Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Коронароангиографические и электротопографические сопоставления очагов желудочковых аритмий при ишемической болезни сердца

На правах рукописи Терегулов Андрей Юрьевич

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОТОПОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ОЧАГОВ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 АВГ 2013

Казань-2013

005532191

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Камалов Ильдар Исхакович. Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Маянская Светлана Дмитриевна.

Официальные оппоненты:

Акберов Ринат Фазылович, доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Хасанов Нияз Рустемович кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 02 » октября 2013 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11).

Автореферат разослан « » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальность изучаемой проблемы состоит в необходимости разработки новых критериев диагностики желудочковых аритмий коронарогенного генеза. Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смертности в индустриально развитых странах, и этот показатель имеет устойчивую тенденцию к росту. В России в 2000 г. смертность от ИБС составила 46,9%, а в 2010 г. уже 51,9% (Здравоохранение России, 2011). Ишемическая болезнь сердца является причиной внезапной сердечной смерти более чем в 80% случаев, а у более 25% больных становится первым клиническим проявлением коронарной недостаточности (Бокерия JI.A., Ре-вишвили А.Ш., Неминущий Н.М., 2011; Myerburg R.J., Junttila M.J., 2012; Zipes D., Camm J., Borggrefe M. et al., 2006). Механизмом развития внезапной сердечной смерти у 95% больных является желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков и только у 5% - брадиа-ритмии и асистолия (Bayes de Luna A., Coumel P., Leclerq J.F., 1989).

В. Lown и M. Wolf (1971) достаточно убедительно проследили у больных ишемической болезнью сердца патогенетическую цепь событий: желудочковая экстрасистолия - желудочковая тахикардия -фибрилляция желудочков - внезапная смерть. Роль желудочковых аритмий в смертности при ишемической болезни была доказана многочисленными исследованиями и, казалось, если удастся медикамен-тозно подавить эктопическую желудочковую активность, удастся и предотвратить внезапную сердечную смерть. Но результаты исследований CAST-I и CAST-II показали, что подавление желудочковой эктопии не привело к снижению внезапной сердечной смерти (Anderson J.L, Platia E.V., Hallstrom A. et al., 1994). Результаты последующих исследований поставили под сомнение положение, что желудочковые аритмии высоких градаций следует однозначно относить к предвестникам фатальных аритмий (Ардашев В.Н., Ардашев A.B., 2009). Таким образов, только регистрация у больных желудочковой эктопии не является достаточной информацией, для определения прогноза у этих пациентов. Необходим поиск новых критериев.

Литературные данные не позволяют в полной мере судить, насколько обоснованным является положение о главенствующей роли хронической ишемии миокарда в аритмогенезе у больных ишемической болезнью сердца (Paganelli F., Barnay Р., Franceschi F. et al., 2001). В тоже время показано, что при доказанной ишемической при-

чине аритмий, прогноз заболевания существенно ухудшается (Чирей-кин JI.B., Апарина И.В., 2001; Оганов Р.Г., 2003; Timmer S.A., Germans Т., Gotte MJ. et al, 2011). Эта неоднозначность в оценке роли желудочковых нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца, вероятно, обусловлена тем, что у больного ишемической болезнью сердца могут присутствовать желудочковые экстрасистолы, как коронарного происхождения, связанные с зоной ишемии участка миокарда, который кровоснабжается пораженной артерией, так и некоронарогенного генеза, не имеющие этой связи. Прогностическое значение желудочковых экстрасистол, исходящих из пораженных и непораженных зон миокарда, вероятно, будет различно. Очевидна необходимость поиска критериев связи желудочковой экс-трасистолии и ишемии миокарда.

Коронароангиография является золотым стандартом диагностики поражения коронарных артерий, позволяющим оценить особенности архитектоники коронарного кровообращения у данного пациента, уровень и степени поражения коронарных артерий, определить зону кровоснабжения миокарда стенозированной коронарной артерии (Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Михайлов М.К., 2008).

Чтобы оценить связана ли желудочковая экстрасистолия с ишемией участка миокарда, мы считаем, что необходимо сопоставить топографическое расположение очага желудочковой экстрасистолии с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии. При их совпадении можно предположить роль поражения коронарных артерий в генезе желудочковой экстрасистолии. Если топографическое расположение очага экстрасистолии не совпадает с областью кровоснабжения пораженной коронарной артерии, то их роль в генезе аритмии сомнительна. В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных описанию топики желудочковых аритмий в зависимости от типа коронарного кровообращения, степени и уровня поражения коронарных артерий при ишемической болезни сердца.

Учитывая актуальность проблемы оценки генеза желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца на основе анализа топографической оценки желудочковой эктопии в сопоставлении с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии, а также недостаточное количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов в данном направлении, было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: на основе коронароангиографического и электротопографического сопоставления зоны кровоснабжения пораженной коронарной артерии с расположением очага желудочковых аритмий изучить генез желудочковых аритмий у больных ишемиче-ской болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм, позволяющий дифференцировать коронарогенные и некоронарогенные желудочковые аритмии, на основе коронароангиографии и стандартной электрокардиограммы.

2. На основе коронароангиографических критериев и электротопографического расположения очага желудочковой аритмии изучить генез желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца.

3. Изучить взаимосвязь типа кровоснабжения сердца, уровня и степени стеноза коронарных артерий с возникновением желудочковых аритмий из зоны кровоснабжения пораженной коронарной артерии по данным коронароангиографии у больных ишемической болезнью сердца без постинфарктного кардиосклероза.

Научная новизна. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики коронарогенного и некоронарогенного генеза желудочковых нарушений ритма сердца, основанный на коронароангиографиче-ском и электротопографическом сопоставлении очага желудочковой аритмии с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца.

На основании нового алгоритма сопоставления коронароангиографических и электротопографических данных изучен генез желудочковых аритмий сердца (коронарогенный и некоронарогенный) у больных ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения, вазоспастической формой и ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Изучены особенности желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с ишемической болезнью в зависимости от степени и локализации стеноза коронарных артерий по данным коронароангиографии.

Практическая ценность. Использование алгоритма дифференциальной диагностики генеза желудочковых нарушений ритма сердца позволяет выявить признаки коронарогенных или некоронарогенных желудочковых аритмий, что имеет значение для оценки прогноза больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми аритмиями и влияет на выбор дифференцированного подхода к лечению.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» г. Набережные Челны, отделения кардиологии МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, а также в учебный процесс кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных ишемической болезнью сердца наблюдаются желудочковые аритмии как коронарогенного, так и некоронарогенного генеза.

2. Возникновение желудочковых аритмий коронарогенного генеза зависит от уровня и степени поражения коронарных артерий и наличия постинфарктного кардиосклероза.

Апробация работы исследования. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: IV Всероссийском съезде аритмоло-гов (Москва, 2011); Невском кардиологическом форуме (С-Петер-бург, 2011); V Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в 21-ом веке» (Казань, 2013); межкафедральном совещании сотрудников кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано б печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель содержит 217 источников, из которых 75 отечественных и 142 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование включен 161 человек, из них 139 пациентов страдающих ИБС и желудочковыми аритмиями и 22 пациента -группа контроля. Все пациенты прошли плановое стационарное обследование и лечение в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в период 2009-2012 гг. Диагноз ИБС устанавливался на основании стандартных критериев.

Основным критерием включения больных ИБС в исследование было наличие стенотического поражения коронарных артерий подтвержденного КАГ и регистрация ЖА (ЖТ или ЖЭ) на стандартной ЭКГ в 12 отведениях в покое, либо при нагрузочных тестах. Критерии исключения из исследования: пациенты с заболеваниями щитовидной железы, на фоне лечения препаратами дигиталиса, при наличии тяжелой почечной и печеночной недостаточности, больные с нарушениями электролитного баланса, после операций аортокоронарного шунтирования, больные, у которых на ЭКГ имелись широкие комплексы QRS (больше 0,11 с) и признаки блокады ножек п.Гиса или их ветвей, больные с постоянной формой фибрилляции предсердий

Основную группу больных составили 139 пациентов с диагнозом ИБС и ЖА, из них 109 мужчин и 30 женщин. Средний возраст пациентов с диагнозом ИБС составил 59,6±7,36 (М±о) лет. Больные ИБС с ЖА разделены на 2 группы. В первую вошли пациенты с ИБС без ПИКС. Во вторую - лица, перенесшие ИМ с зубцом Q от 2 до 5 лет назад.

Первую группу составили 83 пациентов, средний возраст 59,4±8,83 (М±о) лет с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения ФКI-III, нарушение ритма - ЖЭ, ЖТ, ХСН 0-11, ФК I-II (по NYHA). Из них 62 мужчин и 21 женщина. Вторую группу составили 56 человек, средний возраст 62,8±8,15 (М±а) с диагнозом ИБС: ПИКС, стенокардия напряжения ФК I-III, нарушение ритма - ЖЭ, ЖТ, ХСН 1-Й, ФК I-III по NYHA. Из них 47 мужчин и 9 женщин. Клинические данные больных первой и второй групп представлены в таблице 1.

Группу контроля составили 22 пациента в возрасте от 42 до 69 лет, средний возраст 54,1±7,47(М±ст) лет, из них 10 мужчин и 12 женщин. В контрольную группу вошли пациенты, у которых зарегистрирована ЖА при проведении нагрузочных тестов, но по данным

углубленного обследования ИБС была исключена.

Таблица 1

Распределение больных ИБС с ЖА в зависимости

от клинических данных_

Клинические проявления Группы пациентов с ИБС и ЖА Р

первая (п=83) вторая (п=56) все больные (п=139)

абс. % абс. % абс. %

Стенокардия напряжения ФКI 9 10,8 16 28,6 25 18,0 р=0,003

Стенокардия напряжения ФК П 45 54,2 18 32,1 63 45,3

Стенокардия напряжения ФК III 20 24,2 22 39,3 42 30,2

Вазоспастическая форма 9 10,8 0 0 9 6,5

ХСНО 18 21,7 0 0 18 12,9

ХСНI 54 65,1 32 57,1 86 61,9 Х2=8,6 р=0,003

ХСН и 11 13,3 24 42,9 35 25,2

ФКО 18 21,7 0 0 18 12,9

ФК I (по ИУНА) 18 21,7 5 8,9 23 16,6 Х2=24,7 <0,001

ФК II (по ИУНА) 43 51,8 25 44,6 68 48,9

ФКШ(поЫУНА) 4 4,8 26 46,4 30 21,6

ЖЭ 83 100 56 100 139 100

ЖТ 12 14,5 14 25,0 26 18,7 2=1,3 р=0,182

Фибрилляция предсердий пароксизмальная и персистирующая формы 12 14,5 10 17,9 22 15,8 2=0,3 р=0,763

Артериальная гипер-тензия 68 81,9 30 53,6 98 70,5 2=3,4 р<0,001

Сахарный диабет II типа 15 18,1 7 12,5 22 15,8 2=0,65 р=0,516

р - вероятность различия данных пациентов 1-й и 2-й групп по критериям ги^

Больным ИБС и лицам контрольной группы проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследований включая: ЭКГ, ЭХОКГ, ХМЭКГ, тредмил-тест, КАТ.

Электротопографическую оценку расположения очага ЖА проводили по стандартной ЭКГ в 12 отведениях в два этапа. На первом использовали алгоритм Е.З. Голуховой (1996), основной задачей которого было определение расположения очага экстрасистолии в правом или в левом желудочке. Затем применяли алгоритмы D. Kuchar и др. (1989) для левого желудочка и А.Ш. Ревишвили и др. (2007) для правого желудочка.

Коронароангиография проводилась на ангиографе Allura фирмы Philips селективно для правой и левой коронарных артерий по стандартной методике в следующих проекциях:

1. Левая коронарная артерия:

• каудальная ангуляция, правая косая проекция 30 градусов;

• краниальная ангуляция, правая косая проекция 12 градусов;

• краниальная ангуляция, левая косая проекция 45 градусов;

• каудальная ангуляция; левая косая проекция 45 градусов;

• боковая проекция;

• левая косая проекция 60 градусов;

• правая косая проекция 30 градусов.

2. Правая коронарная артерия:

• левая косая проекция 60 градусов;

• правая косая проекция 30 градусов;

• краниальная ангуляция, левая косая проекция 12 градусов;

• боковая проекция.

Тип кровоснабжения - правый, левый, смешанный - определяли по данным КАГ в соответствии стандартному принципу - тип кровоснабжения соответствует артерии кровоснабжающей нижнебоковую стенку левого желудочка (Bairn D.S., Grossman W., 1991; Scanion P.J., Faxon D.P., Audet A.M. et al., 1999; Fearon W.F., Stewart R.E., 2007).

Классификация коронарных артерий проводилось в соответствии с Руководством по коронарографии АСС/АНА (Guidelines for coronary arteriography, 1999). Коронарография проводилась под местной анестезией в сочетании с тотальной внутривенной анестезией.

Уровень поражения коронарной артерии мы определяли как проксимальный, средний и дистальный. Проксимальный уровень ПКА соответствовал участку от устья до отхождения правожелудоч-ковой ветви, средний - от правожелудочковой ветви до отхождения ветви острого края, началом дистального сегмента считали ветвь острого края, включая все дистальные ветви. К проксимальной части

ПМЖВ мы отнесли участок артерии от бифуркации ствола JIKA до отхождения первой диагональной ветви, к средней - от первой диагональной ветви до последней диагональной ветви, а к дистальной -всю ПМЖВ, начиная от последней диагональной ветви. За проксимальную часть ОВ мы принимали участок артерии от устья до отхождения первой ВТК, за среднюю часть - от первой ВТК до отхождения последней ВТК, за дистальную часть - участок после отхождения последней ВТК.

Результаты коронароангиографии оценивали по классификации, разработанной в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, согласно которой выделяют четыре степени стеноза коронарных артерий: 1-я степень - до 50%, 2-я степень - 50-74%, 3-я степень - более 74%, 4-я степень - окклюзия коронарных артерий.

Степень поражения коронарной артерии в процентах рассчитывалась с помощью программной обработки коронароангиограмм на рабочей стации ангиографа и субъективной оценке врачом рентгено-хирургом.

Сопоставляя зону кровоснабжения пораженной артерии с электротопографическим расположением очага ЖА, оценивали возможную взаимосвязь между нарушением коронарного кровотока и ЖА. В случае если ЖА возникала из зоны нарушенного кровоснабжения миокарда, то генез ЖА расценивался как коронарогенный, если из другой зоны, то генез определялся как некоронарогенный. Алгоритм дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронароген-ных ЖА представлен на рис. 1.

Методы статистической обработки. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с помощью электронной таблицы Microsoft Excel 2010. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с применением программ STATISTICA 8.0 и BIOSTAT. Оценка нормальности распределения количественных признаков проводилась по критериям Колмогорова-Смирнова. Среди методов обработки использовались простая статистика, непарный t-критерий Стьюдента. Для анализа качественных признаков применяли критерии z и х2, двухсторонний точный критерий Фишера. Округление цифровых величин проводили до значимых значений. Средние значения в исследовании представлены как М±а. Доли выражались в процентах ± стандартная ошибка доли. Различие между изучаемыми параметрами признавалось достоверным при р<0,05 (Гланц С., 1999; Ланг Т.А., Сесик М., 2011).

1 этап: Сбор анамнеза, общеклинические методы исследования, лабораторные

данные. Выявление желудочковых аритмий (ЭКГ, _суточное ЭКГ мониторирование, тесты с физической нагрузкой) _

|_____2 этап: Электротопографическая оценка очага желудочковой^итмии _________]|

Алгоритм Е.З. Голуховой определяется очаг ЖА _в правом или в левом желудочке

У

Алгоритм О.КисЬаг для левого желудочка

Алгоритм А.Ш. Ревишвили для правого желудочка

3-й этап: Коронароангиография При КАГ сте-

ноз менее 50%

Сцинтиграфия миокарда

Коронарография проводится в стандартных проекциях Определяется тип кровоснабжения сердца

Определяется уровень поражения коронарной артерии

X

Г

Выявляется пораженная коронарная артерия

Вычисляется степень стеноза

I

4-й этап: Сопоставляется зона кровоснабжения пораженной коронарной артерии с зоной аритмогенной активности в миокарде желудочков в правой косой проекции 30 градусов и в левой косой проекции 60 градусов методом наложения коронарограмм в указанных проекциях со схемой электротопографического расположения очага в левом желудочке по алгоритму О.КисЬаг, а в правом желудочке по алгоритму А.Ш. Ревишвили

X.

Совпадение зоны кровоснабжения пораженной КА с очагом ЖА

т

Подбор адекватного лечения исходя из коро-нарогенного генеза ЖА (реваскуляризация, медикаментозная терапия)_

Л-

Не совпадение зоны кровоснабжения пораженной КА с очагом ЖА

Подбор адекватного лечения исходя из не коронарогенного генеза ЖА (медикаментозная терапия при необходимости РЧА)

Рис. 1. Алгоритм дифференциальной диагностики коронарогенного и некоро-нарогенного генеза желудочковых нарушений ритма сердца, основанный на ко-ронароангиографическом и электротопографическом сопоставлении очага желудочковой аритмии с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца.

Результаты собственных исследований и их обсуяедение

Диагностика генеза желудочковых аритмий у больных ише-мической болезнью сердца без постинфарктного кардиосклероза.

В первую группу были включены пациенты со стенокардией напряжения и вазоспастической формой ИБС. В эту группу введены больные только с однососудистым поражением коронарных артерий для увеличения точности сопоставления очага ЖА с бассейном кровоснабжения пораженной венечной артерии. Проведен анализ совпадения очага ЖА с бассейном кровоснабжения пораженной коронарной артерии в зависимости от клинических проявлений (таблица 2).

Таблица 2

Сопоставление расположения очага ЖА с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии в зависимости от клинических _проявлений ИБС у пациентов I группы__

Клинические проявления ИБС Количество пациентов Р

совпадение очага ЖА с зоной кровоснабжения (п=50) не совпадение очага ЖА с зоной кровоснабжения (п=33)

абс. % абс. %

Стенокардия напряжения ФКI (п=9) (10,8%) 4 44,4 5 55,6 Х-2,18 р=0,336

Стенокардия напряжения ФК II (п=45) (54,2%) 31 68,9 14 31,1

Стенокардия напряжения ФК III (п=20) (24,2%) 14 70,0 6 30,0

Стенокардия напряжения (п=74) 49 66,2 25 33,8 р*=0,002

Вазоспастическая форма (п=9) (10,8%) 1 11,1 8 88,9

р — вероятность различия в распределении долей совпадения очага ЖА с зоной кровоснабжения в зависимости от клинических данных обследованных лиц, рассчитанная по критерию х2; Р* - вероятность различия в распределении долей совпадения очага ЖА с зоной кровоснабжения в зависимости от клинических данных обследованных лиц, рассчитанная по точному критерию Фишера.

При анализе долей совпадения и несовпадения очага ЖА с зоной кровоснабжения выявлены различия между пациентами с вазоспастической формой ИБС и больных со стенокардией напряжения

(р=0,002). При вазоспастической форме совпадение встретилось только в 1 (11,1%) случае, а при стенокардии напряжения у 49 (66,2%) больных. Это, вероятно, связано с тем, что при стенокардии напряжения клинические проявления связаны со стенозом артерии и зоной ишемии миокарда, соответствующей расположению стеноти-ческой бляшки. Тогда как, спазм коронарной артерии может захватывать сегменты сосуда, в которых по данным ангиографии выявляются признаки атеросклероза, но может возникнуть и в неизмененной артерии (Selzer A., Langston M., Ruggeroli С., Cohn К., 1976; Masen А., Seven S., De Nés M. et al, 1978; MacAlpin R.N., 1980; Heupier F.A., 1980). Наши данные доказывают, что спазм может возникать в любых участках коронарных артерий, вызывая желудочковые нарушения ритма сердца.

У пациентов со стенокардией напряжения совпадение очага ЖА с зоной пораженной коронарной артерии статистически недостоверно увеличивается с увеличением функционального класса, так при ФК I совпадение обнаружено в 44,4% случаев, при ФКП в 68,9%, а ФКП1 в 70% (р=0,336). Зависимости совпадения очага ЖА с зоной кровообращения пораженной коронарной артерии от наличия ХСН и функционального класса по NYHA мы не выявили.

Мы провели анализ по совпадению очага ЖА с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии в зависимости от типа строения системы венечных артерий, уровня и степени стеноти-ческого поражения коронарных артерий.

Распределение пациентов по типу кровоснабжения (правый, левый, смешенный) в нашем исследовании соответствовало литературным общепринятым данным (Михайлов С.С., 1987; Алекян Б.Г., Захаров И.В., 2002). У пациентов с разным типом коронарного кровоснабжения статистически значимых различий долей с совпадением и несовпадением очага ЖА с зоной кровоснабжения мы не выявили.

При анализе данных по совпадению очага ЖА с зоной нарушенного кровоснабжения в зависимости от степени сужения коронарных артерий у больных всех групп отмечалась общая закономерность -доля пациентов, у которых очаг ЖЭ совпадал с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии, увеличивалась в соответствии с нарастанием тяжести стенозирования коронарных артерий (рис. 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 2. Доля пациентов, имевших совпадение топографического расположения очага ЖЭ и зоны кровоснабжения стенозированной артерии в зависимости от степени ее сужения.

Особый интерес вызвала подгруппа пациентов со стенозами менее 50%, которые чаще всего являются гемодинамически не значимыми. В нашем исследовании всего таких больных было 9: при стенозе ПКА - 5 и ОВ - 4. Подавляющее большинство этих пациентов (8 из 9) имели ЖЭ, не связанную с поражением коронарных артерий, но у одного пациента со стенозом ПКА эта связь была очевидной - расположение очага ЖЭ совпадало с зоной коронарного кровоснабжения стенозированной ветви ПКА. Именно у этого пациента при проведении селективной коронароангиографии возник спазм ПКА, что говорит о повышенной готовности к спастическим состояниям коронарных артерий. На основании клинических данных (загрудинные ночные боли, после приема пищи), результатов инструментальных методов исследований у этого пациента диагностирована вазоспастиче-ская форма ИБС.

Изучение влияния уровня стеноза на расположение очага ЖА в зоне кровоснабжения пораженной коронарной артерии выявило следующее: во всех подгруппах обследованных лиц преобладали пациенты с расположением стеноза в проксимальным и средним сегментах ПКА, ПМЖВ и ОВ. При анализе данных всех пациентов с ИБС без перенесенного инфаркта миокарда (I группа) преобладали пациенты с локализацией стеноза в проксимальном и среднем сегментах

(73,1% и 71% соответственно), расположение стеноза в дистальном сегменте отмечено в существенно меньшей доле случаев - 18,2% (р<0,001) (таблица 3).

Таблица 3

Сопоставление расположения очага ЖА с зоной кровоснабжения

пораженной коронарной артерией в зависимости _ от уровня поражения у больных I группы_

Группы Подгруппы Расположение очага ЖА с

% стеноза количест- зоной кровоснабжения

во пациен- Совпадение Не совпадение

тов абс. % абс. %

IПКА проксимальный 10 8 80 2 20

(п=44) средний 18 13 72,2 5 27,8

дистальный 16 3 18,8 13 81,2

Все пациенты 44 26 59,1 18 40,9

II пмжв проксимальный 8 5 60,2 3 39,8

(п=18) средний 10 6 60,0 4 40,0

дистальный 0 0 0 0 0

Все пациенты 18 11 61,1 7 38,9

ШОВ проксимальный 12 9 75,0 3 25,0

(п=21) средний 3 3 100 0 100

дистальный 6 1 16,7 5 83,3

Все пациенты 21 13 61,9 8 38,1

Все паци- проксимальный 30 22 73,3 8 26,7

енты средний 31 22 71,0 9 29,0

(п-83) дистальный 22 4 18,2 18 81,8

Все пациенты 83 50 60,2 33 39,8

Р х'=19,3 р<0,001

р - вероятность различия долей совпадения и несовпадения расположения

очага ЖА между подгруппами пациентов в зависимости от уровня поражения КА

Таким образом, учитывая, что по нашим данным доля совпадений очага ЖА с бассейном кровоснабжения стенозированной коронарной артерии зависела от степени функционального класса стенокардии (хотя и статистически недостоверно), степени и уровня поражения коронарных артерий, можно сделать вывод, что, чем тяжелее клиническая картина и чем больший объем миокарда подвергается

ишемическим изменениям, тем чаще у больных с ИБС желудочковые аритмии имеют источник - ишемизированный миокард.

Стресс-индуцированные аритмии. Нагрузочные тесты проводились больным только I группы с целью диагностики коронарной недостаточности. Больным ИБС с ПИКС нагрузочные тесты не выполнялись, из-за доказанного наличия коронарной недостаточности по клинической картине, результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, перфузионной сцинтиграфии миокарда.

Всего было выполнено 58 (69,9%) нагрузочных тестов больным I группы. Тредмил-тесту подвергались преимущественно мужчины -54 (93,1%) пациента, женщинам - нагрузочная ЭКГ проведена только в 4 (6,9%) случаях. В остальных случаях ИБС у женщин верифицировалась методом холтеровского мониторирования, ЭКГ, перфузионной сцинтиграфии миокарда, коронароагиографией.

По результатам нагрузочного теста больные разделены на 2 подгруппы. В 1-ю вошли 15 пациентов с ИБС, у которых нагрузка индуцировала желудочковые нарушения ритма: ЖЭ или ЖТ. Во 2-ю - 43 пациента без индукции ЖА во время выполнения пробы с физической нагрузкой. В 1-ю подгруппу вошли только мужчины, во вторую 39 (90,7%) мужчин и 4 (9,3%) женщин. Пациенты были сопоставимы по возрасту: средний возраст больных: в 1-й подгруппе средний возраст - 57,3±7.2 (М±о), во 2-й - 60,9±5,8 (М±о) (р=0,072). Первую подгруппу составили пациенты только со стенокардией напряжения, во вторую вошли больные и со стенокардией напряжения (20,9%), и с вазоспастической формой ИБС (18,6%). В 1-й подгруппе наблюдались пациенты с более высоким функциональном классом стенокардии напряжения, чем во второй: 1-я подгруппа Ф II - 40%, ФК III -60% пациентов; 2-я подгруппа ФК I - 20,9%, ФК II - 41,9%, ФК Ш -18,6% (р=0,008). По другим клиническим данным стадия ХСН, ФК по NYHA, встречаемости АГ и сахарного диабета достоверных различий между больными 1-й и 2-й подгрупп мы не выявили. Данные КАГ больных 1-й и 2-й подгрупп представлены в таблице 4.

Показано, что нет статистически достоверной разницы между первой и второй подгруппами в зависимости от типа кровоснабжения. По уровню и степени поражения коронарной артерии пациенты имели статистическое различие. У пациентов с индуцированием желудочковых аритмий преобладало поражение проксимального сегмента, а без индуцирования - среднего и дистального сегментов. ЖА возникала при физических нагрузках при высоких степенях стеноза

КА (более 74%) в 93,3% случаях. Наши данные совпадают с мнением других авторов, что при ИБС физическая нагрузка провоцирует ЖА у пациентов с выраженным поражением коронарных артерий (Голухо-ва Е.З., 1996).

Таблица 4

Результаты коронароангиографии пациентов 1-й и 2-й подгрупп

Данные КАГ Распределение Подгруппа (абс./%) Р

первая (п=15) вторая (п=43)

Тип коронарного кровообращения правый 9 (60%) 35 (81,4%) р=0,158

левый 2 (13,3%) 3 (7%)

смешанный 4 (26,7%) 5(11,6%)

Уровень поражения проксимальный 9 (60%) 4 (9,3%) р<0,001

средний 6 (40%) 22 (51,2%)

дистальный 0 (0%) 17 (39,5%)

Степень поражения менее 50% 0 (0%) 8 (18,6%) р=0,001

50-74% 1 (6,7%) 17(39,5%)

более 74% 14 (93,3%) 18 (41,9%)

р - вероятность различия долей пациентов 1-й и 2 й подгрупп, определенных по точному критерию Фишера с преобразованием таблиц сопряжения в 2X2

Известно, что физическая нагрузка может провоцировать ЖА у больных ИБС и при идиопатических (некоронарогенных) формах желудочковых нарушений ритма сердца (Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., 2009). В связи с этим мы ввели в исследование 22 пациента контрольной группы, у которых была вызвана ЖА при нагрузочном тесте, но углубленное клиническое обследование, включая КАГ, у этих пациентов исключило наличие ИБС и грубых структурных изменений в сердце. В группу контроля вошли 10 (45,5%) мужчин и 12 (55,5%) женщин.

Нами был проведен анализ соответствия результатов нагрузочных тестов и данных КАГ (таблица 5).

У всех пациентов контрольной группы тредмил-тест был отрицательным, очаги ЖЭ находились в ВОПЖ. Это соответствует общепринятому мнению о расположении очагов идиопатических ЖА в ВОПЖ (Buxton А.Е., Waxman H.L., Marchlinski F.E. et al., 1983; Kuhn A., Kottkamp H., Thiele H. et al., 2000).

Таблица 5

Результаты нагрузочных тестов и коронароангиографии (абс./%)

Клиническая характеристика ИБС со стресс-инду-цированными ЖА (п=15) Пациенты контрольной группы (п=22) Р

Положительная проба 10 (66,7%) 0 р<0,001

Отрицательная проба 5 (33,3%) 22 (100%)

Индукция ЖТ(случаев) 1 (6,7%) 2(9,1%) р=0,99

Индукция ЖЭ (случаев) 14 (93,3%) 20 (90,9%)

Индукция ЖЭ из ВОПЖ 5 (33,3%) 22 (100%) р*<0,001

Совпадение очага ЖА с зоной кровоснабжения стенозированной артерии 11(73,3%) 0 (0%) р<0,001

Несовпадение очага ЖА с зоной кровоснабжения стенозированной артерии 4 (26,7%) 22 (100%)

р - вероятность различий долей пациентов в подгруппах по точному критерию Фишера; р* - вероятность различий долей пациентов в подгруппах по ъ критерию ------—-

У больных с ИБС тредмил тест был положительный в 10 (66,7%) случаев, у 3 (20%) пациентов критериев коронарной недостаточности по сегменту БТ выявлено не было, но зарегистрирована ЖЭ из зоны стенотического поражения коронарной артерии, количество которых нарастало с увеличением нагрузки. В связи с этим можно предполагать, что в этих случаях появление ЖЭ из зоны стенотического поражения коронарной артерии во время физической нагрузки является самостоятельным признаком коронарной недостаточности. ЖЭ может сопровождаться депрессией БТ, а может возникать и без депрессии БТ, как более ранний признак. Это совпадает с мнением Н.П. Лями-ной (1998), которая считает, что ЖЭ может быть более ранним признаком коронарной недостаточности, чем изменения ЭТ.

Во время пробы с физической нагрузкой у больных ИБС были индуцированы в основном ЖЭ, но в 1 (6,7%) случае у больного с ИБС во время проведения тредмил-теста возникла ЖТ. У 5 больных физическая нагрузка спровоцировала ЖЭ из ВОПЖ. Из них у 4-х пациентов очаг ЖЭ не совпадал с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии. Таким образом, можно предполагать, что заре-

гистрированная при тредмил тесте ЖЭ была некоронарогенной, у этих больных было сочетание ИБС и идиопатической ЖЭ из ВОПЖ. Но у одного больного с ЖЭ из ВОПЖ очаг ЖЭ совпадал с зоной кровоснабжения стенозированной артерии (выявлен субтотальный стеноз проксимального сегмента ПМЖВ)! Мы не наши в доступной нам литературе описания регистрации ЖЭ из ВОПЖ у больных ИБС, в том числе и при нагрузочных тестах. Большинство авторов придерживается мнения М. ТоверЬБоп, что для ИБС характерны ЖА из левого желудочка или левой половины межжелудочковой перегородки.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно константировать, что стресс-индуцированные ЖА при пробе с физической нагрузкой могут быть коронарогенного и некоронарогенного генеза. Дифференциальная диагностика основывается на следующих принципах:

1. При тесте с физической нагрузкой к признакам коронарогенного генеза ЖА можно отнести появление ЖА вместе с депрессией БТ коронарного типа и совпадение очага ЖА с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии.

2. Появление ЖА при пробе с физической нагрузкой из очага, совпадающего с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии, может рассматриваться как признак коронарной недостаточности, даже при отсутствии изменений сегмента БТ на ЭКГ.

3. Идиопатические ЖЭ не связаны с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии.

Диагностика генеза желудочковых аритмий у больных ише-мической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом.

Во вторую группу включены 56 больных ИБС с ЖА различной степени выраженности, перенесшие инфаркт миокарда с зубцом О 35 лет назад. Клинические данные представлены в таблице 1.

Сравнение пациентов I и II групп выявило отличия по ФК стенокардии (р=0,003), стадии ХСН (р<0,001), ФК по ИУНА (р<0,001), встречаемости артериальной гипертензии (р<0,001). Так у больных ИБС с ПИКС преобладали пациенты с ФК III стенокардии (43,1%), а у больных I группы с ФК II (32,1%.). Вазоспастическая форма ИБС наблюдалась только в I группе пациентов. Все больных ИБС с ПИКС имели признаки сердечной недостаточности, в отличие от I группы, где ХСН наблюдалась у 78,3% лиц. Выраженность ХСН и клинические проявления сердечной недостаточности у больных II группы

были больше в сравнении с I группой пациентов: во II группе ХСН П встречалась в 42,9% случаев, тогда как в I группе пациентов -13,3%.

У всех пациентов выявлена ЖЭ. Монотопная мономорфная ЖЭ определялась у 30 (69,8%) больных, а в 13 (30,2%) случаях зарегистрирована ЖЭ из 2-х очагов. У 14 (25,0%) при ХМ зарегистрирована неустойчивая ЖТ.

Больные были разделены на подгруппы в соответствии с расположением «инфакт-зависимой» артерии. В 1-ю, 2-ю и 3-ю подгруппы вошли пациенты с локализации «инфакт-зависимой» артерии в ПКА, в ПМЖВ, в ОВ соответственно. В других артериях гемодинамически значимых стенозов (>70%) не было, стенозы меньшей степени не учитывались. В подгруппу пациентов с многососудистым поражением коронарных сосудов мы включили больных, имеющих, кроме окклюзии, гемодинамически значимые стенозы (более 70%) других ветвей. Проведен анализ совпадения и несовпадения очага ЖА с бассейном окклюзированной коронарной артерии и артерий, имеющих ге-модинамические значимые стенозы при многососудистом поражении (таблица 6). У больных ИБС с ПИКС преобладали ЖА из зоны кровоснабжения пораженной КА (р<0,001), вне зависимости от наличия однососудистого или многососудистого поражения КА (р=0,284).

Таблица 6

Сопоставление расположения очага ЖА с зоной кровоснабжения

пораженной коронарной артерии у пациентов II группы

Подгруппы пациентов Количество пациентов (абсУ%) Расположение очага ЖА с зоной кровоснабжения Р

Совпадение Не совпадение

абс. % абс. %

1-я (ПКА) 14 (25%) 12 85,7 2 14,3

2-я (ПМЖВ) 10 (17,8%) 10 100 0 0

3-я (ОВ) И (18,6%) 10 90,9 1 9,1

Однососудистое поражение, всего 35 (62,5%) 32 91,4 3 8,6 р=0,284

4-я (Многососудистое поражение) 21 (37,5%) 21 100 0 0

Всего 56 (100%) 53 94,7 3 5,3 э*<0,001

р - вероятность различия долей совпадения и несовпадения расположения очага ЖА между подгруппами пациентов, вычисленной точным критерием Фишера; р* - вероятность различия долей совпадения и несовпадения расположения очага ЖА у больных И группы по критерию г

У 3-х пациентов, у которых очаг ЖА не совпал с зоной кровоснабжения пораженной артерии, ЖА имела источник в выходном отделе правого желудочка.

Все пациенты, у которых наблюдалась политопная ЖЭ из 2-х очагов, имели многососудистое поражение коронарных артерий, во всех случаях очаги ЖЭ совпадали с зоной кровоснабжения стенози-рованных коронарных артерий. Таким образом, политопную ЖЭ у больных ИБС с ПИКС необходимо рассматривать как коронароген-ную. Ее наличие характеризует тяжесть поражения КА и миокарда, так как встречается у больных с многососудистым поражением.

Таким образом, у больных ишемической болезнью сердца регистрируются желудочковые аритмии как коронарогенного (74,1±3,7%), так и некоронарогенного генеза (25,9±3,7%). Коронарогенные желудочковые аритмии у больных ишемической болезнью сердца ассоциируются с тяжестью поражения миокарда и коронарных артерий, так как преимущественно выявляются у больных с гемодинамически значимыми стенозами проксимальных и средних сегментов коронарных артерий. У больных с перенесенными крупноочаговыми инфарктами миокарда с постинфарктным кардиослерозом генез желудочковых аритмий, в подавляющем большинстве случаев, имеет коронаро-генный характер.

Выводы

1. Разработан и внедрен алгоритм, позволяющий дифференцировать коронарогенные и некоронарогенные аритмии, на основе ко-ронароангиографии и стандартной электрокардиограммы.

2. У больных ишемической болезнью сердца выявлены желудочковые аритмии как коронарогенного (74,1±3,7%), так и некоронарогенного генеза (25,9±3,7%). У пациентов ишемической болезнью с постинфарктным кардиосклерозом желудочковые аритмии, в подавляющем большинстве случаев, имели коронарогенный генез (94,7±3%) (р<0,001), при отсутствии постинфарктного кардиосклероза коронарогенный генез выявлен только в 60,2±5,4% случаев (р<0,001).

3. Отсутствует взаимосвязь развития желудочковых аритмий от типа кровоснабжения сердца.

4. При увеличении степени стеноза увеличивается доля пациентов с совпадением очага желудочковой аритмии с зоной кровоснаб-

жения стенозированной коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца без постинфарктного кардиосклероза (р<0,001).

5. Уровень локализации стеноза коронарных артерий оказывает влияние на возникновение желудочковых аритмий из зоны кровоснабжения стенозированной коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца без постинфарктного кардиосклероза. При локализации стеноза в проксимальном отделе совпадение наблюдалось у 73,3±8,1% пациентов, в среднем отделе в 71, 0±8,1% случаев, при дистальном расположении в 18,2±8,2% (р<0,001).

Практические рекомендации

1. Для диагностики генеза желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца и назначения адекватного лечения необходимо использовать алгоритм дифференциальной диагностики коронарогенного и некоронарогенного генеза желудочковых нарушений ритма сердца, основанный на коронароангиографическом и электротопографическом сопоставлении очага желудочковой аритмии с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца.

2. У больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом желудочковая аритмия имеет преимущественно коронарогенный генез, что следует учитывать при выборе лечения у данной группы пациентов.

3. Появление желудочковых аритмий при пробе с физической нагрузкой из очага, совпадающего с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии, может рассматриваться как признак коронарной недостаточности, даже при отсутствии изменений сегмента БТ на ЭКГ.

4. Алгоритм диагностики генеза ЖА на основе коронароан-гиографического и электротопографического сопоставления очагов ЖА может быть использован в работе отделения рентгенэндоваску-лярных методов диагностики и лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Терегулов А.Ю. Желудочковая экстрасистолия у больных с ишемической болезнью сердца / А.Ю. Терегулов, Ю.Э. Терегулов, И.И. Камалов // Тез. докл. IV Всероссийского съезда аритмологов. -М., 2011.-С. 185.

2. Терегулов А.Ю. Желудочковые нарушения ритма у больных с ишемической болезнью сердца: коронарографические и электротопографические сопоставления / А.Ю. Терегулов, И.И. Камалов // Тез. докл. Невского кардиологического форума. - С-Пб, 2011. - С. 236-237.

3. Терегулов А.Ю. Стресс-индуцированные желудочковые аритмии, принципы дифференциальной диагностики / А.Ю. Терегулов, Ю.Э. Терегулов // Тез. докл. V Российской научно-практ. конференции «Здоровье человека в 21-ом веке». - Казань: «Отечество», 2013.-С. 113-115.

4. Терегулов А.Ю. Соотношение топографии аритмоген-ных зон желудочков сердца и локализации стенотического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / А.Ю. Терегулов // Практическая медицина. - 2013. - №1. -С. 138-142.

5. Терегулов А.Ю. Желудочковая экстрасистолия у больных с постинфарктным кардиосклерозом - ангиографические и электротопографические сопоставления / А.Ю. Терегулов, Ю.Э. Терегулов, И.И. Камалов // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6, Вып. 2. - С. 52-55.

6. Терегулов А.Ю. Дифференциальная диагностика желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой / А.Ю. Терегулов // Практическая медицина. - 2013. - №2. - С. 156159.

Список сокращений

АСС/АНА -American College of Cardiology/American Heart Association NYHA — Нью-Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности

ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка

ЖА - желудочковые аритмии

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистола

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КАТ - коронароангиография

ЛЖ - левый желудочек

JIKA - левая коронарная артерия

ОВ - огибающая ветвь

ПЖ - правый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 02.08.2013г. Формат 60х84'/1б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-73. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru