Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Доклиническая диагностика патологии тела и шейки матки у женщин в постменопаузальном периоде при эхографии с цветной доплерометрией

РГБ ОД

4 ФЕВ 1Ш

На правах рукописи

Хамидуллина Галия Гаязовна

Доклиническая диагностика патологии

тела и шейки матки у женщин в постменопауз а льном периоде при эхографии с цветной допплерометрией

Акушерство и гинекология - 14.00.01

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2001

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинско» университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фадеева Н. И

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аккер Л. В кандидат медицинских наук Григорьева Е. Е

Ведущая организация:

Новосибирская государственназ медицинская академш

Защита состоится «10» января 2002 г. в 10.00 часов на заседании диссер тационного совета К 208.002.01 при Алтайском государственном медицин ском университете (656099, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031. г. Барнаул, ул. Папанинцев 126).

Автореферат разослан «10» декабря 2001 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы. В настоящее время треть общей продолжи-гльности жизни российских женщин приходится на пери- и постме-опаузальный периоды [Вихляева Е. М., 1994; Сидорова И. С. и cost., 1999]. По прогнозам ВОЗ, к 2015 г. 45% женского населения ми-а окажется старше 45 лет [Багтан В. Е., 1995; Доклад научной группы 03, 1996]. Постменопаузальный период жизни женщины характери-/стся значительным ростом заболеваемости доброкачественными и юкачественными опухолями миометрия, эндометрия и цервикально-з канала, что закономерно ведет к инвалидизации и ранней смертного, значительному снижению качества жизни [Бохман Я. В. 1992; ишневская Е. Е., 1994; Урманчеева А. Ф., 2000; Чиссов В. И. и со-зт., 2000]. У 10-15% женщин в период постменопаузы миома матки е только не регрессирует, но и продолжает увеличиваться [Сидорова '. С., 1999; Tsuda Н. et al., 1998]. Ежегодная заболеваемость саркомой атки составляет 4,3% от всех неопластических изменений в матке, 5-гтняя выживаемость 49%, процент смертности растет [Бохман Я. В. и эавт, 1992; Лазарев Н. И., 1994]. Среднегодовой темп прироста рака щометрия в России составил 3,1% за последние 10 лет [Ашрафян JI. ., 2000; Бодяжина В. И. и соавт., 1990; Максимов Н. А., 1993]. В поздние годы также наблюдается тенденция к возрастанию частоты жа шейки матки от 12% до 16,2% в структуре онкологической пато-эгии женщин старшей возрастной группы [Вишневская Е. Е., 1994; иссов В. И., 1999; Новикова Е. Г., 1997]. К сожалению диагностика гопластических процессов тела и шейки матки у женщин возраста эстменопаузы происходит достаточно поздно, когда современные етоды лечения оказываются малоэффективными [Бреусенко В. Г., ?95; Вишневская Е. Е., 1994; Демидов и соавт., 1990; Савельева Г. М. соавт., 1998].

Возможности первичной профилактики онкологических заболе-ший органов репродуктивной системы у женщин, направленной на лранение этиологических факторов, представляются в настоящее эемя проблематичными. Более реальна вторичная профилактика, на-эавленная на раннюю диагностику и лечение фоновых, предраковых йолеваний и преинвазивного рака гениталий. Поэтому проблема шнего распознавания пролиферативных процессов, доброкачествен-ах и злокачественных опухолей тела и шейки матки приобретает 1Жное медико-биологическое л социально-экономическое значение.

Оптимальным путем решения этой проблемы является разрабо алгоритма доклинической диагностики патологии тела и шейки мат у женщин в постменопаузе. В основе такого алгоритма должен пользоваться скрининговый, широкодоступный, неинвазивный мет обследования [Митьков В. В. и соавт., 1997].

Использование в последние два десятилетия новых диагноста ских технологий, таких как ультразвуковая диагностика с трансва нальным сканированием и цветной допплероэхографией, гисте цервикоскопия позволило получить достаточный опыт для идентис кации фоновых и предраковых заболеваний, начальных форм р; различной локализации. Однако мнения различных авторов othoi тельно роли каждого метода в постановке диагноза весьма разноре1 вы [Доронин Г. Л., 1993; Медведев М. В. и соавт., 1998; Савельева М. и соавт., 1999; Nagele F. et al., 1995]. Существует много спорн вопросов по клинической характеристике и тактике ведения больн миомой матки в постменопаузе, ультразвуковой диагностике сарко] матки, диагностике рака эндометрия. Данные о возможностях эхог] фии при патологии цервикального канала у женщин постменоп зального периода в литературе единичны [Лазарев Н. И., 1994; Люг Е. Д., 2000; Проскуряков О. В., 2001; Тумбаев В.А., 1997].

Использование эхографии с цветной допплерографией в паи стране находится только на стадии внедрения в практическое здра] охранение. Значение допплероэхографии в амбулаторной диагноста патологии матки и шейки матки на доклинической стадии заболевав у женщин в побтменопаузе до настоящего времени остаются повод для дискуссий.

Все выше изложенное определило актуальность проблемы и i служило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение частоты диагностики заболе) ний тела и шейки матки на доклинической стадии путем использо] ния алгоритма эхографических и эндоскопических методов оцен состояния гениталий у женщин в постменопаузе.

Задачи исследования

1. Определить у пациенток в постменопаузе наличие и характер kj нических проявлений доброкачественных и злокачественных : болеваний тела и шейки матки.

Изучить эхографические картины и особенности васкуляризации тела и шейки матки у женщин без патологии гениталий в зависимости от длительности постменопаузы.

Определить ультразвуковые и допплерометрические критерии патологии тела и шейки у пациенток постменопаузального возраста.

Выявить ультразвуковые и допплерометрические признаки озло-качествления патологических процессов в теле и шейке матки у больных в постменопаузальном периоде.

Оценить клиническую эффективность алгоритма комплексной диагностики патологии тела и шейки матки с использованием эхографии с цветной допплерометрией как скрининга у женщин в постменопаузальном периоде.

'аучная новизна исследования

Проведена комплексная оценка состояния миометрия, эндометрия шейки матки эхографическими и эндоскопическими у "боровых енщин в постменопаузе с учетом ее длительности.:

Определены ультразвуковые и допплерометрические дифферен-налыю-диагностические критерии доброкачественной и злокачест-:нной патологии тела и шейки матки у пациенток в постменопаузе.

Показана высокая информативность эхографии с цветной доппле-хметрией как скринингового метода для выявления патологии тела и ейки матки у женщин в постменопаузе.

рактпческая значимость исследования

Разработан и обоснован алгоритм эхографического и эндоскопи-:ского методов диагностики заболеваний тела и шейки матки на док-ншческой стадии у женщин в постменопаузальном периоде.

Использование предложенного алгоритма амбулаторного обсле->вания у пациенток в постменопаузе с пролиферативными и злокаче-венными изменениями гениталий позволяет значительно сократить юки постановки окончательного диагноза при снижении экономиче-их затрат.

недрепие результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в работе Ал-йского диагностического центра, объединения роддома № 2 г. Бар-1ула, гинекологического отделения ОКБ ЖД.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование эхографии с цветной допплерометрией как скр нингового метода у женщин в постменопаузе позволяет диат стировать заболевания тела и шейки матки на доклинической ст дии.

2. Эхография с цветной допплерометрией и последующая гистер цервикоскопия достоверно дифференцируют доброкачественнь пролиферативные и злокачественные изменения в теле и шей матки у пациенток в постменопаузе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том чис 3 в центральных изданиях.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались на:

1. Научно-практической конференции врачей Западно-Сибирск железной дороги «Актуальные вопросы перинатологии» (Барназ декабрь 1998г.);

2. Научно-практической конференции молодых ученых Алтайско края, (Барнаул, май 2001г.);

3. Научно- практической конференции врачей Западно-Сибирск железной дороги - «Современные методы диагностики заболи ний органов репродукции женщин в разные возрастные период]

• (Барнаул, шбнь 2001г.);

4. На совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № № 2 и ФУВа АГМУ (Барнаул, октябрь 2001г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 1 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, диаграммами, 10 снимками. Диссертация состоит из введения, обзс литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х гл собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, пр< тических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 148 о' чественных и 76 иностранных источников.

содержание диссертации

Материалы и методы обследования. Для решения поставл( ных задач нами был проведен проспективный и ретроспективный а!

¡316 клинических наблюдений за женщинами в постменопаузе, об-¡дованными в Алтайском диагностическом центре в период с 1995-Юг.г. Часть женщин обратилась к гинекологу со специфическими иобами или для назначения заместительной гормональной терапии, one направлены на консультацию от смежных специалистов.

В результате клинического обследования всех пациенток заболе-гая тела и шейки матки были выявлены у 249 женщин, причем у 60 ,8%) специфические симптомы отсутствовали и пациентки считали »я гинекологически здоровыми. На основе клинических проявлений экологических заболеваний и окончательных результатов обследо-гия все женщины были разделены на три группы.

Первая основная группа - 189 больных с клиническими гинеко-ическими симптомами, у которых были выявлены заболевания те-и шейки матки.

Вторая основная группа — 60 пациенток без проявлений гинеко-пческой патологии, но с диагностированными в: последствии на оптической стадии заболеваниями тела и шейки матки.

Контрольная группа представлена 67 женщинами, у которых в эцессе комплексного гинекологического обследования заболевания [италий не выявлены.

Общеклиническое обследование, консультация смежными спе-алистами, инструментальные методы, включающие эхографию с лной допплерометрией, кольпоскопию, гистеро-цервикоскопию с следующим цитологическим и при необходимости гистологическим следованием, проводились всем обследуемым.

Исследование проводили при помощи аппаратов ультразвуковой агностики «Spectra Plus» и «Spectra Masters» (фирма Deneral Electric, НА) стандартными конвексными датчиками 3,5 МГц и 6,5 МГц. стеро-цервикоскопию проводили аппаратами: гистерофиброскоп Т типа «Р» фирмы «Olympus»; гистерофиброскоп HYF типа «1Т» рмы «Olympus» с инструментальным каналом. Кольпоскопию про-1или на аппарате Colposcope OSC фирмы «Olympus» (Япония) с X увеличением.

Все стандартные требования, предъявляемые к ультразвуковому и юскопическому исследованиям, выполнялись неукоснительно.

С целью записи, регистрации и дальнейшего анализа результатов эведенных исследований использовали автоматизированные рабо-г места врачей ультразвукового и эндоскопического методов иссле-

дований, отделения цитопатоморфологии, разработанные нами на с нове стандартного программного обеспечения для работы с база! данных Microsoft Fox Pro v 2.5У. Ста1истическая обработка получс ных данных производилась методами вариационной статистики с i пользованием критерия Стьюдента с помощью программного обесг чения - электронные таблицы Microsoft Excel v 2000 в операционн системе Microsoft Windows 2000. За статистически значимые прии мались различия при величине достоверности р<0,05.

Результаты исследований. Средний возраст, время наступлен менопаузы и средняя длительность постменопаузы в группах срав! ния достоверно не отличались. Не выявлено различий в возрасте i ступления менархе, частоты нарушений менструальной функции, также в среднем количестве беременностей и родов у пациенток группах сравнения.

В I группе (189) женщин была отмечена исходная несостояте; ность репродуктивной системы, которая выражалась нарушени менструальной функции по типу гиперполименореи, самопроизво.1 ными выкидышами, первичным бесплодием.

При анализе экстрагенитальных и гинекологических заболевал в группах сравнения достоверно чаще у пациенток с пролифератс ными и злокачественными процессами тела и шейки матки в постл нопаузе были обменные нарушения, воспалительные процессы reí талий, миома матки, заболевания шейки матки в анамнезе.

Из числа пациенток I группы, предъявлявших те или иные жш бы, в 68,3% случаях имели место «паранеопластические» симптомы 77,8% наблюдались разного характера и частоты маточные кровоте1 ния. Сочетание «паранеопласшческих» симптомов и кровяных вьи лений было у половины больных. Каждая четвертая пациентка пре; являла жалобы на боли внизу живота и пояснице от 3 месяцев дс года, белей в течение 3-6 месяцев.

В II основной группе у пациенток с патологией тела и шей матки, но без специфических гинекологических симптомов количе' во «паранеопластических» проявлений не отличалось от I группы.

В III контрольной группе «паранеопластические» симптомы б ли выявлены только у трети женщин и были связаны с экстраге! тальными заболеваниями.

Соотношение «паранеопластических» симптомов в группах ср; нения представлено на диаграмме № 1.

р<0,05

к™:

□I группа IIII группа

□ Контрольная группа

1 - Ускоренное СОЭ

2 - Гипертермия

3 - Анемия

4 - Потеря массы

тела

5 - Психоневрологические нарушения

награмма 1. Количественная и качественная характеристика «паранеопла-гических» симптомов в группах сравнения у пациенток в постменопаузе.

Представлял интерес изучение характера и частоты кровянистых ыделений у пациенток в постменопаузе с различными патологиче-кими процессами эндо- миомегрия и цервикального канала. По на-1им данным, этот симптом не являлся достоверно специфичным для онкретных заболеваний тела и шейки матки.

О пролиферирующая миома

О саркома

О доброкачественная патология эндометрия и ц.к.

О злокачественная патологии эндометрия и ц.к.

Диаграмма 2. Частота сочетания «паранеопластических» и специфических инекологических симптомов у пациенток в постменопаузе в зависимости от :арактера заболеваний тела и шейки матки.

Сочетание «паранеопластичееких» и специфических гинекологи ческих симптомов достоверно (р<0,05) чаще встречались у больных а злокачественными процессами (67%)," по сравнению с доброкачест венными изменениями в теле и шейке матки (33%).

Отсутствие гинекологической симптоматики у четверти пациен ток с заболеваниями тела и шейки матки, а также неспецифичност этих симптомов при доброкачественном и злокачественном характер изменений определило аюуальность амбулаторной инструментально! диагностики и обоснование вариантов совместного применения УЗИ < ЦЦК и гистероскопии на доклинической стадии заболевания.

Прежде всего, мы изучили закономерности изменения размероЕ эхоструктуры и васкуляризации тела и шейки матки у гинекологиче ски здоровых женщин возраста постменопаузы в зависимости от дли тельности постменопаузального периода.

В контрольной группе, по результатам эхографии, наблюдалос прогрессивное уменьшение размеров матки и шейки матки в первы три года постменопаузы. Эхоструктура миометрия становилась боле эхогенной за счет фиброзных изменений, в зависимости от состояни матки в репродуктивном периоде, толщина эндометрия составляла о О до 3 мм (по данным Медведева М. В., Хохолина В. Л., 1995 - 5-6мм Демидова В. Н., 1999 - 2-4мм). Нами выявлена закономерност уменьшения количества наботовых и кист эндоцервикса в постмено паузальном периоде до полного их исчезновения с увеличением дли тельности постменопаузы более 6 лет. Процессы инволюции тела ] шейки матки сопровождались снижением васкуляризации этих орга нов (таблица №1).

Таблица 1. Характеристика гсмодинамических показателей в маточных артериях в зависимости от длительности постменопаузы гинекологически здоровых женщин

Длительность Гемодинамические показатели

постменопаузы ПИ у.е. ИР у.е. Уюа1 см/с.

до 5 лет 1,23± 0,45 0,64 ±0,08 12 ± 2,5

более 5 лет 2,02 ±0,15 0,77 ±0,06 8 ±1,2

С увеличением периода постменопаузы показатели сосудистоп сопротивления (ПИ, ИР) повышались, скорость кровотока (Упш

меныпалась, что подтвердило закономерность снижения перфузии атки по мере прогрессирования постменопаузы.

Эндометриальный, субэндоцервикальный кровоток у женщин той группы отсутствовал.

При эндоскопическом обследовании у пациенток контрольной руппы наблюдались в 100% случаях атрофические изменения стенок лагалища, истончение слизистой шейки матки, цервикального Канзас с увеличением длительности постменопаузы. Стык эпителиев 1ПЭ (многослойного плоского эпителия) и цилиндрического в 88% лучаев находился в нижней и средней трети цервикального канала, [нволютивные изменения в полости матки проявлялись двумя вари-нтами эндоскопических картин: атрофией эндометрия и разной сте-еныо выраженности внутриматочных синехий - 71,6% и 28,4% со-тветствекно.

Изученные эхографические признаки, гемодинамические показа-ели и эндоскопические картины тела и шейки матки у здоровых сенщин использовались как стандарт нормы при обследовании ложных женщин с подозрением на доброкачественные и злокачественные роцессы в матке.

При УЗИ гениталий пациенток в группах сравнения мы получили ледующие результаты (таблица № 2 и график № 1).

Таблица 2. Количественная характеристика выявленной при УЗИ патологии тела матки и цервикального канала у пациенток в группах сравнения

Нозология

руппы ;рав-[ения Простая миома матки Пролифе-рирую- щая миома матки Саркома Доброкачественная патология эндометрия Рак эндометрия Доброкачественная патология ЦК Рак ЦК

Лбе. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I гр. 1=189 42 22,2 14 7,4 13 6,9 7,7 40,7 20 10,6 49 25,9 3 1,6

I гр. п=60 24 40,0 5 8,3 2 3,3 19 31,7 - 0 15 25,0 1 1,7

График 1. Количественная характеристика выявленной при УЗИ патологии тела матки и цервикального канала у пациенток в группах сравнения

По данным УЗИ, патология миометрия у больных первой групп имеющих клинические проявления, составила 36,5% случаев, во т рой группе пациенток без гинекологической симптоматики - у кажд 2 обследуемой. Мы выделили три основных заболевания миометр! простая и пролиферируюхцая миома, саркома матки. Простая мио матки встречалась чаще во второй основной группе пациенток. П{ лиферирующая миома матки выявлена в обеих группах в одинаков проценте. Саркома матки была диагностирована в 2 раза чаще в I < новной группе, чем в II груше. Мы выявили зависимость клиническ симптоматики от размеров пролиферирующей миомы и саркомы м; ки. В первой основной группе преобладали размеры опухоли от 45 75 мм, в то время как во второй группе - около 35-40мм.

По результатам эхографии патология эндометрия диагностиро на в первой группе у 51,3% больных, во второй группе только у пациенток. Злокачественные процессы во второй группе не выявлен

В первой группе обследуемых, по данным эхографии, толщина эхо, опухолевые изменения были значительно больше, чем во втор группе. У них же преобладали железисто-кистозная гиперплазш железистые полипы эндометрия, в то время как во второй группе ча

стречались простая гиперплазия и фиброзные полипы эндометрия, ем вероятно и объяснялось отсутствие клинических проявлений.

УЗИ шейки матки не выявили достоверной разницы количества [иагностированных патологических процессов в обследуемых груп-iax. Отсутствие симптоматики во второй группе больных также мож-ю было объяснить небольшими размерами опухолевых изменений.

При ультразвуковом исследовании патологический процесс в тометрии у пациенток в постмепопаузе характеризовался наличием |бразований различной локализации, отличавшихся по эхоструктуре it интактного миометрия, снижением показателей сосудистого сопротивления (ПИ, PIP) и увеличением скорости кровотока (Vmax) в маточ-[ых артериях по сравнению с таковыми при физиологической постме-юпаузе (таблица № 3).

Таблица 3. Характеристика средних значений показателей кровотока в маточных артериях у женщин в постменопаузе с патологией миометрия

Показатели кровотока Нозологии

Простая миома Пролифери-рующая миома Саркома Физиологическая по-сгменопауза

ПИ у. е. 1,86 ± 0,09 р,<0,05* 1,73 ±0,06 р2<0,05* 1,52 ±0,09 Рз<0,05* 2,38 ±1,04

ИР у. е. 0,72 ± 0,08 0,68 ±0,09 Р2<0,05 0,54 ±0,08 Рз<0,05 0,89 ±0,16

Vm„ см/сек 16 ±2,03 20 ± 1,22 р2<0,05 25 ±2,18 Рз<0,05 17 ±4,67

Примечание - *рь р2, рз - соотношения показателей кровотока в маточных арте-)иях у пациенток с простой миомой, пролиферирующей миомой и саркомой матки »ответственно с показателями кровотока в маточных артериях у пациенток с физио-югической постменопаузой.

Простая миома матки при УЗИ с ЦЦК в отличие от пролифери-зующей миомы и саркомы характеризовалась меньшим количеством юсудов, снижением внутриопухолевого кровотока (таблица № 4).

Таблица 4. Качественная характеристика внугриопухолевый гемодинамию пролнферирующей миомы и саркомы матки в сравнении с простой миомой матки у женщин-, в постменопаузе

Характеристики ЦДК Нозологии

Простая миома Пролифери-рующая миома .. Саркома

Локализация сосудов по периферии, в центре единичные по периферии, в центре очаги с множеством сосудов по периферии и в центре множественные сосуды

Характер кровотока не выраженный выраженный по периферии и в очагах выраженный по всему срезу

Цветность двухцветный Разная цветность в очагах мозаичная форма

Для пролнферирующей миомы матки больше характерен очаге вый интенсивный внугриопухолевый кровоток, для саркомы - ингев сивный кровоток как внутри, так и вокруг опухоли. В режиме ЦД1 интенсивность кровотока проявлялась наличием аномальных по фор ме и хаотично разбросанных сосудов разной цветности, вплоть до мс заичной формы картирования по всему срезу.

У пациенток в постменопаузе с увеличением степени злокачест венности опухоли миометрия наблюдалось достоверное уменьшени показателей сосудистого сопротивления и увеличение скорости кре вотока в сосудах образования, причем более чувствительны показате ли ИР И Ущях. .

у.е.

р<0,05

ПИ ИР

□ Простая миома ■ Пролнферирующая миома

I Саркома

Простая миома

Пролиферирукнцая миома

Саркома

50

Ушах см/сек

Диаграмма 3. Характеристика внутриопухолевой гемодинамики пролифери-рующей миомы и саркомы матки в сравнении с простой миомой матки у женщин в постменопаузе.

Диагнозы пролиферируютцей миомы и саркомы матки подтверждены интраоперационно. Совпадение диагнозов патологии миомет-рия при эхографии с цветной допплерометрией составило от 79 до 100% в зависимости от нозологии. Несовпадение диагнозов зависело в

большей степени от гипердиагностики пролиферативного и неопластического процесса миометрия по ТЩК у пациенток в постменопаузе с экстрагенитальной патологией, вызывающей гемодинамические нарушения во всем организме или из-за сложности визуализации при выраженных акустических эффектах поглощения.

Одним из более достоверных отличительных эхографических признаков доброкачественной патологии эндометрия являлась четкость контуров между образованием и полостью матки, границ между эндометрием и миометрием. При Ц ДК у пациенток с доброкачественными процессами эндометрия внутриопухолевый кровоток отсутствовал или выявлялся умеренный по периферии. Внутриопухолевый кровоток в неопластических образованиях эндометрия отличался интенсивностью, разной цветностью, вплоть до мозаичной формы картирования, характер кровотока зависел от формы роста опухоли. Соотношение показателей гемодинамики имели достоверную разницу между доброкачественными заболеваниями (ПИ - 1,21±0,09; ИР - 0,50±0,08; Ушах - 7-9 см/сек) и раком эндометрия (ПИ - 0,98+0,08; ИР -0,38±0,04; УГОах -11-14 см/сек), особенно по индексу резистентности (диаграмма № 4).

Большое значение мы придавали УЗ-исследованию патологии цервикального канала из-за недоступности обследования при рутинном осмотре в зеркалах. Под злокачественными образованиями подразумевали эндофитную форму рака шейки матки, т.к. ранние проявления экзофитной формы ультразвуковому сканирования в наших условиях недоступны.

1,21

р<0,05

0,98

□ Доброкачественная патология эндометрия ■ Рак эндометрия

Доброкачественная патология эндометрия

Рак эндометрия

12

О

2

4

6

3

10 12 \/тах см/сек

Диаграмма 4. Характеристика показателей гемодинамики при патологии эндометрия у пациенток в постменопаузе.

По нашим данным, эхография с ЦДК у женщин с патологией шейки матки в постменопаузальном периоде более информативна в выявлении гиперплазии слизистой, остром цервиците, полипов церви-кального канала не менее 7мм, эндометриозе шейки матки, при раке цервикального канала. Ультразвуковые критерии такие же, как и при патологии эндометрия: увеличение и деформация срединного М-эха, четкость неровность контуров при доброкачественных изменениях и нечеткость при злокачественной патологии. Индексы сосудистого сопротивления в нисходящей маточной артерии (ПИ - 1,32+0,02; ИР -0,49±0,02) и в сосудах патологического очага (ПИ - 1,22±0,01; ИР -0,44+0,01) при доброкачественной патологии выше, чем такие же индексы при раке цервикального канала (ПИ - 1,02+0,08; ИР -0,43+0,02), скорость кровотока наоборот выше при неопластических изменениях (9-13 см/сек), по сравнению со скоростью кровотока в сосудах доброкачественных образований шейки матки (диаграмма № 5).

Всем пациенткам после ультразвукового обследования была проведена гистеро-цервикоскопия и обнаружены отличительные признаки доброкачественной и злокачественной патологии полости матки и цервикального канала. С целью верификации ультразвуковых и эндоскопических заключений всем обследуемым пациенткам был взят аспирационный биоптат, при выявленной патологии полости матки и

цервикального канала произведена прицельная биопсия с последующим цитологическим и гистологическим исследованием.

у.е.

1,4 1,21,0 0,8 0,6 0,40,20,0

1,22

□Доброкачественная патология ЦК

I Рак ЦК

Доброкачественная патология ЦК

Рак ЦК

10 12 Ушах см/сек

Диаграмма 5. Характеристика показателей гемодинамики при патологии цервикального канала у пациенток в постменопаузе.

Диагнозы рака эндометрия и цервикального канала верифицированы интраоперационно.

По результатам нашего исследования, выявление атрофии эндометрия при УЗИ составило 97%. В то же время диагностика той или иной патологии эндометрия у женщин постменопаузального возраста, которая потребовала последующего углубленного обследования, составила 90%. Основные диагностические ошибки заключались только в определении нозологической принадлежности доброкачественной патологии эндометрия.

Точность диагностики патологии эндометрия при гистероскопии составила от 71% до 100%, в случаях расхождения диагнозов превалировали гипердиагностика и гиподиагностика (атипическая гиперплазия принималась за рак эндометрия, аденоматоидный полип за железистый полип). При эндоскопии сложности вызывала дифференциальная диагностика между большим железисто- фиброзным полипом и субмукозной миомой матки, тогда как по УЗИ имелись достоверные признаки этих образований.

Значительных отличий в информативности УЗИ и гистероскопии по группам сравнения выявлено не было.

По результатам нашего исследования, возможность выявления патологии шейки матки у женщин в постменопаузе при эхографии составила 66-79%, информативность цервикоскопии - от 66% до 100%. Расхождения в результатах исследования заключались в вариантах нозологической принадлежности того или иного патологического процесса в цервикальном канале.

При анализе ложноположительных и ложноотрицательных ультразвуковых заключений у пациенток периода постменопаузы с выявленной патологией миометрия, эндометрия и цервикального канала мы убедились, что постменопауза представляет собой динамичный процесс и что использование усредненных цифровых показателей без учета анамнестических данных, экстрагенитальной патологии, клинической симптоматики может привести к малоубедительным результатам. Избежать подобных ошибок можно только в том случае, если эхографические картины, совокупность допплерометрических показателей будут соотноситься с длительностью постменопаузы и состоянием женщины на момент обследования.

Совместное использование ультразвуковой диагностики с цветной допплерометрией и гистеро-цервикоскопии в амбулаторных условиях у женщин в постменопаузальном периоде позволяет выявить проли-феративные, доброкачественные, злокачественные процессы в теле и

шейке матки, как на раннем этапе, так и на доклиническом уровне, что

сокращает длительность диагностического процесса.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных пациенток с заболеваниями тела и шейки матки в постменопаузе только в 78% случаев выявляются специфические гинекологические симптомы, а их характер не зависит от нозологии. Сочетание «паранеопластических» и специфических гинекологических симптомов достоверно чаще встречаются у пациенток со злокачественными процессами по сравнению с доброкачественными изменениями в теле и шейке матки в постменопаузе.

2. У здоровых женщин постменопаузального возраста эхографиче-ские картины и допплерометрические показатели в миометрии, эндометрии и шейке матки отражают процессы инволюции и зависят от длительности постменопаузы.

3. Патологические процессы в миометрии у пациенток в постмено-паузальном периоде характеризуются наличием образований различной локализации и эхоструктуры, снижением показателей сосудистого сопротивления и увеличения скорости кровотока в маточных артериях по сравнению с таковыми при физиологической постменопаузе.

4. Патология эндометрия и цервикального канала в постменопаузе, по данным ультразвукового сканирования, характеризуются утолщением и деформацией, изменением эхоструктуры и контуров срединного М - эха.

5. В злокачественных образованиях тела и шейки матки при ЦДК достоверно чаще отмечается интенсивный внугриопухолевый кровоток, как в центре, так и по периферии, низкие допплерометри-ческие показатели ПИ и ИР, высокая скорость кровотока Утах по сравнению с таковыми при доброкачественных изменениях.

6. При допплерометрии в определении степени злокачественности процесса значительную роль играют при патологии миометрия показатели скорости кровотока (Ушах), ИР и ЦЦК, при заболеваниях эндометрия ИР, ПИ и ЦДК, при изменениях в шейке матки - ЦЦК и ИР.

7. Использование эхографии с цветной допплерометрией как скри-нингового метода оценки состояния гениталий у женщин в постменопаузе с целью отбора пациенток для последующего эндо-. скопического и патоморфологического обследования повышает частоту диагностики патологии тела и шейки матки на 24% за счет доклинической стадии заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам в постменопаузе следует один раз в год проводить скрининговое ультразвуковое исследования с трансвагинальным сканированием.

2. При ультразвуковом скрининг-обследовании женщин постмено-паузального возраста показано определение размеров матки, толщины маточного эха (при норме Змм), состояния шейки матки и яичников. Оценка эхографических картин должна проводится с учетом длительности постменопаузы, анамнестических данных и клинической симптоматики.

3. В группе риска женщин по онкопатологии гениталий скрининго-вая эхография должна включать цветную допплерометрию с исследованием кровотока в маточных артериях с учетом длительности постменопаузы и экстрагенитальной патологии. Средние показатели кровотока в маточных артериях у здоровых женщин в по-стменопаузальном периоде составляют: ПИ - 2,38+1,04 у.е.; ИР -0,89±0,06 у. е.; Утах - 11-24 см/сек.

4. При наличии миомы матки в постменопаузе скрининговое УЗИ с допплерометрией должно проводится два раза в год с оценкой размеров, внутренней эхоструктуры узлов, показателей кровотока в маточных артериях и сосудах опухоли. При выявлении увеличения размеров узлов, изменения структуры в сторону выраженной гипоэхогенности по сравнению с постменопаузальным миометри-ем, усиления внутриопухолевого кровотока с показателями сосудистого сопротивления - ПИ - 0,97+0,09; ИР - 0,38±0,08; Утах -41±2,12 - показано комплексное обследование с последующим оперативным лечением.

5. Показатели допплерометрии и ЦДК должны оцениваться в совокупности. Индексы пульсации, резистентности и максимальной систолической скорости кровотока не могут быть

систолической скорости кровотока не могут быть использованы как отдельные пороговые критерии отличия доброкачественных и неопластических процессов тела и шейки матки. Только использование всех трех показателей гемодинамики позволяет с большей достоверностью говорить о наличии неопластических изменений в миометрии, эндометрии и шейке матки.

6. В случаях определения патологии эндометрия (толщина М-эха больше Змм) и цервикального канала (наличие объемных изменений) по результатам УЗИ и допплерометрии (усиление васкуляри-зации), показано комплексное обследование с целью исключения гормонпродуцирующей опухоли, гистеро-цервикоскопия с прицельной биопсией, с последующим цитологическим и гистологическим исследованием, для определения дальнейшей тактики ведения.

7. Проведение гистеро-цервикоскопии с цитологическим и гистологическим исследованием показано всем женщинам с выявленной по данным эхографии с ЦЦК патологии миометрия, эндометрия и цервикального канала в постменопаузе, а также пациенткам с неоднозначными ультразвуковыми заключениями в отношении объемной патологии тела и шейки матки с клинической и без клинической симптоматики.

Список публикаций по теме диссертации

1. Комплексный подход к диагностике гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе //«Актуальные вопросы онкологии». Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Алтайского края. - Барнаул, 1996, С. 297 (Соавт.: Г. Н. Перфильева, Л. С. Трейвиш, В. Е. Усольцева, Г. П. Ивкина).

2. Гистероскопия как активный метод выявления доклинических форм рака и предрака эндометрия в постменопаузе //«Актуальные вопросы онкологии». Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию онкологической службы Алтайского края. - Барнаул, 1996, С. 96- 97 (Соавт.: Г. Н. Перфильева, В. Е. Усольцева).

3. Оказание помощи в амбулаторных условиях с полипами эндометрия в перименопаузе //«Проблемы эндокринологии в акушерстве и

гинекологии» Материалы 2 съезда российской ассоциации акушеров и гинекологов - Москва, 1997. (Соавт.: Т. А. Кузнецова, Е. А. Маркова, В. Е. Усольцева).

4. Эхография с цветным допплеровским картированием в диагностике патологии цервикального канала у женщин в постменопаузе //«Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщины». Материалы межрегиональной научно- практической конференции. - Омск, 2000. С. 163-164. (Соавт.: Н. И. Фадеева, В. Е. Усольцева).

5. Ультразвуковые критерии патологии эндометрия с применением цветного допплеровского картирования в постменопаузальном периоде //«Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщины». Материалы межрегиональной научно- практической конференции. - Омск, 2000. С. 165-166. (Соавт.: Н. И. Фадеева, В. Е. Усольцева).

6. Доклиническая диагностика патологии эндо- и миометрия в постменопаузе //Материалы международного конгресса « Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» /Под ред. Акад. РАМН, д.м.н. проф. Кулакова В. И., д.м.н. Адамя-на Л. В. - Москва, 2000. С. 523- 524. (Соавт.: Г. Н. Перфильева, В. Е. Усольцева).

7. Эхография с цветным допплеровским картированием и допплеро-метрией в диагностике патологии шейки матки и цервикального канала у женщин в постменопаузе //Материалы международного конгресса «Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» /Под ред. Акад. РАМН, д.м.н. проф. Кулакова В. И., д.м.н. Адамяна Л. В.- Москва, 2000. С. 70- 71.(Соавт.: В. Е. Усольцева).

8. Возможности трансвагинальной эхографии с ЦЦК в определении объемной патологии шейки матки и цервикального канала //«Клиническая медицина». Сборник научных трудов, посвященной 50-летнему юбилею Алтайской краевой клинической больницы. - Барнаул, 2000. С. 258-259. (Соавт.: В. Е. Усольцева).

9. Ультразвуковые критерии оценки яичников в перименопаузаль-ном и постменопаузальном периодах //«Клиническая медицина». Сборник научных трудов, посвященной 50-летнему юбилею Ал-

тайской краевой клинической больницы. - Барнаул, 2000. С. 256257.

Актуальность темы

В настоящее время треть общей продолжительности жизни российских женщин приходится на пери- и постменопаузальный периоды [27, 114]. По прогнозам ВОЗ, к 2015 г. 45% женского населения мира окажется старше 45 лет [9, 51]. Постменопаузальный период жизни женщины характеризуется значительным ростом заболеваемости доброкачественными и злокачественными опухолями миометрия, эндометрия и цервикального канала, что закономерно ведет к инвалидизации и ранней смертности, значительному снижению качества жизни [15, 51, 79, 132, 146]. У 10-15% женщин в период постменопаузы миома матки не только не регрессирует, но и продолжает увеличиваться [109, 115, 151]. Ежегодная заболеваемость саркомой матки составляет 4,3% от всех неопластических изменений в матке, 5-летняя выживаемость 49%, процент смертности растет [71, 168]. Среднегодовой темп прироста рака эндометрия в России составил 3,1% за последние 10 лет [49, 66, 78, 184]. В последние годы также наблюдается 1енденция к возрастанию частоты рака шейки матки от 12% до 16,2% в структуре онкологической патологии женщин старшей возрастной группы [15, 29, 49, 56]. К сожалению диагностика неопластических процессов тела и шейки матки у женщин возраста постменопаузы происходит достаточно поздно, когда современные методы лечения оказываются малоэффективными [8, 23, 30, 45, 66, 132].

Возможности первичной профилактики онкологических заболеваний органов репродуктивной системы у женщин, направленной на устранение этиологических факторов, представляются в настоящее время проблематичными. Более реальна вторичная профилактика, направленная на раннюю диагностику и лечение фоновых, предраковых заболеваний и преинвазивного рака гениталий. Поэтому проблема раннего распознавания пролиферативных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей тела и шейки матки приобретает важное медико-биологическое и социально-экономическое значение.

Оптимальным путем решения этой проблемы является разработка алгоритма доклинической диагностики патологии тела и шейки матки у женщин в постменопаузе. В основе такого алгоритма должен использоваться скрининго-вый, широкодоступный, неинвазивный метод обследования [89, 105].

Использование в последние два десятилетия новых диагностических технологий, таких как ультразвуковая диагностика с трансвагинальным сканированием и цветной допплероэхографией, гистеро-цервикоскопия позволило получить достаточный опыт для идентификации фоновых и предраковых заболеваний, начальных форм рака различной локализации. Однако мнения различных авторов относительно роли каждого метода в постановке диагноза весьма разноречивы [3,7, 40, 59, 71, 78, 99, 107, 119]. Существует много спорных вопросов по клинической характеристике и тактике ведения больных миомой матки в постменопаузе, ультразвуковой диагностике саркомы матки, диагностике рака эндометрия [30, 71, 77, 78, 84]. Данные о возможностях эхографии при патологии цервикального канала у женщин постменопаузального периода в литературе единичны [123, 127].

Использование эхографии с цветной допплерографией в нашей стране находится только на стадии внедрения в практическое здравоохранение. Значение допплероэхографии в амбулаторной диагностике патологии матки и шейки матки на доклинической стадии заболевания у женщин в постменопаузе до настоящего времени остаются поводом для дискуссий.

Все выше изложенное определило актуальность проблемы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение частоты диагностики заболеваний тела и шейки матки на доклинической стадии путем использования алгоритма эхографических и эндоскопических методов оценки состояния гениталий у женщин в постменопаузе.

Задачи исследования

1. Определить у пациенток в постменопаузе наличие и характер клинических проявлений доброкачественных и злокачественных заболеваний тела и шейки матки.

2. Изучить эхографические картины и особенности васкуляризации тела и шейки матки у женщин без патологии гениталий в зависимости от длительности постменопаузы.

3. Определить ультразвуковые и допплерометрические критерии патологии тела и шейки у пациенток постменопаузального возраста.

4. Выявить ультразвуковые и допплерометрические признаки озлокачествле-ния патологических процессов в теле и шейке матки у больных в постме-нопаузальном периоде.

5. Оценить клиническую эффективность алгоритма комплексной диагностики патологии тела и шейки матки с использованием эхографии с цветной доп-плерометрией как скрининга у женщин в постменопаузапьном периоде.

Научная новизна исследования

- Проведена комплексная оценка состояния миометрия, эндометрия и шейки матки эхографическими и эндоскопическими методами у здоровых женщин в постменопаузе с учетом ее длительности.

- Определены ультразвуковые и допплерометрические дифференциально-диагностические критерии доброкачественной и злокачественной патологии тела и шейки матки у пациенток в постменопаузе.

- Показана высокая информативность эхографии с цветной допплерометрией как скринингового метода для выявления патологии тела и шейки матки у женщин в постменопаузе.

Практическая значимость исследования

Разработан и обоснован алгоритм эхографического и эндоскопического методов диагностики заболеваний тела и шейки матки на доклинической стадии у женщин в постменопаузальном периоде.

Использование предложенного алгоритма амбулаторного обследования у пациенток в постменопаузе с пролиферативными и злокачественными изменениями гениталий позволяет значительно сократить сроки постановки окончательного диагноза при снижении экономических затрат.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в работе Алтайского диагностического центра, объединения роддома № 2 г. Барнаула, гинекологического отделения ОКБ ЖД г. Барнаула.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование эхографии с цветной допплерометрией как скринингового метода у женщин в постменопаузе позволяет диагностировать заболевания тела и шейки матки на доклинической стадии.

2. Эхография с цветной допплерометрией и последующей гистеро-цервико-скопия достоверно дифференцируют доброкачественные, пролифератив-ные и злокачественные изменения в теле и шейке матки у пациенток в постменопаузе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в центральных изданиях.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались на: 1. Научно - практической конференции врачей Западно-Сибирской железной дороги «Актуальные вопросы перинаталогии» (Барнаул, декабрь 1998 г.);

2. Научно - практической конференции молодых ученых Алтайского края, (Барнаул, май 2001 г.);

3. Научно-практической конференции врачей Западно-Сибирской железной дороги - «Современные методы диагностики заболеваний органов репродукции женщин в разные возрастные периоды» (Барнаул, июнь 2001 г.);

4. На совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 и ФУВа АГМУ (Барнаул, октябрь 2001 г.).

Результаты исследования УЗИ с ЦДК

I группа (п=189) II группа (п=60)

Пролифери- рующая миома (п=14) Саркома (п=13) Пролифери- рующая миома (п=5) Саркома (п=2)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Совпадение диагноза 11 78,6 11 84,6 4 80,0 2 100

Ложноположительный 2 14,3 1 7,7 1 20,0 - 0

Ложноотрицательный 1 7Д 1 7,7 - 0 - 0

В трех случаях простая миома матки отнесена к пролиферирующей миоме. На эхограммах у этих женщин наблюдалось усиление перфузии всей матки и внутриопухолевого кровотока в центре и по периферии. Кровоток в маточных артериях и по периферии узлов отличался высокой скоростью и более низкими показателями сосудистого сопротивления по сравнению с простой миомой матки, оценка кровотока в центральной части узлов затруднялась из-за акустических эффектов от дегенеративных изменений. Недооценено состояние больных на период обследования: у двух пациенток был острый период гипертериоза, у третьей - гипертоническая болезнь, которые сопровождались нарушением общей гемодинамики на момент осмотра. Один случай с пролиферирующей миомой матки не диагностирован у пациентки в поздней постменопаузе с множественными узлами из-за выраженных акустических эффектов от фиброзных изменений в близко расположенных образованиях и вероятно из- за недооценки кровотока в маточных артериях и сосудах периферии узлов с учетом длительности постменопаузального периода. У одной больной, прооперированной по заключению УЗИ с пролиферирующей миомой матки, при патоморфологическом исследовании оказалась саркома матки, что вероятно связано с недооценкой эхографических признаков и показателей внутриопухолевого кровотока.

Нами проведен количественная и качественная оценка совпадений ультразвуковых и эндоскопических заключений с ги стологическим исследованием у больных с патологией эндометрия (таблица № 23).