Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-функциональные критерии состояния жизнедеятельности и возможности реабилитации больных и инвалидов с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

РГБ ОД

КОРОВЯНСКИЙ 3 и Г~\\

Юрий Алекееепнч

Клинико-фуикциональные критерии состояния жизнедеятельности и возможности реабилитации больных и инвалидов с первичной открытоуголыюй глаукомой

14.(10.08. - глазные болезни

Л в г о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сашст-11етсрбург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте экспертизы и организации труда инвалидов.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор М.И. Разумовский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев доктор медицинских наук В.В. Бржеский

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук

Защита состоится "¿3" С&НП'ь^ 1999 года в часов На заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан ЫМС ааЛ 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор A.C. Киселев

Обшая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Исследование причин слепоты и динамики инвалидности при офтальмо-патологии выявляет значительную распространенность слепоты при первичной открытоугольнон глаукоме (ПОУГ) и ее большой удельный вес в нозологической структуре первичной инвалидности. Так, слепота от ПОУГ достигает 14,1%, что соответствует втором}' ранговому месту среди прочих причин слепоты (Е.С. Либман и соавт., 1995). По сведениям банка данных ВОЗ ПОУГ как причина слепоты в разных странах мира колеблется в широких пределах: 2,7% - среди населения Индии (А. Rauf et al., 1994). 2,62% - в Японии (I. Azuma, ] 993), 11% - в Нигерии (А. Abiose et al., 1994), до 33% - в Бразилии и Норвегии (G. К. Krigelstein, 1993). В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие офтальмопатологии ПОУГ в Российской Федерации занимает второе ранговое место - 21,6%, а каждый третий, страдающий слепотой от глаукомы, находится в трудоспособном возрасте (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1986). По данным специализированной глазной МСЭК г.Санкт-Петербурга, больные ПОУГ за последние 5 лет составляют 22 - 23,4% среди первично признанных инвалидами (М.И. Разумовский, 1991).

Профилактика слепоты и реабилитация больных и инвалидов вследствие ПОУГ является одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено высокой распространенностью этого заболевания среди населения и той огромной ролью, которую играет зрение в жизнедеятельности человека.

С другой стороны, на современном этапе в свете новой концепции социальной защиты инвалидов, изложенной в Федеральном Законе Российской Федерации (1995), понятие инвалидности рассматривается как нарушение здоровья человека, ограничивающее жизнедеятельность, и основывается на оценке комплекса медицинских, личностно-психологических и социально-трудовых факторов. Концепция предусматривает необходимость трансформации вра-чебно-трудовой экспертизы в медико-социальную с учетом следующих факторов: всестороннего анализа характера и течения заболевания, параметров кли-

нико-функциональных исследований, степени компенсации нарушенных функций организма, клинического и трудового прогноза, сохранности и возможности восстановления трудоспособности, конкретных условий и характера труда, общей и профессиональной подготовки, возраста и трудовой направленности, а также нуждаемости в различных видах социальной помощи. В связи с этим общая концепция инвалидности, предусматривающая оценку степени выраженности ограничения основных категорий жизнедеятельности, представляет собой многоуровневую систему мер, позволяющую компенсировать такие ограничения и обеспечить полноценную интеграцию больных и инвалидов, страдающих ПОУГ, в общество. Однако реализация ее всецело зависит от научного обоснования критериев оценки степени ограничения основных видов жизнедеятельности с определением градаций тяжести таких изменений.

Цель и задачи исследования.

Цель исследований - разработать научно-обоснованные критерии клпни-ко-трудового прогноза и методические основы экспертной оценки ограничения уровня жизнедеятельности больных и инвалидов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательное решение ряда задач:

1. Изучить динамику распространенности инвалидности вследствие ПОУГ на примере города Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 3 года и 20-летний период.

2. Изучить основные клшшко-функциональные показатели развития и течения глаукоматозного процесса, определяющие критерии ограничения жизнедеятельности, клинический и реабилитационный прогноз больных этим заболеванием.

3. Разработать методический комплекс для оценки офтальмоэрго-номических параметров, определяющих успешность профессиональной деятельности у больных ПОУГ.

4. Разработать методику и обосновать критерии дозирования физической нагрузки больным и инвалидам с ПОУГ.

5. Выявить основные показатели компенсаторно-приспособительных возможностей при ПОУГ и обосновать методический подход к оценке степени ограничения возможностей передвижения, ориентации в пространстве, профо-бучення и трудовой деятельности.

6. Разработать перечень научно-обоснованных условий трудовой деятельности для больных л инвалидов вследствие ПОУГ в соответствии с нормативно-правовой базой.

7. Обосновать критерии МСЭ для больных ПОУГ.

Научная новизна.

На основании анализа результатов проведенного обследования больных и инвалидов с различной стадией, уровнем офтальмотонуса и состоянием стабилизации глаукоматозного процесса и комплексной оценки клинико-функционалъвых, офталъмозргономических и соци&чьных факторов впервые выявлены основные показатели, характеризующие ограничения различных категорий жизнедеятельности, и определены градации степени их выраженности.

Впервые разработана методология комплексной оценки состояния жизнедеятельности и реабилитационного потенциала больных и инвалидов, страдающих первичной глаукомой.

Впервые разработан методический комплекс для оценки адекватности зрительной и физической нагрузки при различных стадиях глаукоматозного процесса, необходимый для определения реабилитационного прогноза, профессиональной ориентации и трудового устройства.

Впервые разработаны критерии оптимальных условий труда (в обычных и специально созданных условиях) с учетом жизнедеятельности больных и инвалидов с различными стадиями ПОУГ.

Практическая значимость исследования.

Комплексный методический подход к оценке офтальмоэргономических параметров и физической нагрузки впервые дал возможность научно-обоснованного подхода к экспертной оценке состояния жизнедеятельности, профессиональных возможностей и клинико-трудового прогноза больных и

Г*

инвалидов с Г10УГ, что является основой для формирования индивидуальных программ реабилитации этой категории больных и шшалидов. Разработанные и обоснованные критерии, характеризующие степень ограничения различных видов жизнедеятельности, обуславливающие различные виды социальной недостаточности, играют решаюшую роль при проведении медико-социальной экспертизы больных ПОУГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Результаты статистического анализа инвалидности вследствие ПОУГ в г.Санкт-Петербурге и Ленинградской области за 20-леший период и за последние 3 года свидетельствуют о том, что ПОУГ занимает одно из ведущих ранговых мест как причина инвалидности среди общего контингента инвалидов вследствие офтальмопатологии.

2. Клинико-функциональные показатели, характеризующие развитие глаукоматозного процесса, включающие состояние остроты зрения, состояние моно- и бинокулярного полей зрения, динамику дискометрических параметров, влияние физической и зрительной нагрузок на развитие зрительного утомления и кровообращение органа зрения определяют клинико-трудовой прогноз и реабилитационный потенциал.

3. Комплексная методика для оценки офтальмоэргономичеекпх параметров, определяющих успешность профессиональной деятельности больных ПОУГ.

4. Разработанный методический комплекс дозирования физической нагрузки для оценки адекватности ее применения при различных стадиях ПОУГ.

5. Научно обоснованные критерии компенсаторно-прнспособительных возможностей, включающие в себя: степень сохранности зрительной функции (центрального зрения, монокулярного и бинокулярного полей зрения); стабилизацию глаукоматозного процесса; состояние профессиональных возможностей компенсаторных резервов зрительной системы; зрительную и физическую работоспособность с учетом стадии развития патологического процесса и фармакологических воздействий; состояние офтальмовелоэргоиомических показателей.

6. Количественные метолики определения адаптивных возможностей к передвижению и ориентации в пространстве, выявления профессионально-значимых качеств и профессиональной деятельности лают возможность объективизировать основные категории жизнедеятельности в практике медико-социальной экспертизы.

7. Перечень научно-обоснованных условии зрительного труда, разработанных для больных и инвалидов вследствие ПОУГ в соответствии с утвержденными нормативными документами.

8. Методический комплекс и критерии для количественной опенки степени ограничения основных категорий жизнедеятельности в целях медико-социальной экспертизы: способность трудиться, способность к обучению, ориейтации и передвижения в пространстве.

Внедрение в практику.

Разработанные клинико-функцнональные критерии состояния жизнедеятельности и возможности реабилитации больных и инвалидов с ПОУГ внедрены в практическую деятельность офтальмологического отделения СПбНИИЭТИН, базовой МС'ЭК Ленинградской области, службы реабилитации системы ВОС г.Санкт-Пгтербурга, комплекса социально-трудовой реабилитации инвалидов «Контакт». Материалы диссертации включены в программу лекций и практических занятий курса МСЭ при заболеваниях органа зрения СПбИУВЭК.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной Всероссийской декаде инвалидов (1994) в г.Санкт-Петербурге; на научной конференции в ВМА (1995); на пленарном заседании научной конференции в г.Волоколамске (1995); на проблемном совете по эргономике и дизайну в г.Санкт-Петербурге (1996); на международной научно-педагогической конференции тифлопедагогов и незрячих учителей, посвященной 200-летию РГПУ им. А.'И. Герцена «Диагностика, развитие и коррекция сенсорной сферы лиц с нарушением зрения» в г.Санкт-Петербурге (1997); участие в составлении программы социальной и профессиональной реабилитации

инвалидов вследствие патологии органа зрения, проживающих в сельской местности (1997); участие в 27-th Annual Meeting «Sosiety for Neuroscience». New Orleans (1997).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 статей (11 в отечественной и 1 в зарубежной печати), в которых изложены основные положения диссертации.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 205 страницах машинописи, из которых 168 страниц текста. 47 таблиц, 19 рисунков. Указатель литературы содержит 213 источников, из них 160 отечественных и 53 иностранных. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов.

Содержание работы

Материал и методы исследовании.

Для изучения дннамикн распространенности инвалидности вследствие ПОУГ наиболее удобным оказался двухступенчатый nieздны/г выборочный метод, предусматривающий по охвату гнездную выборку регионов наблюдения и сплошное наблюдение при изучении актов освидетельствования в Бюро МСЭ. Методом сплошного учета лиц, прошедших освидетельствование в специализированных Бюро МСЭ г.Санкт-Петербурга за последние 3 года, изучена распространенность, динамика и структура инвалидности вследствие ПОУГ. Анализу подверглись результаты обследования 342 инвалидов, проходивших освидетельствование в 1995 году, 236 - в 1996 году, 298 - в 1997 году в г.Санкт-Петербурге и 185 обследованных в 1995 году, 192 - в 1996 году и 220 - в 1997 году, проживающих в Ленинградской области. Характеристика фактического трудоустройства, профессионального маршрута и трудовой направленности инвалидов проводилась следующими методами: а) интервьюирование исследуемых в стационаре, лаборатории и Бюро МСЭ, б) изучение актов освидетельствования в Бюро МСЭ и медицинской документации больных и инвалидов. Полученные данные подвергались статистической обработке.

Клшшко-функциональное обследование проводилось 180 больных (332 глаза) с различными стадиями ПОУГ и 40 человек - лиц контрольной группы (здоровые люди той же возрастной группы без признаков нарушения гемо- и гидродинамики глаза). В число анализируемых групп сознательно не включались больные, в анамнезе у которых была выявлена сочетанпая патология глаза.

Клиническое офтальмологическое обследование больных осуществлялось на базе офтальмологического отделения СПбНИИП, клиники офтальмологии СПбГМА. Электрофизиологическое и офтальмологическое обследование больных проводилось на базе отдела МСЭ и реабилитации инвалидов вследствие заболеваний органа зрения СПбНИИЭТИН.

Клиническое обследование включало в себя традиционные методы, используемые в офтальмологической практике: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, кинетическая периметрия с суммарной оценкой границ поля зрения, двухвариабельная квантитативная периметрия, тонометрия, топография, вакуум-компрессионная периметрическая проба (ВКПП). Электрофизиологические методы: определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ), электроокулография (ЭОГ), определение электрической чувствительности (ЭЧ) и лабильности зрительного нерва, реооф-тальмография (РОГ), телеофтальмокалиброметрия (ТОК), электроофтальмос-фигмография (ЭОС); офтадьмоэргономические методы: визоконтрастометрия, эргография, оценка бинокулярного и глубинного зрения; офтальмовелоэрготе-стирование; метод профтестнрования; оценка возможности ориентироваться и передвигаться в пространстве. Кроме того, в работе использованы клинико-лабораторные методы исследования и методы математического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

Степень компенсации ограничений жизнедеятельности и клинико-социатьный прогноз должны зависеть от реабилитационного потенциала индивидуума - комплекса юшнцко-биологических к психофизиологических критериев, позволяющих в той или иной степени судить об уровне возможной реализации его потенциальных способностей.

Вышесказанное особенно большое значение имеет для больных, страдающих ПОУГ, так как на протяжении многих лет это заболевание является одной из главных причин слепоты в мире и несмотря на успехи современной офтальмологии занимает одно из первых ранговых мест как причина инвалидности в Российской Федерации.

В связи с этим представляло интерес провести анализ состояния инвалидности вследствие ПОУГ, а также сопоставить данные первичной инвалидности на протяжении 20 лет (с 1975 по 1995 г.г.).

Анализ инвалидности вследствие ПОУГ по материалам специализированных Бюро медико-социальной экспертизы при глазных заболеваниях на примере г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (наиболее вероятных

регионов, в которых получили распространение новые методы лечения этого заболевания) показал, что удельной вес больных ПОУГ в общей структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний органа зрения составлял в 1995 г. - 27,6%, в 1996 г. - 26.6%, в 1997 г. - 27.4% в г. Санкт-Петербурге, областной показатель был несколько выше и колебался от 30,5% до 31.2% в эти годы.

Результаты анализа групповой структуры инвалидности по этим материалам показали, что ПОУГ является источником тяжелых последствии, приводящих к стойкой утрате зрительных функций. Так, в указанном интервале времени инвалидность I группы вследствие ПОУГ составила от 18,2% до 40 %, II -от 44,9% до 68,1% среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие Г10УГ в г. Санкт-Петербурге. По данным Бюро МСЭ Ленинградской области впервые признанные инвалидами 1 группы вследствие ПОУГ в эти годы составили от 44,8% до 46,9%, II группы - от 43,2% до 50%, что говорит о явной тенденции к утяжелению инвалидности вследствие ПОУГ.

Еще более неблагоприятная картина выявлена при анализе групповой структуры инвалидности всгедствне ПОУГ среди общего контингента инвалидов вследствие офтальмопатологии. Гак, инвалиды вследствие ПОУГ I группы составили 56,4% в 1995 г., 61,2% - в 1996 г. и 60,2% в - 1997 г.: инвалиды II группы составили 30,4%, 25,5%, 26,3%, соответственно. Инвалиды III группы -13,2%, 13,3%, 13,5%, соответственно, среди всех лиц, признанных инвалидами вследствие различных заболеваний органа зрения в г.Санкт-Петербурге. Таким образом, тяжелая инвалидность вследствие ПОУГ до настоящего времени остается одной из актуальных социальных проблем, как и поиск новых реабилитационных направлений при этом заболевании.

С другой стороны, приведенные данные свидетельствуют о чрезвычайно важном значении социальной реабилитации как среди больных, так и среди состоявшихся инвалидов с ПОУГ, тем более, что 43% из них - лица трудоспособного возраста по г.Санкт-Петербургу и 35% - по Ленинградской области (по данным 1997 г.).

3 2.SS 6

Результаты анализа инвалидности по г.Санкт-Петербургу за последние два десятилетия показали отчетливое увеличение числа инвалидов вследствие ПОУГ среди общего числа инвалидов при различных заболеваниях органа зрения. Так, если в 1975 г. инвалиды вследствие ПОУГ составляли 16% среди всех инвалидов вследствие офтальмопатологии, то в 1985 г. они составляли 31%, а в 1995 г. - 27,6%. По данным специализированного глазного Бюро МСЭ Ленинградской области эти цифры в 1975 г. составили 12,3%, в 1985 г. - 24,3%, а в 1995 г.-30,5%.

Многообразие различных клинических проявлений ПОУГ, приводящих к стойкой утрате зрительных функций и инвалидности, обусловливает необходимость многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельность таких больных, а также оценки социальных последствий возникающего зрительного дефекта.

Анализ результатов исследования, проведенный в настоящей работе, по параметру «острота зрения» показал, что в наибольшей степени острота зрения снижалась у больных с далекозашедшей и терминальной стадиями заболевания (£=0,06). Наибольший функциональный резерв остроты зрения (£=0,25) -у больных с начальной стадией заболевания. Следует отметить, что по параметру «рефракция» в группах нет значительных тенденций в сторону преобладания каких-либо видов клинической рефракции.

Наиболее информативны значения статистических характеристик по параметрам поля зрения. Уже в начальной стадии заболевания поле зрения суммарно в градусах уменьшилось до 350,4±6,4, а в далекозашедшей стадии до 315,3±8,1.

При анализе бинокулярного ноля зрения выявлено, что основная компенсация пространственного восприятия происходит за счет перестройки гороп-тера бинокулярного зрения исследуемого в горизонтальном меридиане. В связи с этим при различных степенях поражения монокулярных полей зрения при глаукоме постепенно происходит бинокулярная компенсаторная визуальная коррекция. Однако, как показали данные состояния бинокулярного поля зрения, последнее претерпевает значительные изменения даже в самых начальных

стадиях его, видимо, за счет бинокулярного параллакса. Это дает основание полагать, что состояние бинокулярного поля зрения является одним из важнейших критериев оценки жизнедеятельности в целом, особенно по категориям способности ориентироваться в пространстве, профессионально обучаться и выполнять определенные виды трудовой деятельности.

Результаты исследования двухвариаоельной квантитативной периметрии, вакуум-компрессионной периметрической пробы (ВКПП) и электротоногра-фии являются наиболее информативными и позволяют судить о стабилизации глаукоматозного процесса и реабилитационном прогнозе. Так, расхождение изоптер более 10 градусов при проведении двухвариабельной периметрии (отсутствие стабилизации галукоматозного процесса) наиболее характерно для развитой (42,4%) и далекозашедшей стадии заболевания (40,0%).

Высокоинформативной для оценки стабилизации глаукоматозного процесса оказалась вакуум-компрессионная периметрическая проба (ВКПП). Так, уже в начальной стадии ПОУГ отмечалась положительная или слабоположительная ВКПП, что свидетельствует о снижении компенсаторного резерва, обеспечиваюшего толерантность как к патологическому процессу, так и к различным нагрузкам, возникающим при реализации основных категорий жизнедеятельности.

Анализ данных электротонографии выявил увеличение истинного ВГД по мере прогрессирования глаукоматозного процесса. Так у больных ПОУГ в начальной стадии заболевания Ро=20,9 ±0,85, в развитой - 23,2±0,61, в далеко-зашедшей - 28,5 ±1,78. Отток и продукция камерной влаги уменьшается. Значения коэффициента Беккера и трофического коэффициента нарастают при развитии заболевания. Так, в начальной стадии ПОУГ С=0,22±0,01, Ро/С=98,7±10,0, в далекозашедшей С=0,10±0,01, Ро/С=292,7±41,7. Средние величины подтверждают наличие или отсутствие стабилизации процесса.

С результатами электротонографического исследования согласовывались результаты квантитативной периметрии, ВКПП. Так, сужение периферических границ поля зрения достоверно коррелировало с величиной уменьшения коэффициента легкости оттока, среднее значение которого равнялось

0,18±0,01 мм7.мин/м.м.рт.ст. п было статистически достоверно ниже (Р < 0,02) вофастных норм. По данным Н.И. Затулинод. (1974), для лиц старше 40 лет коэффициент легкости оттока равен 0,2Si0,02 мм3/мин./мм.рт.ст. Параллелизм между состоянием оттока жидкости и зрительной функцией не случаен. Коэффициент легкости оттока в значительной степени определяет величину ВГД и вместе с тем зависит от длительности и интенсивности глауко.матозного процесса. От этих же факторов зависит и состояние зрительных функций больного глаукомой (А.П. Нестеров, 1995).

Уровень ВГД не зависел от стадии заболевания и также подтверждал наличие или отсутствие стабилизации глаукоматозного процесса. Следовательно, изменение параметров электротопографии и уровня офтальмотонуса являются объективными критериями, характеризующими возможность трудиться и приобретать новую профессию.

Дистрофические изменения, выявленные в зоне трабекулярного аппарата и в переднем отрезке глазного яблока, наблюдались как у лиц, составлявших контрольную группу, так и при различных стадиях глаукоматозного процесса, в связи с чем они не имеют достоверной корреляционной связи с различными категориями жизнедеятельности и не могут быть использованы в качестве оперативной характеристики при оценке степени нарушения жизнедеятельности.

Одним из наиболее информативных дискометрических параметров можно считать показатель - отношение экскавации к площади зрительного нерва. Значения Э/Д = 0,6 и выше имеют прямую зависимость от стадии глаукоматозного процесса. Так, в начальной стадии заболевания значения Э/Д до 0,6. В развитой стадии значение 0,6 и выше составляет 97,8%, в далекозашедшей и терминальной стадии практически у всех больных ПОУГ значения Э/Д больше 0,6, что соответствует, с одной стороны, данным последних лет, опубликованных А.П. Нестеровым (5 995) и рядом других авторов, а с другой стороны, дает основание полагать, что данный параметр может быть использован как критерий оценки тяжести глаукоматозного процесса, состояния клинико-трудового прогноза и состояния жизнедеятельности.

Выяснение степени компенсации глаукоматозного процесса, тяжести его развития позволяет правильно оценить клинико-трудовой прогноз и реабилитационный потенциал больных и инвалидов, страдающих ПОУГ.

Проведенные нами исследования показали, что при изучении состояния электрической чувствительности зрительного нерва у больных ПОУГ уже в начальной стадии заболевания наблюдались выраженные увеличения порогов ЭЧ до 59,8%. Кроме того у 91,6% обследованных наблюдалось выраженное изменение функциональной подвижности (лабильности) зрительной системы. Вышеописанные факты свидетельствуют о том, что уже в ранних стадиях глаукомы происходят значительные изменения обменных процессов в зрительном нерве (А.И. Богословский и соавт., 1976), что отрицательно отражается на работоспособности органа зрения и способности к трудовой деятельности.

Определение КЧСМ в красном цвете использовано в комплексной диагностике поражений зрительно-нервной системы глаз, на уровне центральных отделов сетчатки и ДЗН, в области между латеральным коленчатым телом и стриарной корой (А.И. Богословский, 1982). Уже в начальной стадии заболевания КЧСМ снижена у 16,7%, в развитой стадии заболевания показатели снижены у 71,4%, в далекозашедшей и терминальной стадиях отмечается снижение показателей КЧСМ у 76,7%.

Результаты электроокулографического исследования показали, что изменение параметров ЭОГ также находится в прямой корреляционной зависимости с тяжестью глаукоматозного процесса и может быть объективным критерием при клинико-диагностической оценке. Так, коэффициент Ардена-Кесли незначительно снижен по сравнению с нормой в ранних стадиях ПОУГ. Наиболее низкие значения свето-темнового коэффициента (СТК) определялись в терминальной и далекозашедшей стадиях (у 80,8% обследованных). В остальных случаях свето-темновой коэффициент не определяется. Это можех быть связано с недостаточностью кровообращения в сосудистой оболочке глаза, обеспечивающей трофику пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки (Н.В. Шубина, 1980).

В связи с изложенным, показатели ЭФИ могут быть показателями тяжести развития глаукоматозного процесса при оценке клинико-трудового прогноза и состояния жизнедеятельности у глаукоматозных больных.

Полученные нами данные реоофтальмографического исследования подтверждают данные о том, что ишемический фактор, вызывая гипоксию и дистрофические изменения в оболочках глаза и в зрительном нерве, является основной причиной снижения зрительных функций у больных ПОУГ. Так, по мере прогрессирования процесса наблюдалось снижение реографического коэффициента Яц и амплитуды реографической волны А. Уже в начальной стадии заболевания был снижен у 62% больных. Эти данные согласуются с многочисленными реографическими исследованиями в последние десятилетия (Л.А. Кацнельсон, 1978; С.Н. Федоров и соавт., 1985 и др.).

Проведенные исследования бульварной микроциркуляции показали, что параметры, характеризующие микроциркуляторное русло бульбарной конъюнктивы, наиболее выражены в развитой и далекозашедшей стадии заболевания. Так, если ИСИ в 1 стадии заболевания составляет 0,19±0,64 , то во II стадии - 19,37±0,58, а в III стадии - 20,09±0,3. Индекс внутрисосудистых изменений в начальной стадии - 11,59±0,55 , во II - 12,67±0,68 ,.в III - 13,13+1,01. Следовательно, изменения микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы могут служить достаточно информативным показателем нарушения микроциркуляции в органе зрения при развитии глаукоматозного процесса. В свою очередь такие изменения приводят к деструкции тканей глаза в связи с трофическими нарушениями. Этот факт дает основание считать, что оценка состояния микроциркуляторного русла может быть ценным показателем при определении степени ограничения жизнедеятельности больных ПОУГ .

Не менее важными критериями для экспертной оценки больных ПОУГ, являются комплексные офтальмоэргономические исследования, полученные с применением визоконтрастометрии, эргографии, изучения бинокулярного и глубинного зрения.

В последнее десятилетие визоконтрастометрии придается большое значение в офтальмологической практике в связи с тем, что она является более ин-

формативной и глубже отражает нарушение зрительной функции, чем традиционные методы (В.В. Волков, 1988: И.Ч. Мамсурова, 1992: Ю.Е. Шелепин и соавт., 1992; СЛ. Коскин, 1994; С.Ю. Голубев, 1995). Однако применение ви-зоконтраетометрнн как одного из критериев, характеризующих состояние жизнедеятельности и в частности у лиц. страдающих первичной глаукомой, до настоящего времени не нашло освещения в доступной нам литературе. Исходя из вышеизложенного, визоконтрастометрия была использована для определения зрительных возможностей больных ПОУГ. Исследования показали, что в начальной стадии процент сохранности зрительных функций колебался в диапазоне средних частот в пределах 77.9±6,02 - 83,4±5.61 и высоких частот - от 76,6±2,24 до 76.2±3,07. В развитой стадии этот показатель в области средних частот составлял от 52,5±5,28 до 83,8±1,27, высоких частот -от 50,1±3,03 до 42,5±3,75, а также отмечалось снижение контрастной чувствительности в области низких пространственных частот от 80,1±5,05 до 87,3±3,45. В далекоза-шедшей стадии частотно-контрастные показатели в области высоких пространственных частот составляли от 18,2±3,04 до 29,1±6,18, в области средних - от 38,7±5,43 до 57,6±5,02, низких - от 47,5±3,03 до 51,9±5,57. Таким образом, отмечалось достоверное снижение частотно-контрастных характеристик в ранних стадиях ПОУГ в области средних и высоких пространственных частот. При прогрессировании процесса происходило постепенное нарушение во всем диапазоне высоких, средних и низких пространственных частот.

При проведении эргографии уже в начальной стадии выявлено достоверное увеличение патологических форм эргограмм (тип Па составил 65,5%, Иб -13,8%, Шб - 13,8%) и развитие «периферического утомления». В начальной стадии заболевания ПУ для близи= 0,19±0,1 дптр.в мин., в развитой - 0,35+0,2 дптр.в мин., в далекозашедшей - 0,4 дптр.в мин., что свидетельствует о нарастающем ослаблении работоспособности цилиарной мышцы. Такие изменения могут быть связаны как непосредственно с развитием глаукоматозного процесса и ослаблением функции вегетативной иннервации (М.И. Разумовский, 1991), так и за счет использования гипотензивных средств, влияющих на функцию вегетативной иннервации глаза. В том и другом случае данный факт

можно рассматривать как один из важных критериев при формировании представления о реабилитационном прогнозе и оценке таких категорий жизнедеятельности у больных ПОУГ, как способность к профобученшо и трудовой деятельности.

Учитывая использование гипотензивных средств, влияющих на функцию вегетативной нервной системы, проведен анализ влияния средств иарасимпа-томиметлческого действия (пилокарпина) и Р-блокатора (тимолола) на зрительную работоспособность. Анализ такого исследования показал, что пилокарпин у здоровых лиц в 80% случаев изменял аккомодационную способность цилиарной мышцы, а процент патологических эргограмм составил 87,2. Таким образом, есть основание полагать, что пилокарпин способствует развитию зрительного утомления в процессе работы, в то время как тимолол в значительно меньшей степени влияет на аккомодационную способность глаза, так как у лиц контрольной группы количество патологических эргограмм под влиянием тимолола составило лишь 12,5%. Выявленную слабость аккомодативной функции необходимо учитывать при формировании трудовых рекомендаций больным ПОУГ, особенно занимающихся интеллектуальным трудом. Этот факт следует учитывать также при рекомендациях различных режимов зрительного труда и отдыха.

Анализ результатов изучения состояния бинокулярного и глубинного зрения у больных ПОУГ показал, что при асимметрии развития глаукоматоз-ного процесса в правом и левом глазу наблюдалось выраженное их нарушение. Так, у больных с начальной стадией глаукомы в одном глазу и далекоза-шедшей в другом отмечается отсутствие бинокулярного зрения в 71,5% случаев, отсутствие глубинного зрения - в 76,2% случаев. Эти факты необходимо учитывать при оценке способности к профессиональному обучению и выполнению профессиональной деятельности, связанной с использованием бинокулярного и глубинного зрения.

Количественная оценка состояния микроциркуляторного русла глаза и внутриглазного кровообращения, как части системы кровообращения целост-

ного организма, представляла значительный интерес при изучении влияния и. в частности физической нагрузки, на орган зрения (Л.Я.Бунин и соат.,1984).

Результаты серии экспериментов с применением дозированной офталь-мовелоэргонометрической нагрузки показали, что реакция сосудистой системы глаз, пораженных глаукоматозным процессом, по мере нрогрессирования ПОУГ претерпевала значительные изменения. 'Гак. результаты ЭОС показали, что в начальных стадиях происходило обычное увеличение пульсовых колебаний, характерное для ответной реакции микрососудов кровообращения глаз у лиц контрольной группы. У больных глаукомой во II и особенно в III стадиях уже на нагрузки средней интенсивности наблюдалось либо отсутствие такой реакции, либо ответ был парадоксальный в виде уменьшения пульсовых колебаний на фоне дефицита пульса. Указанные изменения были особенно выражены у лиц со II и III стадиями глаукомы при воздействии тяжелой физической нагрузки, когда практически у всех обследованных наблюдалась парадоксальная реакция в виде значительного уменьшения, а иногда и с исчезновением внутриглазной пульсации. Изменение амплитуды пульсовой волны под воздействием физической нагрузки мощностью 75 Вт во II и III стадиях ПОУГ в 100% случаев сопровождалось изменением формы пульсовых колебаний в виде платообразных вершин, асимметрии пульсовых волн, увеличения длины волны, появления дополнительных пульсовых колебаний или дефицита пульса, иногда феномена Гольдмана. Следует отметить также, что выраженность изменений параметров ЭОС зависела от клинической стабилизации глаукома-тозного процесса, установленной по клинико-офтальмологическим признакам в соответствии с общепринятой классификацией ПОУГ.

Данные, полученные при проведении РОГ, показали аналогичную реакцию кровообращения в области цилиарного тела под воздействием физической нагрузки. Представляет большой интерес также тот факт, что сосудистые изменения во многих случаях в ответ на физическую нагрузку сопровождались повышением офтальмотонуса, особенно когда нагрузки достигали 50 и 75 Вт и были более выражены в тяжелых стадиях глаукомы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что офтальмовелоэргомет-рический тест, включающий в себя велоэргометрическую нагрузку и комплексную регистрацию гемо-, гидродинамики и офтальмотонуса с применением пульсометрии, может иметь большое значение при оценке адекватности физической нагрузки у больных ПОУГ. Кроме того, он является ценным показателем в оценке клиннко-трудового прогноза, реабилитационного потенциала больных и инвалидов с ПОУГ при проведении реабилитационных мероприятий. Данный тест дает возможность индивидуального подбора больным ПОУГ рациональных физических нагрузок в зависимости от стадий глаукоматозного процесса и вида профессиональной деятельности.

Профессиональное тестирование является наиболее адекватной методикой для определения рациональности рекомендуемого вида труда и прогнозирования успешности профессиональной трудовой деятельности. В связи с этим, были проведены исследования с использованием разработанной нами методики «Профтест 1». Применялась зрительная нагрузка, максимально приближенная к реальным условиям трудовой деятельности инвалидов по зрению в специально созданных и обычных условиях работы. В процессе тестирования определялись основные показатели зрительной работоспособности глаз, состояние психофизиологических функций у больных ПОУГ, у которых острота зрения была снижена в пределах от 0,04 до 0,3 на лучше видящем глазу, границы поля зрения сужены от 0° до 40° в различных меридианах. Как показали результаты профессионального тестирования, снижение остроты зрения до 0,04 ограничивает возможности выполнения непрерывной работы с участием зрения. Этот факт дает основание считать, что для больных с далекозашед-шей стадией ПОУГ допустима работа с эпизодическим участием зрительного анализатора только с целью ориентировки на рабочем месте. Это относится, прежде всего, к специально созданным условиям труда на учебно-производственных комплексах ВОС (сборочные, штамповочные, оплеточные и другие операции). Если снижению зрения до 0,04 сопутствовали выраженные изменения поля зрения, то речь могла идти также об использовании зрения для ориентировки на рабочем месте без применения зрения непосредственно в ра-

бочем процессе, в связи с тем, что даже несколько минут непрерывной зрительной нагрузки у больного вызывают субъективный дискомфорт и астено-пические жалобы. В этом случае степень нарушения зрительной функции «значительно выражена», а ограничение способности трудиться и осваивать профессиональный труд, как категории жизнедеятельности, будут соответствовать ограничению ее до II - III степени. Исследования показали также, что успешное выполнение производственных заданий может осуществляться больными развитой стадии ПОУГ при условии, когда работа с постоянным зрительным контролем занимала не более 30% от времени выполнения производственных заданий. Следовательно, у данной группы больных ПОУГ нарушение зрительной функции следует рассматривать как «выраженные», а ограничение способности трудиться и овладевать указанными выше видами профессионального труда, как категории жизнедеятельности, будут соответствовать II степени. При начальной и развитой стадиях ПОУГ («умеренные» нарушения зрительной функции) ограничение способности трудиться и способность к профобучению будут соответствовать I степени. Этой группе больных доступна трудовая деятельность на предприятиях в обычных производственных условиях и постоянным использованием зрения при выполнении производственных. заданий.

Способность свободно передвигаться по местности, взаимодействуя с окружающей средой, характеризует мобильность индивидуума, и снижение ее у больных ПОУГ с глубокими нарушениями зрения значительно ограничивает жизнедеятельность. У больных ПОУГ, у которых снижение зрения наступило в течение продолжительного времени (хронически), механизмы адаптации и компенсации зрительного дефекта более устойчивы. Проба на передвижение в пространстве, проведенная у больных ПОУГ, показала, что степень нарушения мобильности зависит от выраженности нарушений зрительной функции, темпа развития слабовидения и слепоты, поэтому она может быть использована в практике МСЭ для количественной оценки этой категории жизнедеятельности (М.И.Разумовский и соавт., 1996).

Ориентация в пространстве как категория жизнедеятельности в практическом отношении тесно связана с мобильностью. Большинством современных авторов ориентирование рассматривается как сложный процесс анализа и синтеза разнообразных восприятий, направленный на переработку информации из внешней среды и позволяющей человеку правильно представлять себе пространственные соотношения окружающих предметов и свое положение относительно каждого из них (М.Н.Наумов, 1982, А.П.Садчиков, 1985). Разработанная нами проба на. ориентацию в пространстве (М.И.Разумовский и со-авт.,1996), также дает возможность оценить количественно степень компенсации нарушения этой категории жизнедеятельности в каждом конкретном случае ПОУГ. Как показали исследования, ориентация в пространстве зависит прежде всего от состояния зрительной функции, однако, возраст больных и уровень адаптации к зрительному дефекту в зависимости от темпа развития зрительного дефекта являются дополнительными критериями степени ограничения этой категории жизнедеятельности.

Результаты нашей работы, сопоставленные с требованиями, предъявляемыми для категории больных и инвалидов при их профессиональной реабилитации (приказ №90, 14.03.96г., СНиП для предприятий (производственных объединений], цехов и участков, предназначенных для использования труда инвалидов, 01.03.83 г.), дали возможность установить, что уже при профессиональной ориентации больных ПОУГ должны учитываться результаты комплексного анализа как клинико-функциональных, так и социально-профессиональных факторов. Результаты статистического анализа показали, что к клинико-функциональным факторам должны быть отнесены: стадия глаукомы, уровень офтальмотонуса, характер течения заболевания, показатели прогностических тестов (острота зрения, поле зрения, размер экскавации диска зрительного нерва (Э/Д), показатели гемо- и гидродинамики), показатели визо-контрастометрии, эргографии, зрительная работоспособность (центральные, периферические компоненты зрительного утомления, зрительная продуктивность, электрофизиологические показатели, характеристики бинокулярного и глубинного зрения), показатели гемодинамики, наличие и тяжесть послеопе-

рационных осложнений, клинико-функциональное состояние каждого глаза, наличие сочетанных заболеваний органа зрения и наличие сопутствующей соматической патологии. Исследования показали также, что при формировании представления о реабилитационном потенциале больных ПОУГ обязательным является оценка биологических и сонпалыю-професснональных факторов: возраста больного, образования, профессии, стажа работы, рабочего динамического стереотипа, условий и характера выполняемого труда, личностной установки больного на труд. При этом значительную долю работ, рекомендуемых для данного контингента, составляют специальности зрительного профиля с использованием IV - VI, VIII разряда зрительных работ согласно строительным нормам и правилам (СНиП 11-4-79, 1980). Подробный перечень выявленных клинико-функциональных факторов, характеризующих возможность рационального трудового устройства больных с различными стадиями ПОУГ приведен в материалах диссертации (таблица 47 приложения) и методических рекомендациях.

Таким образом, разработанные нами критерии ограничения жизнедеятельности больных ПОУГ должны объективизировать процесс экспертного обследования, способствовать правильной и своевременной профориентации, рациональному трудовому устройству этой категории больных с учетом указанных выше разносторонних медицинских и социальных факторов. Кроме того, использование этих критериев в практической работе системы социальной защиты населения должно содействовать профилактике инвалидности и привлечению к общественно полезному труду многочисленного контингента больных и инвалидов с указанной патологией органа зрения.

Выводы

1. Показатели инвалидности вследствие ПОУГ в г.Санкт-Петербурге и Ленинградской области за 20-летний период и за последние 3 года свидетельствуют о том, что ПОУГ занимает одно из ведущих ранговых мест как причина инвалидности среди другой инвалидизирующей офтальмопатологии, и удельный вес ее в последние годы имеет тенденцию к увеличению (инвалиды

вследствие ПОУГ в 1978 г. составляли 16% среди инвалидов вследствие оф-тальмопатологии, в 1985 г.-31% и в 1995 г. - 27.6% в г. Санкт-Петербурге, в Ленинградской области эти цифры составили в 1975 г. - 12,3%, в 1985 г. -24,3% и в 1995 г.-30,5%).

2. Основными критериями, определяющими клинический и трудовой прогноз больных ПОУГ, являются: острота зрения по данным частотно-контрастных характеристик, а также состояние зрительных функций, исследованных традиционными методами (в развитой и далекозашедших стадиях заболевания); состояние моно- и бинокулярного полей зрения, наличие центральных и парацентральных скотом; динамика дискометрических показателей; темп развития зрительного утомления и изменение кровообращения органа зрения под влиянием дозированной физической и зрительной нагрузки.

3. Разработанный и апробированный методический комплекс может использоваться в экспертной практике для определения офтальмоэргономиче-ских параметров, количественной оценки возможности и дозирования интенсивности зрительного труда для больных ПОУГ.

4. Офтальмовелоэрготест дает возможность оценить влияние дозированной физической нагрузки на состояние органа зрения и определить клинико-трудовой прогноз и рациональные условия проведения реабилитационных мероприятий среди глаукоматозных больных. -

5. Основными критериями компенсаторно-приспособительных возможностей больных ПОУГ, выявленных при помощи статистического анализа, являются: степень сохранности зрительной функции (центрального зрения, монокулярного и бинокулярного полей зрения); стабилизация глаукоматозного процесса; состояние профессиональных возможностей и компенсаторных резервов зрительной системы; зрительная и физическая работоспособность с учетом стадии развития патологического процесса и фармакологических воздействий; состояние офтальмовелоэргономических показателей.

6. Количественные методики определения адаптивных возможностей к передвижению и ориентации в пространстве, выявления профессионально-значимых качеств и доступности профессиональной деятельности дают воз-

можность объективизировать основные категории жизнедеятельности в практике медико-социальной экспертизы.

7. Сопоставление результатов клинико-функшюналышх исследований состояния реабилитационного прогноза и жизнедеятельности больных ПОУГ с утвержденными нормативными документами позволило определить допустимые условия труда для больных с различной тяжестью глаукоматозного процесса.

8. Разработанные критерии и методический комплекс для количественной оценки степени ограничения категорий жизнедеятельности позволили объективизировать и значительно расширить возможности медико-социальной экспертизы при ПОУГ.

Практические рекомендации

1. Выявленные отрицательные тенденции динамики инвалидности вследствие ПОУГ за 20-летний период и за последние 3 года должны быть учтены при планировании профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на борьбу с этим заболеванием.

2. Научно обоснованные клинико-функциональные критерии для определения клинико-трудового прогноза больных ПОУГ могут быть использованы как в практике лечебно-профилактических учреждений, так и экспертного обследования больного.

3. Разработанные методические комплексы оценки офтальмоэргономиче-ских параметров и дозирование физической нагрузки больным и инвалидам с ПОУГ могут быть использованы для оценки состояния жизнедеятельности и составления индивидуальных программ реабилитации.

4. Разработанный перечень допустимых условий труда для больных и инвалидов с ПОУГ должен найти широкое применение в работе врачей -глаукоматологов, офтальмологов, экспертов и реабилитологов комплексов реабилитации слепых и слабовидящих в целях профориентации и рационального трудового устройства.

5. Разработанные критерии МСЭ для больных ПОУГ должны найти широкое применение в экспертной практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Разумовский М.И., Коровинский 10.А. Социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие первичной глаукомы // Труд инвалидов. - СПб.: Агенство ИГРЕК. 1994,- Вып.1: (Материалы научн.-практ. конф., посвящ. Все-рос. декаде инвалидов, 7-8 дек. 1993 г.). - С.27-34.

2. Разумовский М.И., Коровянский Ю.А. Методические основы и проф-тестирование инвалидов с глаукомой для поточно-конвейерного производства //Труд инвалидов. - СПб.: Агенство ИГРЕК, 1994.- Вып.1: (Материалы научн.-практ. конф., посвящ. Всерос. декаде инвалидов, 7-8 дек. 1993 г.). - С.57-62.

3. Врачебно-трудовая экспертиза. Социально-трудовая реабилитация инвалидов. - М.: ЦБНТИ Минсоцзащиты населения РФ, 1994. - Вып.19: Показатели компенсаторно-приспособительных возможностей органа зрения при глаукоме: (Обзор, информ.) / [Сост.: Разумовский М.И., Коровянский Ю.А. -23 с.

4. Разумовский М.И., Коровянский Ю.А. Клинико-трудовое прогнозирование при первичной глаукоме // Труд инвалидов. - СПб.: Агенство ИГРЕК, 1995,- Вып.2: Проблемы трудоустройства в системе мер социальной защиты инвалидов (янв.-дек. 1994 г.). - С.57-61.

5. Коровянский Ю.А., Разумовский М.И., Квашнина Г.П. Велоэрготест при дозировании физической нагрузки больным первичной глаукомой // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф. 2324 марта 1995 г.-СПб.: ВМедА, 1995.-С. 112-113.

6. Разумовский М.И., Коровянский Ю.А., Лубешкина Т.И. Комплексное профтестирование инвалидов с заболеваниями органа зрения // Социально-педагогическая реабилитация инвалидов по зрению средствами физического воспитания: (Материалы научн. конф.). - М.: Физкультура, образование и наука, 1995.-С. 26-30.

7. Коровянский Ю.А., Разумовский М.И. Дозирование физической нагрузки больным и инвалидам с заболеваниями органа зрения // Социально-

педагогическая реабилитация инвалидов по зрению средствами физического воспитания: (Материалы научи.конф.). - М: Физкультура, образование и наука, 1995.-С.87-91.

8. Коровянский Ю.А., Разумовский М.И. Роль профтестирования в создании благоприятной социальной среды жизнедеятельности инвалидов по зрению// Эргономика, дизайн, безопасность: Семинар, Санкт-Петербург, 1-3 февр. 1996г.:(Тез.докл.).- СПб.: МАНЭБ, 1996.-С. 19-20.

9. Врачебно-трудовая экспертиза. Социально-трудовая реабилитация инвалидов. - М.: ЦБНТИ Минсоцзащиты России, 1996. - Вып.7: Критерии оценки ограничения уровня жизнедеятельности больных и инвалидов с последствиями травм органа зрения: Метод, рекомендации для врачей МСЭК, работников учреждений социальной защиты/ [Сост.: Разумовский М.И., Гришина Е.Ф., Разова И.Г., Гусева М.Г., Лубешкина Т.И., Пирогова Е.Г., Сеидова Л.А., Гундарева И.Д., Севостьянова А.К., Коровянский Ю.А. -17 с.

10. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. - М.: ЦБНТИ Минтруда России, 1997. - Вып.20: Составление программы социальной и профессиональной реабилитации инвалидов вследствие патологии органа зрения, проживающих в сельской местности/ [Сост.: Разумовский М.И., Гришина Е.Ф., Нефедова М.В., Коровянский Ю.А., Нафтульев Л.Д. - 20 с.

11. Разумовский М.И., Коровянский Ю.А. Профориентация и тестирование в процессе оптимизации сферы жизнедеятельности слабовидящих школьников // Диагностика, развитие и коррекция сенсорной сферы лиц с нарушением зрения: Материалы Междунар. науч.-пед. конф. тифлопедагогов и незрячих учителей, посвящ. 200-летию РГПУ им.А.И.Герцена. - М.: ИПТК «Логос» ВОС, 1997.-С.151-155.

12. Razumovskij M.I., Korovjanskij Y.A., Grigorian R.A. The role of the eyevegetative innervation of the outflow of the intraocular fluids // 28lb Annual Meeting Society for Neuroscience, Los Angeles, Calif., November 7-12, 1998: Abstracts. - Los Angeles, 1998. - P. 1441.