Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинические аспекты применения магнитокардиографии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ло' СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

__ 1-.-} ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

<=ЧГ С« 0

а На правах рукописи

Шабалин Алексей Васильевич

Клинические аспекты применения магнитокардиографии

14. 00. 06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена в Институте терапии СО РАМН, в Новосибирском медицинском институте и в Новосибирском государственном техническом университете

Научные консультанты: академик РАМН Ю.П.Никитин, доктор технических наук, профессор Б.М.Рогачевский

Официальные оппоненты: Академик РАМН Р.С.Карпов

Доктор медицинских наук, профессор О.С.Антонов Доктор медицинских наук, профессор'А.Д.Куимов

Ведущее учреждение: Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского Кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится «. Э96 г. в

час

на заседании диссертационного совета Д 001.31.01 в Институте терапии СО РАМН (630003, г. Новосибирск, ул. Влалимировский спуск, 2 «а»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН.

Автореферат разослан »М0<Яо/)$ 1996 г. Ученый секретарь ' Диссертационного совета Д 001.31.01, доктор медицинских наук, профессор Курилович С.А.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

AT- артериальная гипертония АД- артериальное давление АПС- алкогольное поражение сердца ВЭМ- велоэргометрия ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка ГЛП- гипертрофия левого предсердия ГПЖ- гипертрофия правого желудочка ГПП- гипертрофия правого предсердия Гц- герц

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМ- инфаркт миокарда

КДР- конечный диастолический размер

КМП- кардиомиопатия

*В- милливЬльт

МЖП- межжелудочковая перегородка МК- митральный клапан MKT- магнитокардиография МП- магнитное поле пТл- пикотесла

СК8ИД- сверхпроводниковый квантовый интерференционный датчик ТИП- трансформатор магнитного потока Тл- тесла

ЧСС- частота сердечных сокращений QTc- коррегированный интервал QT ЭКГ- электрокардиография ЭхоКГ- эхокардиография

ЭФИ- электрофизиологическое исследование

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

На протяжении последних 25 лет, с момента первой регистрации в 1963 году магнитного поля (МП) сердца магнитокардиогра-фия (МКГ) привлекает внимание исследователей и врачей, хотя очень многое в оценке информативности этого нового неинвазивно-го метода диагностики остается неясный.

На первом этапе развития клинической магнитокардиографии традиционно, как и в электрокардиографии (ЭКГ), использовался метод сопоставления морфологии, регистрируемой кривой с клиническими и патологоанатомическими данными. Этот вид анализа называют описательно-морфологическим или эмпирическим, а по современной терминологии - графической оценкой электрической активности миокарда (Беленков Ю. Н., 1996). На рубеже 80-х годов все большее распространение стал получать биофизический вид анализа - построение карт распространения мгновенных значений МП сердца. Связано это было, прежде всего, с широким использованием' в магнитометрии передовых технологий. Другой причиной такой тенденции является стремление получения от метода МКГ максимальной информации, и в первую очередь, об электрофизиологических нарушениях в миокарде. Биофизический вид анализа МКГ, несмотря на его достижения, в определенной мере отдалил метод МКГ от клинической кардиологии, поскольку процесс регистрации МП сердца и интерпретации полученной информации оказался чрезвычайно трудоемким и дорогостоящим. Отказ от описательно-морфологического анализа МКГ вряд ли оправдан, так как он остается еще очень поверхностно изученным. Мы полагаем, что от описательно-морфологического метода анализа МКГ «взято» еще очень мало и дополнительную клиническую информацию можно получить при его использовании совместно с традиционными методами диагностики.

МКГ как метод диагностики изучен очень мало. В отечественной литературе ему посвящены единичные сообщения

(Сафонов Ю.Д. и соавт., 1964; Введенский B.J1. и соавт., 1986; Карпов P.C. и соавт., 1987; Корнейчук И.А., 1990; Козловский В.И., 1995). Многие технические аспекты применения метода МКГ остаются нерешенными и доступность его даже для научных целей пока весьма ограничена. Плюсы и минусы МКГ и возможные ее преимущества перед другими диагностическими методами не определены. Нужны исследования с использованием традиционных методов диагностики для сравнительной оценки возможностей и целесообразности применения МКГ в кардиологии. До настоящего времени в отечественной кардиологии такого комплексного обследования не проводилось. Выполнение такой работы, мы надеялись, позволит более четко определить место МКГ в ряду других методов диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить диагностические возможности метода МКГ в комплексной оценке состояния сердечно-сосудистой системы.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Апробировать оригинальный отечественный прибор, разработанный на основе эффекта сверхпроводимости, при клинических исследованиях.

2.Отработать некоторые методические вопросы использования МКГ в кардиологии, в частности, изучить воспроизводимость метода по оценке количественных и качественных показателей элементов МКГ-крив'ой у здоровых людей и больных с различной сердечной патологией.

3.Оценить возможности МКГ у пациентов с коронарогенными заболеваниями сердца в оценке постинфарктных изменений, в верификации постинфарктного ремоделирования сердца и в регистрации реполяризационных нарушений.

4.Исследовать Ьозможности метода МКГ в диагностике «гипертонического сердца» у больных артериальной гипертонией (АГ) .

5.Определить диагностическую ценность MKT у больных с не-коронарогенными заболеваниями миокарда при распознавании признаков алкогольного поражения сердца (АПС), у пациентов с наследственной патологией сердечно-сосудистой системы и при некоторых пороках сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной кардиологии изучены диагностические возможности применения МКГ при регистрации ее в неэкрани-рованном помещении. Разработаны методические подходы в оценке количественных и качественных показателей МКГ-кривой, доказана их хорошая воспроизводимость у здоровых людей и больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Установлены преимущества и недостатки МКГ в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний в сопоставлении с другими современными неинвазивны-ми методами исследования, в частности, с ЭКГ и ЭхоКГ.

Доказана значимость МКГ в оценке постинфарктных изменений миокарда, в определении наличия постинфарктного ремоделирования сердца и в регистрации реполяризационных нарушений у больных ИБС.

Показана возможность выявления с помощью МКГ признаков «гипертонического сердца» и АПС. Продемонстрирована высокая информативность МКГ в диагностике ГПЖ при ряде некоронарогенных и коронарогенных заболеваниях сердца. Проведен анализ связи количественных МКГ-показателей гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) с параметрами ЭхоКГ, отмечена зависимость морфологических изменений МКГ-кривой от степени выраженности яилатации ЛЖ. Уточнены диагностические возможности МКГ в сравнении с ЭКГ и ЭхоКГ в выявлении гипертрофии миокарда левого предсердия (ЛП).

Систематизировали основные признаки патологических изменений МКГ-кривой наиболее распространенных нозологий сердечнососудистых заболеваний и ряда редких заболеваний миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволили сформулировать основные показания к использованию метода МКГ при различных видах заболеваний системы кровообращения.

Даны конкретные рекомендации по количественному и качественному анализу МКГ-кривой. Доказана хорошая воспроизводимость при регистрации МКГ у здоровых людей и больных с различной патологией сердца. Описаны варианты нормальных количественных и качественных изменений отдельных элементов МКГ-кривой.

Показаны возможности и некоторые преимущества применения МКГ у больных с различными формами ИБС. Разработаны рекомендации по использованию метода МКГ в диагностике «гипертонического сердца» и АПС.

Приводится обоснование оптимизации диагностики гипертрофии миокарда ПЖ у больных кардиомиопатиями (КМП) и некоторыми пороками сердца посредством использования МКГ-метода.

Выявленные связи между реполяризационными нарушениями на МКГ с некоторыми электро- и эхокардиографическими аномалиями рекомендуется использовать для выделения лиц с повышенным риском возникновения сердечных аритмий.

Продемонстрирована доступность, доказана целесообразность использования метода МКГ для практической кардиологии.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики Института терапии Сибирского отделения РАМН, Муниципального городского наркологического диспансера г. Новосибирска. Материалы диссертации используются при проведении занятий с врачами-курсантами на факультете усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института.

Подана заявка на изобретение по способу диагностики «гипертонического сердца» у больных АГ, ■ получена приоритетная справка »96116226 от 26.08.96.

Автор приносит благодарность научным консультантам - академику РАМН Ю.П. Никитину и доктору технических наук, профессо-

ру Б.М.Рогачевскому, ассистенту кафедры терапии ФУВ Новосибирского медицинского института к. м. н. Э.Н. Ермаковой, м.н.с. А.В.Кытманову и С.Г.Цельмину, сотрудникам кафедры системы сбора и обработки данных Новосибирского государственного технического университета доктору технических наук Н.В. Голышеву и к. т. н. С.В.Моторину и сотрудникам НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ члену-корр. РАМН, д.м.н. Е.Е.Литасовой и м.н.с. О.А.Бачуриной, оказавшим содействие и помощь в выполнении работы.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации были представлены на: Сибирской научно-технической конференции (г. Новосибирск. 1992), Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1993, 1995) , 3-й, 4-й, 5-й и б-й научно-практической конференции врачей Новосибирска (1993, 1994, 1995, 1996), 3-й Республиканском съезде кардиологов Беларуси (Минск, 1994), научно-практической конференции «Миокардиальная недостаточность» (Иркутск,1994), Х-м Международном симпозиуме по атеросклерозу (Монреаль, 1994), ежегодной международной универсальной индустриально-технической ярмарке (Ганновер, 1994), Региональной ассамблее «Здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 1994), 1-м, 2-м Конгрессах Ассоциации кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993, Алматы, 1995), Российской научной конференции по чрезвычайным ситуациям (Новосибирск, 1995), Международной научно-технической конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностике» (Москва, 1995), Научной Сессии Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1995), 2-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), 2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995), 10-й Международной конференции по биомагнетизму «Биомаг-96» (Санта-Фе, США, 1996), 1-ой Региональной конференции по использованию техники в медицинских и биологических сообществах (Ныо-Дели, Индия, 1995) . В регионарном конкурсе Сибирского отделения Ака-

демии медико-технических наук (апрель 1996 г.) за разработку «Клинический магнитокардиограф» присвоено 1-е место, вручен диплом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. МКГ, получаемая при бесконтактной регистрации в неэк-ранированном помещении, характеризуется хорошим качеством записи, хорошей воспроизводимостью и возможностью распознать у больных ИБС реполяризационные нарушения, постинфарктные изменения и признаки постинфарктного ремоделирования сердца.

2. Комплексное клиническое обследование с включением МКГ позволяет получить дополнительную информацию для диагностики «гипертонического сердца» у больных с АГ и АПС — хроническим алкоголизмом.

3. Диагностику гипертрофии миокарда ПЖ у больных КМП и пороками сердца с большей эффективностью, можно осуществлять с помощью МКГ, чем ЭКГ.

4. МКГ у больных с наследственными заболеваниями сердечно-сосудистой системы — метод выбора диагностики начальных признаков формирования миокардиальной недостаточности и реполяри-зационных нарушений, выявляемых при электро- эхокардиографии у пациентов с некоторыми электрофизиологическими аномалиями.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 32 работы, из них в центральной печати - 15. За рубежом представлено 6 публикаций.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 10 июня 1996 г. на расширенном заседании кафедры терапии Факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института и Института терапии СО РАМН.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает в себя 232 работ отечественных и иностранных авторов .

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованию были подвергнуты 212 человек. Исследования выполнены у пациентов, проходивших стационарное, или амбулаторное обследование или лечение в клиниках Института терапии СО РАМН, кафедры терапии ФУВ Новосибирского медицинского института, НИИ патологии кровообращения МЗ МП РФ, а также в Муниципальном городском наркологическом диспансере г. Новосибирска за период с 1992 по 1995 гг. В число обследованных вошло 37 здоровых лиц (группа сравнения), 85 больных с различными формами ИБС, 27 пациентов с АГ, 20 больных с хроническим алкоголизмом, 16 человек с КМП, 15 больных с наследственными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и 12 пациентов с пороками сердца (таблица 1).

Все лица проходили традиционное общеклиническве обследование. Оно включало стандартный опрос для выявления субъективных жалоб, сбор и анализ анамнестических данных, физикальное обследование, измерение артериального давления (АД) методом Н.С. Короткова.

Вторым этапом обследования являлась запись ЭКГ в покое в стандартной системе 12 общепринятых отведений ив 36 точках множественных прекордиальных отведений (Mori Н. et al., 1988). С интервалом в 10 минут после записи ЭКГ регистрировали МКГ в тех же точках, что при ЭКГ-картировании.

На третьем этапе осуществлялась одномерная, двухмерная и допплерэхокардиография.

Таблица 1

Группы обследованных

Группы п % Средний возраст (лет) Мужчины п Женщины п

1.Практически здоровые 37 17 38,0±1,5 37 -

2. ИБС 85 41 58,0+3,0 84 1

2.1. Стенокардия напряжения 44 21 58,0±1,0 44 -

Группы п % Средний возраст (лет) Мужчины п Женщины п

2.2.Постинфарктный кардиосклероз 41 19 58,012,0 40 1

З.АГ 27 13 51,012,0 25 2

4.АПС 20 9 42,012,0 18 2

5.КМП 16 7 51,013,0 15 1

6.Наследственные заболевания 15 7 29,013,0 13 2

7.Пороки сердца 12 6 38,015,0 8 4

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

Группу орчшиц составили 37 практически здоровых мужчин в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст - 38 лет). В эту группу включены не имеющие субъективных жалоб на свое здоровье при нормальных физикальных показателях со "стороны системы кровообращения и при отсутствии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний или иных, которые могли бы отразиться на состоянии сердечно-сосудистой системы. При физикальных, ЭКГ и ЭхоКГ-исследованиях у них не выявлено никаких отклонений со стороны сердца и сосудов. Систолическое АД было менее 140, диастоличе-ское - менее 90 мм рт.ст.

Выбор больных в настоящем исследовании основывался на включении в него наиболее распространенных нозологий с характерными типичными патологическими нарушениями сердечнососудистой деятельности: ишемии миокарда, гипертрофии камер сердца, клапанными пороками, гипертензией малого круга кровообращения и рядом других признаков.

Воппи ИБС: со СФ«кокардкей mnpamm Я-го функционального класса'(по классификации Канадской Ассоциации кардиологов) обследовано 44 пациента в возрасте от 46 до 70 лет (средний возраст - 58 лет). Давность возникновения приступов стенокардии - от 1 до 18 лет. Ранее перенесли ИМ 22 (55%) боль- 9 -

ных, из них у 7 человек в анамнезе был передний, у 5 - задней локализации крупноочаговый и у 10 - мелкоочаговый ИМ. У 17 (39%) обследованных больных была «мягкая» АГ с уровнем диасто-лического АД - 95-104 мм рт. ст.

Второй группой больных ИБС были пациенты, перенесшие ИМ. Обследовали 41 больного в возрасте от 34 до 70 лет (средний возраст - 58 лет). Давность ИМ - от 0,5 до 14 лет (в среднем -5 лет). 15 человек - перенесли передний крупноочаговый или трансмуральный ИМ; 13 больных - крупноочаговый ИМ задней локализации и еще 13 пациентов имели в анамнезе мелкоочаговый ИМ.

С артериальной гипертонией обследовано 27 больных. У всех диагностирована гипертоническая • болезнь. «Мягкая» АГ (диастолическое АД - 95-104 мм рт. ст.) была у 24 (89%) обследованных, умеренная (диастолическое АД - 105-114 мм рт. ст.) -у 3 (11%) больных. Средний возраст - 51 год-

С хроническим алкоголизмом обследовано 20 человек в возрасте 31-59 лет (средний возраст - 42 года). По классификации A.A. Портнова и И.Н. Пятницкой (1973), у всех была П стадия болезни. Обследование проведено в период их пребывания в Муниципальном Городском наркологическом диспансере. «Алкогольный стаж» - от 3 до 24 лет, в среднем - 12 лет. Последний прием алкоголя - от 1 до 21 дня (в среднем - 10 дней) . У 2-х больных наблюдались нестабильные цифры АД, в последние 2-3 года, с подъемами - свыше 150/90 мм рт. ст.

С хардиомиопатиями обследовано 16 больных в возрасте от 36 до 69 лет (средний возраст - 51 год) . Вольные с КМП были распределены на 2 подгруппы. Первая (10 человек) - с гипертрофической КМП, вторая - (6 больных) - с дилатационной КМП.

С наследственными заболеваниями сердечно-сосудистой системы обследовано 15 больных (13 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 16 до 50 лет (средний возраст - 29 лет). 1-ю подгруппу составили 9 пациентов с различными типами соединительнотканной дисплазии, из них у 4-х человек имелось сочетание, по меньшей мере, 3-х признаков дисплазии, у 5 больных был классический симптомокомплекс болезни Марфана. Вторая подгруппа - 4 больных

- 10 -

с наследственными наджелудочковыми пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (3 из них - семейного характера). Третья — 2 пациента - с синдромом карпальных каналов (семья).

С пороками сердца обследовано 12 больных (8 мужчин и 4 женщины! в возрасте от 16 до 64 лет (средний возраст - 38 лет). В 1-ю подгруппу вошли 8 пациентов с пороками аортального клапана, четверо - с аортальной недостаточностью, двое - с сочетан-ной недостаточностью и стенозом аортального клапана и 2 человека - со стенозом, один из которых был с комбинацией рестеноза митрального клапана (операция - 4 года назад). Вторую подгруппу составили 2 больных с выраженной (3-й степени! митральной недостаточностью. В 3-ю подгруппу вошли 2 человека - с врожденными пороками сердца: недостаточностью клапана легочной артерии и дефектом межпредсердной перегородки.

Помимо стандартного обследования, трем больным: с коарк-тацией аорты в типичном месте и аортальным стенозом - из 1-ой подгруппы, с митральной недостаточностью 3-й ст. - из 2-й подгруппы и пациентке из 3-й подгруппы- с дефектом межпредсердной перегородки провели чресвенное зондирование полостей сердца, левую вентрикулографию и ангиографию.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При обследовании некоторых групп больных использобэны, кроме ЭКГ и МКГ, дополнительные методы — велоэргометрия и инва-зивные исследования (таблица.2).

Таблица 2

Перечень основных методов исследования

Методы п %

Магнитокардиография 212 100

ЭКГ в 12-ти и 36 отведениях 212 100

Эхокардиография 212 100

Велоэргометрия 66 31

Чреспищеводная к/стимуляция (ЭФИ) 7 3

Инвазивные исследования 6 3

Регистрацию биоэлектрической активности сердца производили в положении лежа а стандартной системе 12 отведений и в 36 точках множественных прекордиальных отведений (Mori Н. et al., 1988).

На ЭКГ в.общепринятых отведениях оценивали продолжительность RR-интервалов (в секундах), длительность и амплитуду (в секундах, в миллиметрах или в милливольтах) зубца Р, интервал PQ (в секундах). Интервал QT оценивали с поправкой на число сердечных сокращений (ЧСС) по формуле:

QT|

ОТыммисл.)" .¡по

-jRR-интервал

Интервал QTс считали удлиненным, если вычисленный по формуле коррегированный интервал (QTc) превышал 0,44 сек. (Marriot H.J.L., 198Э; Conover М.В., 1992). При определении интервала QT на ЭКГ измеряли его в тех отведениях, где зубец Т наиболее дифференцировался от зубца U, обычно в отведениях Vi-2, либо в V5.6, используя рекомендации ряда авторов (Доиицин В.Л., 1987; Kolde Т. et al., 1981). Для оценки ЭКГ-признаков ГЛЖ применяли критерии М. Sokolow, Т. Lyon (1949). При сумме Syi и R (6) равной 35 мм и более (3,5 mV и более) судили о наличии на ЭКГ признаков ГЛЖ. Применяли также ЭКГ-критерии ГПЖ, предложенные G.T. Roman и соавт. (1961): 1) Отклонение электрической оси сердца более +110°; 2) отношение R/S в Vj« 1,0 и более, амплитуда R в Vi ■ 0,5 mV и более; 3) отношение R/S в отведении V«= 1,0 и более.

ЭКГ-критерием ГЛП считали увеличение продолжительности зубца Р во IX стандартном отведении 0,12 сек. и более или конечной части двухфазного зубца Р в отведении Vj- 0,04 сек. и более. Диагностическим ЭКГ-критерием ГПП считали амплитуду зубца Р во XI стандартном отведении - более 0,2 mV или начальное отклонение зубца Р в Vi - 0,06 мм/сек.

При ЭКГ-картировании»изучали характер изменений начальной и конечной части желудочкового комплекса. Калибровочный сигнал

при записи ЭКГ- 1 мВ= 10 мм, скорость- 25 мм/сек. Картирование ЭКГ проводили з одних и тех же 36 точках, что и при регистрации мкг.

Велоэргометрию (ВЭМ) проводили только с целью верификации диагноза стенокардии. Использовали велоэргометр «Elema» (Швеция). ВЭМ осуществляли в утренние часы в вертикальном положении испытуемого. Применяли методику непрерывной ступенчато-возрастающей нагрузки. Первоначальная мощность составляла 450 кгм/мин., каждые 3 минуты ее увеличивали на 150 кгм/мин. Намеченная ЧСС составляла 85% от максимальной аэробной способности для данного возраста (Andersen K.L. et al., 1971). При проведении пробы соблюдали рекомендации экспертов ВОЗ (1973) и ведущих по этой проблеме экспертов России (Аронов Д.М. и соавт., 1995) относительно противопоказаний и безопасности. Пробу считали положительной при наличии ' объективных ЭКГ-признаков ишемии миокарда: смещения сегмента ST вниз горизонтального, косонисходя-щего типа на 1,0 мм и более и медленно косовосходящего - на 2,0 мм и более, на протяжении 0,08 сек. от точки j.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) осуществляли на аппаратах «Accuson-128» и «Hewlett Packard» (США) с электронным импульсным датчиком 2,5 мГц. При ЭхоКГ производили одномерное и двухмерное измерение полостей сердца. Расчитывали следующие параметры ЛЖ: конечный систолический размер (КСР), конечный диасто-лический размер (КДР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ и передней стенки ПЖ, фракцию изгнания и фракцию выброса ЛЖ. Определяли также размер ЛП. ЭхоКГ признаками ГЛЖ считали толщину МЖП - более 1,1 см, задней стенки ЛЖ -более 1,1 см, передней стенки ПЖ - более 0,4 см. Признаками ди-латации ЛЖ считали его КДР - свыше 5,6 см, ПЖ - его передне-задний размер - свыше 2,6 см, ЛП - свыше 4,0 см. ЭхоКГ-признаками ассиметричной гипертрофии МЖП считали толщину - 1,5 см и выше. При этом отношение толщины МЖП к ЗС было равным 1,3 и более, МЖП при этом представлялась, как правило, гипокинетич-

ной - ограниченной в подвижности. Критериями обструкции выносящего тракта ЛЖ считали смещение передней створки митрального клапана в систолу в сторону МЖП и раннее систолическое прикрытие створок аортального клапана (Kneissl von G.D. et al., 1992). Окончательный диагноз гипертрофии МЖП ставили при наличии турбулентного высокоскоростного систолического потока в выносящем тракте ЛЖ при исследовании из апикального доступа по длинной оси в проекции 2-х или 5-ти камер. О сократительной способности миокарда судили по таким показателям, как фракция укорочения, фракция выброса и качественной характеристике подвижности стенок миокарда. У больных АГ при допплерэхокардиогра-фии изучали также нарушение диастолической функции ЛЖ отношением максимальной скорости кровотока через митральное отверстие (Е) к скорости кровотока в систолу предсердий (А) . Диастоличе-скую функцию ЛЖ считали нарушенной при отношении E/A меньше 1,0 (Шиллер Н., Осипов М. А., 1993).

Ультразвуковые исследования осуществлялись при участии кандидатов медицинских наук Э.Н.Ермаковой и И.И.Волковой, которым автор выражает глубокую признательность.

Семи пациентам применяли неинвазивные ЭФИ - чреспищевод-ную кардиостимуляцию. Исследование проводили в Областном арит-мологическом центре, руководитель - профессор А.И. Мосунов. Шести больным провели чресвенное зондирование полостей сердца, левую вентрикуло- и ангиографию. Исследование осуществляли в НИИ патологии кровообращения МЗ и МП РФ (директор- член- корр. РАМН РФ Е.Е. Литасова) .

Магнитокардиография

Все магнитокардиографические исследования выполнены на магнитокардиографе, сконструированном и построенном в Новосибирском государственном техническом университете (НГТУ) (Рис.1) .

Рис.1. Внешний вид магнитокардиографа НГТУ В работе магнитокардиографа использована система пространственных градиентометров на основе сверхпроводящих квантовых интерференционных датчиков (СКВИД) без применения магнитного экранирования помещения. В схеме магнитокардиографа предусмотрены электронная система подавления помех с тремя магнитометрическими каналами, автоматический ввод в режим работы СКВИД-ов, эффективная система подавления помех промышленной частоты, тестирование магнитокардиографа. Работа магнитокардиографа осуществлялась ЭВМ 1ВМ РС АТ. Результаты измерения представляются в виде магнитокардиосигнала в реальном масштабе времени на дисплее и самописце.

Технические параметры сверхпроводящего магнитокардиографа НГТУ

Датчик - объемный, конструкции Циммермана, ЫЬ; Порог чувствительности по магнитному полю датчика - 0,04 пТл/^Гц; Рабочая полоса частот для биомагнитных исследований - 0,1-150 Гц; Диаметр криогенного зонда - 60 мм;

Время работы магнитокардиографа без подзолива гелия - более 48 часов;

Время ввода в режим одного канала - менее 60 сек.;

Стеклопластиковый криостат - объем - более 7 литров; Подвижная кровать - изготовлена из немагнитного материала, обеспечивает перемещение пациента в горизонтальной плоскости вдоль туловища человека- 25 мм, поперек туловища - на 100 мм.

МКГ регистрировали в соответствии с рекомендациями конференций по биомагнитизму по стандартизации МКГ-измерения (Lepeschkin Е., 1976; Кагр Р., 1981). Использовали систему пре-кордиального картирования, модификацию сетки Saarinen (Mori Н. et al., 1988; Nakaya Y. et al., 1989), привязанную к анатомическим точкам (Рис. 2). Вертикальные линии соответствовали линиям V3R, Vi.« и середине расстояния между V< и V5 стандартной системы общепринятых отведений ЭКГ. Обозначались вертикальные линии цифрами: 0,1,2,3,4,4'. Горизонтальные линии проходили через край грудины от I до VI межреберий. Обозначались линиями: А, В,С, D,E,F. На месте пересечения этих линий проводили регистрацию МП сердца. Точки съемки МКГ имели обозначения от Ао до F«.. Градиент индукции МП сердца измеряли в .пТл. Калибровочный сигнал составлял 25 пТл, скорость записи - 25 мм/сек. Датчик магнитокардиографа устанавливали на расстоянии: 12,0±3,0 мм от грудной клетки. Регистрацию МКГ проводили во всех 36 точках последовательно, посредством перемещения пациента, находящегося на деревянной подвижной кушетке. После получения записи МКГ, магнитную карту строили вручную. Зубцы МКГ обозначали в соответствии с общепринятыми стандартами, аналогичными ЭКГ: зубцы Р, Q, комплекс QRS, эубец Т. Вверх направленные зубцы обозначали как положительные, вниз - как отрицательные. Амплитуда зубцов измерялась в пикотеслах (пТл). При описании зубца Р использовали рекомендации J.J. Morris и соавт. (1964) и других авторов, классифицируя их четырьмя типами: положительные, отрицательные, двухфазные или отрицательно-положительные и низкоамплитудные (менее 0,7 пТл). Использовали следующие МКГ-критерии гипертрофии миокарда камер'сердца (Mori Н. et al., 1988):

ГЛЖ определяли суммированием амплитуды зубцов Эе-з и Re-з. При значении 40 пТл и Солее, считали наличие ГЛЖ.

Маркером ГЛП являлась амплитуда положительной фазы двухфазного зубца Р равная 1,39 пТл и более в любой точке прекорди-альных отведений, но особенно - в ЕЫ)-2,3 или Е-3.

МКГ-признаками ГПЖ считали амплитуду йв-з~ 15 пТл и выше или Зг-з~ 4 пТл и выше. При блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка определяли «индекс Г» (КаЬауата М. et а1., 1989) отношением суммы Зг.з+Кв-2 к Кг-з+Зв-г, при значении «индекса Г»- 1,0 и более считали наличие ГПЖ.

МКГ-критерием ГПП считали амплитуду отрицательной фазы зубца Р в С-2, равную 2,3 пТл и выше.

Сравнительную оценку информативности неинвазивных методов: ЭКГ и МКГ в диагностике гипертрофии миокарда камер сердца осуществляли расчетом чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительных и отрицательных результатов исследования по стандартным формулам (Роуз Д., Блэкбэрн X., 1968, 1984), используя ЭхоКГ как референтный эталон.

Рис.2. Система прекордиального картирования МКГ

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью ЭВМ IBM-PC по следующей программе.

Анализировали распределение признаков и их числовых характеристик.

При этом корректность применения параметрических методов статистики были проведены с помощью определения степени близости выборочного распределения к нормальному [Афифи А., Эйзен

- 17 -

С., 1982). По каждому из признаков были определены: средние значения (М), дисперсия (Б), стандартные отклонения средних 1т), асскметрия (А) и эксцессы (Е).

Использовали критерий 1-Стьюдента при заданном уровне значимости Р<0,05.

Проводили также анализ простых связей между переменными. Применяли классические методы корреляционного анализа. Расчитывали коэффициенты взаимной корреляции между признаками. Достоверность связи при этом определяли с помощью таблиц Д.Б. Оуэн (1966).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Магнитокардиография здоровых людей (группы сравнения)

На начальном этапе работы нами были проведены исследования по изучению воспроизводимости записи МКГ. Ее мы осуществляли путем повторной записи на одном и том же аппарате и у одного и того же обследуемого. При этом отметили высокую степень совпадения количественных показателей каждого из составных элементов МКГ-кривой, разброс результатов не превышал 4% и отсутствовали статистически достоверные различия при каждой записи. Не наблюдалось также и качественных изменений этих же элементов МКГ-кривой. Воспроизводимость изучена у более 50% обследованных.

После этого мы провели изучение распространенности и характер изменений качественных характеристик элементов МКГ-кривой в множественных прекордиальных отведениях, 36 точках.

На рисунке 3 представлен пример МКГ здорового человека (из группы сравнения) .

Рис.3. МКГ здорового человека Ч-о Б.А., 37 лет На МКГ регистрируются элементы кривой, аналогичные ЭКГ: зубцы Р, 0, комплекс ОКЭ и зубец Т.

Положительные зубцы Р зарегистрированы у здоровых людей преимушественно в нижних отведениях, особенно в правых (Е, Р-0~2), с частотой 9-18% и в левых (0,Е-3~4'1, с частотой 9-14%. Отрицательные зубцы Р находили чаще в средних прекордиальных отведениях — в В~0-2,3, с частотой 23-64%. Там же регистрировали максимальную амплитуду зубца Р. Амплитуда отрицательного зубца Р в С-2 в среднем составила -1,1±0,2 пТл. Двухфазные зубцы Р обнаруживали реже, по сравнению с другими типами, приблизительно с одинаковой частотой как в правых, так в левых отведениях стандартной сетки - от 4 до 9%. Положительная фаза двухфазного зубца Р в отведениях С-2 составила 0,96±0,1 пТл. Низкоамплитудные зубцы Р выявляли его во всех точках прекордиальных отведений с частотой от 27 до 100%.

Желудочковые комплексы МКГ имели положительные отклонения, то есть ОЯБ был обычно типа qR, Я, Яв, qRS. Как правило,

- 19 -

такая морфология отмечалась в нижних средних и в нижних правых отведениях (й,Е~1~3). Наибольшая амплитуда зубца И регистрировалась в точке Е-3 (16,0±0,9 пТл). Отрицательные отклонения желудочкового комплекса, СИЭ типа гЗг(или цИ), прослеживались в верхних левых отведениях передней грудной клетки (А-С-З,1). Наибольшая амплитуда зубца Б наблюдалась обычно в С-3-7,9±2,0 пТл.

Отрицательные зубцы Т мы выявили преимущественно в верхних средних и в верхних левых отведениях (А~С-2~4')- в 73-95%. Максимальную амплитуду отрицательных зубцов Т обнаружили в отведениях С-3,4, соответственно с амплитудой -2,3±0,2 и -2,1±0,2 пТл. Положительные зубцы Т обнаруживали, преимущественно, в нижних отведениях (С>~К) с большей частотой в правых (П>~Г-0~2), чем в левых (С>~Г-3~4') отведениях. Максимальную амплитуду положительных зубцов Т обнаружили в отведениях Г-1,2 в 95-100%.

Изучая морфологические особенности МКГ-кривой и ее составных элементов- зубцов, мы не претендовали на создание специальных норм для здоровых людей. Полученные данные показали, что в целом, они соответствуют литературным, особенно результатам, тех исследователей, которые работали на магнитокардиографах 2-го порядка, то есть аналогичных нашему. В исследованиях на здоровых людях мы убедились в хорошей воспроизводимости и качестве МКГ-кривой.

Диапазоны нормальной МКГ были хорошо изучены ранее многими исследователями. Поэтому, после определения границ нормы при трактовке МКГ, мы сочли возможным использовать некоторые общепринятые количественные МКГ-критерии и перейти к обследованию пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. При изучении информативности метода МКГ в установлении гипертрофии миокарда камер сердца, мы ориентировались на общепринятый неинва-зивный эталонный метод определения размеров и объемов- двухмерную ЭхоКГ и допплерэхокардиографию.

Магнитокардиография при ишемической болезни сердца

Сравнительная характеристика данных электро-, магнита- и эхокардио-фафии у больных стенокардией напряжения

Патологические желудочковые комплексы у больных стенокардией напряжения констатировали лишь у тех пациентов, которые имели в анамнезе крупноочаговый (или трансмуральный) ИМ. На ЭКГ в 12 стандартных отведениях желудочковые комплексы типа qR, Qr, QS или rS регистрировали у 10 (23%) больных, у 5 - с передним и у 5 - с ИМ задней локализации.

При прекордиальном картировании ЭКГ подобные желудочковые комплексы обнаружили у 7 (16%) пациентов (у 5 - с передним и у 2-х - с задне-нижним ИМ) и на МКГ - у 9 (20%) человек (все перенесли в прошлом ИМ: 7 - передний и 2 - нижний) . Однако процент распространенности патологических комплексов QKS был выше при ЭКГ-картировании - 12% (Р<0,02) и на МКГ-9%(Р<0,05), чем на ЭКГ в 12 общепринятых отведениях - 2%. Статистически достоверных различий этих показателей при регистрации МКГ и ЭКГ в множественных прекордиальных отведениях не отметили (Р>0,05).

Нарушения процессов реполяризации желудочков в виде отрицательных зубцов Т обнаружили на ЭКГ в 12 отведениях у 11 (25%) больных (7 из которых имели в анамнезе перенесенный ИМ); на ЭКГ в 36 прекордиальных отведениях - у в (18%) больных (7 из них перенесли ИМ) и на МКГ у 24 (55%) человек (из них у 14 больных в анамнезе был перенесенный ИМ). В то же время частота выявления отрицательных зубцов Т была достоверно выше на МКГ- 6% (Р<0,05) и при ЭКГ-картировании - б% (Р<0,05), чем на ЭКГ в 12 отведениях - 3%.

При ЭКГ-картировании отрицательные зубцы Т наблюдали преимущественно в средне-нижних прекордиальных отведениях. При МКГ изменения зубца Т локализовались у преобладающего числа пациентов в левых нижних отведениях, а у 9 человек - в сочетании с депрессией сегмента ST, чего не наблюдалось ни в одном случае на ЭКГ.

Гипертрофию миокарда камер сердца в виде ГЛЖ на ЭКГ в 12 общепринятых отведениях обнаружили у 10 (23%) больных, при ЭхоКГ - у 15 (34%) человек и на МКГ - у 14 (32%) пациентов.

ГЛП на ЭКГ и МКГ обнаружили лишь в единичной случае. При ультразвуковой исследовании ГЛП выявили у 15 (34%) больных, среди которых, у 7 имелся в анамнезе перенесенный ИМ, у 6 человек он сочетался с АГ. Сравнительная характеристика ЭКГ и МКГ-критериев в выявлении ГЛЖ представлена в таблице 3

Таблица 3

Информативность ЭКГ и МКГ-критериев в диагностике ГЛЖ у больных ИБС, стенокардией напряжения (п— 44)

Показатели ЭКГ МКГ

Чувствительность (%) 47 87

Специфичность (%) 90 96

Прогностическая значимость (-) тестов (%) 76 93

Прогностическая значимость (+) тестов (%) 70 93 '

Сравнительный анализ показал, что МКГ имеет более высокую чувствительность и прогностическую значимость, чем ЭКГ. Специфичность МКГ и ЭКГ-критериев была практически одинаковой.

Мы попытались установить также связь между изменениями МКГ-кривой (не наблюдаемые на МКГ в группе сравнения) и данными ультразвукового исследования. Было выявлено следующее. При наличии, по данным ЭхоКГ, гипертрофии МЖП более 1,1 см, наблюдаемой у 14 (32%) больных, в половине случаев - у 7 человек на МКГ выявляли признаки ГЛЖ с реполяризационными нарушениями в левых нижних отведениях. При сопоставлении количественных МКГ-критериев ГЛЖ с ЭхоКГ - толщиной МЖП была получена достоверная положительная корреляционная связь (г«+0,67, Р<0,05). При увеличении толщины задней стенки ЛЖ более 1,1 см, обнаруженной при ЭхоКГ у 4-х пациентов, на МКГ у всех 4-х констатировали признаки ГЛЖ. При наличии гипокинезии задней стенки ЛЖ у 10 (23%)

больных, на MKT обнаружили два варианта изменений: реполяриза-ционные нарушения или низкоамплитудные желудочковые комплексы.

Оценивая полученные данные, можно отметить, что у ряда больных, обследованных нами, обнаружилось сходство начальной части желудочкового комплекса ЭКГ и МКГ. Ими оказались те пациенты, которые имели в анамнезе перенесенный крупно- или транс-муральный ИМ. В литературе имеются сообщения (Murakami М. et al., 1984; 1988) аналогичного содержания, указывающие на идентичность конфигурации зубцов MKT и ЭКГ. Констатирована одинаковая распространенность патологических комплексов QRS на МКГ и ЭКГ при прекордиальном картировании, но она была большей, чем на ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Следовательно, по характеру изменений желудочкового комплекса QRS на МКГ можно судить о крупноочаговом постинфарктном поражении миокарда. Информативность при этом МКГ равноценна информативности ЭКГ при картировании и выше, чем при записи ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

Применение МКГ-исследования и картирование ЭКГ позволило у больных стенокардией напряжения достоверно чаще обнаруживать реполяризационные нарушения, чем при использовании ЭКГ в 12 отведениях. Эти данные подтверждают литературные сообщения (Lant J. et al., 1990; Killmann .P. et al., 1992) о потенциальной диагностической возможности метода МКГ в получении дополнительной информации о реполяризационных нарушениях'в миокарде.

Заслуживают внимания данные об обнаружении у данных пациентов гипертрофии миокарда, в частности ГЛЖ. В последние годы уже не оспаривается факт влияния постинфарктного ремоделирова-ния на развитие застойной сердечной недостаточности (Mitchel G.R., 1989; Levy D., 1990; White H.D., 1992). В этой связи большое значение имеет ранняя диагностика гипертрофии миокарда ЛЖ - одного из компонентов ремоделирования сердца. Частота выявления ГЛЖ у больных с кардиальной патологией различна в зависимости от метода диагностики. Мы сравнили собственные данные с литературными.(Fujino К. et al., 1984) по информативности МКГ в обнаружении ГЛЖ. Наши данные оказались близкими к литературным. Несколько выше была лишь чувствительность: по нашим результатам - в пределах 86-87%, по данным японских исследователей- 44,3%.

Практически одинаковыми оказались наши данные и японские в специфичности- 95% и 98%, соответственно. Величины прогностической значимости MKT, собственные и литературные, - совпали (93,0%-93,9%).

Таким образом, использование MKT при обследовании больных со стенокардией напряжения, имевших в анамнезе ИМ, позволяет у ряда пациентов получить дополнительную информацию о постинфарктном поражении, формировании ремоделирования сердца и реполяри-зационных нарушениях.

Магнить-, электро- и эхокардиография у больных постинфарктным кардиосклерозом

Данные ЭКГ-исследования были сопоставлены с MKT и ЭхоКГ, получены следующие результаты.

Желудочковые комплексы QRS, типа QS и (или) qR были зарегистрированы в 2-х первых подгруппах. В первой (перенесших передний ИМ) — на ЭКГ в 12 общепринятых отведениях у 13 (87%) больных; при ЭКГ-картировании - у 14 (93%) человек; и на МКГ -у 14 (93%) пациентов.

Во второй подгруппе (с ИМ задней локализации в анамнезе) подобные изменения желудочкового кс>мплекса наблюдали соответственно у 13 (100%), у 7 (54%) и у 11 (85%) обследованных. При сравнении частоты выявления патологического зубца Q на МКГ и на ЭКГ в 36 отведениях оказалось, что в 1-ой подгруппе она составила 31 и 52% и во 2-ой- 20 и 9%. Частота выявления патологических комплексов QRS на МКГ и при прекордиальном картировании ЭКГ была достоверно выше в 1-ой (Р<0,01), так и во 2-ой (Р<0,05) подгруппах, чем в стандартной системе отведений ЭКГ, соответственно 12 и 2%.

В 3-й подгруппе (с наличием в анамнезе мелкоочагового ИМ) «

патологических зубцов q на ЭКГ и МКГ не зарегистрировали.

Отрицательные зубцы Т обнаружили во всех 3-х подгруппах. В первой - на ЭКГ в 12 отведениях - у 11 (73%) больных, при ЭКГ-картировании- у 3-х пациентов и на МКГ- у 12 (80%) человек; во второй подгруппе подобные изменения наблюдали только на стандартной ЭКГ - у 11 (85%) пациентов и на МКГ у 11 (85%) и в третьей подгруппе соответственно у 5 (38%), у одного и у 7

- 24 -

(54%) обследованных пациентов. Распространенность отрицательных зубцов Т была наиболее выраженной на МКГ (в 3-й подгруппе- 16%, Р<0,001), в меньшей степени в 1-ой- 13% (Р<0,01) и во 2-ой- 11% (Р<0,01), чем на ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, соответственно - 2%, 4% и 2%.

Признаки ГЛЖ выявили во всех 3-х основных подгруппах. В первой: на ЭКГ в 12 стандартных отведениях - у 6 (40%), при ЭхоКГ - у 9 (60%) и на МКГ у 7 (47%) пациентов; во второй подгруппе соответственно - у одного (8%), у 7 (54%) и у б (46%) больных и "в 3-й подгруппе- у 3 (23%), у 7(54%) и у 8 (61%) больных. Помимо обнаружения при ультразвуковом исследовании признаков ГЛЖ, у 3 (20%) больных выявили дилатацию ЛЖ.

1*ЛП обнаружили в первой подгруппе на ЭКГ в 12 отведениях - у одного (7%), при ЭхоКГ - у 7 (47%) и на МКГ - у 2 (13%) больных; во второй подгруппе - у 3 (23%)- при ЭхоКГ и у -2 (15%)- на МКГ и в третьей подгруппе ГЛП выявили только при ЭхоКГ- у 5 (38%) и у одного (8%)- на МКГ. Примечательно, что у 5 больных 1-ой подгруппы наряду с ЭхоКГ-признахами ГЛП имелась постинфарктная аневризма ЛЖ.

В выявлении ГЛЖ обнаружилась более высокая информативность МКГ, по сравнению с ЭКГ, по таким показателям, как чувствительность и прогностическая значимость по результатам отрицательных тестов (Табл.4).

Таблица 4

Информативность ЭКГ и МКГ-критериев в диагностике ГЛЖ у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (п=41)

Показатели ЭКГ МКГ

Чувствительность (%) 36 86

Специфичность (%) 95 95

Прогностическая значимость (-) тестов (%) 56 86

Прогностическая значимость (+) тестов (%) 89 89

Установили некоторую зависимость ЭхоКГ-изменений и кривой МКГ. У 5 больных 1-ой обследованной подгруппы была обнаружена

- 25 -

постинфарктная аневризма ЛЖ, у одного из них- локальная, с гипокинезией и (или) дискинезией соответствующих участков пораженного миокарда. У 3-х из этих пациентов имелась дилатация ЛЖ со снижением сократительной функции миокарда. На МКГ чаще находили (у 3-х больных) низковольтажные комплексы ОИБ, реже (у 3-х пациентов) характерные (аналогичные ЭКГ) изменения желудочкового комплекса: элевация сегмента ЭТ на 1,0 мм и более, преимущественно в верхне-средних (К~0-2~4) прекордиальных отведениях.

У 9 из 13 больных 2-ой подгруппы при ультразвуковом исследовании обнаружили гипокинезию задней стенки ЛЖ, у одного из них имелась локальная постинфарктная аневризма. Снижение сократительной функции ЛЖ не наблюдалось. На МКГ у больных 2-ой подгруппы регистрировали зубцы О в нижних правых и средних отведениях.

Реполяризационные нарушения на МКГ в виде отрицательного зубца Т у больных с перенесенным передним ИМ локализовались, преимущественно, в нижних средних и левых (Е—Р—3,4) отведениях. У пациентов второй подгруппы- в нижних правых и средних (Е,Г-1—3) отведениях. В третьей подгруппе отметили выраженную депрессию сегмента ЭТ (более 2,0 мм), сочетающуюся с двухфазным зубцом Т в нижних левых отведениях (рисунок 4). На ЭКГ изменений конечной части, желудочкового комплекса не зафиксировали. ЭхоКГ и ЭКГ признаков ГЛЖ не было. Описанные изменения на МКГ мы расценили как проявление постинфарктной ишемии. Через 5 месяцев с момента записи МКГ у больного развился трансмуральный ИМ передней локализации, документированный ЭКГ, характерной динамикой уровня ферментов.

Оценивая полученные результаты, мы вправе утверждать, что метод МКГ позволяет получить информацию о характере постинфарктного крупноочагового поражения, независимо от локализации перенесенного ИМ. В решении этой задачи МКГ обладает большими диагностическими возможностями, чем ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. В этом плане наши данные в определенной степени соотносятся с результатами исследований Н. А. Корнейчук (1990) .

О 1 г з « *

t -г- -тГ "Т* "Т"

, ----1--1--Р f Г

—е\г~ —-т— -р" -р-

«V^- -Л/"" —ОГ —

I ■

—-W -L- -Д_Г

Дд, Ja. -L-

РИС.4.МХГ больного ИБС, с зарегистрированной ишемией миокарда В обнаружении нарушений процесса реполяризации желудочков/ наибольшая распространенность была констатирована на MKT. Достоверно реже она встречалась на ЭКГ в 36 прекордиальных и особенно в 12 общепринятых отведениях. Самая высокая частота выявления отрицательных зубцов Т была обнаружена у пациентов, перенесших мелкоочаговый ИМ, реже - крупноочаговый ИМ передней и задней локализации в анамнезе. Мы, в то же время, не можем настаивать на том, что выявленные реполяризационные нарушения у больных с постинфарктным кардиосклерозом являются отражением только ишемии миокарда. У 35% обследованных нами пациентов имелась сопутствующая АГ, нарушения процесса реполяризации могли у них носить вторичный характер, обусловленный гипертрофией миокарда .

Диагностическая важность выявления ГЛЖ у больных, перенесших ИМ, не вызывает сомнения. Немаловажным при верификации такого состояния, как «ремоделирование сердца» имеет диагностика гипертрофии миокарда ЛП. Как видно из результатов исследования, ГЛП у больных с постинфарктным кардиосклерозом нами диаг-

ностировалась преимущественно при ЭхоКГ. Однако у 11% пациентов ГЛП определялась также на МКГ. Эти данные подтверждают литературные (Ыакауа У. et а1., 1987), в которых отмечены равные диагностические возможности ЭКГ и МКГ в выявлении ГЛП. В то же время авторами у 17 % больных признаки гипертрофии миокарда ЛП были диагностированы только на МКГ и не определялись на ЭКГ.

Констатация сочетания ЭхоКГ-находок с изменениями МКГ-кривой, в частности, связанными с наличием постинфарктной аневризмы, требуют дальнейшего изучения

Таким образом, у больных, перенесших ИМ, метод МКГ может успешно использоваться для комплексной оценки как морфологии, так и функции сердца. В первое понятие мы вкладываем диагностику характера постинфарктного поражения сердца и выявление гипертрофии миокарда камер- как одного из проявлений ремоделиро-вания сердца. Во-второе - регистрацию реполяризационных нарушений, в состав которых входит и ишемия миокарда.

Магнитокардиография в диагностике изменений сердца, связанных с артериальной гипертонией

Нарушения процесса реполяризации желудочков у обследованных больных АГ на ЭКГ в 12 отведениях были констатированы в I, аVI,, у 4 (15%) пациентов с умеренной АГ.

При ЭКГ-картировании изменений конечной части желудочкового комплекса не наблюдали. На МКГ нарушения процесса реполяризации у больных АГ находили только у лиц с признаками ГЛЖ. Они выявлялись, как правило, преимущественно в нижних средних и левых прекордиальных отведениях (Е,Г-2-4)- у 11 (41%) обследовании х, при этом у 3-х из них была умеренная АГ, у остальных-«мягкая».

Признаки ГЛЖ выявляли достоверно чаще на МКГ - у 20 (74%) человек и при ЭхоКГ - у 18 (67%) больных (Р <0,05), чем на ЭКГ в 12 отведениях - у 8 (30 %) пациентов. Гипертрофию миокарда ЛП обнаруживали чаще всего при ультразвуковом исследовании - у 14 (52%) больных и реже на МКГ - у 6 (22 %) пациентов и на ЭКГ - у 2-х человек.

Признаки гипертрофии миокарда ЛЯС регистрировали одновременно на ЭКГ и МКГ, и при ЭхоКГ- У 7 (26 %) больных. При этом у всех этих пациентов обнаружили реполяризационные нарушения на МКГ. На ЭКГ в 12 и 36 отведениях подобных изменений не наблюдали.

При корреляционном анализе количественных ультразвуковых показателей с МКГ-критериями гипертрофии миокарда камер сердца было выявлено следующее. Обнаружена положительная связь между произведением суммы й в В-3 и И в Е-3 с толщиной МЖП (г»+0,559, Р<0,02) и задней стеики ЛЖ (г=+0,553, Р<0,05). Выявили также положительную связь амплитуды положительной фазы биполярного зубца Р МКГ с размером ЛП, определенным при ЭхоКГ (г=+0,541, Р<0,05) .

Как и в других группах обследуемых больных, обнаружили большую информативность МКГ, чем ЭКГ в диагностике гипертрофии миокарда ЛЖ по таким показателям, как чувствительность и прогностическая значимость по отрицательным результатам исследования. В то же время наблюдалась более высокая специфичность ЭКГ-критериев ГЛЖ (Табл.5), чем ЭКГ.

Таблица 5

Информативность ЭКГ и МКГ-критериев в выявлении ГЛЖ у больных АГ (п=27)

Показатели ЭКГ МКГ

Чувствительность (%) 39 94

Специфичность (%) 89 75

Прогностическая значимость (-) тестов (%) 42 86

Прогностическая значимость (+) тестов (%) 88 89

Эти данные свидетельствуют, что несмотря на более высокую чувствительность МКГ в диагностике ГЛЖ, пренебрежение ЭКГ- безосновательно, поскольку этот метод способен давать меньшее число ложно-положительных результатов ГЛЖ, чем МКГ.

У больных АГ, по мере прогрессировать болезни и трансформации ГЛЖ из компенсаторной стадии в «патологическую», элек-

трофизиологические нарушения, связанные с процессами реполяри-эации, обнаруживаются на МКГ вдвое чаще, чем на ЭКГ (Cohen D. et al., 1976; Mori H. et al., 1987 и другие).

У больных АГ реполяризационные нарушения на МКГ обнаружили у 11 (41%) больных, на ЭКГ- лишь у 4-х пациентов. Характерно, что у 7 человек, при наличии признаков ГЛЖ, верифицированных .всеми тремя методами диагностики, на МКГ наблюдались изменения конечной части желудочкового комплекса, что наводит на мысль о возможной связи с фактом гипертрофии миокарда ЛЖ.

Заслуживает внимания факт установления положительной корреляционной связи количественных показателей гипертрофии миокарда на МКГ с параметрами ультразвукового метода диагностики сердца. Это подтверждает реально существующую причинно-следственную зависимость морфологии МКГ-кривой с изменениями геометрии и массы ЛЖ и ЛП- одного из признаков ремоделирования сердца.

Таким образом, в комплексном клиническом обследовании больных АГ для диагностики изменений сердца, связанных с АГ, МКГ существенно дополняет традиционные методы диагностики-ЭхоКГ и особенно ЭКГ. МКГ с большей вероятностью позволяет выявлять ГЛЖ и связанные с нею реполяризационные нарушения, чем ЭКГ.

Возможности МКГ и ЭКГ в диагностике ГЛП равноценны, однако в ряде случаев (у 11-17%) она выявляется только магнитокар-диографически.

Собственный опыт и данные других исследователей однозначно свидетельствуют о том, что метод позволяет осуществлять не-инвазивную диагностику начальных стадий «гипертонического сердца» .

Информативность магнитокардиографии в диагностике алкогольного поражения сердца у больных хроническим алкоголизмом

Субъективные проявления алкогольного поражения сердца наблюдали у больных в виде жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы - у 9 (43%) больных. Чаще всего «сердечные» жалобы но- 30 -

сили характер болей в области сердца- у 5 пациентов, реже-.одышки при физической нагрузке- у 2-х больных и ощущений перебоев в работе сердца - у одного человека. Всем этим обследуемым проводили ВЭМ с целью исключения возможной коронарной патологии. При велоэргометрии, у всех испытуемых проба бьша отрицательной.

При сопоставлении данных 3-х методов диагностики обнаружили следующее. Удлинение интервала ОТс более 0,44 сек. на ЭКГ-У 8 (40 %) больных. Реполяризационные нарушения на ЭКГ в 12 отведениях и при прекордиальном картировании наблюдали соответственно у 6 (30%)иу7 (35%) пациентов в виде высокоамплитудных положительных зубцов Т. На МКГ реполяризационные нарушения были обнаружены у 8 (40%) пациентов, но проявлялись они по различному. У 2-х обследованных они наблюдались в виде депрессии сегмента ЭТ более 1,0 мм и отрицательного зубца Т. У б (30%) человек выявлялись низкоамплитудные зубцы Т. Все изменения конечной части желудочкового комплекса МКГ находили преимущественно в нижних отведениях: Е, Г-3,4 и чаще (у б человек) при наличии на МКГ-признаков ГЛЖ.

Гипертрофию миокарда ЛЖ чаще всего обнаруживали при ЭхоКГ - у 10 (50 %) человек, при МКГ-исследовании- у 9 (45 %) больных и реже- при записи ЭКГ- у 2-х пациентов.

В обнаружении ГЛП надежнее было использовать метод ЭхоКГ, чем МКГ и особенно ЭКГ. Признаки гипертрофии миокарда ЛП выявили соответственно у 7 (35 %), 3-х и 2-х больных.

При изучении связи изменений МКГ-кривой с данными ультразвукового исследования сердца обнаружилось, что при наличии признаков ГЛЖ у 9 больных, согласно МКГ-критериям, при ЭхоКГ обнаруживали у 7 пациентов гипертрофию МЖП. У 4-х больных на ЭКГ было удлинение интервала ОТс более 0,44 сек., оно сочеталось с реполяризационнми нарушениями на МКГ, из них у 2-х больных в виде отрицательных зубцов Т в левых нижних (Е, Е-З,4) отведениях.

Одним из ЭКГ-проявлений АПС является удлинение интервала ОТ. У обследованных нами пациентов интервал ОТс более 0,44 сек.

был обнаружен у 8 (40%) человек. По литературным данным частота выявления этого ЭКГ-признака АПС колеблется от 22% (Koide Т. et al., 1981), до 70% (Колупаев Г.П. и соавт., 1986) и зависит прежде всего, от длительности «алкогольного стажа». По мере его увеличения возрастает «выявляемость» удлиненной электрической систолы желудочков. У больных, обследованных нами, подавляющее большинство пациентов имело «стаж», превышающий 10-ти летний рубеж. Поскольку интервал QT отражает процесс реполяризации желудочков, его удлинение, считается одним из проявлений патологического электрофизиологического феномена - негомогенности реполяризации миокарда. Потенциальная аритмогенность его доказана многими исследователями (Burgess M.J., 1979; Stroink G. et al., 1992). Как видно из представленных результатов, различные варианты реполяризационных нарушений на МКГ встречались несколько чаще, чем при регистрации ЭКГ. В одних случаях они сочетались с удлинением электрической систолы желудочков, в других — с МКГ-признаками ГЛЖ.

Частота выявления ГЛЖ у больны* с АПС зависит от использованных методов и стадии' заболевания. Применение «эталонного» метода изучения размеров и объемов камер сердца - ЭхоКГ, естественно, увеличивает «выявляемость» лиц с гипертрофией миокарда ЛЖ. Согласно данным литературы (Березовский А. Д. и соавт., 1985; Маколкин В.И. и соавт., 1988; Моисеев B.C. и соавт., 1990; Breithard G. et al., 1988 и другие), ультразвуковые находки, обнаруженные у обследованных больных, свидетельствуют об относительно умеренных изменениях миокарда, наблюдаемых, как правило, на начальных стадиях формирования АПС. Подтверждением этому является гипертрофия миокарда лишь отдельных участков ЛЖ, чаще- МЖП, нарушение функции диастолического расслабления ЛЖ и ГЛП. В этот период обычно отсутствует дилатация камер сердца и нет нарушений систолической сократительной функции ЛЖ.

Таким образом, в комплексном обследовании больных хроническим алкоголизмом, использование МКГ дает дополнительную информацию о наличии АПС по таким параметрам, как реполяризацион-ные нарушения и гипертрофия миокарда камер сердца.

Магните/кардиография у больных кардиомиопатиями

У всех обследованных больных гипертрофической КМП регистрировали нормальный синусовый ритм с ЧСС- 78,0±2,0 удара в 1 мин. У двух пациентов второй подгруппы (с дилатационной КМП) наблюдали постоянную форму мерцания предсердий.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокады правой ножки пучка Гиса выявили у одного пациента в первой и одного пациента - во второй подгруппе. У 4-х больных (по 2 человека из каждой подгруппы) обнаружили интервал ОТс более 0,44 сек.

Реполяризационные нарушения регистрировали на ЭКГ в 12 отведениях, при прекордиальном картировании ЭКГ и на МКГ соответственно у б, 2-х и 7 больных, как правило, при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ. Изменений конечной части желудочкового комплекса на МКГ у лиц, с удлиненным интервалом <2Тс не прослеживали.

Гипертрофию миокарда ЛЖ чаще всего выявляли при ультразвуковом исследовании- у 13 больных, реже- на МКГ- у 12 пациентов и на ЭКГ- у 10 человек. Такое же соотношение информативности используемых методов исследования сохранилось при диагностике гипертрофии миокарда других камер сердца. Так, ГПЖ при ЭхоКГ обнаружили у 6 больных, на МКГ - у 3-х пациентов и на ЭКГ - у 2-х человек. И, наконец, ГЛП выявляли при ультразвуковом исследовании у 10 больных, реже на МКГ - у 4-х пациентов и на ЭКГ - у 3-х челорек.

При сравнительной оценке информативности ЭКГ и МКГ в диагностике гипертрофии камер сердца получили следующие результаты. При выявлении ГЛЖ методы ЭКГ и МКГ обладали соответственно: чувствительностью - 67% и 87%, специфичностью - 100% и 50%, прогностической.значимостью по результатам отрицательных - 17% и 33% и положительных тестов - 100% и 93%.

Диагностическая значимость ЭКГ и МКГ в выявлении ГЛП была приблизительно равной и различалась по таким показателям, как чувствительность - 30% и 40% и прогностическая значимость по отрицательным результатам пробы - 46% и 50%, соответственно.

- 33 -

В выявлении ГПЖ метод МКГ оказался более информативным, чем ЭКГ (Табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ диагностической ценности ЭКГ и МКГ-критериев в выявлении ГПЖ у больных КМП (п=16)

Показатели ЭКГ МКГ

Чувствительность (%) 25 50

Специфичность (%) 100 90

Диагностическая значимость (-) тестов (%) 59 75

Диагностическая значимость (+) тестов (%) 100 75

По сообщениям литературы (Fucuda Y. et al., 1987; Mori H. et al., 1988; Katayama M. et al., 1989), чувствительность ЭКГ в выявлении ГПЖ колеблется в пределах 5,3-31,2%, а МКГ- 26,373,3%. По нашим данным, соответствейно-25 и 50%. Специфичность методов ЭКГ и МКГ в диагностике этой гипертрофии и по литературным, и нашим результатам равноценна. В практической деятельности в определении признаков ГПЖ на ЭКГ, наредко, возникают затруднения. Это касается случаев наличия блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Для этих случаев мы использовали «индекс F» (Katayama М. и соавт., 1989). По данным этих авторов, применение данного МКГ-критерия увеличивает чувствительность МКГ с 12 до 77%. У одного нашего пациента с дилатационной КМП (и блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ) «индекс F» был равен 1,42, что являлось признаком ГПЖ. С помощью ЭхоКГ было определено расчетной давление в ПЖ — 31,2 мм рт. ст. При зондировании сердца давление в полости ПЖ оказалось равным 37,0 мм рт. ст. Это подтвердило данные о высокой чувствительности этого МКГ-критерия в выявлении ГПЖ, особенно при явлениях легочной гипертзнзии.

Обнаружена также связь выраженности количественных МКГ-

показателей ГЛЖ и степени дилатации ЛЖ, установленной эхокар-

- 34 -

диографически, у больных дилатационной КМП, при этом такая же закономерность прослеживалась в выраженности реполяризадионных изменений на МКГ (Рис.5).

Рис.5.МКГ больного дилатационной КМП с выраженной ГЛЖ Сопоставление ЭхоКГ-показателей и изменений МКГ-кривой позволило отметить у 3-х больных гипертрофической КМП сочетание 2-х признаков: гипертрофии МЖП при ЭхоКГ и регистрации на МКГ комплексов ОИБ типа цИ с высокоамплитудными К (до 83 пТл) в отведениях: В, С-2.

Таким образом, в комплексном клиническом обследовании больных КМП метод МКГ существенно дополняет традиционные - ЭКГ и ЭхоКГ, особенно в выявлении ГПЖ. При наличии блокады правой ножки пучка Гиса, применение МКГ позволяет диагностировать у больных КМП признаки ГПЖ.

Диагностические возможности метода магнитокардиографии у больных с наследственными заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Мы уделили внимание 3-м группам наследственных заболеваний: системной патологии соединительной ткани, нарушениям ритма семейного характера и одному из вариантов заболеваний нейромы-шечной системы. Все они в той или иной мере приводят к патологии системы кровообращения, и из-за чрезвычайно серьезного прогноза жизни.

Из 13 обследованных больных у 5 на ЭКГ выявили удлинение интервала ОТ.

Гипертрофию миокарда камер сердца обнаружили значительно реже, чем в других группах обследованных больных и преимущественно с помощью ультразвукового метода исследования. Так, ГЛЖ выявили при ЭхоКГ у 6 пациентов, на МКГ - у 7 больных и на ЭКГ - у 2-х человек. ГЛП констатировали в единичных случаях - у 2-х больных при ультразвуковом исследовании и у одного пациента- на ЭКГ и МКГ.

При оценке информативности ЭКГ и МКГ в диагностике ГЛЖ выяснили, что методы обладали: чувствительностью - 17% и 83%, специфичностью - 89% и 78%, прогностической значимостью по отрицательным тестам - 68% и 87% и положительным тестам - 50% и 71%, соответственно. Следовательно, чувствительность МКГ-критериев в диагностике ГЛЖ несколько выше электрокардиографических. Такая же тенденция прослеживается по степени доверия критериев МКГ гипертрофии миокарда ЛЖ в случаях и положительных, и отрицательных результатов наличия или отсутствия данной гипертрофии. Способность же метода давать наименьшее число ложно-положительных результатов принадлежит ЭКГ, а не МКГ. Из этого следует вывод, что оба метода необходимо использовать в комплексном обследовании больных, а не один из них.

Гипертрофия миокарда ЛЖ в сочетании (или без) поражения клапанного аппарата сердца и гемодинамическими сдвигами у больных с наследственными болезнями соединительной ткани являются, как правило, начальными признаками, так называемого «диспласти-ческого сердца» (Верещагина Г.Н. и соавт., 1994) - наиболее

- 36 -

частая причина последующего развития миокардиальной недостаточности. В диссертации продемонстрированы подобные катамнестиче-ские наблюдения за некоторыми из обследованных пациентов.

Аналогичную диагностическую ценность приобретает обнаружение гипертрофии миокарда камер сердца у пациентов с наследственными заболеваниями нейромышечной системы (3-я подгруппа обследованных) .

Одно из проявлений соединительнотканной дисплазии- первичный пролапс митрального клапана (МК) и дополнительные множественные хорды ЛЖ (Верещагина Г.Н., 1992). Однако эти ЭхоКГ-находки мы обнаружили не только среди пациентов 1-ой (у 7 человек) , но и у 4-х больных 2-ой и 3-й (у 2-х пациентов) подгрупп. Имеются литературные сообщения (Дембо А.Г. и соавт., 1979; Сто-рожаков Г.И. и соавт., 1978, 1982; Яковлев В.М. и соавт, 1985; Антонов О.С. и соавт., 1987, 1988 и другие), что пролапс митрального клапана нередко вызывает биоэлектрическую нестабильность реполяризационного процесса, которая может быть фактором риска для развития нарушений сердечного ритма и проводимости. Подобная роль в этиологии аритмий в литературе отводится другому ЭхоКГ-феномену - дополнительным хордам ЛЖ (Кузнецов В.А. и соавт, 1990). Третьим аритмогенным фактором считают удлинение электрической систолы желудочков. По данному вопросу существует большое количество противоречивых мнений. По одному из них ISchwartz P. et al., 1975) механизм аритмий при синдроме удлиненного интервала QT объясняется теорией «рассеяния отражения» (dispersion of refractoriness)- негомогенностью процесса репо-ляризации в миокарде. Однако неожиданно обнаружили, что нарушения процесса реполяризации на МКГ, не регистрируемые на ЭКГ, обнаружились не только в сочетании с удлинением электрической систолы желудочков. Так, при наличии интервала QTc более 0,44 сек. - у 5 больных, изменения конечной части желудочкового комплекса МКГ наблюдались лишь у 4-х пациентов. При обнаружении пролапса митрального клапана у 9 человек, интервал QTc более 0,44 сек. был у 2-х больных, а реполяризационные нарушения на МКГ - у 7 пациентов. Таким образом, использование МКГ позволило

получать дополнительную информации о реполяризационных нарушениях миокарда, сочетаемых с • длинением интервала ОТ и пролапсом митрального клапана.

МКГ обнаружила большие диагностические возможности, чем ЭКГ в выявлении ГЛЖ. В комплексе с другими методами диагностики метод МКГ может служить в целях выявления начальных признаков миокардиальной недостаточности.

Магнитокардиографическая оценка состояния миокарда у больных с пороками сердца

У 11 обследованных больных на ЭКГ регистрировали синусовый ритм. Лишь у одного пациента была констатирована постоянная форма мерцания предсердий. Нарушение функции проводимости: ат-риовентрикулярную блокаду I степени обнаружили у 3-х пациентов, у 2-х из первой и одного- из второй подгрупп.

Интервал ОТс более 0,44 сек. выявили у 4-х больных, отнесенных нами к 1-ой подгруппе.

Признаки гипертрофии ЛЖ диагностировали на ЭКГ, при ЭхоКГ и на МКГ соответственно у 3-х, 8 и 9 обследованных пациентов.

Гипертрофию миокарда ПЖ выявили при ЭхоКГ, на ЭКГ и МКГ: у 6 больных, у 5 пациентов и у 5 человек, соответственно.

Реже обнаруживали ГЛП: на ЭКГ - у 3-х больных, при ультразвуковом исследовании - у 5 пациентов и на МКГ - у 2-х больных .

Сравнили информативность методов МКГ и ЭКГ в выявлении гипертрофии миокарда камер сердца и получили следующую картину. В выявлении ГЛЖ методы ЭКГ и МКГ обладали: чувствительностью-38% и 88%, специфичностью - 100% и 50%, прогностической значимостью по результатам отрицательных тестов - 44% и 67% и положительных результатов исследования - 100% и 78%, соответственно. Диагностическая значимость ЭКГ и МКГ в обнаружении ГЛП была приблизительно равной и различалась только по такому показателю, как чувствительность - 60% и 50%, соответственно. Остальные параметры 2-х сравниваемых методов не отличались: специфичность - по 100%, прогностическая значимость по результатам отрицательных тестов - по 78% и положительных тестов - по 100%

- 38 -

В выявлении ГЛЖ метод МКГ оказался более информативным, чем ЭКГ, особенно по чувствительности - 83% и 40% и прогностической значимости отрицательного результата теста - 86% и 70%. По специфичности и прогностической значимости результатов положительных тестов оба сравниваемых метода оказались равноценными - по 100% на каждый из показателей.

Актуальность проблемы ранней диагностики гипертрофии миокарда у больных с пороками сердца связана с тем, что состояние миокарда правого и левого желудочков у них во многом определяет степень компенсации, течения заболевания и исход оперативного лечения. Компенсаторная гиперфункция и гипертрофия миокарда проходят ряд этапов, заканчиваясь конечной стадией истощения (Пауков B.C., Фролов В.А., 1982). Оперативную коррекцию порока следует проводить до наступления необратимых изменений в сердце, при которых, как правило, страдает коронарный резерв и диа-столическая функция, что отражается в первую очередь на реполя-ризационных процессах.

При анализе изменений ЭКГ при гипертрофии миокарда ЛЖ обычно выделяют 4 типа (Мухарлямов K.M., 1978), используя при этом критерии Соколова-Лайона. При незначительной ГЛЖ увеличения вольтажа в левых грудных отведениях чаще всего не происходит и не наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса. Реполяризационные нарушения на ЭКГ начинают регистрироваться лишь при выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ или 3-м ЭКГ-типе ГЛЖ, что доказано данными ультразвукового метода исследования и аутопсии (Шургая A.M. и соавт., 1988). По результатам нашего исследования МКГ-критерии ГЛЖ оказались выше электрокардиографических по чувствительности и прогностической значимости отрицательных результатов ГЛЖ.

Реполяризационные нарушения были выявлены только на МКГ у 3-х больных с гипертрофией миокарда ЛЖ и не обнаруживались на ЭКГ, но ГЛЖ была подтверждена ЭхоКГ у всех этих пациентов.

В диагностике гипертрофии миокарда ЛП метод МКГ, как и ЭКГ, оказался менее информативным, чем ЭхоКГ. В то же время их ■критерии отличались высокой степенью надежности при положительном результате. Подобные результаты отмечаются в литературе

- 39 -

(Sumi M. et al., 1986). В то же время в цитируемой работе отмечалось , что у ряда больных ГЛП удавалось диагностировать только на МКГ и не констатировать на ЭКГ.

О низкой чувствительности ЭКГ в диагностике гипертрофии миокарда ПЖ сообщалось в литературе еще в 60-е годы нашего столетия .(Allenstein B.J. et al., 1960). Использование новых ЭКГ-критериев, предложенных рядом авторов (Milnor W.R., 1957; Roman G.T. et al., 1961) незначительно увеличило чувствительность метода. Объясняли это физиологическим преобладанием миокарда ЛЖ над правым. Доказано (М. Sumi и соавт., 1984), что МКГ обладает большей чувствительностью, чем ЭКГ в диагностике ГПЖ. Нами получены аналогичные результаты, что соответствует данным других литературных источников (Fucuda Y. et al., 1987).

М. Katayama и соавт. (1989) отметили, что в диагностике ГПЖ чувствительность МКГ возрастает значительнее, чем ЭКГ, по мере увеличения АД в легочной артерии (особенно при АД в полости ПЖ - 30 мм рт. ст. и выше). Это наблюдение подтвердилось в наших результатах. Так, у 2-х пациентов, которым осуществили зондирование сердца и обнаружили легочную гипертенэию, на МКГ отметили четкие признаки ГПЖ. На ЭКГ они были менее демонстративны.

Таким образом, у больных с пороками сердца диагностические возможности МКГ в выявлении признаков гипертрофии миокарда лев ого к правого ».елудочков оказались выше, чем ЭКГ по чувствительности и прогностической значимости по отрицательным тестам исследования.

Методы МКГ и ЭКГ являются менее информативными в сравнении с ЭхоК! в диагностике гипертрофии миокарда ЛП.

Всем больным с пороками сердца целесообразна регистрация МКГ, поскольку в ряде случаев удается обнаруживать признаки гипертрофии миокарда и реполяриэационные нарушения, характерные для начальных стадий, часто не регистрируемые ЭКГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выполненной работе мы ставили задачу, помимо апробации нового отечественного прибора — магнитокардиографа, изучить

- 40 -

возможности использования нового неинвазивного метода диагностики - магнитокардиографии в комплексном клиническом обследовании, перспективы получения дополнительной информации о состоянии сердечно-сосудистой системы, объективной оценке роли, значимости и целесообразности использования метода в клинической кардиологии.

В наших расчетах на получение положительной диагностической информации от метода МКГ мы исходили из данных источников литературы, утверждающих ряд преимуществ МКГ перед ЭКГ. Одним из них является бесконтактность регистрации МП сердца. Это позволяет получать непосредственную информацию о первичных, а не вторичных, как это происходит при использовании ЭКГ, токах сердца.

МКГ- более чувствительный метод, чем ЭКГ в регистрации локальных возбуждений миокарда, тангенциально (по касательной) направленных к оси распространения, к числу которых относятся «ишемичеекие» токи. К достоинствам МКГ относят также его высокую и более достоверную информативность в регистрации постоянных диастолических «токов повреждения».

Нами использовался простой, доступный и понятный широкому кругу практических врачей описательно-морфологический анализ МКГ. И хотя, судя по литературным данным, уже проведены определенные исследования по этой проблеме, мы попытались максимально «взять» от метода МКГ ценную дополнительную информацию с учетом того, что в последние годы подобные работы практически не выполняются.

Информативность МКГ мы оценивали, как уже отмечалось ранее, в сравнении с данными традиционных, хорошо изученных и широко используемых неинвазивных методов диагностики- ЭКГ и ультразвукового метода исследования сердца. Исходя из результатов этого сравнения, логически вытекали выводы о целесообразности применения метода МКГ при том или ином патологическом состоянии .

И, наконец, по мере выполнения задач настоящего исследования, мы испытали технические возможности отечественного маг-нитокардиографа, сконструированного и построенного в Новосибир-

- 41 -

ском государственном техническом университете, разработанного специально для клинических обследований больных в условиях, приближенных к обычной городской больнице без магнитной экранировки помещения.

Представленные в работе .результаты исследования показывают, что МКГ обладает определенным диагностическим потенциалом для оценки состояния сердца при различных заболеваниях системы кровообращения. Если будут решены многие технические проблемы приборно-аппаратного обеспечения, удешевляющие метод, то можно надеяться, что использование МКГ в клинической кардиологии существенно возрастет.

Анализ полученных результатов исследования свидетельствует, что с практической точки зрения МКГ может служить методом выбора при обследовании больных с ИБС, стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом, артериальными гипертониями различного генеза, в том числе гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом при подозрении на АПС, некоторыми наследственными заболеваниями, поражающими при своем течении сердечнососудистую систему, кардиомиопатиями - дилатационной и гипертрофической и пороками сердца.

МКГ может служить вторым, после ЭхоКГ, неинвазивным методом исследования в детальной оценке изменений соотношения толщины стенок и камер сердца в диагностике гипертрофии миокарда правого и левого желудочков. Метод МКГ успешно можно использовать для оценки постинфарктных изменений, диагностики сложного, но важного для выбора тактики лечебных мероприятий, состояния-постинфарктного ремоделирования сердца.

Новым направлением использования МКГ в кардиологии, которое еще не имеет практического применения - скрининговое обследование пациентов с артериальной гипертонией или пограничными состояниями с целью неинвазивной диагностики «гипертонического сердца» на начальных стадиях.его формирования.

Необходимо дальнейшее изучение и разработка методологии использования потенциальных по своей физической сути, преимуществ МКГ над ЭКГ в регистрации реполяризационных нарушений. Они нередки в кардиологической практике при ряде состояний: при

- 42 -

транзиторной ишемии миокарда любой формы ИБС, при гипертрофии миокарда и некоронарогенных поражениях сердца, при ряде ЭКГ-феноменах, таких, как удлинение интервала ОТ, при аномалиях, диагностируемых ультразвуковым методом исследования - пролапсе митрального клапана, дополнительных множественных хордах желудочков и так далее.

Суммируя возможности МКГ в обследовании больных кардиологического профиля, мы провели сравнительную оценку информативности наиболее используемых в современной кардиологии методов диагностики, представленную в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная оценка основных неинвазивных методов диагностики, используемых в кардиологии

Основные параметры Методы диагностики

ЭКГ МКГ ЭхоКГ

Гипертрофия миокарда камер сердца + ++ +++

глж + ++ +++

гпж + +++ +++

глп + + (?) +++

Крупноочаговые постинфарктные изменения + ++ +++

Реполяризационные нарушения + +

ВЫВОДЫ

1.МКГ здоровых и больных людей характеризуются хорошо воспроизводимыми данными, позволяющими осуществлять количественный и качественный морфологический анализ элементов МКГ-кривой.

2.В оценке постинфарктных измененений и постинфарктного ре-моделирования сердца МКГ имеет преимущество перед ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

3.В регистрации реполяризационных нарушений у лиц, перенесших инфаркт миокарда и у пациентов со стенокардией напряжения метод МКГ обладает более высокой информативностью, чем ЭКГ.

4.Применение МКГ у больных АГ позволяет осуществлять диагностику формирующегося «гипертонического сердца» на начальных

- 43 -

стадиях: обнаруживать ГЛЖ, а в ряде случаев - ЛП. Установлена корреляционная связь количественных показателей гипертрофии миокарда ЛЖ и ЛП на МКГ с параметрами ЭхоКГ: толщиной стенок МЖП, задней стенки ЛЖ и размером ЛП.

5.Использование МКГ у пациентов хроническим алкоголизмом создает предпосылки для выявления признаков АПС: реполяризаци-онных нарушений и гипертрофии миокарда: ГЛЖ и ГЛП.

6.МКГ у больных КМП значительно облегчает диагностику ГПЖ, особенно при наличии на ЭКГ блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка. Степень выраженности количественных МКГ-показателей ГЛЖ коррелирует со степенью выраженности дилатации ЛЖ, установленной при ЭхоКГ. Положительная корреляция прослеживается в выраженности реполяризационных изменений на МКГ.

7.МКГ больных с некоторыми наследственными заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет диагностировать ГЛЖ - одного из начальных признаков миокардиальной недостаточности и регистрировать нарушения процесса реполяризации желудочков, сочетающиеся с удлинением интервала ОТ и (или) пролапсом митрального клапана.

8.Диагностику ГЛЖ и особенно ГПЖ у больных с пороками сердца предпочтительнее осуществлять МКГ, чем ЭКГ, о чем свидетельствует более высокая чувствительность МКГ. Регистрация реполяризационных нарушений, связанная с начальными стадиями гипертрофии миокарда желудочков, чаше наблюдается на МКГ, чем на ЭКГ.

9.В диагностике гипертрофии миокарда ЛП методы магнито- и электрокардиографии уступают эхокардиографическом/.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Метод МКГ в ряде случаев предоставляет дополнительную информацию к данным, получаемым обычной ЭКГ и ЭхоКГ, в связи с чем рекомендуем включение метода МКГ в комплекс диагностических средств, используемых для уточненной диагностики сердечнососудистых заболеваний. Метод МКГ предлагается к использованию, в первую очередь, научно-исследовательским институтам, областным диагностическим центрам и областным кардиологическим диспансерам. .

2.Метод магнитокардиографии может успешно использоваться в практической кардиологии для верификации крупноочаговых постинфарктных изменений и постинфарктного ремоделирования сердца, не диагностируемых на ЭКГ.

3.Для регистрации реполяриэационных нарушений, в том числе связанных с транзиторной ишемией у больных, перенесших инфаркт миокарда, предпочтительнее применять МКГ, чем ЭКГ.

,4.У пациентов с АГ МКГ-признаки гипертрофии миокарда ЛП и ЛЖ — дополнительный способ диагностики «гипертонического сердца».

5.Обнаружение признаков АПС у больных хроническим алкоголизмом может осуществляться с помощью МКГ. О дополнительных МКГ-признаках АПС можно предполагать по реполяризационным нарушениям в сочетании с гипертрофией миокарда камер сердца, чаще всего ЛЖ и ЛП.

6.С целью диагностики ГПЖ у больных КМП и пороками сердца целесообразнее использовать МКГ, чем ЭКГ, особенно при наличии блокады правой ножки пучка Гиса.

7.Метод МКГ можно рекомендовать больным с некоторыми наследственными заболеваниями системы кровообращения для выявления начальных признаков миокардиальной недостаточности - гипертрофии миокарда камер сердца и с целью выделения лиц с повышенным риском возникновения сердечных аритмий.

8.Для выполнения дальнейших исследований целесообразно тиражирование испытанного магнитокардиографа НГТУ для более широкого внедрения метода МКГ в клиническую практику.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты построения магнитокаряиографической сверхпроводниковой системы /I Микропроцессорные системы контроля и управления: Мат. Сибирской науч.-техн. конф.- Новосибирск, 1992.- С. 74-80 (в соавт. с Голышевым Н.В., Моториным C.B., Ро-гачевским Б.М., Кытмановым А.В.).

2. Магнитокардиография: перспективы применения в кардиологии // Актуальные вопросы патологии внутренних органов: Науч. труды Новосибирского мед. ин-та.- Новосибирск, 1993.- Т. 142.- С. 29-

35 (в соавт. с Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М., Кытмановыы A.B., Бересневым В.К.).

3. Магнитокардиография- в комплексной клиническом обследовании больных ИБС // Кардиология: успехи, проблемы и задачи: Тез. докл. Всерос. науч. конф.- Санкт-Петербург, 1993.- С. 211- 212 (в соавт. с Кытмановым A.B., Ермаковой Э.Н., Моториным C.B., Голышевым Н.В., Рогачевским Б.М.).

4. Магнито- электро и эхокардиография в оценке изменений миокарда больных ИБС // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. 3-й науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию г. Новосибирска.- Новосибирск, 1993.- С. 93- 94 (в соавт. с Кытмановым A.B., Ермаковой Э.Н., Рогачевским Б,М., Моториным C.B., Голышевым Н.В.).

5. Использование магнитокардиографии при диспансерном наблюдении больных ИБС // Там же.- С. 97-98 (в соавт. с Кытмановым A.B., Кравченко Т.А., Рогачевским Б.М., Моториным C.B., Голышевым Н.В.) .

6. Магнитокардиография, ее роль в диагностике ИБС // 1-й Конгресс кардиол. Центральной Азии: Тез. докл.- Бишкек, 1993.- С. 252 (в соавт. с Кытмановым A.B., Ермаковой З.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B.» Рогачевским Б.М.).

7. Магнитокардиография - в кардиологии // Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе: Тез. докл. науч.-практ. конф.- Новосибирск, 1994.- С. 47 (в соавт. с Бреусовым A.A., Ермаковой Э.Н., Цельминым С.Г., Кытмановым А .-В., Голышевым Н.В., Рогачевским Б.M., Моториным C.B.).

8. Некоторые вопросы миокардиальной недостаточности при наследственных болезнях // Миокардиальная недостаточность: Тез. докл. науч.-практ. конф.- Иркутск, 1994.- С 53-54 (в соавт. с Лиси-ченко О.В., Гусевой И.А., Ермаковой Э.Н., Долгих М.М., Панфиловым C.B., Лукьяновой Т.В.).

9. Магнитокардиография-. в выявлении нарушений процесса реполя-ризации у больных ИБС // Актуальные вопросы современной медицины : Тез. докл. 4-й науч.-практ. конф.- Новосибирск, 1994.- С.

188 (а соавт. с Кытмановыы A.B., Цельминым С.Г., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М., Веленкиной М.Б.).

10. Диагностические возможности магнитокардиографии при массовых профилактических обследованиях II Проблемы безопасности труда, экологии и чрезвычайных ситуаций на железнодорожном транспорте: Тез. докл. Росс. науч. конф.- Новосибирск, 1995.-С. 48- 49 (в соавт. с Кытмановым A.B., Ермаковой Э.Н., Цельминым C.B., Голышевым Н.В., Рогачевским Б.М., Моториным C.B.);

11. Применение магнитокардиографии в диагностике «гипертонического сердца» у больных артериальной гипертонией // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 5-й науч.-практ. конф.- Новосибирск, 1995.- С. 233-234 (в соавт. с Ермаковой Э.Н., Кытмановым A.B., Голышевым Н.В. Рогачевским Б.М., Моториным C.B.).

12. Диагностические возможности магнитокардиографии в оценке изменений сердца у больных,'перенесших инфаркт миокарда // Там же.- С. 235-236 (Соавторы - те же).

13. Магнитокардиография - для определения постинфактной ишемии миокарда II Кардиостим-95: Тез. докл. 11-го Междунар. славянского Конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.- Санкт-Петербург, 1995.- С. 829 (в соавт. с Цельминым С.Г., Голышевым Н.В., Рогачевским Б.М., Моториным C.B.).

14. Диагностические возможности магнитокардиографии в кардиологии // Актуальные вопросы кардиологии: Тез. докл. 3-го Республик. съезда кардиол. Беларуси.- Минск, 1994.- С. 353 (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кытмановыы A.B., Цельминым С.Г., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

15. Сопоставление данных магнитокардиографии с результатами электро- и эхокардиографии у больных хроническим алкоголизмом // Науч. сессия сотруд. Новосибирского мед. ик-та: Тез. докл.-Новосибирск, 1995.- С. 234 (в соавт. с Кытмановым A.B., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Цельминым С.Г., Моча-ловым А.И.).

16.Магнитокардиография при стенокардии. Необходимость или альтернатива? // Там же.- С. 235 (в соавт. с Кытмановым A.B., Ер-

маковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским В.М.).

17. Эхокардиографическая диагностика «гипертонического сердца» у Сольных артериальной гипертонией. Сопоставление с данными магнито- и электрокардиогафии // 2-й съезд Ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.- Москва, 1995.- С.72 (в соавт. с Ермаковой Э.Н., Кытмановым A.B., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским В.М.).

18. Диагностические возможности метода магнитокардиографии у больных ИБС и артериальной гипертонией // II-ой Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез. докл.- Алматы, 1995.- С. 112 (в соавт. с Никитиным Ю.П., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

19. Магнитокардиографические исследования в клинической диагностике сердечных патологий // Мед. техника.- 1995.- №4.- С. 3-5. (в соавт. с Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

20. Возможности магнитокардиографии в выявлении гипертрофического ремоделирования миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией // Современные аспекты артериальных гипер-тензий: Тез. докл. Всерос. конф.- Санкт-Петербург, 1995.- С. 25- 26 (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кытмановым A.B., Ермаковой Э.Н., Голышевым H¿В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

21. Сверхпроводкиковый магнитокардиограф и его клиническое применение // Радиоэлектроника в медицинской диагностике: Докл. Междунар. конф.- Москва, 1995.- С. 85- 88 (в соавт. с Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

22. Магнитокардиография в комплексном клиническом обследовании больных ИБС ff Кардиология.- 1995.- Т. 35,- № 4.- С. 63 (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кытмановым A.B., Цельминым С.Г., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

23. Магнито-, электро- и эхокардиография в оценке изменений сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда II Кардиология.-1995.- Т. 35.- № 9.- С. 45- 48 (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кытмановым A.B., Цельминым С.Г., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским П.М.).

24. Магнитокардиография и клинико-инструментальные данные у Сольных с некоторыми наследственными заболеваниями сердечнососудистой системы // Бюлл. Сибирского отд. Российской- акад. мед. наук.- 1995,- № 4.- С. 89- 92 (в соавт. с Лисиченко О.В., Долгих М.М., Ермаковой Э.Н., Бачуриной О.А., Куроедовым А.Ю., Голышевым Н.В., Моториным С.В., Рогачевским Б.М.).

25. Диагностические возможности магнитокардиографии при комплексном обследовании больных кардиомиопатиями // Тер. архив.-1996.- Т. 68.- № 1.- С. 45- 49 (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кыт-мановым А.В., Цельминым С.Г., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным С.В., Рогачевским Б.М.).

26. Magnetocardiography in detection of ventricular repolarization abnormalities.. in patients with coronary heart diseases // Atherosclerosis.- 1994,- V. 109.1,2.- P. 305 (with Tselmin S.G., Kytmanov A.V., Golishev N.V., Motorin S.V., Velenkina M.B.).

27. Применение сверхпроводниковых измерительных систем в магни-токардиографических исследованиях // Внедрение новой техники и новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения: Тез. докл. регион, науч.-техн. конф,- Новосибирск, 1995.- С. 22- 24 (в соавт. с Голышевым Н.В., Моториным С.В., Рогачевским Б.М.).

28. Сравнительная оценка информативности магнитокардиографии с электро- и эхокардиографическими методами у Сольных, перенесших инфаркт миокарда и стенокардией напряжения - // Кардиология.-1996.- »5.- С.30-34. - (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кытмановым А.В., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным С.В., Рогачевским Б.М.).

29. Магнито-, электро- и эхокардиографические методы в выявлении признаков «гипертонического сердца» // Клин, медицина.-1996.- №5.- С.29-31 - (в соавт. с Никитиным Ю.П., Кытмановым А.В., Ермаковой Э.Н., Голышевым Н.В., Моториным С.В., Рогачевским Б.М.) .

30. Возможности метода магнитокардиографии в диагностике гипертрофии миокарда камер сердца у больных с клапанными пороками сердца // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл.

6-й науч.-практ. конф.- Новосибирск, 1996.- С. 247 (в соавт. с Бачуриной O.A., Волковой И.И., Кытмановым A.B., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским Б.М.).

31. Опыт использования магнитокардиографии в клинических исследованиях // Там же.- С. 246 (в соавт. Кытмановым A.B., Голышевым Н.В., Моториным C.B., Рогачевским В.М.).

32. Применение метода МКГ в клинической кардиологии // Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. кардиол. конф.- Новосибирск, 1996.- С. 238-239.

Формат 60x84Vi6-Печ. л. Заказ <§>-? Тир. 4QO

Типография СО РАМН. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9.