Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение УЗ-исследования в диагностике заболеваний яичников у женщин периода постменопаузы

ШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ^ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

. , На правах рукошои

1 1 МАР 1ай>

КРАСНОВА Ирана Алексеевна

ЗНАЧЕНИЕ УЗ-ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧНИКОВ У ЖЕНВДН ПЕШОДА ООСТМЕНОПАУЗЫ

(14.00.01 - Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на ооиоканле ученой отелена кандидата цеди цз неких наук

Москва - 1996

работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологи» педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Г.БРЕУСЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профеосор Н.В.СТГОЮВА доктор иедициноких наук К.И.ХОРДАНИЯ

Ведущее учреждение - Нооковокий областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации ооотоится " "_ 1996 г.

ва заседании специализированного совета К 084Л'и 03 Российского Государственного медицинского Университета (117869, Москва, ул.Островитянова, дои I).

С дааоертацней можно ознакомиться в библиотеке Роосийокс Государственного медицинского Университете.

Автореферат разослан 0 *_1996 г.

Ученый секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских наук доцент

ЛЛ.Сапелкика

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологические иоследовакия пока-даавт, что за последние десятилетия наметился неуклонный роот ¡болеваемости ракой яичников, который, по данным долгосрочного югнозирования, к SOOO год? приблизится к уровню заболеваеости том сойки натки (Рыбалка А.Е.,1984г Табачник Б.И., 1984 ; 'ло Е.И.,1990; Heraadi J.,1989). Полную статистику эпидемиологии пса яичников приводит в своей работе M.Hanai (1990). Автор отне-ief' неуклонный рост рака яичников во всех развитых отравах мира, 1чинап с 70-х годов.

Известен и тот факт, что 75-80$ -токачественного рака яични-ib выявляема узе в Ш-1У отадаях заболевания (Табачник Б.й.,1984; гчаева И.Д,,1987; Чарявиани Л.И.,1991; Яордания К.И. и соавг., )92 ; Сопаог D.U.»JTorris Н., 1994), а уделышй вео больных о I ;адаей продолжает составлять всего 10-15% (Нечаева И.Д.,1987). юокий процент запущенного рака яичников не позволяет надеяться

1 возноанооть существенного улучыения результатов лечения, так 1К отадая рака яичников является решающий фактором прогноза. Для ииваеыооти больных раком ..янчйш .большое значение имеет также )зрастной фактор. Частота'рйкгзг яичника в возрасте 45 лет и более

2 раза выше, -у/&енщйй моложе 44 лет (Лобкутова Г.П.,Айабин-зр Н.И.,I988f\Batista D. et al.,1991).

Пятилетня« Выживаемость больных ракой яичников даже в веду-IX специализированных онкологических центрах мира не превышает )% а не имеет заметной тенденции к увеличению (Trope о. в* al.,

т).

Решение проблемы лечения рака яичников, по мнению многих ав-)ров (Нечаева И.Д;,1984>/Черияк Е.В.,Кулинич С .И., 1990; В ere* J.♦ 394; Karlau B.J..,PlattbD^X99^)1qpcT0Hi в совершенствований

- * -

меходов ранней диагностики любых яичаиковш: образований. Несмо; ря на использование таких методов диагностики, как редтгенолов ческке, томографические, цитологические, шшукологичзокие, анд< окогачвокие и др. улучшение диагностики новообразований яичшш связывают о внедрением недизавивного, окрики вгового метода уяы раавуковой диагностики. Прочность позиции эхографии обеспечили такие доотоинотва, как безвредность, высокая информативность, техническая и экономическая доступности. Совершенствование йен да ультразвуковой диагностики связывают о пршенениеы трановаи вальвой эхографии (Демидов В.Н.,8шшн Б.И.,1990; Назарова И.О. ооавт.,1990; Чех Э.,Павеж Т.,1989; Delia Paloa, 1987; Goldstei 1989). Большая разрешающая способность трансвагинальпых датчике позволяет уточнить структуру новообразований придатков ыатки дз определения тактики хирургического лечения.

Однако отсутотвие системного подхода к эхографической оце] ке яичников в различные периоды поотменопаузы, овязанныэ о особенностями инволюционного процесса, происходящего в данный возрастной период (СивтнкБ В.П.,1985; Баоиц И.В.,1993; Nicosia S. 1983,1986) требует более целенаправленного изучения состояния яичников в поотменопаузе. До настоящего времени но отработаны эхографичеокие критерии иорвальных и измоиенных яичников в посз менопаузе, а такве принципы ведения пациенток с наличием огрукч иых нзиененнй в яичниках в период постменопаузы. В доступной да тературе мы не встретили работ по использованию лапароскопии у папренток периода поотконопаузы о подозрением,на изменения в структуре яичников.

Цель исследования: Определить ыесто ультразвукового исодо; ваниа в диагностика состояния яичников в поотменопаузе и разрас тать тактику ведения больных с патологическими изменениями s яа

;ках.

В соответствии о цельв предстояло реяить следующее задачи:

1. Выявить частоту изненений яичников в популяции женщин ютыанопаузального периода по данный УШ.

2. Определить особенности зхографачесхой картины неизменен-пс яичников у аеащин периода шотыенопаузы в зависимости от даш-(льнооти постменопаузы.

3. Оценить воаыоянооти трансвагинального катода ультразвуко-»3 диагностики в определении структуры новообразований яичников поотиенопаузе.

Разработать оптимальную- диагностическую тактику оболедова-[я больных с образованиями яичников периода постиенопаузн о ¡льа определения пагода хирургического лечения.

Новизна исследования. Впервые показана значимость ультразвуки» исследования у яеивдев периода постиенопаузн в диагностике стоппля пячшно» и разработана тактика ведения пациенток со 'руктуршми йзаенепишги в яичниках. Представлено описание огогра-:ческой картины/неизмененных яичников а зависимости от длительно-и лсстмепопаузн. Разработаны показания для эндоскопического летя заболеваний яичников в постменопаузе и ланаротоши на освоили дапннх ультразвукового метода диагностики.

Практическая значимость проведенных исследований.. Па основе оведеншлс исследований сформирован алгорити даагностического об-едоваяая кевдяа з постменопаузе.

Представлена ультразвуковая семиотика яичников в норыз в воз-отвой аспекте, позволявшая дифференцировать возрастные измене- • я от патологических процессов з яичниках.

Обоснована необходаооть уз-асследования малого таза у паця-тоя, соотазлявзлх группу повышенного ряска в отношении развития

- б -

опекай яичников: перенесших ранее гиперплаотичеокие нроцеосш БНдоиетрия на фоне нозтмекопауаы и пациенток о раком полочной ак яеэы. Определены группы пациенток, подлежащих данагшчоокому ульо развуконоцу контролю, с выявленными при скрининг-обследовании кнстоаншш изменениями в яичниках»

Обоснована информативность эхографии, ее значение.и поаледс лательнооть применения в сочетании о другиии методами скривтг-диагноотики рака яичников у женщин периода постменопаузы.

• . Апробация работы. Материалы дисоертацин доложены на заседании Московского городокого научного общества акушеров-гинекологов (апрель,1991), на научно-практической конференции молодых у» ных в РНИД ПРГ (апрель,1993), на совместной научной конференции кафедры акуверотва и гинекологии педиатрического факультета РГШ ЦНИЛ "Охрана матери и ребенка" при кафедре, академической груши, академика РАМН Г.М.Савельевой.

Внедрение. Результаты диссертации используются в повседневной работе гинекологических отделений Городской клинической Соль ннцы »31, при преподавании студентам 5-6 курсов педиатрического факультета РГМУ, при проведении занятий оо стажерами, обучающий он в клинике, на семинарских занятиях о ординаторами кафедры,

Публикации. Материалы диссертации отражены в f опубликованных работах.

Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 150 отрав цах машинописного текста, ооотоит из введения, главы, в которой приводятся данные специальной литературы, трех глав, содержащих результату ооботвенных исследований, обсуждения полученных резул татов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллвотри рована 6 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы содержит 22* источника, в том числе 86 отечественных и 138 иностранных ав торов-

- 7 -

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Соглаоно поставленным цели задачам, на первом этапе работы для определения информативности азличных методов диагностики и значимости УЗ-иоследования, для ыявленип патологии яичников нами проанализировано 70 историй болезни пациенток в возрасте поотменопаузы, оперированных по поводу

пухолей яичников в гинекологической йлинике, поступивших в пла-

i

овом порядке и ооотавивших первую группу.

С целью оценки ультразвукового исследования как окрининг-ме-ода для выявления патологических процессов органо гениталий у евщин периода постменопаузы наш произведено обследование 563 nail енток периода постменопаузы (2 группа), не предъявлявших жалоб

0 стороны органов гениталий. Обследованных второй группы мы раз-елили на две подгруппы: ПА подгруппу составили 377 аенпгин перно-а постменопаузы, не имевших заболеваний эндометрия и яичников аиее, и которые считали себя практически здоровыми; ПБ подгруппу оставили 186 женщин, имевших в анамнезе гиперплаотические процес-ц эндометрия, возникшие в■постменопаузе и получавшие ранее по сому поводу гормональную терапию. Все пациентки получали гормо-альное лечение 17-ОПК в дозе 13-18 г. Длительность срока от пре-ращения гормональной терапии до обследования составила от 3 до 5 зт. Пациентки были сняты с учета и считались практически здоровий.

Третью группу составили 50 женщин периода постменопаузы, .. тарированных ранее по поводу рака молочной железы. Эти пациент-

1 такяе не предъявляли жалоб со стороны органов гениталий. Рак >лочной железы у всех обследованных пациенток этой группы был [агностироваа в период постменопаузы. Длительность заболевания

: момента обследования колебалась от I года до 18 лет, составляя

у аолааляадего болыаинства больных 2 года. Вое пациентки подвергались ранее оперативному лечению в различных специализированных онкологических стационарах. Оперативное лечение было предотавленс радикальной мастзктомией. Лучевую терапию получали 17 пациенток » 23 - хиииотерапевтичеокое лечение, 25 пациенток получали ранее гормональную терапию таиоксифеноы от I года до 2 лет в дозе по 2С ыг в день.

Распределение оболедованных кенщиц 1,2 и 3 групп в зависимое ти от длительности поогменопаузы и возраста представлены в таблицах I и 2.

.• Таблица I

Распределение пациенток периода постменопаузы по возрасту

Группы обследованных Количество пациенток В о з р а о т (годы

49-54 55-60 61-65 66-70]71-76 80 и более

I 70 24 15 12 9 7 3

ПА 37? 103 144 71 29 24 6

ПБ 186 25 87 39 10 17 8

Ш 50 7 16 12 II 4 -

Во его 683 159 162 134 59 52 17

Таблица 2

- Распределение пациенток по длительности поотиенопаузы

Группы обол едованных Количество пациенток Продолжительность поотиенопаузы (лет)

I 2-5 6-10 11-15)16-20 |20 и более

I 70 5 28 8 7 10 12

ПА ' 377 54 85 136 64 52 6

ПБ 186 105 34 29 16 4

Ш 50 I 5 14 . 15 15

В о е г о бЗз 60 323 192 115 93 22 !.

Иа пергой этапе работы мы проанализировали истории болезвя пациенток I группы, где оценивали жалобы при поступлении в стационар, результаты клинического обследования (анализы крови, мочи, йнохймическио анализы), данные гинекологического исследования и результаты ультразвуковых заклвчений. Обращали оообое внимание на опноание данных во время операции, описание макропрепарата, эовпадение диагноза до операции и во время операции. Осущеотвля-1и сопоставление всех данных о результатами гистологического во-заедрвания удаленного накропрепарата.

Воем пациенткам, составивши группу для скривинг-оболедова-шя (2 и 3 группы оболедуемых), осуществляли ультразвуковой мониторинг путем сканирования натки и яичников через переднвв бршнув >тешсу по общепринятой методике. Вторым этапом производилась оцен-;а состояния яичников или образований яичников путем трансвагиналь-юго оканироввния.

Эхографаческое исследование осуществлялось при покощя ульт->азвуковых приборов " Tochlba" и " Siemens". В работе нспользова-:ись ультразвуковые преобразователи 3,5 и 7,5 кГц.

Всем обследуемых пациенткам 2 и 3 групп производилась оценка остояния яичшшов с учетом их размеров, измеряемых в трех плоско-тях, объема яичников по формуле, предложенной Seanpie (10,523 х лину х ширину х толщину) см3).

Изменение структуры и контуров или обьена, а также наличие бразований в области придатков иатки у обследуемых пациенток, явилось показанием для проведения лапароскопии или лапаротоини.

Лапароскопия производилась как о диагностической, так и о ле-ебной целью по методике, принятой в нашей клинике и описанной в аботах Н.К.Рифан (1986), С.В.Штыров (1990), о использованием ла-ароокопа фирии "Shtorz".

)

При наличии данных за патологию в катке на ооновании ультразвукового иооледования осуществлялась гиотероскопия по методике, принйтой в нашей клинике и описанной В.Г.Брауоенко (1990), гистероскопом ф1рмы "Shtois". Данные гистероскопии подтверждались морфологическим исследованием соскобов.

Пациенткам 2 и 3 групп с наличием структурных изменений в яи^ никах по данным УЗИ проводилоя динамический ультразвуковой контроль каждые 3 меояца в течение 2-3 лет. Суммарное количество исследований составило 5354.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием « критерия Стьюдента при уровне значимости р 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Значительные трудно-оти диагностики опухолей яичников обусловлены прежде всего отсутствием четко определенных признаков на ранних стадиях заболевания и агреосивным клиническим его течением. Вот почему большинство больных (от 60 до 80%) поступают в онкологические учреждения о далеко вашедшими стадиями (Козаченко В.П.,1991; Чарквиани Л.И.,1991) Авторы приходят к мнению, что улучшения в ранней диагностике рака яичников можно достигнуть только на пути выполнения скрининговых программ, составления балльной системы и учета факторов риока по данному заболеванию (Bbatardekar J.il. ,1989» Qbntura К.,1992j Barber H.B.,19931 Btchardeoa G.S.,1993).

Анализ иоторий болезни пациенток (I группа) о опухолями яичников показал, что лишь небольшая часть больных (менее трети) могла быть отнесена к группе риока по развитию рака яичников. Единственным признаком, который позволяет отнести всех пациенток в.группу риска, является возраат отарше 45-49 лет, являющийся, по мнению, многих авторов, наиболее опасным в плане развития онкологических, яроцесоов в органах гениталий (Грязнова И.М.,1988; Барсуков А.Н,,

- IX -

930; Васин И.В., 1993;На11 К.Ь.,1992).

Возмояность ранней диагностики опухолей яичников на ооноза-ии клинических симптомов заболевания весьма пессимистична.

Анализ полученных нами данных показал, что каждая вторая па-и&нтка с опухолью яичника не имела калоб со стороны органов ге-италий.

Несмотря на наличие дифференциально-диагностических пальпа-орных признаков опухолей яичника (Голота В.Я. и соавт.,1983) би-ану'алькое гинекологическое и ректовагинальное исследования не оегда могут разрешить диагностические сомнения.

В наших наблюдениях без дополнительных методов исследования бъемные образования яичников диагностированы были у 55 пациенток з 70. Однако полную характеристику опухолей яичника по данным ио-брий болезни были описаны лишь в 32 наблюдениях из 55. В осталь-;Ых гинекологических осмотрах (23) были зафиксированы размеры об-азования и консистенция без учета контуров, характера поверхнос-и сменяемости по отношению к матке (независимо от квалификации инеколога).

Оценивая результаты гинекологического исследования, можно делать вывод о сравнительно невысокой диагностической ценности (того метода у подал ых больных. Поокольку при двуручном иссльдова-ии (даяе опытными гинекологами) достоверно оудать о характере об-(азования или о его наличии не представилось возможным практичео-:и у каждой второй больной.

При анализе причин невысокой информативности гинекологичес-:ого исследования нами выявлено, что у пациенток данной возраст-гой группы ожирение 1-П степени отмечено у каядой второй пациент-:и и у 12 пациенток ожирение Ш-1У степени. Несостоятельность мышц :азового дна и опущение стенок влагалища имели место у 9 пациен-'ок, ранее подвергавшихся оперативному лечению на органах брюшной

полости - 14 пациенток.

Из вышеизложенных данных следует, что у пациенток в возрасте поотиенопаузы опухолевидные образования в области придатков матки протекают долгое время бессимптомно, диагностика их о использованием обычного бимануального исследования затруднена и требует поиока других информативных методов исследования.

Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолевидных заболеваний яичников убедительно доказаны в многих работах как отечественных, так и зарубежных авторов (Демидов В.Н.,Зыкин Б.И.,1990; И.Ы.Грязнова и соавт.,1988; Стрижаков А.Н., Давыдов А .И., 1990; Иордания К.И. ,1992; Sbenf old A.et al.,1990 и др.)

Оценивая значимость ультразвукового исследования для диагностики опухолей яичников у пациенток периода поогменопаузы, мы выявили, что образования были диагностированы в 100%. Важно отметить, что ультразвуковое исследование позволило выявить наличие образований у 15 пациенток о отрицательными данными гинекологического исследования и уточнить диагноз с нечеткими данными тшеколо-гичеокого исследования у 23 пациенток. При сравнении данных трано-вагинальной эхографии с морфологическим исследованием совпадение имелоаь в 80% наблюдений.

Проведенный анализ показал, что ультразвуковой метод диагностики новообразований яичников обладает высокой информативностью. Использование трансвагинального метода эхографии у пожилых больных позволяет справиться о трудностями неадекватного наполнения мочевого пузыря, связанного со слабостью мышц тазового дна и опупением стенок влагалища, а также о оаирением, характерным для пациенток данной группы. Трановагинальная эхография является более точной методикой в определении структуры опухолей яичников по сравнению с rj знсабдоминальным сканированием.

Ультразвуковое исследование, применяемое как скрининг метод, :ожет повысить эффективность диспансерных осмотров у женщин в пе-иоде постменопауаы, который, как отмечают-И.М.Грязкова и ооавт. 1988), А.Н.Барсуков,1990; И.В.Васин (1993), особенно первые 6-10 ет, является периодом гормональной, метаболической и иммунолота-:еской переотройки в организме, что девает эту группу больных по-енциально угрожаемой по развитие опухолей яичников.

Учитывая данные литературы и налш собственные наблюдения о ысокой информативности ультразвукового метода исследования для д агностики опухолей яичников и определения характера объемного |бразования, мы использовали ультразвуковой метод как скрининг-сследование у 37? женщин практически здоровых в периоде поотмено-:аузы, которые составили ПА подгруппу.

Учитывая отсутствие системного подхода к эхографнчеокой оцен-:е яичников в постненопаузе-, на первом этапе работы мы определял» хографические размеры яичников в зависимости от длительности ;остменопау8ы.

Зхографическим эквивалентом изменения масон яичников можно читать определение объема яичников, который, по данным Б.д.НаЛХ : соавт. (1986), в постменопаузе составляет 25 см3, по..данным г.вогЕдашцг (1988), - 3,71 см3. Б.И.Зыкин и В.Н.Демидов (1990) казывают на то, что в их исследованиях объем яичников не превм-ал 1,57 сы3. Разноречивость данных объясняется тем, что авторы :риводят средние цифры объема яичников у здоровых женщин в поот-енопаузе, что, по нашему мнению, не может служить хорошим ориен-иром при ранней диагностике патологических процессов в личинках постменопаузе.

По нашим данным, размеры яичников уменьшаются о увеличением ;лительности постменопауаы. При этом обьем яичников при менопау-

ae i' 1 год у пациенток ПА подгруппы соответствовал 8 »6^,0,94 он3, который можно сравнить с объемом яичников у здоровой женщины дет* родного возраста. Отсутствие заметного онижелия наосы яичников при менонауае в I год объясняется пиком гормональной перестройки происходящей в этот период (Сметник В.П.,1988). Наиболее выраженное уменьшение объема яичников наблюдалось при длительности пост-кенопаузы от 8 до 14 лет. Еоли при длительности постменопаузы 2-лет объем яичников составлял 5,4?±0,613 см3, то при д:;ительности поотменопаувы 8-14 лет эти цифры снижалйаь до 4,0+0,525 см3. К 2< годам постменопаузы объем яичников уменьшался в среднем до 3,0+ 0,22 см3.

Одновременно с указанными изменениями объема яичшшов мы от метили достоверную (р 0,05) разницу в объемах правого и левого яичника. Во всех подгруппах правый яичник был меньше левого.

Данные литературы о возможности визуализации яичников в пос менопаузе довольно разноречивы. Так, в.СашрЪе11 (1982) идентиф цироНал яичники у 84$, С.П.Красикова (1987) - у 28$, K.Hata и о авт. (I989) - у В.Н.Демидов и Б.И.Зыкин (1990) - у 66$.

Использование трансвагинальных датчиков при скрининг-обслед ватт пациенток в поотменопаузе позволило нам идентифицировать оба яичника у 89$ пациенток.

С уменьшением размеров яичников менялись и его эхографичео-кие характеристики. Изменение эхогенности тканей яичника проиохо дит о увеличением длительности постменопаузы. По нашил данным,яи ники становятся вое более эхогенными, снижается их звуковая проводимость. При обзорном грансабдошнальноы сканировании ткань яи ника прздотавляется однородной, однако при проведении трансваги-* нального сканирования с частотой датчика 7,5 мГц отчетливо визуа днзнруигзя различные оттенки понижения звукопроводимости вплоть до появления хаотично расположенных линейных гиперэхогенных отру

тур, что объясняется инволюционными процеооамн, происходящим в постмеиопаузаиьном яичнике (Ометник В.П.,1985; Васин И.В.,1993) о формированием участков текоматоза и гиалиноза сосудов (бегаза в., 1984{ Н1сов1а 8;,1986).

Изучение яичников в постменопаузе при трановагинальнон сканировании позволило нам выявить в структуре яичников гипоэхоген-ные включения небольших размеров, определяемые как фолликулы в постменопаузе.

Х.СовХоИ (1974) и 8.Шсов1а (1987) при морфологическом исследовании яичников в постменопаузе описывают фолликулы, способные к созреванию о последующей атрезией.

Учитывая данные литературы о наличии в ранней поотменопаузе примордиальных фолликулов, визуализация их при ультразвуковом исследовании оценивалаоь нами как вариант нормы. При более длительной постменопаузе воем пациенткам проводился дииамичеокий ультразвуковой контроль. По нашим данным, определяемые гипоэхогенные отруктуры размерами менее I ом3, при динамическом наблюдении в течение 2 лет не имели тенденции к увеличению и в большинстве случаев уменьшались в размерах. Количество фолликулов в каадом яичнике не превышало б гипоэхогенных структур, которые при размерах более 0,5 см имели или овальную или округлую формы, менее 0,5 ом звездчатую, гипоэхогенного характера. Из вышеизложенных данных аледует, что количество определенных в постменопаузе фолликулов уменьшается о увеличением длительности постменопаувы.

в.в.Со1<3.аЬе1д (1989), Т.ВЬаг и ооавт. (1989) допускают образование фолликулярных кист в поотменопаузе и очитают, что оптимальным будет динамическое наблюдение за акэхогенными образованиями до 5 см в диаметре, а не оперативное лечение. На возмоиность динамического наблюдения за гипоэхогеннышобразованиями в постма-

- 16 -

нопаузе указывают и в.Molí, c.Jorgeaeea (1988).

Динамическое наблюдение нами проводилось sa 3 пациентками после пункции анзхогенных ретенционных образований. Вое 3 пациент kí: перенесли надвлагалицную ампутацию матки без придатков по поводу миомы матки в репродуктивном возраоте. Возраст на момент обследования не превышал 51 года, что позволяло отнести этих пациенток к группе ранней постменопаузы. Эхографическая картина оценена нами как анэхогенная, однородная, размерами от 7 до 10 ом в диаметре, тонкостенная, округлой формы, о расположением кзади от культи шейки матки. Пункция образования производилась через задний свод влапаливд под контролем ультразвукового»исследования. Содержимое пунктета свидетельствовало об отсутствии клеточного состава, а отсутствие рецидива заболевания при динамическом ультразвуковом контроле в течение 2 лет подтвердило диагноз ретенционных ■образований.

В то же время 5 пациенткам в возраоте отарше 55 лет и длитель ноотью поотменопауэы более 5-6 лет после ультразвукового исследования, при котором были обнаружены гипоэхогенаые образования в строме яичника от 3,5 до 5 см в диаметре, мы сочли целесообразным произвести лапароскопию о аднексэктомией без предварительного динамического наблюдения. Морфологическое исследование макропрепаратов позволило диагностировать у 4 пациенток серозные цистаденомы и у I папиллярную цистаденому без прорастания капсулы сосочковы-ми разрастаниями.

Учитывая данные J.Portuendo и соавт. (1984), А.М.Стрижакова и соавт. (1988) об отсутствии характёрных признаков папиллярной и муцинозной цистаденои при незначительных размерах, таких как: наличие папиллярных разрастаний, перегородок и септ, мелкодисперсной взвеси, а также длительность постменопаузы более 3 лет, мы считали оправданным применение для диагностики образований лапаро-

скопи» с адиексэктопией, так как в наших наблюдениях вое образования были оплоаны как гипоэхогенные, о ровными контурами, толковой стенки, не превышающей 0,3 ом. Во время лапароскопии эти образования определялись как округлой формы, с гладкой блестящей поверхностью без сосудистого рисунка образования размерами от 4 до 5 см в диаметре.

Помимо вышеперечисленных эпителиальных образований в яичниках при скрининг-обследовании у 3 пациенток ПА подгруппы были диагностированы эндометриоидная киота, муцинозная циотаденома (этни пациенткам произведена лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки о придатками) и параовариальная киота (произведена лапароскопия о односторонней аднексэктоаией). У 3 пациенток нами были аапо-дозрены патологические процессы в яичниках без увеличения объема или о незначительным увеличением на основании изменения отруктуры овариальной ткани. Учитывая данные в.Вояв1в (1981) о наличии четырех видов структурной трансформации яичника, подозрительного на злокачественное перерождение (кистозную, кистозно-оолидную, со-лидно-кистозную и солидную), воем пациенткам была произведена лапароскопия: при кистозной трансформации5 яичника диагностированы поверхностная папиллома яичника и метастаз аденокарцнномы кишечника, при солидной структуре получен1 йожноположительный результат, за образование яичника,был принят КЕЯьцикированный миоматозный узел на. ножке.

Таким образом, из 377 пациейгок ПА подгруппы ультразвуковой метод исследования позволил выявить у 13 пациенток патологические образования придатков матки,из Которых одно было злокачественного характера (метаотаз аденокарцашоиы),остальные доброкачественного характера (8 истинных опухолей яичника и 4 ретенционных образований).

У 3 пациенток о диагностированными проотыни серозными цист-аденомами и I папиллярной цнотаденомой при ультразвуковом скрининге был заподозрен патологичеокий процесс в эндометрии, что послужило показанием для проведения у них'гиотороокопии. При гисте-роокопии о последующим морфологическим исследованием препаратов у всех 4 женщин были диагностированы железистые полипы.

Учитывая данные (Хелезнов Б.Н.,1980,1982,1983,1985; Селезнева Н.Д.,1978,1985; ¿«швеа Н.,8Ьоагиап В.,1981) О ТОМ, что в основе патогенеза гиперплаотических процеооов эндометрия лекат *»орфо-функциональные изменения в яичниках помимо горнональноактивных опухолей, мы проанализировали эхограммы 17. пациенток, у которых также был выявлен гиперплаотичеокий процесс в эндометрии при ультразвуковом скрининге и подтвержден при гистероскопии. Анализ состояния яичников по данным эхограмм у женщин периода постиено-паузы о гиперпластическими процессами в эндометрии показал, что у 9 из 17 в структуре яичников визуализировались гипоэхогенные включения от 0,5 до 1,5 ом в диаметре в количестве от I до 6 струг тур, и у 3 пациенток неоднородная структура была в обоих яичниках. Ряд авторов (Фарман А.А.,1979; Запаси В., БЬеогваа в.,1981 и др.) указывают на то, что наиболее распространенной патологией в яичниках у пациенток о пролиферативными процессами эндометрия является очаговая стромальная гиперплазия и реже - текоматоз,.являющийся вариантом очаговой отромальной гиперплазии. Однако при сравнительной оценке эхограмм здоровых женщин поотмвнопаузы и пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии достоверных эхографических критериев, указывающих на то, что именно гиперплазия стропы яичника явилась причиной пролиферативного процесса в эндометрии нами не выявлено. Поскольку понижение звукопроводашос-

ли постменопаузального яичника о появлением линейных отруктур повышенной зхогенности указывает на уплотнение структуры яичника за счет инволюционных процесоов о формированием участков гиперплазии отромы, текоматоза и гиалиноза сосудов, отмечена нами практически у каждой здоровой женщины с длительностью постменопаузы более 5 лет и у каждой третьей с длительностью поотменопау-зы менее 5 лет. Результаты исследований ¿.^.Бвйтаиегга-Сиеаса, я.Ве1*гап (1983) показали также, что в яичниках женщин дери- и поотменопаузы почти всегда наблюдаетоя гиперплазия стромы, реже -гекоматоз; однако статистически достоверной корреляции между поо-яедними и гиперплазией эндометрия ими не установлено.

Нами был произведен отатиотичеокий анализ эхограми яичников пациенток ДБ и Ш групп в сравнении о зхограмнами пациенток ПА подгруппы. Наиболее выраженное уменьшение обьема яичников происходит при длительности поотменопаузы от 8 до 14 лет, так же как в подгруппе ПА. При длительности поотменопаузы 2-7 лет объем яичников у пациенток ПБ подгруппы ооотавил 5,210,34 и 5,7^0,390 ом3 в Ш группе. При длительности поотменопаузы 8-14 лет эти цифры снижаются соответственно до 4,3^0,16 и 4,8£ о,58 ом3. После 14 лет поотменопаузы уменьшение обьема происходит в соотношении 1.5 см3.

Некоторые авторы (Грязнова И.М.,1988; Марсов Г.И.,1984 и др.) считают, что пациенток с гиперпластичеоким процессом в эндометрии и заболеваниями молочных келез следует относить к группе риска по развитию опухолей яичников.

Ю.Э.Доброхотова (1991 отметила,что объем яичников у жешднц группы риска по развитию рака яичников больше в среднем на 0,8 ома, чем в группе здоровых женщин. В наших наблюдениях разница с /четом длительности поотменопаузы не превышала 0,2-0,3 си3 ПрИ ИЭ_

морении объема яичников во ПБ группе по сравнению оо ПА группой« Эта разница, по нашему мнению, незначительна и не может учитыват ся при проведении скрининг-обследования ввиду отоутстствия paspa боташшх допустимых отклонений в определении размеров яичников в постменопаузе. В Ш группе разница в объеме яичников по сравнению оо ПА группой варьировала от 0.3 до 0,8 ом9, что объясняется уве лишением гомогенной маооы яичников у пациенток И группы га счет жидкостных включений от 0,3 до 0,9 см®, которые визуализировали^ у каждой второй пациентки независимо от длительности поотыенопау-аы. У пациенток ПБ группы гипозхогенные включения ызуглишрова-диоь у каждой второй о длительность» менопаузы I год и у каждой третьей о длительностью постменопаузы овыие 2 лет.

Гиперпластичеокке процессы эндометрия были диагностированы при скрининг-оболедовании у 7 пациенток ПБ группы и у 17 пацкеа-ток Ш группы. Анализ эхограмм пациенток с гиперпласгичеокиш про-цеооами эндометрия показал, что в структуре яичников о рецидивирующим гиперпдаотичеоким процессом эндометрия жидкостные включения визуализировались у 4 из 7 пациенток ПБ группы размерами от 0,3 до 0,5 ом з обоих яичниках в количестве от трех до семи bkzi чений.

При анализе эхограми яичников о патологией эндометрия у пациенток Ш группы, оперированных ранее по поводу рака молочной железы, все 17 пациенток о подтвержденной патологией эндометрия пра гистероскопии имели изменения в структуре яичников, которые определялись в виде гипоэхогенных отруктур размерами от 0,3 до 0,7 os в количестве от одной до 6-7 в яичнике.

Соглаоно представлениям Я.В.Бохмана (1985), В.Ф.Семиглазова (1983), В.Л.Винокурова и соавт. (1990), J.Schenker (1982), К вагах наблюдений подтверждается общность патогенеза опухолей кич-

шиа, молочной железы к эндометрия. Помимо эхографичеоЕсих кзме-юний в яичниках, происходящих в различные периоды постмошзпау-)ы и оценки яичников у пациенток с гиперплаотичеокими процессами I эндометрии, проведенный нами ультразвуковой окрикииг позволил 1ыявить патологические образования придатков матки в группах поименного риска у 10 обследуемых: 8 пациенток ПБ подгруппы и 2 [ациентни Ш группы.

У пациенток ПБ подгруппы проотые серозные циотаденомы диаг-;оотированы у 3 пациенток, текома яичника - у I, аденофиброма ичника - у I, зрелая тератома - у I, гидрооальпинкс - у I, рак рубы - у I. У пациенток Ш группы диагностирована одна проотая ерозная циотаденома и у I пациентки - метаотаз рака молочной елезы.

Боем пациенткам была произведена диагностическая лапарооко-ия, оперативное лечение в объеме одно- и двусторонней эндоскоки-еской адяекоэктомии - 6 пациенткам. Лапаротомия в объеме надвла-алищной ампутации или экстирпации матки о придатками произведе-а 3 пациенткам.

Оценивая значимость ультразвукового метода исследования в ачестве метода скрининг-диагностики оледует отметить высокую вы-вляемооть предопухолевых и опухолевых процессов в органах Геннадий у женщин в постменопаузе.

Иа 563 женщин П группы патологичеокие.образования придатков атки диагностированы у 21 пациентки,что составило 3,7%, из них у злокачественного характера и патология эндометрия у 28 пациен-зк," что составило 4,9% от общего количества оболедованных.

У 50 пациенток Ш группы проведенный ультразвуковой скрининг лявил патологичеокие процеооы в яичниках у 2 (из них одно мета-гатическое поражение яичника) и патологичеокие процессы в эндо->трии у 17 пациенток.

- 22 -ВЫВОДЫ

1. В период поогненопауаы возможны любые яичниковые образования: эпителиальные опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера* опухоли отромы полового тяжа, гермино-генные опухоли яичников.

2. Опухоли яичников у пациенток в поотшшопаузе не, имеют специфической клиничеокой картины и часто не выявляются при обыч ном гинекологическом осмотре.

3. Ультразвуковой метод исследования яичников и эндометрия в поотменопаузе являетоя окрининг-методои диагностики изменений в яичниках и матке. Сочетание трансабдоминального и трановагинал: ного ультразвукового исследования повышает качество диагностики.

4. Ультразвуковая картина строения яичника в ..поотменопаузе отличается от структуры яичника в репродуктивном возрасте и характеризуется уменьшением объема и повышением эхогенности ткани о появлением учаотков пониженной звукопроводимости.

5. Динамическому ультразвуковому контролю подлежат пациентки с кистозныы изменением в яичниках, пациентки, перенесшие ранее гиперпласгичеокие процессы эндометрия, и пациентки, оперированные по поводу рака молочной железы не менее 2-3 раза в год, как группа повышенного риска в отношении развития патологических процессов.

6. Визуализация яичников с незначительным увеличением гомогенной маочы, но с изменением структуры в сторону солидного или кистозного компонента и увеличением размеров дачников за счет ан-эхогенных образований без признаков трансформации стенки в постменопаузе является показанием для лапароскопии или чревосечения без прздварительиого. динамического наблюдения. Объем оперативногс вмешательства должен реваться интраоперащ*онно.

7. При зхографнчзшшх признаках папиллярных и пуданоаных циотаденоа, а такхо образований о оолидныы компонентом методой выбора является лапаротошш.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковому скрининг-обследованию о одновременным использованием траиовагинальной эхографии должны подвергаться все пациеитки в поотменопауэе ue реже I pasa в год.

2. Пациентки, перенесшие гиперплаотические процеосы эндометрия в поотмеиопаузе, а также пациентки, оперированные ранее по поводу рака молочной аелезы, составляют группу повышенного риска по развитию патологии яичников и должны проходить диспансерный ультразвуковой контроль не pese двух раз в год.

3. Пациентки о визуализацией фолликулярного аппарата, ае соответствующего периоду постменопаузы, подлежат динамическому ультразвуковому контролю каждые три месяца как группа повышенного риска ео развитию патологичеових процессов в яичниках и эндометрии.

Незначительное увеличение гомогенной массы яичников о изменением структуры, а также наличие анэхогенаых образований в области придатков матки без признаков отруктурной трансформации яв~ лявтоя показанием для эндоскопического хирургичеокого лечения (лапароскопия о двуоторонпей аднексэ'ктомней) беэ предварительного динамического наблюдения.

5. Показанием для лапаротомии являетая наличие эхографычес-ких 'признаков папиллярных и муцинозных цяотадеиом, а также образований о оолидиым компонентом.

6. Предложенный алгоритм профилактического ультразвукового обследования позволяет повысить качество диспансерных осмотров женщин периода постменопаузы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место эхографии в обследовании Содьшд периода поотцевопаузы

о патологией эндометрия// Акуа.и шпек. - 1991. - й 4. - С.53. (Соавт.: Б.Г.Бреусенко, ^»бщюиатииа, Г.В.Лягушива» О.й.йя-аиева, Г.Б.Савикова, Л.В.ТерОкая).

2. Патогенетическое обоснование применения антпаотрогеиозз в периоде поотавнопаувц// Акуа.и шаек. - 1993. - te 6. - С.б. (Соавт.: М.Ц.Виооцний, О.Н.Коотыловв, В.Л.Ерошна).

3. Использование антизстрогенов у пациопток в поотчепопаузо о патологией эндометрия// Междунар.хущтянекологни и йкуавротва.

- 1994. - Т.46, 16 2. - С.82. (Соавт.: В.Г.Бреуоешго, M.U.E:'.-ооцкий).

4. Лапароокопичеокая аднекозктошя у пациенток пс&одо. hoûsmcho-паузы о гаперплаотичеокиии процессами зпдонстрия и ояухожпна яичника// Материалы 23-й науч.оеосяи Щй акузеротва и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН: Актуальные вопросы рзиодогад и патологии репродуктивной функции женщины. - 1994. - С.2. (Совья.: В.Г.Бреуоенко, Ю.А.Голова, И.М.Асратова, Л.Ц.Каппушева, С.Б. Штыров).