Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Офтальмопатология тубаларов - коренного сельского населения Республики Алтай

На правах рукописи

Ширина Мария Александровна

ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЯ ТУБАЛАРОВ -КОРЕННОГО СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Красноярск - 2011

4853329

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Колбаско Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Комаровских Елена Николаевна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Шишкин Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится « 2011г. в № часов на заседании

совета по зашите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан « уЩ&е^ШХ г.

Ученый секретарь Совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение биологии и патологии коренного и пришлого населения, механизмов адаптации населения, проживающего на обширных территориях Сибири с экстремальными климатическими условиями, являются важными задачами современной медицинской науки и практики.

Уровень заболеваемости по обращаемости у коренных малочисленных народов ниже, чем у пришлых жителей (Тишков В.А., 2004). Данные углубленного осмотра аборигенов свидетельствуют, что истинный уровень заболеваемости у них значительно выше. Сельские жители обращаются за медицинской помощью чаще в острой стадии болезни, что во многом объясняется труднодоступностыо медицинской помощи. Наиболее важные причины ухудшения здоровья аборигенов обусловлены условиями жизни в Сибири: качество питания, жилищные условия, низкое качество медицинского обслуживания.

Исследователи, проводя анализ показателей общей глазной заболеваемости и ее структуры, использовали неполный список нозологий и сравнительно небольшое количество обследованных этносов (Голычев В.Н., 1991; Джумагулов О.Д., 1993; Александрова JI.A., Овечкин И.Г, 1996). Выявлены основные факторы риска инвалидности больных при офтальмопатологии -возраст старше 60 лет, отсутствие семьи, отдаленность места жительства от ЛПУ, длительность заболевания, несвоевременное хирургическое вмешательство, наличие общесоматической патологии (Чумаева Е.А., 2005). Основными причинами инвалидности по зрению являются глаукома, катаракта, диабетическая ретинопатия, дегенеративная миопия (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000).

Сегодня важно поставить диагноз не отдельному больному, а популяции в целом. Необходимо уточнить показатели распространенности офтальмопатологии в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, профессий, времени и территории проживания. На пути совершенствования профилактического направления в офтальмологии необходимо использовать популяционный подход к изучению нормы и патологии органа зрения, учитывая факторы внутренней и внешней среды в популяциях, проживающих на конкретных территориях страны.

В настоящее время особое значение приобретает определение значений нормального ВГД в конкретных популяциях (Лебедев О.И., 2010; Они-щенко А.Л. и соавт., 2011). Важной задачей практической офтальмологии является уточнение параметров внутриглазного давления в норме в популяциях и связано это пересмотром роли ВГД в развитии первичной глаукомы

(Алексеев В.Н. и соавт., 2001; Егоров Е.А. и соавт., 2004; Волков В.В., 2004). Вопрос о норме ВГД у различных возрастно-половых групп населения окончательно не решен (Комаровских E.H., 2008). Нами обнаружены единичные сведения об этнических особенностях уровня офтальмотонуса, о распределении ВГД в здоровых популяциях, значительной его вариабельности (Алексеев В.Н., 2001; Волков В.В., 2008).

Для уточнения данных вопросов нами была избрана горная территория Сибири — Республика Алтай и компактно проживающие на этой территории тубалары - коренной малочисленный этнос.

Цель исследования:

Изучить распространенность и структуру патологии органа зрения у коренного малочисленного народа Сибири - тубаларов, проживающих в Республике Алтай.

Задачи исследования:

1. Определить структуру и распространенность офтальмопагологии у тубаларов.

2. Провести сравнительный анализ распространенности офтальмопа-тологии у тубаларов, русских, метисов, проживающих в Республике Алтай.

3. Выявить структуру, распространенность, причины слепоты, слабо-видения и пониженного зрения у тубаларов.

4. Определить уровень нормального внутриглазного давления и особенности строения угла передней камеры глаза у тубаларов.

Научная новизна

1. Впервые обследована популяция тубаларов — коренных сельских жителей Республики Алтай, проживающих в суровых условиях горной местности. Определены структура и общий показатель распространенности болезней глаз у тубаларов, который составил 1965,82%о.

2. Впервые проведен сравнительный анализ распространенности оф-тальмопатологии у тубаларов, русских и метисов, проживающих в одинаковых природных условиях Республики Алтай и выявлены межэтнические различия у обследованных этносов.

3. Впервые определены границы нормального внутриглазного давления у тубаларов. Уровень ВГД у тубаларов составил 19,4±2,64 мм рт.ст. Уровень ВГД у 54,1% здоровых тубаларов составляет от 19 до 22 мм рт.ст. (зона средней нормы); у 35,9% обследованных уровень ВГД в пределах 18 мм рт.ст. и ниже; у 8,8% тубаларов ВГД на уровне 23-26 мм рт.ст.

4. Впервые определены варианты угла передней камеры глаза у тубаларов. У всех тубаларов угол передней камеры открытый.

Практическая значимость работы

Впервые определены распространенность, структура и особенности офтальмопатологин, а также структура и причины слабовидения, слепоты и пониженного зрения в популяции тубаларов, проживающих в труднодоступных районах Республики Алтай, которые необходимо учитывать при организации офтальмологической помощи.

Получены данные об уровне ВГД и вариантах УПК у тубаларов, которые являются научной основой для повышения эффективности диагностики, лечения и диспансеризации больных первичной глаукомой у коренных малочисленных народов Сибири, проживающих в Республике Алтай.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность болезней глаз у тубаларов составила 1965,82%о. В структуре офтальмопатологин у коренного сельского населения - тубаларов лидирующее место занимают аномалии рефракции и расстройства аккомодации, болезни конъюнктивы, болезни сетчатки и болезни хрусталика.

2. Причинами значительного понижения остроты зрения у тубаларов являются аномалии рефракции (72,80%о), катаракты (22,28%о), болезни сетчатки (10,40%о). Причинами слабовидения обоих глаз были катаракты (74,29%о), аномалии рефракции (53,49%о), болезни роговицы (7,43%о), болезни сетчатки и зрительного нерва (4,46%о), а также глаукома (1,48%о). Причинами слепоты у коренного сельского населения Республики Алтай на оба глаза были катаракты (5,94%о) и болезни роговицы (1,48%о).

3. Средний уровень ВГД у тубаларов составил 19,4±2,64 мм рт.ст. Уровень ВГД у русских составил 20,1±2,3, у метисов - 20,2±2,24 мм рт.ст. (р=0,007). Уровень ВГД у 54,1% здоровых тубаларов варьировал от 19 до 22 мм рт.ст.; у 35,9% обследованных уровень ВГД в пределах 18 мм рт.ст и ниже; у 8,8% тубаларов ВГД на уровне 23-26 мм рт.ст.

Апробация материалов диссертации

Проведенные исследования являются разделом комплексной научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз и их придатков» (регистрационный номер 01.200.203435), которая входиг в долгосрочную программу СО РАМН «Здоровье человека в Сибири».

Материалы исследования доложены на заседаниях общества офтальмологов в городе Новокузнецке (2009-2011 гг.); конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 города Новокузнецка «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохране-

ния» (2010 г.); научно-практической конференции, посвященной 25-летию ГУЗ Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы «Актуальные вопросы в офтальмологии» (Кемерово, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2011); сессии Кузбасского научного центра (Кемерово, 2011); на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2011); на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы НГИУВ в Кузбассе (Новокузнецк, 2011).

Апробация работы проведена на заседании кафедры и клиники офтальмологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (протокол №42 от 1.04.2011 г.); на заседании Совета хирургического факультета ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (протокол №4 от 26.04 2011г.), на заседании кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войпо-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития» (26.05.2011 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в процесс обучения врачей курсантов, интернов, клинических ординаторов, обучающихся на циклах общего и тематического усовершенствования на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава». Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу врачей 'Гурочакской ЦРБ Республики Алтай.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 7 научных работах, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 183 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 55 таблицами, 6 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 211 источник, из них 152 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проводилось исследование для определения нозологического спектра, частоты отдельных групп глазных болезней и наиболее общих закономерностей их распространения в зависимости от пола, возраста, социально-профессионального положения и этнической принадлежности.

На пути к совершенствованию профилактической и клинической офтальмологии следуег использовать популяционный подход к изучению нормы и патологии органа зрения, учитывая факторы внутренней и внешней среды в популяциях, располагающихся на конкретных территориях страны. Мы имеем дело с новым научным направлением офтальмологии: эколого-популяционным подходом с применением клинического и эпидемиологического методов на семейно-популяционном уровне при изучении болезней глаз населения различных регионов России, а не только тубала-ров Республики Алтай (Колбаско A.B., 2000). Такой подход в большей степени способствует региональной направленности и интегральному пониманию глазной заболеваемости.

Именно коренной малочисленный народ - тубалары, проживающие компактно в Республике Алтай, привлекли наше внимание с целью изучения рисков влияния на состояние органа зрения.

Изучение их здоровья и патологии позволит прогнозировать болезни живущего и будущих поколений, как у них, так и у пришлого населения.

Изучение популяции коренных сельских жителей - тубаларов проводилось в рамках региональной программы «Алтай - экология человека межгорных котловин среднегорья Сибири, присущая зоне экологического неблагополучия и являющаяся особо суровой (экстремальной) для жизни и трудовой деятельности в регионе».

В ходе предпринятых сотрудниками ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» экспедиций принимали участие врачи: кардиолог, терапевт, дерматолог и офтальмолог.

В Республике Алтай тубалары проживают на территории Турочак-ского, Майминского, Чойского, Шебалинского, Онгудайского, Улаганско-го, Кош-Агачского, Усть-Канского, Усть-Коксинского и Чемальского районов. Большинство тубаларов (998 человек из 1533) наиболее компактно проживают на территории Турочакского района, поэтому нами выбран именно этот район для обследования населения. Обследованы жители сел Артыбаш, Иогач, Кебезень, Тулой, Усть-Пыжа, Дмитриевка, Тондошка, Верхбийка, Курмач-Байгол.

Всего нами обследовано 1561 человек. Из них, 673 коренных сельских жителей - тубаларов Республики Алтай (44% от всей генеральной совокупности тубаларов): мужчин - 291 (43,24%), женщин - 382 (56,76%). Обследованы 521 жигель русской национальности: 195 мужчин (37,43%), 326 женщин (62,57%) и 316 метисов: 123 мужчины (38,92%), 193 женщины (61,07%).

Таким образом, исследование распространен! гости болезней глаз проведено по данным комплексного медицинского осмотра на основе репрезентативной типологической выборки. Выборка обследованных тубаларов по полу, возрасту и другим признакам соответствует генеральной совокупности с отклонением в допустимых пределах (до 5%).

Офтальмологическое обследование включало в себя: определение остроты зрения и рефракции субъекгивным методом, внешний осмотр пациента, биомикроскопию век, конъюнктивы, роговицы, радужки, хрусталика, стекловидного тела; гониоскопию; тонометрию 10 гр (по Маклакову) скиаскопию в условиях циклоплегии; офтальмоскопию; выполнялась проба Ширмера и проба Норна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общий показатель распространенности болезней глаз тубаларов составил 1965,82 на 1000 осмотренных лиц обоего пола. Этот показатель превышает показатели, полученные другими авторами в разные годы. Структура болезней глаз у трех обследованных этносов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение патологии органа зрения, выявленной у сельских жителей Республики Алтай в зависимости от пола и этнической принадлежности (%о)

Код Нозологический спектр Пол Национальность

МКБ 10 Тубалары Русские Метисы

1 2 3 4 5 6

Аномалии рефракции и расстройства аккомодации муж. 804,12 789,74 731,71

Н52 жен. 795,81 938,65 782,38

оба 799,40 882,92 762,66

муж. 384,88 379,49 170,73

НЮ Болезни конъюнктивы жен. 395,29 478,53 269,43

оба 390,79 441,46 231,01

муж. 168,38 287,18 65,04

НЗЗ-Зб Болезни сетчатки жен. 246,07 447,85 129,53

оба 212,48 387,71 104,43

1 2 3 4 5 6

муж. 130,58 307,69 105,69

Н25-27 Болезни хрусталика жен. 191,09 334,35 46,63

оба 164,93 324,38 69,62

Другие болезии глаз и новообразования вспо- муж. 137,46 179,49 89,43

Н43-48, 031 жен. 115,18 150,31 46,63

могательного аппарата оба 124,81 161,23 63,29

Болезни слезного аппарата муж. 96,22 76,92 16,26

Н04 жен. 125,65 76,69 36,27

оба 112,93 76,77 28,48

муж. 89,35 117,95 16,26

Н16-18 Болезни роговицы жен. 86,39 76,69 -

оба 87,67 92,13 6,33

муж. 24,05 46,16 16,26

НОО Болезни век жен. 18,3 39,88 25,9

оба 20,80 42,23 28,48

муж. 20,62 15,38 -

Н49-50 Косоглазие жен. 20,94 15,34 20,72

оба 20,80 15,35 12,66

муж. 13,74 10,26 8,13

(212-14 Врожденные аномалии жен. 7,85 27,61 5,18

оба 10,4 21,11 6,33

муж. 6,87 10,26 16,26

Н40 Глаукома жен. 10,47 24,54 -

оба 8,91 19,19 6,33

Н20-21, Н30-31 Болезни сосудистого тракта муж. 13,74 20,51 -

жен. 62,5 12,27 -

оба 8,91 15,35 -

муж. 6,87 - -

в05 Травма глаза жен. - 3,07 -

оба 2,97 1,92 -

муж. 1896,88 2241,03 1235,77

Всего жен. 2075,54 2625,78 1362,67

оба 1965,82 2481,75 1319,62

Существенное варьирование показателей общей распространенности болезней глаз отражает влияние на их уровни различных условий средо-вых и популяционных контрастов, присущих территориям и человеческим популяциям, а также проживание тубаларов в условиях генетической изоляции, что приводит к высокому уровню имбридинга и возможным нарушениям в генетической структуре.

Ранее установлено, что на уровень офтальмопатологии существенное влияние оказывают пол, возраст и этническая принадлежность. Наши данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований (Колба-ско A.B., 1988,2000).

Популяция тубаларов относится к коренным жителям, обитающим в горах Алтая в течение многих поколений, поэтому тубалары в большей степени акклиматизировались к их условиям. Пришлые русские в первом-втором поколениях в меньшей степени адаптировались к суровым условиям среднегорья. Метисы имеют определенную степень адаптации. Это позволяет объяснить большую общую распространенность глазных болезней у пришлых русских (2481,75%о) по сравнению с тубаларами (1965,82%о) и низкую распространенность глазных болезней у метисов (1319,62%о) (р<0,05). Эти данные подтверждают теорию о лучшей адаптации коренного населения к экстремальным условиям жизни в горной местности и меньшую адаптацию пришлых русских и метисов.

Наибольшая распространенность по основным классам болезней глаз выявлена у пришлых русских, а меньшая - у тубаларов, кроме класса болезней слезных органов, в котором распространенность была выше у тубаларов, чем у русских (р=0,046, х2=3,873). Основную долю среди болезней слезных органов как у тубаларов, так и русских занимает ССГ. Распространенность ССТ у тубаларов (86,18%о) значительно выше, чем у русских (59,50%о). В литературе имеются противоречивые сведения о распространенности ССГ в различных популяциях (Lekhanont К., 2006; Jie Y., 2009; Viso Е., 2009; Guo В., 2010).

Среди тубаларов нами установлено преобладание болезней глаз у лиц женского пола (у женщин - 2075,54%о и у мужчин - 1896,88%о соответственно, при р<0,05). По ряду классов отмечено значимое влияние пола, преобладание женщин отмечено при болезнях сетчатки, хрусталика (р<0,05). Преобладание мужчин отмечено при предположительно врожденных и наследственно приобретенных аномалиях глаз и при травмах (р<0,05). При другой офтальмопатологии тендерных различий в показателях распространенности болезней глаз не установлено.

В популяции тубаларов отмечено влияние возраста на показатели распространенности офтальмопатологии - меньшие значения показателей распространенности офтальмопатологии свойственны лицам детского и юношеского возраста, наибольшие значения соответствуют возрастным группам старше 40 лет (рис. 1).

Рисунок 1. Общие показатели распространенности болезней глаз у тубаларов, русских, метисов Республики Алтай в зависимости от возраста и этнической принадлежности (%о).

Показатели распространенности и структура болезней глаз зависят также и от принадлежности обследуемых тубаларов к различным социально-профессиональным группам. Наименьшая распространенность офтальмопатологии свойственна группе «дети» (1987,01%о) и «школьники» (973,13%о), а наибольшая группе «прочие» (4214,27%о). Сопоставимые значения показателей распространенности установлены в группах «служащие» (2708,85%о), «рабочие» (2565,21%о), «неработающие» (2546,66%о) при р<0,05 (рис. 2).

У тубаларов определена следующая структура офтальмопатологии: аномалии рефракции и расстройства аккомодации (799,40%о); болезни конъюнктивы (390,79%о); болезни сетчатки (212,48%о); болезни хрусталика (164,93%о); другие болезни глаза и новообразования его вспомогательного аппарата (124,81%о); болезни слезного аппарата (112,93%о); болезни роговицы (87,67%о), болезни век (20,80%о), косоглазие (20,80%о), врожденные аномалии глаз (10,40%о), глаукома (8,91%о), болезни сосудистого тракта (8,91%о), травма глаза (2,97%о).

4000,00

//

1 Tvfia пяг>Ы

3500,00 -

2000,00

3000,00 -

2500,00 -

1000,00 -

1500,00 -

500,00 -

0,00

дети

школьники

рабочие служащие неработающие прочие

Рисунок 2. Общие показатели распрос траненности болезней глаз у тубаларов, русских, метисов Республики Алтай в зависимости от социально-профессионального положения и этнической принадлежности (%о).

Больший показатель распространенности аномалии рефракции и расстройства аккомодации у обследованных нами этносов можно объяснить тем, что гиперметропия слабой степени в структуре аномалии рефракции и расстройства аккомодации у трех этносов (488,85%о, 520,15%о, 544,30%о) имеет наибольший показатель, т.к. в исследование мы включили детей с рождения, а ранее исследователи проводили офтальмологическое обследование детей от 3 лет (Джумагулов О.Д., 1993; Бутаков C.B., 2006). Несмотря на различные показатели распространенности аномалий рефракции в популяциях, в основном данный класс всегда занимал первое ранговое место в структуре офтальмопатологии в популяциях (Заря К.И., 1980; Макаров П.Г., 1986; Колбаско A.B., 2000 и др.).

В нашем исследовании пингвекула у тубаларов, русских и метисов встречалась чаще (246,6696о) других болезней конъюнктивы (р<0,05) (рис. 3). Тубалары Республики Алтай проживают на малокомфортных и среднекомфортных территориях и поэтому можно предположить, что неблагоприятный ветровой режим (30-50 дней в году с сильным ветром более 15 метров в секунду), низкая температура зимнего периода (расчетная зимняя эффективная температура по Л.Е. Анапольской составляет -38°-42°) и др. ведут к учащению дистрофических и воспалительных заболеваний в конъюнктиве и роговице, так как именно конъюнктива в пределах открытой глазной щели подвержена влиянию экзогенных факторов.

Остр, конъюнктивит Хр. конъюнктивит

ГЬеригиум

Пингвекула

Коньюн-ое кров-ие

Рисунок 3. показатели распространенности болезней конъюнктивы у тубаларов, Республики Алтай (%о).

Выявлено, что болезни сетчатки у тубаларов встречаются в основном у лиц старше 30 лет, давая более высокие значения показателей в возрастной группе 50-59 лет (456,89%о) и 60-69 лет (675,78%о), а также в социально-профессиональной группе «прочие» (476,19%о) (рис. 4). В структуре болезней сетчатки у всех трех этносов преобладала фоновая ретинопатия, а среди последней первое место занимала ретинопатия по гипертоническому типу (р=0,000, 106.349). У женщин ретинопатия по гипертоническому типу регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем у мужчин (р=0,031, %~=4,651).

Болезни хрусталика у тубаларов встречались чаще (164,3%о), чем в популяциях, обследованных разными авторами, но ниже результатов, полученных при обследовании телеутов Кемеровской области (213,46%о). Полученные данные подтверждают сведения о преобладании возрастной катаракты на равнинной местности (Кемеровская область), чем в горах (Республика Алтай) (Титенко К.С., 1987). У женщин катаракты регистрировались чаще, чем у мужчин (р=0,045). Вероятно, это связано с большей продолжительностью жизни женщин и более частой регистрацией «старческой» катаракты в этой группе. Старческие катаракты преобладали над другими формами помутнений хрусталика как у тубаларов (148,59%о), так и русских (307,1%о), метисов (44,3%о). Наиболее распространенной стадией развития старческой катаракты у тубаларов (90%), русских (93%) и метисов (93%) была начальная катаракта (рис. 5). Вероятно, это обусловлено

развитием высоких технологий в хирургии катаракты и выполнением операций по поводу катаракты уже в стадии незрелой катаракты. С другой стороны, это может быть обусловлено небольшим значением показателя ожидаемой продолжительности жизни.

Рисунок 4. Показатели распространенности болезней сетчатки у тубаларов, русских, метисов Республики Алтай в зависимости от возраста и этнической принадлежности (%о).

Рисунок 5. Распространенность старческой катаракты у тубаларов, русских, метисов Республики Алтай.

Болезни роговицы у тубаларов регистрировались не часто (87,67%о), в сравнении с предыдущими исследованиями, где в структуре офтальмопа-тологии данный класс болезней занимал второе место (Заря К.И., 1980; Макаров П.Г., 1986; Колбаско A.B., 2000). Снижение показателя распространенности болезней роговицы можно связать с тем, что при обследовании тубаларов мы не встречали последствий трахомы и ее осложнения, что регистрировали исследователи в прошлом веке. Основная доля болезней роговицы у тубаларов приходилась на старческую дугу (49,03%о), которая регистрировалась достаточно рано - с 40 лет. У тубаларов более раннее образование старческой дуги можно отнести к особенностям метаболизма организма тубаларов.

Тубалары являются представителями монголоидной расы и имеют особенности в строении вспомогательного аппарата глаза. Эгшкантус (от эпи... и греч. kanthos — внутренний угол глаза), «монгольская складка», складка у внутреннего угла глаза человека, образованная кожей верхнего века и в разной степени прикрывающая слезный бугорок встречался у 73,8% тубаларов. Он сильнее развит у детей, чем у взрослых, у женщин встречался чаще (58,5%), чем у мужчин (41,4%).

В классе «другие заболевания глаз и новообразования вспомогательного аппарата» у тубаларов, русских и метисов основная доля приходится на новообразования кожи век (60,92%о, 67,18%о, 34,81%о), это можно связать с популяционной адаптацией к горным условиям, к которым лучше адаптированы метисы и тубалары.

Установлено, что глаукома у тубаларов встречалась преимущественно открытоугольная (7,43%о из 8,91%о). Глаукома у тубаларов регистрировалась в возрасте старше 40 лет. В 2 раза чаще ПОУГ встречалась у пришлых русских, чем у тубаларов Республики Алтай (17,27%о против 7,43%о, р<0,05). Аналогичные данные получены Комаровских E.H. (2001) при сравнении европеоидов и тувинцев Республики Тыва, которые также относятся к монголоидной расе (91,3% против 75,4%).

Уровень ВГД у здоровых тубаларов (исключая больных глаукомой) составил 19,4±2,64 мм рт.ст. (р=0,850). Уровень офтальмотонуса у русских, проживающих в Республике Алтай, составил 20,1±2,3 мм рт.ст.; у метисов несколько выше - 20,2±2,24 мм рт.ст. (р=0,000). Уровень офтальмотонуса у тубаларов и русских отличался (р=0,002; t=-3,767). По данным В.В. Лантуха (1983), уровень ВГД в здоровой популяции коренного населения Чукотки ниже, чем у пришлого - европеоидов (21,08 против 23,3).

Различия уровней ВГД у тубаларов в правом глазу и левом глазу (19,4±2,56 мм рт.ст. и 19,6±2,49 мм рт.ст., р=0,368), а также у мужчин и женщин (19,4±2,46 мм рт.ет., 19,5±2,4 мм рт.ст., рЮ,649) не обнаружены.

Основная часть обследованных тубаларов (54,1%) имела уровень ВГД, который мы условно отнесли к зоне средней нормы ВГД (19-22 мм рт.ст.). Уровень ВГД в зоне высокой нормы (23-26 мм рт.ст.) имели только 8,8% тубаларов. ВГД в зоне низкой нормы (от 18 мм рт.ст. и ниже) имели 35,9% обследованных тубаларов. Таким образом, 90% тубаларов имели ВГД на уровне 22 мм рт.ст. и ниже (рис. 6). Распределение уровней ВГД по зонам низкой, средней и высокой нормы у коренных жителей Республики Алтай, в целом, совпадают с данными обследования жителей Петербурга (Алексеев В.Н., 2001). Вероятно, имеют место общебиологические закономерности состояния гидродинамики, которые прослеживаются в разных популяциях. Полученные данные об уровне ВГД у тубаларов являются основой для повышения эффективности диагностики, лечения и диспансеризации больных первичной глаукомой у коренных малочисленных народов Сибири, проживающих в Республике Алтай.

Рисунок 6. Зоны статистической нормы ВГД у тубаларов.

Установлено, что у всех обследованных тубаларов угол передней камеры открытый. У 67% тубаларов выявлен широкий угол. Угол средней ширины встречался у 23% тубаларов. Узкий утол передней камеры определен у 10% тубаларов. Закрытый угол передней камеры глаза у тубаларов

не был выявлен ни в одном случае. У 32% тубаларов было отсутствие пигментации, у 57% тубаларов регистрировалась 1 степень пигментации, у 10% тубаларов - пигментация 2 степени и у 1% тубаларов - пигментация 3 степени. Гребенчатая связка выявлена при гониоскопии у 19% тубаларов. Экзогенная пигментация встречалась у 6% тубаларов. Таким образом, для тубаларов характерны широкий угол (67%) и слабая пигментация задней части трабекулы (57%) и наличие гребенчатой связки (19%).

Нами установлено, что показатель нормальной остроты зрения у тубаларов Республики Алтай на оба глаза (1,0 и выше) без коррекции составил 453,19 на 1000 обследованных, что ниже показателей полученных ранее (Заря К.И., 1980; Колбаско А.В., 2000; Синяпко С.Ф., 2004). Низкие показатели остроты зрения на оба глаза без коррекции у тубаларов объясняются преобладанием в возрастных группах 15-29 лет миопической рефракции, а в группах старше 30 лет - гиперметропической рефракции, что связано с усиленными зрительными нагрузками, недостаточной освещенностью рабочего места, частым пользованием компьютерной и телевизионной техники.

Глазных болезней, характерных только тубаларам, не обнаружено.

Таким образом, проведенное исследование, целью которого являлось определение структуры, распространенности и особенностей формирования болезней глаз коренного сельского населения - тубаларов Республики Алтай, продемонстрировало высокую распространенность болезней глаз, а также отразило их структуру.

Высокий уровень распространенности болезней глаз и недостаточный уровень медицинского обслуживания в исследуемых населенных пунктах, делают необходимым создание специальных региональных программ, целью которых должно быть развитие высококвалифицированной офтальмологической помощи населению данного региона.

выводы

1. Распространенность болезней глаз у коренного сельского населения - тубаларов Республики Алтай составила 1965,82 на 1000 осмотренных лиц обоего пола, что значительно превышает распространенность болезней глаз у жителей Молдавской ССР, Красноярского края, Алтайского края и др.

В структуре болезней глаз у коренного сельского населения - тубаларов лидирующее место заняли аномалии рефракции и расстройства аккомодации, болезни конъюнктивы, сетчатки, хрусталика и другие болезни глаза и новообразования его вспомогательного аппарата.

2. Показатели распространенности глазных болезней, присущих трем этносам, свидетельствуют о межэтнических различиях. У тубаларов они промежуточные между наиболее высокими, свойственными русскому этносу и наиболее низкими в группе метисов, что свидетельствует о неравной приспособленности названных групп населения к суровым климато-географическим факторам гор.

3. Среди тубаларов в расчете на 1000 человек обследованного населения число слепых на оба глаза составляет 25,26%о; на один глаз - 26,18%о; слабовидящих на оба глаза - 50,52%о, на один глаз - 80,24%о; со значительно пониженным зрением - 108,47%о. Причинами слепоты, слабовидения и пониженного зрения у тубаларов являются аномалии рефракции, катаракты, болезни роговицы, сетчатки и зрительного нерва, травмы, глаукома.

4. Уровень ВГД у тубаларов составил 19,4±2,64 мм рт.ст. Зона высокой нормы ВГД (23-26 мм рт.ст.) выявлена у 8,8% тубаларов; зона средней нормы ВГД (19-22 мм рт.ст.) установлена у 54,1% жителей и зона низкой нормы ВГД (18 мм рт.ст. и ниже) определена у 35,9% коренного населения. При гониоскопии тубаларов в 100% случаев угол передней камеры открытый. У 67% обследованных угол передней камеры широкий. Угол средней ширины выявлен у 23% тубаларов. Узкий угол выявлен в 10% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления болезней глаз среди коренных сельских жителей Республики Алтай необходимо регулярное проведение офтальмологических осмотров (1 раз в год) с обязательной проверкой остроты зрения, тонометрией, биомикроскопией и офтальмоскопией. Для этой цели необходимо внедрить передвижной (мобильный) лечебно-диагностический офтальмологический центр.

2. Особое внимание при проведении медицинских осмотров у туба-ларов следует уделять школьникам, а также работающим лицам старше 40 лет и пенсионерам.

3. При лечении первичной глаукомы у тубаларов целесообразно достижение «целевого» ВГД до уровня 22 мм рт.ст. и ниже (при тонометрии 10 гр по Маклакову).

4. При выборе глазных капель для лечения первичной глаукомы у тубаларов препаратами первой линии следует считать аналоги простаглан-динов и Р-блокаторы.

5. Данные об эпидемиологии болезней глаз, полученные в Турочак-ском районе Республики Алтай, необходимо учитывать при составлении региональных целевых программ повышения доступности и качества медицинской помощи населению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболевания хрусталика у коренного населения Республики Алтай / М.А. Ширина, A.B. Колбаско, A.B. Онищенко, B.C. Пальчиков // Сб. материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе: «Медицина XXI века». - Новокузнецк, 2011. - С.136-139.

2. Онищенко A.JI. Внутриглазное давление у тубаларов - коренного населения Республики Алтай / А.Л. Онищенко, A.B. Колбаско, М.А. Ширина // «Глаукома. Журнал НИИ глазных болезней РАМН». - 2011. - №1. - С.37-39.

3. Распространенность заболеваний хрусталика у тубаларов - коренного сельского населения Республики Алтай / A.B. Колбаско, М.А. Ширина, A.JI. Онищенко, B.C. Пальчиков // Сб. материалов научно-практ. конф., посвященной 80-летию городской клинической больницы №1: «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения». -Том II, Хирургия. - Новокузнецк, 2010. - С.278-280.

4. Распространенность миопии у тубаларов - коренного населения Республики Алтай / A.B. Колбаско, М.А. Ширина, А.Л. Онищенко, О.Н. Осинце-ва // Материалы научно-практ. конф., посвященной 25-летию ГУЗ Кемеровской Областной Клинической Офтальмологической Больницы: «Актуальные вопросы офтальмологии». - Кемерово, 2010. - С.56-59.

5. Состояние внутриглазного давления у тубаларов - коренного населения Республики Алтай / А.Л. Онищенко, A.B. Колбаско, М.А. Ширина, B.C. Пальчиков // Сб. материалов Всероссийской юбилейной научно-практической конф., посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета, под ред. И.В. Запускалова. - Томск, 2011. - С.88-91.

6. Уровень внутриглазного давления у тубаларов - коренного сельского населения Республики Алтай / A.B. Колбаско, М.А. Ширина, А.Л. Онищенко, B.C. Пальчиков // Сб. научных работ - материалов межрегиональной научно-практической конф.: «Новые достижения мед. науки и практики здравоохранения». - Часть III. - Новокузнецк, 2010. - С.33-38.

7. Уровень офтальмотонуса у тубаларов - коренного населения Республики Алтай / A.B. Колбаско, М.А. Ширина, А.Л. Онищенко, B.C. Пальчиков // Вестник Кузбасского научного центра: «Медицинская наука Кузбасса - практическому здравоохранению». - Выпуск №13. - Кемерово, 2011. -С.111-112.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

РРУ/ УПК - радужно-роговичный угол / угол передней камеры

ССГ - синдром сухого глаза

Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе И-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1595.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Актуальность проблемы. Изучение биологии и патологии коренного и пришлого населения, механизмов адаптации населения, проживающего на обширных территориях Сибири с экстремальными климатическими условиями, являются важными задачами современной^ медицинской науки и практики.

В литературе имеются- сообщения; посвященные . вопросам распространенности, заболеваемости по обращаемости, структуре: болезней глаз некоторых популяций, проживающих на конкретных территориях нашей страны (Лантух В.В., 1985; Джумагулов 0:Д., 1993; Колбаско A.B., 2000; Шиловских. О.В., 2010 т др.); На их основе определены потребности в< офтальмологической помощи; в; очках и контактных линзах (Рубанова; F.B., 1972; Макаров П.Г., 1986; К.И. Заря, 1980; Бутаков С.В., 2006). Определены состояние остроты зрения» уровень глазной заболеваемости, пути профилактики сл абовидения? и слепоты вследствие * глаукомы, близорукости, травм глаза в Красноярском крае (П.Г., Макаров, 1986; С.Ф. Синяпко, 2004). Исследователи, проводя анализ показателей общей глазной заболеваемости и ее структуры, использовали неполный список нозологий и сравнительно небольшое количество обследованных этносов. Наиболее полно распространенность глазных болезней у коренных жителей и пришлого населения Республики Алтай освещена в работах A.B. Колбаско (1988- 2002). В; Свердловской области отмечено увеличение: уровня; офтальмопатологии с" 1999 по 2007 гг. на 39,9% (Шиловских О.В., 2010). Основными причинами инвалидности по зрению являются глаукома, катаракта, ' диабетическая ретинопатия, дегенеративная миопия (Е.С. Либман, IZ.B. Шахова; 2006).

Сегодня^ важно поставить диагноз, не отдельному больному, а популяции в целом (Колбаско A.B., 1988, 2000). Необходимо уточнить показатели распространенности офтальмопатологии в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности,: профессий, времени и территории проживания. На пути совершенствования профилактического направления в офтальмологии необходимо использовать популяционный подход к изучению нормы и патологии органа зрения, учитывая факторы внутренней и внешней среды в популяциях, проживающих на конкретных территориях страны. Развивается новое научное направление в офтальмологии с эколого-популяционным подходом при изучении болезней глаз населения; определенного;региона России (A.B. Колбаско, 2000).

Важной задачей практической офтальмологии; является уточнение параметров внутриглазного давления в норме в популяциях и связано это пересмотром- роли ВГД в развитии первичной? глаукомы (В-КАлексеев и соавт., 2001 г.; Е.А;Егоров и соавт., 2004 г.; В.В:Волков; 2004 г.). Вопрос о норме ВГД. у различных возрастно-половых групп населения окончательно не решен: Нами обнаружены отдельные публикации об этнических особенностях уровня офтальмотонуса, о распределении ВГД в здоровых популяциях и значительной! его- вариабельности; • (BsHl Алексеев;. 200Г г., В.В.Волков, 2008 г.).

Для уточнения вопросов;; о распространенности болезней» глаз, об уровне внутриглазного давления и особенностях- строения радужно-роговичного угла глаза; избрана; горная; терри тория Сибири? - Республика; Алтай и компактно проживающие на этой: территории, тубалары - коренной малочисленный этнос

Цель. работы- изучить распространенность и структуру патологии органа зрения у коренного малочисленного народа Сибири - тубаларов, проживающих втРеспублике Алтай.

Исходя из цели работы, определеныхледующие задачи: 1. Определить структуру и распространенность офтальмопатологии у тубаларов.

2: - Провести сравнительный анализ распространенности офтальмопатологии у тубаларов, русских, метисов^ проживающих в Республике Алтай.

3. Выявить структуру, распространенность, причины слепоты, слабовидения и пониженного зрения у тубаларов.

4. Определить уровень нормального внутриглазного давления- и особенности строения угла передней камеры глаза у тубаларов.

Научная новизна

Г. Впервые обследована популяция тубаларов - коренных сельских жителей Республики Алтай; проживающих: в. суровых условиях горной-местности. Определены структура и* общий показатель распространенности болезней глаз у тубаларов; который составил 1965,82%о.

21 Впервые проведен сравнительный: анализ распространенности офтальмопатолоши у тубаларов, русских и метисов, проживающих в одинаковых, природных условиях Республики; Алтай и выявлены межэтнические различия у обследованных этносов.

3. Впервые определены границы нормального внутриглазного давления у тубаларов. Уровень ВГД у тубаларов. составил 19,4=2,64мм рт.ст. Уровень ВЕД у 54,1% здоровых: тубаларов, составляет от 19 дог- 22: мм рт.ст. (зона: средней нормы); у 35,9% обследованных уровень ВГД в пределах 18 мм рт.ст и ниже; у 8,8%,тубаларов»ВРДша-уровне:23-26 ммфт.ст.

4; Впервые определены варианты; угла передней камеры, глаза у тубаларов. У всех тубаларов «угол передней" камеры открытый.

Практическая значимость работы

Впервые определены распространенность, структура и особенности офтальмопатологии; а также структура- и причины слабовидения; слепоты и пониженного зрения; в популяции тубаларов,. проживающих в труднодоступных районах Республики Алтай; которые необходимо учитывать при организацишофтальмологической помощи.

Получены данные об уровне ВГД и вариантах УПК у тубаларов, которые являются научной основой для повышения: эффективности диагностики, лечения и диспансеризации больных первичной глаукомой у коренных малочисленных народов Сибири, проживающих в Республике Алтай.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность болезней глаз у тубаларов составила 1965,82%о. В структуре офтальмопатологии у коренного сельского населения — тубаларов лидирующее место занимают аномалии рефракции и расстройства аккомодации, болезни конъюнктивы, болезни сетчатки и болезни хрусталика.

2. Причинами значительного понижения остроты зрения, у тубаларов являются аномалии рефракции (72,80%о), катаракты (22,28%о), болезни сетчатки (10,40%о). Причинами слабовидения обоих глаз были катаракты (74,29%о), аномалии рефракции (53,49%о), болезни роговицы (7,43 %о), болезни сетчатки и зрительного нерва (4,46%о), а также глаукома (1,48%о). Причинами слепоты у коренного сельского населения Республики Алтай на оба глаза были катаракты (5,94%о) и болезни роговицы (1,48%о).

3. Средний уровень ВГД у тубаларов составил 19,4±2,64мм рт.ст. Уровень ВГД у русских составил 20,Г±2,3 , у метисов - 20,2±2,24 мм рт.ст. (р=0,007). Уровень ВГД у 54,1% здоровых тубаларов варьировал от 19 до 22 4 мм рт.ст.; у 35,9% обследованных уровень ВГД в^ пределах 18 мм рт.ст и ниже; у 8,8% тубаларов ВГД на уровне 23-26 мм- рт.ст.

Апробация материалов диссертации

Проведенные исследования являются- разделом' комплексной научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» «Воспалительные и дистрофические заболевания глаз и их придатков» (регистрационный номер 01.200.203435), которая входит в долгосрочную программу СО РАМН «Здоровье человека в Сибири».

Материалы исследования доложены на заседаниях общества офтальмологов в городе Новокузнецке (2009-2010), на конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 города Новокузнецка «Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения» (2010), на научно-практической, конференции, посвященной 25-летию ГУЗ Кемеровской областной клинической офтальмологической больницы «Актуальные вопросы в офтальмологии» (2010), Всероссийской-научно-практической конференции, посвященной 120-летию кафедры офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета (201.1), сессии.Кузбасского научного центра (2011), юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию работы НГИУВ.в Кузбассе (2011), заседании кафедры и клиники офтальмологии ГОУ ДПО «НГИУВ" Росздрава» (протокол № 42 от 1.04.2011 г.); заседании Совета хирургического факультета ГОУ ДПО «НГИУВ. Росздрава» (протокол №4 от 26.04 2011г.), заседании кафедры офтальмологии I ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития» (26.05:201 Г г.).

Публикации

По материалам, диссертационного' исследования* опубликовано 7 печатных работ, из них. Г статья,- вжурнале, рекомендованном ВАК РФ для; публикации материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена- на 183 страницах- компьютерного- текста, иллюстрирована 55 таблицами, 6 рисунками. Список литературы включает 211 источников, из них 152 - отечественных и 59 - зарубежных.

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично.

выводы

1. Распространенность болезней глаз у коренного сельского населения — тубаларов Республики Алтай составила 1965,82 на 1000 осмотренных лиц обоего пола, что значительно превышает распространенность, болезней глаз у жителей Молдавской ССР, Красноярского края, Алтайского края и др.

В структуре болезней глаз у коренного сельского населения — тубаларов лидирующее место заняли аномалии рефракции и расстройства аккомодации, болезни конъюнктивы, сетчатки, хрусталика и другие болезни глаза и новообразования его вспомогательного аппарата.

2. Показатели, распространенности глазных болезней, присущих трем этносам, свидетельствуют О' межэтнических различиях. У тубаларов они промежуточные между наиболее высокими, свойственными русскому этносу и наиболее низкими, в группе метисов, что свидетельствует о неравной приспособленности названных групп населения к суровым климато-географическим факторам гор.

3. Среди тубаларов в расчете на 1000 человек обследованного населения число слепых на оба глаза составляет 25,26%о; на один глаз- — 26,18%о; слабовидящих на оба^ глаза - 50,52%о, на1 один глаз - 80,24%о; со значительно пониженным зрением — 108,47%о. Причинами слепоты, слабовидения и пониженного зрения у тубаларов являются аномалии рефракции, катаракты, болезни роговицы, сетчатки и зрительного нерва, травмы, глаукома.

4. Уровень ВГД у тубаларов составил 19,4±2,64 мм рт.ст. Зона высокой нормы ВГД (23 - 26 мм рт.ст.) выявлена у 8,8% тубаларов; зона средней нормы ВГД (19- 22 мм рт.ст.) установлена у 54,1% жителей и зона низкой нормы ВГД (18 мм рт.ст. и ниже) определена у 35,9% коренного населения. При гониоскопии тубаларов, в 100% случаев угол передней камеры открытый. У 67% обследованных угол передней камеры широкий. Угол средней ширины выявлен у 23% тубаларов. Узкий угол выявлен в 10% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления болезней глаз среди коренных сельских жителей Республики Алтай необходимо регулярное проведение офтальмологических осмотров (1 раз в год) с обязательной проверкой остроты зрения, тонометрией, биомикроскопией и офтальмоскопией. Для этой цели необходимо внедрить передвижной (мобильный) лечебно -диагностический офтальмологический центр.

2. Особое внимание при проведении медицинских осмотров у тубаларов следует уделять школьникам, а также работающим лицам старше 40 лет и пенсионерам.

3. При лечении первичной глаукомы у тубаларов целесообразно достижение «целевого» ВГД до уровня 22 мм рт ст и нижеч(при тонометрии 10 гр по Маклакову).

4. При выборе глазных капель для лечения первичной глаукомы у тубаларов препаратами первой линии следует считать аналоги простагландинов и Р-блокаторы.

5. Данные об эпидемиологии болезней глаз, полученные в Турочакском районе Республики Алтай, необходимо учитывать при составлении региональных целевых программ повышения доступности и качества медицинской помощи населению.