Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиенические и медико-социальные аспекты профессиональных заболеваний со стойкой утратой трудоспособности (на примере Республики Татарстан)

На правах рукописи

ИШТЕРЯКОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СО СТОЙКОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (на примере Республики Татарстан)

14.00.07 - гигиена 14.00.50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ-2008

003170805

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

академик РАМН, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты1

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Амиров Наши. Хабибулловмч Берхеева Зухра Миндияровна

Галлямов Альберт Бариевнч Каримова Лилия Казымовна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ^ 2008 г в ¿¿^ часов на заседании дис-

сертационного совета Д208 034 02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Бутлерова, д 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Бутлерова, д 496)

Автореферат разослан « » ^ссюргЛ^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Снтднкова И.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Важной задачей гигиены является изучение профессиональных заболеваний с целью дальнейшей разработки мер их профилактики (НФ Измеров, 2003, Н X Лмнров, 2003) В настоящее время сохраняются отрасли промышленности, где имеются неудовлетворительные условия труда и высокий уровень профессиональной заболеваемости При этом отмечается рост числа профзаболеваний с умеренными и выраженными проявлениями как следствие неблагополучных условий труда и поздней диагностики Это ведет к раннему снижению профессиональной трудоспособности, а также пнвалидиза-ции молодого контингента с длительным пребыванием на инвалидности Утрата трудоспособности влечет необходимость материального возмещения ущерба здоровью работникам (НФ Измеров, 2001)

Структура и уровни профессиональной заболеваемости находятся в прямой зависимости от класса условий труда, качества медицинского обслуживания на уровне общей лечебной сети Большое значение имеют предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры

В настоящее время имеется автоматизированная информационная система Роспотребнадзора, которая регистрирует больных с первично установленными профзаболеваниями Официальная статистика службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) не предусматривает учет профессиональных больных с утратой трудоспособности В отчетной форме МСЭ «№7-собес» учитываются только инвалиды по профессиональным заболеваниям, в числе которых выделяют лишь «пневмокониозы» и «другие профзаболевания» Это не позволяет проследить динамику показателей при всех нозологических формах профессиональных заболеваний

С введением в действие закона от 24 071998 г №ФЗ-125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» функции Фонда социального страхования включают возмещение ущерба здоровью больным профессиональными заболеваниями и оплату расходов на их реабилитацию При этом в Российской Федерации отсутствует статистическая отчетность о показателях потребности инвалидов в реабилитации, не утверждена система контроля вложенных средств и оценки эффективности проводимых мероприятий (С Н Пузин, 2002, Г К Радионова, 2003, Л Г Жаворонок, 2005) Одним из путей решения проблемы является формирование Федерального регистра по профессиональным заболеваниям и инвалидности, разработка реабилитационных карт

В современных условиях приоритетными являются научные исследования в гигиене и в области медицины труда, направленные на обоснование системы медицинской и трудовой реабилитации, разработку критериев эффективности реабилитации, создание информационной базы данных по инвалидности (А И Осадчих, 1999, НФ Измеров, 2003, ГП Сквирская, 2005) Разработка форм сбора и анализа данных обеспечит службу медицины труда информацией и будет способствовать оптимизации профилактики профессиональных заболеваний

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования. Изучение гигиенических и медико-социальных характеристик больных профессиональными заболеваниями со стойкой утратой трудоспособности в Республике Татарстан и разработка рекомендаций по профилактике инвалидизации при профессиональных заболеваниях Задачи исследования:

1 Анализ гигиенических условий развития профессиональных заболеваний, сопровождающихся стойкой утратой трудоспособности

2 Оценка факторов риска формирования утраты трудоспособности в основных профессиональных группах и ранжирование отраслей экономики в зависимости от влияния гигиенических показателей производственной среды на уровень профессиональных заболеваний, со стойкой утратой трудоспособности

3 Изучение контингента больных, состояния медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях, анализ медико-гигиенических аспектов формирования первичной инвалидности и оценка направлений реабилитации больных профессиональными заболеваниями

4 Анализ динамики результатов медико-социальной экспертизы в ходе проведения реабилитационных мероприятий, разработка реабилитационных комплексов и медико-гигиенических критериев оценки их эффективности для профилактики инвалидизации больных профессиональными заболеваниями

Научная новизна. В работе дано научно-методическое обоснование системы мер по профилактике профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности и реабилитации больных При анализе гигиенических условий развития умеренных и выраженных форм профессиональных заболеваний, сопровождающихся утратой трудоспособности, по ведущим профессиональным группам выявлена зависимость трудоспособности и величины расходов на возмещение ущерба здоровью работников от класса условий труда, стажа работы, длительности отсутствия утраты трудоспособности после связи заболевания с профессией, результатов медико-социальной экспертизы, адекватности реабилитации В работе показана динамика степени утраты трудоспособности и нуждаемости в реабилитации

Оценка условий формирования инвалидности при первичной диагностике профессиональных заболеваний показала, что позднее установление связи заболевания с профессией является одной из основных причин стойкой инвалидизации больных с выраженными формами профессиональных заболеваний и фактором, влияющим на ее динамику Ретроспективный эпидемиологический анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях за 10 лет показал совпадение наибольших показателей первичной инвалидности с периодами высоких уровней диагностики выраженных форм профессиональных заболеваний Показатель инвалидности за 2007 г находится в диапазоне прогностических границ

Для совершенствования профилактики инвалидности предложены критерии оценки эффективности разработанных реабилитационных комплексов при ведущих формах профессиональных заболеваний

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенная работа позволила выявить факторы, влияющие на уровни и структуру инвалидности при профессиональных заболеваниях, и разработать алгоритм учета инвалидов от профессиональных заболеваний

В ходе исследования разработаны формы статистического учета результатов медико-социальной экспертизы и реабилитации при профессиональных заболеваниях (карта МСЭ и карта первичной МСЭ) и учетные формы оценки эффективности реабилитации при патологии органов дыхания и опорно-двигательного аппарата Подготовлена база данных по больным, являющихся инвалидами в связи с профессиональным заболеванием

Экспериментальная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при ведущих формах профессиональных заболеваний по разработанным критериям показала возможность их применения для комплексной оценки результативности реабилитации как обязательного ЗЕ.ена системы профилактики инвалидизации

Внедрения. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РТ), Республиканского медицинского информационно-аналитического центра и санаторш «Ливадия» г Казани

Данные о результатах первичной медико-социальной экспертизы, виды реабилитации больных профессиональными заболеваниями сформировали разделы «Медико-социальная экспертиза» и «Реабилитация» в Регистре больных профессиональными заболеваниями РТ

Разработанные статистические карты медико-социальной экспергизы при профессиональных заболеваниях и карты оценки эффективности реабилитации, дополнение к статистической форме№24 Росстат«Сведенияочисле лице впервые установленными профессиональными заболеваниями» одобрены Министерством здравоохранения РТ (подготовлен проект приказа на утверждение их в качестве дополнений к форме №088/у-06 «Направление на МС'Э» и форме №24)

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов медико-профилактического факультета и врачей-курсантов циклов повышения квалификации и переподготовки по специальности «Профпатоло-гия» при изучении медико-социальной экспертизы и реабилитации

В ходе работы изданы (в соавторстве) методическое пособие «Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями», методические рекомендации «Экспертиза трудоспособности и реабилитации при профессиональных заболеваниях» для студентов и врачей, подготовлен раздел «Медико-социальная экспертиза и реабилитация при профессиональных заболеваниях» в учебном пособии «Профессиональные болезни», изданном по решению Центрального координационно-методического совета Казанского ГМУ

Основные положения, выносимые на защиту:

] Профессиональные заболевания со стойкой утратой трудоспособности наиболее часто развиваются у работников авиационной и судостроительной промышленности, агропромышленного комплекса, при наличии вредных условий труда (класс 3 2 - 3 3) в контакте с вибрацией, промышленными аэрозолями и физическим перенапряжением

2 Основными причинами формирования первичной инвалидности являются несвоевременное направление больных с начальными признаками профессиональных заболеваний в центр профпатологии и отсутствие полной информации в медицинских документах, необходимых для связи заболевания с профессией

3 Проводимые реабилитационные мероприятия позволяют достичь улучшения показателей состояния здоровья с последующим снижением степени утраты трудоспособности, уровня инвалидизации

Апробация работы. Результаты работы доложены на VII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2002), I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002), VIII конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2003), III конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004), научно-практической конференции, посвященной 45-летию профпатоло-гической службы в Татарстане (Казань, 2004), X Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), конференции «Медико-социальная реабилитация работающих и пострадавших на производстве» (Новосибирск,

2005), научно-практической конференции, посвященной 75-летию медико-профилактических факультетов в РФ (Казань, 2005), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006), VI конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007) Диссертация апробирована на заседании предметной проблемной комиссии медико-профилактического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Личный вклад автора состоит из определения направлений и алгоритма исследований, разработки статистических карт для сбора информации, выкопи-ровки данных по результатам МСЭ больных профессиональными заболеваниями за 1998-2007 гг, анализа медицинской документация 881 больного, осмотра больных и оценки данных обследования при изучении эффективности реабилитации Автором проведен статистический анализ результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 работы в научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов работ на соискание ученых степеней Объем публикаций составил 4,1 у п л , в том числе авторский вклад 88%

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 242 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы, 63 рисунка Работа включает введение, 5 глав, в том числе обзор литературы, описание методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение результатов и заключение, выводы, практические рекомендации, приложения Библиографический список включает 314 источников, в том числе 252 отечественных и 62 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований. Научная работа проводилась с использованием нормативно-методической документации по гигиенической оценке факторов производственной среды и трудового процесса Руководство Р 2 2 2006-05, а также ГН 2 2 5 1313-2003, СН 2 2 4/2 1 8 562-96, СН 2 2 4/2 1 8 56696 Работа выполнена на базе Центра профпатологии МЗ РТ и филиала №1 Главного бюро медико-социальной экспертизы РТ Этапы, методы исследования представлены в таблице 1

Объектами исследования явились больные профессиональными заболеваниями (ПЗ) со стойкой утратой трудоспособности, освидетельствованные в бюро МСЭ в 1999-2003 гг, больные с группой инвалидности, установленной при первичной диагностике заболевания, больные профзаболеваниями органов дыхания и опорно-двигательного аппарата, проходившие медицинскую реабилитацию в течение 3 лет

В ходе исследования составлены и обработаны 881 статистическая карта МСЭ больного профзаболеванием, 72 карты МСЭ, проводимой при первичной диагностике профессионального заболевания, 45 карт оценки эффективности реабилитации больного с патологией органов дыхания и 35 карт - с ПЗ опорно-двигательного аппарата

На первом-втором этапах проанализированы годовые отчеты Территориального управления Роспотребнадзора по РТ, санитарно-гигиенические характеристики больных ПЗ с целью оценки условий труда Оценивались факторы риска развития ПЗ с утратой трудоспособности по основным профессиям, отрасли экономики ранжированы в зависимости от влияния показателей производственной среды на уровень профзаболеваний со стойкой утратой трудоспособности

Затем проведен анализ данных клинического обследования больных профзаболеваниями в центре профпатологии (ЦПП) и результатов МСЭ Выбор

Таблица I

Этапы выполнения диссертационной работы

Этапы исследования Объекты, материалы и объем исследований Методы исследования

Анализ производственных условий, приводящих к развитию ПЗ с утратой трудоспособности Сведения Управления Роспотребнадзора по РТ об условиях труда и профессиональной заболеваемости за 1999-2003 гг Аналитический обзор Оценка результатов саниирпо-гигиенических исследований

Гигиеническая оценка факторов риска развития ПЗ с утратой трудоспособности по основным профессиям, ранжирование отраслей экономики 881 санитарно-гигиеническая характеристика условий труда Статистический анализ по профессиональным ipynrij«

Анализ данных клинического обследования бопьных профзаболеваниями с утратой трудоспособности за весь период набчюдения (по материалам центра профпатологии МЗ РТ) Аназиз данных МСЭ больных профессионал ьн ым и заболеваниями (по материалам филиала№1 Гчавного бюро МСЭ РТ) - 881 бочьной профзаболеванием - 5291 история болезни за период наблюдения и проведения МСЭ - 4260 протоколов заседаний Экспертного совета центра профпатологии - 881 статистическая карта МСЭ больного профзаболеванием - 4518 актов освидетельствования больных профзаболеваниями - 633 индивидуальных программ реабилитации инвалида - 1626 программ реабилитации пострадавшего Выкопировка данных из медицинской документации с запотнением карты МСЭ перевод в базу данных (М Deel) обработка карг МСЭ Статистический анализ интенсивные, экстенсивные показатели, анализ динамических рядов, кри1ерии Стьюдента, Пирсона, метод Фишера Аналитический обюр

Оценка условий развития и диагностики ПЗ с утратой общей трудоспособности, степени и динамики ограничения трудоспособности - 72 инвалида при первичной диагностике профзаболеваний за 1999-2003 гг - 263 истории болезни - 72 статистических карты МСЭ при первичной диагностике ПЗ Медико-гигиеническая, клиническая, экспертная оценка Создание базы данных Статистический анализ пи учетным признакам

Оценка организации социального страхования при ПЗ в РТ и анализ динамики результатов МСЭ в ходе его реализации Ретроспективный эпидемиологический анализ первичной инвалидности за 1997-20061 г Анализ данных клинического обследования больных, проходивших реабилитацию, для изучения ее эффективности - Данные Регионального отделения ФСС по РТ - 881 статистическая карта МСЭ больного профзаболеванием - Показатель инвалидности при первичной диагностике профзаболеваний (отношение количества впервые признанных инвалидами к числу работающих с вредными производственными факторами (по данным Роспотребнадзора по РТ) по годам) - 45 больных с профзаболеваниями органов дыхания - 35 больных с профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата Стзтистическийанализ Аналитический o6jop Методика оценки динамики и многолетней тенденции, прогноза интенсивного показателя инвалидности Социологический (анкетный) терапевтический неврологический осмотр клинико-экспертный, статистический анализ

объектов исследования проводился сплошным методом, изучено общее количество больных, проходивших МСЭ в 1999-2003 гг, и последующие результаты МСЭ в течение 3-х лет С цепью изучения формирования инвалидности при ПЗ проведена оценка условий развития выраженных форм, величины и динамики утраты трудоспособности

Далее проанализирована динамика результатов МСЭ больных, проходящих реабилитацию за счет средств Фонда социального страхования (ФСС), осуществлен ретроспективный эпидемиологический анализ первичной инвалидности за 10 лет и прогноз уровня инвалидности на 2007-2009 гг (по методике, разработанной сотрудниками кафедры эпидемиологии ММА им Сеченова -Палтышев И П ссоавт, 1981)

Эффективность разработанных реабилитационных мероприятий оценивалась путем статистического анализа жалоб, данных осмотра, функциональных исследований больных и заключений бюро МСЭ в течение 3 лет

Для решения поставленных задач использовались электронные таблицы Microsoft Excel, методы параметрической статистики с определением интенсивных и экстенсивных, стандартизованных показателей, анализ динамических рядов, определение коэффициента корреляции, регрессии, критерия Стью-дента, непараметрической статистики (критерий Пирсона (%2), точный метод Фишера)

Результаты исследований и их обсуждение. В третьей главе представлены сведения о гигиенических условиях формирования ПЗ с утратой трудоспособности на основе анализа санитарно-гигиенических характеристик условий груда, данных санитарно-гигиенических исследований и профессиограмм по основным профессиям

В РТ в условиях, не отвечающих требованиям санитарных норм, трудятся от 16,9 до 18% работников, имеющих контакт с вредными производственными факторами, доля женщин составляет 12,5-16,6% Наибольшее количество работающих в указанных условиях выявлено в агропромышленном комплексе (9,3 тыс чел), автомобильной промышленности (6,9 тыс), авиастроении (4,2 тыс)

Результаты контроля соответствия уровней вредных факторов санитарным требованиям на предприятиях РТ свидетельствуют о наличии 19-32% рабочих мест с превышением ПДУ вибрации, 22-34% - шума, состояние воздушной среды производственных помещений не отвечает требованиям санитарных норм на 14,1-19,3% обследованных предприятий В сельском хозяйстве 43% предприятий относятся к категории наиболее неблагополучных (III группа объектов надзора) по санитарно-гигиеническим показателям

Среди обстоятельств и причин возникновения профессиональных заболеваний в РТ конструктивные недостатки оборудования составляют от 30,1% до 33,9%, недостаточное развитие технологических процессов-34,1-53,3% Заболевания, приводящие к утрате трудоспособности, развиваются при работе во вредных условиях 2-3 степени Наиболее часто (80% больных) определяется класс 3 3, в 14% случаев - класс 3 2

Большинство (46%) лиц с ПЗ со стойкой утратой трудоспособности регистрировалось на производствах судов и летательных аппаратов, на втором месте - предприятия агропромышленного комплекса (10,4%) Третье место занимает производство автомобилей - 5,3% В здравоохранении работали 2,5% лиц с утратой трудоспособности В структуре вредных факторов 53,3% занимают физические факторы производства, в основном вибрация и шум (рис 1)

На втором месте по распространенности - промышленные аэрозоли У 8,4% больных работа связана с физическим перенапряжением органов и систем

Не нротропные веществ:»; 1,6

Физическое пе ре на пряже ние 8,4

Биологические факторы; 3,1

Промышленные аэрозоли; 32,8

вещества; 0,8

Рис. 1. Удельный вес групп вредных факторов, приводящих к развитию профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности (в процентах)

Установлено, что условия труда клепальщика, полировщика, штукатура-маляра относятся к классу 3.3 (вредные, третьей степени), условия труда сварщика, доярки - к классу 3.2. Анализ показал, что 57,7% больных при направлении на МСЭ имеют стаж 20 и более лет. Доля лиц со стажем менее 5 лет до развития утраты трудоспособности составила 0,9%, из них 37,5% состоит на учете с последствиями острых ПЗ.

Четвертая глава содержит результаты анализа данных динамического обследования и экспертизы больных ПЗ, углубленного анализа условий развития, диагностики, экспертизы выраженных форм ПЗ, особенности МСЭ при ПЗ от воздействия вибрации, шума, промышленных аэрозолей и физического перенапряжения.

С 2002 г., особенно в 2003, 2004 гг., по сравнению с началом изучаемого периода, отмечается статистически значимое (р<0,003) уменьшение количества больных, направленных на МСЭ, на фоне роста числа первичных ПЗ. Показателем выявления ПЗ в начальной стадии и сохранности трудоспособности можно считать время с момента диагностики ПЗ до первичной МСЭ, позволяющее оценить, сколько работник оставался трудиться в своей профессии с установленным профзаболеванием. Необходимость направления на МСЭ возникает в большинстве случаев при первичной диагностике ПЗ (рис. 2).

Рис. 2, Количество освидетельствованных в зависимости от времени, прошедшего после первичной диагностики ПЗ (в процентах)

Значительное количество больных, направленных на МСЭ при первичной диагностике ПЗ, выявлено в 1999 и 2000 гг. (65,1 и 73,2%). Это говорит о поздней диагностике профзаболеваний, обусловленной, прежде всего, низким качеством периодических медицинских осмотров (ПМО).

Обучение врачей, участвующих в проведении ПМО, основам профпатоло-гии для выявления начальных признаков ПЗ, проведение ПМО специалистами медицинского университета и ЦПП способствовало статистически значимому (р<0,0!) снижению удельного веса МСЭ при первичной диагностике ПЗ с 1999 г. к 2003 году.

В ходе МСЭ при ПЗ определяется степень утраты профессиональной и общей трудоспособности. В 1999, 2001 гг. число инвалидов составило 57,1% и i 54,7%. Количество инвалидов уменьшилось к 2003 г. (30,8%). Возрастание средней степени утраты трудоспособности в 2001 г. (59,1±3,7)%, по сравнению с 2000 ! г. (45,4-1:3,3)%, вызвано повышением числа инвалидов на МСЭ при первичной j диагностике ПЗ. Далее отмечалось статистически значимое снижение средней утраты трудоспособности в 2002 г. (38,7±3,8)% и 2003 г. (30,3±2,7)%, в сравнении с 1999 г. (41,4±4,9)% и с 2001 г.

При анализе удельного веса инвалидов в структуре больных ПЗ отмечено статистически значимое (р<0,01) снижение общего количества инвалидов в 2003 г. (3,2%), в сравнении с 1999 г. (4,9%). Анализ показателей инвалидности на 100000 работающих во вредных условиях выявил статистически значимое (р<0,01) уменьшение количества инвалидов по ПЗ в 2003 г. (40,4), в сравнении с 1999 г. (57,7) и 2001 г. (62,1) за счет лиц со 11 и III группой инвалидности. Выявлено преобладание лиц, которым группа инвалидности подтверждалась в течение 5-9 лет (42% от общего числа инвалидов). Почти у каждого пятого больного инвалидность сохранялась при переосвидетельствовании в течение 10-14 лет (рис. 3).

10-14 18,4

5-9 лег 42

и более лет 2

Рис. 3. Распределение больных профессиональными заболеваниями по длительности инвалидности (в процентах)

В 2003 г. отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение числа лиц с группой инвалидности, освидетельствованных при первичной диагностике ПЗ, в сравнении с показателями 1999 г. и 2001 г. Интенсивность инвалидизации снизилась с 25% (1999 г.) до 6,6% (2003 г.). Подавляющее большинства^иц с ПЗ проходят впервые МСЭ в трудоспособном возрасте (76-91%). Средний возраст выхода на инвалидность составил 47,5±6,0 лет. Доля лиц трудоспособного возраста среди больных с группой инвалидности составляет 77,3-92,3% с тенденцией к росту.

Анализ условий формирования инвалидности при первичной диагностике ПЗ показал, что наиболее высокий показатель иивалидизации при установлении связи заболевания с профессией дает агропромышленный комплекс (41,7% больных) При этом у 4,2% лиц признаки ПЗ замечены лишь в постконтактном периоде Только 6,9% обследованы в ЦПП сразу при выявлении признаков болезни медицинским учреждением На ПМО выявлены лишь 16,7% лиц, 6,9% обратились сами, 9,7% направлены лечебными учреждениями, бюро МСЭ, где решался вопрос причины инвалидности

В структуре профзаболеваний, явившихся причиной первичной инвалидности, преобладает патология органов дыхания бронхиты (31,9%), силикоз (9,7%), причем у 71,4% лиц силикоз осложнился туберкулезной инфекцией На втором месте патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) от перенапряжения (26,4%) Третье место занимают вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации и нейросенсорная тугоухость (22,2%) Доля туберкулеза и вирусного гепатита равна 2,8%

Лишь в 51,4% случаев связь заболевания с профессией определена при первичном обследовании в ЦПП Необходимость повторного обследования вызвана нарушениями приказа МЗ РФ от 28 05 2001 г №176 в части порядка направления больных для установления первичной связи заболевания с профессией Так, отсутствовали необходимые документы, прежде всего у больных из сельских районов (60% от числа повторно обследованных) 26,3% санитарно-гигиенических характеристик условий труда были неудовлетворительного качества, наиболее частым препятствием для связи патологии с профессией явилось отсутствие данных по показателям тяжести труда

В ходе МСЭ 22,2% больных установлена II группа инвалидности В 77,8% случаев больные признаны ограниченно трудоспособными с учетом противопоказаний (III группа инвалидности) Средняя степень утраты трудоспособности составила 61,3±1,8%

Между длительностью болезни до первичного обследования в ЦПП с направлением на МСЭ и величиной степени утраты трудоспособности выявлена прямая средняя корреляционная связь (г=0,65) и статистически значимая (р<0,001) зависимость Уменьшение длительности болезни до первичного обследования в ЦПП на 1 год приводит к снижению степени утраты профессиональной трудоспособности на 2,3% (коэффициент регрессии R=2,3)

В результате проведения реабилитационных мероприятий, повторного лечения в ЦПП степень утраты трудоспособности не изменилась в 26,4% случаев У 4,2% увеличена степень утраты трудоспособности в рамках III группы, 2,8% больных усилена группа инвалидности В остальных случаях отмечено снижение этого показателя (18%) и реабилитация по группе инвалидности (26,4%) Высоким был показатель стабильности инвалидности - 63,8 на 100 повторно освидетельствованных инвалидов всех групп Суммарный показатель реабилитации составил, соответственно, 32,8

Изучение особенностей МСЭ при профзаболеваниях показало преобладание среди инвалидов больных с ПЗ органов дыхания (ОД) В их структуре лидируют бронхиты (56,1%), удельный вес пневмокониозов составил 35,5% В 2,1% случаев выявлен туберкулез ОД у медицинских работников 77,4% больных освидетельствованы при установлении связи заболевания с профессией По данным МСЭ, отмечено 49,5% инвалидов по ПЗ ОД, среди которых доля инвалидов II группы составила 18,3%, удельный вес лиц с III группой - 81% При проведении анализа стажа работы на момент установления инвалидност и (в основных группах 15-19 лет и 20-24 года) стандартизованные по полу показатели были для этих стаже-вых групп 44,2% и 50,8%

В связи с формированием стойких нарушений дыхания у 39,1% пациентов утрата трудоспособности сохраняется в течение от 1 года до 10 и более лет Выявлены больные, у которых отмечалось с установлением либо утяжелением группы инвалидности - 12,9% Уменьшение степени утраты трудоспособности зафиксировано у 17,4% больных Улучшение суммарного показателя реабилитации (2001 г - 29,5 на 100 повторно освидетельствованных, 2002 г - 11,6,2003 г -16,6) обусловлено реализацией дополнительных видов помощи за счет ФСС

Наиболее выраженная степень утраты трудоспособности среди лиц с ПЗ ОД регистрируется при профессиональных бронхитах (ПБ) Значительное количество больных с ПБ (78,9%) прошли МСЭ при установлении связи бронхита с профессией, что свидетельствует о позднем направлении их в ЦПП Выявлено преобладание инвалидов по ПБ (57,5%) Отмечена стабильность решений МСЭ у 26,7% больных в течение 5 и более лет Состояние 32,3% больных сопровождалось увеличением степени утраты трудоспособности Положительная динамика отмечена у 19,2% больных С 2001 г у 4,9% инвалидов отменено возмещение вреда после проведения реабилитации с 2000г

Анализ МСЭ показал, что при первичной диагностике вибрационной бо-пезни МСЭ проведена 28,2% больным При этом 11,4% лиц была установлена первичная инвалидность - III группа 1,7% лиц смогли трудиться на прежней работе до 20 лет, те своевременная диагностика способствовала сохранению трудоспособности

Среди пациентов с умеренно выраженными проявлениями вибрационной болезни при первичной диагностике выявлено преобладание работников сельского хозяйства (27,4%) Это говорит о недостаточной организации системы выявления ПЗ в медицинских учреждениях сельских районов РТ При переосвидетельствовании преобладали лица, степень утраты трудоспособности которых не изменялась от 1 года до 15 и более лет (58,3%)

Из числа работников сельского хозяйства сразу после диагностики ПЗ 91,7% больных направлены на МСЭ У 50% больных инвалидность сохранялась более 5 лет, только у 20% инвалидов восстановлена общая трудоспособность

Диагностика выраженной нейросенсорной тугоухости у 48,6% больных свидетельствует о позднем направлении в ЦПП, обусловленном низким качеством ПМО При тугоухости III степени 90% больных сразу после установления связи с профессией были направлены на МСЭ Выявлено преобладание лиц с утратой профессиональной трудоспособности (91,7%) При наличии вестибулярных расстройств больным устанавливалась III группа инвалидности (8,3%), в дальнейшем, через 1-2 года, у 50% из них группа была снята после трудоустройства

В связи с прогрессированием нейросенсорной тугоухости у 27,1% пациентов степень утраты трудоспособности возрастала У 19,4% больных она не менялась 5 и более лет Уменьшение степени утраты было у 16,7% пациентов, отмена страховых выплат - у 4,2% При III степени снижения слуха проводится слухопротезирование за счет средств ФСС

В структуре ПЗ от физического и функционального перенапряжения распространены патология периферической нервной системы и заболевания с дистрофическими нарушениями костных и околосуставных тканей «рабочей» руки (по 50%) 57,3% лиц с указанной патологией - женщины Работы схожи во всех хозяйствах агропромышленного комплекса, где велика доля ручного немеханизированного труда Из 45 территорий РТ больные ПЗ выявлялись только в 20 Плохая выявляемость лиц с подозрением на ПЗ ОДА связана с некачественными ПМО или их отсутствием в большинстве агропромышленных комплексов Среди больных с патологией сенсомоторной системы 30,2% животноводов сами обратились в поликлинику

Анализ показал значительное преобладание освидетельствования при первичной диагностике ПЗ (75%) В остальных случаях наиболее часто больные были направлены впервые на МСЭ в течение 5 лет после диагностики ПЗ В большей степени ограничивают трудоспособность в профессии цервикобрахи-альгия и деформирующий артроз (100% случаев МСЭ при первичной диагностике) 76,7% пациентов с клиникой вегетативно-сенсорной полиненропатии и 70% - с плечелопаточным периартрозом в связи с ограничением функции конечностей также направлены на МСЭ

Большинству (56,2%) лиц с профзаболеваниями ОДА определены от 10 до 30% утраты профессиональной трудоспособности, что свидетельствует о сохранении общей трудоспособности и возможности трудоустройства Выявлено 43,8% инвалидов по ПЗ ОДА За период наблюдения у 42% больных проценты утраты трудоспособности не менялись Выявлено 35,4% больных со снижением степени утраты трудоспособности, 14,5% случаев увеличения ее, в том числе с определением 111 группы инвалидности На протяжении более 5 лет отмечено 17,7% стабильных решений бюро МСЭ Среди них 35,3% больных прошли МСЭ сразу после диагностики ПЗ

При переосвидетельствовании после получения комплекса реабилитационных мер с 2001 г у 61,1% больных в 2002г снижена степень утраты трудоспособности У 19% (в том числе 5,1% инвалидов) не выявлено динамики МСЭ в течение трех лет, в остальных случаях - уменьшение степени утраты трудоспособности на фоне реабилитации Состояние большинства лиц с ПЗ ОДА (81,3 на 100 повторно освидетельствованных инвалидов в 2003 г) характеризуется стойкими изменениями статодинамической функции без существенной динамики В 2002 г показатель полной реабилитации составил 48,3 на 100 повторно освидетельствованных инвалидов III группы

В пятой главе представлены анализ сведений о лицах, получающих возмещение ущерба здоровью от ПЗ, результаты ретроспективного эпидемиологического анализа первичной инвалидности за 1997-2006 гг, оценка эффективности реабилитации

В настоящее время число получателей страховых выплат составляет 51,7% от зарегистрированных в ЦПП больных ПЗ Из общего числа получателей в среднем 21% больных ПЗ продолжают работать Расходы на возмещение ущерба неработающим получателям в 2,9 раз больше выплат работающим с ПЗ (удельный вес, соответственно, 74,1% и 25,9%) Сумма ежемесячного пособия у работающих на 0,2-3% выше На реабилитацию больных ПЗ, нуждающихся в дополнительных видах помощи, расходуется 25% страховой суммы, в том числе около 70% - на оплату санаторно-курортного лечения

Основной комплекс медицинской реабилитации включает лекарственное обеспечение и санаторное лечение (85,6% больных) Категория больных со значительным снижением слуха получает лекарства и слухопротезирование (3%) Изучение влияния реабилитации на степень утраты трудоспособности при ПЗ по критерию Пирсона (х2) выявило статистически значимое (р<0,05) уменьшение степени утраты трудоспособности у больных ВБ в 2002 г, в сравнении с 2001 г (Х2=4,2) При анализе динамики МСЭ лиц с ПЗ ОДА также найдены статистически значимые различия (х2 ~Ю,4, р<0,01)

Высокие показатели инвалидизации, по данным ретроспективного эпидемиологического анализа динамики инвалидности при первичных ПЗ за 19972006 гг, выявлены в 1997 г (9,5 на 100000 работающих во вредных условиях) и 2001 г (11,2) в сочетании с высоким уровнем впервые выявленных умеренных и и выраженных ПЗ В 2002 г показатель был ниже среднего за изучаемый период, в 2003 г выявлено наименьшее число инвалидов на 100000 работающих во

вредных услови-ях на фоне снижения количества новых ПЗ. В 2004 г. и 2006 г. отмечается возраста-ние показателя в связи с ростом числа ПЗ в РТ (рис. 4). При сохранении выявленной тенденции в 2007 г. наиболее вероятен уровень инвалидности при первичной диаг-ностике ПЗ от 4,79 до 5,94%000 (согласно расчетному прогнозу).

за 1997-2006 гг. (на 100000 работающих во вредных условиях)

Аналогичные показатели 2008 г. и 2009 г. могут составить, соответственно, 5,7 и 5,46 на 100000 работающих во вредных условиях. Фактический показатель инвалидности при первичной диагностике ПЗ за 2007 г. составил 5,3%000, не выходя за пределы прогностических границ.

Для оценки эффективности реабилитации изучена динамика экспертных решений у 45 больных с ПЗ ОД с использованием разработанной карты. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) показало преобладание обструктив-ных нарушений у больных ПЗ ОД (57,8%), кроме того, у 4,4% пациентов определялись смешанные нарушения - рестриктивно-обструктивный тип расстройств ФВД, в 13,3% случаев регистрировались рестриктивные нарушения. Для оценки эффективности реабилитации проведен опрос больных по вопроснику по ходу лечения в течение 3 лет, объективный осмотр, проанализированы результаты исследований. После повторного обследования в ЦПП пациенты получали медикаментозное и санаторное лечение.

Анализ ФВД через 2 года показал наличие улучшения бронхиальной проходимости и рост объемных показателей в 37,8% случаев. У 33,3% больных было снижение отдельных показгтелей, существенно не повлиявших на степень дыхательной недостаточности. У 20% больных не выявлено динамики ФВД. Через 3 года после первичной МСЭ анкетирование выявило рост числа случаев уменьшения жалоб в постконтактеом периоде. Положительная аускультативная динамика выявлена у 15,6% больных. Существенного прогрессирования фиброзных изменений не было. У 2,2% (1 чел.) развился туберкулез на фоне пневмокоииоза. Исследование ФВД показало улучшение показателей и снижение степени выраженности нарушений в 51,2% случаев. Отсутствие динамики было у 11,1% больных. У 37,7% пациентов выявлено ухудшение отдельных скоростных и объемных показателей. ФВД 35,6% лиц с ПЗ ОД через 2-3 года от начала реабилитации характеризовалась отсутствием нарушений или легким (до 5-10%) снижением одного показателя. При этом выявлено статистически значимое (р<0, 05) уменьшение распространенности обструктивных нарушений ФВД у лиц, в отношении которых проводилась медицинская реабилитация.

У 46,7% больных с ПЗ ОД отмечено снижение степени утраты трудоспособности, в том числе у 28,9% пациентов - через год, у остальных - через 2 года реабилитации У ряда больных это происходило и далее через 2-3 года, в тч с отменой процентов утраты (6,7%) Также имеется 13,3% больных с возрастанием степени утраты трудоспособности, несмотря на проводимую реабилитацию, в том числе 2,2% - с утяжелением инвалидности

Аналогично были анкетированы и обследованы 35 человек с ПЗ ОДА При переосвидетельствовании лице ПЗ ОДА в целом у 25,7% больных было выявлено улучшение состояния и снижена степень утраты трудоспособности, в том числе у двух больных (5,7%) снята III группа инвалидности У 34,3% лиц с ПЗ ОДА, проходивших реабилитацию, не выявлено динамики решений бюро МСЭ Увеличение степени утраты трудоспособности отмечено в 11,4% случаев У 25,7% лиц происходило чередование смены результатов МСЭ в сторону снижения или увеличения процентов утраты

Проведенный учет и анализ гигиенических факторов, влияющих на заболеваемость и инвалидность, сведений об особенностях формирования стойкой утраты трудоспособности и первичной инвалидноеги, позволил создать информационную систему с едиными формами учета Разработка и оценка критериев эффективности реабилитации при ПЗ, осуществленная в ходе работы, направлена на формирование единого механизма оценки эффективности использования страхового обеспечения и координации действий медицинских учреждений первичного звена, центра профпатологии, службы МСЭ, социального страхования и санаторно-курортных учреждений

Выводы

1 Гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса работников в Татарстане выявила наличие вредного воздействия физических факторов (шума и вибрации), химически> соединений и тяжести труда, являющихся факторами риска развития профессиональных заболеваний со стойкой утратой трудоспособности

2 Высокий удельный вес (22-84%) рабочих мест с превышением допустимых значений вредных факторов зафиксирован для авиационной промышленности и судостроения, производства автомобилей, сельского хозяйства по профессиям клепальщика, полировщика, сварщика, животновода и механизатора (класс условий труда - 3 2 - 3 3)

3 При установлении связи заболевания с профессией 56,5-63,3% больных проходят медико-социальную экспертизу В 76-91% случаев экспертиза впервые проводится в трудоспособном возрасте, средний возраст выхода на инвалидность составляет (47,5±6,0) лет Низкое качество медосмотров, отсутствие полной санитарно-гигиенической оценки условий труда ведут к увеличению сроков диагностики профессионального заболевания и экспертизы трудоспособности Ранняя диагностика профессиональных заболеваний (уменьшение на 1 год длительности болезни до установления связи с профессией) приводит к снижению степени утраты трудоспособности на 2,3% Анализ материалов показал статистически значимое уменьшение численности инвалидов на 100000 работающих во вредных условиях, интенсивности инвалидизации с 25 до 6,6%, средней утраты трудоспособности до (30,3±2,7)%

4 В большей степени ограничивают трудоспособность профессиональные бронхиты (55% больных признаны инвалидами) 75% лиц с профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата направляется на медико-социальную экспертизу при установлении связи заболевания с профессией, у 44% больных определяется высокая степень утраты трудоспособности и устанавливается инвалидность

5 С введением в действие дополнительных видов помощи пострадавшим от профессиональных заболеваний с 2001 г регистрируется положительная динамика Использование разработанных реабилитационных комплексов способствовало частичной компенсации нарушенных функций и снижению степени утраты трудоспособности У больных профессиональными заболеваниями органов дыхания выявлено статистически значимое (р<0,05) уменьшение обструк-тивных нарушений функции внешнего дыхания

Практические рекомендации. В целях оптимизации планирования, осуществления и контроля эффективности мероприятий по профилактике развития профессиональных заболеваний и инвалидизации больных, с учетом выявленных закономерностей формирования стойкой утраты трудоспособности, зависимости ее величины от своевременного и грамотного выявления профзаболеваний, проводимой реабилитации, рекомендуется

1 Медицинским учреждениям общей лечебной сети

1 1 Усилить профпатологическую направленность периодических медицинских осмотров в части раннего выявления признаков профзаболеваний, своевременного направления работников в центр профпатологии с целью адекватного лечения и реабилитации, способствующих достижению возраста льготного пенсио-нирования больных с начальными проявлениями профзаболеваний,

1 2 Обеспечить соблюдение обязательного объема исследований на медосмотрах, прежде всего в сельской местности (где выявлены наиболее неблагополучные показатели состояния здоровья работающих с вредными факторами), для улучшения качества ранней диагностики профессиональных заболеваний

2 Территориальному управлению Роспотребнадзора по РТ (Татарстан)

2 1 Обеспечить соответствие перечня вредных факторов в поименных списках работников для проведения периодического медицинского осмотра вредным факторам, указанным в перечне контингентов по профессиям работников, подлежащих медицинским осмотрам на предстоящий год

2 2 Обеспечить своевременное оформление специалистами по гигиене труда санитарно-гигиенических характеристик надлежащего качества, в соответствии с действующими нормативными документами

3 Центру профессиональной патологии

3 1 Проводить учет результатов МСЭ, данных о контингенте лиц со стойкой утратой трудоспособности и сведений об инвалидах от профзаболеваний, нуждаемости их в реабилитации с использованием предлагаемых карт учета,

3 2 Применять разработанные реабилитационные комплексы для лечения больных профессиональными заболеваниями, в том числе лиц с начальными признаками профзаболеваний, с оценкой эффективности по предлагаемым критериям,

3 3 Использовать в методической работе ретроспективный эпидемиологический анализ многолетней динамики показателей заболеваемости и инвалидности работающих с вредными производственными факторами,

3 4 Применять предлагаемые карты оценки эффективности реабилитации для контроля проведенных мероприятий, уточнения адекватности лечения

4 Государственной службе медико-социальной экспертизы

4 1 ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» - рассмотреть возможность официального участия профпатолога в проведении освидетельствования больных профессиональными заболеваниями для оптимизации работы по определению степени утраты трудоспособности, разработки реабилитационных мероприятий,контроля их эффективности,

4 2 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по РТ» - организовать учет результатов МСЭ больных профзаболеваниями, нуждаемости их в реаби-

литационных мероприятиях с использованием предлагаемых статистических форм (карты МСЭ при профессиональных заболеваниях)

5 Санаторно-курортным учреждениям, осуществляющим лечение больных профессиональными заболеваниями

5 1 Применять предложенные реабилитационные комплексы для назначения больным профессиональными заболеваниями,

5 2 Использовать разработанные карты оценки эффективности реабилитации для сравнительного анализа и определения наиболее подходящих методов и способов реабилитации в сочетании с наименьшими расходами

6 Региональному отделению Фонда социального страхования РФ по РТ

6 I Организовать учет нуждаемости больных профзаболеваниями в реабилитации, в зависимости от динамики состояния здоровья с использованием разработанной карты медико-социальной экспертизы больного профессиональным заболеванием,

6 2 Осуществлять контроль расходов и эффективности реабилитационных мероприятий во взаимодействии с центром профпатологии и санаторными учреждениями с использованием результатов оценки эффективности реабилитации и анализа рациональности применяемых реабилитационных методов в целях экономии средств социального страхования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ишгерякова О А Медпко-социалыгая экспертиза при профессиональныV завоеваниях / О А Ишгерякова, 3 М Берхеева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы высшего медико-профилактического образования в России» - Ка!ань «Медицина», 2001 -С 159-161

2 Иштерякова О А Особенности медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях органов дыхания / О А Иштерякова// Материалы международной тучно-практической конференции «Образование и практика специалистов социальной работы состояние, проблемы, перспективы» - Казань «Медицина», 2001 -С 151-152

3 Иштерякова О А Состояние и перспективы медико-социальной экспертизы при профзаболеваниях / О А Иштерякова // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» -М Златограф,2002 -С 167-168

4 БерхееваЗ М Опыт совместной работы по реабилитации больных професспоначьнымн заболеваниями/3 М Берхеева,ОА Иштерякова, Л В Шакироваидр //Материалы IВсероссийского конгресса «Профессия и здоровье» -М Златограф, 2002 - С 286-287

5 Иштерякова О А Медико-социальная экспертиза при вибрационной болезни / О А Иштерякова//Тезисы VII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ - Казань КГМУ, 2002 - С 63-64

6 Иштерякова О А Реабилитация больных с профзаболеваниями/О А Ишгерякова// Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦНИЛ КГМУ - Казань КГМУ 2002 -С 71-72

7 Берхеева 3 М Современная медико-социальная экспертиза и реабилитация при профессиональных заболеваниях / 3 М Берхеева, Н В Линьков, О А Иштерякова и др //Казанский медицинский журнал, том 84,2003, №3 - С 221-224

8 Иштерякова О А Медико-социальная экспертиза при профессиональной нейросснсорнои тугоухости / О А Иштерякова // Тезисы VIII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ - Казань КГМУ,2003 -С 29

9 АмировН X Современные проблемы медицинского наблюдения за работающими в неблагоприятных условиях труда/Н X Ампров, ЗМ Берхеева, ЭЗ Якупов, РВ Гарипова, НН Мазито-ва, О А Иштерякова и др //Казанский медицинский журнал, 2003, том 84, №5 - С 386-387

10 Берхеева 3 М Анализ показателей инвалидности вследствие профессиональных заболеваний органов дыхания/3 М Берхеева, О А Иштерякова// Материалы II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - Москва «Дельта», 2004 - С 168-169

И Берхеева 3 М Медико-социальные аспекты профессиональной заболеваемости и инвалидности / 3 М Берхеева, О А Иштерякова // Сборник научных трудов, посвященный 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья

рабочих промпредприятий / Под общ ред акад РАМН ГГ Онищенко - Екатеринбур! ГУП СО «Асбестовская типография», 2004 - С 484-487

12 Иштерякова О А Значение качества медико-санитарного обеспечения работающих в профилактике инвалидности / О А Иштерякова, Н X Амиров, 3 М Берхеева, Л В Шакирова//Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - М Издательство «Дельта», 2004 -С 25-27

13 Иштерякова О А Анализ первичной инвалидности при профзаболеваниях в Республике Татарстан / О А Иштерякова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-петшо организации профпатологическон службы в Республике Татарстан - Казань «Медицина», 2004 -С 75-81

14 Иштерякова О А Организация медико-социалыюго обеспечения работающих н пострадавших на производстве / О А Иштерякова, Л В Шакирова, Н В Линьков, НИ Новикова//Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации профпатологичес-кой службы в Республике Татарстан - Казань Изд-во «Медицина», 2004 - С 81-85

15 Иштерякова О А Гигиенические аспекты формирования стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях / О А Иштерякова // Гезисы X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань КГМУ,2005 -С 45-46

16 Амиров Н X Медико-социальное значение реабилитации в профилактике инвалидности от профзаболеваний / Н X Амиров, 3 М Берхеева, О А Иштерякова//Материалы конференций «Медико-социальная реабилитация работающих п пострадавших на производстве» и «Охрана здоровья работающего населения» - Новосибирск, 2005 -С 149-150

17 Иштерякова О А Медико-гигиенические аспекты определения инвалидности при первичной диагностике профзаболеваний / О А Иштерякова, Н X Амиров, ЗМ Берхеева//Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - М «Дельта», 2005 -С 231-233

18 Иштерякова О А Гигиенические и медицинские направления профилактики профзаболеваний с утратой трудоспособности / О А Иштерякова // Тезисы докпадов научно-практической конференции молодых ученых и студентов КГМУ, посвященной 75-летию медико-профилактнчсс-кого факультета - Казань КГМУ, 2005 - С 31-32

19 Иштерякова О А Медико-социальная экспертиза при профзаболеваниях с утратой общей трудоспособности / О А Иштерякова// Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»-М «Дельта», 2006 -С 160-161

20 Берхеева ЗМ Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями / 3 М Берхеева, О А Иштерякова Л Г Макарова//Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию медико-профилактических факультетов «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации ч/Под ред НХ Амирова - Йошкар-Ола ГУП РМЭ «Типография Правительства Марий Эл», 2006 - С 334-337

21 Иштерякова О А Эффективность реабилитации при профессиональных заболеваниях / О А Иштерякова, ЗМ Берхеева // Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов -Ростов-на-Дону Издательство «Полиграфист», 2006 - С 386-388

22 Амиров Н X Межведомственная координация реабилитации больных профессиональными заболеваниями / Н X Амиров, ЗМ Берхеева, О А Иштерякова//Сборник научных трудов Всероссийской научно-практичесюй конференции, посвященной 75-летию башкирской нефти / Под общ ред акад РАМН ГГ Онищенко-Уфа, 2007 -С 180-183

23 Берхеева 3 М Оценка эффективности этапов профилактики инвалидизацин при профессиональных заболеваниях / 3 М Берхеева, Н X Амиров, О А Иштерякова и др //Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» -М «Дельта», 2007 - С 263-264

Список использованных сокращений МСЭ - медико-социальная экспертиза ОД-органы дыхания ОДА - опорно-двигательныи аппарат ПЗ - профессиональное заболевание ПМО - периодический медицинскии осмотр ФВД - функция внешнего дыхания ФСС - Фонд социального страхования ЦПП-центр профессиональной патопогии

Гигиенические и медико-социальные аспекты профессиональных >,аболсваний со стойкой утратой трудоспособности (на примере Республики Татарстан) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Иштерякова О А

Подписано в печать 14 05 2008 Бумага офсетная 60x84/16 Риюграфия Объем 1,0 уел-печ л Тираж 100 Заказ № 33

420012, г Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

Актуальность проблемы; Актуальной задачей медицины труда является изучение профессиональных заболеваний (ПЗ) с целью дальнейшей разработки мер профилактики их развития. В последние годы отмечается рост ПЗ с умеренно выраженными и выраженными проявлениями как следствие неблагополучных условий труда и поздней диагностики [54, 210]. Это ведет к раннему снижению профессиональной трудоспособности [185]. Утрата трудоспособности влечет необходимость возмещения ущерба здоровью работникам с ПЗ. Высокие показатели инвалидизации обусловлены ограниченными возможностями рационального, трудоустройства больных ПЗ без потери квалификации, отсутствием права перевода больных с начальными формами ПЗ на работу вне контакта с вредными факторами без согласия работника.

Решение задачи сохранения здоровья работников и сокращения трудовых потерь невозможно без эпидемиологического анализа последствий влияния условий труда на показатели заболеваемости и инвалидности. Эти задачи могут быть решены путем создания методических указаний по условиям труда и профзаболеваемости, первичной инвалидности [186], а также автоматизированной информационной системы (АИС) с персонифицированными базами данных о лицах, работающих во вредных условиях, и больных ПЗ [39].

В Российской Федерации (РФ) показатели заболеваемости оцениваются по обращаемости и в несколько раз ниже фактических уровней [241]. Недостаточно разработанная система отчетности не дает полной информации о проф-заболеваемости. Для эффективной профилактики инвалидности необходимы сведения не только о ежегодно выявляемых ПЗ, но и об особенностях формирования первичной инвалидности и контингентах инвалидов вследствие ПЗ [67, 180]. Официальной статистикой службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) не предусмотрен учет больных ПЗ с утратой профессиональной трудоспособности. В отчетной форме МСЭ «№7-собес» учитываются инвалиды по

ПЗ, в числе причин инвалидности выделяют «пневмокониозы» и «другие профзаболевания». Это не позволяет проследить динамику показателей при всех нозологических формах ПЗ. АИС Роспотребнадзора осуществляет только учет лиц с первичными ПЗ [182]. В РФ отсутствует статистическая отчетность о показателях потребности инвалидов в реабилитации, не утверждена система оценки эффективности реабилитации [176]. Эта информация может быть получена при создании Федерального регистра с утверждением статистической формы, предусматривающей данные о состоящих на учете больных, разработкой специальных карт реабилитации [67, 165, 223]. Для достижения цели персонифицированного учета инвалидов в РФ предлагается создание регионального регистра инвалидов [38]. Основой его должна стать единая форма учета инвалидов для всех ведомств, располагающих информацией о них [38, 180]. Для этого нужны утвержденные формы учета и государственной отчетности.

Знание показателей инвалидности и ее причин, гигиенических факторов, влияющих на заболеваемость и инвалидность, дает возможность органам'здравоохранения и социального обеспечения проводить совместную работу [221]. Обладающие этими знаниями специалисты по медицине труда будут способствовать оптимизации экспертизы трудоспособности при ПЗ. Это может быть достигнуто организацией бюро МСЭ, имеющих в составе профпатолога [161].

Поставленные Президентом России задачи по совершенствованию учета показателей инвалидности, научных исследований в этом направлении (1993), предопределили включение в Программу «Здоровье работающего населения России на 2004-2015гг.» формирование Национального регистра по профзабо-леваемости, травматизму и инвалидности [73, 75]. С 2003г. МСЭ и реабилитация являются самостоятельным направлением деятельности Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих» [200]. В современных условиях приоритетны научные исследования в медицине труда, направленные на выявление и лечение ПЗ [94], научное обоснование и разработку системы peaбилитации [77], разработку критериев эффективности реабилитации, создание единой информационной базы данных по инвалидности [154].

Работа системы здравоохранения, социального страхования, направленная на оказание медицинской помощи и социальной защиты работающих во вредных условиях труда и больных ПЗ, требует совершенствования [208]. Утверждение новых методик, форм сбора и анализа данных обеспечит службу медицины труда достоверной информацией для профилактики ПЗ [67].

Цель исследования: изучение гигиенических и медико-социальных характеристик контингента больных профессиональными заболеваниями со стойкой утратой трудоспособности в Республике Татарстан и разработка рекомендаций по профилактике инвалидизации при профессиональных заболеваниях

Задачи: 1. Анализ гигиенических условий развития профессиональных заболеваний со стойкой утратой трудоспособности.

2. Оценка факторов риска формирования утраты трудоспособности в основных профессиональных группах и ранжирование отраслей экономики в зависимости от влияния гигиенических показателей производственной среды на уровень профессиональных заболеваний, сопровождающихся стойкой утратой трудоспособности.

3. Изучение контингента больных, состояния медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях, анализ медико-гигиенических аспектов формирования первичной инвалидности и оценка направлений реабилитации больных профессиональными заболеваниями.

4. Анализ динамики результатов медико-социальной экспертизы в ходе проведения реабилитационных мероприятий, разработка реабилитационных комплексов и медико-гигиенических критериев оценки их эффективности для профилактики инвалидизации больных профессиональными заболеваниями.

Научная новизна. В работе дано научно-методическое обоснование системы мер по профилактике профессиональных заболеваний с утратой трудоспособности и реабилитации больных. При анализе гигиенических условий развития умеренных и выраженных форм профессиональных заболеваний, сопровождающихся утратой трудоспособности, по ведущим профессиональным группам выявлена зависимость трудоспособности и величины расходов на возмещение ущерба здоровью работников от класса условий труда, стажа работы, длительности отсутствия утраты трудоспособности после связи заболевания с профессией, результатов медико-социальной экспертизы, адекватности реабилитации. В работе показана динамика степени утраты трудоспособности и нуждаемости в реабилитации.

Оценка условий формирования инвалидности при первичной диагностике профессиональных заболеваний показала, что позднее установление, связи заболевания с профессией является одной из основных причин стойкой инва-лидизации больных с выраженными формами профессиональных заболеваний и фактором, влияющим на ее динамику. Ретроспективный эпидемиологический анализ первичной инвалидности при профессиональных заболеваниях за Л 0 лет показал совпадение наибольших показателей первичной инвалидности с периодами высоких уровней диагностики выраженных форм профессиональных заболеваний. Показатель инвалидности за 2007 г. находится в диапазоне прогностических границ.

Для совершенствования профилактики инвалидности предложены критерии оценки эффективности разработанных реабилитационных комплексов при ведущих формах профессиональных заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенная работа позволила выявить факторы, влияющие на уровни и структуру инвалидности при профессиональных заболеваниях, и разработать алгоритм учета инвалидов от профессиональных заболеваний.

В ходе исследования разработаны формы статистического учета результатов медико-социальной экспертизы и реабилитации при профессиональных заболеваниях (карта МСЭ и карта первичной МСЭ) и учетные формы оценки эффективности реабилитации при патологии органов дыхания и опорно-двигательного аппарата. Подготовлена база данных по больным, являющихся инвалидами в связи с профессиональным заболеванием.

Экспериментальная оценка эффективности реабилитационных мероприятий при ведущих формах профессиональных заболеваний по разработанным критериям показала возможность их применения для комплексной оценки результативности реабилитации как обязательного звена системы профилактики инвалидизации.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра профессиональной патологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РТ), Республиканского медицинского информационно-аналитического центра и санатория «Ливадия» г. Казани.

Данные о результатах первичной медико-социальной экспертизы, виды реабилитации больных профессиональными заболеваниями сформировали разделы «Медико-социальная экспертиза» и «Реабилитация» в Регистре больных профессиональными заболеваниями РТ.

Разработанные статистические карты медико-социальной экспертизы при профессиональных заболеваниях и карты оценки эффективности реабилитации, дополнение к статистической форме №24 Росстат «Сведения о числе лиц с впервые установленными профессиональными заболеваниями» одобрены Министерством здравоохранения РТ (подготовлен проект приказа на утверждение их в качестве дополнений к форме №088/у-06 «Направление на МСЭ» и указанной форме №24).

Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов медико-профилактического факультета и врачей-курсантов циклов повышения квалификации и переподготовки по специальности «Проф-патология» при изучении медико-социальной экспертизы и реабилитации.

В ходе работы изданы (в соавторстве) методическое пособие «Санаторно-курортный этап реабилитации больных профессиональными заболеваниями», методические рекомендации «Экспертиза трудоспособности и реабилитации при профессиональных заболеваниях» для студентов и врачей, подготовлен раздел «Медико-социальная экспертиза и реабилитация при профессиональных заболеваниях» в учебном пособии «Профессиональные болезни», изданном по решению Центрального координационно-методического совета Казанского ГМУ.

Опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 работы в научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией для публикаций результатов работ на соискание ученых степеней.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональные заболевания со стойкой утратой трудоспособности наиболее часто развиваются у работников авиационной и судостроительной промышленности, агропромышленного комплекса, при наличии вредных условий труда (класс 3.2 - 3.3) в контакте с вибрацией, промышленными аэрозолями и физическим перенапряжением.

2. Основными причинами формирования, первичной инвалидности являются несвоевременное направление больных с начальными признаками профессиональных заболеваний в центр профпатологии и отсутствие полной информации в медицинских документах, необходимых для связи заболевания с профессией.

3. Проводимые реабилитационные мероприятия позволяют достичь улучшения показателей состояния здоровья с последующим снижением степени утраты трудоспособности, уровня инвалидизации.

Выводы

1. Гигиеническая оценка факторов производственной среды и трудового процесса работников в Татарстане выявила наличие вредного воздействия физических факторов (шума и вибрации), химических соединений и тяжести труда, являющихся факторами риска развития профессиональных заболеваний со стойкой утратой трудоспособности.

2. Высокий удельный вес (22-84%) рабочих мест с превышением допустимых значений вредных факторов зафиксирован для авиа- и судостроения, производства автомобилей, сельского хозяйства по профессиям клепальщика, полировщика, сварщика, животновода и механизатора (класс условий труда -3.2.-3.3.).

3. При установлении связи заболевания с профессией 50% больных проходят медико-социальную экспертизу. В 76-91%) случаев экспертиза впервые проводится в трудоспособном возрасте, средний возраст выхода на инвалидность составляет (47,5±6,0) лет. Низкое качество медосмотров, отсутствие полной санитарно-гигиенической оценки условий труда ведут к увеличению сроков диагностики профзаболевания и экспертизы трудоспособности. Ранняя диагностика профессиональных заболеваний (уменьшение на 1 год длительности болезни до установления связи с профессией) приводит к снижению степени утраты трудоспособности на 2,3%. Анализ материалов показал статистически значимое уменьшение численности инвалидов на 100000 работающих во вредных условиях, интенсивности инвалидизации с 25 до 6,6%, средней утраты трудоспособности до (30,3±2,7)%.

4. В большей степени ограничивают трудоспособность профессиональные бронхиты (55% больных признаны инвалидами). 75% лиц с профессиональными заболеваниями опорно-двигательного аппарата направляется на медико-социальную экспертизу при установлении связи заболевания с профессией, у 44% больных определяется высокая степень утраты трудоспособности и устанавливается инвалидность.

5. С введением в действие дополнительных видов помощи пострадавшим от профессиональных заболеваний с 2001 г. регистрируется положительная динамика. Использование разработанных реабилитационных комплексов способствовало частичной компенсации нарушенных функций и снижению степени утраты трудоспособности. У больных профзаболеваниями органов дыхания выявлено статистически значимое (р<0,05) уменьшение обструктивных нарушений.

Практические рекомендации

В целях оптимизации планирования, осуществления и контроля эффективности мероприятий по профилактике развития профессиональных заболеваний и инвалидизации больных, с учетом выявленных закономерностей формирования стойкой утраты трудоспособности, зависимости ее величины от.' своевременного и грамотного выявления профзаболеваний, проводимой реабилитации, рекомендуется:

1. Медицинским учреждениям общей лечебной сети:

1.1. Усилить профпатологическую направленность периодических медицинских осмотров в части раннего выявления признаков профзаболеваний, своевременного направления работников в центр профпатологии с целью адекватного лечения и реабилитации, способствующих достижению возраста льготного пенсионирования больных с начальными проявлениями профзаболеваний;

1.2. Обеспечить соблюдение обязательного объема исследований на медосмотрах, прежде всего в сельской местности (где выявлены наиболее неблагополучные показатели состояния здоровья работающих с вредными факторами), для улучшения качества ранней диагностики профессиональных заболеваний.

2. Территориальному управлению Роспотребнадзора по РТ (Татарстан): 2.1. Обеспечить соответствие перечня вредных факторов в поименных списках работников для проведения периодического медицинского осмотра вредным факторам, указанным в перечне контингентов по профессиям работников, подлежащих медицинским осмотрам на предстоящий год.

2.2. Обеспечить своевременное оформление специалистами по гигиене труда санитарно-гигиенических характеристик надлежащего качества, в соответствии с действующими нормативными документами.

3. Центру профессиональной патологии:

3.1. Проводить учет результатов МСЭ, данных о контингенте лиц со стойкой утратой трудоспособности и сведений об инвалидах от профзаболеваний, нуждаемости их в реабилитации с использованием предлагаемых карт учета;

3.2. Применять разработанные реабилитационные комплексы для лечения больных профессиональными заболеваниями, в том числе лиц с начальными признаками профзаболеваний, с оценкой эффективности по предлагаемым критериям;

3.3. Использовать в методической работе ретроспективный эпидемиологический анализ многолетней динамики показателей заболеваемости и инвалидности работающих с вредными производственными факторами;

3.4. Применять предлагаемые карты оценки-эффективности реабилитации для контроля проведенных мероприятий, уточнения адекватности лечения.

4. Государственной службе медико-социальной экспертизы:

4.1. ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» - рассмотреть возможность официального участия профпатолога в проведении освидетельствования больных профессиональными заболеваниями для оптимизации работы по определению степени утраты трудоспособности, разработки реабилитационных мероприятий, контроля их эффективности;

4.2. ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по РТ» - организовать учет результатов МСЭ больных профзаболеваниями, нуждаемости их в реабилитационных мероприятиях с использованием предлагаемых статистических форм (карты МСЭ при профессиональных заболеваниях).

5. Санаторно-курортным учреждениям, осуществляющим лечение больных профессиональными заболеваниями:

5.1. Применять предложенные реабилитационные комплексы для назначения больным профессиональными заболеваниями;

5.2. Использовать разработанные карты оценки эффективности реабилитации для сравнительного анализа и определения наиболее подходящих методов и способов реабилитации в сочетании с наименьшими расходами.

6. Региональному отделению Фонда социального страхования РФ по РТ:

6.1. Организовать учет нуждаемости больных профзаболеваниями в реабилитации, в зависимости от динамики состояния здоровья с использованием разработанной карты медико-социальной экспертизы больного профессиональным заболеванием;

6.2. Осуществлять контроль расходов и эффективности реабилитационных мероприятий во взаимодействии с центром профпатологии и санаторными учреждениями с использованием результатов оценки эффективности реабилитации и анализа рациональности применяемых реабилитационных методов в целях экономии средств социального страхования.