Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Значение визоконтрастометрии для медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с патологией органа зрения

оссийская п)"гп -тл.,4 5 ударс;оьниЛЯ

»ияя яо т бл1йшист2рств0 здравоохранения рсжср

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛдаЗАГ2ЛЬС!П1Я ИНСТИТУТ ГЛАЗИК БОЛЕЗНЕЙ км.ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи УДК 617.7-036.865-073

МАНСУРОВА КРШ ЧЕЛЗЕТОВКЛ

ЗНАЧЕНИЕ ВЮОКОетРАСТО!.ЩТт ДЛЯ ЩОД«0-С01ДО;ЬП0Я ЭКСПЕРТИЗЫ и РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

/14.00.08 - Глазные болезни/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени • кандидата медицинских наук

Москва 19Э2

Ракета выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамен/, научно-исследовательском институте экспертизы трудо -способности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН).

Научный руководитель - Заслуж. деят. науки России,

доктор медицинских наук, профессор ЛЙБКАН B.C.

Официальные оппоненты - доктор мед. наук, проф. Ю.З.Р08ЕПШМ

на заседании специализированного Совета Д.084.40.01

при Московском научно-исследовательском институте глазных болэано!

им. Гельмгольца (107064, Москва, Садосо-Черногряэская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельм-

доктор мед. наук

С.Л.ШАПОВАЛОВ

Ведущее учреждение

МНТК "Микрохирургия глаза".

Защита состоится

голы"1

Автореферат разослан

Учёный секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

М.Б.Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт£§льность_п£облемы. Проблемы профилактики и мер по снижению инвалидности приобретают всё большую значимость в нашей стране, как и во всем мире. Новая концепция инвалидности, трансформация зрачебко-трудовой экспертизы в медийо-социальнуто экспертизу ус я -ливает необходимость углубленного изучения нлинико-функцжжаль -• кых особенностей инвалидов, определения, ив только нарушений функций,, требуших замещения, но и сохранности их компенсаторных механизмов0 активизация которых может способствовать реабилитации.

В контингенте инвалидов одними из тяжелых являются лица с'патологией органа зрения. Анализ литературных данных (Е.С.Либмалс 1976-1988, И.Л.Ферфильфайн, 1975-1985).свидетельствует о том, что ординарные методы обследования, применяемые в лечебных учреждениях и глазных ВТЭК, не выявляют в должной мере в&^Я палитры изменений и функциональных возможностей у больных» Это нередко приводит к ошибочным решениям о степени тяжести инвалидности и определении мер реабилитации.

Одним из основных показателей зрительных функций является острота зрения,определение которой традиционными методами исследования (таблица Д.Л.Сивцева и С.С,Головина, Лакдольта, Снеллена и др.) на обеспечивает полноту данныхр необходимых для оценки тшести инвалидности больных с офтальмопатологиеАо

В последние десять лет» в основном в США -и в нашей стране, появились работы го созданию бог.ее совершенной методики оценки зрения с яомошьи частотно-контрастных характеристик глаза-визоксн-трсстометрии (В.В.Волков, 1976; Ю.В.Шелепиив 1581; Л.Н.Колеснихо-' аа, ?. ,3 1968; £1Г.Сат,>Ье//1<т).

Визококтрастометрия - метод измерения модуляционных аерзда -точных функций зрительной системы. Она даат представление о сох -

раинаети зрения во зсем видимом диапазонеs что невозможно сделать ии одной иэ других методик о

Результата единичных исследований по применению визоконтрас-тоштрда в офтальмологической практике свидетельствуют, что дайна методика является более информативной и глубке отражает марувения зрительной функции, чем традиционные методы» Однако0 данные о при меканий виаоконтрастометрии для оценки тяжести инвалидности и фор мирования программы медико-соцналькой реабилитации,, особенно у лю со специальностями.зрительного профиля„ отсутствуй 0

Зригельиы® возможности человека не характеризуются 'только со< тоттви остроты зрение Вааиейщую информации дает определение зрительных возможностей человеке в офтальмоэргокоыичвской система -"человек - орудие труда =■ прадыет труда - производственная среда"» Однако имзатся дть немногочисленные работы, освеиашке результата этик исследований" при основной ииваявднэирушей патологии органа зрэния СЭ.СоАветасоз, X976-8S; АаА.Шпак, 1979, 1982;'Ю.З.Розви-блвмр X979-X98S; Н.М.Р&ауиозсккй^ 1979-1987).

В праигми® мэднко-ссциадьной эксаертмгы и ори формирований йрогракм реабилитация лиц е офтальмопаяологмей подобна® даннш к® учотдааотся.

Ветвиэловеидао® обусловило необходимость ароведвяия масяожввго Ассяедоашшя, це'льо которого явилась оценка значения внзоконтрас -яодаигрии' и некоторых офтадомоэргокоинчвскнх исследований -для определения -зрительных воамояносгвй, соверщзнстзоаания маднжо-социаль-Е-2ой экспертизы ш реабилитации'ящ с йизаквд-лэмрувнзй патологией эргана зрения.

Дм осуществления иамеченной цзяи бшш доставлены следующие зедачн;

I) опредеяемй® похоэ&одав энэоквнтраотомэтрга у лиц с основ— ной■■швайидивнрушей пгамогиай органа зрения (миопия высокой сто-

пени0 АЗН„ первичная глаукома, склеротическая макулоднс?рофня„ патология роговицы);

2) проведение сравнительной оценки виаоконтрастометрин с традиционными методами исследования остроты зрения;

3) сопоставление показателей внзоконтрастомэтркн с некоторыми другими офтальмоэргокомическими характеристиками;

4) определение значения визоконтрастомвтрии для оценки тяжести инвалидности. .

"EH:

- Определены закономерности изменения ЧКХ глаза при ииаалвдн-зирушей патологии органа зрения.

- Доказаноj что определение ЧЮС методом вмзоконтрастомэтрни . значительно расширяет информации о функциональном состоянии оргаиа зрения у слабовидящих.

- Установлено0 что при ннвалиднзиругаих заболеваниях органа зрения ЧКХ зависит от вида, стадии и этиологии патологического процесса о

- Получены новые офтальйоэргономические характеристики у бодь-таж и инвалидов.

- На основе комплексной оценки данных офтальмоэргономичэских исследований и визоконтрастомвтрии внесены коррективы а критерии швалидностн- и рекомендации ш медико-социальной реабилитации яиц . з мнвалвдизирушей патологией органа зрения.

Прадтическ^_значшость_исслеаованиЯ:

- Включение визоконтрастомвтрии в офтальмоэргоиомическоэ об -:ледование больного способствует уточнении диагнозag а ¥ом чкзле ;ифференциального„ определенно тяяести зрительных расстройств и :линико-социального прогноза яиц с офтальмокетологией»

- Результаты исследования дополняют позиции медико-еоцн&жъшй экспертизы, повышают качество медико-еоциальной пс^зеи и рсаЗкяя*-

тации больных и инвалидов с заболеванием глаз.

- Данные исследования целесообразно использовать в офтальмологических учреждениях и глазных ВТЭК, а также в комиссиях, занимавшихся профессиональным отбором.

Рекомендации, содержащиеся в данной диссертации, внедрены в практику Центра реабилитации инвалидов по зрению и специализиро-. ванной глазной ВТЭК г.Москвы.

Ап2обауия_£абогы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых (июнь 1986г); на меиотделенчес «ой научно-практической конференции отдела клинической и социальной офтальмологии, отдела организации ВТЭ ЦИЭТИНа и Центра реабилитации инвалидов по зрению г«Моснвы (июнь 1991г)*

Г^бликауШо Но теме диссертации оцублшшвано 5 печатных рабо из них 5 статей, I обзорная информация»

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 192 етрам цах.машинописного текста (собственного текста 142 страницы) и сос тоит из введения, 5 гаав, заключения5 выводов, списка изученной литературы (165 отечественных и 53 зарубежная авторов), приложен* - иллюстрирована 20 таблицами н 25 в идсоррвмм&ми •

Хо У лиц с инвалидизирушей патологией органа зрения ЧКХ ые, няетгея в зависимости от вида, стадии и этиологии заболевания.Пре! мушветвеньая избирательность поражения - в области высоких пространственных частот, в меныаай степени нарушается чувствительное?; в области средних и низких пространственных частот.

2. Зрительная работоспособность и другие офтальмоэргономиче кие характеристики нарушаются у лиц с миопией высокой степени,пе вичной глаукомой, АЗН, поражением роговицы, склеротической макул дистрофией. Степень изменения варьирует при различныхйформах и. стадиях болезни. Наиболее резкое снижение ЗР имеет ^есто у болък ■с АЗН. . ■ |

3. Визокснтрастометрия и другие 'офтальмозргономичеекиа исследования значительно дополняют информацию о функциональном состоя -нии органа зрения, что обусловливает необходимость использования этих методов при медико-социальной экспертизе и формировании программ реабилитации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Характеристика материала и методов исследования.

Проведено стационарное обследование 172 больных (283 глаза) с основными видами инвалидизируюшей патологии органа зрения и 63 здоровых лиц (контрольная группа). Из них: 35 больнее (52 глаза) - с АЗН; 36 больных (63 глаза) - со склеротической макулодистрофизй; 22 (36 глаз) - с патологией роговоИ оболочки; 32 (42 глезг) - с первичной глаукомой и 47 больных (90 глаз) - с миопией высокой степени .

В контингенте преобладали лица трудоспособного возраста (65,7/0. Мужчины составили 65,7^; женщины - 34,3-1. 69,больных являлись трудоспособными; 30,8% - инвалидами.

При офтальмологическом обследовании использовались как общепринятые, так и специальные методы офтальмологического исследования.

Визометрия для дали осуществлялась трехэтепно (Волков В.В. с соавторами, 1976). Для определения первой ступени форменного эре -кия использовался метод вызывания оптокинетического нистагма; для исследования различительной способности - П ступень - Применялись стандартные штриховые миры, кольца Лаццольта к модифицированные решетчатые миры Гольдмана. Функцию опознания - Ш ступень - изучали с помощью буквенных и цифровых таблиц.

Частотно-контрастная харктеристика определялась методом визо-контрастометрни с помосьп Атласа (ахроматической его части), составленного В.В.Волковым, В.Е.Шалепиным, Л.Н.Колесниковой с соавторами (1980).

Для исследования зрительной работоспособности использовались следующие методики: аикомодометрия, устойчивость ясного видения, корректурная проба.

2. Визоконтрастометрия и некоторые другие офтальмозрго-ноыическио показатели у лиц с инвалидизирувдей патологией органа зрения

У 24 больных ЛЗН была двусторонней, у II - односторонней. В результате детального обследования (офтальмоскопия, офтальмобио-микроскопия, дШ, функциональные исследования) установлено, что АЗ была частичной с типичными для данного заболевания изменениями эр» тельного нерва и функциональными расстройствами.

Причины развития АЗН:

- черепно-мозговая травма - 8 чел.;

- интоксикация - 2 чел.;

г нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки (¡¿АС) глаза - 7 чел.;

- сосудистые заболевания Ц11С - II чел.;

- воспалительные заболевания ЦНС (нейроинфекции и т.д.)- 7чел . Внзоконтрастометрия, которая проводилась при необходимости, с

переносимой коррекцией, показала следующее: в области высоких прос ранственных частот - полное отсутствие (О% сохранности) зрительных функций на 17 глазах (32,7%); частичное отсутствие зрительных функ ций на 21 глазу (40,4%); сохранность зрительных функций на И глазах (25,9%).

В области средних пространственных частот: частичное отсутствие зрительных функций на 8 глазах (15,4%), снижение сохранности зрительных функций на 33 глазах (63,4£); сохранность зрительных функций на II глазах (21,2£).

В области низких пространственных частот: резкое снижение сох ралности зрительных функций на 7 глазах (13,5;?), снижение сохрон—

ости зрительных функций на 16 глазах (30,7$), сохранность зрительное функций на 29 глазах (55,8?ь).

При сопоставлении усредненной сидесграммы с норуой, отмечалось остоверно резкое снижение сохранности зрительных функций (от 17% о в области высоких лроегракстае.чнь'х частот, понижение сохрзн-ости зрительных функций о области средних (от 43"» до 64'/0 и низких от 66% до 67/0 пространственных частот.

Наибольший интерес для нас представляет сопоставление показа-елей визоконтрастокетрии с остротой зрения; которая является, в вою очередь, одним из компонентов частотно-контрастной характеркс-ики глаза.

Били получены следующие результаты: у лиц даже с относительно ысокой остротой зрения (1,0 - 0,4) при начальной стадии АЗН выяв-ено резкое нарушение чувствительности в области высоких простран-твенных частот, вплоть до их полного отсутствия.

При усилении тяжести патологического процесса (острота зрения |,3 - 0,1 и ниже) возникает снижение контрастной чувствительности области средних и даче низких пространственных частот.

При сопоставлении даяных визоконтрастомэтрии с генезом АЗН отучается, что наиболее выраженные изменения характерны для лиц с юра-кениек ЦНС (полное отсутствие сохранности зрительных функций а власти высоких и средних пространственных частот). При заболева -1иях, связанных с сосудистыми расстройствами изменения визоконтрас-■омегрии менее выражены.

Огромная гамма изменений ЧКХ глаза при АЗН, которая коррелирует :о степенью тяжести и с генезом заболевания, выявляет большую пэлит,->у изменений всего диапазона зрения; уточняет степень функциональных расстройств, тяиесть процесса и распространенность поражения.

Эти сведения дополняют и фотальмоэргойомические исследования.

С помощью аккомодометрии выявлено уменьшение исходного объёма

е.

аккомодации лучие видящего глаза по сравнении с возрастной нормой в 24 глаза (40,?£). Анализ динамики ОА показал, что под воздействием дозированной зрительной нагрузки ОА уменьшился в 28 глазах (47,45«). Показатель УШ колебался от 0,44 до 1,0 в начале исследования и от 0 до 1,0 в концз. Под воздействие« дозированной зритель ной нагрузки коэффициент Ферри снизился в 20 случаях (57*).

При сравнении полученных данных с остротой зрения выявлено, что снижение УЯВ было выражено в основном у лиц с остротой зрения 0,4 и штее. Однако, у больньтс, дате при более высокой остроте зрения коэффициент йерря после нагрузки также оказался сниженным.

При тзучении зрительной продуктивности по результатам корректурной пробы выявлено уменьшение показателя Вестона у 22,боль -ных с АЗН. Достаточная зрительная продуктивность у остальных 77,2$ больных демонстрирует наличие определенных компенсаторных резервов обеспечиваемых, очевидно, сохранностью ведущих функций ЦНС.

Вцн;.1!но, что у 13 больных (255?) с АЗН ЗУ сохраняло физиологи ческий характер, у 4 больных (16^) было пограничным и у 3 больных (32$) - патологическим. При этом, при острого арония лучшо видящего глаза 0,4 и ниже физиологическое зрительное утомление имело мес то у 6 {'¿4%) больных, при остроге зрения 0,5 и выше - такке у б (24$) больных.

Сопоставление с генезом АЗН позволило определить, что наихудшие показатели ЗУ определялись у лиц с пораненном ЦНС. При заболеваниях, связанных с сосудистыми расстройствами, состояние как периферического, так и центрального компонентов было более сохранным что обеспечивало пограничный характер ЗУ.

Таким образок; анализ основных офтальмоо^гономических показателей выявляет нарушение зрительной работоспособности у лиц с АЗН при этох) установлено снижение как сенсорного, так и мышечного компонентов зрительного утомления. Определяется четкая зависимость

фительной работоспособности от геноза АЗН. Наиболее тяжелые нарушения зрительной работоспособности наблюдались у больных, перенесших герепно-козговуя травму, «ейрокгфзкцкп или другие поражения ЦНС. Од-)вло, несмотря на наличие АЗН, ЗУ чаде носило физиологически!? харая-гер, что подтверждает,о определенной части случаев,большее компенсаторные возмояности,стремление к мобилизации резервов зрительной системы и обеспечивает благоприятные показатели зрительной работоспособности.

§25ьные_с_первичноЯ_глаукомой.

У 21 больного (27 глаз) глаукома'была откр.:тоуголькоЯ и у II (15 глаз) занрытоугольной. О/у I а ст. - 12 глаз: О/у Л а ст. -12 глаз; О/у 111 а - 3 гл. 3/у П а ст. - 10 гл.; 3/у Ы а - 5 гл.

При офтальмологическом обследовании у всех больных имелись типичные, .соответствующие стадии процесса изменения структур глаза.

Визоконтрастометрия выявила следутаее:. в области высок!« пространственных частот полное отсутствие (0% сохранности)зрительных функций в 12 глазах (33,3%),снижение сохранности зрительных функций в 12 глазах (40,5%),сохранность зрительных функций в II глазах (26,25?).

В области средних пространственных частот отмечалось резкое снижение сохранности зрительных функций в 12 глазах (28,6$) снижение сохранности зрительных функций в 30 глазах (71,4%).

В области низких пространственных частот выявлено снижение сохранности зрительных функций в 16 глазах (38,155) и их сохранность в 26 глазах (61,9%).

При сопоставлении полученных данных визоконтрастометрии с формой и стадией заболевания выявлено следующее:

В области высоких пространственных частот -««ярение сохранности зрительных функций в 6 глазах и их сохранность в 6 глазах.

В области средних пространственных частот - понижение сохран-

ности зрительных функций на 3 глазах и сохранность в 9 глазах.

В области низких пространственных частот имеется незначительное снижение сохранности зрительных функций на 12 глазах.

Р области высоких и средних пространственных частот - снижение сохранности зрительных функций в б глазах и относительная сохранность в б глазах,

В области низких пространственных частот отмечалось незначи -тельное снижение сохранности зрительных функций в 3 глазах и оох -рашюсть в 9 глазах.

О/у Ша.глаукома. В области высоких пространственных частот -полное отсутствие (0Í& сохранности) зрительных функций в 3 глазах, в области средних пространственных частот - резкое снижение в 3 глазах, а в области низких пространственных частот снижение в Зглаа

3/у Па глаукома. В области высоких пространственных частот имеется в 5 глазах полное отсутствие сохранности) зрительных функций, в 2 глазах резкое снижение и в 2 глазах сохранность.

В области средних пространственных частот выявлено снижение сохранности зрительных функций в б глазах и сохранность в 3 глазах.

В области низких пространственных частот в 9 глазах отмечается снижение сохранности зрительных функций.

3/у lila глаукома. В области высоких пространственных частот полное отсутствие зрительных функций на 4 глазах и снижение сохранности зрительных функций в I глазу.

В области средних пространственных частот отмечается резкое снижение сохранности зрительных функций в 4 глазах и относительная сохранность в I глазу.

В области низких пространственных частот снижение сохранности зрительных функций б 3 глазах и относительная сохранность в 2глазах Все вышеизложенное свидетельствует о следугаеы: I. Определение частотно-контрастных характеристик глаза с раз-

II.

[ичнкми формами глаукомы в I и П стадии в большинстве случаев выяв-[яет снижение контрастной чувствительности в облает:: средних пространственных частот и кривая ЧКХ принимает "двугорбый вид".

2. Частота и степень этих изменений зазкеят от стадии развития процесса и формы, то-есть выявляется избиратнльсоть поражения <а различных пространственных частотах.

3. При прогрессировали процесса в более тяжелоЯ ятадии заболевания происходит постепенное нарушение ЧКХ г;;эоа во ессм диапазоне как высоких и средних, так и низких прострзлстзенньк частот.

4. При О/у глаукоме степень расстройств ЧКХ глаза более выражена.

При обследовании больных офт-альмо эргономическими методами получены следующие данные.

Уменьшение исходного 01 лучше видящего-глаза по сравнению с возрастной кормой установлено а 28 наблюдениях (66,7$). При сопоставлении данных динамики ОА выявлено, что под воздействием дозированной зрительной нагрузки ОА уменьшился в 33 глазах (78

Имеются колебания показателя УШ в широких пределах от 0,18 до 1,0 в начало исследования и от 0 до 1,0 после зрительной нагрузки. Под воздействием дозированной зрительной нагрузки показатель УЯВ снизился в 27 случаях (58,7^).

При изучении зрительной продуктивности отмечено уменьшение показателя Вестона у 8 больных (22,3$) глаукомой. Однако, в 22 случаях (61,1%), несмотря на нарушение периферического и центрального компонентов ЗУ, отмечена относительно высокая ЗП, что обусловлено многофакторностью условий, формирующих ЗП;

В результате проведенных исследований было установлено, что у 22 больных (08,7/5) глаукомой ЗУ сохраняло физиологический ха - . рактер, у 2 бодмвде (6,3$) было пограничным и у 8 больных (25,0£) патологически;.;.

При сопоставлении офтапьмоэргономических показателей со стадией заболевания выявлено, что в начальной стадии заболевания ЗУ было физиологическим у 8 больных, в развитой стадии у 14 больных носило физиологический и у 2 больных пограничный характер, а в далеко зшедпей стадии у всех больных отмечалось патологическое зрительное утомление.

Таким образом, в процессе нашего исследования установлено наличие при глаукоыо в части случаев значительных компенсаторных ре-зерпов зрительной системы, способствующих поддержания относительно стабильного уровня зрительной работоспособности при прогрессировали» заболевания. Уменьшение компенсаторных возможностей, со -ирововдощееся потерей физиологического характера зрительного уто! ления, происходит лишь при развитии далеко заведшей глаукомы лучпг видялего глаза и объясняется поражением преимуаественно сенсорного компонента ЗУ и, в меньшей степени, мышечного.

Двустороннее поражение роговицы отмечено у 16 (72,7/0) больных одностороннее - у 6 (27,J$) больных.

Изучение характера и этиологии патологических изменений роговой оболочки показало, что наиболыцую долю (50%) составили лица с эндотелиально-эпнтёлиаяьноП (идиопатической) дистрофией роговицы -18 (50$) глаз; доля лиц с бельмами различной категории после перенесенного химического окога была незначительной - 16,6% - 6 глаз, lia остальных 12 (33,3%) глазах бельма роговицы были после перенесенных воспалительных заболеваний. Наибольшую долю в контингента составили больные с бельмами П категории - 12 (66,6%) глаз. Изменения рогозой оболочки I категории отмечены реже - 6 (33,3&) глаз. Патологические изменения роговой оболочки при бельмах I и П категории локализовались в.основном, в оптической зоне.

Визоконтрастометрия показала следупшее: в области высоких

пространственных частот полное отсутствие (0$ сохранности) зрительных функций на 6 (16,6^) глазах, частичное отсутствие зрительных функций на 8 глазах (22,2%). Понижение сохранности зрительно фнук-ций в II глазах (30,6%), сохранность зрительных функций от 80% до 100% в II глазах (30,б£).

В области средних пространственных частот выявлено понижение сохранности зрительных функций в 19 глазах (52,6%) и сохранность зрительных функций в 17 глазах (47,2%).

В области низких пространственных частот отмечалось резкое снижение сохранности зрительных функций на Б глазах (13,9$), понижение на 12 глазах (33,3%) и сохранность на 19 глазам (52,8&).

При сопоставлении полученных данных визокоитрастометрии с характером заболевания выявлено следуюяее:

3 области высоких пространственных частот иаблодалссь полное отсутствие (0$ сохранности) зрительных функций в 3 глаэах (1б,7*,5), снижение сохранности зрительных функций и 7 глазах (38,9/ъ), сохранность о 8 глазах (44,4^).

В области средних пространственных частот - пониженно сохранности зритель?!!« функция в 4 глазах (22,2??), сохранность зрительных функций п 14 глазах (77,С?).

В области низких пространственных частот отмечалось понижение сохранности зрительных функций в 4 глазах (22,2$) и сохранность в 12 глазах (77,$).

При усреднении показателей визокоитрастометрии и сопоставлении юс с нормой, выявлено, что наиболее выраженные изменения отмечались в области высоких пространственных частот: понижение сохранности зрительных функций от 54',« до 61$. Малое выражены изменения в области средних пространственных частот: от 70% до 75% сохранности зрительных функций. Почти не страдают низкие пространственные частоты:

понижение их отмечается от 83% до 84% сохранности зрительных функций .

Вольные_с_бельмом_2ого1иуы_1_категории_^б

В области высоких пространственных частот выявлено понижение сохранности зрительных функций в 3 глазах (50%) и в 3 глазах (50%) их сохранность.

В области средних пространственных частот относительная сохранность зрительных функций в б глазах (100%), а'в области низких пространственных частот понижение в 2 глазах (33,3%) и сохранность зрительных функций в 4 глазах (66,6%).

При сопоставлении усредненных показателей визоконтрастометрии с нормальной вкдеограккой установлено следушее: в области высоких пространственных частот понижение сохранности зрительных функций от 55% до 66%, в области средних пространственных частот незначительное понижение сохранности зрительных функций от 65% до 60% и в области низких пространственных частот относительная сохранность зрительных функций от 64% до 85%.

Вольньге_с_бельмом_роговицы_П_катего

Б области высоких пространственных частот наблюдалось полное отсутствие (0% сохранности) зрительных функция в 5 (41,7%) глазах и частичное отсутствие зрительных функций б 5 глазах (41,7%). Понижение сохранности зрительных функций в 2 (16,6%) глазах.

В области средних пространственных частот выявлено понижение сохранности зрительных функций в 9 (75%) глазах и относительная сохранность в 3 (25%) глазах.

В области низких пространственных частот отмечено понижение сохранности зрительных функций в 6 (50%) глазах и сохранность их в 6 (50%) глазах.

При усреднении показателей визоконтрастометрии и сравнении их с нормой отмечались следующие выраженные изменения в области высо-

:их пространственных частот - понижение сохранности зрительных функций от 6% до 18%; в области средних пространственных частот от

до 50% и понижение сохранности зрительных функций в области 1изких пространственных частот в пределах 50-51$.

Таким образом, в результате проведенного обследования установлю, что при эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы и бель-ох роговицы I категории, локализованные в оптической, зоне, измене-шя ЧКХ глаза выражены незначительно.. Наиболее сильные сдвиги вылв-шются ь области высоких пространственных частот и меньшо - в об -[асти средних пространственных частот. Почти не имеется изменений I области низких пространственных частот. При бельмах роговицы П гатэгории резко снижается сохранность зрительных функций в области шеоких пространственных частот, чаше, всего, вплоть до их полной гтраты. В области средних и низких пространственных частот сохрая-юсть зрительных функций страдает меньше.

Результаты офтальмоэргономического обследования: анализ динамики )А показал, что под воздействием дозированной зрительной нагрузки )А в 9 глазах уменьшился и в 10 глазах остался неизменным.

Колебания показателя УЯВ были в пределах от 0,78 до 1,0 в на-1але и от 0,7 до 1,0 после нагрузки. Под воздействием дозированной фительной нагрузки коэффициент Ферри снизился в 2 случаях, остал-:я неизменным в II случаях.

При изучении зрительной продуктивности выявлено увеличение по-¡азателя Вестока у всех 22 больных.

В результате проведенных исследований отмечено, что у 12 боль-гах с патологией роговицы ЗУ сохраняло физиологический характер, у [ - пограничный, у 9 больных патологический.

Таким образом, анализ основкых офтальмозргоноыических показа-гелей выявляет четкую зависимость зрительной работоспособности от :тепени тяжести патологического процесса. Установлено преимушест-

ьенное поражение мыиечиого компонента зрительного утомления, особенно при бельках роговицы П категории.

Больнке_со_ск£е£отическоЯ мак^лодистро^ией У 27 больных макулодистрофия была двусторонней, у 9 - односторонней . В результате обследования было установлено, что склеротическая макулодистрофия была, в большинстве случаев, сухой формы и лиыь у 3 пациентов имел место незначительный трзнссудагивный ком понент. Картина глазного дна и функциональные расстройства были ти личными для данного заболевания.

Виооконтрастометрия показала следующее: в области бысоких пространственных частот полное отсутствие (0% сохранности) зритель них функций на 16 глазах (25,4%); частичное отсутствие сохранности зрительных функций в 8 глазах (12,7%). Понижение сохранности зрительных функций в 14 глазах (22,2%) и сохранность зрительных функций в 25 глазах (39,"$).

В области средних пространственных частот отмечалось частич -иэе отсутствие зрительных функций на 9 глазах (14,2%). Резкое снижение сохранности зрительных функций в 21 глазу (33,4%) и сохран -ность на 33 глазах (52,4%).

Е области низких пространственных частот наблюдалось полное отсутсвие зрительных функций на 3 глазах (4,8%), снижение'на 22 глазах (34,9%). Сохранность зрительяых функций на 38 глазах(60,3%] При усреднении полученных данных и сопоставлении их с нормой было выявлено, что наиболее выраженные изменения наблюдались в области высоких пространственных частот - понижалась сохранность зр) тельных функций в пределах 42-46%. В диапазоне средних п низких л рос гране гз енньгх частот наблюдались менее выраженные изменения -сохранность зрительных функций колебалась в пределах'от 56% до 7?;

При сопоставлении данных визоконтрастометрии с остротой зрения установлено следующее:

сопоставление усредненных показателей визокоитрастометрии с нормальной сидеограммой показало, что усредненная в*деограмма незначительно отличается от нормальной видеограммы, имептся небольшие изменения во всем диапазоне пространственных частот, особенно - в области высоких пространственных частот.

выявились изменения со стороны ЧИХ глаза в области высоких пространственных частот (понижение сохранности зрительных функций в пределах 49-54/5). Уровень поражения средних и низких пространственных частот почти одинаков и колеблется от 73% до 76% сохранности зрительных функций.

З-^ЕЁ^ьр^ЗМЕЕХ^О-^^-О^гК^.^.глаза) отмечено снижение сохранности зрительных функций по всем диапазоне ЧКХ глаза: в области высоких пространственных частот более выраженное (понижение сохранности зрительных функций от 28% до 30%), в области средних п низких пространственных частот от 41% до 63? сохранности зрительных фнукций.

установлены

значительные изменения в области высоких пространстаеншсс частот: их резкое снижение, или чата полное отсутствие восприятия контраста, понижение чувствительности в области ерэдних пространственных частот и относительная сохранность в области низких прострапстзон-ных частот.

Таким образом, в процесса проведенного исследования пыяялено четкое снижение сохранности зрительных функций в области высоких пространственных частот у лиц со склеротической ыаиулодистрофией; по мере прогрессирования заболозаиия нарастает изменение ЧКХ глаза (понижается чувствительность в диапазона средних и низких пространственных частот).

Офтпльмоэргономнческие методики показали сяодуваео:

С помощь» аккомодометрии выявлено уменьшение исходного ОА лучте видяаего глаза по сравнению с возрастной нормой в 22 (34,95£) глазах. Анализ динамики ОА показал, что под воздействием дозированной зрительной нагрузки ОА уменьшился в 10 (31,3$) глазах, остался без изменений в 18 (56,255) глазах и увеличился в 4 (12,552 > глазах.

Показатель УЯВ колебался з широких пределах от 0,49 до 1,0 в начале исследования и от 0 до 1,0 после зрительной нагрузки. Под воздействием дозированной зрительной нагрузки коэффициент 2>орри снизилсл в 10 (50%) случаях к в 10 (50%) случаях остался без изменений.

При изучении зрительно? продуктивности наблюдалось уменьшение показателя Весто;:а у 3 больных (9,4%) л увеличение у 29 (90,6^) больных.

В результате проведенных исследований было выявлено, что у 12 (33,3&) больных с макулодистрофией ЗУ сохраняло физиологический характер, у 14 (38,9/$) было патологическим к у 10 (27,8%) больных пограничной.

Сопоставление офтальмоэргономических показателей с основными зрительными функциями лиц с макулодистрофией показало, что б группе лиц с остротой зрения от 1,0 до 0,7 - 75% больных имели физиологическое, а 25/5 больных пограничное ЗУ; в группе с остротой зрения 0,6-0,4 - 23$ больных имели физиологическое ЗУ, 30,0% -пограничное, а 46,2$ Сольных патологическое с остротой зрения 0,3-0,1 - 25% больных имели физиологическое, 2С% - пограничное, и 50% больных -патологическое ЗУ; с остротой зрения ниже 0,1 - 33,4% больных имели пограничное, а 65,7% больных патологическое ЗУ.

Таким образом, анализ офтальмоэргономических показателей свидетельствует о зависимости характера зрительного утомления от остроты зрения при склеротической макулодистрофик. По мере прогресси-

рования патологического процесса возрастает зрительное утомление, в основе которого лежит в основном поражение сенсорного компонента.

Больнне_с^иопией_высокой_степени

У 43 больных миопия была двусторонней, у 4 больных - односторонней. В основном, среди обследованного контингента были больные с высокой осложненной близорукостью с западнополюсной формой хориоре-тинальной дистрофии различной стадии.

Визоконтрастометрия показала следующее: в области высоких пространственных частот - полное отсутствие (0$ сохранности) зрительных функций на 24 глазах (28,9$), частичное отсутствие сохранности зрительных функций на 24 глазах (28,9$). Понижение сохранности зри -гельных функций на 16 глазах (19,4$) и сохранность зрительных функций на 19 глазах (22,9$).

В области средних пространственных частот наблюдалось резкое снижение сохранности зрительных функций на 30 глазах (30,1$), снижение на 25 глазах (30,1$) и сохранность зрительных функций на 28 (33,7$) гладах.

В области низких пространственных частот имелось понижение сохранности зрительных функций в 38 гладах (45,0$) и сохранность зрительных функций в 45 глазах (54,2$).

При сопоставлении усредненной кривой с нормальной выявлено, что в области высоких пространственных частот изменения наиболее выражены (сохранность зрительных функций колеблется в пределах от 25$ до 30$). В меньшей степени поражаются средние частоты (сохранность зрительных функций от 49$ до 67%) и незначительно страдают низкие пространственные частоты (сохранность зрительных функций от 73$ до 78$).

При сопоставлении данных визокоиграстокетрии с формой и старей заболепания получено следугаее:

д__~ изменения

со стороны ЧКХ глаза не выявлено, несмотря на высокую степень аме

•тропки.

Миопия_высокой_степениЛ_^

£ИСтрофие£А_з^неполгесная_!£орма

Г*РИ анализе усредненной видеограи обнаружено незначительное поражение высоких пространственных час? (сохранность зрительных функций от 5Ь% до 73%). Почти не страдают средние и низкие пространственные частоты (от 7<-.;3 до 90% сохранно ти зрительных функций).

Развитая_ста£ия_£17_глаз) - резкое снижение (от 16% до 36%)с хранности зрительных функций в области высоких пространственных ч тот, понижение сохранности зрительных функций - от 57% до 77% в о ласти средних пространственных частот и в области низких простран ственных частот от 79% до 86%.

Далеко зааедшая "а" стадия (38 глаз) - выявляется резкое пор кепке ЧКХ глаза в области высоких пространственных частот (от 8% 18% сохранности зрительных функций). Несколько меньше поражаются средние и низкие пространственные частоты (соответственно от 29% 53% и от 62% до 68% сохранности зрительных функций).

Далеко зааедиая "б" стадия (6.глаз) - ЧКХ глаза изменена во диапазоне пространственных частот, причем, больше всего поражайте высокие пространственные частоты (полностью отсутствуют).' Имеется резкое сникеняе средних пространственных частот (от 21% до 42% со ранности зрительных функций). Почти наполовину поражается ЧКХ гла за в области средних пространственных частот (от 52% до 56%).

Таким образом, определение частотно-контрастных характеристи глаза у больных с еысокой степенью близорукости выявляет розличну картину. Наличие и характер нарушения ЧКХ гласа, главным образом, зависит от форш и стадии заболевания.

При близорукости высокой степени неослокненной ( У^ 1,0-0,9) изменений со стороны ЧКХ глаза не наступает, несмотря на высокую степень аыетропии.

При осложненной форме аметропии возникают изменений ЧКХ глаза, степень которых зависит от стадии хориоратинальных изменений о При начальных стадиях процесса (задкеполюсная форма) возникают незначительные изменения в области высоких н средних пространственных частот» При утяжелении заболевания (развитая и далеко зашедшая "а",, "б" стадии) происходят более выраженные изменения ЧКХ глаза зо всем диапазоне л особенно страдают высокие пространственные, частоты^

При офтальмоэргояомическом исследовании выявленоР что исходный ОА был снижен в 67 (74„5$) глазах по сравнению с возрастной нормой;, ке изменился в 23 (25,5%) глазах»

. Анализ динамики ОА показал, что под воздействием дозированной зрительной нагрузки он уменьшился в 7Ъ глаз« и остался неизменным в 17 глазах.

Колебания показателя УйБ были э пределах от 0а16 до 1,0 э начале исследования и от ОД до 3,0 в конце»-Следует оямэтит&5 что псд воздействием зрительной нагрузки коэффициент йеррн снизился в 42 случаях и остался неизмечгсым э 19 случаях»

При изучении зрительной продуктивности выявляется уввличбии® показателя Вестсна в 65 (7202$) случаях и уменьшение а 25 (27^7%)

СЛУЧ №Хо

В результате проведенная исследований было выявлено» адо у 9 (20,9^).больных с высокой степенью близоруиссук ЗУ сохраняло физиологический характер, у 9 (20р9^) больных пограничный и у 25 <58Д$) - патологический,,

При сопоставлении полученных офтальмоэргономичееиих показателей с вариантами и стадией заболевания установлено уменьшение величины абсолютной аккомодации 5 особенно резко выраженной при близорукости высокой степени, осложненной хорковетикалькой дистрофией в развитой и далеко зашедшей 'а" и пб" стадиях» Исследование зрительной продуктивности показало высокую приспособлекяость этик лиц к режиму работы на близком расстоянии« При осложненной миопии страдает как мышэч-ный, так и сенсорный компонент зрительного утомлония.

Зо Значение внзоиоотраегометрии для оценки состояния инвалидности, профессиональной ориентации и трудового устройства больных с основной инвалидизмруюшей патологией органа эре*

Одиой мз ©сновопояогшцих задач медико-социальной экспертизы является опр®дел9ние реабилитационной программы0 которая п радуема? риаавт оцагосу наличия тяжести инвалидизации„ определение прогноза и установление наиболее рациональных путей реабилитации, обеспечив юешж возможность трудовой деятельностио

В процессе оценки степени инвалидности, определения наиболее рациональных путей профориентации ы социально-трудовой реабилнтаци! обследованных нами лиц с основной инвалидлзирухией патологией орга-иа эрешя мы руководствовались положением о необходимости соответствия услозий и характера выполняемого труда как обшему состоянию больного„ так н состоянию его органа зрения» Поэтому вместе с ана-жязом результатов обследования больного или инвалида с патологией органа зренияо с учетом детальных данных о функциональных и структурных изменениях глаза и определением клинического прогноза,, мы рассматривали социально-профессиональные характеристики, вынося су« деше о кждаико-социадьшш прогноза о

Основной причиной адтогочисленкык клшмко-экснертных ошибок являемся квдоететочмость информации в определении состояния всего диапазона зрительных функций» Дня суждения о состоянии зрителйных функций н джя боле© глубокого анализа искольэовеяись помимо основных офтальмологических ттодт и другие? аиэоконтрастоывурия и офгальмоэр-гоиомическиэ обследования„

Проэадешые исследования значительно дополнили информацию о зри земных возможностях, а ■гахв® выявили характерные изменения ЧКХ глаза к ©фяааьмоэргомоамческкж показателей прк различных его забояева -нкягСкиооия высокой етепени,АЗН9с8леротнческая ыакуяодйсгрофш,глау-ком&оП&тояогня роговой оболочки)9 важные для формирования обоснован-, ш критериев медшю-еоциазъкой экспертизы и программ реабилитации»

В результате анализа было установлено„ что среди обсявдоааото-го контингента у 107 человек работа была связана со зрительной нагрузкой (ннкенеров-^5 человек, бухгалтеров-М человек, экономистов -9 человек о педагогов-18 человек и других специалмстов-42 человек)« Из ¡яях 38 человекв работами® в профессиях зрительного профняяримели относительно высокую остроту зрения. Эта категория бояькыж яорок© справлялась со своим трудом» 83 человека предъявляли' аетэяоижчзсям® жалобы«. Учитывая данные виэокоитрастометрии и сфтальмоэргоиемичесхне ¡зозазатэлги, им было рехомеддовано уменьшение объёма двжтаяьяоотн в их по профессиях через ВТЗК»

В результате анализа подученных далгеых шчти всем остальным Зольным0 которые «грудились а профессиям зрительного профиля, было рехомендоэаяо изменение интенсивности, рзаама ш хараетвра зрнтельлей заботы, а а отдельнж случаях - изменение условий яруда нам выбор щутоЯ профессии такнэ чзрэз ВТЗКо

Наличие бояев еыраяешта изменений давало осшваяя® для реяо-ззидзщйи ШЕИ об кзнэнеяии груявд инвалидности и рациональном грудо-гстройства (14 человек) о

У 65 человек работа ка была связеиа со эрнт&иьяой иагруэяой ;р£бочио0 строители, грузчики н ) о Оин когда ародоэдагз» евоэ •рудовуа деятельность о

Полученные данные свидетельствуют о необходимости мсяольаозалмя ¡мхоконтрастометрии и офтальмоэргоиомкческих методов для углубгкгагшго [зучекия зрительных функций при онеяаини надихо-соцяальпой немота, ачестеепяой мэдмко-соцнажьиой экспертиз® ащ с та?одог»&8 оргаяа рения.

В соотвзтствии с рэзуяьтатгат иссявдоваиня Ш8С®ял коррективы позиции и критерии ыедяко-социальпой экспертизы яиц е резными форами офтажьмопй-гологя« и обоснован» арогразшы реабяявт&цкк для бояъ-т и твали,",оз с тяжелыми зрительными расстройствами.

ВЫВОДЫ

1« У лиц с основными инвалидиэнрующими заболеваниями органа зрения установлены изменения ЧКХ„ степень и характер которых зав! сят от вида„ стадии к этиологии патологического процесса»

Выявлено¡, что почти при всех изученных заболеваниях глаз „ в перзую очередь нарушается чувствительность в области высоких про! ранетвенных частот; зрительные функции з области средних особ« но5 низких пространственных частот поражаются позже и в меньшей степени»

Определение ЧКХ (методом вкзогсонтрастометрми) значительно д> иолняет данные визометрии о функциональном состоянии зрительно-нервного аппарата у лиц с офтальыопатологмей«

2о У лкц.с АЗН установлены изменения ЧКХ, выраженность кота: зависит от степени тяжести АЗН и этиологии заболевания и караста! по мере прогрессирования заболевания. Наиболее ранние и значител! изменения с выпадением на уровне высоких и средних пространствен! частот возникают при АЗН0 обусловленной поражением ЦНС„ При АЗН I судистого генеза ЧКХ глаза страдает меньше.

Офтальмоэргономмческие показатели также зависят в основном степени и генеза АЗН. Наиболее резко® снижение зрительной работе способности выявлено у больных с АЗН, перенесших черепно-мозгову травму0 нейроикфекцнв или другие поражения ЦНС.

Зо У больных глаукомой 1-П стадии снижена контрастная чувст яельиость в области средних пространственных частот, кривая ЧКХ принимает "двугорбый вид'*« &йг:;2»:-:я контрастной чувствительное? тар&етеаот пропорционально тяжести заболевания, вплоть до колкого отсутствия зрительных функций в области высоких пространственных часто®' и шс нарушения в области низких пространственных частот п Ш стадии глаукошо

Установяена относительная сохранность зрительной рабогоспос нос«к в начальных стадиях глаукому- Потеря физиологического хара

*ера зрительного утомления происходит в д&теко зааедшей стадии эа-¡олепания.

4. При эндогелиалыю-эпителиальной дистрофии роговицы и бель-1ах роговицы I категории, локализованных в оптической зоне, внявле-1Ы изменения ЧКХ глаза в области высоких пространственных частот и [еэначительныо-в области средних пространственных частот. При бель-!ах роговицы П категории эти изменения более выражены; выпадения чув-¡твительности возникают и в области низких Пространственных частот.

Зрительная работоспособность зависит от интенсивности изменена роговицы.

5. При склеротической макулоднстрофии выявлено снижение частот-;о-контрастной чувствительности преимущественно в области высоких [ростронственных частот; по мере прогресснровотт заболевания пони-ается чувствительность в области средних и низких пространственных астот.

Зрительная работоспособность нарушается по мере прогрессг.ропоил патологического процесса.

6. При высокой степени миопии, осложненной хориоретинальной истрофией, возникают изменения ЧКХ глаза, степень которых зависит т стадии процесса. В начальной стадии усгановлэь-н изменения п об-асти высоких и частично средних пространственных частот; при раз-итоИ и далеко зашедшей стадиях наступают выраженные изменения б бласти всех пространствешгых частот.

При высокой степени осложненной миопии нарушается зрительная аботоспособность, степень которой зависит от стадии хориорвтиналь--ОЙ дистрофии.

7. Определение частотно-контрастной чувствительности (методом изоконтрасгометрии) и офтальмоэргономических характеристик эначи-ельно дополнило информацию о функциональном состоянии органа зре-ия у больных с основными формами инвалидижирукгаой офтальмопатоло-ии, что позволило уточнить диагностику, внести корректоры п лроф-

ориентация, рекомендации трудового устройства и программы реабилитации лиц с дефектами органа зрения.

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости кспол) зования данных методов при диагностическом обследовании, медико-социальной экспертизе и реабилитации лиц о заболеванием органа зрения в лечебно-профилактических учреждениях, специализированных глазных ЗТЭК и реабилитационных учревдениях.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Клинико-функциональше характеристики и критерии прогноза при вь сокоЯ близорукости //В кн."Близорукость и другие актуальные вопрос* офтальмологии. Вильнюс, 1989, с.37-39 (соавт. Е.С.Либман, В.М.Вор-вельская, О.А.^усакович).

2. Комплекс дифференциально-диагностических исследований при атрофии зрительного нерва //В кн.: "Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза. Международная конференция офтальмологов СССР.Одесс 198У,с.157-168 (соавт.Е.С.Либман, В.М.Вервельская, Р.А.Толмачев).

3. Значение визокоитрастометрии для ВТЭ лиц с патологией органа зр< пил. //В кн.¡Клинические аспекты ВТЭ и реабилитации больных и инвалидов. Тезисы докладов конференции молодых ученых.Ы.,1989,с.63-64.

4. Комплексная оценка инвалидности и пути медико-социальной реабилитации лиц с патологией роговицы. /А'руда съезда офтальмологов Во; гарии. София, 1990, с.42-43. (соавт. Е.С.Либман, В.И.Глазко).

5. Значение визоконтрастометрии для ВТЭ лиц с патологией органа эре ния. //'Обзорная информация. М., 1990,с.15 (соавт. Е.С.Либман).

6. Потребность в лечении и прогноз его эффективности у инвалидов с АЗН. //В кн.: 2 международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению АРН. М., МНТК, 16-18 сен -тлбря 1991, с. 198-199 (соавт. Е.С.Либман, П.А.МелкумЯнц, В.И.Вэр-вельская).