Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Артериальная гипертензия и факторы риска ее развития у тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.

На правах рукописи

Мулерова Татьяна Александровна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ЕЁ РАЗВИТИЯ У ТУБАЛАРОВ И НЕКОРЕННЫХ ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Барнаул-2012

005054312

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, г. Новокузнецк и ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Филимонов Сергей Николаевич Колбаско Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

Ефремушкин Гермап Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Тарасов Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск

Защита состоится « 2Л » ноября 2012 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126)

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Буевич Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: В большинстве стран мира артериальная гипертензия (АГ) является основной медико-социальной проблемой из-за высокой распространенности и значительного вклада в структуру общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Бритов А.Н., 1997; Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Александров A.A., 2003; Тимофеева Т.Н., 2005; Шалыюва С.А., 2005, 2006; Chobanion A.V., 2003; Lopez A.D., 2006; Appel L.J., 2009). Повышенный уровень артериального давления (АД) является фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, мозгового инсульта, перемежающейся хромоты и почечной недостаточности (Жуковский Г.С., 1997; Константинов В.В., 2002; Шальнова С.А., 2006; Stander J., 1993; Karniel W.B., 2000; Rosamond W., 2007). У лиц с высоким АД в 3-4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще - инсульт (Бригов А.Н., 2004; Manda G., 2009). Российские мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии (Оганов Р.Г., 2007). Это обусловливает важность раннего и адекватного лечения больных АГ в связи с возрастающими медицинскими и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают в основном лица трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., 2003, 2009; Мареев В.Ю., 2004; Беленков Ю.Н., 2007; Лопатин Ю.М., 2008; Масленникова ГЛ., 2010; Kannel W.B., 1987).

За последние четыре десятилетия, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения АГ, добиться значительного прогресса в этом вопросе в России не удалось (Оганов Р.Г., 2001; Константинов В.В., 2001; Трубачева И.А., 2003; Chobanion A.V., 2003; Nery A.V., 2011). В связи с этим особого внимания заслуживает точка зрения, что ключ к решению проблемы АГ необходимо искать на популяционном уровне (Бритов А.Н., 1997; Флетчер Р., 1998; Мареев В.Б., 2006).

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, показали наличие этнических особенностей в распространенности ССЗ и ж ФР (Говрисункур С.Г., Кобалава Ж.Д., 2002; Шестерикова Н.В., 2003; Казачек Я.В., 2003; Ковалева Ю.В., 2004; Овсянникова О.В., 2006; Макарова Н.В., 2009; Казымов М.С., 2009; Гончарова Л.Н., 2010; Гырголькау Л.А., 2010; Cappuccio F.P., 1997; Kuller L.H., 2004; Frans H.H., Lernen M.D., 2008; Russo P., Siani A., 2008). Изучение популяций, отличающихся друг от друга по этническому происхождению, условиям проживания, особенностям питания, укладу жизни, может внести значительный вклад в объяснение этиопатогенеза болезней. Данные о распространенности ФР АГ в конкретном регионе могут быть использованы в качестве критериев по разработке мер профилактики этого заболевания. Только профилактика, направленная на борьбу с факторами риска АГ, может предупредить развитие заболевания и эффективно контролировать его течение на самых ранних этапах, не допуская развития

осложнений. Таким образом, изучите распространенности АГ и её ФР у малочисленного народа (тубаларов) Турочакского района Республики Алтай, а также создание адекватной системы её профилактики с целью сохранения здоровья коренного и некоренного населения является актуальным.

Цель исследования: Изучить частоту артериальной гипертензии, оценить факторы риска её развития у тубаларов и некоренных жителей Турочакского района Республики Алтай и разработать для них систему прогнозирования вероятности возникновения АГ.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту и структуру АГ, средние значения артериального давления у тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай с учетом пола, возраста и этнической принадлежности.

2. Исследовать показатели липидного обмена в двух этнических группах и определить их роль в развитии АГ.

3. Изучить взаимосвязь избыточной массы тела, абдоминального ожирения, курения, гиперурикемии и употребления алкоголя с риском развития АГ у тубаларов и некоренного населения.

4. Провести анализ ассоциаций групп крови систем ABO, Rh, MN, Р, Kell с АГ в двух этнических группах.

5. Разработать систему прогнозирования риска развития АГ для тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.

Научная новизна:

Впервые в Турочакском районе Республики Алтай проведено обследование популяции тубаларов и некоренных жителей с целью получения данных о частоте, структуре АГ и её факторов риска. Изучена взаимосвязь избыточной массы тела, абдоминального ожирения, курения и употребления алкоголя с риском развития АГ с учетом этнической принадлежности. Впервые проведено исследование показателей липидного обмена и уровня мочевой кислоты у тубаларов и некоренных жителей. Проведен анализ ассоциаций групп крови систем ABO, Rh, MN, Р, Kell с АГ в двух этнических группах. Впервые разработана система прогнозирования риска развития АГ для тубаларов и некоренного населения Республики Алтай.

Практическая значимость работы:

Этнические различия между тубаларами и некоренными жителями Республики Алтай дают возможность дифференцированного подхода к первичной профилактике АГ.

Полученные данные о структуре и факторах риска АГ используются в работе лечебно-профилактических учреждений Республики Алтай.

Разработанная система прогнозирования риска возникновения АГ позволит улучшить диагностику и последующее лечение больных с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на риск развития АГ, в обследованных этнических группах оказались возраст, индекс Кетле, окружность талии, индекс талия/бедро, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности. У тубаларов дополнительное отягощающее влияние оказывает курение, у некоренных жителей - гипер-триглицеридемия и гиперурикемия.

2. У тубаларов выявлены более низкие значения индекса Кетле и большая доля лиц с нормальной массой тела, тогда как ожирение чаще встречается у представителей некорешюго этноса. Средние значения окружности талии и индекса талия/бедро у тубаларов ниже, чем у лиц некоренной национальности. Липидный спектр крови у тубаларов характеризуется менее выраженным атерогенным потенциалом, чем у некоренных жителей.

3. Обнаружены этнические различия в распределении групп крови систем резус и МЫ. Среди коренного этноса чаще встречались лица с группой крови Ш1(+), фенотипами полного резуса ССБее и СсБЕе и фенотипом ММ и реже с группой крови Ш1(-), фенотипами ссОее, СсБее, ссОЕс, СссЫее и фенотипами МЫ и NN. У тубаларов установлен риск развития АГ для обладателей фенотипов СсБЕе и МЫ и резистентность к развитию АГ — для обладателей фенотипов ссБЕЕ и NN.

Внедрение результатов исследования: результаты используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Мин-здравсоцразвития России, в лечебно-профилактическом учреждении МБЛПУ «ГКБ №1 » г. Новокузнецка, кардиодиспансере и в ЦРБ Турочак-ского района Республики Алтай.

Апробация диссертации: состоялась на заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздравсоцраз-вития России 28.06.2012 года. Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 города Новокузнецка «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (г. Новокузнецк, 2010), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы НГИУВа в Кузбассе (г. Новокузнецк, 2011), на Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск, 2012), на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (г. Красноярск, 2012), на Второй научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (г. Кемерово, 2012), на кафедрах кардиологии и терапии ГБОУ ДПО «НГИУВ» (г. Новокузнецк, 2012).

Личный вклад автора: Автор - участник шести экспедиций в районы компактного проживания тубаларов Турочакского района Республики Алтай. Проанализированы амбулаторные карты и выписки го историй болезней прошлых госпитализаций, проведен забор венозной крови для оценки липидного, пуринового обмена и определения групп крови, проведено клиническое и антропометрическое обследование. Выполнена статистическая обработка полученных результатов исследования. Комитет по этике (выписка из протокола №17 от 13.12.2010 г.) одобрил проведение настоящей работы, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, методические рекомендации, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 49 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает 267 источников (138 отечественных и 129 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспедиционным методом с 2009 по 2010 годы проведено одномоментное обследование неорганизованной сельской популяции Турочакского района Республики Алтай в местах компактного проживания тубаларов. Изучение популяции коренных жителей проводилось в рамках региональной программы «Алтай - экология человека межгорных котловин средне-горья Сибири, присущая зоне экологического неблагополучия и являющаяся особо суровой (экстремальной) для жизни и трудовой деятельности в регионе» (регистрационный номер № 01201053211 от 1.03.2010г.).

Сплошным методом на основании поименных списков обследовано 935 жителей. Выборка состояла из взрослого населения, включающего лиц 18 лет и старше, из них 663 - тубалары: мужчин - 230 (34,69%), женщин -433 (65,31%). Также обследовано 272 жителя некоренной национальности (90% из них русские): 92 мужчины (33,82%) и 180 женщин (66,18%). Воз-растно-половая структура обследованных представлена в таблице 1. Средний возраст обследуемых составил 44,8±0,6 лет у тубаларов и 45,2±0,8 лет у некоренного населения (р=0,665). Статистически значимых различий по полу и возрасту в сравниваемых этнических группах выявлено не было.

Таблица 1 — Возрастно-половое распределение обследованной части коренных и некоренных жителей Турочакского района

Возраст Коренные жители Некоренные жители

M Ж Оба пола M Ж Оба пола

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

18-29 45 6,8 75 11,3 120 18,1 10 3,7 23 8,5 33 12,2

30-39 34 5,1 78 11,8 112 16,9 18 6,5 31 11,4 49 17,9

40-49 69 10,4 117 17,6 186 28.0 26 9,6 50 18,4 76 28,0

50-59 54 8,1 110 16,6 164 24,8 26 9,6 52 19,1 78 28,7

60-69 16 2,4 27 4,1 43 6,5 6 2,2 13 4,8 19 7,0

70 и > 12 1,8 26 4,0 38 5,7 6 2,2 11 4,0 17 6,2

Всего 230 34,6 433 65,4 663 100 92 33,8 180 66,2 272 100

Клинический метод: Измерение АД, оценка частоты употребления алкоголя и наличие курения проводилось по методикам ВОЗ. Степень АГ определялась по критериям ВОЗ/МО АГ, 1999 года.

Антропометрический метод: Проводили измерение массы и длины тела, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ). Индекс массы тела определялся по формуле: ИК=М-НР2, где ИК — индекс Кетле; M — масса тела в кг; Р2 - квадрат длины тела в метрах. Индекс «талия-бедро» (ИТБ) по формуле: ОТ(см)/ОБ(см). За абдоминальное ожирение принимали значения ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин, ИТБ >0,9 и >0,8 соответственно.

Лабораторные методы: Содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и уровень мочевой кислоты (МК) определяли ферментативным колориметрическим методом, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) - прямым иммунологическим методом. Расчетным способом определяли уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и индекса атерогенности (ИА). Определение липи-дов и МК проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Selectra Junior, Vitalab, фирмы Vital Scientific (Нидерланды).

Генетические методы: Исследование групп крови проводилось в лаборатории популяционной генетики человека ФБГУ НИИ Kl ¡ГШ СО РАМН по общепринятым методикам. Определены группы крови систем: ABO, «полный» резус, MN, Р, Kell.

О силе ассоциации между изучаемыми маркерами и болезнью судили по критерию относительного риска (Wolf, 1955). Относительный риск -relative risk (OP) показывает, во сколько раз чаще болезнь развивается у лиц с наличием данного генотипа по сравнению с теми, у которых он отсутствует: ОР= [fn (1 - fk)] : [fk (1 - Iii)], где fil - фракция носителей генотипа среди больных; fk - фракция носителей генотипа в контрольной группе. Значение

ОР более единицы свидетельствует о положительной ассоциативной связи с заболеванием; при ОР>2 значите его считается статистически значимым (при условии х2 >3,841). При у? >3,841 и ОР<1 определяется резистентность обладателя данного генотипа к изучаемой патологии.

Для разработки системы прогнозирования АГ использовали метод Байеса для независимых признаков с последовательным анализом Вальда, заключающийся в определении прогностического коэффициента (ПК) по формуле: ПК=10 ^ (Р1 ^ Р ), где Р1 - частота (в процентах) данного маркера среди больных АГ; Р2 - частота этого же маркера у здоровых. ПК с положительным значе-пием увеличивает риск развитая АГ, с отрицателы&м - уменьшает, при этом информативность ПК возрастает с увеличением его абсолютного значения.

Методы статистической обработки: Для характеристики количественных показателей рассчитывали среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (т). Сравнение 2-х групп проводилось ^критерием Стьюдента для несвязанных выборок (параметрический) и критерием Манна-Уитни (непараметрический). В случае 3-х и более групп сравнения для параметрических данных использовался дисперсионный анализ с последующим апостериорным сравнением средних критерием наименьшей значимой разницы. В случае 3-х и более групп для непараметрических данных использовался критерий Крускалла-Уоллиса. По качественным показателям рассчитывался удельный вес (процент) вариантов. При оценке статистической значимости различий качественных показателей строились таблицы сопряженности с последующим расчетом критерия %2 Пирсона. Статистически значимыми различия признавались при р<0,05. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ «БТАТ1БТ1СА 6.1».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота артериальной гнпертензии у тубаларов и некоренных жителей

Частота АГ в целом среди обследованного населения Турочакского района Республики Алтай составила 39,3%. У мужчин АГ была выявлена в 37,9% случаев, у женщин - в 40,0% (р=0,536). Согласно данным С.А. Шаль-новой с соавторами (2001) распространенность АГ в сельской местности в России составляет 41,6% среди мужчин и 42,4% среди женщин. Распространенность АГ у тубаларов составила 38,6%, у некоренных жителей -40,8% (р=0,532). Среди женщин коренной этнической группы число лиц с АГ составило 39,5%, среди женщин некоренной этнической группы -41,1% (р=0,709), а среди мужчин - 37,0% и 40,2% соответственно (р=0,586). Анализ частоты АГ среди обследованных этнических групп в различных возрастных категориях показал, что с возрастом частота АГ увеличивалась.

В структуре АГ среди обследованных этнических групп Турочакского района Республики Алтай преобладали лица с АГ 1 степени. Пациенты с АГ 1 степени статистически значимо преобладали среди тубаларов и составили 55,9% по сравнению с некоренными жителями - 41,4% (р=0,011). Доля больных АГ 2 и 3 степеней статистически значимо между национальностями не различалась и составила 28,9% и 36,0% (р=0,175) и 15,2% и 22,5% соответственно (р=0,091) (рис. 1). Близкие результаты получены в исследовании ЭПОХА в Европейской части РФ - у 49,2% больных была АГ 1 степени, АГ 2 степени выявлена у 29,4% больных, АГ 3 степени - у 14,1% (Агеев Ф.Т., 2004).

Тубалары Некоренное население

НАГ 1 ст. НАГ 2 ст. ПАГЗст.

*р<0,05-достоверностъразличий между этническими группами по степени АГ.

Рисунок 1 - Структура АГ у тубаларов и некоренных жителей.

Возрастная динамика и половые различия уровней артериального давления у тубаларов и некоренных жителей

В целом средние значения САД и ДАД у тубаларов статистически значимо ниже аналогичных показателей некоренных представителей и составили 130,3±0,8 мм рт.ст. и 83,4±0,5 мм рт.ст. против 137,9±1,5 мм рт.ст. и 85,9±0,7 мм рт.ст. (р=0,0001), (р=0,004) соответственно. Среди женщин средние значения САД у тубаларок составили 129,9±1,1 мм рт.ст. и были ниже аналогичного показателя некоренных жительниц - 136,9±1,8 мм рт.ст. (р=0,0006). Статистически значимых различий по среднему значению ДАД выявлено не было: 83,0±0,6 мм рт.ст. и 84,9±0,9 мм рт.ст. соответственно (р=0,085). Среди мужчин статистически значимо ниже средние показатели САД и ДАД у представителей коренного этноса по сравнению с некоренным - 131,1±1,3 мм рт.ст. и 84,1±0,8мм рт.ст. против 139,8±2,6 мм рт.ст. и 88,0±1,3 мм рт.ст. (р—0.001), (р=0,012) соответственно.

Анализ среднего значения АД в различных возрастных категориях показал, что с возрастом данные показатели увеличивались (р<0,05). Общий прирост САД от младшей возрастной когорты к старшей среди женщин ко-

решюй группы составил 43,2 мм рт.ст., среди некоренной - 42,1 мм рт.ст. (рис. 2). Общий прирост ДАД составил - 17,0 мм рт.ст. и 19,7 мм рт.ст. соответственно (рис. 3).

Женщины

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и >

возраст (лет)

> Тубаларки -А — Некоренные жительницы

*р<0,05 - достоверность различий между тубашрками и некоренными жительницами,

р<0,05, ~~р<0,001 - достоверность прироста САД в зависимости от возраста.

Рисунок 2- Средний уровень САД (мм рт.ст.) среди женщин в зависимости от возраста.

Женщины

100,0 -,

£ 90,0

н

о.

2 80,0 -I

5 70,0

60,0

89,7

93,5

89,7

-о-

87.!

18-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 и > возраст(лет)

"Тубаларки

• Некоренные жительницы

р<0,05, "р<0,001 - достоверность прироста Д.4Дв зависимости от возраста.

Рисунок 3 - Средний уровень ДАД (мм рт.ст.) среди женщин в зависимости от возраста.

Среди мужчин-тубаларов рост САД от младшей возрастной когорты к старшей составил 41,8 мм рт.ст., среди некоренного этноса -36,5 мм рт.ст. (рис. 4). Общий прирост ДАД составил - 15,1 мм рт.ст. и 18,2 мм рт.ст. соответственно (рис. 5).

Мужчины

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и >

возраст (лет)

• Тубалары —* — Некоренные жители

*р<0,05 - достоверность различий между тубаларами и некоренными жителями, 'р<0,05 - достоверность прироста САД в зависимости от возраста.

Рисунок 4 - Средний уровень САД (мм рт.ст.) среди мужчин в зависимости от возраста.

Мужчпны

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и >

возраст (лет)

• Тубалары А —"Некоренные жители

*р<0,05 - достоверность различий между тубаларами и некоренными жителями, "р<0,05 - достоверность прироста ДАД в зависимости от возраста.

Рисунок 5 - Средний уровень ДАД (мм рт.ст.) среди мужчин в зависимости от возраста.

Увеличение уровня АД с возрастом является общей закономерностью для всей человеческой популяции и отмечается во многих эпидемиологических исследованиях (Докучаев Е.А. и др., 1987; Чирейкин JI.B., 1995; Arnett D.K., 2000; Dressler W.W., 2000).

Структура массы тела в обследованных этнических группах

ДМТ у тубаларов выявлен в 2,7% случаев, у некоренного населения -в 0,7% (р=0,057). НМТ чаще встречалась среди коренного населения по сравнению с некоренным - 44,5% и 34,2% соответственно (р=0,004), тогда как ожирение превалировало среди последних - 33,8% против 22,0% у тубаларов (р=0,0002). Статистически значимых различий по избыточной массе тела (ИМТ) среди лиц двух национальностей выявлено не было: 30,8% у тубаларов и 31,3% у некоренного населения (р=0,885).

Анализ тендерных особенностей структуры массы тела продемонстрировал, что в целом среди мужчин НМТ встречалась в 1,5-2 раза чаще, по сравнению с женщинами: 55,7% и 38,6% (р=0,0001) среди тубаларов; 47,8% и 27,2% соответственно (р=0,007) среди некоренного населения. А ожирение в 3-2,5 раза чаще выявлялось среди женщин, чем среди мужчин: 28,1% и 10,4% (р-0,0001) среди тубаларов; 42,2% и 17,4% соответственно (р=0,0001) среди некоренного населения. Сходные данные получены в популяции жителей Новгородской и Псковской областей (Фишман Б.Б., 2010), в Красноярске (Штарик С.Ю. и др., 2010).

Абдоминальное ожирение среди населения Республики Алтай

Среднее значение ОТ у тубаларов значимо меньше и составило 86,3±0,5 см, по сравнению с некоренными Ж1ггелями - 89,7±0,8 см (р=€,0002). Среди женщин среднее значение ОТ меньше у тубаларок, чем у некоренных жительниц - 87,0±0,6 см и 90,1±1,0 см соответственно (р=0,010), также среди мужчин - 84,8±0,7 см и 89,0±1,1 см соответственно (р=0,002). В целом у тубаларов 48,3% обследованных имели повышенное значение ОТ, у некоренного населения - 56,3% (р=0,027). Среди женщин обеих этнических групп значимых различий по анализируемому показателю вьивлено не было - 65,6% и 71,7% соответственно (р=0,144). Среди мужчин число лиц с повышенным значением ОТ меньше среди тубаларов, по сравнению с некоренными представителями: 15,7% и 26,1% соответственно (р=0,030).

Показатель ИТБ отражает преимущественное распределение жира по абдоминальному типу. Среднее значение ИТБ у тубаларов меньше и составило 0,864±0,002, по сравнению с некоренными жителями -0,874±0,004 (р=0,018). При анализе ИТБ было установлено, что у женщин, независимо от этнической принадлежности, данный показатель превышал норму: у тубаларок - 0,856±0,003, у некоренных жительниц - 0,865±0,004 (р=0,058). Среди мужчин, вне зависимости от национальности, ИТБ не превышал допустимых норм: у тубаларов - 0,880±0,004, у некоренных жителей - 0,892±0,006 (р=0,114). Доля лиц с повышенным ИТБ в некоренной этнической группе статистически значимо превышала число лиц в коренной группе и составила 76,1% и 68,3% соответственно (р=0,018). Среди женщин повышенные значения ИТБ выявлены у 83,4% тубаларок и у 88,3% некоренных представительниц (р=0,119), среди мужчин - 40,0% и 52,2% соответственно (р=0,047).

Взаимосвязь избыточной массы тела и ожирения с частотой артериальной гнпертензнн

Выявлена прямая взаимосвязь между частотой АГ и величиной ИК в обследованных этнических группах. Так, у тубаларов частота АГ при НМТ составила 26,2%, при ИМТ - 38,7% (р=0,003), а при наличии ожирения -65,1% (р=0,0001). У некоренного населения отмечена аналогичная закономерность: при нормальной величине ИК распространенность АГ составила 11,6%, при ИМТ - 40,0% (р-0,0001), а при ожирении - 71,7% (р=0,0001).

Среди женщин-тубаларок в группе лиц с НМТ АГ встречалась у 25,7%, в группе лиц с ИМТ - у 34,9% (р=0,081), а в группе лиц с ожирением - у 64,8% (р=0,0001), что в 2,5 раза чаще, чем у лиц с НМТ. У представительниц некоренного населения эти показатели составили: 10,0%, 29,6% (р=0,013) и 69,7% (р=0,0001) соответственно и АГ у женщин с ожирением встречалось в 7 раз чаще, чем у лиц с нормальным значением ИК. Среди мужчин-тубаларов в группе лиц с НМТ АГ выявлялась у 26,9%, в группе лиц с ИМТ - у 45,8% (р=0,006), а в группе лиц с ожирением - у 66,7% (р^0,0001), что в 2,5 раза чаще, чем у лиц с НМТ. У представителей некоренного населения эти показатели равны: 13,3%, 58,1% (р=0,0001) и 81,3% (р=0,0001) соответственно и АГ у мужчин с ожирением встречалась в 6 раз чаще, чем у лиц с нормальным значением ИК. Четкая связь АГ с ИМТ установлена также по данным Фрамин-гемского исследования (Hubert Н.В. et al., 1983). Близкие данные, демонстрирующие высокую частоту АГ у лиц с ожирением, отмечены и в других исследованиях (Макарова Н.В., 2009; Гончарова Н.Г., 2010).

Влияние абдоминального ожирення на частоту артериальной ги-пертензин у населения Республики Алтай

АГ взаимосвязана также с показателями ОТ и ИТБ: в обследованных этнических группах частота АГ статистически значимо увеличивалась при повышении показателей ОТ и ИТБ. Так, среди тубаларов при нормальной величине ОТ число пациентов с АГ составило 30,0%, при повышенной -47,8% (р=0,0001), при нормальном ИТБ - 30,0%, при повышенном - 42,6% (р—0,002). Среди некоренного населения эти показатели составили - 28,6% и 50,3% (р=0,0001), а также 23,1% и 46,4% соответственно (р-0,0001).

Среди женшин-тубаларок частота АГ при нормальной величине ОТ составила 24,8%, при повышенной — 47,2% (р=0,0001), среди женщин некоренного населения - 23,5% и 48,1% соответственно (р=0,003). Статистически значимых различий по числу лиц с АГ в зависимости от величины ИТБ в обеих этнических группах не было: при нормальном ИТБ частота АГ составила 30,6%, при повышенном - 41,3% (р=0,089) среди тубаларок, 23,8% и 43,4% соответственно (р=0,086) среди женщин некоренного населения. Среди мужчин-тубаларов распространенность АГ при нормальной величине ОТ составила 34,0%, при повышенной - 52,8% (р=0,032), среди представителей некоренного населения: 32,4% и 62,5% соответственно (р-0,010). Среди коренного этноса при нормальном ИТБ частота АГ составила 29,7%, при избыточном — 47,8% (р=0,005), среди некоренного этноса: 22,7% и 56,3% соответственно (р=0,001).

Взаимосвязь курения с артериальной гипертензией

Среди женщин-тубаларок доля курящих составила 35,6%, а среди женщин - некоренных жительниц - 27,8% (р=0,062). Среди мужчин-тубаларов курили 66,1%, а среди мужчин некоренной национальности -62,0% (р=0,483).

Курение оказалось ассоциировано с частотой А Г среди мужчин-тубаларов. В группе курильщиков частота АГ составила 46,7%, в то время как у некурящих этот показатель оказался значительно ниже - 18,0% (р=0,0001). Среди курящих и некурящих женщин коренной национальности частота выявления данной патологии составила 39,0% и 39,8% соответственно (р=0,867). У некоренных жителей фактор курения не связан с частотой АГ. Среди женщин число больных АГ среди курящих и некурящих составило 36,0% и 43,1 % (р=0,387), среди мужчин 35,1% и 48,6% соответственно (р=0,200).

Национальные различия показателей липидного спектра

Значения липццов в двух этнических группах представлены в таблице 2. Гиперхолестеринемия (ГХС) чаще встречалась среди женщин некоренного населения по сравнению с тубаларками - 68,6% и 54,1% соответственно (р—0,006), среди мужчин выявлена аналогичная закономерность - 68,6% и 44,6% соответственно (р=0,002). Распространенность ГХС среди жителей Чувашии значительно меньше: 42,8% среди женщин и 35,9% среди мужчин (Макарова Н.В., 2009). Высокие значения ХС-ЛПНП также чаше встречались среди женщин некоренной национальности (69,3%) по сравнению с коренной (49,5%) (р=0,0002), также среди мужчин - 68,6% и 46,7% соответственно (р-0,006). Высокий уровень ТГ обнаружен у 38,6% женщин-тубаларок и 35,2% некоренных жительниц (р=0,518), у 34,3% мужчин-тубаларов и 26,1% некоренных жителей (р=0,258). Гипоальфахолестеринемия (ГАХС) выявлена у 27,5% и 32,1% женщин некоренной и коренной этнических групп (р=0,343), а среди мужчин - у 5,7% и 12,0% соответственно (р=0,175). Повышенный ИА зарегистрирован у 8,2% женщин-тубаларок и 19,0% некоренных жительниц (р=0,003), у мужчин данные значения составили 9,8% и 18,6% соответственно (р=0,106).

Таблица 2- Показатели липидного обмена в обследованных этнических группах

Липидо-грамма Женщины Мужчины

Тубаларки (п=196) Некоренные жительницы (п=153) Р Тубалары (п=92) Некоренные жители (п=70) Р

ОХС 5,13±0,09** 5,75±0,11 0,0001 4,91±0,11** 5,59±0,15 0,0002

ХС-ЛПВП 1,34±0,02 1,39±0,02 0,110 1,32±0,04 1,32±0,03 0,958

ТГ 1,64±0,08 1,83±0,11 0,133 1,44±0,09* 1,79±0,15 0,040

ХС-ЛПНП 3,05±0,07** 3,53±0,08 0,0001 2,95±0,08** 3,4б±0,П 0,0002

ИА 2,88±0,06** 3,19±0,07 0,0005 2,86±0,09* 3,291=0,09 0,002

Примечание: - *р<0,05, **р<0,001 - достоверность различий между коренными и некоренными жителями.

Взаимосвязь артериальной гипертензии с показателями лппидно-го спектра крови в обследованных этнических группах

Мы проанализировали взаимосвязь АГ с различными нарушениями липидного обмена. Среди женщин-тубаларок в группе лиц без АГ ГХС встречалась у 42,5%, в группе лиц с АГ у 67,8%, что в 1,6 раза чаще, чем у здоровых (р-0,0004). Высокие значения ХС-ЛПНП также реже встречались у женщин без АГ по сравнению с больными АГ в 1,5 раза: 40,6% и 60,0% соответственно (р=0,007). ГАХС встречалась у 36,8% здоровых и 26,7% больных АГ Ср-0,130), гипертриглицеридемия (ГТГ) - у 31,1% и 40,0% (р=0,195), повышенный ИА - у 7,6% и 8,9% соответственно (р-0,732). У женщин некоренного населения аналогичная ситуация: в группе лиц без АГ ГХС встречалась у 60,9%, в группе лиц с АГ - у 78,8% (р=0,018), что в 1,3 раза чаще, чем у здоровых, высокие значения ХС-ЛПНП встречались у 62,1% и 78,8% соответственно, что 1,3 раза чаще по сравнению со здоровыми (р=0,026). ГАХС встречалась у 26,4% здоровых и 28,8% больных АГ (р-0,747), ГТГ - у 32,2% и 47,0% (р-0,063), повышенный ИА - у 17,2% и 21,2% соответственно (р=0,535).

Среди мужчин-тубаларов статистически значимых различий между здоровыми и больными АГ выявлено не было: ГХС встречалась у 40,3% здоровых и 53,3% больных АГ (р=0,239), ГТГ - у 24,2% и 30,0% (р=0,552), повышенный уровень ХС-ЛПНП - у 41,9% и 56,7% (р=0,184), ГАХС - у 8,1% и 20,0% соответственно (р=0,098). Только повышенный ИА чаще встречался у больных АГ (20,0%) по сравнению со здоровыми (4,8%) (р-0,022). Среди некоренных жителей ГХС встречалась у 60,0% здоровых и 80,0% больных АГ (р=0,074), ГТГ - у 25,0% и 46,7% (р=0,059), повышенный уровень ХС-ЛПНП - у 67,5% и 70,0% (р=0,824), ГАХС - у 5,0% и 6,7% (р-0,766), повышенный ИА - у 15,0% и 23,3% соответственно (р=0,375).

Взаимосвязь артериальной гипертензии с показателями пуринового обмена в обследованных этнических группах

Распространенность гиперурикемии в двух этнических группах не различалась: 41,3% среди тубаларов и 46,2% среди некоренных представителей (р=0,271). Среди женщин гиперурикемия выявлена в 50,5% и 55,6% случаев (р=0,349), среди мужчин - в 21,7% и 25,7% случаев соответственно (р=0,554).

Выявлены различия в распределении лиц с гиперурикемией между здоровыми и больными АГ среди представителей некоренного этноса. Так, среди лиц некоренной национальности, не имеющих АГ, доля лиц с гиперурикемией была меньше и составила 37,0%, а среди лиц, имеющих АГ -58,3% (р=0,002). Среди тубаларов статистически значимых различий выявлено не было, хотя отмечена аналогичная тенденция: 36,9% среди здоровых и 47,5% среди больных АГ (р=0,072). Результаты проспективных исследований показали прогностическую роль гиперурикемии в развитии АГ (Alper A.B. et al., 2005; Forman J.P., 2007; Ощепкова E.B., 2009).

Среди женщин некоренной национальности, не имеющих АГ, доля лиц с гиперурикемией была меньше и составила 44,8%, а среди лиц, имеющих АГ - 69,7% (р=0,002). Среди женщин-тубаларок статистически значимых различий не выявлено - 48,1% и 53,3% соответственно (р-0,466). Здоровые и больные АГ мужчины обеих этнических групп по доле лиц с гиперурикемией не различались: 17,7% и 30,0% среди тубаларов (р=0,181), 20,0% и 33,3% среди некоренных представителей соответственно (р=0,207).

Сравнительная оценка распределения групп крови между двумя этническими группами п их взаимосвязь с артериальной пшертеизией

Анализ распределения резус-антигена D между коренной и некоренной этническими группами выявил среди первых статистически значимо большую долю лиц с фенотипом Rh (+) по сравнению с некоренными жителями: 94,6% и 87,4% (р=0,008). Частота антигена D среди европейцев составляет около 85%, а среди монголоидов значительно выше и достигает 99,5% (Прокоп О., 1991). Высокая распространенность антигена D выявлена и у телеутов Кузбасса (98,5%) (Шаповалова Э.Б., 2010). Анализ рас-пределешш резус-антигена D между лицами больными АГ и здоровыми обследованных этнических групп также не выявил статистически значимых различий: среди тубаларов доля лиц с данным антигеном составила 92,2% у больных АГ и 96,4% у здоровых (р=0,146), среди некоренного населения - 85,9% и 89,0% соответственно (р-0,522). У тубаларов выявлен высокий относительный риск (ОР=2,14) развития АГ у обладателей группы крови Rh(-) и резистентность к заболеванию (ОР=0,47) у обладателей группы крови Rh(+), однако оказался равен лишь 2,12. У некоренных представителей резус-антиген не связан с риском развития АГ.

Выявлены различия в распределении фенотипов системы полного резуса между тубаларами и некоренными жителями. Фенотипы CCDee и CcDEe среди тубаларов встречались чаще, чем среди некоренного населения: первый - у 38,0% и 20,1% (р=0,0001), второй - у 21,9% и 11,5% (р=0,005). Другие фенотипы значимо реже встречались среди лиц коренной этнической группы по сравнению с некоренной: фенотип ccDee - у 1,7% и 5,5% (р=0,029), фенотип CcDee - у 20,7% и 33,3% (р=0,003), фенотип ccDEe - у 5,4% и 11,5% (р=0,022), фенотип Ccddee - у 0,4% и 3,8% соответственно (р=0,010). У тубаларов выявлены различия в распределении комбинации антигенов системы полного резуса между больными АГ и здоровьми. Положительная ассоциативная связь с АГ отмечена среди лиц, имеющих фенотип CcDEe, т.к. он значимо преобладал среди больных (28,4%) по сравнению со здоровыми - 17,2% (р=0,036, х2=4,40, ОР=1,92), резистентность к заболеванию установлена для лиц с фенотипом ccDEE, (1,9% среди больных АГ, 7,9% среди здоровых (р=0,045, ^=4,04, ОР=0,23)). Среди лиц некоренной национальности различий в распределении фенотипов системы полного резуса между здоровыми и больными АГ не выявлено (р>0,05).

Оценка распределения фенотипов системы MN выявила преобладание фенотипа ММ среди тубуларов (64,5%) по сравнению с некоренными жителями - 43,7% (р=0,0002). Фенотипы MN и NN статистически значимо чаще

встречались среди представителей некоренной этнической группы по сравнению с тубаларами: 40,4% и 28,5% (р-0,010); 15,9% и 7,0% соответственно (р=0,004). При оценке распределения фенотипов системы MN среди больных АГ и здоровых тубаларов выявлены статистически значимые различия: положительная ассоциативная связь с АГ установлена для лиц, имеющих фенотип MN (выявлен у 35,3% больных и 23,6% здоровых (р=0,046, х ~3,98, ОР=1,78)), фенотип NN ассоциирован с резистентностью к развитию заболевания (обнаружен у 2,9% больных и 10,0% здоровых (р=0,034, ^4,50, ОР=0,27)). Полученные данные согласуются с результатами В.П. Пузырева с соавт. (1987), которые отметили меньший риск развития АГ при фенотипе NN. Среди лиц некоренной национальности статистически значимых различий по системе MN между больными АГ и здоровыми не выявлено.

Также не установлено различий по системам ABO, Р и Kell между этническими группами как и взаимосвязи этих групп крови с артериальной гипертензией.

Прогнозирование риска развития АГ у тубаларов и некоренных жителей

Самым информативным критерием риска развития АГ у тубаларов оказался возраст. Среди больных АГ лиц в возрасте 50 лет и старше было выявлено в 2,5 раза больше, чем среди здоровых - 58,2% против 23,6% (0р-4,50). Следующий по значимости признак - ожирение (37,1% лиц с ожирением среди больных AI" и только 12,5% в группе здоровых). При наличии ожирения в сравнении с лицами, имеющими НМТ, риск развития АГ увеличивается в 4 раза (ОР=4,13). Следующими по значимости критериями оказались ГХС (в группе больных АГ лиц с данным признаком было 64,2%, а у здоровых - в 1,5 раза меньше (41,7%) (ОР-2,51)), повышенное значите ОТ (59,8% и 41,0% (ОР-2,15)) и повышенный уровень ХС-ЛПНП (59,2% и 41,1% соответственно (ОР=2,07)). Менее значимым критерием риска развития Al" было наличие фенотипа MN (встретился у 35,3% больных АГ и у 23,6% здоровых (ОР=1,78)). Определенное значение имело наличие повышенного ИГБ (встретился у 75,4% больных АГ и 63,9% здоровых (ОР-1,72)). Обладатели таких признаков, как возраст менее 50 лет, НМТ, нормальные значения ОТ и ИТБ, нормальные показатели ОХС и ХС-ЛПНП, а также фенотип NN являются маркерами резистентности к развитию АГ у тубаларов Республики Алтай.

Самым информативным критерием риска развития АГ у некоренного населения оказалось ожирение. Среди больных АГ лиц с данным признаком в 3,7 раза больше, чем среди здоровых - 59,5% против 16,1% (ОР=7,66). Второй по значимости признак - возраст. Среди больных АГ лиц в возрасте 50 лет и старше было выявлено в 2,4 раза больше, чем среди здоровых - 55,9% против 23,6% (ОР=4,11). Следующими по значимости критериями оказались повышенный ИТБ (в группе больных АГ лиц с данным признаком было 86,5%, а у здоровых - в 1,3 раза меньше (68,9%) (ОР=2,88)), повышенное значение ОТ (69,4% и 47,2% (ОР=2,54)) и повышенный уровень ОХС (79,2% и 60,6% соответственно (ОР=2,48)). Менее значимым критерием риска развития АГ был повышенный уровень МК (в группе больных АГ выявлено 58,3% лиц с гипе-

рурикемией. что в 1,6 раза больше, чем среди здоровых (37,0%) (ОР=2,38)). Определенное значение имеет наличие повышенного уровня ТГ (среди больных АГ 46,9% лиц имеют ГТГ, что в 1,7 раза больше, чем в группе здоровых (29,9%) (ОР-2,06)). Повышенный уровень ХС-ЛПНП выявлен у 76,0% больных АГ и только у 63,8% здоровых (ОР=1,81), что также позволяет использовать этот критерий для оценки риска развития АГ. Обладатели таких признаков как НМТ, возраст менее 50 лет, нормальные значения ОТ и ИТБ, нормальные показатели ОХС, МК, ТГ и ХС-ЛПНП являются маркерами резистентности к развитию АГ у некоренных жителей Республики Алтай. Используя частоту встречаемости этих признаков у тубаларов и некоренных жителей, по методу Байеса рассчитаны ПК в баллах (табл. 3).

Таблица 3 - Информативность признаков прогнозирования риска развития АГ у тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай

Система Маркер Тубалары Некоренное население

Больные (%) Здоровые (%) ПК Больные (%) Здоровые (%) ПК

Возраст До 50 лет 41,8 76,4 -3 44,1 76,4 -2

50 лет и старше 58,2 23,6 +4 55,9 23,6 +4

Масса тела НМТ 32,0 56.8 -2 9,9 52,2 -У

ИМТ 30,9 30,7 0 30,6 31,7 0

ОЖ 37,1 12,5 +5 59,5 16,1 +6

ОТ Повышенная 59,8 41,0 +2 69,4 47,2 +2

Нормальная 40,2 59,0 -2 30,6 52.8 -2

ИТБ Повышенный 75,4 63.9 +1 86,5 68.9 +1

Нормальный 24.6 36,1 -2 13.5 31,1 -4

ГХС Есть 64,2 41,7 +2 79,2 60,6 + 1

Нет 35.8 58,3 -2 20,8 39,4 -3

ГТГ Есть 37,5 28,6 +1 46,9 29,9 +2

Нет 62,5 71,4 -1 53,1 70,1 -1

Уровень ХС-ЛПНП Повышенный 59,2 41,1 +2 76,0 63,8 +1

Нормальный 40,8 58,9 -2 24,0 36,2 -2

ИА Повышенный 11.7 6,6 +2 21,9 16,5 +1

Нормальный 88,3 93,4 0 78,1 83,5 0

Гиперурикемия Есть 47,5 36.9 +1 58,3 37,0 +2

Нет 52,5 63,1 - 1 41.7 63,0 -2

Система резус Rh(+1 92,2 96,4 0 85.9 89,0 0

Rh(-) 7,8 3,6 +3 14,1 11,0 +1

Система МН MM 61.8 66,4 0 47,8 39,6 +1

MN 35,3 23.6 +2 35,9 45,0 -1

NN 2,9 10.0 -5 16.3 15,4 0

Работа с таблицей заключается в сложении всех ПК с учетом знака. При значении суммы (+6) и более прогнозируется предрасположенность к развитию АГ, при сумме от (0) до (+6) - вероятная предрасположенность к развитию АГ, при сумме от (0) до (-6) - вероятная устойчивость к развитию АГ, при сумме (-6) и менее - резистентность к развитию АГ.

Пример использования прогностической системы в клинической практике. Обследуемый П., 49 лет в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью 2 степени, риск 3. Постоянно принимает бисопролол 5мг утром. При осмотре АД - 165/95 мм рт.ст. Рост - 168 см, вес - 96 кг, ОТ - 96 см, ОБ -108 см. Рассчитаны ИК - 34,04 кт/м2 (ожирение), ИТБ - 0,89 (нормальный). Курит. Лабораторные показатели: ОХС - 7,97 ммоль/л, ТГ - 2,18 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,49 ммоль/л, МК - 254 мкмоль/л. Рассчитаны ХС-ЛПНП -5,50 ммоль/л, ИА - 4,35. Группа крови - Rh(+), фенотип MN системы MN. Сумма прогностических коэффициентов: ПК^(-3+5+2-2+1+2+1 -1 +2+2+0+2)-+! 1. То есть, для данного обследуемого существует повышенный риск развития АГ, который реализовался 10 лет назад в связи с появлением гипертонической болезни.

Всем лицам, участвовавшим в прогнозировании риска развития АГ, даны различные рекомендации. Каждому были рекомендованы мероприятия по ведению здорового образа жизни: отказ от курения и употребления алкоголя, снижение потребления поваренной соли, продуктов, богатых насыщенными (животными) жирами, с одновременным назначением продуктов растительного происхождения, содержащих ионы калия, магния, полиненасыщенные жирные кислоты, клетчатку, оптимизация физической активности, в первую очередь у пациентов с явной гиподинамией, нормализация массы тела. Лицам, предрасположенным к развитию АГ, также назначена адекватная анти-гипертензивная терапия с ежедневным контролем АД. Лицам, вероятно предрасположенным к развитию АГ, рекомендовано контролировать АД 1 раз в 3 месяца, лицам, вероятно устойчивым к развитию АГ - 1 раз в год.

ВЫВОДЫ:

1. Частота АГ среди тубаларов и некоренных жителей Турочакского района Республики Алтай статистически значимо не различается (38,6% и 40,8% соответственно). Средние значения систолического и диастоличе-ского артериального давления у тубаларов значимо ниже (130,3±0,8 мм рт.ст. и 83,4±0,5 мм рт.ст. против 137,9±1,5 мм рт.ст. и 85,9±0,7 мм рт.ст. соответственно). Как у тубаларов, так и у некоренных жителей средние значения артериального давления и частота АГ с возрастом увеличиваются. Первая степень АГ чаще выявляется среди тубаларов (55,9%) по сравнению с некоренными жителями (41,4%).

2. У тубаларов средние значения общего холестерина (5,06+0,07 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (3,02+0,05 ммоль/л), триг-лицеридов (1,57+0,06 ммоль/л) и индекса атерогенности (2,88+0,05 ед.) значимо ниже по сравнению с некоренными жителями (5,70+0,09 ммоль/л; 3,51+0,07 ммоль/л; 1,82+0,09 ммоль/л; 3,22+0,06 ед. соответственно). С риском развития АГ у жителей Республики Алтай ассоциированы гиперхолестерине-мия и повышенные показатели холестерина липопротеидов низкой плотности и только у некоренных представителей - гипертриглицеридемия.

3. Среди тубаларов чаще встречаются нормальные параметры: масса тела (44,5% против 34,2% у некоренного населения), окружность талии (51,7% и 43,7% соответственно) и индекс галия/бедро (31,7% и 23,9% со-

ответственно), среда некоренных жителей - ожирение (33,8% против 22,0% у тубаларов). Как у тубаларов, так и у некоренных жителей повышение индекса Кетле, окружности талии и индекса талия/бедро ассоциированы с увеличением частоты АГ и средних значений систолического и диастолического артериального давления.

4. У тубаларов риск возникновения АГ статистически значимо увеличивает курение (у некурящих мужчин доля лиц с АГ составила 18,0%, у курящих - 46,7%), а у некоренных жителей - гиперурикемия (среди больных АГ доля лиц с гиперурикемией составила 58,3%, среди здоровых -37,0%). У тубаларов с гиперурикемией средние значения систолического (136,6±2,3 мм рт.ст.) и диастолического (86,2±1,2 мм рт.ст.) артериального давления выше, чем у лиц с нормальным уровнем мочевой кислоты (127,3±1,4 мм рт.ст. и 82,6±1,0 мм рт.ст. соответственно).

5. Среди коренного этноса чаще встречаются лица с группой крови ЯЬ(+) (94,6% против 87,4% у некоренного населения), фенотипами полного резуса ССБее (38,0% и 20,1%) и СсБЕе (21,9% и 11,5%) и фенотипом ММ (64,5% и 43,7%) и реже с группой крови ЯЬ(-) (5,4% и 12,6%), фенотипами ссБее (1,7% и 5,5%), СсПее (20,7% и 33,3%), ссБЕе (5,4% и 11,5%), Ссс1с1се (0,4% и 3,8%) и фенотипами МЫ (28,5% и 40,4%) и NN (7,0% и 15,9% соответственно). У тубаларов установлен риск развития АГ для обладателей фенотипов СсБЕе (28,4% среди больных и 17,2% среди здоровых) и МЫ (35,3% и 23,6%) и резистентность к её возникновению - для обладателей фенотипов ссБЕЕ (1,9% и 7,9%) и NN (2,9% и 10,0% соответственно).

6. Выявленные факторы риска позволили с использованием метода Байеса и последовательного анализа Вальда создать прогностическую систему оценки вероятности возникновения АГ для тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью повышения эффективности выявления больных АГ и подбора им адекватной немедикаментозной и лекарственной терапии включить в проведение медицинских осмотров дополнительное измерение антропометрических данных (рост, вес, окружность талии, индекс талия/бедро).

2. Необходимо разработать и внедрить программу по своевременному выявлению и коррекции наиболее значимых для данного региона факторов риска АГ (курение, избыточная масса тела, абдоминальный тип ожирения, дислипидемия, высокий уровень мочевой кислоты).

3. Жителям Республики Алтай рекомендуется определение фенотипов системы резус и МЫ в качестве дополнительных критериев для формирования группы риска развития АГ и проведения для них профилактических мероприятий.

4. Внедрить в практику фельдшерско-акушерских пунктов разработанную прогностическую систему оценки вероятности возникновения АГ для тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦ1Ш

1. Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена у тубаларов и некоренного населения Республики Алтай / Т.А. Мулерова. С.Н. Филимонов, Е.Г. Оншценко, C.B. Архипова, H.A. Краюшкина, A.B. Колбаско // Фундаментальные исследования. - 2012. - №8, Часть 2. - С.372-377.

2. Исследование иммуногенетических факторов риска артериальной ги-пертензии у коренного и некоренного населения Республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Ф.А. Лузина, A.B. Дорошилова, Е.Г. Оншценко, Г.С. Замятина, A.B. Колбаско // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. -№3(85), Часть 2. - С. 129-132.

3. Клиническое значение индекса массы тела, окружности талии и индекса талия/бедро у пациентов с артериальной гипертензией в Республике Алтай / Т.А. Мулерова. С.Н. Филимонов, Е.Г. Оншценко, A.B. Колбаско // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4, Часть 2. - С.335-339.

4. Мулерова. Т.А. Артериальная гипертензия и её факторы риска в популяции коренных и некоренных жителей Республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Е.Г. Оншценко // Тезисы докладов II международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 221-222.

5. Мулерова. Т.А. Артериальная гипертензия среди коренного (тубаларов) и некоренного населения Республики Алтай и её взаимосвязь с социальными факторами / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, A.B. Колбаско // Вестник Кузбасского Научного Центра «Достижения медицинской науки Кузбасса -практическому здравоохранению». - Кемерово, 2012. - С. 111-112.

6. Мулерова. Т.А. О взаимосвязи массы тела и абдоминального ожирения с артериальной гипертензией у населения республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов // VIII Всероссийский конгресс. Артериальная гипертония от А.Л. Мясникова до наших дней. - Москва, 2012. - С. 8-9.

7. Мулегюва. Т.А. Особенности формирования артериальной гипер-тензии в популяции коренных и некоренных жителей Республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Е.Г. Оншценко // Медицина XXI века. Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе. - Новокузнецк, 2011. - С.65-68.

8. Мулерова. Т.А. Роль избыточной массы тела и абдоминального ожирения в формировании артериальной гипертензии среди коренного и некоренного населения Республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов // Материалы отчетной научной сессии. - Томск, 2012. - С.65-67.

9. Мулерова, Т.А. Связь распространенности артериальной гипертензии с метаболическими и неметаболическими факторами риска. Роль этнического фактора / Т.А. Мулерова, Е.Г. Оншценко, М.Ю. Огарков // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения.

Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1.Новокузнецк. - Новокузнецк, 2010.-С. 133-135.

10. Мулерова. Т.А. Факторы риска артериальной гипертензии в популяции коренных и некоренных жителей Республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Е.Г. Онищенко // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011г и неинфекционные заболевания и здоровье населения России. Приложение 1 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-Москва, 2011. - 10(4). - С.40-41.

11. Особенности липидного обмена у тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай / Т.А. Мулерова, Г.Н. Аверченкова, H.A. Краюшкина, C.B. Архипова, С.Н. Филимонов // III Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2012. - С.79-80.

12. Прогнозирование риска развития артериальной гипертензии у тубаларов по клиническим признакам и генетическим маркерам: Методические рекомендации / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, A.B. Колбаско, Е.Г. Онищенко. - Новокузнецк, 2012. - 15с.

13. Распространенность артериальной гипертензии у коренных жителей Республики Алтай / Т.А. Мулерова, Е.Г. Онищенко, A.B. Колбаско, B.C. Пальчиков // Сборник научных работ - материалов межрегиональной научно-практической конференции, часть III. Новые достижения медицинской науки и практики здравоохранения. Новокузнецк. - Новокузнецк, 2010. - С.69-74.

14. Способ прогнозирования риска развития артериальной гипертензии у тубаларов - коренных жителей Республики Алтай / A.B. Колбаско, Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Е.Г. Онищенко // Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2012134851 от 14.08.2012.

15. Филимонов, С.Н. Распространенность артериальной гипертензии среди жителей Республики Алтай в зависимости от образования и семейного положения / С.Н. Филимонов, Т.А. Мулерова, Е.Г. Онищенко, A.B. Колбаско // Vm Всероссийский конгресс. Артериальная гипертония от A.JI. Мясникова до наших дней. - Москва, 2012. - С.6.

16. Эпидемиологические аспекты взаимосвязи социальных факторов с риском развития артериальной гипертензии у коренных жителей Республики Алтай (тубаларов) / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Е.Г. Онищенко, A.B. Колбаско // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - Т.27, №1. -С.151-155.

17. Этнические и генетические аспекты артериальной гипертензии у населения Республики Алтай / Т.А. Мулерова, С.Н. Филимонов, Ф.А. Лузина, A.B. Дорошилова, A.B. Колбаско // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири. - Красноярск, 2012. - С.57-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

ГТГ - гипертриглицеридемия

ГАХС - гипоальфахолестеринемия

ГХС — гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДМТ - дефицит массы тела

ДЛП - дислипопротеидемия

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК — индекс Кетле

ИТБ — индекс талия/бедро

имт - избыточная масса тела

мс - метаболический синдром

мк - мочевая кислота

нмт — нормальная масса тела

охс - общий холестерин

от - окружность талии

ОР - относительный риск

ПК - прогностический коэффициент

САД - систолическое артериальное давление

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

тг - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

Подписано в печать 28.09.2012 Формат 60x90. Объем 1 п л. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1707. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

О <

-- J

Актуальность исследования: В большинстве стран мира артериальная гипертензия (АГ) является основной медико-социальной проблемой из-за высокой распространенности и значительного вклада в структуру общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Бритов А.Н., 1997; Чазов Е.И., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Александров A.A., 2003; Тимофеева Т.Н., 2005; Шальнова С.А., 2005, 2006; Chobanion A.V., 2003; Lopez

A.D., 2006; Appel L.J., 2009). Повышенный уровень артериального давления (АД) является фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, мозгового инсульта, перемежающейся хромоты и почечной недостаточности (Жуковский Г.С., 1997; Константинов

B.В., 2002; Шальнова С.А., 2006; Stamler J., 1993; Kannel W.B., 2000; Rosamond W., 2007). У лиц с высоким АД в 3 - 4 раза чаще развивается ИБС и в 7 раз чаще - инсульт (Бритов А.Н., 2004; Mancia G., 2009). Российские мужчины умирают от ССЗ в 3 раза чаще, чем мужчины Финляндии и США, и в 7 раз чаще, чем мужчины Франции и Японии (Оганов Р.Г., 2007). Это обусловливает важность раннего и адекватного лечения больных АГ в связи с возрастающими медицинскими и экономическими последствиями, так как от ССЗ умирают в основном лица трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., 2003, 2009; Мареев В.Ю., 2004; Беленков Ю.Н., 2007; Лопатин Ю.М., 2008; Масленникова Г.Я., 2010; Kannel W.B., 1987).

За последние четыре десятилетия, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения АГ, добиться значительного прогресса в этом вопросе в России не удалось (Оганов Р.Г., 2001; Константинов В.В., 2001; Трубачева И.А., 2003; Chobanion A.V., 2003; Nery A.V, 2011). В связи с этим особого внимания заслуживает точка зрения, что ключ к решению проблемы АГ необходимо искать на популяционном уровне (Бритов А.Н., 1997; Флетчер Р., 1998; Мареев В.Б., 2006).

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, показали наличие этнических особенностей в распространенности ССЗ и их ФР (Говрисункур С.Г., Кобалава Ж.Д., 2002; Шестерикова Н.В., 2003; Казачек Я.В., 2003; Ковалева Ю.В., 2004; Овсянникова О.В., 2006; Макарова Н.В., 2009; Казымов М.С., 2009; Гончарова Л.Н., 2010; Гырголькау Л.А., 2010; Cappuccio F.P., 1997; Kuller L.H., 2004; Frans H.H., Leenen M.D., 2008; Russo P., Siani A., 2008). Изучение популяций, отличающихся друг от друга по этническому происхождению, условиям проживания, особенностям питания, укладу жизни может внести значительный вклад в объяснение этиопатогене-за болезней. Данные о распространенности ФР АГ в конкретном регионе могут быть использованы в качестве критериев по разработке мер профилактики этого заболевания. Только профилактика, направленная на борьбу с факторами риска АГ, может предупредить развитие заболевания и эффективно контролировать его течение на самых ранних этапах, не допуская развития осложнений.

Таким образом, изучение распространенности АГ и её ФР у малочисленного народа (тубаларов) Турочакского района Республики Алтай, а также создание адекватной системы её профилактики с целью сохранения здоровья коренного и некоренного населения является актуальным.

Цель исследования:

Изучить частоту АГ, оценить факторы риска её развития у тубаларов и некоренных жителей Турочакского района Республики Алтай и разработать для них систему прогнозирования вероятности возникновения АГ.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту и структуру АГ, средние значения артериального давления у тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай с учетом пола, возраста и этнической принадлежности.

2. Исследовать показатели липидного обмена в двух этнических группах и определить их роль в развитии АГ.

3. Изучить взаимосвязь избыточной массы тела, абдоминального ожирения, курения, гиперурикемии и употребления алкоголя с риском развития АГ у тубаларов и некоренного населения.

4. Провести анализ ассоциаций групп крови систем ABO, Rh, MN, Р, Kell с АГ в двух этнических группах.

5. Разработать систему прогнозирования риска развития АГ для тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.

Научная новизна:

Впервые в Турочакском районе Республики Алтай проведено обследование популяции тубаларов и некоренных жителей с целью получения данных о частоте, структуре АГ и её факторов риска. Изучена взаимосвязь избыточной массы тела, абдоминального ожирения, курения и употребления алкоголя с риском развития АГ с учетом этнической принадлежности. Впервые проведено исследование показателей липидного обмена и уровня мочевой кислоты у тубаларов и некоренных жителей. Проведен анализ ассоциаций групп крови систем ABO, Rh, MN, Р, Kell с АГ в двух этнических группах. Впервые разработана система прогнозирования риска развития АГ для тубаларов и некоренного населения Республики Алтай.

Практическая значимость работы:

Этнические различия между тубаларами и некоренными жителями Республики Алтай дают возможность дифференцированного подхода к первичной профилактике АГ.

Полученные данные о структуре и факторах риска АГ используются в работе лечебно-профилактических учреждений Республики Алтай.

Разработанная система прогнозирования риска возникновения АГ позволит улучшить диагностику и последующее лечение больных с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на риск развития АГ в обследованных этнических группах оказались возраст, индекс Кетле, окружность талии, индекс талия/бедро, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности. У тубаларов дополнительное отягощающее влияние оказывает курение, у некоренных жителей - гипертриглицери-демия и гиперурикемия.

2. У тубаларов выявлены более низкие значения индекса Кетле и большая доля лиц с нормальной массой тела, тогда как ожирение чаще встречается у представителей некоренного этноса. Средние значения окружности талии и индекса талия/бедро у тубаларов ниже, чем у лиц некоренной национальности. Липидный спектр крови у тубаларов характеризуется менее выраженным атерогенным потенциалом, чем у некоренных жителей.

3. Обнаружены этнические различия в распределении групп крови систем резус и МЫ. Среди коренного этноса чаще встречались лица с группой крови ЯЬ(+), фенотипами полного резуса ССОее и СсЭЕе и фенотипом ММ и реже с группой крови Ю1(-), фенотипами ссЭее, СсБее, ссОЕе, СссМее и фенотипами МЫ и NN. У тубаларов установлен риск развития АГ для обладателей фенотипов СсВЕе и ММ и резистентность к развитию АГ - для обладателей фенотипов ссЭЕЕ и NN.

Внедрение результатов исследования: результаты используются в учебном процессе кафедр терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоц-развития России, в лечебно-профилактических учреждениях МБЛПУ «ГКБ №1» и кардиодиспансера г. Новокузнецка и в БУЗ РА «Турочакская ЦРБ» Республики Алтай.

Апробация диссертации: состоялась на заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздравсоцразвития России 28.06.2012 года. Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 города Новокузнецка «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (г. Новокузнецк, 2010), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина XXI века», посвященной 60-летию работы НГИУВа в Кузбассе (г. Новокузнецк, 2011), на Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск, 2012), на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (г. Красноярск, 2012), на Второй научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» (г. Кемерово, 2012), на кафедрах кардиологии и терапии ГБОУ ДПО «НГИУВ» (г. Новокузнецк, 2012).

Личный вклад автора: Автор - участник шести экспедиций в районы компактного проживания тубаларов Турочакского района Республики Алтай. Проанализированы амбулаторные карты и выписки из историй болезней прошлых госпитализаций; проведен забор венозной крови для оценки липидно-го, пуринового обмена и определения групп крови; проведено антропометрическое обследование. Выполнена статистическая обработка полученных результатов исследования.

Комитет по этике (выписка из протокола №17 от 13.12.2010 г.) одобрил проведение настоящей работы, так как она соответствует этическим нормам, принятым для данного типа исследований.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, методические рекомендации, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 49 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает 267 источников (138 отечественных и 129 зарубежных).

ВЫВОДЫ:

1. Частота АГ среди тубаларов и некоренных жителей Турочакского района Республики Алтай статистически значимо не различается (38,6% и 40,8% соответственно). Средние значения систолического и диастолического артериального давления у тубаларов значимо ниже (130,3±0,8 мм рт.ст. и 83,4±0,5 мм рт.ст. против 137,9±1,5 мм рт.ст. и 85,9±0,7 мм рт.ст. соответственно). Как у тубаларов, так и у некоренных жителей средние значения артериального давления и частота АГ с возрастом увеличиваются. Первая степень АГ чаще выявляется среди тубаларов (55,9%) по сравнению с некоренными жителями (41,4%).

2. У тубаларов средние значения общего холестерина (5,06±0,07 ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (3,02±0,05 ммоль/л), триглицеридов (1,57±0,06 ммоль/л) и индекса атерогенности (2,88±0,05 ед.) значимо ниже по сравнению с некоренными жителями (5,70±0,09 ммоль/л; 3,51 ±0,07 ммоль/л; 1,82±0,09 ммоль/л; 3,22±0,06 ед. соответственно). С риском развития АГ у жителей Республики Алтай ассоциированы гиперхолесте-ринемия и повышенные показатели холестерина липопротеидов низкой плотности и только у некоренных представителей - гипертриглицеридемия.

3. Среди тубаларов чаще встречаются нормальные параметры: масса тела (44,5% против 34,2% у некоренного населения), окружность талии (51,7% и 43,7% соответственно) и индекс талия/бедро (31,7% и 23,9% соответственно), среди некоренных жителей - ожирение (33,8% против 22,0% у тубаларов). Как у тубаларов, так и у некоренных жителей повышение индекса Кетле, окружности талии и индекса талия/бедро ассоциированы с увеличением частоты АГ и средних значений систолического и диастолического артериального давления.

4. У тубаларов риск возникновения АГ статистически значимо увеличивает курение (у некурящих мужчин доля лиц с АГ составила 18,0%, у курящих - 46,7%), а у некоренных жителей - гиперурикемия (среди больных

АГ доля лиц с гиперурикемией составила 58,3%, среди здоровых - 37,0%). У тубаларов с гиперурикемией средние значения систолического (136,6±2,3 мм рт.ст.) и диастолического (86,2±1,2 мм рт.ст.) артериального давления выше, чем у лиц с нормальным уровнем мочевой кислоты (127,3±1,4 мм рт.ст. и 82,6±1,0 мм рт.ст. соответственно).

5. Среди коренного этноса чаще встречаются лица с группой крови ЯЬ(+) (94,6% против 87,4% у некоренного населения), фенотипами полного резуса ССБее (38,0% и 20,1%) и СсБЕе (21,9% и 11,5%) и фенотипом ММ (64,5% и 43,7%) и реже с группой крови КЬ(-) (5,4% и 12,6%), фенотипами ссБее (1,7% и 5,5%), ОЮее (20,7% и 33,3%), ссЭЕе (5,4% и 11,5%), СссШее (0,4% и 3,8%) и фенотипами МЫ (28,5% и 40,4%) и NN (7,0% и 15,9% соответственно). У тубаларов установлен риск развития АГ для обладателей фенотипов СсОЕе (28,4% среди больных и 17,2% среди здоровых) и MN (35,3% и 23,6%) и резистентность к её возникновению - для обладателей фенотипов ссОЕЕ (1,9% и 7,9%) и NN (2,9% и 10,0% соответственно).

6. Выявленные факторы риска позволили с использованием метода Байеса и последовательного анализа Вальда создать прогностическую систему оценки вероятности возникновения АГ для тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью повышения эффективности выявления больных АГ и подбора им адекватной немедикаментозной и лекарственной терапии включить в проведение медицинских осмотров дополнительное измерение антропометрических данных (рост, вес, окружность талии, индекс талия/бедро).

2. Необходимо разработать и внедрить программу по своевременному выявлению и коррекции наиболее значимых для данного региона факторов риска АГ (курение, избыточная масса тела, абдоминальный тип ожирения, дислипидемия, высокий уровень мочевой кислоты).

3. Жителям Республики Алтай рекомендуется определение фенотипов системы резус и МЫ с целью формирования группы риска по развитию АГ и проведения для них профилактических мероприятий.

4. Внедрить в практику фельдшерско-акушерских пунктов разработанную прогностическую систему оценки вероятности возникновения АГ для тубаларов и некоренных жителей Республики Алтай.