Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Комплексный анализ закономерностей формирования инвалидности и разработка современных методологических основ медико-социальной экспертизы при заболеваниях нервной системы

Актуальность исследования

В современных социально-экономических условиях эффективность и адресность мер, предусмотренных федеральным и региональным законодательством РФ в области социальной защиты инвалидов, является одной из приоритетных задач государства. Главной целью социальной защиты граждан с ограниченными возможностями является создание безбарьерной среды жизнедеятельности, комплексность оказываемых им реабилитационных мероприятий, подбор оптимального перечня технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых государством социально уязвимым слоям населения (А.И. Осадчих, 2000-2006; СС. Меметов, 2006; С.Н. Лузин, 2006-2008; Ю.И. Захарченко, 2008; С.П. Запарий, 2009; Х.В. Иксанов, 2009).

В последние годы все более возрастает роль федеральных учреждений медико-социальной экспертизы в определении и оказании мер, направленных на социальную поддержку граждан. Большое внимание уделяется государством совершенствованию их структуры и повышению качества оказания услуг населению. Получившие развитие федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы функционируют в рамках обновленной концепции инвалидности, учитывающей наряду с клиническими критериями установления инвалидности, критерии ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности (Д.И. Лаврова, 2004-2008; И.Н. Денисов, 2006; О.С. Андреева, 2006; В.З. Кучеренко, 2008; С.Н. Пузин, 2009).

В связи с этим все большую актуальность приобретает необходимость комплексной научной разработки медико-социальных критериев инвалидности при основных инвалидизирующих заболеваниях и, прежде всего, при заболеваниях нервной системы и цереброваскулярной патологии в связи с их распространенностью и тяжестью инвалидности.

Различные патогенетические механизмы, лежащие в основе отдельных нозологических форм, и многовариантность локализации очагов поражения при патологии центральной и периферической нервных систем обуславливают многообразие встречающихся клинико-функциональных нарушений организма человека. В связи с этим, при осуществлении медико-социальной экспертизы, с одной стороны, необходим дифференцированный подход и учет специфики клинико-функциональных нарушений и степени их выраженности при различных нозологических формах поражения центральной и периферической нервных систем организма, с другой стороны, понимание общих закономерностей формирования медико-социальных критериев, являющихся основанием установления групп инвалидности по степени их тяжести (Т.А. Сивуха 1991-1996, М.М. Косичкин 1996-1999; Л.П. Гришина, 1999-2000, Л.М. Малинина 2002, И.В. Кузнецова, 2004; Л.П. Люберицкая, 2008).

Однако, несмотря на социальную значимость проблемы, до настоящего времени комплексного изучения различных аспектов медико-социальной экспертизы инвалидов с данной патологией, их социально-гигиенической характеристики, а также рассмотрения других факторов, оказывающих влияние на формирование перечня технических средств реабилитации и услуг, представляемых инвалидам и обуславливающих реабилитацию этого контингента, не проводилось. Особенно в комплексной медико-социальной реабилитации, включающей помимо медицинских мероприятий и рекомендации по профессиональной и социальной реабилитации, нуждаются инвалиды с выраженными двигательными, координаторными и чувствительными нарушениями.

Значительная тяжесть данной патологии при недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий, а также преобладание в контингенте лиц трудоспособного возраста, определяют актуальность научной разработки общих подходов к формированию медико-социальных критериев установления групп инвалидности по степени их тяжести при осуществлении медико-социальной экспертизы инвалидов вследствие патологии центральной и периферической нервных систем организма.

Анализ литературных данных показал, что, несмотря на наличие большого количества научных исследований по проблемам инвалидности при различных нозологических формах при данной патологии, имеется настоятельная необходимость проведения комплексного научно-исследовательского исследования по проблемам инвалидности и медико-социальной экспертизы при патологии центральной и периферической нервных систем организма. Особый интерес представляет сравнительная характеристика инвалидности и осуществления медико-социальной экспертизы при болезнях нервной системы и цереброваскулярных болезнях.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящей работы и определило её цель и задачи.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать современные методологические основы медико-социальной экспертизы на основе углубленного социально-гигиенического и клинико-экспертного исследования инвалидности при патологии нервной системы.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации за 10 лет (1997-2006 гг.) и выявить закономерности ее формирования.

2. Проанализировать показатели инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в сравнительном аспекте с показателями инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в БМСЭ Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.) и выявить закономерности ее формирования.

3. Оценить состояние инвалидности вследствие болезней нервной системы в сравнении с показателями инвалидности при цереброваскулярных болезнях в округах и субъектах Российской Федерации в 2001-2006 гг.

4. Определить социально-гигиенические характеристики контингента инвалидов вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней.

5. Изучить клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие патологии нервной системы для решения задач медико-социальной экспертизы.

6. Разработать современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при патологии нервной системы.

7. Научно обосновать критерии установления групп инвалидности, обуславливающих её тяжесть, при осуществлении медико-социальной экспертизы при патологии нервной системы.

Научная новизна исследования

Впервые изучены закономерности формирования инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) Российской Федерации за 10 лет (1997-2006 гг.).

Впервые изучены особенности динамики и структуры инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней и дана их сравнительная характеристика с показателями инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) Российской Федерации за 10 лет (1997-2006 гг.).

Проведен анализ показателей первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы во всех округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг.

Выявлены особенности первичной инвалидности вследствие церебро-васкулярных болезней и её сравнительная характеристика с показателями первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы во всех округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг.

Определены социально-гигиенические и клинико-экспертные характеристики инвалидности при патологии нервной системы для решения задач медико-социальной экспертизы.

Разработаны основные принципы и современные методологическиее основы медико-социальной экспертизы при патологии нервной системы с учетом новой концепции инвалидности.

Научно обоснованы критерии оценки ограничений жизнедеятельности при патологии нервной системы на основе изучения характера и степени функциональных нарушений.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного изучения инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней и их социально-гигиенических характеристик являются информационной базой для принятия управленческих решений на федеральном и региональном уровнях и разработки комплексных целевых программ по профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов с этой патологией.

Создан банк данных инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней по Российской Федерации, её округам и субъектам за длительный период, который имеет практическое значение для органов здравоохранения и бюро медико-социалыюй экспертизы при разработке мероприятий по медико-социальной реабилитации и социальной защите этого контингента инвалидов.

Определены закономерности формирования инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней, которые положены в основу разработки федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов в РФ».

Изучены социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности этих контингентов инвалидов, что имеет большое практическое значение для специалистов бюро МСЭ при разработке индивидуальных программ реабилитации (ИПР), которые являются основным инструментом реализации социальной политики государства в плане интеграции инвалидов в семью и общество.

Разработанные научно обоснованные методологические основы медико-социальной экспертизы и критерии определения группы инвалидности являются методическим пособием для экспертов бюро МСЭ для вынесения обоснованного экспертного решения при освидетельствовании больных и инвалидов с патологией нервной системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты научного анализа инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), которые выявили закономерности формирования этого контингента инвалидов в Российской Федерации в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.).

2. Результаты изучения динамики и структуры инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней и их сравнительная характеристика с показателями инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) в Российской Федерации в за 10 лет (1997-2006 гг.), которые свидетельствовали о росте показателей инвалидности при данной патологии.

3. Данные сравнительного анализа состояния инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней по всем округам и субъектам Российской Федерации в динамике за 2001-2006 гг., которые позволили выявить субъекты с наиболее высоким уровнем инвалидности вследствие патологии нервной системы для разработки комплексных программ профилактики инвалидности.

4. Социально-гигиенические характеристики инвалидности вследствие болезней нервной системы в сравнении с аналогичными характеристиками при цереброваскулярных болезнях для разработки комплексных программ медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

5. Клинико-функциональные и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие патологии нервной системы для разработки дифференцированных индивидуальных программ реабилитации и интеграции в общество инвалидов с данной патологией.

6. Основные принципы и современные методологические подходы к медико-социальной экспертизе при патологии нервной системы.

7. Научно обоснованные критерии медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, которые являются методической основой для вынесения экспертного заключения специалистами бюро медико-социальной экспертизы.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов, посвященная году инвалидов», Москва, 2004 г.; Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов», Москва, 2004; общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы», Москва, 2006; II съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы, реабилитации и реабилитационной индустрии», Москва, 2006; региональной научно-практической конференции (семинаре) «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на-Дону, 2006; научно-практической конференции для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы в Ростове-на-Дону, 2007; научно-практических конференциях по актуальным проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации в гг. Москве, Липецке, Воронеже, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Иваново, Казани, Ижевске (2003-2008 гг.).

Полученные в результате исследования закономерности формирования инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней положены в основу разработки федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов в РФ», а методические материалы использованы при внесении изменений в основные нормативно-правовые акты в области медико-социальной экспертизы: Постановление Правительства РФ от 16 декабря 2004г. № 805 «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы», постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 августа 2005 г. N 535 «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями».

Результаты исследования использованы в образовательном процессе при проведении циклов тематического усовершенствования специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты в Липецке, Воронеже, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Иваново, Казани, Ижевске.

Публикации результатов работы

Автором опубликовано 41 печатная работа, из них в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук 9, шесть монографий в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 54 рисунками и графиками. Список литературы содержит 278 источников, в том числе 166 отечественных и 112 иностранных авторов.

выводы

1. Инвалидность вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы РФ формируется за счет впервые признанных инвалидами (39,9 тыс. инвалидов в среднем в год, среднемноголетний интенсивный показатель равен 3,5 на 10 тыс. взрослого населения) и повторно признанных инвалидами (число которых значительно больше - 139,4 тыс. инвалидов в среднем в год, среднемноголетний интенсивный показатель равен 12,2 на 10 тыс. взрослого населения). Общее число инвалидов вследствие болезней нервной системы в год составляет 179,2 тыс. человек. Среднемноголетний показатель уровня инвалидности равен 15,7 на 10 тысяч взрослого населения.

2. Инвалидность вследствие болезней нервной системы формируется больше за счет повторно признанных инвалидов, которые составляют 77,8%, доля впервые признанных инвалидов - всего 22,2%, т.е. эти инвалиды накапливаются в населении. В структуре общей инвалидности в зависимости от возраста преобладают инвалиды молодого возраста - 61,7%, среднего возраста — 30,1%, инвалиды пенсионного возраста составляют всего 8,2%. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 16,7, больше у лиц среднего возраста — 29,4 и меньше всего у лиц пенсионного возраста - 5,0 на 10 тысяч соответствующего населения. В структуре инвалидности в зависимости от её тяжести удельный вес инвалидов I группы равен 10,1%, II группы — 46%, III группы — 43,9%; уровень инвалидности у инвалидов I группы равен 1,6, II группы - 7,3, Ш группы - 6,8 на 10 тыс. взрослого населения.

3. Число впервые признанных инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней большое и в среднем в год составляет 230,6 тыс. человек. В структуре первичной инвалидности в зависимости от возраста преобладают инвалиды пенсионного возраста — 81,5%, инвалиды среднего возраста составляют — 12,9%, молодого возраста всего 5,6%. Наиболее высокий уровень инвалидности в пенсионном возрасте - 63,4 на 10 тыс. соответствующего населения. В структуре инвалидности в зависимости от её тяжести преобладают инвалиды II группы - 65,9%, инвалиды I группы составляют 19,3%, П1 группы всего 14,8%. Уровень инвалидности I группы равен 3,9, П группы - 13,2, III группы — 3,0 на 10 тыс. взрослого населения. Число повторно признанных инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней меньше, в среднем составляет 169,7 тыс. инвалидов в год. В структуре ППИ преобладают инвалиды среднего возраста — 51,1%, уровень инвалидности высокий у лиц среднего возраста - 46,9 на 10 тыс. соответствующего населения. Инвалиды I группы составляют 23,4%, II группы — 52,2%, Ш группы -24,4%. Наиболее высокий уровень инвалидности у инвалидов П группы - 7,8 на 10 тыс. взрослого населения.

4. Инвалидность вследствие цереброваскулярных болезней формируется в основном за счет впервые признанных инвалидов, удельный вес которых равен 57,6%, в то время как доля повторно признанных инвалидов меньше - удельный вес равен 42,4%. Данный показатель иллюстрирует, что этот контингент не так сильно накапливается в населении. Общее число инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней составляет в среднем 400,3 тыс. человек в год. Средне-многолетний уровень инвалидности равен 34,9 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре инвалидности преобладают инвалиды пенсионного возраста - 59,5%, инвалидов молодого возраста мало - 11,4%, среднего — 29,1%. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста равен 6,9, среднего возраста 63,1, пенсионного возраста - 80,4 на 10 тыс. соответствующего населения. Инвалиды I группы составляют 21,1 %, П группы - 60,1 %, Ш группы - 18,8%.

5. Наиболее высокий уровень инвалидности вследствие болезней нервной системы отмечается в Центральном, Северо-Западном и Сибирском округах (в пределах 3,6-4,9 на 10 тыс. взрослого населения) и в следующих субъектах: Чеченской республике, республике Ингушетия, республике Горный Алтай, Курской, Новгородской, Тамбовской областях (уровень инвалидности в пределах 1014 на 10 тыс. взрослого населения). Наиболее высокий уровень инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в Центральном, Северо-Западном и Приволжском округах (в пределах 25-28 на 10 тыс. взрослого населения) и в следующих субъектах: Белгородской области, республиках Горный Алтай, Марий Эл, Карелия, Северная Осетия (Алания), Башкортостан, Кировской, Нижегородской, Воронежской областях (в пределах 50-105,8 на 10 тыс. взрослого населения).

6. В структуре инвалидности вследствие болезней нервной системы преобладают мужчины — 52%, женщины составляют 48% от общего числа, больше всего инвалидов в возрасте 40-54 года - 45,6%, всего инвалидов трудоспособного возраста - 63,8%, пенсионного возраста — 36,2%; у мужчин инвалиды I группы составляют 7,2%>, II группы - 48,2%, Ш группы - 44,6%, у женщин - 11,7% - 48% -40,3% соответственно. Основной причиной инвалидности при указанной патологии является «общее заболевание» - 88,1%. .Общее образование имеют — 52,1%, среднее профессиональное - 48,8%, работают всего 20,6% инвалидов вследствие болезней нервной системы.

7. В структуре инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней больше женщин - 53,2%, мужчины составляют 46,8% от общего числа; преобладают инвалиды в возрасте 50 лет и старше; у женщин инвалиды трудоспособного возраста составляют 52,1%, пенсионного возраста - 47,3%; у мужчин инвалиды трудоспособного возраста составляют 82,2%, пенсионного возраста всего 17,8%. У мужчин инвалиды I группы составляют 4,5%, II группы - 46,6%, П1 группы -48,9%, у женщин - 2%, 55%, и 43% соответственно. Основной причиной инвалидности при ЦВБ является общее заболевание - в 93,6% случаев. Среди инвалидов с ЦВБ общее образование имеют 45,8%), среднее профессиональное 54,2%, работают всего 25% инвалидов.

8. Анализ клинико-функциональных особенностей показал, что основными клиническими проявлениями патологии центральной и периферической нервных систем в 82,7% случаев являются статодинамические двигательные нарушения (гемипарезы, параличи в конечностях, с изменением походки, мышечного тонуса, вестибулярно-мозжечковые, амиостатические, гиперкинетические расстройства и др.). Нарушения психических и речевых функций (мнестико-интеллектуальное снижение, моторная, сенсорная, амне-стическая афазия, дизартрия, анартрия, аграфия, алексия, нарушения пракси-са, гнозиса и др.) определялись в 64,9% случаев. Нарушения сенсорных функций (снижение остроты зрения, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость, нарушение различных видов чувствительности и др.) отмечались в 68,2% случаев. Висцеральные и метаболические нарушения (расстройства питания, кровообращения, дыхания и др.) наблюдались в 74,6% случаев.

9. По результатам клинико-функционального обследования клиническая картина у пациентов с церебральной сосудистой патологией характеризовалась значительным полиморфизмом клинических проявлений, включающих дисциркуляторные, очаговые и общемозговые синдромы. Наиболее частой нозологической причиной выявленных нарушений функций организма у данного контингента являлись последствия острого нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу - в 74% случаев. Среди заболеваний нервной системы наиболее часто к нарушению различных функций организма приводили: токсические энцефало и полиневропатии в 28% случаев, воспалительные болезни центральной нервной системы в 19%, рассеянный склероз в 12%, последствия детского церебрального паралича в 9% случаев.

10. Комплексная оценка клинико-функционального, психологического, профессионально-трудового и социального статусов инвалида явилась основополагающей базой для разработки медико-социальных критериев определения ограничений жизнедеятельности. Распределение частоты ограничений жизнедеятельности в зависимости от вида нарушенных функций показало, что ограничение способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению при патологии нервной системы наблюдалось, как правило, при нарушениях статодинамической функции; способности к обучению - при нарушениях психических, статодинамических и сенсорных функций; ограничение способности к трудовой деятельности - при нарушениях всех .основных функций; ограничение способности к общению - при речевых нарушениях, нарушениях психических, сенсорных функций; ограничение способности к ориентации - при нарушениях психических и сенсорных функций; ограничение способности к контролю за своим поведением - при нарушении психических функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученная в ходе исследования информационная база об инвалидности вследствие болезней нервной системы по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации за 10 лет и особенности ее формирования может быть использована федеральными органам здравоохранения, социальной защиты и занятости при разработке федеральных целевых программ, направленных на снижение уровня инвалидности и медико-социальную реабилитацию данного контингента инвалидов для более полной их интеграции в общество.

2. Банк данных по инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней, которые занимают ведущее место в структуре всей инвалидности, целесообразно использовать для разработки адресных программ по профилактике инвалидности и медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных болезней.

3. Полученные в ходе исследования сведения об инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней по всем округам и всем субъектам Российской Федерации с выделением субъектов с различным уровнем инвалидности (высоким, средним и низким) являются основой для формирования комплексных мероприятий по профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов на региональном уровне, особенно в субъектах с высокими показателями инвалидности, с целью реализации социальной политики государства.

4. Особенности социально-гигиенической характеристики инвалидности вследствие болезней нервной системы и цереброваскулярных болезней являются базой при планировании адресной медико-социальной помощи и формировании федеральных и региональных перечней технических средств реабилитации.

5. Разработанные критерии оценки степени ограничения различных категорий жизнедеятельности вследствие патологии центральной и периферической нервных систем организма рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро медико-социальной экспертизы, что будет способствовать единообразию подходов к принятию экспертного решения, выносимого федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы на различных уровнях и повышению качества осуществления медико-социальной экспертизы при указанной патологии.

6. В административных территориях РФ необходимо разрабатывать межведомственные программы включающие наряду с региональным перечнем технических средств реабилитации и услуг комплекс мероприятий по социальной и профессиональной реабилитации больных и инвалидов вследствие патологии центральной и периферической нервных систем организма совместно с органами здравоохранения, социальной защипы, органами труда и занятости, местными администрациями.