Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-инструментальный анализ изменений интервала Q-T в прогнозировании желудочных аритмий у больных коронарогенными заболеваниями миокарда

/

На правах рукописи

ЗБЫШЕВСКАЯ ЕЛИЗАВЕТА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ ИНТЕРВАЛА 0-Т В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ КОРОНАРОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

пп

1 I

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре кардиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор Ю.Н. Гришкин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.А. Гавришева доктор медицинских наук профессор Л.Л. Бобров

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «.02002 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в конференц-зале (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «__»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.МЛила

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из актуальнейших проблем современной кардиологии остается своевременная оценка прогноза электрической нестабильности сердца, являющегося ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти и развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий (Иванов Г.Г. и соавт., 1998; Пархоменко А.Н. и соавт., 2001). Известно, что около 80% случаев внезапной сердечной смерти происходит на фоне коронарной болезни сердца. В 25% случаев внезапная смерть является первым проявлением заболеваний сосудов сердца (Brugada P. et al., 1990).

В клинике нарушение процессов реполяризации миокарда может быть измерено инвазивно с использованием эндокардиального или эпикардиального катетерного картирования. Эти методы, однако, не относятся к широкодоступным и не могут служить для скрининга и выявления групп риска внезапной сердечнососудистой смерти (Statters DJ. et al., 1994; Bayes de Luna et al., 1996).

На протяжении многих лет в качестве предвестников возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций большое значение придавали ранним экстрасистолам, количественной и качественной оценке экстрасистол за одни-двое суток, динамике сегмента ST и длительности интервала QT (Elser M., 1992; Yamanary H. et al., 1998). В настоящее время интенсивно изучаются возможности новых неинвазивных методов прогнозирования жизнеопасных желудочковых нарушений ритма. Одним из таких относительно простых и легко воспроизводимых методов является анализ вариабельности интервала Q—Т.

Доказано, что больные с врожденным удлиненным интервалом Q—Т имеют достоверно большие значения дисперсии Q—Т, причем данный показатель у этой группы больных достоверно коррелирует с высоким риском внезапной смерти. Исследования, проводимые у больных с ишемической болезнью сердца, обнаружили связь пролонгированной дисперсии интервала Q—Т в острой стадии инфаркта миокарда с развитием неблагоприятных исходов в отдаленном периоде (Fu G.-S. et al., 1997; Galinier M. et al., 1998; Anastasiou-Nana M.I. et al., 1999). Несмотря на многочисленные работы, посвященные связи дисперсии Q—Т и злокачественных

желудочковых нарушений ритма (1991; Рой-ай I й а1., 1993; Иапсу Ш. е1 а1., 1995; Ргагщ р. е1 а1.,1995; Бо1 У. й а!., 1995) практически отсутствуют данные о прогностической и диагностической значимости данного критерия для оценки риска возникновения жизнеопасных желудочковых тахиаритмий. Требуют уточнения вопросы влияния на дисперсию 0—Т таких экстра- и ингракардиальных факторов, как пол, возраст, локализация и степень ишемии миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердца. Исследования, проведенные на эту тему, довольно многочисленны, но их результаты противоречивы.

Не менее актуальным представляется изучение вопроса об индивидуальной оценке эффективности проводимой противоаритмической терапии. Для оптимизации тактики лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, необходима разработка критерия эффективности лечения и профилактики аритмий.

Цель исследования

Основной целью нашего исследования была оценка значения дисперсии интервала О—Т в развитии злокачественных желудочковых нарушений ритма у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда и анализ возможности использования данного параметра в предсказании эффективности антиаритмической терапии.

Задачи исследования

1. Изучить дисперсию интервала 0—Т у больных с желудочковыми нарушениями ритма и без них на фоне коронарогенных заболеваний миокарда, а также у лиц контрольной группы.

2. Провести сравнительный анализ различных методов оценки дисперсии интервала О—Т.

3. Обосновать возможность использования дисперсии интервала 0—Т в прогнозировании развития желудочковых аритмий у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда.

4.Исследовать возможность применения дисперсии 0—Т в предсказании эффективности антиаритмической терапии.

Научная новизна работы

1. Предложен независимый достоверный критерий диагностики риска развития злокачественных желудочковых нарушений ритма.

2. Продемонстрирована взаимосвязь между степенью увеличения дисперсии 0—Т и вероятностью возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий.

3. Получены данные о характере влияния на дисперсию 0—Т демографических показателей, локализации и степени коронарогенного поражения миокарда.

4. Установлена зависимость степени регрессии дисперсии интервала 0—Т при проведении антиаритмической терапии от эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Значения дисперсии интервала 0—Т у больных с желудочковыми нарушениями ритма на фоне коронарогенного поражения миокарда достоверно больше, чем у пациентов без нарушений ритма.

2. Регистрация прекордиальной дисперсии интервала 0—Т более 75 мс и корригированной дисперсии 0—Т более 85 мс позволяет, с большой точностью предсказывать развитие злокачественных желудочковых аритмий.

3. Эффективная антиаритмическая терапия ведет к уменьшению дисперсии интервала О—Т.

Практическая значимость работы

1. На основании проведенного исследования следует рассматривать дисперсию интервала <ЗТ у больных с коронарогенным поражением миокарда, как один из наиболее весомых предикторов электрической нестабильности сердца.

2. Выявлена зависимость динамики изменения дисперсии (?Т от эффективности терапии соталексом, что позволяет прогнозировать значимость проводимой антиаритмической терапии при данной патологии.

3. Опережающая оценка предложенных критериев позволит выделить группу больных с высоким риском фатальных аритмий и внезапной смерти, обеспечит преемственность их ведения на различных этапах лечения, адекватно оценить степень утраты трудоспособности конкретного пациента.

4. Использованные в работе методы обследования больных с целью выявления предикторов угрожающих жизни аритмий и внезапной смерти предельно просты,

неинвазивны, удобны и доступны кардиологическим диспансерам, областным и городским клиникам, занимающимся диагностикой и лечением пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Внедрение

Результаты диссертационного исследования и применявшаяся методика внедрены в практику и используются в кардиологических отделениях Покровской больницы г. Санкт-Петербурга; в работе городского противоаритмического центра при Покровской больнице; применяются в научных исследованиях и учебном процессе кафедры кардиологии СПб МАЛО.

Апробация работы

Результаты выполненных исследований докладывались и обсуждались на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001).

Основные положения диссертации отражены в б опубликованных научных работах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики больных и описания методов исследования, двух глав с изложением собственных материалов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 27 таблицами. Список литературы состоит из 262 наименований, в том числе 22 отечественных и 240 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Всего нами было обследовано 184 человека. Объектом основного исследования послужили 136 пациентов (92 мужчины и 44 женщины) в возрасте от 45 до 78 лет. Средний возраст составил 58±10 лет. Все они страдали ишемической болезнью сердца, имея стенокардию напряжения и/или перенесенный инфаркт в анамнезе. Достоверность поражения коронарных сосудов была подтверждена данными ЭКГ,

ЭхоКГ, коронарографии, велоэргометрии. В контрольную группу вошли 48 человек (32 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 46 до 62 лет, у которых по данным клинического обследования не было выявлено каких-либо заболеваний сердечнососудистой системы. Средний возраст в контрольной группе составил 53±8 лет.

Все исследования проводились в два этапа. Первый этап - при включении в исследование, включал: одномоментную регистрацию поверхностной ЭКГ в 12 отведениях; комплексное биохимическое обследование; суточное мониторирование ЭКГ с проведением стресс-теста с физической нагрузкой; эхокардиографию по стандартному протоколу. Второй этап проводился через 4 недели пациентам, получавшим медикаментозную терапию соталолом.

Запись электрокардиограммы велась на 12-канальном электрокардиографе с одномоментной регистрацией 12 отведений, со скоростью 50 мм/с. В каждом отведении, не менее чем в трех последовательных циклах проводили измерение интервала Q—Т и предшествующего ему интервала R-R с расчетом средних значений в миллисекундах (мс). Из анализа исключали отведения с артефактами и с нечеткой дифференциацией волны Т.

На ЭКГ определяли следующие показатели: частоту сердечных сокращений (ЧСС) в уд/мин; максимальный интервал Q—Т (Q—Тшах) в мс; минимальный интервал Q—Т (Q—Tmin) в мс; дисперсию интервала Q—-Т (Q—Td) в мс; корригированный максимальный интервал Q—Т (Q—Тшах с) в мс; корригированный минимальный интервал Q—'Т (Q—Tmin с) в мс; корригированную дисперсию „ интервала Q—Т (Q—Ted) в мс.

Оценка данных показателей проводилась как во всех 12 отведениях, так и отдельно в трех псевдоортогональных отведениях I, aVF, V2 . Измерение интервала Q—Т соответствовало следующему стандарту: интервал Q—Т измеряли от самой ранней точки комплекса QRS [место перехода изоэлектрической линии сегмента Р-Q(R) в зубец Q(R)] до максимально поздней точки зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию Т-Р. В случае наслоения на зубец Т волны Р или U, мы определяли окончание зубца Т, как место пересечения изоэлектрической линии Т-Р с касательной, проведенной по максимальному наклону нисходящей части волны Т. Дисперсия интервала Q—Т рассчитывалась как разница между максимальным

значением Q—Т и минимальной продолжительностью Q—Т в 12 отведениях. Корригированную дисперсию интервала Q—Т определяли по разнице между корригированным максимальным и корригированным минимальным значением Q— Т. В свою очередь, корригированный интервал Q—Т рассчитывали по формуле H.Bazett.

Спектральный (или частотный) анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) производился с помощью пакета прилагаемой программы «КТ 4000». Первично обрабатывали короткие (5-минутные) отрезки зашей с разделением обрабатываемой выборки RR интервалов с помощью быстрого преобразования Фурье с вычислением показателей, позволяющих оценить преимущественное влияние парасимпатической или симпатической нервной системы. Оценивалась общая средняя величина данных показателей за 24 часа, а также отдельно дневные и ночные значения.

Всем больным для выявления нарушений ритма, оценки их частоты и эффективности медикаментозного лечения было выполнено суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Использовали систему «Кардиотехника - 4000» (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург, Россия), позволяющую синхронно регистрировать три модифицированных биполярных отведения ЭКГ, в сумме отражающих потенциалы передней, нижней и задней стенок ЛЖ. Для количественной и качественной оценки желудочковых нарушений ритма, выявляемых при холтеровском мониторировании, использовалась классификация В. Lown и М. Wolf (1971), основанная на концепции «угрожающих аритмий». Желудочковые аритмии высоких градаций (III - V) расценивались как прогностически неблагоприятные (жизнеугрожающие), а аритмии низких градаций (0 - II) - как прогностически безразличные.

При оценке результатов нагрузочного степ-теста оценка корригированного интервала Q—Т и корригированной дисперсии Q—Т производилась в покое до нагрузки, после первой ступени теста и в период восстановления (через 5 мин после прекращения нагрузки), так же акцентировалось внимание на воспроизводимости появления желудочковых нарушений ритма у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда.

Всем больным проводили детальное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование, включающее в себя одномерную, двумерную ЭхоКГ,

g

допплерэхографию в импульсном режиме, с вычислением показателей, которые позволяли выявить нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ.

Результаты исследований обрабатывали с помощью статистического пакета программ "STATISTICA for WINDOWS", версия 5.0 фирмы StatSoft Inc. (США). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±8) непрерывных переменных, или как абсолютное количество (%) для номинальных и порядковых переменных. Сравнение средних и достоверность различий устанавливали по критерию t Стьюдента. Достоверным считался уровень значимости р <0,05. Корреляционный анализ проводили с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Признаки желудочковой эктопической активности низких градаций по Лауну (одиночные монотопные, мономорфные ЖЭ <30 в час; одиночные, политопные, мономорфные ЖЭ >30 в час) были выявлены у 77 пациентов (56%). Желудочковые аритмии высоких градаций (неустойчивая желудочковая тахикардия в покое и при физической нагрузке; устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; тахикардия "Torsades de pointes"), были зарегистрированы у 59 больных (43%). Исходя из полученных данных, мы разделили пациентов с коронарогенным поражением миокарда на две группы: 1 группа- пациенты без жизнеугрожающих желудочковых аритмий и 2 группа- больные с желудочковыми аритмиями III-V класса по Лауну.

При анализе данных (рисунок 1) наибольшие значения как корригированного, так и не корригированного интервала Q—Т были выявлены у пациентов 2-й группы (489+72 мс и 430±81 мс, соответственно). Статистически достоверные различия интервала Q—Т и Q—Тс при сравнении данных больных первой и контрольной групп [424±42 (470±59) мс и, соответственно, 392±29 (425±20) мс] совпадают с результатами демографических исследований, выявивших удлинение интервала Q—Т у больных с кардиоваскулярными заболеваниями по сравнению с показателями общей популяции (Elming H., Holmt Е. et al., 1998).

Выявленная тенденция сохранилась и при сравнении абсолютных величин корригированного интервала Q—Т во всех исследуемых группах. У пациентов

ъ

контрольной группы абсолютные значения корригированного интервала 0—Т не превышали 440 мс и находились в пределах нормы.

0 200 400 600

миллисекунды ■ интервал ОТ ■ интервал ОТс

Рисунок 1. Диаграмма, отображающая характер распределения интервала 0—'Г в изучаемых группах.

Примечание: 1-группа контроля; 2-больные бег жизнеутрожающих ЖА; 3- больные с жизнеугрожаюхцими ЖА

Наше внимание привлек тот факт, что у больных с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций по Лауну имеется не только достоверное увеличение средних значений 0—Т и 0—Тс, но и преобладание в данной группе 0— Тс длительностью более 500 мс. Статистически достоверное (р <0,05) преобладание корригированного интервала 0—Т длительностью более 500 мс имелось только во второй группе, где оно составило 50%, и лишь 7% в 1-й группе. Проведенный анализ связей показал, что между количеством 0—Т длительностью более 500 мс и развитием жизнеопасных ЖА у больных с коронарогенным поражением миокарда имеется положительная корреляция (г = 0,527; р<0,001).

Чувствительность метода оценки вероятности развития жизнеутрожающих ЖА по количеству 0—Тс, превышающих 500 мс, составила только 49%. Специфичность данной методики, однако, оказалась довольно высока - 93%.

Для выявления отведений, оказывающих наибольшее влияние на значение дисперсии интервала 0—Т((}Тс1), мы проанализировали пространственное распределение 0—Т. У пациентов контрольной группы большинство максимальных значений интервала (}—Т располагается в отведениях Уг и а минимальные значения 0—Т в отведениях аУЬ и Уь что согласуется с результатами исследований

пространственного распределения интервала Q—Т у здоровых лиц (Cowan J.C. et al., 1988), в которых максимальные значения Q—Т определялись в переднесептальных областях ЭКГ. У больных с коронарогенным поражением миокарда независимо от наличия или отсутствия жизнеугрожающих ЖА мы выявили одинаковый характер пространственного распределения Q—Т: минимальный интервал Q—Т наиболее часто отмечался в aVL и V] отведениях, а максимальные значения - в V4 и V5.

Интервал Q—Т является наиболее общепринятым и, в то же время, наиболее обсуждаемым показателем, так как отражает электрическую систолу желудочков сердца и включает процессы де- и реполяризации желудочков. Несмотря на это, данные большинства исследований, проводившихся в последние годы (Pogwizd S.M., Corr P.B., 1990; Hill J.A., Friedman P.L., 1997), подтверждают, что информативную ценность имеет не только длительность интервала Q—Т, но и его изменения в различных отведениях (дисперсия интервала Q—Т).

Полученные нами результаты показали, что достоверно большая дисперсия интервала Q—Т (как некорригированная, так и корригированная) отмечается у пациентов со злокачественными ЖА по сравнению с группой больных без жизнеугрожающих ЖА [83+22 и 63+13 мс (р<0,003); 98±24 и 74±18 мс (р<0,0005), соответственно]. Было выявлено также, что на Q—Td влияет наличие ишемии миокарда. Это подтверждается достоверным преобладанием Q—Td и Q—Тс d у больных с коронарогенным поражением сердца без ЖА по сравнению с пациентами контрольной группы без патологии сердечно-сосудистой системы [QTd - 63+13 и „39+9 мс, (р <0,008) и QTc d - 74±18 и 46+17 мс, (р<0,005), соответственно].

При оценке дисперсии интервала QT оказалось, что наибольшие величины (в среднем, 98,2 мс для некорригированной и 104,8 мс для корригированной) дисперсии QT наблюдались у 14 пациентов (23%) второй группы с фибрилляцией желудочков, устойчивой желудочковой тахикардией и тахикардией "Torsades de pointes" в анамнезе. У этих же больных отмечались наибольшие значения максимального прекордиального и корригированного интервала QT (в среднем, 489,6 мс и 504,5 мс, соответственно). Для оценки взаимного влияния мы проанализировали корреляционные связи между показателями в различных группах (таблица 1). Полученные результаты выявили наличие устойчивых положительных связей между

показателем 0—Тс с1 и тахО—Тс, а также между О—Тс1 и тахО—Т. Наиболее

I

строго эта взаимосвязь прослеживалась в группе больных со злокачественными ЖЛ. В первой группе также имелась достоверная положительная корреляция, но она: была выражена слабее.

Таблица 1.

Характеристика корреляционных связей между показателями

Данные Контрольная группа TS p Группа 1 rs P Группа 2 rs P

Q—Ted Q—Ted Q—Ted

Q-Tcmax 0,05 0,88 0,23 0,005* 0,73 0,0001*

Q-Tc min -0,008 0,45 -0,06 0,68 -0,04 0,76

Q—Td Q—Td Q—Td

Q-Тмах 0,03 0,06 0,4 0,001* 0,69 0,0001*

Q—Т min -0,006 0,5 -0,05 0,09 -0,08 0,4

Примечание: ге - коэффициент корреляции Спирмана; *- р<0,05

Среди 136 пациентов с коронарогенным поражением миокарда значение дисперсии некорригированного интервала 0—Т более 75 мс идентифицировало возникновение злокачественных желудочковых аритмий с чувствительностью 83% (50 из 59 пациентов 2-й группы) и специфичностью 72% (21 из 77 больных 1-й группы). В популяции позитивная предиктивная ценность 0—Тс1 составила 70%, а негативная предиктивная ценность была 86%. Для корригированной дисперсии интервала 0—Т среднее значение составило 85 мс. Чувствительность данного параметра составила 91%, специфичность 65%. В популяции положительная предиктивная (предсказующая) ценность 0—Тс <1 составила 72%, а отрицательная -69%.

Использование 12-ти отведений для измерения, расчета и анализа дисперсии интервала 0—Т в клинической практике врача-кардиолога не всегда возможно вследствие трудоемкости процесса. Мы проанализировали изучаемые показатели в отведениях I, й\/¥Уг, т.е. в отведениях, отражающих суммарные электрические силы от передней, нижней и боковой стенок миокарда. Полученные данные указывают на сохранение закономерности, выявленной при анализе 12-отведений: максимальные значения как некорригированной, так и корригированной дисперсии интервала 0—Т, отмечаются в группе больных со злокачественными ЖА. Сохраняются также и

статистически достоверные отлийия Q—Td и Q—Ted между группой 1 и группой контроля (р<0,005). Значения максимального Q—Т интервала были достоверно больше у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, чем в группе контроля и в группе больных без аритмий, но различия в максимальных интервалах между группой 1 и здоровыми пациентами были менее выражены.

При сравнительном анализе данных 12-ти канальной и 3-х канальной регистрации (таблица 2) выявляется снижение значений дисперсии QT при уменьшении количества отведений во всех исследуемых группах.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика данных при 12- и 3-х канальной записи ЭКГ

(М±5)

Данные 12-отведений I, а VF, V2

QTd(Mc) QTc d (мс) QT d (мс) QTc d (мс)

Конт. группа, п=48 39 + 9 46± 17 22 ±15* 31 ±20*

Группа 1 п = 77 63 ± 13 74 ±18 45 ±23* 55 ±24*

Группа 2 п = 59 83 ±22/ 98 ±24 68 ±29* 79 ±35*

* - р <0,05 -достоверность различий при сравнении 12- и 3- канальной записи

На основании проведенного анализа мы пришли к заключению, что метод оценки 0—Тё и О—Тс d в трех отведениях возможно использовать для проведения первичного скрининга лиц с угрозой развития жизнеопасных ЖА, однако для оценки степени риска необходимо проводить анализ 12 отведений ЭКГ.

Далее мы проанализировали влияние на дисперсию интервала 0—Т таких демографических показателей как пол и возраст, нами был проведен анализ данного параметра в группе практически здоровых людей. Все пациенты без поражения сердечно - сосудистой системы были разделены на возрастные подгруппы. Полученные результаты представлены в таблице 3. С увеличением возраста пациентов имелась тенденция к нарастанию максимальной продолжительности корригированного интервала 0—Т и корригированной дисперсии 0—Т.Эти данные, однако, не достигали статистической достоверности (р<0,59). Так же не выявлено достовепных отличий интервала 0—Т и дисперсии интервала 0—Т у мужчин и

женщин [Q—Td - 41 ± 11 и 34 ± 18 мс (p<0,23) и Q—Ted - 44 ± 23 и 40 ± 17 мс (p< 0,09), соответственно].

Таблица 3.

Характеристика интервала Q—Т и дисперсии Q—Т у здоровых людей в

Данные (мс) Возраст (лет)

От 40 до 49 n=13 От 50 до 59 п=19 От 60 до 69 п=12 Старше 70 п=4

R—R 897 ±175 864 ±97 830 ±112 810±57*

QT шах 405 ±22 404 ±37 408 ±28 410 ±14»

QTmin 366 ±14 359 ± 15 362 ±32 366 ±22*

QTd 39 ±15 38 ± 11 43 ±21 42 ± 18 ♦

QTcmax 410 ±32 417 ± 33 426 ±26 433 ± 31♦

QTc min 387 ±33 372 ±29 385 ±30 388 ±25*

QTcd 38 ±14 42 ±20 46 ±25 44 ±17 ♦

♦ - отличия между группами статистически недостоверны (р> 0,05) При корреляционном анализе, проведенном в каждой группе, не было выявлено достоверных связей между полом, возрастом и дисперсией интервала 0—Т.

Учитывая отсутствие единого мнения по вопросу влияния на дисперсию 0—Т степени, характера и локализация ишемии миокарда, мы сочли целесообразным рассмотреть характер этих взаимоотношений. В нашем исследовании поражение сосудов сердца было документирование подтверждено у всех больных (кроме пациентов группы контроля), что служило критерием отбора. Полученные данные, приведенные ранее, показали достоверное увеличение дисперсии интервала О—Т у больных с поражением сосудов сердца по сравнению с группой контроля = 63±30 и 39±15 мс (р< 0,008); <2Тс ё = 74±28 и 46±27 мс (р<0,005), соответственно]. Учитывая отсутствие различий между пациентами первой и второй групп по степени, локализации и длительности существования аритмии, анализ влияния ишемии на дисперсию 0—Т производился среди пациентов первой группы, в которой было исключено влияние фактора аритмогенности на изучаемые показатели.

Нами было обнаружено уменьшение дисперсии интервала <3—Т с увеличением времени от манифестации ишемии, хотя, данные результаты не достигли достоверных значений (р<0,5). При сравнении исследуемых показателей среди групп пациентов со стенокардией [п= 30 (39 %)], с инфарктом миокарда без зубца <3 [п = 17 (22%)] и с

зубцом Q [n= 30 (39 %)], мы не отметили достоверных различий при анализе некорригированной и корригированной дисперсии Q—Т [QTd : 64±18; 62 ± 22; 67 ± 19 мс (р< 0,53) и QTc d : 72 ± 24; 70 ± 28 76 ± 22 мс (р< 0,44), соответственно]. При рассмотрении влияния локализации зоны ишемии на дисперсию Q—Т мы наблюдали более высокие величины у больных с комбинированным поражением миокарда (Q— Td 68 ± 22 мс и Q—Ted 79 ± 21мс), но эта тенденция не имела статистической достоверности (р<0,18).

Проведение корреляционного анализа не позволило выявить достоверных связей между дисперсией интервала Q—Т и временем возникновения ишемии миокарда (г = - 0,3; р <0,45), степенью поражения (г = 0,32; р <0,6) и локализацией ишемии миокарда (г = 0,12; р <0,42). Таким образом, мы установили, что дисперсия интервала Q—Т не зависит от локализаи я и степени поражения миокарда.

Мы исследовали информативность изучаемых показателей при проведении стресс-теста с физической нагрузкой. Было установлено, что только двое из И пациентов, у которых неустойчивая желудочковая тахикардия возникала во время физической нагрузки, предъявляли жалобы на аритмию во время нагрузочного теста. У пяти больных 2-й группы пароксизм неустойчивой ЖТ возник после нагрузки в восстановительном периоде.

Анализ данных в! покое не выявил достоверных отличий Q—Ted у больных 1 и 2 групп (65+16 и 68+10 мс, р<0,12). Значения QTc d в контрольной группе на высоте нагрузки были выше, но эти различия не достигали достоверных значений. В отличие от контрольной группы, на высоте нагрузки было отмечено достоверное увеличение дисперсии Q—Тс как у пациентов первой группы, так и второй (78+14 и 92±19 мс).

Степень прироста показателей (AQТс d), в то же время, была достоверно больше в группе с жизнеопасными ЖА [35+22 и 20+12 мс (р <0,0001), соответственно]. В восстановительном периоде значение дисперсии интервала Q—Т вернулось к исходному уровню лишь у пациентов без патологии сердечно-сосудистой системы [до нагрузки: 42±12 мс; после: 45±12 мс (р <0,068), соответственно].

В первой и второй группах значения дисперсии после нагрузки превышали исходный уровень (61+12 и 72±18 мс; 68+17 и 83±22 мс, соответственно), причем в

к

группе вольных со злокачественными желудочковыми нарушениями ритма дисперсия Q—Т была достоверно больше по сравнению с 1-й группой (р <0,001).

При корреляционном анализе была выявлена прямая положительная связь между ЖА высоких градаций и увеличением дисперсии интервала Q—Т при нагрузке (г = 0,6, р <0,001). Выявлено также прямое взаимодействие между возрастанием дисперсии и наличием депрессии сегмента ST более 150 мкВ (г = 0,36, р <0,003).

Применяемый нами показатель разницы дисперсии Q—Т до нагрузки и на высоте нагрузки, хотя и имел достоверное отличие при сравнении пациентов 1-й и 2-й групп, однако характеризовался слишком низкой чувствительностью (27%) и специфичностью (48%) в прогнозировании желудочковых нарушений ритма у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда. Согласно нашим исследованиям, диагностическую ценность имеет не столько AQTcd, сколько процент прироста дисперсии интервала Q—Т во время нагрузочного теста. Увеличение дисперсии Q—Т более чем на 30%, прогнозирует развитие ЖА с чувствительностью 67% и специфичностью 95%.

На процессы реполяризации миокарда оказывает влияние состояние нейрогуморальной регуляции, отражением которого является вариабельность ЧСС. Мы провели спектральный анализ ВСР. В контрольной группе отмечалась характерная циркадная динамика; повышение спектра низких частот днем и снижение в ночные часы, а также повышение в ночные часы спектра высоких частот.

У пациентов с коронарогенным поражением миокарда без ЖА по сравнению с контрольной группой не отмечается достоверного увеличения спектра мощности в области низких частот (260,б±114,2 мс2 и 275,4±88,1 мс2, р <0,3). В то же время, обращает на себя внимание нарушение циркадного ритма LF, т.е., преобладание LF в ночные часы по сравнению с дневной активностью (nLF - 71 и 65 н.е., р <0,05).

При анализе высоких частот было отмечено достоверное уменьшение доли HF в общем спектре по сравнению с контрольной группой (nHF= 22 и 33 н.е., р<0,004) при сохраненном суточном ритме. Симпатовагусный баланс (LF/HF) при этом сдвигается в сторону преобладания симпатической регуляции за счет ослабления ингибирующего действия вагуса, т.е., спекгральная доля симпатических колебаний стала высокой из-за снижения вагусной периодики.

В группе больных с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма наблюдались еще более выраженные изменения в диапазоне высоких частот: уменьшение доли Ь№ по сравнению с группой контроля (205,2±91,2 и 275,4±88,1 мс2, р<0,05) в сочетании с нарушением циркадного ритма высокочастотного компонента.

Мы проанализировали связь дисперсии интервала 0—Т и ЖА высоких градаций с частотными показателями ВСР (таблица 4).

Таблица 4.

Характеристика корреляционных связей ВСР и ЖА_

Показатели Дисперсия Q—Т Желудочковые аритмии

rs Р rs Р

nLF 0,3 0,82 0,12 0,44

nHF -0,69 0,0004 -0,71 0,0001

LF/HF -0,23 0,005 -0,27 0,004

Примечание: rs - коэффициент корреляции Спирмана; р- статистическая достоверность.

Отмечается достоверная обратная связь дисперсии интервала Q—'Г и злокачественных желудочковых аритмий с высокочастотным спектром. Такой же характер взаимодействия имеет и отношение LF/HF и дисперсия Q—Т с ЖА. Положительная связь между низкочастотным спектром и исследуемыми показателями не была достоверной.

Подводя итог результатам изучения дисперсии интервала Q—Т, необходимо отметить, что при различных методах оценки и способах расчета наблюдалась достоверная тенденция увеличения данного показателя у больных с потенциально ■« опасными желудочковыми аритмиями на фоне коронарогенных заболеваний миокарда.

Исследование возможности использования Q—Td и Q—Ted в оценке эффективности антиаритмической терапии было проведено у 59 пациентов (больные со злокачественными желудочковыми аритмиями), получавших в течение месяца соталекс. Подбор дозы препарата осуществлялся индивидуально в течение 5-7 дней, начиная с дозы 80 мг в сутки. Внутри группы не было достоверных различий по применению антиагрегантов, нитропрепаратов, диуретиков. Объективные признаки влияния лекарственного препарата оценивали по результатам проведения суточного мониторирования.

По результатам обследования, все пациенты были разделены на подгруппы. В группу А вошли 48 человек с положительным ответом на терапию, в группу В — И больных, у которых лечение соталексом оказалось неэффективным. Группы сравнения были статистически сопоставимы по возрасту, полу и тяжести нарушения ритма.

Характерным признаком для пациентов группы А было снижение числа одиночных монотопных мономорфных желудочковых экстрасистол на 87% по сравнению с исходными данными. Количество парных полиморфных ЖЭ уменьшилось на 86%, не регистрировались приступы неустойчивой и устойчивой ЖТ. У 5 пациентов группы В, несмотря на относительное снижение количества парных политопных полиморфных ЖЭ и пароксизмов неустойчивой ЖТ, на фоне физической нагрузки возникали приступы желудочковой тахикардии. У двух пациентов сохранялись приступы устойчивой ЖТ.

Сопоставление продолжительности интервалов Q—Т и R—R до лечения и на фоне терапии соталексом выявило тенденцию к снижению ЧСС в обеих группах (с 8Ш2 уд./мин до 71±9 уд./мин в группе А, с 79±10 уд./мин до 71±8 уд./мин в группе В). Во время антиаритмической терапии шах Q—Т и max Q—Тс увеличились. Это было отмечено как у больных с положительным ответом на терапию, так и у пациентов с неэффективным лечением по сравнению с исходными величинами (группа А - 452± 81 мс и 463±75 мс; группа В - 449±74 мс и 465±82 мс, соответственно). Полученные результаты, однако, не достигали статистической достоверности (р<0,112)

Сопоставление дисперсии интервала Q—Т до лечения и во время терапии соталексом представлено на рисунке 2. Исходно величина Q—Т дисперсии не имела достоверных отличий между группой А и группой В (81±22 мс и 83±24 мс, соответственно). Напротив, на фоне медикаментозной терапии у пациентов с положительным эффектом лечения наблюдалось достоверное уменьшение дисперсии Q—Т (81±22 мс и 57±17 мс, р <0,001). У больных с отрицательным ответом на терапию укорочение дисперсии Q—Т не являлось статистически достоверным (83±24 мс и 79±23 мс, р <0,08). Аналогичная ситуация сохранялась и при измерении корригированной дисперсии Q—Т.

20

40

80

60

О

пота

ИОТсс)

Группа А Группа В Группа А Группа В До лечения На фоне терапии

Рисунок 2.Динамика дисперсии О—Т на фоне терапии соталексом.

Итак, результаты нашего исследования свидетельствуют, что при лечении больных с жизнеопасными желудочковыми аритмиями на фоне коронарогенных заболеваний миокарда параметром эффективности антиаритмической терапии является значительное укорочение дисперсии интервала 0—Т. Существенное значение в предотвращении развития опасных желудочковых аритмий имеет не столько уменьшение абсолютного времени желудочкового восстановления, сколько снижение вариабельности и восстановление гомогенности процессов реполяризации миокарда.

1. Величина дисперсии интервала 0—Т является независимым, достоверным и простым в применении критерием для превентивной и объективной оценки риска развития злокачественных желудочковых аритмий.

2. Регистрация некорригированной дисперсии интервала О—Т более 75 мс и корригированной дисперсии 0—Т более 85 мс позволяет с достоверностью выявлять пациентов, имеющих высокую вероятность возникновения жизнеопасных нарушений сердечного ритма.

3. Удлинение дисперсии интервала 0—Т на высоте нагрузки при проведении стресс-теста, более чем на 30 процентов от исходных величин, и/или отсутствие

ВЫВОДЫ

нормализации значений в период восстановления, свидетельствует о высокой вероятности развития злокачественных желудочковых нарушений ритма.

4. Статистически значимых различий между величинами дисперсии интервала О—Т в различных демографических группах не выявлено.

5. Анализ дисперсии 0—Т не выявил достоверных корреляционных связей между изменением интервала О—Т и локализацией и степенью коронарогенного поражения миокарда. ;

6. Увеличение дисперсии интервала 0—Т : у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями коррелирует с уменьшением высокочастотного компонента вариабельности синусового ритма и снижением показателя 1Л7НР, что является прогностически неблагоприятным фактором критического увеличения риска жизнеопасных желудочковых аритмий.

7. Уменьшение дисперсии интервала 0—Т на фоне антиаритмической терапии свидетельствует об эффективности медикаментозного лечения, позволяет индивидуализировать и оптимизировать проводимую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с коронарогенным поражением миокарда следует проводить анализ дисперсии 0—Т с целью выделения группы пациентов с высоким риском развития внезапной смерти.

2. Нарастание некорригированной дисперсии интервала 0—Т более 75 мс и корригированной дисперсии интервала О—Т более 85 мс, а также значение корригированного интервала 0—Т более 500 мс целесообразно рассма-фивать как фактор риска возникновения у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда желудочковых нарушений ритма высоких градаций по Лауну.

3. Для выделения группы больных с высоким риском неблагоприятного исхода можно использовать анализ дисперсии интервала 0—Т во время пробы с физической нагрузкой.

4. Для оценки дисперсии интервала О—Т возможно использовать как 12- канальную запись ЭКГ, так и набор из 3-х ЭКГ отведений.

5. Для рационального решения вопроса об эффективности антиаритмической терапии у пациента следует проводить динамическую оценку дисперсии интервала

О—Т. Только уменьшение дисперсии О—Т в процессе лечения следует считать аргументом в пользу медикаментозной терапии.

б. Данный неинвазивный метод исследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно рекомендовать к использованию как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Збышевская Е.В. Дисперсия интервала С}Т как маркер возникновения желудочковых нарушений ритма и эффективности антиаритмической терапии на примере соталола (соталекса) / Е.В. Збышевская, Ю.Н. Гришкин // В сб. научных трудов: «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов». - СПб. - 2000. - С. 5-6.

2. Збышевская Е.В. Дисперсия интервала С>Т и вариабельность сердечного ритма у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями на фоне коронарогенных заболеваний миокарда / Е.В. Збышевская, Ю.Н. Гришкин У/ В сб. научных трудов «Важнейшие достижения и верность традициям». - СПб. - 2000 - С. 253-254.

3. Збышевская Е.В. Дисперсия интервала (}Т как предиктор фатальных событий у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Е.В.Збышевская, Ю.Н.Гришкин // Скорая медицинская помощь. - 2000.- № 4.- С. 20-27.

4. Збышевская Е.В. Значение дисперсии интервала С?Т в оценке риска развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда / Е.В. Збышевская, Ю.Н. Гришкин // В сб. научных трудов «Актуальные проблемы гериатрии». - СПб. -2001,- С. 141-142.

5. Збышевская Е.В. Дисперсия интервала (УГ как маркер возникновения жизнеопасных аритмий у больных с ИБС при проведении стресс-теста с физической нагрузкой / Е.В. Збышевская, Ю.Н. Гришкин // «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» / Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых - СПб. - 2001,- С. 4-6.

6. Збышевская Е.В. Влияние стресс-теста с физической нагрузкой на дисперсию (2Т у больных с жизнеопасными аритмиями на фоне ишемической болезни сердца / Е.В.Збышевская, Ю.Н.Гришкин // Тез. докл. 4-й научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями».- М. - 2001.- С. 2425.

22 i

Сокращения, используемые в тексте

ВСР - вариабельность синусового ритма ГБ - гипертоническая болезнь ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковые экстрасистолы ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда МЖП - межжелудочковая перегородка НК - недостаточность кровообращения п.е. - нормализованные единицы ФВ - фракция выброса левого желудочка ФЖ - фибрилляция желудочков ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

VA- пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу систолы предсердия VE - пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения ЛЖ Q—Td - дисперсия интервала Q—Т Q—Ted - корригированная дисперсия интервала Q—Т Q—Т шах - максимальное значение интервала Q—Т Q—Т min - минимальное значение интервала Q—Т Q—Т шах с - корригированное максимальное значение интервала Q—Т Q—Т rain - корригированное минимальное значение интервала Q—Т

Подписано в печать 12.04.02. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 172.

ЦОП типографии Издательства СПбГУ 199034, С-Петербург, наб. Макарова, 6