Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аутоконъюнктивальная пластика в ургентной хирургии дефектов роговицы

г

На правах рукописи

РГБ ОД

2 6: .;гл

ОГАНЕСЯН ОГАНЕС ГЕОРГИЕВИЧ

АУТОКОНЪЮНКТИВАЛЪНАЯ ПЛАСТИКА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ ДЕФЕКТОВ РОГОВИЦЫ.

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском инстшуте глазных болезней им. Гельмгольца. (директор - доктор медицинских наук, профессор А.М. Южаков)

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор P.A. Гундорова

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор A.A. Каспаров

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Корецкая

Ведущая организация - ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им.академика Святослава Федорова МЗРФ.

Защита состоится Га. 2002 г. в ^ ^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-исследовательском инстшуте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу 103064, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Автореферат разослан «_» Лч 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М.Б. Кодзов

Р ь£о . CVi-SW, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Повреждения и заболевания роговицы занимают от 7,4% до 25% среди причин слепоты и слабовидения (В.М. Клементьев, 1983; Е.С. Либман, 1988). Несмотря на значительные достижения в медикаментозном лечении поражений роговицы, проблема ургентной лечебной кератопластики остается все такой же актуальной, в частности при глубоком изъязвлении роговой оболочки, десцеметоцеле и перфорации, проникающих ранениях роговицы с дефицитом ткани, при ожовой травме глазного яблока. (Попов М.З., 1942; Полозова Н.А., 1980; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова Р.А., соавт., 1983; Пучковская Н.А., 1983; Каспаров А.А., 1987; Hirst L.W., 1982; Kenyon R.K. 1992). Основной целью лечебной кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта (Barraquer, 1961).

С целью устранения дефектов роговой оболочки применяются различные материалы: роговица, склера, амнион, аллоплант, твердая мозговая оболочка и другие (Кальфа С.Ф., 1945; Поляк Б.Л., 1948; Каспаров А.А., 1975; Мулдашев Э.Р., 1987; Батманов Ю.Е., 1990; Гундорова Р.А., 1996; Красюк Е.Ю., 1997; Сафонова Т.Н., 2000; Gundersen Т., 1958,1967; 1968; Patón D., 1970; Thoft R.A., 1979; Tseng S.C. 1998; Azuara, 1999).

Однако возможности широкого обеспечения и применения аллогенных биотранстантатов ограничены организационными, экономическими, законодательными, национально-религиозными и прочими причинами;. Как следствие, в ситуациях требующих ургентной пластики дефектов роговицы, не всегда возможно провести хирургическое лечение.

Принимая во внимание актуальность ургентной пластики дефектов роговицы, особенно при наличии иммунологической налраженности (системные заболевания шаз, токсико-аллергические синдромы, болезнь трансплантата с кератолизисом), при сопутствующей патологии век (авульзии, травматические колобомы, трихиаз), а также проблему недостатка кадаверной роговицы, - нами пересмотрены возможности применения аутоконыонкгивы с учетом современного уровня микрохирургии и фармакотерапии, а также многолетнего опыта проведения различных модификаций шнъюнкгавопластшси роговицы (КПР).

Впервые КПР была предложена Pagenstecher в 1847 году. Kuhnt в 1889 году разработал различные способы конъюнкгивального покрытия роговицы и определил показания к их применению. В первой половине XX века КПР была основным методом хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока.

Известно около десятка модификаций КПР: по Kuhnt, Paton-Milauskas, Levinstain, Stufferson, cTVeker, Jameson, Van-Lint, Haik, Glindersen и других. Однако, отсутствие лажа и жесткой фиксации лоскута, а также подлоскутная эпигелизация роговицы во всех этих модификациях, как правило, приводят к дислокации лоскута и к отсутствию герметизации дефекта роговицы.

Отказ от КПР в качестве самостоятельного метода хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока привел к забвению метода, оставив в стороне остальные возможности и преимущества применения аутоконъюнктивы.

Аргументами, оправдывающими возврат к конъюнкгивальной пластике роговицы являются: изоантагенность конъюнктивы, её доступность, наличие в ней сосудов, отсутствие вероятности передачи инфекционных заболеваний, рекомендации многочисленных авторов отсрочить ургенгаую сквозную пересадку роговицы альтернативными методами, неудовлетворительная функциональная эффективность ургентной пересадки роговицы особенно при поражениях роговицы на фоне ревматических болезней, сопутствующей патологии век, статистически доказанное ухудшение результатов оптической рекератопластики (Копаева В.Г., 1982; Горгиладзе Т.У., 1986; Комах Ю.А., 1997; Weiss J.L, 1983; Arentsen J.J., 1985; Bishop V.L., 1986; Volker-Dieben HJ., 1987; Insler M.S., 1987; KenyoniLK., 1989; Nobe J.R., 1990).

Цель работы:

усовершенствование традиционных и разработка новой модификации аутоконькжкгавальной пластики роговицы, определение показаний к проведению юоньюнкгивопластики в ургентной микрохирургии дефектов роговицы.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность применения и оценить эффективность традиционных методов аутоконъюнкгивопластики при поражениях роговицы в ургентной офтальмохирургии.

2. Разработать, апробировать новую модификацию конъюнкгивальной пластики роговицы и морфологически исследовать коньюнктивально-роговичный комплекс в эксперименте.

3. Оценить отдаленные результаты, обосновать эффективность и преимущества аутоконьюшсгивошхастики в сравнении с альтернативными материалами в клинике.

4. Определить показания к применению новой модификации аутоконъюнктивальной пластики при отсутствии донорской роговицы.

5. Обосновать целесообразность и эффективность применения аутоконъюнктивопластики в ургентной хирургии дефектов роговицы в зависимости от характера патологии.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1. Проведен анализ традиционных методов КПР с учетом современного уровня микроофтальмохирургии и фармакотерапии, и доказана эффективность их использования в ургентной офтальмохирургии.

2. Предложена новая модификация аутоконъюнктивальной пластики с жесткой фиксацией лоскута в ложе роговицы в форме канала, которая в отличие от традиционных модификаций:

а) носит перманентный характер, благодаря истинному срастанию лоскута конъюнктивы с роговицей,

б) позволяет герметизировать микроперфорации (до 1,0 мм).

3. Обоснованы показания и целесообразность использования разработанной модификации КПР роговицы в ургентной офтальмохирургии, при отсутствии донорской роговицы.

Практическая значимость проведенной работы состоит в следующем.

1. В применении традиционных методах КПР как самостоятельно, так и в сочетании с пересадкой роговицы.

2. В возможности использования аутоконъюнктивы в качестве широкодоступного, не обладающего антигенными свойствами, не требующего стерилизации и предварительной обработки материала для ургентной офтальмохирургии.

3. Во внедрении в экстренную офтальмологическую практику новой модификации ургентной КПР - аутоконъюнктивальной пластики роговицы с жесткой фиксацией лоскута в ложе-канале.

4. В технической простоте, небольшом объеме операции, доступности материала широкому кругу офтальмохируршв в условиях комбинированных массовых поражений, что обосновывает применение аутошньюнкгивопластики в медицине катастроф.

На защиту выносятся следующие положения:

1) обосновывается целесообразность и эффективность применения традиционных методов аутогоньюшсгивопластики в ургентной офтальмомикрохирургии;

2) разработанная модификация КПР является операцией выбора при глубокой язве, десцеметоцеле и перфорации роговицы (не более 1,0 мм) в условиях отсутствия донорской роговицы;

3) разработанная модификация КПР носит перманентный характер и является операцией резерва при глубокой язве, десцеметоцеле и микроперфорации роговицы (не более 1,0 мм) при наличии иммунологической напряженности (ревматические болезни таз, болезнь трансплантата с кератализисом) и сопутствующей патологии век.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции "Пожилой больной, качество жизни" (Москва, 1999), на научно-практических конференциях "Теоретические и клинические исследования, как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения" (Москва, 2000), "Актуальные вопросы воспалительных заболеваний таз" (Москва, 2001), на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2001).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе 1 в иностранной печати).

Объем и структура работы.

Работа изложена на 242 страницах машинописи; иллюстрирована 18 таблицами, 33 рисунками, 82 фотографиями. Список использованной литературы включает 245 источников, из них 73 отечественных и 172 иностранных. Диссертация состоит из введения, 2 глав и 5 разделов содержащих данные обзора литературы, собственных экспериментально-клинических и морфологических исследований и обсуждения, заключения,

выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы.

Искренне благодарен за содействие и помощь, оказанную при выполнении работы своему научному руководителю доктору мед.наук, профессору P.A. Гундоровой, канд.мед.наук П.В. Макарову, доктору мед.наук, профессору Ю.Ф. Майчуку, доктору мед.наук E.H. Верига, доктору мед.наук, профессору И.П. Хорошиловой-Масловой и канд.биол.наук JI.B. Илатовской, доктору мед.наук, профессору В.О. Анджелову, всем сотрудникам отдела травм органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования. Искренне благодарен А.Б. Ермолаеву за помощь в подготовке иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования.

Уточнение техники операции и экспериментальное апробирование разработанной модификации КНР произведено на 5 кроликах (10 таз) породы Шиншилла на двух экспериментальных моделях повреждения роговицы: 1) тяжелого щелочного ожога роговицы (5 кроликов, 5 глаз) диаметром 7 мм, 10% раствором едкого натрия (время экспозиции - 40 сек.) и 2) послойной кератэкгомии интактной роговицы (5 кроликов, 5 таз) диаметром 7 мм. На всех 10 пхазах животных, под наркозом [(5% раствор кетамина (из расчета 50 мг/кг), 0,5% раствор реланиума (из расчета 2 мг/кг) и 1% раствор димедрола (из расчета 1 мг/кг)] выполнена КПР в разработанной модификации. На момент проведения операции (10 сутки) на 2 тазах с ожоговым повреждением имела место перфорация (до 1,0 мм), на 3 - десцеметоцеле.

Техника операции: трепаном или лезвием намечают границы удаляемого участка ткани роговицы и круглым ножом-расслаивателем или лезвием послойно удаляют последнюю в пределах неизмененной роговичной ткани. На неповрежденном участке конъюнктивы глазного яблока, в ближайшем меридиане к очагу поражения, перилимбально, выкраивают лоскут конъюнктивы на одной ножке. Далее от края ложа формируют ложе-канал к основанию ножки коньюнкгавального лоскута путем послойного иссечения тканей роговицы (как поврежденной, так и неповрежденной, включая поверхностные слои лимба в пределах ложе-канала). Коньюнкгавальный лоскут укладывают на роговицу и фиксируют узловыми швами (шелк 8-0) во всем ложе-канале »рай в край. Дефект эпибульбарной конъюнктивы не ушивают.

Рис. Разработанная модификацш КПР - аутоконъюнктивопластика с жесткой фиксацией лоскута на одной ножке в ложе-канале.

В случаях перфорации и отсутствия передней камеры, последняя восстанавливается воздухом, через парацентез. Операцию заканчивают субъконъюнктивалыюй инъекцией 0,3 мл раствора гентамицина и инсталляцией тетраци клиновой мази.

Для оценки состояния глаз применялись фокальное и боковое освещение для общего осмотра переднего отрезка глаз и биомикроскопия щелевой лампой "Karl Zeiss" (ГДР) и "Opton SL-30" (ФРГ) для оценки состояния роговой и белочной оболочек. Герметизирующий эффект конъюнкгавального лоскута (помимо биомикроскопического определения наличия передней камеры) оценивался тестом Seidel в синем кобальтовом свете щелевой лампы, после инсталляции 1% раствора флюоресцеина. Осмотры проводились в первую послеоперационную неделю ежедневно, далее еженедельно в течение месяца, и ежемесячно до окончания срока наблюдения, который составил 12 месяцев.

Спустя 1 год после операции животные были выведены из эксперимента методом воздушной эмболии, под каллипсаловым наркозом. Энуклеированные глаза животных фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и обезвоживали в спиртах восходящей концентрации. Путем заливки обезвоженных шаз парафином, из колодок переднего отрезка глазного яблока получали срезы с помощью микротома. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Световую микроскопию гистологических препаратов проводили на биологических микроскопах с последующей фоторегистрацией. Морфологические исследования проведены в отделе пагогистологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела -доктор мед.наук, проф. И.П. Хорошилова-Маслова) совместно с канд. биол. наук JI.B. Платовской.

В клинической части работы под нашим наблюдением находилось 70 пациентов (77 глаз) с дефектами роговицы различной глубины и этиологии. У 45 (64%) пациентов имел место сквозной дефект роговицы; из них перфораций - 37 (53%), фильтрации обработанной проникающей раны роговицы - 8 (11%). У 25 (36%) из 70 пациентов имел место несквозной дефект роговицы в виде глубокой язвы роговицы - 21 (30%), и десцемегоцеле -4 (6%) [таб. 1].

Таблица 1. Характеристика больных в зависимости от генеза заболевания, диагноза и глубины дефекта роговицы.

ДИАГНОЗ сквозной дефект несквозной дефект ВСЕГО

Ожоговая болезнь 1 15 16

Инфекционный кератит 14 2 16

Трофический кератит 10 2 12

Проникающие ранения 8 8

Болезнь трансплантата 8 8

Язва Mooren 4 4

Синдром Felty 2 2

Синдром Lortat-Jakob 2 2

Болезнь Wegener 1 1

Кератит Terrien 1 1

ВСЕГО 45 25 70

Возраст пациентов колебался от 15 до 70 лет. Большую часть составили люди наиболее работоспособного возраста - от 21 года до 50 лет (77%). Среди наблюдаемого контингента преобладали мужчины - 70%.

Пациенты поступали в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в экстренном порядке. Оперативные вмешательства выполнены одним офтальмохирургом, в экстренном порядке с органосохранной целью. Срок наблюдения составил crr 1 до 3 лет.

До поступления в МНИИ ГБ им. Гельмтшьца 24 (34%) пациентам произведено 32 хирургических вмешательств по поводу сквозных дефектов роговицы.

35 (50%) пациентам из 70 произведена КПР в разработанной модификации. Среди «их 8 пациентов с перфорацией инфекционной язвы роговицы, 4 - с ожоговой болезнью (перфорация - 1, язва - 3), 10 - с трофическим кератитом (перфораций - 8, десцеметоцеле - 2), 6 пациентов с перфорацией при "болезни трансплантата", 2-е язвой Mooren, 1-е перфорацией при кератите Terrien, 2-е перфорацией при синдроме Lortat-Jakoba, 2-е десцеметоцеле при синдроме Felty. Таким образом, коньюнктивопластика с жесткой фиксацией лоскута на одной ножке в ложе-канале проведена 26 пациентам с перфорацией роговицы (не более 1,0 мм), 4 пациентам с десцеметоцеле, и 5 пациентам с глубокой язвой роговицы.

Остальным 35 (50%) пациентам, у 19 из которых имел место сквозной дефект роговицы диаметром более 1,0 мм, а у 16 - несквозной дефект,

произведены КПР в традициотшх модификациях и в комбинации с кератопластикой. Выполнены следующие операции: в 12 случаях ожогового повреждения с глубоким дефектом роговицы произведена аутотенонопластика роговицы в комбинации с кровавой тарзорафией; 8 пациентам с фильтрацией обработанной проникающей раны роговицы выполнена КПР «фартуком»; 6 пациентам с инфекционным сквозным лизисом роговицы выполнена тотальная сквозная кератопластика с аутоконъюнктивальной пластикой лимба; 2 пациентам с язвой роговицы при авульзии век - выполнена тотальная КПР в модификации Haik; в 2 случаях перфорации трофической язвы и в 1 случае перфорации роговицы при гранулемагозе Wegener выполнена операция Khunt-Elschnig; в 2 случаях «болезни трансплантата» со сквозным кераголизисом произведена сквозная кератопластика с аутоконъюнктивальной пластикой трансплантата по Haik; 2 пациентам с язвой Mooren произведена КПР "фартуком" в комбинации с эксцизией перилимбальной конъюнктивы.

В послеоперационном периоде пациенты получали этиогропное, патогенетическое и симптоматическое лечение по показаниям. Оно включало: инсталляции антисептиков и антибиотиков (0,3% раствор гентамицина, 2% раствор борной кислоты, 30% раствор сульфацила натрия, 1% тетрациклиновая мазь), эпителизирующих (кератоштастические препараты, средства, ускоряющие регенерацию роговицы) средств (20% желе солкосерила, акговегина, витаете, аскорбиновая кислота - субконъюнкгавально), нестероидных и стероидных противовоспалительных средств (наклоф, 0,1% раствор дексаметазона - инсталляции и внутривенно), гипотензивных препаратов (0,25-0,5% раствор арутимола, проксафелин, диакарб в таблетках), мидриатиков-циклоплегиков (1% раствор мидриажила, цикломед), антиоксидантов (5% масляный раствор альфа токоферола, 1% раствор эмоксипина в виде инсталляций и парабульбарных инъекций), антипротеаз (гордокс - внутривенно и субюньюгаетивально). При отсутствии противопоказаний в послеоперационном периоде конъюнкгавопластики в разработанной модификации применялись антикоагулянты (гепарин в субьшнъюнкгивальных инъекциях), средства улучшающие микро циркуляцию (внутривенно реополигаюкин, трентал).

Клиническую оценку эффективности лечения больных с дефектами роговицы после выполнения КПР в разработанной модификации проводили по следующим критериям:

1. стабильная глубина передней камеры (герметизирующий эффект);

2. стабилизация патологического процесса в роговице;

3. наличие осложнений в послеоперационном периоде;

4. формирование конъюнктивально-роговичного комплекса (КРК);

5. достижение органосохранной цели.

Такой традиционно важный показатель, как острота зрения, не включен в критерии оценки результатов принимая во внимание следующее: а) целью экстренной кератопластики, независимо от метода, является сохранение глазного яблока; б) формирование непрозрачного КРК в оптической зоне не способствует улучшению остроты зрения на данном этапе лечения, и это следует трактовать не как осложнение, а как неизбежный эффект лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В процессе всего срока наблюдения за животными (12 мес.), на всех 10 глазах различий в качественном изменении конъюнкгивального лоскута, а в дальнейшем и КРК выявлено не было, однако, сроки, динамика и выраженность всех изменений значительно отличались (таб. 2).

Таблица 2. Динамика выраженности (в баллах) клинических симптомов после конъюнктивопластики в разработанной модификации у экспериментальных животных.

КРИТЕРИИ (в баллах) СРОКИ

1 2-5 6-9 10-15 16-30 2-3 4-6 7-12

сут. сут. сут. сут. сут. мес. мес. мес.

гг Отделяемое 1 1 1 0-1 0 0 0 0

я и и КС й и Гиперемия конъюнктивы 3 3 2 2 2-1 1 0 0

о * о Гиперемия лоскута 3 3 3 3-2 2 2-1 2-1 2-1

Экссудативиая реакция п/к 1 1 0-1 0 0 0 0 0

ы а* СП Васкуляризация роговицы 0 0 1-2 1-2 2 3 2 2

О И § г о Отделяемое 1 1-0 0 0 0 0 0 0

»а Ч ы «=[ О Гиперемия конъюнктивы 1 1-0 1-0 0 0 0 0 0

н к л Гиперемия лоскута 2 2 2 2-1 1 1 1 1

ь Экссудативиая реакция п/к 0 0 0 0 0 0 0 0

¿5 ы •л Васкуляризация роговицы 1 1-2 2 2-1 1

В течение всего срока наблюдения, на тазах с ожоговым повреждением роговицы клинические симптомы воспаления были более выраженными, а их регресс происходил значительно медленнее. Резорбция отека и облитерация сосудов конъюнкгивального лоскута происходили медленнее, чем на глазах животных с керагэктомическим повреждением роговицы. Неоваскуляризация роговицы из сосудов лоскута на глазах с ожоговым повреждением констатировалась на 8 сутки, а на парных глазах - на 10-12 день. Кроме того, интенсивность неоваскуляризации роговицы из сосудов лоскута так же отличалась - в случае ожогового повреждения длина новообразованных сосудов составляла более 1,5 мм, в то время как на парных глазах - не более 1,5 мм. Спустя 1 год после операции в случае ожога КРК имел менее сферичную поверхность и более выраженную васкуляризацию, в то время как на интакгаой модели КРК был сферичным либо почти сферичным, с единичными сосудами.

За весь период наблюдения за экспериментальными животными ни в одном случае мы не наблюдали дислокации лоскута, мелкой передней камеры, фильтрации влаги передней камеры из-под лоскута конъюнктивы или формирования передних синехий.

Морфологические исследования КРК показали следующее. На глазах животных после кератэктомии интакшой роговицы ткань конъюнктивального лоскута четко отличается от роговичной ткани, так как коньюнкгавальный трансплантат сохраняет свою первоначальную структуру. Эпителий конъюнктивального лоскута истончен, многослойный, состоит из 2-4 рядов клеток, задняя поверхность его волнистая. Клетки эпителия цилиндрической формы, в поверхностных слоях есть бокаловидные клетки. Строма конъюнктивального лоскута, как и в норме, представляет собой рыхлую соединительную ткань, состоящую преимущественно из тонких коллагеновых волокон и сосудов различной величины.

В области границы - места контакта края конъюнктивального лоскута с роговицей - эпителий роговицы плавно переходит в эпителий конъюнктивы, строма роговицы в строму конъюнктивы. Строма роговицы ареактивна, десцемегова мембрана и эндотелий без изменений.

На глазах животных с ожоговым повреждением роговицы морфологическая картина пересаженного конъюнкгивального лоскута отличается от предыдущего исследования. Основание и ножка

конъюшсгавального лоскута сохраняют структуру конъюнктивы, но характеризуются резким истончением эпителия; последний неравномерной толщины, в 2-5 рядов, задняя поверхность его ровная волнистая; клетки цилиндрической формы и бокаловидные, некоторые из них вакуолизированы. Строма конъюнктивального лоскута слегка отечна. Поверхностные слои васкуляризованы и большей частью инфильтрированы лимфотическо-плазмоцитарными клетками. Ближе к вершине конъюнктивального лоскута усиливается отек стромальной ткани конъюнктивы. Строма конъюнктивального лоскута четко отграничена от стромы роговицы. Под конъюнкгивальным лоскутом эпителий роговицы полностью отсутствует. Строма роговицы ареактивна, сохраняет свое нормальное правильное строение, как клеточных элементов, так и коллагеновых пластин и располагающихся параллельно поверхности роговицы. В проекции ожога воспалительная реакция распространяется во все слои, как конъюнктивального лоскута, так и роговицы. В этом участке вершина конъюнктивального лоскута частично замещается соединительной тканью роговицы. В проекции ожога десцеметова мембрана и эндотелий не дифференцируются.

Таким образом, морфологические исследования показали, что после КПР лоскутом на одной ножке с жесткой фиксацией в ложе-канале происходит истинное приживление конъюнктивального лоскута к роговице, что проявляется формированием КРК. При этом и конъюнктива и роговица сохраняют свою структуру. Подлоскутной эпигелизации роговицы не выявлено.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

После выполнения КПР в разработанной модификации 35 пациентам, КРК сформировался у 30 (86%) пациентов (таб.3). У 5 (14%) из 35 пациентов (среди которых 4 пациента с инфекционным кератитом и 1 с ожоговой болезнью, что составляет 50% и 25% пациентов соответствующих нозологических групп) произошли некроз и дислокация лоскута с опорожнением передней камеры на 4-36 послеоперационный день.

У 2 больных (трофический кератит - 1, кератит Temen - 1) в раннем послеоперационном периоде (2-3 сутки) имела место фильтрация внутриглазной жидкости через перфорационное отверстие (положительная проба Seidel) без дислокации лоскута. Коррекция этого осложнения (без

повторной КПР) не оказала влияния на формирование КРК в отдаленные сроки после операции.

У 4 пациентов с дооперационным сквозным дефектом роговицы (болезнь трансплантата - 2, трофический кератит - 2) после КПР диагностирована вторичная глаукома. Огрицагельной динамики при ультразвуковом и элекгрофизиологическом исследованиях не зафиксировано ни в одном случае.

Таблица 3. Отдаленные результаты КПР в собственной модификации.

ДИАГНОЗ ИСХОД ВСЕГО

Формирование КРК Некроз лоскута

Ожоговая болезнь 3 1 4

Инфекционный кератит 4 4 8

Трофический кератит 10 10

Болезнь трансплантата 6 6

Язва Mooren 2 2

Синдром Lortat-Jakob 2 2

Синдром Felty 2 2

Кератит Terriens 1 1

ВСЕГО 30 (86%) 5 (14%) 35

Стабилизация патологического процесса роговицы после первичной КПР в разработанной модификации имела место у 29 (83%) из 35 пациентов. У 5 (14%) из 35 пациентов КПР завершилась некрозом и дислокацией лоскута, после которых пациентам произведена сквозная кератопластика с органосохранной целью. У 1 пациента с язвой Mooren через 5 месяцев после КПР имело место прогрессирование кератолизиса за пределами КРК, что привело к микроперфорации на границе КРК и роговицы на 163 день после КПР в разработанной модификации.

Спустя год после проведения 35 пациентам КПР в традиционных модификациях как самостоятельно, так и в комбинации с пересадкой роговицы, органосохранный эффект не был достигнут у 1 пациента, у которого имела место субатрофия глазного яблока.

У 12 пациентов с глубокой ожоговой язвой роговицы, произведенная аутотенонопластика позволила достичь органосохранной цели. Рассечения анкилоблефарона выполнялось не ранее 12 месяцев после тенонопластики. При этом у всех пациентов имело место васкуляризированное бельмо роговицы и частичный симблефарон.

У 6 из 8 пациентов с фильтрацией проникающей обработанной раны роговицы, КПР «фартуком» позволила временно герметизировать дефект роговицы и спустя 4-6 дней после КПР произвести сквозную кератопластику роговицы в условиях нормотонии. 2 пациентам сквозная кератопластика не проведена по причине функциональной бесперспективности глазного яблока (тотальная отслойка сетчатки и гемофтальм) и не осложненного течения послеоперационного периода КПР. Спустя 2-3 месяца после КПР у них произошло формирование КРК, что позволило сохранить глазное яблоко.

Из 8 случаев тотальной сквозной кератопластики в сочетании с конъюнктивопластикой лимба прозрачное приживление произошло в 2 случаях. Полная эпигелизация роговицы происходила у всех больных в ранние послеоперационные сроки (7-10 дней). Помутнение трансплантата в 5 случаях произошло по причине развития "болезни трансплантата", в 1 - по причине его вторичной недостаточности.

Из 3 случаев частичной кератопластики, мутное приживление произошло в 1 одном случае. В 2 других определить прозрачность трансплантата не представлялось возможным по причине формирования КРК.

У 2 пациентов с язвой Mooren, которым проведена КПР "фартуком", существенных отличий в течение послеоперационного периода при сравнении с КПР в собственной модификации не выявлено. Стабилизация кератолизиса (срок наблюдения 1 год) имела место у 1 из 2 пациентов.

Эффективность КПР с жесткой фиксацией лоскута в ложе-канале обусловлена следующими факторами:

1. некрэкгомия и глубокая кератэкгомия в форме ложе-канала позволяют:

а) максимально удалить патологически измененную роговичную ткань,

б) свести к минимуму проминенцию лоскута, что предотвращает дислокацию лоскута от механического воздействия век;

в) предотвратить эпителизацию ложа (под лоскутом) и врастание эпителия в переднюю камеру, так как при формировании ложа, в соответствующем мерцциане удаляются поверхностные слои лимба - зоны палисад Vogt, которые являются источником эпителия;

2. жесткая фиксация лоскута узловыми швами непосредственно к роговице обеспечивает КПР перманентный характер;

3. ограничение показаний к КПР, в зависимости от размеров перфорации, обеспечивает герметизацию сквозного микродефекга роговицы;

4. природа лоскута позволяет:

а) исключить реакцию отторжения и возможность трансмиссии инфекционных заболеваний,

б) обеспечить терапевтический и органосохранный эффект, благодаря наличию сосудов.

В условиях отсутствия трансплантационного материала своевременное проведение КПР позволяет избежать перехода несквозного дефекта в сквозной, а также увеличения диаметра сквозного дефекта.

Изоаягагенность конъюнктивы обеспечивает эффективность КПР при поражениях роговицы на фоне или по причине иммунологических нарушений на органном и системном уровнях - ревматические болезни таз, поражения глаз при токсико-аллергических синдромах, лизис кератотрансплантата после повторных пересадок роговицы. Почти безальтернативное преимущество КПР проявляется также в случаях поражения роговицы у пациентов с сопутствующей патологией век (рубцовая деформация, трихиаз, мадароз, травматическая колобома). Достоинством (преимуществом) разработанной модификации КПР является возможность проведения экстренной органосохранной операции в условиях отсутствия трансплантационного материала.

ВЫВОДЫ

1. Доказана эффективность и возможность применения традиционных методов конъюнкгивальной пластики роговицы в ургентной офтальмомикрохирургии.

2. а) В систему экстренной хирургии дефектов роговицы введена новая модификация шнъюнкгавопластики - аутоконъюнкгивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута на одной ножке в ложе-канале.

б) При исследовании шньюнктивально-роговичного комплекса, на основании морфологических данных, установлено, что в отдаленные сроки наблюдения происходит истинное сращение конъюнктавального лоскута с роговицей; конъюнктива и роговица сохраняют свою первоначальную структуру.

3. Доказана эффективность коньюнкгавопластики и определены преимущества разработанной модификации:

а) в сравнении с другими модификациями:

• возможность герметизации сквозных микродефекгов (до 1,0 мм),

• перманентный характер операции,

• возможность пересадки роговицы в необходимые сроки;

б) в сравнении с альтернативными материалами:

• доступность трансплантационного материала,

• отсутствие сенсибилизации и реакции отторжения,

• выраженный лечебный эффект благодаря наличию сосудов в конъюнктиве,

• отсутствие риска трансмиссии инфекционных заболеваний.

4. Конъюнкгивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута на одной ножке в ложе-канале является операцией выбора при глубокой язве, десцеметоцеле и перфорации роговицы диаметром не более 1,0 мм в условиях отсутствия донорской роговицы.

5. а) Аутокоюьюнкшвальная пластика в традиционных модификациях возможна при несквозных дефектах роговицы на фоне соматической патологии для временной пластики роговой оболочки до получения трансплантационного материала.

б) Разработанная модификация аутоконъюнктивальной пластики роговицы носит перманентный характер и является операцией резерва при глубокой язве, десцеметоцеле и перфорации роговицы диаметром не более 1,0 мм при наличии сопутствующей патологии век, ревматических болезнях глаз, болезни трансплантата с кератолизисом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор модификации КПР в зависимости от глубины, локализации и размера дефекта роговицы, наличия и характера сопутствующей патологии, а также наличия или отсутствия роговичного трансплантационного материала представлен в таблице 4.

2. При прочих равных условиях, при КПР с жесткой фиксацией лоскута, последний целесообразно выкраивать в верхне-наружном квадранте глазного яблока.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ и ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СИТУАЦИИ МЕТОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

КГ1Р с жесткой фиксацией лоскута КПР фартуком Операция КиЬЩ-ЕксЬп^ (ножкой) Операция КиЪМ-ЕЬсЫ^ (фартуком) Тотальная сквозная кератопластика + + КНР лимба Аутотешшо-пластика + + кровавая тарзорафия КНР по ВаШ

1з Р |1 II 5| я я а Перфорация, диаметром не более I мм, любой локализации +

Глубокий несююзвой дефеи роговицы, центральной и парацентральной локализации + ±

Глу бокий несквозной дефект роговицы периферической локализации + ± ±

Обработанное проникающее ранение роговицы с филмрацией внутриглазной жидкости, при диаметре дефекта не более 1 мм. +

Глубокие нескЕозные дефекты роговины при ожогах Ш-1У степени +

ПРИ НАЛИЧИИ НАТИВНОЙ | КАДАВЕРНОЙ РОГОВИЦЫ | Перфорация, диаметром более 1 мм, центральной и парацеитальяой локализации при поражениях роговицы с аутоиммунным компонентом + /

Перфорация, диаметром более 1 мм, периферической локализации при поражениях роговицы с аутоиммунным компонентом ' . / + , / ,

Субтотальный или тотальный кератолизис / /" /

Перфорация любой локализации, диаметром не более 1 мм при сопутствующей патологии век \ ч 4 '.+'• \ ■

Глубокий дефект роговицы центральной; в парацеюралыгой локализации при сопутствующей патологии век + +

Глубокий дефект роговицы периферической локализации при сопутствующей патологии век + ± +

////- операция резерва; \\\\ - операция выбора; ± - менее предпочтительна.

3. При конъюнкгивальной пластике сквозных и глубоких несквозньи дефектов роговицы, в течение 10-15 дней после КПР, целесообразно поддерживать медикаментозную гипотонию глазного яблока, применяя препараты, подавляющие секрецию внутриглазной жидкости (¡3-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

4. В течение первых 7-10 послеоперационных дней при отсутствии противопоказаний целесообразно местное применение антикоагулянтов (гепарин), антиагрегангов (трентал) и препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал в/в, реоподипнокин в/в и др.) в общепринятых дозировках.

5. В первые 2-3 послеоперационных дня целесообразно воздержаться от применения стероидных препаратов (в инсталляциях и инъекциях) с целью краткосрочного поддержания воспаления, а, следовательно, гиперемии лоскута и дополнительной фибриновой тампонады перфорационного отверстия.

6. Удаление швов рекомендуется выполнять не ранее, чем через 1 месяц после операции, поэтапно, по мере прорастания роговицы сосудами из лоскута в области швов.

7. В отдаленном послеоперационном периоде (3 месяца и более) при отсутствии противопоказаний возможно местное применение пролонгированных стероидных препаратов (кеналог, дипроспан) в общепринятых дозировках для уменьшения васкуляриости лоскута и стимуляции ее частичной атрофии.

8. При функциональной перспективности глазного яблока проведение оптической кератопластики целесообразно не ранее, чем через 6 месяцев после КПР. Оптимальным сроком является 1 год и позже.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕТАЦИИ.

1. The method of conjuctival flap fixation lor reconstructive surgery of the correal lesions // ХП Congress European Society of Ophthalmology: Stockholm, Sweden. - 1999. -P. 205. (Gundorova R. A., MaichukU.F., Duridse SX., MakarovP.V.)

2. Коньюнкгавальная пластика роговицы в гериатрической пластике // Пожилой больной, качество жизни: Материалы IV международной науч.-пракг. конф. - М, 1999. - С. 53. (соавг. РА Гувдорова, ПВ. Макаров).

3. Метод коньгонкшвальной пластики роговицы в реконструктивной хирургии роговицы при ее дефектах различного генеза // Современные лазер тле технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий: Материалы науч.-практ. конф. - М, 1999. - С. 128 - 129. (соавт. P.A. Гуцдорова, Ю.Ф. Майчук, С JL Илуридае, Г1В. Макаров)

4. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора при дефектах роговицы различного генеза // VII съезд офтальмологов России: Тез. докладов. - М, 2000. - № 2. - С. 37 - 38. (соавг. СЛ. Илурадзе).

5. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора для герметизации инфекционных деффекюв роговицы // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Материалы шуч.-пракг. конф. - М, 2000. - С. 45. (соавт. Р.А Гуцдорова, HB. Макаров, CJI Илуридае).

6. Возможности использования аугоконъюнкгавы, как пластического материала, в хирургическом лечении патологий роговицы // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы Юбилейной науч.-пракг. конф. посвященной 100-летию Городской глазной больницы ВА и АЛ. Алексеевых - МНИИ ГБ им. Гельмгальца. - М, 2000. - № 2. - С 149 -150. (соавт. Ю.Ф. Майчук, РА Гуцдорова, П.В. Макаров, И.П. Хорошилова-Маслова, Л.В. Илаговская, С JL Илуридае).

7. Оптимизация результатов тотальной СКП с каймой склеры у больных с острыми деструктивными процессами роговицы // Офтальмология на рубеже веков: Тез. Юбилейной конф. в честь 80-летия В.В. Волкова - СПб., 2001. - С 374. (соавт. П.В. Макаров).

8. Ургешная аутоконъюнктивальная пластика с жесткой фиксацией досюда при заболеваниях роговой оболочки // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний таз: Материалы щуч.-практ. конф. - М, 2001. - С. 338 - 340. (соавг. Ю.Ф. Майчук, ПВ. Макаров).

9. Аутоконьюнкшвальная пластика роговицы в неотложной хирургии роговицы // Материалы П Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии. -Екатеринбург, 2001. - № I. - С. 34 - 35. (соавт. РА Гундорова, Ю.Ф. Майчук, ИЛ. Хорошилова-Маслова, СЛ. Илуридае, ПВ. Макаров).

10. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в неотложной хирургии роговицы // Вестн. офтальмол. - 2002. - Т. 118, № 1. - С. 18-21. (соавт. P.A. Гундорова, Ю.Ф. Майчук, П.В. Макаров, И.П. Хорошилова-, Маслова, Л.В. Илатовская).