Автореферат и диссертация по ветеринарии (16.00.02) на тему:Морфофункциональная характеристика реконструктивно-восстановительного процесса при проникающих дефектах роговицы у мелких домашних животных

На правах рукописи

Гончаров Дмитрий Витальевич

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ ДЕФЕКТАХ РОГОВИЦЫ У МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ

16.00.02 - Патология, онкология и морфология животных

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук

МОСКВА 2007

□03060655

003060655

Работа выполнена на кафедре незаразных болезней Ветеринарно-ьанитарного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный университет прикладной биотехнологии» (МГУПБ)

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ватников Юрий Анатольевич,

доктор ветеринарных наук (ГОУ ВПО МГУПБ)

Брагнн Геннадий Иванович,

доктор ветеринарных наук, профессор (ГОУ ВПО

МГУПБ),

Копенкин Евгений Павлович,

доктор ветеринарных наук, профессор (ФГОУ ВПОМГАВМиБим К И Скрябина)

Ведущая организация ФГОУ ВПО Санкт-Петербургская

государственная академия ветеринарной медицины (СПГАВМ)

Защита диссертации состоится

. о-О

СМ 2007 г в 46 ча

на заседании Диссертационного совета Д 212 149 03 в Московском государственном университете прикладной биотехнологии по адресу 109316, г Москва, ул Талалихина, 33

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГУПБ Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор ветеринарных наук

И Р Смирнова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проникающее ранение роговицы - это патологическое состояние, при котором глаз гибнет не только как оптическая составляющая, но и как орган Наряду с этим, высокая чувствительность тканей роговицы к различным повреждающим факторам, а также патогенная микрофлора вызывают значительное разрушение тканей и несостоятельность репара-тивных процессов В результате нарушения целостности роговицы течение раневого процесса усугубляется выраженным отеком, нарушением кровообращения и обменных процессов Давление, создаваемое в оболочках глаза, а также специфика его анатомического строения препятствует концентрическому рубцеванию и приводит к образованию стойких декомпенсированных дефектов роговицы, увеличивающихся по площади

Изучение морфологии реконструктивно-восстановительных процессов в роговице заслуживает особого внимания, так как обширные проникающие дефекты роговицы являются не только часто встречаемой патологией, но и имеющей тенденцию к росту (В Н Авроров с соавт, 1985, Е П Коп&нкин с со-авт, 2000, 2007, М А Аверин с соавт, 2002, К А Перепечаев с соавт , 2004, Л Ф Сотникова, 2004, А Г Шилкин с соавт, 2005, 2006, 2007, D Slatter et al, 2001,2002, Ronald С Rus, 2006)

Проникающие дефекты роговицы не поддаются консервативной коррекции и сопровождаются выраженными воспалительными и дистрофическими процессами Применяемые антибактериальные и противовирусные препараты, а также кортикостероиды оказывают тормозящее влияние на регенерацию роговицы (А Г Шилкин с соавт , 2002, 2004, В В Олейник, 2004) Коррекция роговицы при помощи конъюнктивальной пластики, направленная на восстановление структуры и функции роговицы, дает возможность сохранения глаза как оптического органа Несмотря на значительные успехи в изучении морфологии и функции органов зрения, исследованиям в области репаративной регенерации роговицы при проникающих дефектах посвящено ограниченное число работ

Цель исследования. Доказать морфофункциональную состоятельность реконструктивно-восстановительной коррекции при проникающих дефектах роговицы у животных

Задачи исследования.

1 Изучить процесс индуцированной регенерации роговицы при различных методах конъюнктивальной пластики

2 Исследовать репаративные процессы роговицы в экспериментальном и клиническом аспекте при пересадке конъюнктивалыюго сосудистого лоскута и укрытии раны конъюнктивальным лоскутом-передником

3 Провести сравнительный анализ состоятельности морфологических и функциональных изменений при различных методах конъюнктивальной пластики

4 Изучить гематологические показатели животных в процессе репара-тивной регенерации роговицы

5 Дать оценку эффективности применения конъюнктивального лоскута на ножке в комплексном подходе к коррекции проникающих раневых дефектов роговицы

Научная новизна На основании морфофункциональных исследований доказана структурная и функциональная состоятельность реконструктивно-восстановителыюй коррекции при проникающих дефектах роговицы у животных и разработан способ конъюнктивалыюго сосудистого лоскута при проникающих дефектах роговицы у животных Изучена возможность применения различных методов конъюнктивальной пластики при проникающих дефектах роговицы и гистологически доказано преимущество метода конъюнктивального сосудистого лоскута Представлены гематологические показатели спонтанно травмированных животных, сопровождающие патологические изменения в процессе репаративной регенерации роговицы На основе морфофункциональных методов исследования и сопоставления различных способов восстановления роговицы дана оценка эффективности реконструктивно-восстановительной коррекции проникающих дефектов роговицы у животных

Связь исследований с научной программой. Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы в соответствии с планом НИР МГУПБ 7-1-04В «Травматизм и посттравматическое восстановление» Код темы по ГРНТИ - 68 41 33,68 41 47

Практическая ценность работы. Результаты работы используются в учебном процессе МГУПБ и МГАВМиБ им К И Скрябина, а также внедрены в клиниках «Центр», «ЗооАкадемия», «Юниор», «Эскулап»

Апробация результатов. Материалы по результатам диссертации доложены на 5-й Международной научно-технической конференции «Пища, экология, человек», 2003 На 13 и 14 Международных Московских ветеринарных конгрессах по болезням мелких домашних животных, 2005, 2006

Объем и структура диссертации Диссертация выполнена на 145 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора научной литерату-

ры, собственных исследований, включающих разделы материалы и методы, результаты экспериментальных и клинических данных их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы включающего 268 источников, из них 208 отечественных и 60 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 5 таблицами, 46 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Процесс регенерации роговицы при различных методах конъюнктивальной пластики в условиях эксперимента

2 Морфофункциональные исследования пересадки конъюнктивы на сосудистом лоскуте у спонтанно травмированных животных с проникающим дефектом роговицы

3 Динамика гематологических показателей животных в процессе репара-тивной регенерации роговицы

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре незаразных болезней ветеринарно-санитарного факультета Московского государственного университета прикладной биотехнологии

В экспериментальной части задействованы клинически здоровые кролики породы шиншилла количеством 20 особей (40 глаз), в возрасте 1-1,5 лет, живой массой 2,5-3,0 кг, подобранные по принципу аналогов и содержащиеся на стандартных рационах в условиях вивария

Клиническую часть данной работы выполняли на кафедре незаразных болезней МГУПБ и в ветеринарных клиниках г Москвы на 26 собаках (26 глаз) в возрасте от 8 месяцев до 11 лет живой массой от 3 до 62 кг и 22 кошках (30 глаз) в возрасте от 9 месяцев до 12 лет массой от 3 до 9 кг, принадлежащих частным лицам и содержащихся на сухом сбалансированном рационе кормления

Характеристика экспериментального материала исследований. Материалом для исследования роговицы служили кролики (п-20), живой массой 2,5-3,0 кг Для изучения скорости эпителизации рубца под влиянием рекон-структивно-восстановительных процессов, всем животным под общей анестезией и инсталляцией 2%-го раствора лидокаина в центральной части роговицы наносили трепанационную проникающую рану размером 5 мм в диаметре В зависимости от метода стимуляции регенерации кролики были разделены на 3 группы (табл 1) Первая группа (п=2) составляла контроль (4 глаза) Второй группе (п=7) в качестве стимулятора использовали конъюнктивальный лоскут-

передник (14 глаз) В третьей группе (п=11) в качестве стимулятора использовали конъюнктивальный сосудистый лоскут - 22 глаза Всем грызунам в посттравматический период на роговицу наносили 3 раза в день по 1-2 капли 25%-го левомецитина

Таблица 1

Экспериментальные животные

Всего 1-я группа Трепанационнап рана(контрольная) 2-я rpjnna Конъюнктивальный лоскут-передник 3-я группа Конъюнктивальный лоскут на сосудистой нолке

21 кролик 3 кролика 7 кроликов 11 кроликов

42 глаза 6 глаз 14 глаз 22 глаза

Методика нанесения треплнационнои проникающей раны роговицы. В качестве модели проникающего дефекта роговицы мы выбрали нанесение раны с помощью трепана для послойной пересадки роговицы, что обеспечивало строгую стандартность раневого дефект (Егоров Е А , 1970) Диаметр повреждения 5 мм и глубина - 0,7 мм (устанавливали ограничительным штифтом на трепане) По границе диаметра трепана проводили перфорацию, а также дальнейшее выкраивание и удаление диска роговицы с помощью ножниц

Коррекция репарптнвных процессов ран роговицы. Операции проводили под операционным микроскопом SHIN-Nippon, WD-200 с коаксиальным освещением при 7-18-кратном увеличении Для подготовки конъюнктивально-го лоскута заданных размеров и толщины использовали высекатель и ножницы В качестве шовного материала использовали монофламентные полиамидные нити 7/0-10/0 с микроиглами отечественного и импортного производства

Методы гнстоморфологического исследования роговичных регенератов. Гистологические срезы из тканей роговицы готовили на микротоме НМ-360 фирмы «Microm» (Германия), окрашивали гематоксилином и эозином, фотосъемку гистологических препаратов проводили на микроскопе Jenamed-2 (Karl-Zeys Jena) Сроки исследования 1, 3, 7, 14, 21, 30 и 60 суток после нанесения раны Эвтаназию животных осуществляли передозировкой наркоза

Характеристика и анализ спонтанно травмированных животных. Исследования проводили в ветеринарных клиниках города Москвы Под наблюдением находилось 48 больных животных (56 глаз) На 26-и собаках, живой массой от 3 до 62 кг в возрасте от 8 месяцев до 12 лет, и 22 кошках, массой от 3

до 9 кг в возрасте от 9 месяцев до 12 лет, принадлежащих частным лицам и содержащихся на сухом сбалансированном рационе кормления Из 42 больных исследуемой группы кошки - 46 % (20 больных), собаки - 54 % (22 больных) Среди ургентных больных (травмы, ранения) большинство поступили в клинику позже 24 часов после получения травмы - 72 % (32 животных) В контрольной группе наблюдали 6 больных, из них 3 - кошки и 3 - собаки в возрасте от 7 до 16 лет

Все обследованные животные были разделены на две группы (табл 2)

1 группа - больные животные, которым применяли конъюнктивальную пластику и традиционный терапевтический комплекс (антибактериальные средства, мидриатики, кератопротекторы в виде глазных гелей, противовоспалительные средства (п=42, 50 глаз)

2 группа - без оперативного вмешательства, проходившие лечение традиционными комплексами (п=6, 6 глаз) Эффективность коррекции роговицы оценивали по наступлению эпителизации и полноте заживления ран на протяжении 60 дней

Клиническое обследование спонтанно травмированных животных осуществляли по общепринятым методам Исследования периферической крови проводили по стандартной методике в модификации В В Долгова, С А Луговской с соавт (2001) Контроль над состоянием травмированных животных осуществляли по клиническим признакам, принятым в ветеринарии Полученные данные обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту (В Ю Урбах, 1975) с использованием программного обеспечения МБ Ехе1 2003

Таблица 2

Клинически больные животные

Всего 48 /М1 ПОТНЫХ 1-я группа Традиционная терапия и коныонктп-вальный лоскут на сосудистой нолке 2-я группа Традиционная терапия (контрольная)

26 собак 23 глаза 3 глаза

22 КОШКИ 27 глаз 3 глаза

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ травмированной роговицы в условиях эксперимента.

Опыты проведены на 20 кроликах (40 глаз) Через 3 дня после закрытия раны

было энуклеировано б глаз, через 7 дней - 6 глаз, через 14 дней - 8 глаз, через 21 день - 8 глаз, через 1 месяц - 6 глаз и, наконец, через 60 дней - 6 глаз

При консервативной коррекции проникающих дефектов роговицы в контрольной группе, выполненной на 4-х глазах, через 3 дня область раны заполнена гнойными массами Вся роговица интенсивно мутная за счет клеточной инфильтрации, вдоль лимба в нее врастают многочисленные сосуды К 7-му дню после нанесения трепанационного отверстия, глазное яблоко увеличивалось в размерах, роговица растягивалась, мутнела, обильно васкуляризирова-лась, внутриглазное давление повышалось Исследования, проведенные на 30-й день, показали, что у всех грызунов глазное яблоко уменьшено в размерах На месте раны втянутый рубец, роговица диффузно мутная и обильно васкуляри-зирована, в передней камере большое количество гнойных масс В этих случаях причиной гибели глаз был развившийся гнойный эндофтальмит, а также вторичная глаукома с исходом в буфтальм

Во второй экспериментальной группе (п=7) после конъюнктивального укрытия трепанационной раны глаза с помощью лоскута-передника глаза удавалось сохранить в 6 случаях из 14 У этих животных восстанавливались нарушенные структурные и физиологические функции На месте проникающей раны роговицы в соответствии с законами репарации образовывался прочный соединительнотканный рубец Глаз сохранялся не только как косметический, но и как оптический орган Следует отметить, что в 8 случаях глаза погибли и даже в косметическом отношении не представляли ценности

В третьей группе грызунов (п= 11) с коррекцией раны роговицы (22 глаза) при помощи конъюнктивального сосудистого лоскута из 22 глаз, находившихся под наблюдением до 60 дней, в послеоперационном периоде наблюдали осложненное в 6 случаях, из которых в одном - глаз сохранить не удалось

Исследования роговицы в период реконструктивно-восстановительного процесса у экспериментальных животных

Реконструктивно-восстановительный процесс при проникающих дефектах роговицы с применением «конъюнктивального лоскута-передника». Во всех случаях в этой серии (14 глаз) течение послеоперационного периода было схожим Отмечены гиперемия конъюнктивы век и глаза, слезотечение и раневое экссудативное отделяемое, но при сравнении с контрольной группой животных были умеренно выражены

Как показали исследования, ткань конъюнктивапьного лоскута-передника, оказывала заметное влияние на течение постоперационного периода В первые дни верхние 2/3 лоскута были обильно васкуляризированы, сосуды инъецированны, ткань лоскута умеренно отечна Край конъюнктивапьного «лоскута-передника» плотно прилегал к роговице К 7-му дню сосуды конъюнктивапьного лоскута переходят в ткань, заполняющую рану Со стороны склеры выходят сосудистые веточки, направляющиеся к лимбу, где распадаются на ряд более мелких, участвующих в образовании краевой сосудистой сети, а затем прорастают в роговицу Проникающие в рубцовую ткань сосуды из роговицы обильно анастамозируют с сосудами из конъюнктивального «лоскута-передника» и сосудами радужной оболочки При этом они не получают значительного развития и к 21 дню исчезают, на их месте обнаруживают запустевшие капилляры В результате обильного врастания сосудов в роговицу, края раны были обильно васкуляризированы Сосуды вокруг раны достигали наибольшего развития к 7 дню, а с 14 дня начинали запустевать К 30 дню сосуды у раны были едва заметны, но и на 60 день в роговой оболочке и вдоль краев раны нами отмечены остатки запустевших капилляров

В процессе формирования рубца на месте раны роговицы, через 7 дней после операции, рана заполнена грануляционной тканью розового цвета В период с 7 по 14 день, поверхность ткани заполняющей рану, подвергалась эпи-телизации Рубцовая ткань с каждым днем уплотнялась, сосуды ее все больше и больше запустевали К 30-му дню на месте раны отмечали мало васкуляризи-рованный, белого цвета рубец с неровными краями С течением времени сосуды в рубце еще больше облитерировались, и в нем оставались лишь единичные, тонкие сосудистые веточки Тонкие рубцы в центральных частях представлялись растянутыми и выпячивающимися над поверхностью роговицы Через них был виден рефлекс радужной оболочки и глазного дна, на поверхности рубца формировались участки пигментированной ткани конъюнктивального происхождения

Случаи с осложнениями в послеоперационном периоде. В пяти (35 %) случаях происходило обнажение области раны, вследствие прорезывания швов, удерживающих лоскут-передник Установлено, что в рану выпадали края коло-бомы радужной оболочки Длительное (7 суток) закрытие глазной щели затрудняет осуществление контроля над репарацией, что способствует появлению гнойных осложнений и образованию язвы роговицы

Исследования глад, восстановленных по методу «конъюнктивального сосудистого лоскута». В данной группе (11=11) в качестве стимулятора использовали конъюнктивальный сосудистый лоскут - 22 глаза.

На третий день после нанесения трепанационной раны поверхность конъюнктивалыюго сосудистого лоскута пронизана лейкоцитарным инфильтратом, На внутренней, обращенной к ране поверхности лоскут по своей структуре соответствует строению конъюнктивы, но имеет неравномерную толщину. Новообразованные сосуды грануляционной ткани конъюнктивального лоскута внедряются в края рапы роговины. Значительная часть клеток в этой ткани содержат зерна пигмента (рис. 1). Роговица вблизи раны умеренно инфильтрирована лимфоцитами и лейкоцитами. У края раны среди клеточных элементов грануляционной ткани преобладают фибробласты, отмечено наличие коллаге-новых волокон, расположенных в разных направлениях.

Рис. I. 3-е сутки, Конъюнхтцвальный лоскут е зоне дефекта роговицы.

Окраска ге.чатоксилин-эозин, X 100

На внутренней поверхности десцеметовой оболочки сохраняется слой эндотелия. В клетках разрастающегося эндотелия видны митозы. На наружной поверхности края раны под конъюнктивальным лоскутом, наряду с клеточными элементами, отмечено большое количество новообразованных сосудов. У краев раны обращает на себя внимание расслоение пластинок стромы к нарушение правильности их расположения. Боуменова и дссцеметова оболочки вне раны хорошо выражены. Определяется объем передней камеры.

На 7-й день конъюнктивальный лоскут правильно адаптирован к роговице и закрывает всю раневую зону. Наружная и внутренняя поверхности конъ-

юнктивального лоскута покрыты эпителием. Местами эпителий разрыхлен, нередко пронизан лейкоцитами. Кровоизлияния в лоскуте встречаются реже, чем в 3-дневных препаратах, кровеносные сосуды расширенны и окружены клеточным и »фильтратом. Ткань лоскута без резкой границы переходит в молодую рубцову!о ткань, заполняющую рану, У края раны отмечены остатки фибрина, постепенно замещающегося соединительной тканью. Поверхность рубца покрыта эпителием, который частью наползает со стороны роговицы, частью — со стороны конъюнктивального лоскута. Собственные клетки роговицы активизированы, количество митозов среди клеток, имеющихся в роговице, несколько больше, чем в более ранние сроки. Периферический край раны менее отграничен от рубцовой ткани, чем в опытах второй группы, так как через его поверхностные слои в область раны поступают в большом количестве новообразованные сосуды и клеточные элементы, врастающие из перилимбальной зоны. Роговица вне рубца менее отечна по сравнению со второй группой. В перилимбальной зоне отмечена значительная гиперемия сосудов, хорошо заметная не только вблизи, по и вдали от раны. В поверхностных слоях ткани лимба вне области раны, имеются новообразованные капилляры, окруженные клеточным инфильтратом.

На 14-й день конъюнктивальный лоскут еще больше подвергался сращению со всей толщей индуцированного дефекта роговицы (рис. 2).

Рис. 2. 14-е сутки. Сращение конъюнктивального лоскута с дефектам роговицы. Окраска гематокаишн-зотп, X 100

На б0-й день наблюдений конъюнктивальный лоскут стал единым целым с тканью рубца. Рубец в области раны состоит из плотной соединительной ткани, покрыт роговичным и кокъюнктивальным эпителием. В базалышх слоях

конъюнктивального эпителия на границе с роговичным отмечены зерна пигмента. Эпителий в области рубца равномерной толщины (рис. 3). По сравнению с предыдущими днями исследований рубец построен из более зрелой соединительной ткани, содержащей незначительное количество сосудов, а также с более правильным расположением волокон. Граница между центральным краем рубца и тканью роговицы мало заметна, так как волокна рубца переходят в пластинки роговицы. Вс всех случаях эндотелий покрывает десцеметову оболочку. Граница между периферическим краем рубца и роговицей отчетливо выражена. В передней камере на внутренней поверхности роговицы в отдельных случаях отмечается отложение глыбок пигмента.

Рис. 3. 60-е сутки. Конъюнктываяьный лоскут стая единим целим с тканью руоца. Окраска гематоксилин-эозин, X 100

Случаи с осложнениями в послеоперационном периоде. В 6 (27 %)

случаях происходило обнажение краев раны, вследствие прорезывания швов роговицы, В одном из этих случаев в рану вышли края радужной оболочки, при повторном оперативном вмешательстве устранить этот дефект не удалось.

Репаратнвная регенерация роговицы в промессе р е кон стр у кг и в но-восстановительных операции методом «конъюнктнвального сосудистого лоскута» у спонтанно травмированных животных

Исследования проводили в ветеринарных клиниках города Москвы на 48 больных животных (56 травмированных глаз) на 26 собаках и 22 кошках. Среди ургентных больных (травмы, ранения) большинство поступили в клинику поз-

же 24 часов после получения травмы - 72 % (32 животных) В контрольной группе наблюдали 6 больных, из них 3 кошки и 3 собаки

При осмотре обширная сквозная травма центральной или периферической области роговицы, с выпадением и ущемлением, либо без него, большого участка радужной оболочки, и некрозом выпавших тканей Некротизированные ткани значительно (на 2-3 мм) выступают над поверхностью роговицы, покрыты слоем фибрина и слизи Края роговичного дефекта отекшие с желтоватым оттенком Размер роговичного дефекта варьирует от 4 до 8 мм

По результатам осмотра принимается решение о проведении реконструк-тивно-восстановительной коррекции направленной на сохранение глаза, не только как органа, но и как оптической единицы

Исследования периферической крови собак с проникающим дефектом роговицы при консервативной терапии (1 группа). Исследования периферической крови проводили на спонтанно-травмированных собаках поступивших на первичный прием в течение первых 12-24 часов с момента повреждения Усиление деструктивных и воспалительных процессов в роговице, а позднее и в обеих камерах глаза вызывает яркие изменения в периферической крови При этом следует отметить ровную динамику клеточного состава крови в гемограмме, которую мы относим за счет проведения патогенетической и антимикробной терапии, подавляющей более выраженные воспалительные процессы, хотя регрессивное течение раны происходит за счет выраженного отека и нарушения кровообращения В данном случае давление, создаваемое в передних и задних камерах, а также специфика анатомического строения глаза не дает возможности осуществить концентрического рубцевания

Проникающая рана роговицы вызывает динамические сдвиги в периферической крови, характеризующие воспалительные явления В более поздние сроки, к 14-му дню, количество клеток восстанавливалось до физиологической нормы Биохимический анализ сыворотки крови собак с проникающим дефектом роговицы при консервативной коррекции показал, что на первые сутки после раны количество белка снизилось С разрастанием патологического процесса и к моменту гибели глаза его количество постепенно накапливалось Следует отметить, что раневой процесс в роговице сопровождается накоплением в сыворотке крови основных биохимических компонентов Данные изменения происходили по причине метаболического стресса, вызванного травмой, болевой реакции, а также ввиду увеличения интоксикации организма

Исследование сыворотки крови собак, подвергшихся проникающему ранению роговицы и последующей реконструктивно-восстановительной опера-

ции, выявило близкие динамические сдвиги белковой и ферментативной активности в сравнении с 1 -й группой животных

Таким образом, травматическое воздействие на роговицу глаза оказывает влияние на изменение биохимических показателей сыворотки крови Наиболее выраженные их значения проявляются в период острого посттравматического состояния и в период проведения оперативного вмешательства На наш взгляд, данные изменения характеризуют ответную реакцию организма на болевую реакцию и влияние препаратов, необходимых в период постоперационной реабилитации животных

Морфофункциональная характеристика репаративнон регенерации роговицы у спонтанно травмированных собак

В предоперационный период роговица диффузно мутная, обильно васку-ляризована в области лимба В центральной зоне наблюдается обширный сквозной дефект с преобладанием некротических и фибринозных масс Края раны неправильной формы, разбухшие и спаяны с выпавшим фрагментом радужной оболочки Последняя, по причине разности давления, смещается в область краев раны и тампонирует ее, выполняя роль временной «пробки» между внешней средой и внутренними тканями глаза После проведения в ране механической антисептики выполняли укладку и фиксацию конъюнктивального сосудистого лоскута Исследования показали, что ткани конъюнктивального лоскута оказывали заметное влияние на течение восстановительного периода Края конъюнктивального лоскута плотно прилегают к краям раны роговицы Сосуды конъюнктивального лоскута анастамозируют с сосудами, выступающими из роговицы От лимба в область раневого дефекта прорастают сосуды и распадаются на ряд более мелких В дальнейшем они участвуют в образовании краевой сосудистой сети Сосуды в роговице вокруг раны достигали наибольшего развития к 7-14-му дню, а с 14-21-го дня начинали запустевать В этот период поверхность раны заполняет рубцовая ткань с наползающим со стороны роговицы и сосудистого лоскута эпителием По истечении 14 дней мы удаляли швы и пересекали сосудистую ножку Постепенно роговица становилась прозрачной, а рубцовая ткань с каждым днем уплотнялась. К 30 дню отмечали мало васкуляризированный, беловатого цвета рубец

В контрольной группе с первого до последнего дней роговица диффузно мутная, с врастающими вдоль всего лимба многочисленными сосудами В центральной части роговицы наличие клеточной инфильтрации и обильный гной-

ный экссудат Эпителий над инфильтратом отсутствовал Рана была заполнена некротическими и фибринозными массами, спаянными с радужной оболочкой, в дальнейшем в этом месте образовывалась гнойная пробка К 7-му дню глазное яблоко увеличивалось в размерах, роговица растягивалась, обильно васкуляри-зировалась внутриглазное давление повышалось, развивались панофтальмит, а также вторичная глаукома

Таким образом, изложенные данные подтверждают, что конъюнктиваль-ный сосудистый лоскут обеспечивает надежный процесс репаративной регенерации роговицы за счет собственных питающих сосудов и краевой сосудистой сети склеры, способствует восстановлению структуры и функции глазного яблока

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проникающие раны роговицы сопровождаются тяжелыми изменениями структурных составляющих глазного яблока при экспериментальных исследованиях Применение консервативных подходов в коррекции проникающих дефектов роговицы во всех случаях заканчивалось гибелью глаза или декомпен-сированными осложнениями, в результате утраты структуры роговицы в центральной зоне Основная причина гибели глаз происходит по причине эндоф-тальмита, а также вторичной глаукомы с исходом в буфтальм В данном случае давление, создаваемое в передних и задних камерах, а также специфика анатомического строения глаза не дает возможности осуществить концентрическое рубцевание

При применении конъюнктивального лоскута-передника отмечено осложнение в результате прорезывания швов, раннее отторжение лоскута конъюнктивы, обнажение области раны и развитие язвы роговицы К 30-му дню на месте раны образовывается маловаскуляризированный, белого цвета рубец Края рубца неровные, особенно его нижний край Тонкие рубцы в центральных частях роговицы растянуты и возвышаются над поверхностью роговицы Местами через сформированный рубец виден рефлекс радужной оболочки и глазного дна С течением времени на передней поверхности рубца появляется пигмент конъюнктивального происхождения

Изменения регенерации под влиянием конъюнктивального сосудистого лоскута продемонстрировали значительные преимущества по сравнению с другими методами В первые дни после операции конъюнктивальный сосудистый лоскут полностью покрывает рану, принимая участие в формировании грануляционной ткани, заполняющей дефект роговой оболочки Эпителизация происходит за счет наползания эпителиального вала с передней поверхности лоскута

К 30-му дню на месте раны образовывается беловатого цвета рубец Через тонкие рубцы в центральных частях определяется рефлекс радужной оболочки, глаз восстанавливается как оптический орган Основным недостатком методов конъюнктивального лоскута-передника и конъюнктивального сосудистого лоскута является непрозрачность рубцов, но эти способы могут быть применены при центральных и периферических проникающих дефектах роговицы и позволяют полноценно использовать животных в хозяйственных и прочих нуждах

Наиболее выраженные показатели периферической крови проявляются в период острого посттравматического состояния и в период проведения оперативного вмешательства На наш взгляд, данные изменения характеризуют ответную реакцию организма на болевую реакцию и влияние препаратов, необходимых в период постоперационной реабилитации животных Изменения крови не носят стойкого, специфического характера, компенсированы, соответствуют динамике репаративной регенерации роговицы и не выходят за пределы физиологических показателей

Таким образом, изложенные данные подтверждают, что конъюнктиваль-ный сосудистый лоскут обеспечивает надежный процесс репарации роговицы, который осуществляется за счет собственных сосудов лоскута и краевой сосудистой сети роговицы Данный способ восстанавливает анатомическую структуру глазного яблока и возвращает глаз как оптическую единицу, не зависимо о г места расположения раны на поверхности роговицы

ВЫВОДЫ

1 Доказана морфофункциональная состоятельность конъюнктивального сосудистого лоскута при проникающих дефектах роговицы, выраженная в индуцированном формировании сосудистой сети, фибробластической активности и закладки коллагеновых волокон к 3-му дню после коррекции

2 Окончательный период репарации роговицы после применения конъюнктивального сосудистого лоскута (30-й день) макроскопически характеризуется наличием гладкой, блестящей новообразованной структуры, которая не выступает над поверхностью роговицы и полностью соответствует ее сферической форме

3 Микроскопически в процессе репаративной регенерации раны соединительнотканный рубец формируется за счет конъюнктивальных и эпискле-ральных сосудов, внедряющихся в роговицу, эпителизация происходит за счет наползания эпителиального пласта с передней поверхности лоскута

4 Структурная состоятельность репаративного процесса может быть обеспечена формированием конъюнктивального сосудистого лоскута с подлежащей субконъюнктивальной тканью и прочной адаптацией с краями раны

5 Конъюнктивальное укрытие раны «лоскут-передник» в условиях эксперимента обеспечивает морфофункциональную полноценность глазного яблока, но сопровождается осложнениями в 35 % случаев

6 Применение конъюнктивального сосудистого лоскута при проникающих дефектах роговицы в условиях эксперимента у кроликов позволило сохранить 21 глаз из 22, что составило 90 %

7 Морфофункциональное восстановление передней камеры глаза под конъюнктивальным лоскутом-передником происходило в течение 7 суток, под конъюнктивальным сосудистым лоскутом - 2 суток

8 Разработанный способ реконструктивно-восстановительной коррекции при проникающих дефектах роговицы по типу конъюнктивального сосудистого лоскута у спонтанно травмированных животных позволяет полноценно использовать животных с 14-го дня после операции К 30-му дню глаз восстанавливается как оптический орган

9 Анализ гемограммы и биохимического состава сыворотки крови спонтанно-травмированных собак показывает, что количественные изменения в крови соответствуют динамике репаративной регенерации роговицы и не выходят за пределы физиологических значений

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основе системного подхода и теоретических положений о патогенезе раневого процесса в роговице, изыскании путей к созданию в ране условий для осуществления реконструктивно-восстановительной коррекции, методически выверенной адаптации краев трансплантата позволит обеспечить структурную и функциональную состоятельность в период восстановления роговицы

Научные положения, изложенные в диссертационной работе, используются при чтении лекций и проведении лабораторно-практических занятий по курсу патологической физиологии и ветеринарной хирургии, при написании учебных, учебно-методических пособий и монографий Полученные данные, могут быть использованы для планирования оперативных вмешательств у животных и служить экспериментальной моделью при исследовании раневых процессов в гуманитарной медицине

Результаты работы используются в учебном процессе МГУПБ и МГАВМиБ им К И Скрябина, внедрены в клиниках «Центр», «ЗооАкадемия», «Юниор»

Список трудов по теме диссертации

1 Гончаров Д В Репаративная регенерация роговицы у мелких домашних животных под воздействием полиоксидония / Ю А Ватников, Д В Гончаров // Пища, экология, человек Материалы 5-й Международной научно-технической конференции - М , 2003 - С 249-250

2. Гончаров Д В Сравнительная оценка репарации роговицы при конъ-юнктивальной кератопластике собак / Ю А Ватников, Д В Гончаров, А А Константиновский // Материалы Всероссийского ветеринарного конгресса, 13-го Международного Московского ветеринарного конгресса по болезням мелких домашних животных -М,2005 - С 120

3 Гончаров Д В Восстановление роговицы глаза методом конъюнкти-вагтыюй пластики на ножке / Д В Гончаров, Ю А Ватников // Достижения науки и техники АПК -2006 -№10 - С 34-35

4 Гончаров Д В Морфофункциональная состоятельность конъюнкти-вальной пластики роговицы у животных / Д В Гончаров, Ю А Ватников // Медицинские науки-2007 -№3 - С 53-56

Подписано в печать 15 05 07 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 3/41 МГУПБ 106316, Москва, ул Талалихина, 33 ООО «Полисувенир» 106316, Москва, ул Талалихина, 33

тел 677-03-86

Актуальность проблемы. Проникающее ранение роговицы - это патологическое состояние, при котором глаз гибнет не только как оптическая составляющая, но и как орган. Наряду с этим, высокая чувствительность тканей роговицы к различным повреждающим факторам, а также патогенная микрофлора вызывают значительное разрушение тканей и несостоятельность репаративных процессов. В результате нарушения целостности роговицы течение раневого процесса усугубляется выраженным отеком, нарушением кровообращения и обменных процессов. Давление, создаваемое в оболочках глаза, а также специфика его анатомического строения препятствует концентрическому рубцеванию и приводит к образованию стойких декомпенсированных дефектов роговицы, увеличивающихся по площади.

Изучение морфологии реконструктивно-восстановительных процессов в роговице заслуживает особого внимания, так как обширные проникающие дефекты роговицы являются не только часто встречаемой патологией, но и имеющей тенденцию к росту (В.Н. Авроров с соавт., 1985; Е.П. Копёнкин с соавт., 2000, 2007; М.А. Аверин с соавт., 2002; К.А. Перепечаев с соавт., 2004; Л.Ф. Сотникова, 2004; А.Г. Шилкин с соавт., 2005, 2006, 2007; D. Slatter et al., 2001; 2002; Ronald С. Riis, 2006).

Проникающие дефекты роговицы не поддаются консервативной коррекции и сопровождаются выраженными воспалительными и дистрофическими процессами. Применяемые антибактериальные и противовирусные препараты, а также кортикостероиды оказывают тормозящее влияние на регенерацию роговицы (А.Г. Шилкин с соавт., 2002, 2004; В.В. Олейник, 2004). Коррекция роговицы при помощи конъюнктивальной пластики, направленная на восстановление структуры и функции роговицы, дает возможность сохранения глаза как оптического органа. Несмотря на значительные успехи в изучении морфологии и функции органов зрения, исследованиям в области репаративной регенерации роговицы при проникающих дефектах посвящено ограниченное число работ.

Цель исследования. Доказать морфофункциональную состоятельность реконструктивно-восстановительной коррекции при проникающих дефектах роговицы у животных.

Задачи исследования.

1. Изучить процесс индуцированной регенерации роговицы при различных методах конъюнктивальной пластики.

2. Исследовать репаративные процессы роговицы в экспериментальном и клиническом аспекте при пересадке конъюнктивального сосудистого лоскута и укрытии раны конъюнктивальным лоскутом-передником.

3. Провести сравнительный анализ состоятельности морфологических и функциональных изменений при различных методах конъюнктивальной пластики.

4. Изучить гематологические показатели животных в процессе репаративной регенерации роговицы.

5. Дать оценку эффективности применения конъюнктивального лоскута на ножке в комплексном подходе к коррекции проникающих раневых дефектов роговицы.

Научная новизна. На основании морфофункциональных исследований доказана структурная и функциональная состоятельность реконструктивно-восстановительной коррекции при проникающих дефектах роговицы у животных и разработан способ конъюнктивального сосудистого лоскута при проникающих дефектах роговицы у животных. Изучена возможность применения различных методов конъюнктивальной пластики при проникающих дефектах роговицы и гистологически доказано преимущество метода конъюнктивального сосудистого лоскута. Представлены гематологические показатели спонтанно травмированных животных, сопровождающие патологические изменения в процессе репаративной регенерации роговицы. На основе морфофункциональных методов исследования и сопоставления различных способов восстановления роговицы дана оценка эффективности реконструктивно-восстановительной коррекции проникающих дефектов роговицы у животных.

Связь исследований с научной программой. Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы в соответствии с планом НИР МГУПБ 7-1-04В «Травматизм и посттравматическое восстановление». Код темы по ГРНТИ - 68.41.33; 68.41.47.

Практическая ценность работы. Результаты работы используются в учебном процессе МГУПБ и МГАВМиБ им К.И. Скрябина, а также внедрены в клиниках «Центр», «ЗооАкадемия», «Юниор», «Эскулап».

Апробация результатов. Материалы по результатам диссертации доложены на 5-й Международной научно-технической конференции «Пища, экология, человек», 2003. На 13 и 14 Международных Московских ветеринарных конгрессах по болезням мелких домашних животных, 2005, 2006.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Процесс регенерации роговицы при различных методах конъюнктивальной пластики в условиях эксперимента

2. Морфофункциональные исследования пересадки конъюнктивы на сосудистом лоскуте у спонтанно травмированных животных с проникающим дефектом роговицы

3. Динамика гематологических показателей животных в процессе репаративной регенерации роговицы.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РЕПАРАТИВНОЙ

РЕГЕНЕРАЦИИ РОГОВИЦЫ

Результаты работы используются в учебном процессе МГУПБ и МГАВМиБ им К.И. Скрябина, внедрены в клиниках «Центр», «ЗооАкадемия», «Юниор».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травматическое воздействие на роговицу глаза оказывает определенное влияние на изменение в крови клинически больных животных. Усиление деструктивных и воспалительных процессов в роговице, а позднее и в обеих камерах глаза вызывает значительные изменения в периферической крови. Ровная динамика клеточного состава крови является следствием проведения патогенетической и антимикробной терапии, подавляющей воспалительный процесс, хотя регрессивное течение раны происходит за счет выраженного отека и нарушение кровообращения. В данном случае давление, создаваемое в передних и задних камерах, а также специфика анатомического строения глаза не дает возможности осуществить концентрическое рубцевание. Наиболее выраженные показатели периферической крови и ее сыворотки проявляются в период острого посттравматического состояния и в период проведения оперативного вмешательства. На наш взгляд, данные изменения характеризуют ответную реакцию организма на болевую реакцию и влияние препаратов, необходимых в период постоперационной реабилитации животных. При этом мы не исключаем токсическое воздействие на организм, связанное с наркотизацией собак, а также как результат процессов, связанных с атонией кишечника, холистазом и преренальной почечной недостаточностью, в ответ на подготовительный и оперативный периоды. Полученные данные не носят стойкого, специфического характера, компенсированы и не выходят за пределы физиологических показателей, отраженных в научной литературе.

В данной работе мы стремились приблизиться к решению вопроса - какой метод первичной терапевтической или хирургической обработки целесообразнее применить при проникающих ранениях роговицы с обширным дефектом ткани - конъюнктивальное покрытие или конъюнктивальную пересадку роговицы?

При применении традиционной терапии во всех опытах этой серии течение посттравматического периода проходило весьма тяжело и, как правило, заканчивалось гибелью глаза, из-за полной потери роговичной ткани в центральной зоне. У всех животных наблюдали диффузное помутнение роговицы, интенсивность которого нарастала и локализовалось, главным образом, в поверхностных и средних слоях роговицы. Врастание сосудов из приросших к рубцу краев колобомы радужной оболочки обильно анастамозируется с эписклеральными сосудами. В этих случаях камера не восстановилась до конца наблюдения. Фибринозный экссудат наблюдали в передней камере во всех опытах. Как правило, хрусталик был смещен кверху и срастался с задней поверхностью рубца. Во всех глазах была обнаружена шварта между задней поверхностью рубца и хрусталиком. В центральной части роговицы вскоре после трепанации появлялся серовато-желтоватого цвета инфильтрат. Эпителий над инфильтратом отсутствовал. Глаз был сильно раздражен. Вся роговица была интенсивно мутной, в нее вдоль всего лимба врастали многочисленные сосуды. Рана была заполнена гнойной пробкой. На 7-й день после операции глазное яблоко увеличивалось в размерах, роговица растягивалась, мутнела, обильно васкуляризировалась, внутриглазное давление повышалось. Глаза погибли от панофталмита, а также вторичной глаукомы с исходом в буфтальм.

При применении конъюнктивального лоскута-передника постепенно конъюнктивальный лоскут отходил к лимбу, продолжая оставаться тесно связанным с рубцующейся грануляционной тканью раны. Кроме смещения конъюнктивального лоскута обнажению раны в некоторой степени способствовал некроз его свободного края. Конъюнктивальный лоскут в первое время после операции закрывал не только область раны, но в верхние отделы роговицы от 1/2 до 2/3 ее поверхности, что затрудняет визуализацию раны в послеоперационном периоде. Эпителий роговицы вблизи центрального края раны резко истончен, клетки его уплощены, что обусловлено давлением конъюнктивального лоскута. В случае прилегания к рубцу хрусталика новообразованная десцеметова оболочка покрывает его переднюю поверхность до нижнего зрачкового края. В первые дни после операции рана роговицы заполнена кровоизлияниями, фибрином, остатками радужной оболочки и цилпарного тела. К 14-му дню у центрального края раны отмечали остатки фибрина. В участках раны рубец роговицы в некоторых случаях представлен истонченным и слегка выпяченным. Там, где с ним сращен конъюнктивальный лоскут, рубец выглядит толще роговицы, в других отделах нередко тоньше ее. С внутренней поверхности рубец переходит в шварты, которые охватывают экваториальную область хрусталика. При этом методе внутри глаза образуются губительные мощные шварты.

Большой процент осложнений связан с ранним отхождением на свое старое место лоскута конъюнктивы и обнажение области раны, как правило, вследствие прорезывания швов. Вскоре после операции развивалась гнойная язва роговицы. После операции, при раннем отхождении, конъюнктивальный лоскут прикрывал только верхний край раны и незначительную часть ее верхнего отдела. В рану выпадали края колобомы радужной оболочки и хрусталика. Часть глаз удалось спасти только в косметическом отношении из-за образующихся внутри глаза мощных спаек.

Изменения регенерации под влиянием конъюнктивального лоскута на питающей ножке продемонстрировали значительные преимущества по сравнению с другими методами. В первые дни после операции конъюнктивальный лоскут на питающей ножке полностью покрывает рану, принимая участие в формировании грануляционной ткани, заполняющей дефект роговой оболочки. К 3-му дню внутренняя поверхность конъюнктивального лоскута активно эпителизируется. Эпителизация происходит за счет наползания эпителиального пласта с передней поверхности лоскута. В области раны внутреннюю поверхность конъюнктивального лоскута на очень небольшом протяжении покрывает роговичный эпителий, который наползает с грануляционной тканью и заполняет дефект роговицы. Эпителий наружной поверхности конъюнктивального лоскута в первые дни после операции несколько отечен, местами разрыхлен и пронизан лейкоцитами. Эпителий внутренней поверхности лоскута в первые дни после операции неравномерной толщины.

Через 7-10 дней после операции рана была заполнена полупросвечивающейся тканью с неровной поверхностью, обильно васкуляризированной и нередко содержащей пигмент. Рубцовая ткань с каждым днем уплотнялась. Сосуды ее все больше и больше запустевали. К 30-му дню на месте раны имелся маловаскуляризированный, беловато-сероватого цвета рубец. Края рубца были неровными, особенно его нижний край. Форма и размеры самого рубца была различной, что зависело от толщины «заготовки» конъюнктивального лоскута. Через 14-30 дней тонкие рубцы в центральных частях представлялись растянутыми и слегка выпячивающимися. Через них был виден рефлекс глазного дна. С течением времени на наружной поверхности рубца появлялся пигмент конъюнктивального происхождения. Шварта образований в неосложненных случаях данного опыта не прослеживалось.

Таким образом, изложенные данные подтверждают, что конъюнктивальный лоскут край в край обеспечивает надежное приживление и стимулирует процесс репарации роговицы за счет собственной питающей сосудистой ножки и краевой сосудистой сети, способствует восстановлению анатомической структуры глазного яблока, защищает глаз от попадания патогенной микрофлоры. Возвращает глаз как оптическую единицу независимо от расположения рубцовой ткани.