Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-гормональная характеристика андроген-дефицитного состояния у женщин с возрастным и хирургическим выключением функции яичников

На правах рукописи

МЕЛИХОВА ОКСАНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ГОРМОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНДРОГЕН-ДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ У ЖЕНЩИН С ВОЗРАСТНЫМ И ХИРУРГИЧЕСКИМ ВЫКЛЮЧЕНИЕМ ФУНКЦИИ яичников

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0050204ОО

2 9 МАР Ш

Москва-2012

005020468

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в отделении гинекологической эндокринологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Сметник Вера Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндокринной гинекологии

ФГБУ«ЭНЦ» Минздравсоцразвития России Андреева Елена Николаевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины

Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Серебренникова Клара Георгиевна Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зашита диссертации состоится < 2012 г. в 13.00 ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Современные женщины проводят одну треть своей жизни в периоде возрастной постменопаузы, являющейся закономерным физиологическим состоянием. Однако, гормональные сдвиги, которые происходят в этот период, могут вносить существенный вклад в изменение качества жизни и патогенез многих "возрастных" заболеваний у женщин (Андреева E.H., 2005), а также влияют на психологию ее поведения и эмоциональные реакции (Серебренникова К.Г., 2009). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа гинекологических заболеваний, требующих радикального хирургического вмешательства. В результате овариоэктомии происходит одномоментное выключение яичников из нейроэндокринной системы, тогда как при возрастной постменопаузе выключение функции яичников носит постепенный характер. Хорошо известно возрастное снижение эстрогенов и прогестерона, однако, судьба андрогенов в постменопаузе до сих пор остается предметом научных исследований и дискуссий.

Установлено, что андрогены играют важную роль в жизнедеятельности женского организма. Доказательством системного влияния андрогенов на женский организм является значительная экспрессия андрогеновых рецепторов как в репродуктивных, так и в не репродуктивных органах и тканях: эндо- и миометриии, яичниках, маточных трубах, почках, щитовидной и молочной железах, толстом кишечнике, легких и надпочечниках (Wilson С., 1996; Gobinet J.,2002). Кроме того, рецепторы к тестостерону обнаружены в некоторых областях головного мозга, участвующих в регуляции настроения, поведения, половой функции и когнитивных особенностей, костной ткани, волосяных фолликулах, скелетных мышцах, жировой ткани (Padero М., 2002). Андрогены влияют на плотность костной ткани, массу и силу мышц, распределение жировой ткани, сексуальную и познавательную функции и ощущение общего благополучия (Sarrel P.M., 1999; OstrowskaN., 2011).

Существуют три источника андрогенов у женщин: надпочечники, яичники и периферическая биоконверсия циркулирующих прогормонов андрогенов. Надпочечник, главным образом, синтезирует дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), которые в последующем превращаются в более активные андрогены, такие как тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ) посредством периферического метаболизма. Яичники синтезируют незначительное количество ДГЭА и ДГЭА-С, однако продуцируют такие стероиды, как андростендион, тестостерон и ДГТ (Burger H.G., 2002). Однако, до настоящего времени до конца не определена роль яичников и надпочечников в синтезе андрогенов у женщин в постменопаузе.

По мнению ряда исследователей, надпочечниковые андрогены снижаются с возрастом (Parker R.C., 2000), а при выключении функции яичников, вследствие возрастной или хирургической менопаузы, в ряде случаев, происходит снижение продукции тестостерона (Laughlin G.A., 2000), что может привести к состоянию андрогенного дефицита, клинически характеризующегося сексуальной дисфункцией, астенией и депрессией (Bachmann G.A.,2002). Для диагностики андрогенного дефицита крайне необходимо определение уровня свободного тестостерона, оказывающего биологические эффекты. Международная ассоциация эндокринологов опубликовала официальное заявление о недопустимости использования прямых не экстракционных методов для определения общего и свободного тестостерона в крови у женщин и детей (Rosner W.,2007). Кроме того, как отечественные (Гончаров Н.П., 2005), так и зарубежные авторы показали (Taieb J.,2003), что существующие автоматизированные системы дают систематическую ошибку содержания определяемого тестостерона в среднем на 70%. Поэтому продолжается поиск высокоинформативных, недорогих и неинвазивных методов определения свободной формы тестостерона.

Профессор Н.П.Гончаров с немецкими коллегами разработали и адаптировали определение свободного тестостерона в слюне методом

хемилюминесцентного иммуноанализа, коррелирующего с референсным методом масс-спектрометрии (ОопсЬагоу N.,2006).

Цель исследования: совершенствование диагностики и терапии андроген-дефицитного состояния у женщин в хирургической и возрастной постменопаузе посредством изучения клинико-гормональных параметров.

Задачи исследования:

1. Выделить группу пациенток в постменопаузе с клинической картиной гипоандрогенного состояния и с помощью анкетирования оценить выраженность симптомов.

2. Определить уровень андрогенов (Тобщ., Тсв., ДГЭА-С, андростендиона) в сыворотке крови, а также уровень Тсв в слюне у женщин после овариоэктомии и в возрастной постменопаузе.

3. Сопоставить уровни свободного тестостерона в крови и слюне у пациенток при возрастном и хирургическом выключением функции яичников.

4. Провести сравнительный анализ уровня андрогенов у женщин после овариоэктомии и в возрастной постменопаузе.

5. Представить взаимосвязь уровней андрогенов и ЛГ у женщин исследуемых групп.

6. Изучить влияние уровня андрогенов на качество жизни и сексуальную функцию у пациенток в возрастной постменопаузе и после овариоэктомии.

7. Изучить экспрессию рецепторов к ЛГ в ткани яичников и надпочечников у женщин в постменопаузе.

8. Оценить эффективность ЗГТ, обладающей андрогенными свойствами, при андроген-дефицитном состоянии.

Научная новизна

На основании определения свободной формы тестостерона в слюнной жидкости представлены уровни свободного тестостерона у женщин после овариэктомии и в возрастной постменопаузе.

Установлено, что использование количественных параметров общего и расчетного свободного Т имеет существенные ограничения для оценки андрогенного статуса у женщин в постменопаузе. В то же время определение содержания свободного Т в слюне является важным биохимическим маркером для диагностики возможных нарушений андрогенного гомеостаза.

Проведен сравнительный анализ андрогенного статуса больных после овариэктомии и женщин в возрастной постменопаузе, в результате которого выявлены сравнимые гормональные изменения со снижением свободного тестостерона в 10% и 5% случаев соответственно. Показана зависимость уровней андрогенов от содержания ЛГ у женщин после овариэктомии.

Иммуногистохимический анализ ткани надпочечников женщин в постменопаузе показал значительное повышение экспрессии ЛГ рецепторов в клетках клубочковой и пучковой зон 9,3±2,35% и 6,1±2,04%, соответственно, в сравнение с женщинами репродуктивного возраста -1,6±0,53% и 0,6±0,37%, соответственно. Результаты иммуногистохимического исследования позволили объяснить, в большинстве случаев, нормальные уровни андрогенов у женщин после овариэктомии.

Практическая значимость

С введением в практику высокочувствительной и специфичной 1ЛА-технологии, определение концентрации тестостерона в слюне может быть широко использовано в качестве объективного гормонального маркера диагностики различных форм андрогенного дисбаланса у женщин в постменопаузе.

Выявленное снижение Тсв. в слюне у 15% пациенток с клиническими проявлениями андрогенного дефицита позволяет рекомендовать комплексную ЗГТ, включающую эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффект (Тиболон).

Выявленная экспрессия рецепторов к ЛГ в тканях постменопаузальных яичников свидетельствует о продолжении синтеза андрогенов яичниками в

постменопаузе, что необходимо учитывать при оперативном вмешательстве на яичниках в постменопаузе.

Положения, выносимые на защиту

I. У женщин в постменопаузе клинические симптомы андрогенного дефицита встречаются в 43% случаев, при этом биохимически андрогенный дефицит у данной категории больных подтверждается в 15 % случаев. Определение свободного тестостерона в слюне методом хемилюминесцентного иммуноанализа позволяет выявлять истинный андрогенный дефицит у женщин в постменопаузе.

II. Снижение качества жизни и сексуальной функции не всегда свидетельствует о низком уровне андрогенов. Выявленные достоверно более высокие уровни ДГЭА-С у женщин после овариэктомии по сравнению с женщинами в возрастной постменопаузе могут указывать на компенсаторную роль надпочечников в низкой частоте андрогенного дефицита у женщин после овариэктомии.

III. Экспрессия ЛГ рецепторов в постменопаузальных яичниках свидетельствует о синтезе андрогенов яичниками в постменопаузе и определяет важную биологическую роль яичников у женщин данной возрастной группы. Экспрессия ЛГ рецепторов в постменопаузальных надпочечниках указывает на возможную стимулирующую роль ЛГ в синтезе андрогенов.

Личный вклад автора

Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, сбор материала для иммуногистохимического исследования, статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация материалов диссертации Основные результаты работы доложены и обсуждены на XIV Всемирном Конгрессе по гинекологической эндокринологии (18СЕ) (Флоренция, 2010) и на Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе с международным участием (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (30.11.2011) и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (30.01.2012г.).

Внедрение результатов исследования в практику Комплексное обследование и принципы лечения пациенток с андроген-дефицитным состоянием внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии.

Структура и объём диссертации

Работа имеет 4 главы, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей полученные данные, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 136 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 172 источника (7 на русском и 165 на иностранном языке).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Обследовано 123 пациентки в постменопаузе в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст - 54,8±6,5 года), обратившихся в НЦАГиП им.В.И.Кулакова по поводу климактерических расстройств, из них у 43% (п=53) пациенток выявлены клинические симптомы андроген-дефицитного состояния. Эти пациентки были разделены на две группы с учетом наличия или отсутствия яичников и подверглись углубленному обследованию:

1 группа (основная) - 32 женщины после овариоэктомии в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст - 53,3±6,8 года), длительностью постменопаузы в среднем - 6,3±0,9 года

2 группа (сравнения) - 21 женщина в возрастной постменопаузе в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст - 57,4±5,6), длительностью постменопаузы в среднем - 8,8 ±1,4 лет

Критерии включения: ФСГ > 40 МЕ/л, низкий уровень Е2; отсутствие самостоятельной менструации более 1 года или после овариэктомии; пациентки, не принимающие ЗГТ; наличие клинических симптомов андроген-дефицитного состояния.

Критерии исключения: гипотиреоз; гиперпролактинемия; сахарный диабет 2 типа; менопаузальный метаболический синдром; гиперкортицизм; тромбоэмболические заболевания в анамнезе; пациентки с заболеваниями ротовой полости (воспаление или травма); железодефицитная анемия; злокачественные новообразования.

Для изучения экспрессии ЛГ рецепторов были изучены:

- 21 образец ткани яичников, полученных в результате оперативного лечения не по поводу злокачественных новообразований, из которых 14 образцов ткани яичников получены от женщин в постменопаузе в возрасте от 51 до 71 года, в среднем 62 ±6,8 года с длительностью постменопаузы от 3 до

22 лет, в среднем 10,2±6,2 года и 7 образцов ткани яичников (контроль) - от менструирующих женщин от 41 до 53 лет, в среднем 47,7± 4,3 года.

- 9 образцов ткани надпочечников от женщин, погибших при чрезвычайных ситуациях, из которых 6 образцов ткани надпочечников получены от постменопаузальных женщин в возрасте от 50 до 68 лет, в среднем 57,8 ±6,6 лет и 3 образца ткани надпочечников (контроль) - от менструирующих женщин от 20 до 36 лет, в среднем 30,3± 8,9 года.

Пациенток обследовали с использованием комплекса современных и наиболее информативных методов исследования. Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, предусматривающей изучение анамнеза, объективное гинекологическое исследование. Уровни гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиол (Е2), андростендион (А), кортизол (F)) определяли иммунохемилюминесцентным методом наборами фирмы ROCHE, анализатор Elecsys в научно-диагностической лаборатории ФГБУ «НЦ АГиП им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России /руководитель к.м.н., Т.Ю. Иванец/.

Определение в сыворотке крови общего тестостерона (Т0бщ) проводили методом усиленной хемилюминисценции с помощью автоматического анализатора Vitros ECi (Ortho-Clinical Diagnostics, J&J, Великобритания), как наиболее приемлемым методом. Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С) и ГСПС определяли иммунохемилюминесцентным методом наборами фирмы ROCHE, анализатор Elecsys в лаборатории эндокринологии ФГБУ «ЭНЦ» Минздравсоцразвития России /руководитель д.м.н., профессор Н.П. Гончаров/. Вычисление концентрации свободного тестостерона в крови проводили с помощью математической формулы, использующей показатели содержания в крови общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды (сайт в Интернете http://www.issam.ch/iTeetesto.htrn). Однако, точность данного метода зависит от содержания глобулина, связывающего половые

стероиды (ГСПС), уровни которого крайне вариабельны и зависят от многих факторов, что может отражаться на уровне свободного тестостерона в крови.

Неудовлетворительные и, зачастую, неприемлемые результаты определения Тобщ. автоматизированными системами послужили для нас основанием поиска альтернативных технологий и прежде всего прямого и доступного метода определения свободной формы Т, как наиболее адекватного маркера андрогенного статуса как у мужчин, так и у женщин.

Поскольку, прямое определение свободной формы тестостерона в крови сопряжено с определенными технологическими трудностями, мы определяли тестостерон в альтернативной биологической жидкости - слюне, куда поступает только свободные формы стероидов, включая и тестостерон. Сбор слюны прост, не инвазивен и имеет большие преимущества перед традиционными методами определения стероидов в венозной крови, взятие которой требует квалифицированного персонала, и сам по себе является добавочным стрессорным фактором, способным искажать показатели гормональных параметров.

Образцы слюны были собраны в специальные контейнеры (SaliCaps®, IBL) со специальной трубочкой, изготовленные из материала, который не абсорбирует стероиды. Слюна была собрана не менее чем через 30 минут после еды, питья, чистки зубов или жевания жвачки. Требовалось примерно 2 минуты, чтобы собрать необходимое количество слюны (0,6-0,8 мл). Слюна, контаминированная кровью, не использовалась, т.к. в крови концентрация тестостерона в 10-15 раз выше, чем в слюне. Собранная слюна хранилась при -20°С, перед тестированием образцы ее размораживали и центрифугировали.

Образцы слюны анализировались на содержание Т методом усиленной люминесценции LIA (фирма IBL-Гамбург, Германия), основанном на принципе конкурентного связывания. Люминесцентный сигнал регистрировали на мультианализаторе Victor (фирма Wallach, Финляндия). Данное исследование проводилось в лаборатории эндокринологии ФГБУ «ЭНЦ»

Минздравсоцразвития России /руководитель д.м.н., профессор Н.П. Гончаров/.

Таким образом, в нашем исследовании в качестве критерия андрогенного статуса обследуемых женщин мы использовали концентрации свободного тестостерона в слюне методом хемилюминесцентного иммуноанализа.

Определение экспрессии рецепторов к ЛГ в ткани яичников и надпочечников проводили иммуногистохимическим методом. Для оценки качества жизни и сексуальной функции пациенток использовали анкету МЕК'СЮЦ индекс женской сексуальной функции - РБП.

Исследование было одобрено Комитетом по этике биомедицинских исследований при ФГБУ «НЦ АГиП им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы было обследовано 123 пациентки в постменопаузе в возрасте от 42 до 68 лет (средний возраст - 54,8±6,5 года), обратившихся в НЦАГиП им.В.И.Кулакова по поводу климактерических расстройств. При клиническом обследовании этих 123 больных у 43% (п=53) из них установлены клинические проявления андроген-дефицитного состояния: депрессивное настроение отмечалось в 60,4%, астения - в 43,4%, снижение либидо в 41,5%. Эти пациентки с учетом наличия или отсутствия яичников были разделены на две группы и подверглись углубленному обследованию.

1 группа: 32 женщины после овариоэктомии в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст - 53,3±6,8 года), длительностью постменопаузы в среднем -6,3±0,9 года.

2 группа: 21 женщина в возрастной постменопаузе в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст - 57,4±5,6), длительностью постменопаузы в среднем - 8,8 ±1,4 лет.

Средний возраст пациенток после овариоэктомии (1 группа) составил 53,3 ± 6,8 года, пациенток в возрастной постменопаузе (2 группа) - 57,4 ± 5,6 лет (р=0,072). В среднем длительность постменопаузы у больных 1 группы составила 6,33 ± 0,98 года, во 2 группе - 8,83 ± 1,41 года (р=0,141), ИМТ в среднем у больных после овариоэктомии составил 28,6 ± 1,15, а у пациенток в возрастной постменопаузе - 26,1 ± 0,89 (р=0,182).

Уровни ФСГ у пациенток 1 и 2 групп были высокими, в среднем составляли 93,5 ± 36,9 МЕ/л и 104,8 ± 31,9 МЕ/л соответственно, между группами достоверных различий не было (р=0,279). Уровни ЛГ у больных после овариоэктомии и в возрастной постменопаузе также были высокими, в среднем составляли 42,65 ± 4,45 МЕ/л и 35,39 ± 3,62 МЕ/л соответственно, однако, между группами достоверных различий не было (р=0,251). Уровни Е2 у пациенток 1 и 2 групп были низкими, в среднем составляли 79,1 ± 13,1 пмоль/л и 83,8 ± 26,6 пмоль/л соответственно (р=0,413).

Таким образом, пациентки обеих групп были сопоставимы между собой по возрасту, продолжительности постменопаузы, ИМТ, уровню гонадотропинов и эстрадиолу.

На втором этапе работы особое внимание уделялось определению уровней андрогенов у женщин после овариоэктомии и в возрастной постменопаузе. Мы провели сравнительный анализ продукции андрогенов у женщин обеих групп. Уровни общего Т крови в обеих группах находились в пределах нормы, по группам статистически не отличались, составляя у женщин после овариоэктомии - 0,66 ± 0,08 нмоль/л, а в группе сравнения у женщин в возрастной постменопаузе - 0,50 ± 0,04 нмоль/л (р=0,116). Расчетный Тсв. крови также находился в пределах нормы и не отличался между группами, составляя 11,36 ± 1,59 пмоль/л и 9,49 ± 1,16 пмоль/л соответственно (р=0,394). Таким образом, несмотря на наличие симптомов андроген-дефицитного состояния, мы не выявили дефицита тестостерона в крови у пациенток обеих групп и статистически значимой разницы в уровнях тестостерона между группами (р>0,05). Полученные результаты

противоречат данным одних зарубежных исследователей (Laughlin GA,2000;Bui H.,2010) и согласуются с другими (Couzinet В,2001; Alarslan D.2011).

Уровни Тсв. слюны в целом в обеих группах находились в пределах нормы, между группами статистически не отличались, составляя у больных после овариоэктомии - 82,15 ± 8,07 пмоль/л, у женщин в возрастной постменопаузе - 98,28 ± 9,60 пмоль/л, (р>0,05). Однако, при более детальном анализе установлено, что концентрация Тсв. слюны ниже нормативных показателей отмечалась у 10 % женщин после овариоэктомии и у 5 % женщин в возрастной постменопаузе. Кроме того, у 3,3% пациенток после овариоэктомии и 5 % пациенток в возрастной постменопаузе отмечалось даже некоторое повышение уровня андрогенов (рис.1).

1 группа 2 группа

90,0%

86,7%

■ ниже нормы ■ норма □ выше нормы Рис. 1. Концентрация Тсв. в слюне (%) у обследованных групп женщин.

Итак, полученные данные показали, что использование количественных параметров общего и расчетного тестостерона крови не достаточно информативно для оценки андрогенного статуса у женщин в период постменопаузы. В то же время, определение содержания Тсв в слюне, в комплексе с клинической симптоматикой, является информативным

биохимическим маркером для диагностики возможных нарушений андрогенного статуса.

Уровни ДГЭА-С у женщин после овариоэктомии были снижены у 46,7%, у женщин в возрастной постменопаузе - у 70% по сравнению с нормативными значениями для женщин репродуктивного возраста, что является закономерной возрастной реакцией. Однако, важно отметить, что у пациенток в возрастной постменопаузе показатели ДГЭА-С (2311,1 ± 241,0 нмоль/л) были достоверно ниже, чем у пациенток после овариоэктомии (3460,2 ± 342,3 нмоль/л) (р=0,016). Уровни ГСПС у женщин после овариоэктомии были снижены в 23,3 % случаев, у женщин в возрастной постменопаузе - в 35% случаев по сравнению с нормативными значениями для женщин репродуктивного возраста. Однако, уровень ГСПС статистически не отличался между группами и составлял 43,66 ± 4,84 нмоль/л и 39,67 ± 5,46 нмоль/л соответственно (р=0,593). Уровни андростендиона у женщин обеих групп находились в пределах нормы и не имели достоверных различий (р=0,338). Уровни кортизола у женщин обеих групп также находились в пределах нормы и без достоверных различий (р=0,543).

Проведенный корреляционный анализ уровней ЛГ с показателями Тобщ, расчетного Тсв крови, Тсв слюны, а также ДГЭАС и андростендиона у пациенток после овариоэктомии показал умеренную положительную корреляционную зависимость ЛГ и вышеназванных андрогенов (г=0,38, г=0,42, г=0,42, г=0,55, г=0,42 соответственно, р<0,05), что позволило нам установить стимулирующее влияние ЛГ на синтез андрогенов после овариэктомии. Важно отметить, что у пациенток в возрастной постменопаузе, в отличие от пациенток после овариоэктомии, корреляционный анализ уровней ЛГ с показателями Тобщ., расчетного Тсв. крови, Тсв. слюны, ДГЭА-С и андростендиона не выявил статистически значимой зависимости (р>0,05), наблюдалась лишь тенденция к зависимости ЛГ с показателями Тобщ. и расчетного Тсв. крови (г=0,35 и г=0,31

соответственно, р>0,05), что, по-видимому, можно объяснить небольшим числом пациентов в данной группе.

Учитывая точку зрения некоторых авторов о влиянии длительности постменопаузы на уровень андрогенов, мы провели корреляционный анализ показателей Тобщ, расчетного Тсв крови, Тсв слюны, ДГЭА-С и андростендиона с длительностью постменопаузы менее 5 лет и более 5 лет у пациенток после овариоэктомии и в возрастной постменопаузе (таб.1). Как видно из представленных данных в таблице 1, нам не удалось обнаружить зависимость уровней андрогенов от длительности постменопаузы как после овариоэктомии, так и в возрастной постменопаузе (р>0,05).

Таблица 1

Корреляционные связи показателей андрогенов с длительностью постменопаузы в группах обследованных женщин.

Показатель Овариэктомия Возрастная постменопауза

< 5 лет (п=14) > 5 лет (п=18) < 5 лет (п=7) > 5 лет (п=14)

г Р г Р г Р г Р

Тобщ -0,02 0,89 -0,15 0,42 -0,45 0,13 -0,07 0,74

Тсв крови -0,23 0,22 -0,32 0,08 -0,46 0,14 -0,03 0,89

Тсв слюны 0,16 0,93 -0,07 0,71 -0,22 0,38 0,18 0,46

ДГЭА-С -0,12 0,53 -0,17 0,34 -0,31 0.19 -0,18 0,42

А 0,06 0,76 0,02 0,89 -0.19 0,42 0,17 0,46

При корреляционном анализе уровней андрогенов и ГСПС с показателями ИМТ также не было выявлено статистически значимой взаимосвязи как после овариоэктомии, так и при возрастной постменопаузе (р>0,05), что противоречит мнению ряда авторов (Ouyang Р,2009, Baglietto L, 2009) и согласуется с данными Burger Н.( Burger HG,2000). Таким образом, стало очевидно, что уровни андрогенов в постменопаузе не зависят от

длительности аменореи и ИМТ, а уровень ГСПС лишь частично связан с колебанием половых стероидов.

Для объективизации клинических симптомов мы использовали методику анкетирования. По данным анкеты МЕЫООЬ, специфичной для женщин в постменопаузе, у пациенток обеих групп наблюдалось снижение показателей качества жизни. При сравнении результатов анкеты между двумя группами было обнаружено, что у пациенток после овариоэктомии средние показатели по каждому разделу анкеты были достоверно выше (р<0,05) по сравнению с пациентками в возрастной постменопаузе (рис. 2).

■ 1 группа 2 группа

О ¥■.....................................................т....................................................................................................................■.........

вазомоторные психосоциальная физическое сексуальная симптомы сфера состояние сфера

* Выявлены статистически значимые различия между группами р<0.05 Рис. 2. Сравнительный анализ показателей качества жизни (баллы)

больных после овариэктомии и в возрастной постменопаузе по данным

анкеты MENQOL.

В связи с тем, что уровень андрогенов влияет на качество жизни женщин, мы провели корреляционный анализ показателей анкеты MENQOL с уровнями Тобщ, Тсв крови, Тсв слюны, ДГЭА-С и андростендиона. В ходе исследования не выявлено статистически значимой связи уровней

вышеназванных андрогенов с показателями анкеты МЕКСЮЬ как у пациенток после овариоэктомии, так и при возрастной постменопаузе.

Наилучшим способом оценки сексуальной функции является метод анкетирования, позволяющий, в большей степени, пациентке раскрыться. В нашем исследовании женская сексуальная функция оценивалась с помощью РБР1 (индекс женской сексуальной функции). Сексуальная дисфункция наблюдалась в обеих исследуемых группах, однако ее показатели у пациенток после овариоэктомии были достоверно ниже, чем у пациенток в возрастной постменопаузе (рис.3).

баллы 6 ■

5 -4 ■

3 -

2 -

1 I

|г

О ■ *

* Выявлены статистически значимые различия между группами р<0.05 Рис. 3. Сравнение показателей сексуальной функции (баллы) у больных

после овариэктомии и в возрастной постменопаузе по результатам

анкеты РвИ.

В связи с тем, что уровень андрогенов влияет на сексуальную функцию женщин, мы провели корреляционный анализ показателей анкеты РЭП с уровнями Тобщ, Гсв крови, Тсв слюны, ДГЭА-С и андростендиона. В ходе исследования у пациенток после овариоэктомии выявлена положительная связь уровня Тобщ с показателем сексуального возбуждения (г=0,40, р<0,05).

Уровень ДГЭА-С у пациенток после овариоэктомии также коррелировал с показателем сексуального возбуждения, оргазма и сексуального удовлетворения (1=0,54, г=0,44 и г=0,45 соответственно, р<0,05).

В ходе исследования у пациенток в возрастной постменопаузе не выявлено статистически значимой связи уровней вышеназванных андрогенов с показателями анкеты Р8Р1, что также подтверждено работами ряда авторов (Оеппе^ет, Ь.,2002; Ти1апсИ, N.. 2006), однако А1агз1ап Э. в результате своего исследования высказал противоположное мнение (АЛапйап 0,2011).

Исходя из вышеизложенного совершенно очевидно, что снижение качества жизни, а также сексуальные дисфункции у женщин в постменопаузе не являются специфичными и зависят не только от гормональных параметров, но связаны также с биологическими, анатомическими, психологическими и социальными изменениями, которые могут оказывать отрицательное воздействие на качество жизни и сексуальность женщин в постменопаузе.

Поскольку у 15% (п=8) пациенток в постменопаузе с клиническими проявлениями андрогенного дефицита (10% - после овариоэктомии и 5% - в возрастной постменопаузе) было обнаружено снижение Тсв в слюне, совершенно естественно возникает вопрос о терапии андрогенами. Учитывая, что в настоящее время в России, как и в США, не зарегистрированы препараты андрогенов для женщин, данным пациенткам было рекомендовано применение препарата Тиболон, обладающего эстрогенными, гестагенными и андрогенными свойствами.

Данные, полученные на основании анкеты МЕЫСЮЬ и представленные на рис. 4, показывают статистически значимые отличия в показателях качества жизни женщин до лечения и на фоне 3 месяцев лечения препаратом Тиболон.

і До лечения На фоне 3 месяцевлечения

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

4,63

3,96

4,13

3,21

¡1ЙІ

■ 1,76

■ 1,12 !

Я 1,32'

1,36

Вазомоторные Психосоциальная Физическое симптомы сфера состояние

Сексуальная сфера

* Выявлены статистически значимые различия (р<0,05)

Рис. 4. Сравнительный анализ показателей качества жизни (баллы) больных до и на фоне 3 месяцев лечения препаратом Тиболон по результатам анкеты MENQOL.

Учитывая противоречивые данные о стероидогенезе в постменопаузальных яичниках, следующим этапом нашей работы стало исследование яичников в постменопаузе на предмет их чувствительности к повышенному уровню ЛГ, характерному для постменопаузы. Иммунногистохимическим методом исследовались 21 образец ткани яичников, полученных в результате оперативного лечения не по поводу злокачественных новообразований, из которых 14 образцов ткани яичников получены от женщин в постменопаузе в возрасте от 51 до 71 года, в среднем 62 ±6,8 года с длительностью постменопаузы от 3 до 22 лет, в среднем 10,2±6,2 года и 7 образцов ткани яичников (контроль) - от менструирующих женщин от 41 до 53 лет, в среднем 47,7± 4,3 года. Иммуногистохимический анализ яичниковой ткани женщин в постменопаузе показал значительное снижение экспрессии ЛГ рецепторов в фолликулярном эпителии кистозно-

атрезированных фолликулов и в стромальных клетках (эпителий - 7,2 ± 5,15%; строма - 2,9 ± 1,57%) (рис. 5, Г) в сравнение с группой контроля (эпителий - 43,7±7,17%; строма - 17,0±4,69%) (р<0,05) (рис.5, А,Б). Овариальные хилусные клетки демонстрировали высокую экспрессию ЛГ рецепторов в четырех образцах от менопаузальных женщин (рис.5,В), что позволяет судить о сохранности рецепторного аппарата у женщин в постменопаузе, хотя и в значительно меньшем количестве в сравнение с менструирующими женщинами.

Рис. 5. А - Экспрессия рецепторов к ЛГ в ткани яичников менструирующих женщин (фолликулярный эпителий); Б - Экспрессия рецепторов к ЛГ в ткани яичников менструирующих женщин (строма); В - Экспрессия рецепторов к ЛГ в ткани яичников женщин в постменопаузе (хилюсные клетки); Г - Экспрессия рецепторов к ЛГ в ткани яичников женщин в постменопаузе (стромальные клетки).

Учитывая выявленную положительную зависимость ЛГ с показателями андрогенов у пациенток после овариоэктомии, можно предположить компенсаторную стимуляцию коры надпочечников для более мощного синтеза андрогенов под влиянием резкого повышения ЛГ. В связи с этим следующим этапом нашего исследования явилось определение ЛГ рецепторов в надпочечниках женщин в постменопаузе. Иммуногистохимическим методом исследовались 9 образцов ткани надпочечников от женщин, погибших при чрезвычайных ситуациях, из которых 6 образцов ткани надпочечников получены от постменопаузальных женщин в возрасте от 50 до 68 лет, в среднем 57,8 ±6,6 лет и 3 образца ткани надпочечников (контроль) - от менструирующих женщин от 20 до 36 лет, в среднем 30,3± 8,9 года.

Иммуногистохимический анализ ткани надпочечников женщин в постменопаузе показал экспрессию ЛГ рецепторов в виде коричневого окрашивания ядер в клетках клубочковой 9,3±2,35% и пучковой 6,1±2,04% зон. В группе контроля у женщин репродуктивного возраста экспрессии ЛГ рецепторов в клетках клубочковой и пучковой зон была минимальна и составляла 1,6±0,53% и 0,6± 0,37% , соответственно (р<0,05) (рис. 6, А,Б).

Рис. 6. Экспрессия рецепторов к ЛГ в ткани надпочечников.

А - репродуктивный возраст Б - постменопауза

Таким образом, данные клинических исследований с учетом применения специализированных анкет, а также расширенная оценка андрогенного статуса позволяют заключить, что истинное андроген-дефицитное состояние у женщин в постменопаузе встречается редко, а снижение качества жизни и женская сексуальная дисфункция - это нечто большее, чем только гормональная проблема.

ВЫВОДЫ

1. Клинически андроген-дефицитное состояние выявлено у 43% женщин в постменопаузе, обратившихся по поводу климактерических расстройств, при этом сексуальная дисфункция и снижение качества жизни более выражены у женщин после овариоэктомии.

2. У женщин в возрастной постменопаузе и после овариоэктомии с клиническими симптомами андрогенного дефицита в 85% случаев содержание свободного Т в слюне не выходит за пределы нормального диапазона молодых здоровых женщин, однако, в 15% случаев определяется снижение свободного Т в слюне при нормальных уровнях общего Т и расчетного свободного Т в крови.

3. Содержание свободного Т в слюне, определенное методом усиленной хемилюминесценции, является, в настоящее время, информативным биохимическим маркером для оценки андрогенного статуса у женщин в постменопаузе. Использование показателей уровней общего и расчетного Т в крови малоинформативно для диагностики андрогенного дефицита у женщин в постменопаузе, т.к. возможны ошибки в диагностике.

4. Уровни сывороточного ДГЭА-С (2311,1±241,0 нмоль/л) у женщин в возрастной постменопаузе в сравнении с женщинами после овариэктомии (3460,2±342,3 нмоль/л), а также корреляция их с ЛГ (г=0,55) свидетельствуют о компенсаторной реакции надпочечников на овариоэктомию.

5. При сопоставимых уровнях ЛГ обеих групп доказана положительная корреляция ЛГ с показателями андрогенов у пациенток после

овариоэктомии (r=0,42, р<0,05), а у пациенток в возрастной постменопаузе наблюдается тенденция к зависимости ЛГ с показателями андрогенов (R=0,35, р>0,05).

6. Качество жизни и индекс женской сексуальной функции, по данным анкет, не зависят от уровня свободного тестостерона, поэтому, клиническая картина андроген-дефицитного состояния не является надежным диагностическим критерием.

7. Иммуногистохимически выявленная экспрессия ЛГ рецепторов в ткани постменопаузальных яичников (эпителий - 7,2 ± 5,15%; строма - 2,9 ± 1,57%) свидетельствует о синтезе андрогенов яичниками в постменопаузе и определяет важную биологическую роль яичников у женщин данной возрастной группы.

8. Иммуногистохимически выявленная более выраженная экспрессия ЛГ рецепторов в коре постменопаузальных надпочечников, в сравнении с надпочечниками репродуктивного возраста, указывает на стимулирующую роль ЛГ в синтезе андрогенов надпочечниками у женщин в постменопаузе.

9. При доказанном андроген-дефицитном синдроме применение ЗГТ с андрогенным эффектом оказывало статистически значимый положительный терапевтический эффект к 3 месяцу лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая картина андроген-дефицитного состояния, характеризующаяся сексуальной дисфункцией, астенией и депрессией, не является надежным диагностическим критерием.

2. Для точной диагностики андрогенного дефицита необходимо определение уровней свободного тестостерона в слюне высокочувствительным и специфичным LIA методом.

3. При отсутствии симптомов гиперандрогении определение андрогенов в крови у женщин после овариоэктомии и в возрастной

постменопаузе нецелесообразно ввиду низкой концентрации тестостерона в крови у данной категории больных.

4. Поскольку постменопаузальные яичники продолжают синтезировать андрогены, при необходимости оперативного лечения показаны органосохраняющие операции на яичниках в постменопаузе.

5. Пациенткам с клиническими симптомами андрогенного дефицита в совокупности со сниженным уровнем Тсв. в слюне показано применение комплексной ЗГТ, обладающей эстрогенными, гестагенными и андрогенными свойствами (Тиболон).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Продукция андрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии / O.A. Мелихова // Медицинский совет. М. 2011. №5-6. С.66-71.

2. Экспрессия рецепторов к ЛГ в яичниках и надпочечниках у женщин в постменопаузе / O.A. Мелихова, Т.А. Демура, В.П. Сметник // Проблемы репродукции. 2011. №4. С. 116-119.

3. Андрогенный дефицит у женщин и возможности его гормональной диагностики / Н.П. Гончаров, Г.В. Кация, O.A. Мелихова, В.П. Сметник// Проблемы эндокринологии. 2011. №3. С.31-36.

4. The androgen-insufficiency syndrome and related diseases / V.P. Smetnik, G.T. Sukhikh, N.P. Goncharov, O.A. Melikhova, G.V. Katziya, T.A. Demura // Материалы 14ora Всемирного конгресса по гинекологической эндокринологии (18СЕ).-Флоренция, Италия. 2010. С.703.

5. Уровни андрогенов у женщин с возрастной и хирургической менопаузой. / O.A. Мелихова // Материалы Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». М. 2010. С.219.

6. Экспрессия ЛГ рецепторов клетками постменопаузального яичника / O.A. Мелихова, Т.А. Демура // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М. 2010. С.445.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГСПС глобулин, связывающий половые стероиды

ДГЭА-С дегидроэпиандростерон сульфат

Б 2 эстрадиол

ЗГТ заместительная гормональная терапия

ИМТ индекс массы тела

ЛГ лютеииизирующий гормон

Тсв тестостерон свободный

Т0бщ тестостерон общий

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

LIA люминесцентный иммуноанализ

р доверительная вероятность (достоверность)

г коэффициент корреляции

Подписано в печать: 16.03.2012 Объем: 1,0 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 75 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru