 2) депрессией сегмента 8Т в точке Л80 более чем на 1 мм от исходного уровня и/или увеличением картографической площади ,Г-.180 более чем на 8,0 мс*мВ.
Этот способ диагностики различных форм ишемической болезни сердца, отличается стандартизированным подходом к распознаванию морфологических и функциональных изменений сердечной мышцы и высокой воспроизводимостью результатов.
Однако, для дальнейшего развития возможностей ЭКГ-картирования, разработки методики для топической диагностики зон ишемии, выявления коронарной артерии, отвечающей за поражение конкретного участка миокарда, нужны более точные методы оценки ЭПС, которые рассматривали бы не интегральную активность миокарда желудочков, но изменение ЭПС в отдельных участках сердца. Для решения этой задачи нами был разработан метод оценки «сегментарной» электрической активности миокарда желудочков.
11. Метод оценки сегментарной активности миокарда.
Было показано, что при анализе моментных и интегральных (периода (ЗЯБ) изопотенциальных карт ЭПС, зарегистрированных у 36 здоровых людей, хорошо прослеживается весь ход распространения волны возбуждения по миокарду желудочков в период их деполяризации. Тщательное сопоставление последовательности распространения электрических потенциалов по поверхности грудной клетки в период деполяризации желудочков с известной хронотопографией распространения возбуждения в сердце позволило выделить области на поверхности тела, которые в большей или меньшей степени отражают процесс возбуждения отдельных сегментов ЛЖ, проекция которых на поверхность грудной клетки представлена на рисунке 4.
Рисунок 4. Проекция различных сегментов ЛЖ на поверхность грудной клетки: 1) верхняя часть МЖП; 2) нижняя часть МЖП; 3) заднедиафрагмальный (нижний) сегмент; 4) переднебазальный сегмент; 5) верхушечный сегмент; 6) боковой сегмент; 7) заднебазальный сегмент_
В результате компьютерной процедуры сложения положительных электрических потенциалов в проекции каждого сегмента через каждые 2 мс желудочковой деполяризации были получены кривые формирования положительных потенциалов, характеризующие последовательную активацию этих сегментов, которые представлены на рисунке 5.
Как видно на рисунке 5, у здорового человека наблюдается строго последовательное возбуждение отдельных сегментов ЛЖ: ВЧ МЖП - НЧ МЖП -заднедиафрагмального (нижнего) сегмента - трех сегментов передней стенки ЛЖ (верхушечного, переднебазального и бокового) - заднебазального сегмента. При этом разница во времени достижения пиков положительного потенциала первого возбуждающегося сегмента (МЖП) и последнего (заднебазального) сегмента не превышает 20-23 мс. Эти данные свидетельствуют о том, что в норме возбуждение отдельных участков миокарда ЛЖ строго синхронизировано, что обеспечивает, вероятно, такую же синхронизацию сокращения отдельных сегментов, являясь одним из важных факторов сохранения его нормальной насосной функции.
А, тт
А
| ] / \ *" - ^ 4
/ Г\ \ Яи»я*
Ифггтк* 1 / \ \
нч мжп | 11 и
| ВЧМЖП | //^Рк у
----Я/ / \ ■ \ ' Пгргл*
Ш 1 \д Х^Ч.' '
У/ / Л\ / N1x4 ! Зии*
и Ш5
Рисунок 5. Кривые активации сегментов ЛЖ у здоровых лиц.
При анализе амплитуд положительных потенциалов отдельных сегментов ЛЖ было показано, что у здоровых лиц при нормальном и вертикальном положении ЭОС основной вклад в электрическую активность желудочков вносит верхушечный и заднедиафрагмальный (нижний) сегменты ЛЖ, максимальная амплитуда положительных потенциалов которых превышает 1,1 мВ. Амплитуда остальных сегментов оказывается в 2-2,5 раза меньше. В соответствии с этим, средняя скорость нарастания положительного потенциала нижнего и верхушечного сегментов достигала в среднем 0,62-0,68 мм • мс-1, а остальных сегментов - от 0,25 до 0,33 мм •
мс-1. Эти и другие количественные показатели, косвенно характеризующие электрическую активность описанных сегментов ЛЖ, представлены в таблице 1.
При проведении у здоровых лиц нагрузочного теста с небольшой физической нагрузкой (около 50-75 Вт в течение 3-х минут), которая сопровождалась увеличением ЧСС в среднем на 17-20%, происходило существенное ускорение распространения волны возбуждения по сегментам ЛЖ и уменьшение их максимальной амплитуды. При этом практически во всех сегментах ЛЖ наблюдался сдвиг кривой формирования положительного потенциала влево, что указывало на более раннюю активацию сегментов.
Таблица 1.
Временные и амплитудные показатели, характеризующие электрическую активность отдельных сегментов ЛЖ у здоровых лиц_
Показатели Сегменты левого желудочка
ВЧ МЖП НЧМЖП Нижний Передне-базальный Верхушечный Боковой Задне-базальный
t0, мс 2,7±0,3 3,2±0,2 15,0±1,6 19,1±1,5 20,2±2,1 20,3±2,2 30,1±2,5
tmax, мс 22,1±2,3 27,2±1,2 34,5±2,6 35,0±1,8 37,2±2,2 37,3±2,6 44,3±2,7
tO-max, мс 19,4±1,7 24,7±1,6 19,0±1,5 1б,1±1,7 17,2±1,4 17,5±1,9 15,6±1,2
tk, мс 35,0±2,3 44,8±3,0 49,2±3,1 55,0±4,4 61,7±4,8 70,2±5,2 77,2±5,9
tact., мс 32,4±2,1 41,6±2,4 34,2±2,6 36,2±3,1 41,8±3,2 50,1±4,8 48,4±4,2
Atmax,мс - 5,3±1,2 12,2±1,1 12,5±1,0 15,4±1,4 15,б±1,6 23,3±2,3
Atk, мс - 9,1±0,3 14,3±0,8 20,6±1,7 27,4±1,5 34,7±2,3 41,8±2,4
Amax, мм 4,8±1,3 7,2±0,8 11,3±1,2 5,3±0,7 11,8± 1,3 5,б±0,6 4,0±1,5
Vact., мм ■ мс"1 0,25±0,02 0,29±0,02 0,62±0,04 0,33±0,02 0,68±0,03 0,32±0,01 0,2б±0,02
Примечание: t0 - начало активации сегмента, tmax — время достижения максимальной амплитуды положительного потенциала сегмента, Ю-тах - время от начала активации до максимума положительного потенциала сегмента, tk - время окончания активации сегмента, tact. - общее время активации сегмента, Atmax -время от максимума активации верхней части МЖП до максимума активации данного сегмента, Atk — время от окончания активации верхней части МЖП до окончания активации данного сегмента, Ашах - максимальная амплитуда данного сегмента, Vact.- средняя скорость нарастания положительного потенциала данного
сегмента.____
У здоровых лиц на фоне небольшой физической нагрузки наблюдалось
достоверное уменьшение максимальной амплитуды заднедиафрагмального
(нижнего), верхушечного, переднебазального и бокового сегментов, а также средней
Атах сегментов передней стенки ЛЖ (р <0,05). Выявлялась тенденция к
уменьшению времени достижения максимума потенциала (tmax) и времени
активации этих сегментов (tact), что было расценено как нормальная физиологическая реакция сердца на физическую нагрузку. Характерно, что при этом асинхронизм формирования переднего фронта возбуждения 3-х сегментов передней стенки ЛЖ уменьшился в среднем до 2,2 мс (р >0,05).
Количественный анализ сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших ИМ.
В основу этой части работы положены результаты длительного (на протяжении 5 лет) динамического наблюдения за 122 больными ИБС и ХСН, перенесшими за 1-2,5 месяца до включения в исследование документированный острый ИМ. У 57 больных был диагностирован крупноочаговый (или трансмуральный) «Q-образующий ИМ» и у 65 - мелкоочаговый ИМ без зубца Q («He-Q-ИМ»),
Во всех случаях диагноз перенесенного ИМ подтверждался документированными анамнестическими и клиническими данными, а также результатами инструментальных методов исследования, а именно: 1) электрокардиографическими данными (наличие патологического зубца Q или комплекса QS и/или характерных изменений сегмента RS-T и/или зубца Т) и 2) данными ЭхоКГ (наличие признаков локальной асинергии ЛЖ);
Диагноз ХСН ставился в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике хронической сердечной недостаточности 2006 г.,
В 1-ю подгруппу включены 57 больных, перенесших крупноочаговый или трансмуральный «Q-ИМ», 42 мужчин (73,7%) и 15 женщин. Средний возраст больных составил 62,4±3,1 лет, средняя длительность заболевания ИБС - 6,5±2,4 лет. 32 человек перенесли ИМ передней локализации, а 25 человека - ИМ задней локализации. Приступы стенокардии до возникновения ИМ отмечались у 91,2% больных, причем у 15,8% больных имелась стенокардия III—IV ФК. Более половины больных 1-й подгруппы до ИМ имели клинические признаки ХСН I—II ФК по NYHA, тогда как ХСН Ш-IV ФК имелась всего у 3-х человек (5,3%).
Во 2-ю подгруппу было включено 65 больных, перенесших «He-Q-ИМ» Средний возраст больных составил 67,2±4,3 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой подгруппе несколько отличалось от такового в 1-й подгруппе: мужчин было 52 человек (80%), а женщин всего 13 человек (20%). Возможно, это было связано с тем, что именно мужчины, перенесшие на их взгляд незначительный эпизод коронарной
недостаточности («мелкоочаговый» ИМ), чаще отказывались от рекомендованного систематического лечения ИБС и ХСН современными ЛС и прекращали лечение.
Средняя длительность ИБС у больных данной подгруппы составила 8,1±3,2 лет. Число больных, имевших до возникновения ИМ признаки ХСН или/и страдавших стенокардией напряжения, а также частота выявления большинства ФР и сопутствующих заболеваний были примерно такими же, как и в 1-й подгруппе. Значимых различий, за исключением размеров инфарктной зоны, в клинических характеристиках групп не было.
На первом этапе исследования, у всех больных, перенесших острый инфаркт миокарда, изучались особенности ЭПС, с целью выявления закономерностей изменения электрической сегментарной активности, которые возникали в миокарде желудочков у этих пациентов.
В дальнейшем, в сравнительном аспекте изучались основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН и ИБС у пациентов, перенесших различные формы ИМ. Для этого внутри групп выделялись подгруппы ИМ различной локализации, а также пациенты с относительно благоприятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода. На протяжении 5 лет наблюдения оценивались летальность, частота возникновения повторных ИМ, частота стенокардии напряжения, нарушения ритма и проводимости, а также динамика клинических проявлений ХСН и частота достижения комбинированной конечной точки (летальные исходы и/или внеплановая госпитализация в связи с усугублением признаков ХСН или развитием повторного ИМ). Протокол наблюдения включал также повторную регистрацию ЭхоКГ, проведение теста с 6-минутной ходьбой, велоэргометрическую пробу и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
Пациенты, у которых в течение 5 лет наблюдался летальный исход, происходили внеплановые госпитализации, в связи с повторным инфарктом миокарда, нарастанием признаков ХСН, значимыми нарушениями ритма или проводимости, относились в группу с неблагоприятным течением инфаркта миокарда. Пациенты, у которых отсутствовали такие серьезные нежелательные явления, относились в группу с относительно благоприятным течением инфаркта миокарда.
При количественном анализе сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших различные формы ИМ, были выявлены несколько важных признаков нарушения ЭПС.
I, П)1
Рисунок 6.а. Увеличение амплитуды и замедление активации верхушечного и переднебокового сегментов ЛЖ у больного с СЗ-ИМ нижней локализации, обусловленные их компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией. Слева аналогичные сегменты ЛЖ у здорового человека.
Рисунок 6.6. Резкое снижение амплитуды и позднее возбуждение нижнего сегмента ЛЖ у больного, перенесшего О-ИМ нижней стенки
В покое:
1. Увеличение электрической активности сегмента и замедление распространения возбуждения по миокарду сегмента, чаще всего отражающее его компенсаторную гиперфункцию и гипертрофию (рис. 6.а.).
Рисунок 7. Увеличение асинхронизма возбуждения трех сегментов передней стенки ЛЖ у больного с «не <3-ИМ» нижней локализации и выраженными ишемическими изменениями сегментов передней стенки и их гипертрофией, по сравнению с нормой._
2. Значительное локальное снижение электрической активности в сочетании с резким замедлением распространения волны возбуждения, обусловленное наличием постинфарктного рубца, фиброза миокарда, хронической ишемии сегмента (рис. 6.6.).
3. Увеличение асинхронизма формирования переднего фронта волны возбуждения и значительное его отставание от переднего фронта деполяризации, отражающее нарушение последовательности распространения волны возбуждения по ЛЖ (рис. 7.).
После нагрузочного теста: 1. Умеренное уменьшение максимальной амплитуды положительного потенциала сегмента вместе с более ранним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента влево) и ускорением деполяризации сегмента, отражающее нормальную физиологическую реакцию на физическую нагрузку.
Рисунок 8, «Электрическая гибернация» нижнего сегмента ЛЖ в области постинфарктного рубца у больного с «не С?-ИМ» заднедиафрагмальной стенки. После физической нагрузки отмечается существенное увеличение электрической активности сегмента в сочетании с ускорением его деполяризации-____
2. Умеренное увеличение электрической активности ранее ишемизированного сегмента (со сниженной амплитудой положительного потенциала в покое), как правило, расположенного рядом с зоной постинфарктного рубца, вместе с более ранним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента влево) и ускорением деполяризации сегмента, отражающее, реакцию жизнеспособного (гибернирующего) миокарда на небольшую физическую
нагрузку, тахикардию и увеличение активности САС (рис. 8.). Этот впервые описанный феномен мы обозначали как «электрическую гибернацию» миокарда. 3. Резкое уменьшение электрической активности ранее ишемизированного сегмента (со сниженной амплитудой положительного потенциала в покое), чаще всего расположенного рядом с зоной постинфарктного рубца, вместе с еще более поздним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента вправо) и замедлением деполяризации сегмента, отражающее, вероятно, резкое ухудшение кровотока в инфаркт-связанной КА и еще большее снижение метаболизма пораженного сегмента (рис. 9.).
сегмента вместе с более поздним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента вправо) и еще большим замедлением деполяризации сегмента, отражающее возникновение преходящей ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой (рис. 10.).
Таким образом, анализ сегментарной электрической активности ЛЖ в покое и при физической нагрузке у больных, перенесших ИМ, позволял точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции и гипертрофии миокарда отдельных сегментов ЛЖ, выявлять признаки преходящей посленагрузочной ишемии миокарда, а также косвенно оценивать наличие или отсутствие признаков «электрической гибернации» -
ЭКГ-картографического «эквивалента» жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, чаще расположенного в области постинфарктного рубца.
А, шт ДУ/д ( Д^'Яачр/пчг £ ^ Д
пи
Рисунок 10. Признаки преходящей посленагрузочной ишемии переднебазального сегмента ЛЖ.
При этом характер этих изменений и их выраженность зависели, прежде всего, от локализации перенесенного ИМ, формы инфаркта («С)-ИМ» или «не-<3-ИМ») и ассоциировались с вариантом дальнейшего течения постинфарктного периода и скоростью прогрессирования ХСН.
При этом, у больных, перенесших заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, независимо от его формы (крупно- или мелкоочаговой), характер дальнейшего течения постинфарктного периода, по крайней мере, на протяжении первых 2-х лет после инфаркта, во многом определяется наличием или отсутствием признаков посленагрузочной ишемии миокарда передней стенки ЛЖ, выполняющей основную роль в компенсации насосной функции сердца, а также сохранением в сегментах, непосредственно граничащих с рубцовой зоной или отдаленных от области постинфарктного рубца, ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации», ассоциированных с сохранением участков жизнеспособного (гибернирующего) миокарда ЛЖ (среднее число сегментов с признаками «электрической гибернации» достигало 3,1 ± 0,6 при благоприятном течении ИМ, и не превышало 0,5 ± 0,1 при неблагоприятном течении ИМ).
У больных, перенесших крупноочаговый «С)-ИМ» передней стенки ЛЖ характер дальнейшего течения ИБС и скорость прогрессирования ХСН в постинфарктном
периоде в большей степени, чем у пациентов с заднедиафрагмальной локализацией постинфарктных рубцов, определяется распространенностью рубцовой зоны. Неблагоприятное течение заболевания характерно для больных со значительной распространенностью как рубцового (в среднем 30,1 ± 4,2% от общей площади картограммы, и 15,6% при благоприятном течении), так и ишемического повреждения сегментов передней стенки, а также с малой выраженностью или отсутствием ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации» в области постинфарктных рубцов, что определяет возникновение выраженного асинхронизма возбуждения, снижение насосной функции сердца и быстрое прогрессирование сердечной недостаточности.
В отличие от больных, перенесших крупноочаговый «(З-ИМ» передней стенки ЛЖ, характер течения постинфарктного периода у больных, перенесших передний мелкоочаговый «не-(2-ИМ», почти полностью определяется не столько размерами интрамурального постинфарктного рубца, сколько распространенностью и степенью ишемического повреждения сегментов передней стенки ЛЖ, хорошо выявляемых при анализе сегментарной электрической активности, в том числе во время нагрузочного теста (1,0 ± 0,3 сегмент при благоприятном течении ИМ, и 2,3 ± 0,4 сегмента при неблагоприятном течении ИМ), а также наличием или отсутствием ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации» миокарда, как в области постинфарктных рубцов, так и в более отдаленных участках сердечной мышцы.
Ш. Диагностика электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков, выявление аритмогенного субстрата с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования у больных с желудочкового аритмией.
Другим этапом нашей работы было выявление признаков электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. В ее основу было положено сопоставление результатов автоматического многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у 97 пациентов, которые по результатам тщательного клинико-лабораторного и инструментального исследования были разделены на 2 группы:
37 пациентов с ЖНР по данным суточного мониторирования ЭКГ составили основную группу;
42 пациента без ЖНР по данным суточного мониторирования ЭКГ, но наличии кардиальной патологии по данным других методов исследования - в контрольную группу.
Структура кардиальной патологии в обеих группах была схожая, различие в группах обуславливало только наличие или отсутствие нарушений ритма.
Кроме того, данные в группах сопоставлялись с результатами, полученными при исследовании ЭПС у 18 здоровых добровольцев.
В дальнейшем проводилось комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование с целью выявления характера поражения сердечной мышцы (или отсутствия такового), и наличие или отсутствия ЖНР. Обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование, ЭКГ, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ВЭМ, ОФЭКТ.
Оценивая характер изменений моментных карт у здоровых лиц, следует обратить внимание на преимущественно дипольный характер деполяризации желудочков.
Основная часть исследования была посвящена изучению наиболее характерных особенностей ЭПС у больных с ЖЭ (основная группа). Эта часть исследования осуществлялось в два этапа. На первом этапе оценивались результаты моментного и интегрального ЭКГ-картирования сердца у пациентов с так называемой «идиопатической» ЖЭ. Данные сопоставлялись с результатами, полученными в группе здоровых лиц. На втором этапе исследования оценивались особенности ЭПС у больных с ЖЭ, развившейся на фоне той или иной хорошо верифицированной кардиальной патологии (ИБС, АГ, ПМК, внутрижелудочковые блокады). При этом особое внимание мы придавали тщательному сопоставлению результатов ЭКГ-картирования при той или иной кардиальной патологии у больных основной (с ЖЭ) и контрольной групп (без ЖЭ). Таким образом, удалось изучить именно те особенности ЭПС, которые, по-видимому, имели прямое отношение к формированию повышенной эктопической активности желудочков и возникновению ЖЭ.
Было показано, что у всех больных с идиопатической ЖЭ на моментных картах (ЗЯБ отмечается существенное нарушение распространения волны возбуждения по
МЖП и передней стенке ЛЖ в виде изменений маршрута деполяризации, а также локализации начальных (1-30 мс) положительного и отрицательного экстремумов потенциалов. В дальнейшем фронт деполяризации желудочков перестает, как в норме, быть единым целым, и делится на 2-3 составляющие с образованием от одного до 3-х дополнительных экстремумов и значительным изломом изопотенциальных линий (рисунок 11.). Такой мультипольный характер распределения потенциалов сохраняется, в среднем 14,80+0,87 мс, т.е. в 8 раз (р<0,05) превышало таковое у здоровых, в отдельных случаях достигая 21 мс, что значимо отличалось от соответствующего показателя у здоровых лиц (р<0,01).
о о
Рисунок 11. Мультипольное распределение потенциалов у больной с пароксизмальной ЖТ._
Характерно, что при анализе интегральных карт (ЗЯБ у 13-ти из 15-ти пациентов данной подгруппы (86,7%) также обнаруживалась отчетливая мультипольность распределения ЭПС во время деполяризации желудочков в виде появления на них дополнительных экстремумов потенциалов.
Было сделано предположение, что закономерно выявляемая у больных с идиопатической ЖЭ электрическая негомогенность ЭПС желудочков по всей вероятности отражает морфологический субстрат ЖЭ у этих больных, причем независимо от конкретных механизмов ее возникновения (повторный вход волны возбуждения, повышенная триггерная активность).
Нам удалось выявить у пациентов с ЖЭ количественные критерии ЭНГМ -длительность мультипольного распределения положительных потенциалов на моментных картах С?Я8. Этот показатель составлял в среднем 14,8 мс, и значимо (р<0,05) превышал таковой в группе здоровых пациентов.
Второй важной особенностью ЭПС, выявленной нами практически у всех больных с идиопатической ЖЭ, явилась существенно более значительная, чем в группе здоровых лиц (р<0,05), величина колебаний абсолютных значений глобального и дополнительных положительных экстремумов, определяемых в различных синусовых комплексах <3118. Так значения площадей глобального максимума на интегральных картах (ЗИЗ изменялась в среднем на 32,54% в соседних синусовых комплексах; изменения значений дополнительных положительных экстремумов составило в среднем 15,74%. У здоровых пациентов этот показатель составил 5,8% (Таблица З.4.). Эти изменения были нами расценены, как показатель ЭНСМ, т.е. проявления активности эктопического очага.
Таким образом, наиболее характерными особенностями ЭПС явилась выраженная электрическая негомогенность распределения электрических потенциалов на поверхности грудной клетки в виде существования дополнительных положительных экстремумов на интегральных картах (ЗЯБ и/или увеличенная длительность мультипольного распределения потенциалов на моментных картах (ЗЯБ, составлявшая 14,8 мс, отражавшие ЭНГМ желудочков, а также наличие альтернации абсолютных значений положительных экстремумов в различных синусовых комплексах — как проявление ЭНСМ.
В результате обследования 42-х больных контрольной группы с разнообразной патологией сердца, но без ЖЭ, были изучены особенности ЭПС, характерные для этой патологии, и было установлено, что у подавляющего большинства пациентов контрольной группы без ЖЭ (83,3%) на интегральных картах (3115 определялся дипольный характер ЭПС. Феномен мультипольного распределения потенциалов при интегральном ЭКГ-картировании периода деполяризации желудочков выявлялся только у 7-ми из 42-х больных контрольной группы (16,7%). Причем, даже в этих случаях на интегральных картах (ЗЯБ, как правило, сохранялось постоянство значений глобального и дополнительных экстремумов потенциалов в различных синусовых комплексах, и колебания их значений в среднем составили 8,49±2,01% и 8,17±2,97%, соответственно.
В противоположность этому, у большинства пациентов (81,1%) с различной кардиальной патологией, осложненной ЖЭ, на интегральных картах (ЗЯЭ синусовых желудочковых комплексов выявляется феномен мультипольного распределения
потенциалов в период деполяризации желудочков с формированием 1—4 дополнительных положительных экстремумов, длительность которого у 78,4% превышает 14 мс, в среднем составляя 18,86±3,89 мс. Это значимо отличается от длительности мультипольного распределения потенциалов у небольшой части больных контрольной группы (р<0,05). Характерно, что мультипольный характер ЭПС у больных с ЖЭ сопровождался выраженными колебаниями абсолютных значений глобального и дополнительных экстремумов положительных потенциалов в различных синусовых комплексах (соответственно, 28,83±7,83% и 23,99±6,49%), что по всей вероятности отражает наличие электрической нестабильности сердечной мышцы у пациентов с повышенной эктопической активностью желудочков.
В таблице 2 суммированы количественные данные, отражающие основные характеристики ЭПС у больных с различными заболеваниями сердца, осложненными ЖЭ. В таблицу включены пациенты с ИБС, ПМК, блокадой правой ножки пучка Гиса и идиопатической ЖЭ (всего 42 человека с ЖЭ).
Таблица 2.
Основные характеристики ЭПС у пациентов с отсутствием (1) или наличием (2) ЖЭ (по данным моментного и интегрального картирования <2118)
Характеристики ЭПС Пациенты без ЖЭ (п=42) Пациенты с ЖЭ (п=37) Р
1 2
Диполь но е распределение ЭПС, чел. (%) 35 (83,30±5,82) 7 (18,90 ±6,53) р<0,001
Мультипольное распределение ЭПС, чел. (%) 7 (16,70±5,82) 30 (81,Ю±6,53) р<0,001
Средняя длительность мультипольного распределения ЭПС (моментные карты) 6,31±1,54 18,86±3,89 р<0,05
Колебания значений глобального максимума, % 8,49±2,01 28,83±7,83 р<0,05
Колебания значений дополнительного максимума, % 8,17±2,97 23,99±6,49 р<0,05
Таким образом, было установлено, что для возникновения ЖЭ требуется не только наличие в течение достаточно продолжительного времени мультипольного распределения электрических потенциалов, свидетельствующее о наличии ЭКГ-картографических признаков электрической негомогенности миокарда, но и выраженная нестабильность ЭПС в виде значительных колебаний абсолютных значений глобального и дополнительных экстремумов потенциалов, а также
появления необычного отрицательного экстремума потенциала в период реполяризации желудочков непосредственно перед возникновением ЖЭ, что хорошо соотносится с данными о прогностической ценности альтернации зубца Т.
При этом, оптимальными и достаточными для диагностики экстрасистолической готовности миокарда желудочков (ЭНГМ + ЭНСМ) являются следующие совокупности критериев:
Мультипольность ЭПС или ее длительность больше 14 мс — признак ЭНГМ — (Ч) 89,2%; (С) 80,1%; (ДТ) 84,8%; (ППЦ) 80,5%.
Колебания глобального или дополнительного максимумов более 12% — признак ЭНСМ — (Ч) 91,9%; (С) 85,7%; (ДТ) 88,6%; (ППЦ) 85%.
Длительность мультипольного распределения ЭПС больше 14 мс (моментные карты О!^) или колебания глобального (или дополнительного) максимума больше 12% — сочетание признаков ЭНГМ и ЭНСМ — (Ч) 86,5% (89,2%); (С) 85,7% (88,1%); (ДТ) 87,3% (88,6%); (ППЦ) 86,5% (86,8%).
IV. Методика комплексного обследования женщин с климактерическим синдромом, для выявления различных нарушений перфузии миокарда, с использованием электрокардиографических и радионуклидных методов исследования В исследовании приняли участие 98 женщин в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 49,2±3,2 лет), находившихся в климактерическом периоде, которые поступили в терапевтические отделения ГКБ№31 г. Москвы с жалобами на боли в области сердца как типичного для стенокардии, так и атипичного характера.
Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома, определяемой при помощи шкалы оценки нейровегетативного блока модифицированного менопаузального индекса Киррегшап в модификации Е.В.Уваровой.
В 1-ю группу вошли 26 женщин (средний возраст 48,7±2,1 лет) со слабой степенью выраженности климактерического синдрома. Во 2-ю группу были включены 44 женщины (средний возраст 49,7±2,6 лет) со средней степенью выраженности климактерического синдрома. И 3-ю группу составили 28 женщин (средний возраст 48,6±4,4 лет) с тяжелой формой климактерического синдрома. Контрольную группу составили 16 женщин, средний возраст которых составил 49,2±1,4 года, без признаков климактерического синдрома и общепринятых клинико
- инструментальных данных, указывающих на наличие заболеваний сердечно -сосудистой системы (за исключением пролапса митрального клапана 1 степени).
100% обследованных пациенток, независимо от тяжести климактерического синдрома, предъявляли жалобы на болевые ощущения в грудной клетке. Однако только в 3 группе, характеризующейся тяжелым течением климактерического синдрома, в 28,6% случаев зафиксированы жалобы, типичные для стенокардии (7% от общего количества обследованных), а у большинства пациенток (93%) имел место болевой синдром в грудной клетке, нетипичный для ИБС.
В результате обследования 98 женщин раннего постменопаузального периода были выделены несколько типов изменений ЭПС.
Первый тип наблюдался у 22 из 98 обследованных пациенток (22,4%) и характеризовался 1) диффузным увеличением электрической активности передней или/и задней стенки ЛЖ, особенно выраженным у больных с АГ, и 2) отсутствием диагностически значимых очаговых нарушений перфузии миокарда ЛЖ.
Второй тип наблюдался у 6 из 98 обследованных пациенток (6,1%) с локальными интрамуральными рубцовыми изменениями миокарда (по данным ОФЭКТ). Изменения ЭПС характеризовались значительным нарушением распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и резко выраженной деформацией изолиний ЭПС как до нагрузки (в покое), так и после нагрузки. На картах разности электрических потенциалов (пациент - усредненная норма), зарегистрированных в покое и после нагрузки, определялись локальные участки резкого снижения электрической активности, что свидетельствовало о наличии у больных локальных нарушений перфузии миокарда, обусловленных интрамуральными рубцовыми изменениями сердечной мышцы.
Третий тип наблюдался у 9 из 98 обследованной пациентки (9,2%) с признаками выраженного локального нарушения перфузии миокарда в покое, которые значительно увеличивались после нагрузки (стресс-индуцированная ишемия) (по данным ОФЭКТ). Изменения ЭПС у этих больных характеризовались значительным нарушением распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и резко выраженной деформацией изолиний ЭПС как до нагрузки (в покое), так и после нагрузки. На картах разности электрических потенциалов (пациент - усредненная норма) в покое определялись значительные локальные участки резкого снижения
электрической активности, обусловленные, вероятно, наличием хронической ишемии или/и фиброзными изменениями миокарда. После нагрузки в этой области определялось более или менее значительное увеличение электрической активности (по сравнению с данными в покое), что ассоциировалось с наличием у этих больных стресс-индуцированной ишемии, выявленной при нагрузочной ОФЭКТ.
Четвертый тип наблюдался у 8 из 98 обследованных (8,2%), у которых по данным ОФЭКТ также выявлялись стресс-индуцированные нарушения перфузии миокарда, однако в покое отсутствовали достоверные сцинтиографические признаки хронической ишемии. При этом изменения ЭПС характеризовались умеренным нарушением распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и деформацией изолиний ЭПС как до нагрузки (в покое) и значительным увеличением этих изменений после нагрузки. На картах разности электрических потенциалов (пациент - усредненная норма) в покое определялись локальные участки умеренного снижения электрической активности, тогда как после нагрузки в этой области определялось значительное увеличение электрической активности (по сравнению с данными в покое), что свидетельствовало о наличии у больных преходящих нарушений перфузии миокарда, индуцированных нагрузочным тестом.
Пятый тип имел место у 49 пациенток из 98 обследованных (50%), у которых по данным ОФЭКТ область нарушения перфузии миокарда выявлялась как в покое, так и после нагрузки, но общая площадь ишемии была менее 10% от площади ЛЖ, и отсутствовали убедительные признаки стресс-индуцированной ишемии. Изменения ЭПС характеризовались локальным снижением электрической активности преимущественно в области нижней части МЖП, задней стенки ЛЖ и в меньшей степени — верхушки с сохранением в этих зонах жизнеспособного миокарда, что сопровождалось локальным увеличением электрической активности миокарда ЛЖ при нагрузке.
Наконец, шестой тип наблюдался у 4 из 98 обследованных (4,1%), у которых по данным ОФЭКТ отмечалось расширение полости ЛЖ, а также диффузное снижение накопления радиофармпрепарата по всему миокарду ЛЖ без достоверного прироста накопления в покое. Изменения ЭПС характеризовались выраженным диффузным снижением электрической активности ЛЖ, преимущественно в области верхушки и нижней трети МЖП, которая становилась более выраженной в этой
области после нагрузочного теста. Отмечались признаки выраженной деформации кривых положительного и отрицательного потенциалов. Все вышеуказанное позволяло заподозрить наличие у пациенток данной группы хронически ишемизированного миокарда. В области задней стенки после нагрузки нарушения перфузии несколько меньше, чем в передней стенке, что указывает на сохранение здесь участков
В результате, по данным ОФЭКТ и многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования, локальное нарушение перфузии миокарда ЛЖ, были обнаружены у 76 женщин раннего постменопаузального периода (77,5%).
При этом у 6 пациенток выявлялись интрамуральные рубцовые изменения. У 17 пациенток нарушение движения волны деполяризации ассоциировалось с наличием стресс-индуцированной ишемии миокарда. У 49 пациенток при проведении ЭКГ-картирования было выявлено локальное снижение электрической активности преимущественно в задне-базальных отделах ЛЖ, реже - в области верхушки ЛЖ, с увеличением данного показателя на фоне нагрузки, что свидетельствовало о сохранении в этих зонах жизнеспособного миокарда. Также обращала на себя внимание выраженная ЭНГМ у данного типа пациенток, увеличивающаяся после нагрузки. Локализация участков снижения электрической активности так же, как и в предыдущих случаях, совпадала с зонами снижения накопления радиофармпрепарата, выявленными при ОФЭКТ.
Таким образом, у 76 из 98 женщин перименопаузального периода с признаками климактерического синдрома (77,6%) при проведении многополюсного ЭКГ-картирования сердца и нагрузочной ОФЭКТ были обнаружены признаки локального нарушения перфузии миокарда ЛЖ (в покое и/или при нагрузке). Причем, у 23 из 98 женщин (23,5%) были выявлены признаки стресс-индуцированной ишемии миокарда и/или интрамуральных рубцовых изменений сердечной мышцы, площадь которых по данным ОФЭКТ превышала 10-12% от общей площади ЛЖ, что по данным литературы является характерными сцинтиграфичскими признаками ИБС. В большинстве случаев (но далеко не всегда!) эти изменения сочетались с посленагрузочной депрессией сегмента БТ при проведении ВЭМ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, а также с типичным для стенокардии характером болевого синдрома в грудной клетке.
V. Особенности электрического поля сердца и диастолической функции левого желудочка при блокадах ножек и ветвей пучка Гиса
Другим этапом нашей работы было сопоставление результатов автоматического многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца и допплерэхокардиографического исследования у 64 пациентов с блокадой ножек и ветвей пучка Гиса и у 53 пациентов 3-х контрольных групп.
Все больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости были разделены на 4 группы в зависимости от локализации и степени внутрижелудочковой блокады. В 1-ю группу вошли 14 больных с блокадой левой передней ветви пучка Гиса (БЛПВ), во 2-ю - 14 больных с полной блокадой левой ножки (ПБЛН), в 3-ю -24 больных с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (НБПН) и в 4-ю — 12 больных с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПН). Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось поверхностное многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование сердца, и ЭХОГК.
Для изучения ЭПС мы использовали изохронные карты, которые хорошо отражают динамику распространения возбуждения по миокарду желудочков и, для количественной оценки асинхронизма возбудительного процесса у обследованных нами лиц, мы использовали анализ интегральной кривой R.MS, который включал анализ формы, а также некоторых временных и амплитудных параметров, которые рассчитывались автоматически при регистрации ЭКГ-картограмм. Кривая RMS, как известно, отражает динамику среднего квадратичного отклонения моментных значений потенциалов на поверхности грудной клетки в различные периоды сердечного цикла.
Далее мы сопоставили количественное описание степени асинхронизма возбудительного процесса (по данным автоматического ЭКГ-картирования сердца) с основными параметрами систолической и диастолической функции левого желудочка (по результатам эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследования).
В процессе исследования было показано, что при всех видах блокад ножек пучка Гиса наблюдается более или менее значительная деформация кривой RMS, характер которой во многом определяется видом блокады и степенью асинхронизма возбудительного процесса. А степень диастолической дисфункции миокарда ЛЖ
прямо зависит от степени нарушений распространения возбуждения по сердечной мышце (рисунок 12).
1
¡ы 3 0-а \ ЛИКТГ от
а 3 ж 1 \ /
—¡РвйкД
* Ж и п
Рисунок 12. Изменение показателей диастолической функции (по данным ЭХОКГ) при увеличении степени асинхронизма возбуждения (по данным ЭКГ-картирования).
Таким образом, проведенное нами исследование продемонстрировало существенное влияние, которое оказывают все виды блокад ножек и ветвей пучка Гиса на состояние в первую очередь диастолической функции ЛЖ, что в большей или меньшей степени способствует росту КДДпж, давления и объема ЛП, снижению систолической функции ЛЖ и развитию застойных явлений в малом круге кровообращения.
VI. Возможности применения многополюсного поверхностного ЭКГ-картировния у пациентов с гипертонической болезнью.
Исследуя изменения ЭПС при различных заболеваниях сердечной мышцы, мы не могли обойти вниманием самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание - гипертоническую болезнь.
В связи с этим было предпринято настоящее исследование с целью изучения особенностей электрического поля сердца (ЭПС) у больных с неосложненным и осложненным течением гипертонической болезни (ГБ) и разработки неинвазивных количественных критериев диагностики электрической негомогенности миокарда ЛЖ (ЭНГМ) с использованием метода многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца.
В основу работы положены результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования 101 больного (50 мужчин и 51 женщина) с
неосложненным и осложненным течением гипертонической болезни I-III стадии в возрасте от 40 лет до 75 лет, включая пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК. Важным условием включения больных ГБ в исследование явилось отсутствие на стандартной ЭКГ12 признаков блокад ножек пучка Гиса, АВ-блокад II-III степени и сохранение синусового ритма.
Все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 32 пациента с ГБ I-II стадии стабильного течения, поступивших в терапевтические отделения ГКБ № 31 г. Москвы в плановом порядке для обследования и подбора гипотензивной терапии. Отличительной особенностью пациентов 1-й группы явилось отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ГЛЖ (ИММЛЖ меньше 104 г/м2). 2-ю группу составили 33 больных ГБ II стадии, осложненной гипертоническим кризом и поступившие в стационар по каналу скорой медицинской помощи. У всех пациентов 2-й группы имелись эхокардиографические признаки ГЛЖ (ИММЛЖ больше 104 г/м2). В 3-ю группу вошли 36 больных с ОНМК, развившемся на фоне гипертонической болезни III стадии. Все больные 3-й группы были госпитализированы в отделение нейрореанимации ГКБ № 31 г. Москвы.
На первом этапе был проведен анализ кривых динамики положительного и отрицательного экстремумов картограммы. Тщательное сопоставление этих кривых и моментных карт, зарегистрированных у пациентов контрольной группы, дало возможность выделить определенные точки, соответствующие началу или окончанию отдельных этапов деполяризации желудочков. В результате были выделены несколько амплитудных и временных показателей кривых динамики экстремумов картограммы, которые количественно характеризовали процесс распространения волны возбуждения по миокарду желудочков и МЖП. К числу таких показателей относились:
• -Амжп+пж - максимальная амплитуда начальной негативной зоны во время возбуждения МЖП и ПЖ;
• Атах - амплитуда пика положительного экстремума;
• А ВТпж - амплитуда положительного потенциала в момент возникновения ВТпж;
• Amin - амплитуда пика отрицательного потенциала;
• +Aj и -Aj - амплитуда положительного и отрицательного экстремумов картограммы в момент окончания комплекса QRs (в т. j QRS).
• t ВТпж - время правожелудочкового эпикардиалъного прорыва;
• t max - время достижения максимума положительного потенциала;
• t min (ВТлж) - время достижения минимума отрицательного потенциала, соответствующего левожелудочковому эпикардиальному прорыву;
Это метод анализа ЭПС позволил количественно охарактеризовать различные этапы распространения волны возбуждения по желудочкам, скорость нарастания положительных потенциалов, а также амплитуду положительных и отрицательных потенциалов.
Вторая часть исследования была посвящена изучению ремоделирования ЛЖ у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.
Анализ результатов эхокардиографического исследования больных ГБ показал, что процесс ремоделирования ЛЖ у этих больных закономерно проходит несколько этапов и характеризуется последовательным развитием структурно-функциональных изменений левых отделов сердца, которые ассоциируются с тяжестью течения заболевания и вовлечением органов-мишеней в патологический процесс (таблица 3).
Третья часть исследования была посвящена изучению особенностей ЭПС у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания. При анализе моментных и интегральных карт у всех больных ГБ были выявлены существенные отличия от нормы в характере и скорости распространении волны возбуждения по миокарду желудочков, а также распределения потенциалов на поверхности грудной клетки.
Таблица 3.
Амплитудные и временные показатели, характеризующие деполяризацию желудочков у здоровых пациентов и больных гипертонической болезнью
Показатели Норма >50 лет ГБ I ст ГБ II ст. ГБ III ОНМК Рз-4
1 2 3 4
ММЛЖ, г 128,8±3,3 141,3±1,6 173,6±3,2 252,4±12,8 0,001 0,001
Амплитудные показатели картограмм
Атах, мВ 1,25±0,3 1,72±0,4 2,60±0,2* 1,94±0,2* <0,05 <0,05
Атт, мВ 1,15±0,4 2,21±0,4 2,38±0,3* 1,80±0,3 -
ГАтах1 [Атт! 1.08±0,04 0,78±0,03* 1,09±0,03 1,07±0,02 - -
-Амжп+пж 0.04±0,01 0,14±0,02* 0,21±0,02* 0,15±0,02* <0,05 <0,05
+А ВТпж 0,32±0,1 0,35±0,07 0,57±0,07* 0,66±0,08* <0,05
А ВТпж Атах 0.25±0,03 0,20±0,04 0,22±0,03 0,34±0,05 - <0,05
мВ 0,03±0,01 0,08±0,02* 0,10±0,02* 0,09±0,02* - -
-А), мВ -0,02±0,01 -0,12±0,02* -0,15±0,02* -0,20±0,03* - <0,05
Временные показатели картограмм
I ВТпж. мс 20,3±0,4 21,3±0,4 22,4±0,6* 28,1±1,4* - <0,05
1 шах, мс 40,7±0,7 45,4±0,5* 48,0±1,1* 52,7±1,2* <0,05 <0,05
+У шах, мВ/мс 0,058±0,003 0,073±0,002* 0,098±0,002* 0,06б±0,003 <0,001 <0,01
1 тт, мс 53,0±1,0 58,8±1,2* 62,3±1,3* 66,0±1,0* <0,05 <0,05
1 акт. ЛЖ 30,0±0,9 32,1±1,1 36,6±1,4* 34г5±1,4* <0,05
88,5±0,6 93,0±1,2* 95,1±1,2* 101,2±2,4* - -
внгм, мс 0 5,2±1,0* 11,8±1,4* 16,8±1,3* <0,01 <0,05
Примечание: знаком * и # обозначены показатели, значимо отличавшиеся от нормы (р <0,05 и р <0,01)_
Для оценки прогностического значения найденных изменений картограмм и кривых динамики экстремумов потенциалов у больных ГБ мы провели сопоставление количественных показателей картограмм у умерших и выживших пациентов с мозговым инсультом (3-я группа), а также у пациентов 2-й группы. В результате были выявлены несколько маркеров неблагоприятного течения заболевания у пациентов с ГБ III стадии и ОНМК.
Главными из них являлись признаки выраженной асимметрии ЭПС в виде значительного преобладания амплитуды отрицательного потенциала картограммы и уменьшения отношения Атах/Агтпп <0,95 в сочетании с относительным уменьшением амплитуды положительного потенциала и снижением максимальной скорости нарастания положительного потенциала (Углах <0,080 мВ/мс).
Таким образом, несмотря на то, что непосредственной причиной смерти больных III группы почти во всех случаях явились последствия ОНМК, выявленные нами признаки выраженной асимметрии ЭПС и снижения максимальной скорости нарастания положительного потенциала картограммы свидетельствовали о значительно более существенном поражении сердца и угнетении возбудительного
процесса в ЛЖ у пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Иными словами, степень поражения сердца и асинхронизм возбудительного процесса при мозговом инсульте в большинстве случаев хорошо отражал выраженность системных неспецифических проявлений заболевания, в том числе трофических, гуморальных, вегетативных расстройств, нарушений КЩС, гиперактивации нейрогормональных систем и т.п., которые характерны для наиболее тяжелого течения ОНМК.
VII. Особенности электрического поля сердца у больных ХОБЛ и ХЛС и их влияние на прогрессирование сердечной недостаточности
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и одно из наиболее частых и прогностически неблагоприятных ее осложнений - легочная АГ (ЛАГ) и ее прямое следствие - хроническое легочное сердце (ХЛС) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах, что подчеркивает большое медико-социальное и экономическое значение этой патологии.
ХЛС характеризуется постепенным и медленным формированием ЛАГ и развитием концентрической гипертрофии ПЖ (компенсированное ХЛС). В дальнейшем по мере повышения давления в ЛА развивается систолическая дисфункция ПЖ, происходит его дилатация и появляются признаки правожелудочковой недостаточности (декомпенсированное ХЛС).
Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению ХЛС у больных ХОБЛ, изменение электрического поля сердца у пациентов с ХЛС на разных этапах ремоделирования сердца практически не изучено.
Это послужило обоснованием исследования, в которое были включены 45 больных ХОБЛ и ХЛС.
У всех пациентов проводилась количественная оценка сегментарной электрической активности сердца, а также оценивалась возможность влияния нарушений ЭПС на прогрессирование сердечной недостаточности и тяжесть дальнейшего течения заболевания. С этой целью использовали описанную выше методику многополюсного ЭКГ-картирования сердца. В связи с тем, что проекция ПЖ во многом совпадает с проекцией ВЧ и НЧ МЖП, количественные амплитудные и временные показатели ЭПС, характеризующие распространение волны возбуждения по миокарду ПЖ, оценивали в этих же проекциях на протяжении первых 30-40 мс желудочковой деполяризации.
Так же как при рассмотрении влияния нарушений ЭПС у больных ХСН, перенесших ИМ, все пациенты с ХОБЛ и ХЛС были разделены на 2 подгруппы в зависимости от характера дальнейшего течения заболевания (благоприятного - 24 пациентов, и неблагоприятного - 21 пациентов), определяемого в основном скоростью прогрессирования дыхательной и сердечной недостаточности.
Анализ изопотенциальных моментных и изоинтегральных карт распределения электрических потенциалов у больных ХОБЛ, позволил выявить существенные особенности процесса распространения возбуждения по сердцу:
1. существенное замедление распространения волны возбуждения по миокарду ПЖ;
2. увеличение амплитуды положительных потенциалов в области проекции ПЖ (до 9,5 ± 1,1 мм, при норме 4,8 ± 1,3);
3. уменьшение размеров и продолжительности существования начальной негативной зоны (за счет поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке).
Неблагоприятное течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС ассоциировалось с резким увеличением общего времени активации ПЖ (до 54,4 ± 3,8 мс, при норме 32,4 ± 2,1 мс), обусловленном наличием выраженной ГПЖ и блокады ПНПГ.
Результаты, полученные в процессе исследования возможностей многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования, убедительно доказывают необходимость его внедрения в рутинный протокол обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение ЭКГ-картирования в комплексной оценке состояния сердечной мышцы, решает сразу несколько задач, позволяя оценивать не только морфологическое состояние миокарда, но и выявлять функциональные электрофизиологические нарушения, прогнозировать развитие заболевания и др.
У пациентов перенесших ИМ, применение ЭКГ-картирования делает более точной диагностику рубцовых зон, выявляет участки миокарда с сохранённой жизнеспособностью, области артерия связанной ишемии миокарда. Анализ этих данных позволяет прогнозировать особенности ремоделирования сердца и контролировать качество проводимой терапии.
Как уже было сказано выше, знание морфологических изменений миокарда у пациентов с ЖНР, позволяет не только оценить риск развития ВСС, но правильно подобрать лечение.
Из вышеизложенного вытекает, что для оптимизации алгоритмов обследования пациентов, страдающих ЖНР, будет целесообразно включить в них проведение многополюсного поверхностного автоматического ЭКГ-картирования для выявления признаков ЭНГМ и ЭНСМ, а также для уточнения патологического аритмогенного субстрата.
Изучение электрического поля сердца у пациентов с артериальной гипертензией, позволяет не только составить целостную картину ремоделирования сердечной мышцы, но и оценить прогноз развития сердечной недостаточности, нарушений ритма, а также проводить дифференциальный диагноз между различными изменениями на ЭКГ у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни.
В случаях наблюдения пациентов с ХОБЛ и развитием ХЛС, наши оригинальные методы анализа ЭПС с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования позволили выделить из когорты пациентов, лиц с относительно неблагоприятным течением заболевания, которым требуется интенсификация проводимой терапии.
Также, большое значение многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование приобретает в случаях контроля качества лечения, как консервативного, так и хирургического. Назначение ингибиторов АПФ и р-блокаторов пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, снижает выраженность сегментарного асинхронизма, регистрируемого на картограммах. В дальнейшем это ассоциируется с более благоприятным течением постинфарктного периода. Назначение ингибиторов АПФ и восстановление бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ и ХЛС, также сопровождается улучшением прогноза заболевания, и находит свое отражение на картограммах, зарегистрированных после лечения. Самыми характерными признаками благоприятного прогноза являются уменьшение выраженности сегментарного асинхронизма, уменьшение зоны индуцированной ишемии, нормализация амплитудных характеристик.
Назначение адекватной антиаритмической терапии, или успешная абляция у пациента с ЖНР, сопровождается уменьшением признаков ЭНГМ, в то время как отсутствие контроля над аритмией характеризуется сохранением мультиполыюго распределения ЭПС и признаков электрической альтернации С>118.
Выводы
1. Анализ сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших ИМ, позволяет точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, выявлять преходящую посленагрузочную ишемию миокарда, а также феномен «электрической гибернации» сегментов, косвенно отражающий наличие жизнеспособного миокарда преимущественно в области постинфарктного рубца. Эти признаки, а также степень асинхронизма возбуждения отдельных сегментов ЛЖ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных, перенесших ИМ.
2. Применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца при исследовании синусовых комплексов QRS у больных с различной кардиальной патологией позволяет в большинстве случаев диагностировать состояние повышенной уязвимости миокарда к возникновению ЖЭ, выявляя признаки электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков в виде мультипольного распространения положительных потенциалов ЭПС и альтернации амплитуд глобальных максимумов периода желудочковой деполяризации.
3. При проведении многополюсного ЭКГ-картирования сердца у 77,6% женщин с климактерическим синдромом выявляются очаговые нарушения перфузии миокарда ЛЖ, связанные с Рубцовыми изменениями миокарда, стресс-индуцированной ишемии сердечной мышцы, начальной стадии формирующихся микроваскулярных расстройств коронарного кровообращения или дисгормональной кардиомиопатии. Выраженность сцинтиграфических и ЭКГ-картографических признаков очаговой гипоперфузии миокарда у женщин хорошо коррелирует с тяжестью климактерического синдрома.
4. Асинхронизм сокращения миокарда желудочков при различных нарушениях внутрижелудочковой проводимости, выявленный с помощью метода анализа картограмм и кривой RMS, влияет на формирование и характер нарушений диастолической функции сердца.
5. Разработанный нами метод количественного анализа кривых динамики положительного и отрицательного экстремумов картограммы вместе с анализом
моментных и интегральных карт распределения электрических потенциалов позволяет выявлять у больных ГБ ранние признаки формирующейся ГЛЖ, оценить характер и выраженность ЭНГМ желудочков и асимметрии ЭПС, уточнить причины возникновения депрессии сегмента ЯЭ-Т у пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК, выявлять морфологический субстрат повышенной эктопической активности желудочков и оценивать прогноз больных с мозговым инсультом, б. Исследование ЭПС у больных ХОБЛ с помощью оригинальной методики анализа картограмм позволяет изучить общие закономерности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца, и их влияние на развитие ХЛС и формирование ХСН.
Практические рекомендации
1. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, необходимо проведение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца, позволяющей выявлять пациентов с неблагоприятным течением постинфарктного периода и быстрым возникновением и прогрессировании сердечной недостаточности.
2. Комплексное инструментальное обследование кардиологических больных, особенно пациентов с ИБС, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, должно предусматривать применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца, позволяющей с высокой диагностической точностью (чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность до 91-95%) выявлять у этих больных состояние повышенной уязвимости миокарда к возникновению желудочковых аритмий.
3. Всем женщинам с признаками климактерического синдрома и с жалобами на боли в области сердца показано комплексное клинико-лабораторное и инструментальное
г
обследование, включающее, помимо традиционных методов исследования, применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца для оценки характера и выраженности очаговых нарушений перфузии миокарда.
4. Пациентам с различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и ХЛС, кроме эхокардиографического обследования, необходимо проведение многополюсного поверхностного автоматического ЭКГ-картирования для выявления и оценки степени асинхронизма работы желудочков, влияющего на формирование систолической и диастолической дисфункции левых и правых отделов сердца.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Глазунов А.Б. ЭКГ-картографическая диагностика развивающегося инфаркта миокарда и преходящей ишемии. / A.B. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов, и др. // Материалы IV Международного симпозиума по сравнительной электрокардиологии. Сыктывкар. - 1997. - 98 с.
2. Глазунов А.Б. Динамика показателей липидного обмена и риска коронарного события под влиянием лечения «Алисатом» / A.B. Струтынский, А.П.Баранов, А.Б. Глазунов, и др. // Материалы 1 Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. Саратов, - 1998.-С. 7-8.
3. Глазунов А.Б. Оценка степени риска неблагоприятного течения ИБС у больных с ПС и ВВС. / A.B. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов, и др. // Материалы 1 Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. Саратов. - 1998. - С. 150-151.
4. Глазунов А.Б. Влияние различных доз препарата курантил - N 75 (Дипиридамол) на течение стабильной стенокардии напряжения у больных с воспроизводимой ишемией миокарда. / Ю.Б. Белоусов, А.Б. Глазунов, A.B. Струтынский и др. // Российский кардиологический журнал, - 1998. - №6. — С. 46-49.
5. Глазунов А.Б. Современные проблемы ЭКГ-диагностики ИБС. / A.B. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов и др. // Российский кардиологический журнал, -1998,-№6.-С. 98-99.
6. Глазунов А.Б. Информативность ЭКГ-картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах. / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международного симпозиума по электрокардиографии. Сыктывкар. - 1998. - 136 с.
7. Глазунов А.Б. Новый метод диагностики электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями. / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Новые достижения в медицине. - Москва. - 1999 г. - С. 12-17.
8. Глазунов А.Б. Повышение эффективности диагностики ИБС с помощью ЭКГ-картирования сердца и дипиридамоловой пробы. / A.B. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международного симпозиума «Компьютерная Электрокардиография на рубеже столетий». Москва. - 1999 г. — С. 123.
9. Глазунов А.Б. Диагностика электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного ЭКГ-картирования сердца. /
A.B. Струтынский, E.B. Цыганков, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международного симпозиума «Компьютерная Электрокардиография на рубеже столетий». Москва. -1999 г.-С 65-66.
10. Глазунов А.Б. Влияние пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард) на гемодинамику малого и большого круга кровообращения у больных с хроническим лёгочным сердцем. / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Терапевтический архив. - 1999. - №2. - С. 34-38.
11. Глазунов А.Б. Эффективность лечения больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард). / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, A.A. Рейснер и др.// Российский кардиологический журнал. - 2000 г. - №2. - С. 40-45.
12. Глазунов А.Б. Коррекция нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка у больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью с помощью пролонгированной формы изосорбид-5-мононитрата (Моночинкве ретард). / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Кардиология. -2000,-№6.-С. 30-34.
13. Глазунов А.Б. Сравнение гиполипидемического и гипореологического эффекта длительного лечения больных ИБС препаратом «Алисат», гипохолестеринемической диетой и симвастатином. / A.B. Струтынский, А.П. Баранов, А.Б. Глазунов и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. - 2000 г. -27 с.
14. Глазунов А.Б. Клиническая эффективность и безопасность лечения больных ишемической болезнью сердца средними и высокими дозами Курантила, / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. - 2000 г. - 285 с.
15. Глазунов А.Б. Новый способ выявления электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями. / А.Б. Глазунов, Д.И. Ибрагимова, A.B. Струтынский и др. // Материалы международной конференции «Факторы риска, адаптация, профилактика неинфекционных заболеваний». Иваново. - 2001 г. - С. 210212.
16. Глазунов А.Б. Информативность неинвазивной диагностики ИБС с помощью ЭКГ-картирования сердца и дипиридамоловой пробы. / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер,
А.Б. Глазунов и др. // Материалы международной конференции «Факторы риска, адаптация, профилактика неинфекционных заболеваний». Иваново. - 2001 г. - С. 236237.
17. Глазунов А.Б. К вопросу о роли симпатической нервной системы в формировании ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, A.A. Рейснер и др. // Российский кардиологический журнал. - 2003г. - №2. - С. 66-71.
18. Глазунов А.Б. Результаты длительного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.П. Протопопов и др. // Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность». Москва. - 2003 г. -С. 32-33.
19. Глазунов А.Б. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных перенесших инфаркт миокарда без зубца Q / A.B. Струтынский, A.A. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность». Москва. - 2003 г. - С. 60-61.
20. Глазунов А.Б. Возможности выявления электрической нестабильности и негомогенности миокарда у больных ИБС с желудочковыми аритмиями при многополюсном поверхностном ЭКГ-картировании сердца. / A.B. Струтынский, А.Н. Калаева, А.Б. Глазунов и др. // Международный медицинский журнал. Харьков. -2004.-№2.-С. 17-21.
21. Глазунов А.Б. Топическая диагностика преходящей ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза, жизнеспособности миокарда ЛЖ у больных ИБС, с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования. / А.Б. Глазунов, E.H. Банзелюк, A.B. Струтынский и др. // Материалы международной конференции молодых ученых. Томск. - 2005.
22. Глазунов А.Б. Диагностика электрической негомогенности миокарда и ВСР у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. / A.B. Струтынский, В.И. Скворцова, А.Б. Глазунов и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях нервной системы». Санкт-Петербург. - 2006. - 107 с.
23. Глазунов А.Б. Эффективность длительной терапии фенспиридом (эреспалом) и ингибитором АПФ периндоприлом больных хронической обструктивной болезнью
лёгких и лёгочным сердцем. / A.B. Струтынский, И.С. Кожемова, А.Б. Глазунов и др.// Врач. - 2007. -№8. - С. 56-61.
24. Глазунов А.Б. Клинико-экономический анализ современных методов диагностики и лечения ИБС / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, Т.А. Эль-Гохари. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». Пенза. - 2007.
25. Глазунов А.Б. Особенности ремоделирования левого желудочка в остром и подостром периодах инфаркта миокарда без зубца Q. / A.B. Струтынский, А.Н. Калаева, А.Б. Глазунов и др. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. Москва. - 2007. - 111 с.
26. Глазунов А.Б. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка у лиц, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q. / А.Н. Калаева, A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов и др. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. Москва. - 2007. - 112 с.
27. Глазунов А.Б. Диагностика электрической негомогенности миокарда у больных с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью многополюсного ЭКГ-картирования сердца. / A.B. Струтынский, В.И. Скворцова, А.Б. Глазунов и др.// Материалы VIII Всероссийского конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». Москва. - 2007. - С. 22-23.
!8. Глазунов А.Б. Сравнительный анализ вариабельности сердечного ритма у больных с неосложненным течением гипертонической болезни. / A.B. Струтынский, В.И. Скворцова, А.Б. Глазунов и др. // Материалы VIII Всероссийского конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». Москва. - 2007. -41 с.
29. Глазунов А.Б. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных хроническим лёгочным сердцем / A.B. Струтынский, Р.Г. Бакаев, А.Б. Глазунов и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». Москва. - 2007. — 296 с.
30. Глазунов А.Б. Диагностика ишемической болезни сердца у женщин в климактерическом и раннем постменопаузальном периоде / A.B. Струтынский, А.Б.
Глазунов, E.H. Банзелюк и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». Москва - 2007. - 296 с.
31. Глазунов А.Б. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.И. Сивцева // Сердечная недостаточность, том 8. -2007. - №6 (44). - С. 284-287.
32. Глазунов А.Б. Ранние признаки нарушений перфузии миокарда левого желудочка, индуцированных нагрузочным тестом, у женщин климактерического и раннего постменопаузального периода. / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, М.Н. Вахромеева и др. // Материалы II всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва. — 2007. — 49 с.
33. Глазунов А.Б. Влияние избыточной массы тела и ожирения на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у женщин раннего постменопаузального периода / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, E.H. Банзелюк и др. // Материалы II всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва. - 2007. С. 50-51.
34. Глазунов А.Б. Возможности выявления электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного автоматизированного ЭКГ-картирования / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, E.H. Банзелюк и др. // Материалы 9-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЕ). Суздаль. - 2008. -24 с.
35. Глазунов А.Б. Особенности диагностики ИБС у женщин в климактерическом и раннем постменопаузальном периоде / A.B. Струтынский, E.H. Банзелюк, А.Б. Глазунов и др. // Материалы 9-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЕ). Суздаль. - 2008. -51 с.
36. Глазунов А.Б. ЭКГ-картографическое выявление очаговых нарушений перфузии и жизнеспособного миокарда у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, A.B. Вахромеева и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. - 2008. - 89 с.
37. Глазунов А.Б. Возможности многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца в выявлении электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев и др. // Сердце. -2008,- №5.
38. Глазунов А.Б. Взаимосвязь процессов ремоделирования левого желудочка в раннем постменопаузальном периоде и избыточной массы тела, артериальной гипертензии, расстройств вегетативной регуляции сердца. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, С.И. Кочетова и др. // Врач.- 2008.-№6,- С. 77-80.
39. Глазунов А.Б. Влияние длительной медикаментозной терапии на постинфарктное ремоделирование. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев и др. // Врач.— 2008,-№9.-С. 72-75.
40. Глазунов, А.Б. Аритмогенная дисплазия правого желудочка / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Е.Н. Банзелюк и др. // Лечебное дело. - 2008. - №4. - С. 10-16
И. Глазунов А.Б. Способ дифференциальной диагностики рубцовых изменений миокарда и гибернирующего миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. / А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк // Патент на изобретение № 2381739. Приоритет изобретения 03 марта 2009 года.
12. Глазунов А.Б. «Экватор» у больных с ГБ, сочетающейся с ИБС и ХСН / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев // Врач. - 2010-№2 - С. 44-47.
13. Glazunov А.В. Revealing of electric inhomogenity and instability of myocardium in patients with ventricular arrhythmias using body surface potential mapping. / Strutynsky A.V., Glazunov A.B., Reysner A.A. et al // Materials of 13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009). Yokohama. - 2009. -140 p.
14. Glazunov A.B. Characteristics of Electric Heart Field in Patients with Brugada Syndrome. / Strutynsky A.V., Glazunov A.B., Reysner A.A. et al. // Materials of 13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009). Yokohama. - 2009. - 142 p.
15. Глазунов А.Б. Закономерности прогрессирования хронической сердечной недостаточности в зависимости от формы инфаркта миокарда. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев и др. // Врач - 2010 - №2,- С. 67-70.
46. Глазунов А.Б. Терапия лизиноприлом в раннем постменопаузальном периоде больных с артериальной гипертензией / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов, С.И. Кочетова и др. // Врач - 2010 - №5 - С. 17-20.
47. Глазунов А.Б. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких с хроническим легочным сердцем / A.B. Струтынский, Р.Г. Бакаев, А.Б. Глазунов и др. // Терапевтический архив. -2010.-№9,-С. 45^19
48. Глазунов А.Б. Влияние длительной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и карведилолом на процесс ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q / A.B. Струтынский, Р.Г. Бакаев, А.Б. Глазунов и др. // Клиническая медицина. - 2011. -№1. - С. 23-26
49. Глазунов А.Б. ЭКГ. Роль и место в XXI веке. Диагностика нарушений перфузии миокарда/ A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов // Сердце,-2011.-№12.
50. Глазунов А.Б. Современные методы электрокардиографической диагностики электрической нестабильности и негомогенности миокарда / A.B. Струтынский, А.Б. Глазунов // Материалы IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика -2012». Москва.-2012.-С. 14-15.
Подписано в печать:
26.09.2012
Заказ № 7637 Тираж - 75 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Глазунов, Алексей Борисович :: 2012 :: Москва
Введение.
Глава 1. Современные неинвазивные методы оценки морфологического и функционального состояния миокарда у пациентов с различными заболеваниями сердечной мышцы.
1.1. ЭКГ-диагностика преходящей ишемии миокарда
1.2. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома
1.3. Неинвазивная оценка электрофизиологических свойств сердечной мышцы у больных с желудочковыми аритмиями.
1.4. Метод многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.
1.5. Методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, использованные в работе.
1.5.1. Оценка тяжести клинических проявлений ХСН.
1.5.2. Эхокардиография.
1.5.3. Электрокардиограмма в 12 отведениях.
1.5.4. Велоэргометрическая проба.
1.5.5. Нагрузочный тест (определение дистанции 6-минутной ходьбы).
1.5.6. Методика селективной коронароангиографии.
1.5.7. Методика перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Т1.
1.6. Дизайн исследования.
1.7. Статистическая обработка результатов
Глава 2. Способы диагностики различных форм ИБС с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.
2.1. Литературная справка.
2.2. Способ диагностики рубцовых изменений миокарда, преходящей ишемии миокарда и признаков «электрической гибернации» у пациентов с ишемической болезнью сердца с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.
2.3. Диагностические возможности метода оценки сегментарной электрической активности миокарда у больных ИБС, перенесших ИМ.
2.3.1. Контрольная группа здоровых лиц.
2.3.2. Количественный анализ сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших ИМ.
Клиническая характеристика больных.
Результаты исследования.
Крупноочаговый «<3-ИМ» заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ с переходом на нижнюю
часть МЖП.
Мелкоочаговый «не-С^-ИМ» заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ.
Крупноочаговый «(^-ИМ» передней стенки ЛЖ.
Мелкоочаговый «не-С^-ИМ» передней стенки ЛЖ.
Глава 3. Диагностика электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков, выявление аритмогенного субстрата с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования у больных с желудочковой аритмией.
3.1. Диагностические возможности метода многополюсного автоматического поверхностного ЭКГкартирования.
3.1.1. Литературная справка.
3.1.2. ЭКГ-картирование в норме.
3.2. Диагностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования у больных с желудочковыми аритмиями. Особенности электрического поля сердца у больных с желудочковой экстрасистолией.
3.3. Клиническая характеристика больных и протокол исследования.
3.3. Особенности ЭПС у пациентов с ЖЭС;
Глава 4. Методика комплексного обследования женщин с наличием климактерического синдрома, для выявления различных нарушений перфузии миокарда, с использованием электрокардиографических и радионуклидных подходов.
4.1. Литературная справка.
4.2. Клиническая характеристика обследуемых.
4.3. Результаты собственных исследований.
4.3.1. Оценка ЭКГ -12 в покое.
4.3.2. Оценка результатов длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
4.3.3. Оценка результатов ВЭМ.
4.3.4. Оценка результатов поверхностного многополюсного автоматического ЭКГ-картирования.
Оценка основных характеристик электрического поля сердца у здоровых пациенток.
Количественный анализ ЭПС у здоровых пациенток.
Изменение основных характеристик электрического поля сердца у женщин раннего постменопаузального периода.
Количественный анализ ЭПС у пациенток с различной степенью тяжести климактерического синдрома.
Изменение показателя -А].
Изменение времени достижения максимумов положительного и отрицательного потенциалов (^х, и„и1ас1).
Информативность количественных ЭКГ-картографических критериев нарушений перфузии миокарда различной (высокой) степени выраженности.
Глава 5. Особенности электрического поля сердца и диастолической функции левого желудочка при блокадах ножек и ветвей пучка Гиса.
5.1. Литературная справка
5.1.2. Диагностические возможности метода поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.
5.1.2. Изменение гемодинамики при блокадах ножек и ветвей пучка Гиса.
5.2. Клиническая характеристика обследованных и методы исследования.
5.3. Результаты собственных исследований
5.3.1. Особенности электрического поля сердца, систолической и диастолической функции левого желудочка у здоровых лиц.
5.3.2. Особенности электрического поля сердца при блокадах ветвей и ножек пучка Гиса.
5.3.3 Сопоставление количественных ЭКГ-картографических показателей асинхронизма возбудительного процесса с нарушениями систолической и диастолической функции левого желудочка.
Глава 6. Возможности применения многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования у пациентов с гипертонической болезнью.
6.1. Литературная справка
6.1.1. Структурно-функциональные изменения сердца при гипертонической болезни и их прогностическое значение.
6.1.2. Кардиоцеребральные взаимоотношения.
6.2. Материалы и методы.
6.3. Результаты собственных исследований.
Глава 7. Особенности электрического поля сердца у больных ХОБЛ и ХЛС и их влияние на прогрессирование сердечной недостаточности.
7.1. Литературная справка
7.2. Клиническая характеристика больных
7.3. Результаты собственных исследований.
Глава 8. Опыт применения многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования у пациентов с миокардитами. Особенности клинических случаев.
Клинический случай №1.
Клинический случай №2.
Глава 9. Обсуждение результатов.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Глазунов, Алексей Борисович, автореферат
Актуальность проблемы:
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время - самая частая причина временной нетрудоспособности и инвалидности взрослого населения в экономически развитых странах. В структуре смертности они также занимают первое место: 55% среди мужчин в Швеции, 32,4% - во Франции, 55% - в Австрии. В Канаде, США, Дании 2/3 причин смертей среди мужчин - это смерть от осложнений ИБС [41, 43].
Частота инфаркта миокарда в странах СНГ составляет 3—4 человека на 1000 населения. По данным клинических исследований летальность больных острым ИМ, получающих полный объем современной терапии, составляет 57%. В России этот показатель достигает 15,5%, что свидетельствует о слабом внедрении в нашей стране современных возможностей медицины в реальную клиническую практику. При этом важно заметить, что смертность в группе больных, перенесших ИМ, в основном связана с основным заболеванием, т.е. ишемической болезнью сердца. Это свидетельствует о том, что пережившие острую фазу болезни пациенты продолжают оставаться больными очень высокого риска и, соответственно, нуждаются в постоянном внимании со стороны врачей [4, 28, 44, 55, 67, 82]
Распространенность ИБС в РФ: 2000 год - 4880,6 на 100 тыс. населения, 2001 год - 4972,9, что подчеркивает большое медико-социальное и экономическое значение этой патологии [113].
Среди других причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Российской Федерации располагаются артериальная гипертен-зия, не коронарогенные кардиомиопатии, пороки сердца.
Прогноз у пациентов ССЗ крайне неблагоприятный. Развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушений ритма и проводимости закономерно приводит к утяжелению течения основного заболевания, значительно ухудшая как качество, так и уменьшая продолжительность жизни этих пациентов. Так, например, средняя 5-летняя смертность больных с ХСН 1-1У ФК составляет 59% у мужчин и 45% у женщин [195]. При легкой и среднетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4-х лет с момента постановки диагноза [8]. У больных с ХСН IV ФК по ЫУНА смертность в течение полугода достигает 44%. В целом по данным ВНОК [68], двухгодичная летальность больных с ХСН составляет в среднем 52-58%. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%. [67]
Наиболее частыми причинами ХСН являются ИБС, в том числе перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), артериальная гипертензия (АГ), дилятацион-ная кардиомиопатия, клапанные пороки сердца [32]. Вместе с тем, в последние годы повсеместно отмечается рост числа больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем (ХЛС), развившимся у пациентов с ХОБЛ. По данным Европейского респираторного общества ХОБЛ и декомпенсированное ХЛС занимает в настоящее время 4 и 5 место среди ведущих причин смерти [108]. Примерно 2/3 больных ХОБЛ и ХЛС умирают в течение первых 5 лет после появления признаков декомпенсации кровообращения [80, 98].
Нарушения ритма, развивающиеся у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, также имеет важное медико-социальное значение в связи с большой частотой возникновения и нередко тяжелым прогнозом [5, 23]. Так, пароксизмальная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков являются непосредственной причиной внезапной сердечной смерти больных острым инфарктом миокарда (ИМ) и хроническими формами ИБС [9]. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) нередко ассоциируется со значительным снижением качества жизни больных ИБС и больных с некоронарогенными заболеваниями сердца, поскольку во многих случаях свидетельствует об усугублении морфологических и функциональных нарушений в сердечной мышце и является предвестником угрожающих жизни желудочковых аритмий [9].
Несмотря на большое значение традиционной электрокардиографии в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, чувствительность и специфичность этой методики весьма ограниченны. К тому же, её возможности не выходят за рамки диагностики нарушений ритма и проводимости, выявления рубцо-вого поля и преходящей ишемии. Для расширения границ применения электрокардиографии используются новые подходы в регистрации и анализе кардио-сигналов. Это ЭКГ высокого разрешения, поверхностное многополюсное ЭКГ картирование, электрофизиологическое исследование, оценка вариабельности сердечного ритма, анализ дисперсии интервалов P-QRST и т.п.
Особый интерес в этом списке представляет многополюсное ЭКГ-картирование (BSPM, body surface potential mapping), так как его использование позволяет не только локализовать и оценить количественно зону некроза и последующего кардиосклероза, диагностировать артериозависимые участки преходящей ишемии, но и фиксировать развитие электрической негомогенности миокарда, как аритмогенного субстрата, выявлять участки миокарда, сохранившего свою жизнеспособность. Эти данные в дальнейшем помогают представить направление ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде, прогнозировать его исходы (развитие ХСН, нарушений ритма и т.п.), и в итоге разработать оптимальную стратегию ведения пациента [68].
В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС. Использование метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца оказалось эффективным в диагностике ИБС, ИМ, различных форм гипертрофии миокарда, кардиомиопатий, некоторых видов нарушений ритма сердца, в частности при синдроме WPW [75, 94, 95, 242, 253, 255]. Имеются отдельные указания на возможность использования этого метода для диагностики повышенной уязвимости сердца к развитию угрожающих жизни ЖА [226]. Показано, в частности, что мультипольное распределение электрических потенциалов на поверхности грудной клетки, выявляемое с помощью ЭКГкартирования, в 67-70% случаев ассоциируется с высоким риском возникновения угрожающих жизни ЖА [18].
В то же время сведения по этому вопросу до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствуют единый методический подход к картированию у больных с различными видами сердечно-сосудистых заболеваний, а также строгие количественные критерии картографической диагностики различных состояний сердечной мышцы, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточными для широкого применения метода в клинической практике.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в определении его значимости у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и разработки оптимального алгоритма комплексного обследования пациентов с сердечнососудистой патологией.
Цель исследования: изучить возможности автоматического поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования в диагностике и дифференциальной диагностике различных заболеваний сердечно-сосудистой системы: ИБС, артериальной гипертензии, нарушениях ритма и проводимости, хроническом легочном сердце и некорона-рогенных поражениях миокарда, оценив информативность и прогностическую значимость комплексного подхода в диагностике заболеваний сердца
Задачи исследования:
1. Разработать неинвазивный метод оценки коронарного кровотока и способ топической диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочными тестами, с использованием поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца и изучить его информативность у больных верифицированной ИБС в сопоставлении с радионуклидными методами исследования;
2. На основе анализа сегментарной электрической активности ЛЖ с использованием методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца изучить особенности ЭПС у больных, перенесших (^-образующий и не-С)-образующий ИМ, и выделить наиболее информативные ЭКГ-картографические признаки рубцо-вого и ишемического повреждения ЛЖ, которые ассоциированы с неблагоприятным дальнейшим течением заболевания, в сопоставлении с данными ЭхоКГ, КАГ, ОФЭКТ, вентрикулографии и другими методами исследования сердечнососудистой системы у больных ИБС;
3. Разработать способы ЭКГ-картографического выявления и оценки электрической негомогенности и нестабильности миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма с использованием поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца, и оценить их чувствительность, специфичность, предсказательную и прогностическую ценность в сопоставлении с современными неинвазивными методами оценки ритма сердца;
4. Изучить возможности многополюсного ЭКГ-картирования сердца в диагностике очаговых нарушений перфузии миокарда ЛЖ у женщин с климактерическим синдромом различной степени тяжести в сопоставлении с радионук-лидными методами исследования;
5. Изучить изменения ЭПС при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, и оценить влияние этих изменений на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ;
6. Изучить особенности электрического поля сердца у пациентов с артериальной гипертензией с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования на различных этапах формирования гипертрофии левого желудочка и хронической сердечной недостаточности при осложненном и неослож-ненном течении заболевания;
7. На основании результатов длительного динамического наблюдения и исследования ЭПС у больных ХОБЛ изучить общие закономерности развития и прогрессирования ХЛС, процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирования ХСН;
Научная новизна:
1. Разработан новый оригинальный неинвазивный способ оценки очаговых нарушений перфузии миокарда ЛЖ с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, и оценена его информативность, диагностическая и прогностическая ценность у больных с острым ИМ, постинфарктным кардиосклерозом, преходящей ишемией и некоронарогенными поражениями миокарда.
2. Впервые с использованием многополюсного ЭКГ-картирования сердца изучены особенности изменений ЭПС у пациентов с неосложненным и осложненным течением АГ, в том числе у больных с гипертоническим кризом, ОНМК, выделены прогностические ЭКГ-картографические критерии неблагоприятного течения заболевания и определена их информативность.
3. Впервые разработан оригинальный метод выявления электрической негомогенности и нестабильности миокарда посредством поверхностного многополюсного ЭКГ картирования у пациентов с различными заболеваниями сердца, выделены критерии высокого риска возникновения желудочковых аритмий и определена их чувствительность, специфичность и предсказательная ценность.
4. Впервые с помощью многополюсного ЭКГ-картирования сердца и радионук-лидных методов определена частота нарушений перфузии миокарда у женщин с климактерическим синдромом, и показана значимость этих нарушений для ранней диагностики заболеваний сердца.
5. Доказано, что у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости существует прямая зависимость между степенью асинхронизма возбудительного процесса, определяемого по данным многополюсного ЭКГ-картирования сердца и количественной оценки кривой RMS, и выраженностью признаков дисфункции ЛЖ.
6. Впервые на основании результатов длительного наблюдения за больными ХОБЛ изучены специфические изменения ЭПС, ассоциированные с развитием и прогрессированием XJ1C и формировании ХСН.
7. Предложена новая оригинальная методика рационального обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования, позволяющая проводить диагностику и дифференциальную диагностику этих заболеваний и оценивать прогноз развития осложнений.
Практическая значимость
1. С использованием модифицированной методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца, впервые разработан новый способ анализа электрического поля сердца, основанный на оценке сегментарной электрической активности ЛЖ, который у больных ИБС, и пациентов перенесших ИМ позволяет с высокой степенью достоверности оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, выявлять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, преходящую посленагрузочную ишемию миокарда и феномен «электрической гибернации» сердечной мышцы, а также оценивать степень асинхронизма возбуждения сегментов ЛЖ. Результаты могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших ИМ.
2. Показана связь особенностей мультипольного распространения ЭПС с выраженностью ЖНР, что возможно использовать в стратификации риска развития желудочковых аритмий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
3. Разработаны количественные ЭКГ-картографические критерии выявления у больных ГБ II-III стадии с гипертоническим кризом и ОНМК прогностически значимой асимметрии ЭПС и ЭНГМ. Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у больных с мозговым инсультом.
4. Предложен метод количественной оценки степени асинхронизма возбудительного процесса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и изучены особенности влияния этих нарушений на систолическую и диастоличе-скую функцию ЛЖ, что следует учитывать при назначении больным соответствующей кардиальной терапии.
5. Продемонстрировано диагностическое значение ЭКГ-картографических признаков очаговых нарушений перфузии миокарда у женщин с климактерическим синдромом и определена их частота в зависимости от его тяжести.
6. Выявлены ранние ЭКГ-картографические признаки развития и прогрессиро-вания ХЛС у больных ХОБЛ, анализ которых позволяет прогнозировать особенности течения заболевания.
7. Предложен алгоритм обследования пациентов с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, который позволяет оптимизировать процесс диагностики и дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявление изменений электрического поля сердца с помощью разработанных нами методов анализа результатов поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, позволяет определять и количественно оценивать локальные нарушения перфузии миокарда, в том числе зону некроза, рубцовое поле, зоны индуцированной ишемии, а также локальные нарушения электрической активности миокарда ЛЖ у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца.
2. Количественная оценка асинхронизма электрического возбудительного процесса желудочков, размеров поврежденного и жизнеспособного миокарда с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования у больных с ИБС, ХОБЛ и ХСН, позволяет выделять группу лиц с повышенным риском неблагоприятного течения заболевания и развития осложнений.
3. Выявление мультипольного распределения ЭПС и длительность его существования в период деполяризации желудочков в синусовых комплексах дает возможность с высокой степенью вероятности стратифицировать риск развития ЖНР.
4. Количественная оценка асинхронизма возбудительного процесса миокарда при нарушениях внутрижелудочковой проводимости позволяет оценить риск прогрессирования систолической и диастолической дисфункции сердечной мышцы при различных заболеваниях сердца.
5. Количественный анализ результатов многополюсного ЭКГ-картирования позволяет оценивать особенности ЭПС на различных этапах формирования гипертрофии ЛЖ у пациентов с неосложненным и осложненным течением артериальной гипертензией, а у пациентов с ОНМК прогнозировать вероятность развития летального исхода.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы от 27 марта 2012 года. Материалы исследования были доложены на 9-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЕ) 14-15 мая 2008 г., Российском национальном конгрессе кардиологов 7-9 октября 2008 г., 13-м конгрессе международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardi-ology — ISHNE 2009), IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2012».
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 19 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Получен Патент на изобретение № 2381739: «Способ дифференциальной диагностики рубцовых изменений миокарда и гибернирующего миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца». Патентообладатель Струтынский Андрей Владиславович, Глазунов Алексей Борисович. Приоритет изобретения 03 марта 2009 года.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 343 страницах машинописи, иллюстрирован 55 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 275 российских и иностранных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностические и прогностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования при коронарогенных и некоронарогенных поражениях миокарда"
Выводы
1. Анализ сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших ИМ, позволяет точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, выявлять преходящую посленагрузочную ишемию миокарда, а также феномен «электрической гибернации» сегментов, косвенно отражающий наличие жизнеспособного миокарда преимущественно в области постинфарктного рубца. Эти признаки, а также степень асинхронизма возбуждения отдельных сегментов ЛЖ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных, перенесших ИМ.
2. Применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца при исследовании синусовых комплексов СЖБ у больных с различной кардиальной патологией позволяет в большинстве случаев диагностировать состояние повышенной уязвимости миокарда к возникновению ЖЭ, выявляя признаки электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков в виде мультипольного распространения положительных потенциалов ЭПС и альтернации амплитуд глобальных максимумов периода желудочковой деполяризации.
3. При проведении многополюсного ЭКГ-картирования сердца у 77,6% женщин с климактерическим синдромом выявляются очаговые нарушения перфузии миокарда ЛЖ, связанные с Рубцовыми изменениями миокарда, стресс-индуцированной ишемии сердечной мышцы, начальной стадии формирующихся микроваскулярных расстройств коронарного кровообращения или дисгор-мональной кардиомиопатии. Выраженность сцинтиграфических и ЭКГ-картографических признаков очаговой гипоперфузии миокарда у женщин хорошо коррелирует с тяжестью климактерического синдрома.
4. Асинхронизм сокращения миокарда желудочков при различных нарушениях внутрижелудочковой проводимости, выявленный с помощью метода анализа картограмм и кривой RMS, влияет на формирование и характер нарушений диастолической функции сердца.
5. Разработанный нами метод количественного анализа кривых динамики положительного и отрицательного экстремумов картограммы вместе с анализом моментных и интегральных карт распределения электрических потенциалов позволяет выявлять у больных ГБ ранние признаки формирующейся ГЛЖ, оценить характер и выраженность ЭНГМ желудочков и асимметрии ЭПС, уточнить причины возникновения депрессии сегмента RS-T у пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК, выявлять морфологический субстрат повышенной эктопической активности желудочков и оценивать прогноз больных с мозговым инсультом.
6. Исследование ЭПС у больных ХОБЛ с помощью оригинальной методики анализа картограмм позволяет изучить общие закономерности процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца, и их влияние на развитие ХЛС и формирование ХСН.
Практические рекомендации
1. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, необходимо проведение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца, позволяющей выявлять пациентов с неблагоприятным течением постинфарктного периода и быстрым возникновением и прогрессировании сердечной недостаточности.
2. Комплексное инструментальное обследование кардиологических больных, особенно пациентов с ИБС, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, должно предусматривать применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца, позволяющей с высокой диагностической точностью (чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность до 91-95%) выявлять у этих больных состояние повышенной уязвимости миокарда к возникновению желудочковых аритмий.
3. Всем женщинам с признаками климактерического синдрома и с жалобами на боли в области сердца показано комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее, помимо традиционных методов исследования, применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца для оценки характера и выраженности очаговых нарушений перфузии миокарда.
4. Пациентам с различными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и ХЛС, кроме эхокардиографического обследования, необходимо проведение многополюсного поверхностного автоматического ЭКГ-картирования для выявления и оценки степени асинхронизма работы желудочков, влияющего на формирование систолической и диастолической дисфункции левых и правых отделов сердца.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Глазунов, Алексей Борисович
1. Абилдсков Дж.А., Люис P.J1. Электрокардиографическое картографирование поверхности тела // Кардиология. 1987. - №7. - С. 18-22.
2. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа // Русский мед. журн. 2001. - №1. - С. 3-50.
3. Алехин М.Н., Седов В.П. Доплер-эхокардиография М., 2000. - 82с.
4. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. // Клин, фармакология и терапия. 2000, №9(3), с.5-30.
5. Аритмии сердца. Под ред. В.Дж. Мандела, М., Медицина, 1996. - 56 с.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М., Мед-Пресс, 2003.-295 с.
7. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход // Журнал Сердечная недостаточность. 2002. - № 4 (14). - С. 161-163.
8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006-432 с.
9. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. Диагностика и хирургическое лечение, Л., Медицина, 1989. - 18 с.
10. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. М., 2002. - 151 с.
11. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артериальная гипертония и це-реброваскулярная патология: современный взгляд на проблему.// Кардиология. 2004, №3, с.4-8
12. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества. Под редакцией профессора Н.А Мазура. М.: Медпрактика-М, 2003. - с 69.
13. Возможности метода поверхностного картирования ЭКГ в дифференциальной диагностике рубцовых изменений миокарда и аневризмы сердца / Е.З. Голухова, И.М. Малиованова, А.И. Кулямин и др. // Кардиология. 2001. № 10. - С. 14 -18.
14. Волков В.И., Исаева А.С. "Особенности диагностики и лечения ишемической болезни сердца у женщин"// Диабет и сердце №1 (127) январь-февраль, 2009
15. Волков В.И., Строна В.И. 'Тендерные и возрастные особенности ишемической болезни сердца"// Здоровье Украины, №12/1, 07, 2007, С. 33- 35.
16. Гависова А.А., Твердикова М.А., Балушкина А.А "Климактерический синдром: особенности терапии психоэмоциональных нарушений"// Русский медицинский журнал Неврология. Психиатрия, 3.09.2009 г, том 17, № 20.
17. Глазунов А.Б. Неинвазивная диагностика электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков с помощью автоматического многополюсного ЭКГ-картирования сердца у больных с желудочковой аритмией. Автореф. дисс. канд., М.: 2001.
18. Глезер М.Г. "Женское сердце"// Consilium Provisorum Том 04/N 1/2006.
19. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательство "Атмосфера", 2003,- С. 16.
20. Голдбергер A.JI. Клиническая электрокардиография. Наглядный подход. / Пер. с англ. М.: Гэотар-Медиа, 2009 - 320 с.
21. Голухова Е.З. Клинико-морфо-функциональные особенности желудочковых аритмий: Автореферат дис. докт. мед. наук. М., 1995. - 10 с.
22. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия // Кардиология. 1984. - №6. - С. 112-119.
23. Гуревич М.А., Архипова JI.B. "Особенности клинического течения и лечения ишемической болезни сердца у женщин" МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского// Consilium Medicum том 11 / №6 2009.
24. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ,- Москва: Медпрактика,- 1998 г.
25. Дворецкий Л.И., Гибрадзе Н.Т., Черкасова Н.А. "Ишемическая болезнь сердца у женщин"//Российский медицинский журнал, Избранные лекции для семейных врачей, 09 февраля 2011 г, том 19, № 2, С. 79
26. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации ВНОК. Москва, 2007.
27. Диагностика рубцовых изменений миокарда у больных ишемической болезнью сердца на фоне блокады левой ножки пучка Гиса / Е.З. Голухова, И.П. Полякова, М.Г. Адамян и др. // Кардиология. 1998. №11. - С. 43 - 49.
28. Долгов A.M. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте. // Вестник интенсивной терапии. 1995. №2, с.15-18.
29. Дубов П.Б. Клинико-функциональная характеристика коронарной недостаточности гипертрофированного миокарда у больных гипертонической болезнью. Автореферат дисс. д.м.н. -М. 1992.
30. Ермолина И.М., Стрюк Р.И. Ревматические болезни. Книга 1. М,- 2010. С 304.
31. Зайдиева Я.З. "Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе" // Южно-Российский медицинский журнал.-2003,- №2.- С.64-70.
32. Заклязьминская Е.В. Генетические основы нарушений сердечного ритма Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2007.
33. Иванов Г.Г., Сметнев A.C., Сандриков В.А. и др. ЭКГ высокого разрешения: некоторые итоги 4-летних исследований // Кардиология, 1994. - №5, - С. 22-26.
34. Иванов Г.Г., Сула A.C. Метод дисперсионного картирования ЭКГ в клинической практике. М.: Техносфера, 2008.
35. Ивлева А.Я. Изучение эффективности сердечно-сосудистых лекарственных средств у женщин. Кардиология. 2006; 3: 92-6.
36. Каллаева А.Н. Особенности ремоделирования левого желудочка, ближайшего и отдаленного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q или нестабильную стенокардию. Автореф. дисс. докт. М., 2005.
37. Калягин А. Н. "Кардиалгический синдром X: вопросы дифференциальной диагностики и терапии", Лечащий Врач, 2003.-N 1.-С.52-55.
38. Кардиология. Национальное руководство. /Под ред. Ю.Н.Беленкова и Р.Г.Оганова. ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1232 с.
39. Кириченко A.A. "Сердечно-сосудистые заболевания в постменопаузе (проблемы и пути их решения)"// Фарматека, №1, 2009, с.17.
40. Клинические рекомендации ВНОК. /Под ред. Р.Г.Оганова М.: МЕДИ-Экспо, 2009. 392 с.
41. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. Ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения. М.: 2001.
42. Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., Моисеев C.B. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией. ГЭОТАР Медиа. 2008 г.
43. Кокосов А.Н. Хронический бронхит // Подростковая медицина: Руководство для врачей / Под ред. Л.И.Левиной. СПб: Специальная лит-ра, 2000. С. 219-244.
44. Королькова О.М., Минаков Э.В., Кобцева Т.М. Показатели центральной гемодинамики по данным стресс-допплеркардиографии у больных хроническим легочньми заболеваниями // Пульмонология (приложение). 1995. - 455.
45. Кужель Д.А., Шульман В.А., Матюшин Г.В., Калейчик Л.В., Федорова Т.Д. Ин-фарктоподобные изменения на электрокардиограмме при остром нарушении мозгового кровообращения. // Терапевтический архив. 2006, №10, с. 18-20.
46. Курильченко И.Т. Особенности ЭКГ при идеопатическом пролапсе митрального клапана и/или аномально расположенной хорде // Кардиология, 1997. - №5.
47. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия). С.Петербург: Сотис, 1995. 310с.
48. Лиманкина И.Н. Кардиомиопатия Такотсубо//Вестник аритмологии, № 56, 2009. С 48-58.
49. Лиманкина И.Н. Цереброкардиальный синдром//Вестник аритмологии, № 58, 2009. С 26-34.
50. Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Журнал Сердце. 2002. - № 6. - 276-282.
51. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда / В кн: Руководство по кардиологии под ред. Г.И.Сторожакова, А.А.Горбаченкова, Ю.М.Позднякова М., РГМУ, 2002. - С. 193-260.
52. Лякишев А. А. "Особенности ишемической болезни сердца у женщин" Атмосфера, раздел Кардиология, №3. С.3-7.
53. Мазыгула Е.П., Лукошкова Е.В., Голицин С.П. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у здоровых лиц и больных с различными проявлениями желудочковой эктопической активности. // Российский Национальный Конгресс Кардиологов. М. 2001 г.
54. Макаров Л.М. Синдром Бругада // Лечащий Врач, #07-08/2002.
55. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. Медпрактика-М. 2008.
56. Малов Г.А., Обловацкая О.Г., Литвинов М.М.: Количественный анализ перфузи-онных сцинтиграмм миокарда с 201Т1 при ишемической болезни сердца. // Мед. радиология- 1987.-№ 10.- с. 9-15.
57. Мартынов А.И., Кулаков В.И., Сметник В.П. с соавт. "Влияние ЗГТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и внутрисердечную гемодинамику"// Лечащий врач, 2001.-N 2.-С.24-27.
58. Метелица В.И. Гипертоническое сердце (гипертоническая болезнь сердца) и вторичная медикаментозная профилактика. // Терапевтический архив. 1992, №9, с. 112115.
59. Миллер О.П., Бондарева З.Г., Гусева И.А., Пономаренко С.В. Анализ показателей вариабельности ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана и желудочковыми тахикардиями. // Электрокардиография на рубеже веков XX-XXI. М. 1999 г.
60. Мохаммад Али Джалал Абдулла. Оценка риска возникновения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с помощью ЭКГ-картирования сердца: Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1999.
61. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. М., МедПресс, 2009. -311 с.
62. Национальные клинические рекомендации ВНОК (Ред. Р.Г. Оганов). М.: Гэотар-Медиа, 2009.
63. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). // Ж-л Сердечная недостаточность, 2007. Т.8. - №1. - С. 4-41.
64. Орлов В.Н.: Руководство по электрокардиологии. М.,Медицина. - 2004. - 526 с.
65. Остроумов E.H. Комплексная радионуклидная оценка состояния миокарда в дифференциальной диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Дис. . доктора мед. наук. 1992.
66. Ощепкова Е.В. О Федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации". // Кардиология. 2002, №6, с.58-59.
67. Петросян Ю.С., Фитилева JI.M. Рогов C.B.: Диагностика ангиос-пастической стенокардии с помощью коронароангиографии. //Кардиология.- 1983.-No. 6.- С. 4-17.
68. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В., Лебедева Е.В., Рябинкина Ю.В., Моргунов В.А. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта (клинико-морфологическое исследование). // Неврологический журнал. 2006, №5, с.9-13.
69. Подзолков В.И. "Гормональный континуум женского здоровья. Эволюция сердечно-сосудистого риска" // Медицинские аспекты здоровья женщины.-2006.-№1.-С.2-7.
70. Полякова И.П. Исследование электрофизиологических свойств миокарда и диагностика нарушений ритма сердца методом поверхностного картирования: Автореферат дис. докт. мед. наук. М., 1999.
71. Потапова И.П., Иванов Г.Г., Буланова H.A. Неинвазивные методы оценки и прогнозирования угрожающих аритмий // Кардиология. 1997. - №2. - С. 70-75.
72. Прохорович Е.А., Ткачева О.Н., Адаменко А.Н. 'Тендерные аспекты артериальной гипертонии"// Справочник поликлинического врача, Том 05/N 3/2007.
73. Ребров А.П., Кароли H.A. XJIC у больных бронхиальной астмой // Журн. сердечная недостаточность. 2002. - №3. - 120-123.
74. Репина М.А. Выпадение функции яичников и заместительное гормональное лечение. Журнал акушерства и женских болезней, №1, 1999,с.72-76.
75. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Москва. ГЭОТАР. 2007 г.
76. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М., Бином. - 2000. - 656 с.
77. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. / М.: Видар, 2008. 544 с.
78. Рябыкина Г.В. Дифференциация основных форм поражения миокарда методом автоматизированного картирования множественных отведений ЭКГ: Автореферат дис. докт. мед. наук. М., 1988. - 35 с.
79. Рябыкина Г.В., Игнатьева И.Ф., Дорофеева 3.3. Электрическая позиция сердца и варианты нормальных картограмм 35 отведений // Кардиология. 1982. - №8. - С. 8085.
80. Рябыкина Г.В., Соболев A.B. Вариабельность ритма сердца, М.: Старко, 1998. -45 с.
81. С.А. Бойцов, М.В. Дерюгин. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов. Consilium-Medicum. Том 4. №3. 2002.
82. Саидова P.A., Алексанян С.Г., Тропынина Е.В. "Современные принципы гормональной коррекции нарушений менструальной функции в перименопаузальном периоде" // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2008.- №4, Т.7.- С.46-52.
83. Салтыкова М.М. Компьютерная дифференциальная диагностика анализа прекор-диальных картограмм непараметрическими методами статистики: Автореферат дисс. канд. биол. наук. М. - 1994. - 25 с.
84. Скибицкий В.В. и соавт. "Особенности кардиоваскулярных и метаболических нарушений у женщин после овариэктомии."// Кардиология. 2007. - № 10. - С. 63-67.
85. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. " Медико-биологическе проблемы климактерия и постовариэктомии" / В кн.: Неоперативная гинекология. М.:МИА, 2003.- С.458-499.
86. Соболева Г.H. "Коррекция климактерических расстройств: кардиоваскулярные аспекты"// Русский медицинский журнал, Кардиология, 2005г. т. 13 № 19, С.1275-1277.
87. Струтынский A.B. Диагностические возможности моментного, изохронного и интегрального картирования сердца при основных клиникоэлектрокардиографических синдромах: Автореф. дисс. докт. мед наук. М., 1989,- 39 с.
88. Струтынский A.B. Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация.// М.: МедПресс. -2009. 206 с.
89. Стрюк Р.И. Маев И.В. Внутренние болезни. Гэотар-медиа. — 2008 г. С 35.
90. Сула A.C., Рябыкина Г.В., Гришин В.Г. Метод дисперсионного картирования ЭКГ. // В сборнике: Новые методы электрокардиографии, под ред. Грачева C.B., Иванова Г.Г., Сыркин А.Л. М.: Техносфера, 2007. 552 с.
91. Титомир Л.И., Кнеппо П. Математическое моделирование биоэлектрического генератора сердца. // М. Наука. Физматлит. 1999. -447с.
92. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. "Патофизиология климактерия и новые возможности заместительной гормонотерапии у женщин в постменопаузе" // Русский медицинский журнал.-2003.- № 16, Т.11,- С. 22-26.
93. Трешкур Т.В., Татаринова A.A., Пармон Е.В. Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое? Вестник Аритмологии N58 18/03/2010, стр. 42-51.
94. Усман В.Б. Изменения миокарда в острой стадии мозгового инсульта (клинико-электрокардиографическое исследование). Автореферат дисс. канд. М. 1973. С. 190192.
95. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / Под ред. Кокосова А.Р. -СПб.: Изд-во "Лань", 2002. 288 с.
96. Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. "Ведение женщин с сердечнососудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов"// Проблемы репродукции, №5, 2008, С. 79-87.
97. Чучалин А.Г. Пульмонология. М.: Гэотар-Медиа; 2008. 225 с.
98. Школьникова М.А., Иванов Г.Г., Мастеркова Т.Т., Березницкая В.В., Елеулов А.У. Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у детей с желудочковыми тахикардиями и синдромом Романо-Уорда. // Кардиология. 1997 г. №3.
99. Шмырев В.И., Архипов С.А. и др. Нейровизуалиционная диагностика и особенности лечения геморрагического инсульта. // Журн. неврол. и психиатр. 2001, №1, с.27-31.
100. Шугушев Х.Х., Василенко В.М. Сигнал-усредненная ЭКГ и вариабельность ритма сердца у больных с гипертрофией левого желудочка. // Российский кардиологический журнал. 2001, т.ЗО, №4, с. 16-20.
101. Шумаков В.И., Остроумов E.H. Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемической болезни и трансплантации сердца. / М.: Дрофа, 2003. 223 с.
102. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. Профессор Г.С. Баласанянц. http://www.spbmapo.ru/content/ordinator/elementl.3.3.2.htm.
103. Юренев А.П. Клинико-функциональная характеристика сердца при гипертонической болезни. Автореферат дисс. д.м.н. М. 1983.
104. Abbushi О. Circadian variability of QT dispersion in healthy subjects and patients with heart disease. Digitale Dissertation; 2004. Freie Universität, Berlin. Available from: URL: http://www.diss.fu-berlin.de/2004/315/indexe.html.
105. Abel H, Schoffa G, Hofmann E.Surface mapping in intraventricular blocks. Adv Cardiol. 1981;28:30-5.
106. Acs N., Szekacs B., Nadasy G.L. et al. The effect of ovariectomy and oestrogen replacement on small artery biomechanics in the rat // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol. 106 (2). - P. 148-154.
107. Agabiti-Rosei E., Muiesan M.L. Hypertensive left ventricular hypertrophy: pathophysi-ologycal and clinical issues. // Blood Pressure. 2001. Vol.10. P.288-298.
108. Agetsuma H, Suzuki A, Hirai M, Sano H, Tomita Y, Ichihara Y, Adachi M, Takatsu F, Hayashi H. Evaluation of QRST isointegral maps in detecting posterior myocardial infarction with and without conduction disturbance. Clin Cardiol. 1995 Feb;18(2):73-9.
109. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics-2003 update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2002.
110. Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function: new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1988 Aug;12(2):426-40.
111. Astma F., Bartelink MLEL, Grobbee DE, et al. "Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease a meta-analysis."// Menopause 2006; 13:265-79.
112. Barrett-Connor E., Goodman-Gruen D. Prospective study of endogenous sex hormones and fatal cardiovascular disease in postmenopausal women // Brit. Med. J. 1995. - Vol. 311.-P. 1193-1196.
113. Beltman F. Two-years follow-up study of evaluate the reduction of left ventricular mass and diastolic function in mild to moderate diastolic hypertensive patients. // J. Hypertens. 1998. Vol.16. P.15-19.
114. Beltman F., Heesen W., Smit J. et al. Effects at amlodipine and lisinopril on left ventricular mass and diastolic function in previously untreated patients with mild to moderate diastolic hypertension. // Blood Pressure. 1998. Vol.7. P. 109-117.
115. Bernard Lown and Marshall Wolf. Approaches to Sudden Death from Coronary Heart Disease. // Circulation.- 1971, Vol. 44,- P. 130-142.
116. Bigger J.T. et al. The relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction. // Circulation.- 1984, Vol. 69,-P. 250-258.
117. Bluzaite I, Brazdzionyte J, Zaliunas R, Rickli H, Ammann P. QT dispersion and heart rate variability in sudden death risk stratification in patients with ischemic heart disease. Medicina (Kaunas) 2006; 42(6).
118. Boineau J.P., Spash M.S. , Pilkington T.C., Barr R.C. Relationship between body surface potential and ventricular excitation in the dog // Circ. Res. 1966. - №19.- 489 p.
119. Bolognese L., Cerisano G., Buonamici P., Santini A., et al. "Influence of Infarct-Zone Viability on Left Ventricular Remodeling After Acute Myocardial Infarction" // Circulation 1997 Vol. 96.-P. 3353-3359.
120. Boudik F, Anger Z, Aschermann M, Vojacek J, Tomeckova M. Dipyridamole body surface potential mapping: noninvasive differentiation of syndrome X from coronary artery disease. J Electrocardiol. 2002 Jul;35(3):181-91.
121. Bruch C, Stypmann J, Grude M, Gradaus R, Breithardt G, Wichter T.Left bundle branch block in chronic heart failure-impact on diastolic function, filling pressures, and B-type natriuretic peptide levels. J Am Soc Echocardiogr. 2006 Jan;19(l):95-101.
122. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992 Nov 15;20(6):1391-6.
123. Buchthal S.D., den Hollander J.A., Merz C.N.B. et al. Abnormal myocardial phospho-rus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms //New Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P. 829-835.
124. Bugiardini R., Bairey Merz N.C. Angina With "Normal" Coronary Arteries // JAMA. -2005. Vol. 293. - P. 477-484.
125. Camper-Kirby D., Welch S., Walker A. et. al. Myocardial akt activation and gender, increased nuclear activity in females versus males // Circ. Res. 2001. - Vol. 88 (10). - P. 1088-1020.
126. Carson-Jurica M.A., Schrader W.T., O'Malley B.W. Steroid receptor family: structure and functions // Endocr. Rev. 1990. - Vol. 11. - P. 201-220.
127. Cauley J.A., Gutai J.P., Glynn N.W. et al. Serum estrone concentrations and coronary artery disease in postmenopausal women // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1994. - Vol. 14. - P. 14-18.
128. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure: A dose comparison//Eur. Heart J. 1998. - Vol.19. - P. 481-9.
129. Collins R., Peto R., MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context. // Lancet. 1990. Vol. 335. P. 827-839.
130. Costa O., Puig J., Freitas J., Carvalho M.J., Fernandes P., de Freitas F. High resolution electrocardiogram and late potential monitoring. // Rev Port Cardiol. 1991. 10(2): 125-32.
131. Curtius JM, Nowitzki G, Kohler E, Kuhn H, Loogen F. Left bundle-branch block: inferences from ventricular septal motion in the echocardiogram concerning left ventricular function. Z Kardiol. 1983 Nov;72(l 1):635-41.
132. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J 1990;63:342-4.
133. De Bruyne MC, Hoes AW, Kors J A, Hofman A, van Bemmel JH, Grobbee DE. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam Study. Circulation. 1998;97:467-472.
134. Douglas P.S., Ginsburg C.S. The evaluation of chest pain in women // N. Engl. J. Med. -1996.-Vol. 334.-P. 1311-1315.
135. Duckies S.P., Krause D.N., Stirone C. Estrogen and mitochondria: a new paradigm for vascular protection? // Molecular Interventions. 2006. - Vol. 6. - P. 26-35.
136. Eguchi A. Studies on the ventricular asynchronism in right bundle branch block. Jpn Circ J. 1961 Apr;25:369-75.
137. Ellinger Gf, Gillick Fg, et al. Electrokymographic studies of asynchronism of ejection from the ventricles; normal subjects and patients with bundle branch block. Am Heart J. 1948 Jun;35(6):971-9.
138. F Kornreich, TJ Montague and PM Rautaharju. Identification of first acute Q wave and non-Q wave myocardial infarction by multivariate analysis of body surface potential maps. Circulation 1991;84;2442-2453.
139. Ghali J., Liao Y., Cooper R. Influence of left ventricular geometric patterns on prognosis in patients with or without coronary artery disease.//Ibid. 1998. Vol. 31. P. 1635-1640.
140. Gordon BE, Tilley LP, Raymond RM. Left ventricular function in a dog with left anterior fascicular block. Lab Anim Sci. 1995 Dec;45(6):686-9.
141. Gottlieb. S. et al. "Sex differences in management and outcome after acute myocardial infarction in the 1990s: a prospective observational Community-based Study, Israili thrombolytic survey group" // Circulation. 2000. - Vol. 102. - P. 2484-2490.
142. Grady D. et al.//Ann. Intern. Med. 1992. V. 117. P. 1016-1037.
143. Green L.S., Lux R.L. et al. Effects of age, sex, and body habitus on QRS and ST-T potential maps of 1100 normal subjects // Circulation. 1985. - Vol. 71 (2). - P. 244-253.
144. Grossman W. Cardiac hypertrophy: useful adaptations or pathologic process? // Am. J. Med. 1990. Vol.69. P. 576-584.
145. Haberl R//Europe Heart J. 1989. - Vol. 10. - P. 312-316.
146. Hayashi H, Watabe S, Yabe S, Takami K, Ohsugi S, Hirai M, Mizutani M, Saito H. Diagnostic value of QRST isointegral maps in detecting myocardial infarction complicated by bundle branch block. Circulation. 1989 Sep;80(3):542-50.
147. Hayashi T, Sakai Y, Kobayashi S, Ishii Y, Inoue T, Yamaguchi H, Morooka S. Correlation between interventricular septal motion and left ventricular systolic-diastolic function in patients with left bundle branch block. J Cardiol. 2000 Mar;35(3):181-7.
148. Heras M. Ischemic heart disease in women: clinical presentation, non-invasive testing and management of acute coronary syndromes // Rev. Esp. Cardiology. 2006. - Vol. 59. -P. 371-381.
149. HJ Bruns, L Eckardt, C Vahlhaus, E Schulze-Bahr, W Haverkamp, M Borggrefe, G Breithardt, T Wichter. Body surface potential mapping in patients with Brugada syndrome: right precordial ST segm. // Cardiovasc Res (2002) 54: 58-66.
150. Hultgren HN, Craige E, Fujii J, Nakamura T, Bilisoly J. Left bundle branch block and mechanical events of the cardiac cycle. Am J Cardiol. 1983 Oct l;52(7):755-62.
151. Hurst J.W., Bailey B., Chaitman B. Electrocardiographic changes in intracranial hemorrhage mimicking myocardial infarction. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 18741875.
152. Hurst J.W., Bailey B., Chaitman B. Electrocardiographic changes in intracranial hemorrhage mimicking myocardial infarction. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. P. 18741875.
153. Kaski J.C. Cardiac syndrome X in women: the role of estrogen deficiency // Heart. -2006. Vol. 92 (Suppl. III). - P.l 115-1119.
154. Kaski J.C., Aldama G., Cosin-Sales J. Cardiac syndrome X. Diagnosis, pathogenesis and management // Am J Cardiovasc Drugs. 2004; 4(3): 179-94.
155. Kohbe T, Ohno M, Isomura S, Ohta T, Kodama I, Toyama J, Yamada K.Body surface isopotential maps of experimentally induced transient right bundle branch block. Jpn Circ J. 1981 0ct;45(10):l 147-57.
156. Kono T., Morita H., Kuroiwa T. et al. Left ventricular wall motion abnormalities with subarahnoid hemorrhage: neurogenic stunned myocardium. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 24(3). P. 636-640.
157. Koren M., Richard B., Devereux M. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbility and mortality in uncomplicated essential hypertension. // Ann. Intern. Med. 2001. Vol.114. P.345-352.
158. Kornreich F, Montague TJ, Rautahaiju PM. Body surface potential mapping of ST segment changes in acute myocardial infarction. Implications for ECG enrollment criteria for thrombolytic therapy. Circulation. 1993 Mar;87(3):773-82.
159. Kulakovski P // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20. - P. 135-143.
160. Kushakovskii MS, Uspenskaia MK. Pathologic movements of the ventricular septum in complete block of the left branch of the bundle of His and their effect on left ventricular function. Kardiologiia. 1991 Sep;31(9):53-7.
161. Laine H., Katoh C. et al. Miocardial oxygen consumption is unchanged but efficiency is reduced in patients with essential hypertension and LVH. // Circulation. 1999. Vol.100. P.2425-2430.
162. Lenzen Mattie Women at Heart: Stop the Bias If guidelines do not discriminate between men and women, why do we so in clinical practice? Results of the Euro Heart Surveys, Publish 07.2005.
163. Levy D., Larson M. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. //N. Engl. J. Med., 2002. Vol. 347. - N18. - P. 1397-1402.
164. Losordo D.W., Kearney M., Kim E.A. et al. Variable expression of the estrogen receptor in normal and atherosclerotic coronary arteries of premenopausal women // Circulation. -1994.-Vol. 89.-P. 1501-1510.
165. M.J.van der Mooren. The influence of postmenopausal oestradiol didrogesteron therapy on blood pressure. 8th International Congress on the Menopause, Sidney, Australia, 1996, 99-100.
166. Malik M, Farbom P, Batcharov V, et al. Relation between QT and RR intervals is highly individual among healthy subjects: implications for heart rate correction of the QT interval. Heart 2002;87:220-8.
167. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies // Circulation. 2006. - Vol. 113. - P. 1807-1816.
168. Maynard SJ, Menown IB, Manoharan G, Allen J, McC Anderson J, Adgey AA. Body surface mapping improves early diagnosis of acute myocardial infarction in patients with chest pain and left bundle branch block. Heart. 2003 Sep;89(9):998-1002.
169. Medvegy M, Antaloczy Z. Clinical significance of incomplete right bundle branch block. OrvHetil. 1993 Jul 11;134(28):1525-8.
170. Menown IB, Patterson RS, MacKenzie G, Adgey AA. Body-surface map models for early diagnosis of acute myocardial infarction. J Electrocardiol. 1998;31 Suppl:180-8.
171. Ministry for Social Policy, Health, the Elderly and Com. Care, Malta, 2006
172. Miyamoto N., Mandai M., Suzuma I. et al. Estrogen protects against cellular infiltration by reducing the expressions of E-selectin and IL-6 in endotoxin-induced uveitis // J. Immunol. 1999. - Vol. 163 (1). - P. 374-379.
173. Mori K., Takeda M. Hormone replacement up-to-date. Hormone replacement therapy and brain function // Clin. Calcium. 2007. - Vol. 17 (9). - P. 1349-1354.
174. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, et al. Guide to preventive cardiology for women. AHA/ACC scientific statement, consensus panel statement. Circulation. 1999; 99: 24802484.
175. Nakamura Y., Igarashi K., Suzuki T. et al. E4F1, a novel estrogen-responsive gene in possible atheroprotection, revealed by microarray analysis // Amer. J. Pathology. 2004. -Vol. 165 (6).-P. 2019-2031.
176. Nakamura Y., Suzuki T., Miki Y. et al. Estrogen receptors in atherosclerotic human aorta: inhibition of human vascular smooth muscle cell proliferation by estrogens // Mol. Cell. Endocrinol. 2004. - Vol. 30, № 219 (1-2). - P. 17-26.
177. Narayan SM. T-wave alternans and susceptibility to ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006;47:269-281.
178. Niimi N, Sugiyama S, Wada M, Sugenoya J, Oguri H. Genesis of body surface potential distribution in right bundle branch block. J Electrocardiol. 1977 Jul;10(3):257-66.
179. Nilsson B.O. Modulation of the inflammatory response by estrogens with focus on the endothelium and its interactions with leukocytes // Inflamm. Res. 2007. - Vol. 56 (7). - P. 269-273.
180. Nordmeyer J., Eder S., Mahmoodzadeh S. et al. Upregulation of myocardial estrogen receptors in human aortic stenosis // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 3270-3275.
181. Okin PM, Devereux RB, Howard BV, Fabsitz RR, Lee ET, Welty TK. Assessment of QT Interval and QT Dispersion for Prediction of All-Cause and Cardiovascular Mortality in American Indians : The Strong Heart Study. Circulation 2000;101;61-66.
182. Ono A, Mizuno H, Tahara Y, Ishikawa K.Phase image characterization of ventricular contraction in left anterior hemiblock. Jpn Circ J. 1991 May;55(5):473-80.
183. Pepine C.J. Ischemic heart disease in women // J. Amer. Coll. Cardiology. 2006. -Vol.47.-P.1S-3S.
184. Peters HA, Sippensgroenewegen A, Wever EF et al. Electrocardiographic identification of abnormal ventricular depolarization and repolarization in patients with idiopathic ventricular fibrillation. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1406-13.
185. Peterson S, Peto V, Rayner M et al. European Cardiovascular Disease Statistics, 2nd edn. London: British Heart Foundation, 2005
186. Pfeffer M. et al. for the SAVE Investigators. Results of the Survival and ventric. Enlargement Trial // New Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 669-77.
187. Phillips R.A., Rosenthal I. Determinants of abnormal left ventricular filling in early hypertension. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Vol.14. P.979-985.
188. Preda I, Bukosza I, Kozmann G, Shakin VV, Szekely A, Antaloczy Z. Surface potential distribution on the human thoracic surface in left bundle branch block. Jpn Heart J. 1979 Jan;20(l):7-21.
189. Preda I, Kozmann G, Shakin VV, Bukosza I, Antaloczy Z. Role of calculated epicardial potential distribution in the interpretation of body surface maps. Its application in left bundle-branch block (LBBB). Adv Cardiol. 1981;28:42-4.
190. Recke SH, Esperer HD, Eberlein U, Gansser R, von der Emde J. Assessment of left ventricular function from the electrocardiogram in left bundle branch block. Int J Cardiol. 1989 Sep;24(3):297-304.
191. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women principal results from the Women's Health initiative randomized controlled trial //JAMA.2002.V.288.P.321.
192. Robinson MR, Curzen N. Electrocardiographic body surface mapping: potential tool for the detection of transient myocardial ischemia in the 21st century? Ann Noninvasive Elec-trocardiol. 2009 Apr;14(2):201-10.
193. Rosano G.M., Panina G. Oestrogens and the heart // Therapie. 1999. - Vol. 54 (3). - P. 381-385.
194. Rosenbaum DS, Jackson LE, Smith JM, et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1994;330:235-241.
195. Rosenfeld A.G. State of the heart: building science to improve women's cardiovascular health // Amer. J. Critical. Care. 2006. - Vol. 15. - P. 556-566.
196. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet.- 1999.-Vol.353.- P.1390-1396.
197. Schnatz P.F., Banever A.E., Greene J.F. Menopausal symptoms in clinical population: a pilot study // Menopause.-2005.- Vol.12, № 5.- P. 623-629.
198. Simoncini T., Genazzani A.R., De Caterina R. Towards a molecular understanding of the atheroprotective effects of estrogens: a review of estrogen effects on endothelial activation // Ital. Heart J. 2000. - Vol. 1 (2). - P. 104-107.
199. Smith JM, Clancy EA, Valeri CR, et al. Electrical alternans and clinical electrical instability. Circulation. 1988;77:110-121.
200. Sobieszczanska M , Pilecki W, Nowak B. Application of body surface potential mapping in coronary artery disease diagnosis. Anadolu Kardiyol Derg. 2007 Jul;7 Suppl 1:16-9.
201. Sohi GS, Flowers NC, Horan LG, Sridharan MR, Johnson JC. Comparison of total body surface map depolarization patterns of left bundle branch block and normal axis with left bundle branch block and left-axis deviation. Circulation. 1983 Mar;67(3):660-4.
202. Sohi GS, Flowers NC. Body surface map patterns of altered depolarization and repolarization in right bundle branch block. Circulation. 1980 Mar;61(3):634-40.
203. Sohi GS, Flowers NC. Effects of left anterior fascicular block on the depolarization process as depicted by total body surface mapping. J Electrocardiol. 1980 Apr;13(2):143-52.
204. Sredniawa B, Musialik-Lydka A, Kowalczyk J, Kalarus Z. Current Developments in Microvolt T-wave Alternans. Indian Pacing Electrophysiol J. 2006 Oct-Dec; 6(4): 214-225.
205. Stilli D, Musso E, Macchi E, Taccardi B, Rolli A, Aurier E, Favaro L, Botti G. Diagnostic value of body surface maps in left bundle-branch block. Adv Cardiol. 1981;28:36-41.
206. Sugden P.H., Clerk A. Akt like a woman. Gender differences in susceptibility to cardiovascular disease // Circulation Research. 2001. - Vol. 88. - P. 975.
207. Sugenoya J. Interpretation of the body surface isopotential maps of patients with right bundle branch block. Determination of the region of the delayed activation within the right ventricle. Jpn Heart J. 1978 Jan;19(l):12-27.
208. Sun J., Picht E., Ginsburg K.S. et al. Hypercontractile female hearts exhibit increased S-nitrosylation of the L-type Ca2+ channel alpha 1 subunit and reduced ischemia/reperfusion injury // Circ. Res. 2006. - Vol. 17. - Vol. 98 (3). - P. 403-411.
209. Suzuki A, Hirai M, Hayashi H, Tomita Y, Ichihara Y, Adachi M, Oguchi S, Takatsu F. The ability of QRST isointegral maps to detect myocardial infarction in the presence of simulated left bundle branch block. Eur Heart J. 1993 Aug;14(8):1094-101.
210. Taccardi B. Distribution of heart potentials on the thoracic surface of normal human subjects // Circulat. Res. 1963. - Vol. 12. - 341 p.
211. Taccardi, B. Body surface distribution of equipotential lines during atrial depolarization and ventricular repolarization // Circulat. Res. 1966. - Vol. 19. - 865 p.
212. Takeda T, Toyama H, Iida K, Masuoka T, Ajisaka R, Kuga K, Satoh M, Sugahara S, Jin W, Ishikawa N, et al. A study of ventricular contraction sequence in complete right bundle branch block by phase analysis. Ann Nucl Med. 1991 Mar;5(l): 19-27.
213. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, White HD: On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. The universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J (2008) 29 (9):1209-1210.
214. Toyoshima Y, Nirei T, Kasanuki H, Hosoda S. Classification of the site of the conduction disturbance in right bundle branch block using body surface mapping. Nihon Rinsho. 1995 Jan; 53(1):127-31.
215. Vassallo JA, Cassidy DM, Marchlinski FE, Buxton AE, Waxman HL, Doherty JU, Jo-sephson ME. Endocardial activation of left bundle branch block. Circulation. 1984 May;69(5):914-23.
216. Vester E.G., Kuhls S., Perings C. Ventricular late potentials in hypertensive patients with and without left ventricular hypertrophy. // PASE. 1993. Vol.16. P.913-926.
217. Vorob'ev LP, Maev IV, V'iuchnova ES. Doppler echocardiographic assessment of left atrial and left ventricular function during right bundle branch block. Kardiologiia. 1992 Jun;32(6):71-4.
218. Vorob'ev LP, Maev IV, V'iuchnova ES. The function of the left heart in blockade of the left bundle of His. Kardiologiia. 1992 Jul;32(7-8):28-31.
219. Voth E, Baer F.M., Theissen P Dobutamine 99mTc-MIBI single-photon emission tomography: non exercise dependent detection of haemodynamically significant coronary artery stenoses // Eur. J. Nuc. Med. - 1994. - Vol. 21. - P. 537-544.
220. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128-2135.
221. Wang M., Tsai B.M., Crisostomo P.R. et al. Tumor necrosis factor receptor 1 signaling resistance in the female myocardium during ischemia // Circulation. 2006. - Vol. 4, № 114 (Suppl. I). - P. 282-289.
222. Watt TB Jr, Pruitt RD. Left posterior fascicular block in canine and primate hearts. An electrocardiographic study. Circulation. 1969 Nov;40(5):677-85.
223. Watt TB Jr. Experimental intraventricular block. Bull N Y Acad Med. 1971 Aug;47(8):931-58.
224. Wilson FN, McLeod AG, and Barker PS. The determination and the significance of the areas of the deflections of the electrocardiogram. Am Heart J 10: 46-61, 1934.
225. Wyndham CR, Meeran MK, Smith T, Engelman RM, Levitsky S, Rosen KM. Epicardi-al activation in human left anterior fascicular block. Am J Cardiol. 1979 Oct;44(4):638-44.
226. Yamaki M. ST-T isointegral map. Nippon Rinsho. 1995 Jan;53(l):43-7.
227. Zareba W, Moss AJ, Le Cessie S. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary artery disease. Am J Cardiol. 1994;74:550-553.
228. Zeiher A.M., Krause T., Schachinger V. et al. Impaired endothelium-dependent vasodilation of coronary resistance vessels is associated with exercise-induced myocardial ischemia// Circulation. 1995. - Vol. 91 (9). - P. 2345-2352.J