Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная клинико-функциональная оценка реабилитации инвалидов вследствие атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки сосудистого генеза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И Л1ЕДИШ1НСКШ1 ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

л«

На правах рукописи

КОРСИКОВЛ ЛАРИСА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ

ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ДИСТРОФИИ СЕТЧАТКИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

С14. (К]. ^Н — глпзные Си...-, -.ни)

АВТОРЕФЕ Р А Т

диссертации на соискание ¿'чснон степени кандидата медицинских наук

москва — 1996

Работа шлкмшеш» п йксштлк» Peni}* im i ¿j

í : ? ' . - -■.......* «

sí. J..,..........i 1 i j j-. ^ i:.:_ i1-:

io,«..,-., ; íwÍáía-Í'«wCisvit ШСТ1ПУР?

m V .¡¿с. i-.--;.-д. и. ;». ¿«¿vi.

С. u. ' , _ ;

^.ui; Г. /i. iitvKOÍfcEü

Научный консультант

ПГС ; ».vwi- A. íi. ШлхШ'Л "Ша

ü-iiií-saajifc-uae сшюшяшд доктор ке;ш1<ша<ш наук, иго-рессор Ю, Ii Kcreíüííüi.

кандидат кеяигшнскш наук, стапшй наушьгй сотру/ваш? - В. Ii. Шхегшков.

РвЛУШСС -"TT

I-...;;.: :: . V ^AStf^ ) . ■ •

>1 :.■!. — »."• " У vi ' i ... u-■- ■.- * • • . .

«/ i" >.. -'--i... íi¿ ! 1 _¡ i'.LV'íi'ÜJh'.i.ui-:- íj.'iJ'Í-' iií'1?

G ДИССеРТа1Ш8Й ШШ> п

i ' .- Ч i vi < ' , - . tí' , 'i . >í К г . . : : . , :;.гч„: ",.-.'.■'. ; - .к i

Ашогв'Р-егат разостлан г.

^ . : s - * ' .1—tJU^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним пз основных направлении в деян-лыюсш органон здраг-оохраж-ния II социального обеспечения являю гея мероприятия, способствующие предупреждению заболспасмости и пшже¡ппо инвалидности.

Заболевания глаз и слепота являются важной медикп-со-ггилл! нпГг проблемой современности. Псоюгри на .-шашпель-"ое развитие современной офтальмологии, с-лспо!а представляет собой актуальную проблему, ввиду ее значительной распространенности в мире.

Патп.погнч сосудистой ежчемы глаза за последние два десятилетия стала одной из ведущих причин слепоты и слабо-кндення. Среди причин слепоты в мире и нашей стране, сосудистые заболевания глаз занимают третье место (М. Г. Мар-голне, Е. С. Либмап 1992 г.).

Это обусловлено в первую очередь тем, что несмотря на прогресс в диагностике и лечении таких широко распространенных заболеваний как гипертоническая болезнь, атеросклероз — распространенность их неуклонно растет.

Сосудистые заболевания глаз ярляются важной социально-экономической проблемой, так как имеют широкое распространение среди лиц молодого и зрелого возраста . Как правило, они приводят к стойкой потере трудоспособности, а чаще и необходимости постороннего ухода за больными.

В литературе практически нет работ, рассмат-

ривающих в комплексе вопроси лечения п медицинской реабилитации больных и инвалидов вследствие атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки сосудистого гснсза. Останься неизученными для социальной офтальмологии аспекты ц проблемы зрительной возможности у лиц с атрофиями зрительного нерва (АЗН) и дистрофиями сетчатки (ДС) сосудистого генеза.

С современных научных позиций остается неизученным .•ропень применения в трудовой деятельности адаптац.чопно-компенсаторных способностей, необходимых для определения клинико-трудового состояния и прогноза.

Каждый пятый слепой имеет патологию в виде атрофии зрительного нерва или дистрофии сетчатки сосудистого генеза. В связи с отсутствием эффективных методов медицинской реабилитации до последнего времени, данный вид оф-

тальмопатологии считался неизлечимым. Начиная с 1980 года, ¡>п}рпЪогянп и стала использоваться прямая, а в 1983 году чрезкожная электростимуляция (руководитель лаборатории профессор А. Н. Шандурина. Институт мозга человека г. Санкт-Петербург). Поэтому появилась возможность частичного восстановления зрения при атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки. Это может способствовать повышению эффективности комплексного- подхода к реабилитации больных с данным видом офтальмопатологии. Данное обстоятельство обуславливает значительное расширение и углубление офтальмологических научных исследований по сосудистой патологии. Изложенное определяет актуальность и необходимость проведения настоящего многопрофильного исследования возможностей медико-социальной реабилитации больных с данной офтальмопатологией.

Цель исследования — на основе комплексной оценки нарушения зрения вследствие атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки сосудистого генеза, определить

эффективность медицинской и трудовой реабилитации этой категории лиц методом чрезкожной электростимуляцни.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные характеристики органа зрения при атрофии и дистрофии сетчатки сосудистого генеза.

2. Цсслс$о&ять , возможность использования визоконтра-стометрической характеристик для оценки состояния зрительных функций у лиц с данной патологией.

3. Изучить динамику восстановления основных офтальмо-эргономических характеристик при данной офтальмопатологии.

4. На основании вышеуказанных критериев оценить динамику восстановления зрительных функций после проведенного реабилитационного курса чрезкожной электростимуляции (ЧЭС).

5. Разработать принципы профориентации и показаний к трудовому устройству данного контингента лиц, с учетом реабилитационных и офтальмоэргономических критериев.

Научная новизна работы:

Впервые на основе комплексного многопрофильного исследования изучены и определены:

— клинико-функциональное состояние органа зрения при атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки сосудистого генеза до и после реабилитационного курса ЧЭС.

— динамика и эффективность реабилитации в зависимости от этиологии и тяжести патологического процесса у лиц с данной-офтальмопатологней.- ---

-- основные визокоитрастометрпческпс характеристики с динамикой их восстановления после курса ЧЭС.

— основные офтальмоэргономнчсскне характеристики с эффективностью их восстановления, после курса ЧЭС.

— особенности и возможности зрительной деятельности сллоони елщих вследствие АЗII и ДС. сосудистого генеза при ра !П'ШЬ!\ ус, юг.иях трудовой деятельноегн.

Практическая значимость исследований:

Разработаны

— комплекс диагностических те.сто$

/зизоконтрасто-

метрии, внзопериыетрии, зрительной работоспособности), необходимых в оценке эффективности медицинской реабилитации с помощью ЧЭС.

— результаты исследования дополняют медико-социальную помощь и реабилитацию больных и инвалидов с заболеванием глаз.

данные исследования целесообразно нсколь'юв.гп, в офтальмологических учреждениях и реаСш.пп ;чиюнны\ центрах.

— рекомендации, содержащиеся в данной диссертации,

внедрены в Институте реабилитации н профессиональной подготовки слепых (г. Волоколамск).

Положения выносимые на защиту:

-- метод ЧЭС занимает ведущее место в медицинской реабилитации контингента с АЗН и ДС сосудистого генеза.

— использование пизокоитрастометрин при исследовании \ЗП и ДС. сосудистого генеза способствует объективной оце-«ке аффективное!и медицинской реабилитации ЧЭС.

— применение офтальмоэргономических данных в процес-:е проведения ЧЭС, позволяют определить резервы зрительной работоспособности при данных заболеваниях.

-- определение принципов трудоустройства контингента в юс тсгимулнцпониом периоде, существенно повышает их социальную реабилитацию.

Апробация работы. Основные положения доложены па на-/чно-нрактической конференции Института Реабилитации I Профессиональной подготовки слепых (Волоколамск, май 1995 г.)', на межотделенческой практической конференции

ИРиППС (июнь 1995 г.), на 2 Международном конгрессе «Народная медицина России» (Москва, август 1995 г.), на Международном конгрессе «Реабилитация в медицине» (Сочи, июль 1995 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных статей.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на £/Г .страницах машинописного текста (собственного текста _ страницы) и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, раздела собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения и указателя изученной литературы, содержащего 264 источника (из них 198 отечественных и 66 зарубежных авторов), приложения, иллюстрирована 18 таблицами и 14 вндеограммами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под стационарным наблюдением и обследованием находилось 400 больных с основными видами инвалидизирующей патологии органа зрения в возрасте от 19 до 67 лет.

Из них: 200 больных (374 глаза) с атрофией зрительного нерва сосудистого генеза и 200 больных (330 глаз) с дистрофией сетчатки сосудистого генеза.

В контингенте преобладали лица трудоспособного возраста 79,2%. Инвалидами 1—3 групп являлись 20,8%. Мужчины составляли — 49,5%, женщины— 50,5%.

В соответствии с задачами исследования и изучения кли-ш.'ко-функциональных показателей, профперемещении и трудового устройства было проведено комплексное многопрофильное обследование., которое включал© изучение состояния структур глаза, исследование комплекса зрительных функций, изучение визоконтрастометрических .характеристик органа зрения, изучение зрительной работоспособности. До и после курса ЧЭС проводились как общепринятые, так и специальные офтальмологические методики.

Визометрия для дали осуществлялась трехэтапно (В. В. Волков с соавт.). Для определения первой ступени форменного зрения использовался метод оптокинетического нистагма. Для исследования 2 ступени — различительной способности — применялись штриховые миры и кольца Ландольта. Функцию опознания — 3 ступень — изучали с помощью буквенных и цифровых таблиц.

Частотно-контрастная характеристика (ЧКХ) определялась методом визокоптрастомстрип с помощью Л 1лг.са (его ахроматической части), составленного В. В; Волковым, Л. II. Колесниковой.

Для исследования зрительной рабоюспосибносш приме-чтлись следующие методики: аккомодомстрил, устойчивость •.н-ногп гн-еиня (У5«В), коррешурнач проба.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинико-функциональны:.. уи :'о копира c'oj метрических и офтальморгономических показателей у лиц с инва-лидизирующей офтяльчогтатологией до и после рсаоилигани-ciinoi о к\ рса мр1гдк«'>жн"й «лектростимуллшш.

Больные с атрофией зрительного нерва , сосудистого генеза

У 144 больных (72%) АЗН была двусторонней, у 56 больных (28%) — односторонней. В результате детального обследования (офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоско-пия, функциональные исследования) установлено, что АЗН была с типичными для данного заболевания изменениями зрн-¡ельиссо пер б а и функциональными расстройствами.

Причинами развития АЗН послужили: острые нарушения цчипюоращенич ¡5 ЦАС, ЦВС и зрительном нерве \ 103 человек (193 глаза).

У 97 человек (!81 глаз) АЗII возникла вследствие системны"; сосудистых расстройств ЦНС, гипертонической болезни.

11сслел<;клш!е с помощью пснхо-фпзиологичсских методик — ъизомсгрии различными способами и определение поля зрения выявило различные степени снижения зрительных функций.

До курса ЧЭС элементарная составляющая ос грел ы зрения - способность обнаружения — осталась сохранной в 23,6% случаев. Лишь у 18% больных при остроте зрения ниже 0,4 были сохранены способности различия деталей объекта и их опознания.

После проведенного курса ЧЭС (методами вп.юмемрпп) было зафиксировано восстановление трех основных параметра) остроты грсчшя в диапазоне от 0,3 до 0,7 v 36% больных. Острота зрения восстанавливалась па 0,2—0,4 в 57,6% случаев. Б половине наблюдений острота зрения возрастала до десятых, а у 'А (27%) — из них нормализовалась. Увеличение остроты зрения на 0,02 — 0,04 произошло в 12,4% случа-

св. Повышение остроты зрения в пределах сотых было зарегистрировано, когда исходная зрительная функция была резко снижена или полностью утрачена. Поэтому, для таких больных, даже относительно небольшое улучшение было суще-, ствснным. Нужно отметить, что лишь в 8% случаев положительных перемен в остроте зрения не отмечалось (ЭФИ зарегистрировало умеренное улучшение лабильности и пороговой чувствительности). Часть больных находилась в тяжелом состоянии из-за характера основного заболевания.

Была проанализирована зависимость успешности лечения ЧЭС сетчатки от давности поражения. При давности менее года улучшение остроты зрения отмечалось в 56%, из них до десятых в 15%. При стаже более 1 года острота зрения повышалась в 36% случаев, из них у 'А —до десятых. Достоверность различия р<0,05.

Определена корреляция между динамикой остроты зрения и поля зрения. В 44% из 70% случаев уменьшение дефектов поля зрения совпадало с повышением остроты зрения. Значительно уменьшились центральные скотомы, переходили из абсолютных в относительные с появлением «окошек» в ЦПЗ.

В 9% несмотря на незаметное восстановление остроты зрения, отмечалось уменьшение дефектов поля зрения (появлялась достаточно уверенная ориен-гировка).

Проведенный курс ЧЭС достоверно расширял периферические границы концентрическо суженных полей зрения. Наиболее эффективно это происходило при хронических формах нарушения кровообращения в сосудистых системах зрительного нерва и головного мозга. При острых нарушениях кровообращения также отмечалось восстановление периферических границ, однако в меньшей степени. Достоверность различия составлял менее р<0,05.

Анализ состояния центрального поля зрения до ЧЭС показал, что у 16,9% были легкие изменения. Изменения средней тяжести ЦПЗ обнаружены у 25,0% н тяжелые .— у 32,3% больных.

После проведенного курса ЧЭС в 1 группе ЦПЗ скотомы исчезли совсем в 7,8% случаев. Восстановление нарушений средней тяжести происходило значительно медленнее, а при тяжелых нарушениях ЦПЗ, картина практически не отличалась от первоначальной. Достоверность различия р былаболгА

>0,05.

Полное представление о наличии скотом в ЦПЗ необходи-

мо, т. к. они затрудншот" зрительное восприятие й участие человека в трудовом процессе.

Км л е^о^йнм дефектов поля зрения ЦПЗ. после курса

ЧЭС, позволило более полно определить зрительные возможности лиц с АЗН.

Исследование КЧСМ и цветового зрения на красный и зеленый цвета до и после курса ЧЭС осуществлялось методом определения частотно-контрастного порога.

До курса ЧЭС средине показатели КЧСМ на красный и зеленый цвета были снижены. На красный цвет М составил — 28,6 пер/сек, на зеленый М-28,4 пер/сек. Показатель достоверности различия составлял р<0.05.

Средине величины «к» контрастной чувствительности значительно отличались от однотипных показателей нормы. Ранимыми оказались системы, пропускающие как низкие частоты (чувствительность снижена в 3 и более раз), так и средние.

После курса ЧЭС средние данные КЧСМ зафиксировали положительную динамику восстановления, КЧСМ на красный цвет М составил — 31,7 пер/сек, а на зеленый М—30,5

пер/сек. достоверность различия составила

р <0,05.

Средние показатели КЧСМ, в зависимости от форм АЗП сосудистого гснсза, между собой отличалнеь незначительно.

Выраженное повышение порога контрастной чувствительности (увеличение «к») на всех частотах было характерно для каждой группы АЗН сосудистого генеза.

Степень тяжести атрофии обусловливалась комплексностью патологий фото- п скотоппчсскн.х нервных структур. Поэтому были выявлены незначительные, отличительные особенности восстановления цветовой контрастной чувствительности.

Впзокоптрасгометрия, которая проводилась при необходимости, с переносимой коррекцией, показала следующее до курса ЧЭС:

— в области высоких пространственных частот — полное отсутствие (0",о сохранности) зрительных функции в 72%, частичное отсутствие зрительных функций в 23%, а сохранность зрительных функций лишь в 5%случаев.

В области средних пространственных частот: — полное отсутствие зрительных функций в 57%, частичное отсутствие зрительных функций в 21%, снижение сохранности зритель-

пых функций в 12%, а сохранность зрительных функций только в 10% случаев.

В области низких пространственных частот:

— резкое снижение сохранности зрительных функций в 7%, снижение сохранности зрительных функций в 31,4%, сохранность зрительных функций в 61,6% случаев.

При сопоставлении усредненной видеограммы с нормой, отмечалось полное отсутствие сохранности в области высоких (0%) и средних (0 — 5%) пространственных частот, понижение сохранности в области низких пространственных частот (65% —77%).

Наибольший интерес представляло сопоставление показателей визоконтрастометрии с остротой зрения (одним из компонентов частотно-контрастной характеристики глаза) до и после курса ЧЭС.

Лица, имевшие остроту зрения до 0,4 полностью утрачивали зрительную функцию в области высоких и средних пространственных частот (0% сохранности). Отмечалось резкое снижение сохранности в области низких пространственных частот (30% — 55%).

У лиц, с остротой зрения выше 0,5 и до 1,0, выявлено резкое нарушение чувствительности в области высоких (5%) и средних (41%) пространственных частот. Незначительное снижение контрастной чувствительности происходило и в области низких пространственных частот (70%—99%).

После проведенного курса ЧЭС отмечалось восстановление визоконтрастометрнческих характеристик с положительной динамикой сохранности зрительных функций в области пространственных частот.

В области высоких пространственных частот наблюдалось восстановление зрительных функций у 66,9%, сохранность зрительных функций у 18,1%, частичное отсутствие зрительных функций у 11,6%, полное отсутствие зрительных функций у 9,4%.

В области средних пространственных частот: восстановление у 33,7%, сохранность зрительных функций у 38,6%, частичное отсутствие зрительных функций у 16,7%, а полное отсутствие зрительных функций у 11,0%.

В области низких пространственных частот: полное восстановление у 56,7%, сохранность зрительных функций у 43,3 процента.

После ЧЭС наибольший эффект восстановления сохранности пространственных частот происходил у лиц с остротой зрения не менее 0,5.

При сопоставлении усреднённых видеограмм с нормой и

видеограммой до ЧЭС отмечалось восстановление сохранности зрительных функций в области высоких пространственных частот от 0% до 12%; в области средних частот от 0% до 35%, а в области низких пространственных частот полное или частичное восстановление зрительных функций от 55% до 100%. Коэффициент достоверности различия составил р<0,05.

Положительная динамика восстановления пространственных частот после курса ЧЭС у больных с ЛЗН сосудистого ¡енеза коррелировала со степенью тяжести и геиезом заболевании. Выявлена большая палитра изменений всего диапазона зрения. Уточнена степень функциональных расстройств: их тяжесть, распространенность п обратимость поражения.

Эти сведения дополнили и офтальмоэргономические исследования, проведенные до и после курса ЧЭС.

С помощью аккомодометрии выявлено уменьшение исход* ного объема аккомадации (ОА) лучшевидящего глаза, по сравнению с возрастной нормой на 46%.

Анализ динамики компонентов зрительного утомления (ЗУ) показал, что под воздействием дозированной нагрузки ОА уменьшился у половины исследованных —■ 58,9%.

Довольно вариабельным оказался показатель устойчивости ясного видения (УЯВ). Он колебался в пределах от 0,15 до 1,0 п начале исследования и от 0 до 1,0 после нагрузки. Следует отмстить, что исходные значеинь показателя были ниже 1,0 в 54,8% (в контрольной группе только в 10%).

Под воздействием дозированной зрительной нагрузки коэффициент Феррп снизился в -13,1%.

Уменьшение показателей УЯВ были выражены при остроте менее 0,-1. Однако, в 11% случаев, даже при высокой остроте зрения на лучшевидящем глазу коэффициент Феррп после нагрузки оставался еппжеппым.

Изучение зрительной продуктивности (ЗП) по результата:.! нагрузочной корректурной пробы, выявило уменьшение показателя Вестона у 47,2%, что в значительной степени коррелировало с нарушениями периферического и центрального компонентов зрительного утомления (З.У).

1} обшей сложности, только у 51,6% лиц З.У. сохранило физиологический характер. У 23,3'о пациентов оно было пограничным, Патологическим в 29,4% случаев. Таким образом, нефпзнологпческнй характер зрительного утомления регистрировался почти у каждого второго больного.

При сопоставлении офтальмоэргономическнх показателей после курса ЧЭС была выявлена положительная динамика

их восстановленвия. Достоверность различия составляла р<0,05.

С помощью аккомодометрии выявлено улучшение ОА по сравнению с исходными данными у 39,6% больных в среднем на 2,3.

Анализ динамики ЗУ показал, что под воздействием курса ЧЭС показатели ОА приблизились к данным нормы.

Параметры УЯВ увеличились в среднем от 0,2 до 0,1. Колебания данных до и после нагрузки были сохранены.

Коэффициент Ферри восстановился у 39,7% больных. Исследование ЗП после проведенного курса ЧЭС, выявило возрастание показателя Вестона у 18,9% больных. В общей сложности, после проведенного курса ЧЭС у 78,6% больных ЗП сохранила физиологический характер, в 18,5% — пограничный и лишь в 2,9% — патологический.

Наличие достаточно высокой зрительной продуктивности, при нарушении периферического и центрального компонентов ЗУ, демонстрировало подключение компенсаторных резервов после курса ЧЭС, обеспечиваемых сохранностью функций

Дне.

Больные с дистрофиями сетчатки сосудистого генеза

У 130 больных (65%) ДС сосудистого генеза была двусторонней, у 70 — односторонней (35%). Анализу подвергнуты результаты исследований 330 глаз. В большинстве случаев, диагносцирована «сухая форма» (294 глаза) и лишь в 36 глазах имел место незначительный транссудативный компонент «влажной» формы. Основная офтальмопатология представлена: дистрофией сетчатки вследствие острого нарушения кровообращения сосудов сетчатки (109 чел.), склеротической макулодистрофией (74 чел.) и дистрофией Кунта-Юниуса (59 чел).

Картина глазного дна и функциональные расстройства были типичными для данных форм заболеваний.

Исследование различными способами визометрии выявило, что до курса ЧЭС острота зрения при ДС снижена до сотых — десятых. Причем, элементарная составляющая остроты зрения (измеряемая нистагм-аппаратом) наиболее часто оставалась сохранной в 25,7%. При остроте зрения ниже 0,4 — вторая и третья ступени зрительного восприятия оставалась сохранной лишь в 16% случаев.

После полного курса ЧЭС методами визометрии четко зафиксировано восстановление трех основных параметров ост-

(Збгьг зрения. Улучшение отмечено в диапазоне от 0,3 до 0,7 в среднем у 41% больных. Повышение остроты зрения на 0,2— 0,3 произошло в 45,6%_случаев.-Восстановление остротьгзре-ппя до десятых чуть меньше, чем в '/з наблюдении. Только в 12% случаев произошла полная нормализация остроты зрения. Восстановление остроты зрения на 0,03 — 0,04 произошло в 16,4% случаев.

В 'м случаев лечебный эффект был оценен как умеренный (возрастание остроты зрения в пределах сотых). Однако, следует подчеркнуть, что большинство больных, у которых отмечается умеренный эффект, имели исходно тяжелые зрительные расстройства.

В 9% наблюдений острота зрения после курса ЧЭС практически не изменилась (однако, по данным ЭФИ было улучшение лабильности и пороговой чувствительности).

Успешность лечения дистрофии сетчатки в зависимости от давности поражения (менее или более 1 года) практически идентична.

Если давность была менее 1 года, улучшение остроты зрения отмечалось в 65,5%, из них в 18% до десятых.

При стаже более 1 года, острота зрения повышалась в -18,9%, а до десятых в '/з случаев.

Почти у всех больных отмечена корреляция между динамикой восстановления остроты зрения и поля зрения.

Обычно обе функции улучшались. Если острота зрения достигала степени нормализации, то нормализовались или почти нормализовались периферические границы полей.

Напротив, при отсутствии лечебного эффекта оба этих показателя оставались на прежнем уровне. Наиболее затрудненное восстановление границ зрения отмечено при остром нарушении кровообращения в сосудах сетчатки. В случаях со склеротической макулоднстрофпеа и дистрофией Кунта-Юипуеа восстановление границ происходило более успешно.

В 35% случаев уменьшение дефектов поля зрения совпадало с повышением остроты зрения. Отмечалось значительное сокращение центральных скотом, переход их из абсолютных в относительные и появление «окошек» в 1ДПЗ.

В 9,6% несмотря па незначительное восстановление остроты зрения, отмечалось уменьшение дефектов поля зрения. Ориентировка в окружающем пространстве заметно улучшилась. Данный факт свидетельствовал об относительно сохранном периферическом зрении и возможности частичного или полного его восстановления.

В центральном поле зрения выявлены изменения в 23,2% — легкие, в 33,4% — средней тяжести и в 48,1% — тяжелые.

После проведенного реабилитационного курса ЧЭС изменения в ЦПЗ легкой степени исчезли совсем в 9,6% случаев.

Восстановление нарушений средней степени тяжести ЦПЗ происходило значительно медленнее. При тяжелых нарушениях ЦПЗ, картина существенно не отличалась от первоначальной.

Полное представление о восстановлении дефектов поля зрения позволило определить состояние трудоспособности и целесообразности того или иного трудоустройства.

В процессе исследования цветовой частотно-контрастной чувствительности и КЧСМ до и после курса ЧЭС были получены следующие данные.

До курса ЧЭС средние показатели КЧСМ на красный и зеленый цвета были снижены. На красный цвет М составил— 27,2 пер/сек., а на зеленый цвет М — 27,8 пер/сек. • ■ достоверности различия еоставиляр<0,05.

Контрастная чувствительность «к» на красный и зеленый цвета была снижена в значительной степени. Пострадавшими оказались системы, пропускающие низкие и средние частоты (чувствительность снижена почти в 3 раза).

После курса ЧЭС средние показатели КЧСМ имели положительную динамику и составили на красный — 31,4 пер/сек, на зеленый М — 32,5 пер/сек. досто-

верность различия составил/»р<0,05.

В зависимости от форм ДС сосудистого генеза, средние показатели КЧСМ отличались незначительно.

Отмечено характерное выраженное повышение порога контрастной чувствительности «к» на всех частотах для каждой этиологической группы ДС сосудистого генеза. По тяжести патологического процесса, менее стабилизированной оказалась дистрофия Кунта-Юниуса.

Полученные данные восстановления функций цветового зрения после курса ЧЭС, служили достаточно убедительным критерием в оценке характера и степени нормализации патологического процесса при ДС сосудистого генеза.

Визоконтрастометрия до курса ЧЭС показала следующее: — в области высоких пространственных частот полное отсутствие (0%) сохранности у 8,7%, частичное отсутствие сохранности зрительных функций у 12,3%. Понижение сохранности зрительных функций в 56,1%, а сохранность зрительных функций в 22,9% случаев.

И

В средних пространственных частотах отмечалось частичное отсутствие зрительных функции в 3,1% случаев. Резкое снижение сохрашюстн.зрительных-функцин в 43,4%; а сохранность в 53,5% случаев.

В области низких пространственных частот наблюдалось снижение сохранности зрительных функции в 31,7%, а сохранность в 53,5% случаев.

При усредненных полученных данных и сопоставлении их с нормой было выявлено, что наиболее выраженные изменения наблюдались в области высоких пространственных частот в пределах 43% — 47%. В диапазоне средних и низких пространственных частот наблюдались менее выраженные изменения солраиносгь зрше.'н-ных функций колебала oí, oí' 56% до 79%.

Взаимосвязь между визоконтрастометрией и остротой зрения отображена следующими данными:

: В группе с остротой зрения до 0,1 установлены значительные изменения в области высоких пространственных частот, полное их отсутствие или резкое снижение. Понижение .чувствительности в области средних пространственных частот, относительная сохранность в области низких пространственных частот.

В группе (Vis 0,1 — 0,3) отмечено снижение зрительных функций во всем диапазоне ЧКХ глаза: в области высоких пространственных частот более выраженное (понижение сохранности до 28% — 30%). В области средних частот — 41% и в области низких частот — 63% сохранности зрительных функции.

В группе (Vis ОД — 0,6) выявлены изменения со стороны ЧКХ глаза в области высоких пространственных частот (понижение до 49% сохранности зрительных функций). Уровень исраж( и и 51 средни:; и низких частот почти одинаков и колеблется от 3% ДО 75% СОХрГЛ.'ПО'ТН зрительных Функций.

В группе (Vis 0,7 — 1,0) сопоставление усредненных показателей визоконтрастометрии с нормальной видеограммой показало, что усредненная видеограмма незначительно отли-'!злас;> от нормальной видеограмм!:!. Имелись изменения в области высоких пространственных частот.

Таким образом, выявлено снижение сохранности зрительных функций в области высоких пространственных частот. По мере прогрсссироваппя заболевания нарастают изменения ЧКХ глаза (понижается чувствительность в диапазоне средних и низких пространственных частот).

Визоконтрастометрия после курса ЧЭС выявила, что в области высоких пространственных частот восстановление зрительных функций наблюдалось у 47,3%, нормализация зрительных функций у 37,4%, частичное отсутствие зрительных функций у 11,3%, а полное отсутствие зрительных функций лишь у 4% больных.

В области средних пространственных частот наблюдалось восстановление зрительных функций у 69,4%, частичное отсутствие зрительных функций у 7,2%, сохранность зрительных функций у 23,4% больных. о —

Полное восстановление низких пространственных частот наблюдалось у 78,9%, сохранность зрительных функций у 21,1% больных. ;

Видеограмма с остротой зрения не менее 0,4 отличалась от нормовидеограммы незначительно. Пространственные частоты восстанавливались практически во всем диапазоне. Достоверность различия р составила5ол?в 0,05. (р/^0,05).

При сопоставлении усредненной видеограммы с нормой и после ЧЭС, отмечалось достоверное восстановление сохранности зрительных функций во всем диапазоне пространственных частот.

В области высоких пространственных частот сохранность зрительных функций составляла от 44% до 52%, в области средних частот от 46% до 70%, а в области низких частот от 84% до 100%.

Положительная динамика восстановления пространственных частот после курса ЧЭС у больных с ДС сосудистого ге-неза более эффективна и зависит от степени прогрессирова-ния заболевания.

Офтальмоэргономические методики до курса ЧЭС показали следующее:

С помощью аккомодометрии выявлено снижение исходных параметров ОА у 42% по сравнению с возрастной нормой.

Анализ динамики компонентов ЗУ показал, что под воздействием дозированной зрительной нагрузки, ОА уменьшился у половины обследованных — 54,8%.

Показатель УЯВ колебался в широких пределах от 0,15 до 1,0 в начале исследования и от 0 до 1,0 после нагрузки.

Следует отметить, что исходные значения были ниже 1,0 в 54,6% случаев.

Под воздействием дозированной зрительной нагрузки коэффициент Ферри снизился в 42,9%.

Сопоставление полученных данных с острогой зрения по-

казало, что тенденция к снижению УЯВ, была выражена у лиц с остротой зрения 0,4 и ниже. Однако, в 49% случаев, даже при высокой остроте зрения на лучшевидящем глазу, коэффициент Фсрри после зрительной нагрузки остался сниженным.

Изучение ЗП но результатам нагрузочной корректурной пробы выявило, что уменьшение показателя Вестонл у 44,3% коррелировало с нарушениями периферического и центрального компонентов ЗУ.

ЗУ сохранило физиологический характер у 64,6%, у 18,9% было пограничным, а у 15,8% — патологическим.

Ппрло проредениого курса ЧЭС было отмечено восстановление офгальмоэргономических показателей.

С помощью аккомодометрии выявлено улучшение ОА на 2,9 в среднем у 43,5% больных.

Анализ динамики ЗУ показал, что под воздействием курса ЧЭС показатели ОА восстанавливались почти до нормальных.

Параметры УЯВ имели положительный сдвиг, увеличившись в среднем от 0,2 до 0,1. Колебания данных до и после

нагр\ ;кп сохранялись.

Коэффициент Фсрри восстановился у 41,6% больных. При сопоставлении с остротой зрения выявлено, что нормализация УЯВ более выражен;) V лиц с остротой зрения более 0,4. В 20'".- сл\ час» коэффициент Фсрри до и после погрузки повысился.

Исследование артельной продуктивности после проведенного курса ЧЭС выявило возрастание показателя Весто-|щ у 23,1 % больных.

У 83,1% ЗП имела физиологический характер, в 11,3% — пограничный и в 5,6% — патологический. Восстановление параметров ЗУ, зарегистрировано почти у каждого третьего нациста. Коэффициент достоверности различия составил менее 0,05 (р<0,05).

Высокая ЗП обусловлена многофакторностью условий. После курса ЧЭС подключались компенсаторные резервы, ебссчсчпваюшпсся сохранностью ведущих функций ЦНС.

Значение ЧЭС в восстановлении клинико-функциональ-ных, визоконтрастометрических н офтальмоэргономичсских характеристик органа зрения при АЗН и ДС сосудистого ге-неза.

После проведенного реабилитационного курса ЧЭС исследование основных зрительных функций выявило:

— более высокие функции остроты зрения восстанавливались у лиц с АЗН, чуть более низкие с ДС сосудистого ге-пеза.

— элементарная функция остроты зрения — способность заметить, как наиболее филогенетически древняя сохранялась при патологическом процессе дольше других и восстанавливалась одной из первых.

— периферические границы поля зрения расширялись по всем меридианам.

— восстанавливались дефекты ЦПЗ в большей степени среди больных с АЗН сосудистого генеза.

— анализ частотно-контрастной чувствительности, при незначительном различии, показал положительную динамику полного или частичного восстановления контрастной чувствительности на всех частотах.

— восстановление пространственных частот более эффективно при ДС сосудистого генеза. Зрительная функция в области высоких и средних частот при АЗН компенсируется лишь частично, а при ДС высокие пространственные частоты восстанавливаются до 77%. Зрительные функции в области средних и низких частот компенсируются полностью.

-- степень восстановления зрительных функций в диапазоне пространственных частот зависит от сохранности остроты зрения.

— анализ офтальмо.эргономических характеристик выявил, уровень зрительной работоспособности при АЗН и ДС почти одинаков. При положительной динамике параметров ОА и зрительной утомляемости, коэффициент Ферри восстанавливался в среднем у 41%.

— зависимость остроты зрения и офтальмоэргономиче-ских данных показала более выраженную нормализацию параметров УЯВ при остроте зрения не менее 0,4.

— нефнзпологический характер зрительной утомляемости имелся в среднем у 16%. ЗП восстанавливалась почти у каждого третьего больного.

— зрительная работоспособность восстанавливается по мере компенсации патологического процесса.

— с учетом офтальмоэргономичееких показателей патологического зрительного утомления не рекомендована работа, связанная с постоянным зрительным контролем, рассматриванием деталей.

— при пограничнохм ЗУ, следует ограничивать объем про-

изподственной деятельности в профессиях зрительного профиля.

.Результаты исследовании свидетельствую г" об эффективности использования курса ЧЭС. Для освещения более широкого с иск ¡ра иопросов по медико-еоциальной реабилитации у лиц с заболеванием органа зрения необходимо проведение ЧЭС в лечебно-профилактических учреждениях, специализированных глазных реабилитационных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Проведехкыс: исследования побродили дополни гц нифор-м.чнкю о зрительных иооМожностях н выявить характерные изменения ЧКХ глаза и офтальмозргономпческих показателен при АЗН н ДС сосудистого генеза.

2. Внзоконтрастометрические и офтальмозргономические исследования дают объективную оценку состояния зрительных функций. У лиц с АЗН и ДС сосудистого генеза установлены изменения ЧКХ, степень и характер которых, зависит от вида и стадии патологического процесса.

Л. По мере компсасацри патологического процесса при .\лП сосудистых) генеза после курса ЧЭС норма.'ст туогсч

■ ч;т( с; !,м (с (;>_> пкшш и области высоких и средстст пстчлрап-егпепстст 'сте'стг. Оф;адьмо^ргоиомпчеекпе фуаасш. 1 осле курса Ч?С восстлиаклисаюгея с зависимости о: слюни ксм-

■ аса. чп офтальмопатологпи.

'. При ДС выявлено снижение часто-: по-кост'рас. аса чуз-I I лкгелыюсти преимущественно в области высоких просгран-!• :ых часто.. 1 (осле курса ЧЭС восстановление артельной сохранности осуществляется в спектре высоких пространственных частот. Зрительная работоспособность восста-п стстиеастсп, ко мере ьосетаповлеппн офтальмигг.то.'алпн.

1 ¡о.'л'чепиые данные свпдст\.ДиС1Б}1от о необходимости использования внзоконтрастометрических и офтальмоэргоно-мпческих методов для углубленного изучения восстановления зрительных функций, после реабилитационного курса ЧЗС.

б. Характерный процесс восстановления зритсльи! г-; функций после курса ЧЭС важен дла формирования программы социально-меднцнмском реабилитешш и рациональных путей сроферпептанки. Показания к выбору нроф'хсап астрального профиля (1 — 3 катсюрии) рассматривать в зависимости от степени изменений ЧКХ и офтальмоэр гоиомических данных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать элсктростимуляцшо врачами-специалистами как наиболее эффективный и адекватный метод, для медицинской реабилитации лиц с нарушениями зрения вследствие атрофии зрительного нерва и дистрофии сетчатки сосудистого генеза.

2. Рекомендовано использовать визоконтрастометрическне н офтальмоэргономичсские исследования для объективной оценки восстановления состояния зрительных функций после курса ЧЭС при данной офтальмопатолопш.

3. Полученные результаты, значительно дополняющие информацию о зрительных возможностях после курса ЧЭС, необходимо рационально использовать в процессе социально-трудовой реабилитации. Выбор профессий осуществлять в зависимости от степени изменений ЧКХ и офтальмоэргономи-ческих данных.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Характер офтальмопатолопш и показания к реабилитации лиц, подвергнувшихся повышенному радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. (Международная конференция офтальмологов г. Суздаль 1993 г., с-42 соавт. Е. С. Либман, Е. В. Шахова).

2. Ergonomie approahes to vocational rehabilitation of patients with visual disorders. (в кн. International Aerospace Congress Theory, Applications, Technologies August 15—19, 1994 Moscow, s-58, E. S. Libman, E. A. Batisheva, A. A. S'hpak, E. S. Moskalets).

3. Coputerized acupuncture diagnostics in several ophtalmologie diseases. (Journal oi the auricular medicine s acupuncture—2/94. The 2and Annual Conférence of MSAIMA. Tel-Aviv, Bcit Haroff, NoveMber 24, 1994, s-44. E. Beljaev).

4. Социально-профессиональная характеристика инвалидов вследствие атрофии зрительного нерва сосудистого генеза (в кн. Социально-педагогическая реабилитация инвалидов по зрению средствами физического воспитания. Научно-практическая конференция май 1995 г. Волоколамск, с-177).

5. Немедикаментозная терапия больных с атрофией зрительного нерва н дистрофией сетчатки сосудистого генеза в кн. Социально-педагогическая реабилитация инвалидов по зрению средствами физического воспитания. Научно-практическая конференция май 30—31, 1995 г. Волоколамск, с-154).

6. Визоконтрастометрическне и офтальмоэргономические

исследования в оценке эффективности реабилитации методом чрезкожнсй электростнмуляцин у инвалидов с атрофией зрительного нерва, (в кн. _ International journal on immunorehabilitation july 1S95 numb. 1 Тезисы 1 международного конгресса по реабилитации в медицине Сочи — Дагомыс G — 10 июля 1995 с-74).

7. Нетрадиционная терапия больных с дистрофией сетчатки и атрофией зрительного нерва сосудистого генеза (в кн. Тезисы 2 .Международного конгресса «Народная .медицина России — прошлое, настоящее, будущее* 24—27 августа 1995 г. с-234 Москва.)

Я. Significance oí OphlhaLvioIogicae Investigations in Ке-HaiMÜtacion of Visually iMpaired with the Atrophy of Optic Nerve of Vascular Genesis (в кн. Internacional Yornal on immunorehabilitation. May 6, 1996, n-2,2 Internacional Congress on Jnnnunorehabilitation and Rehabilitation in Medicine. Antalya, Turkey, May 5—10, 1996).

9. Чрезкожная электростимуляция в традиционной системе лечения заболеваний глаз. (В кн. Тезисы 3 Международного конгресса «Медицина — теоретические и практические аспекты*, г. Чебоксары, 19—22 мая 1996).

И). Некоторые медико-социальные аспекты в реабилитации инвалидов по зрешпо. (В кн. Социально-педагогическая рсабплп\ацпп инвалидов по зрению методами физического восстания. ¡ iaучполф/актпческая конференция, Волоколамск, нюнь, 1996). "

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛЗН — атрофия зрительного нерва

ДС — дистрофия сетчатки

ЗП — зрительная продуктивность

ЗУ — зрительное утомление

КЧ — контрастная чувствительность «к»

КЧСМ — критическая частота слияния мельканий

ОА — объем аккомодации

УЯВ — устойчивость ясного видения

ЧКХ — частотно-контрастная характеристика

ЧЭС — чрезкожная электростимуляция

ЦАС — центральная артерия сетчатки

ЦВС — центральная вена сетчатки

ЦПЗ — центральное поле зрения

ЭФИ — электрофизиологичеекпе исследования.