Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов в период перименопаузы и постменопаузы

БАРАБАДЗЕ БЕЛА ЗАУРИЕВНА

РЕЦИДИВЫ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИИ И ПОЛИПОВ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1

Пермь-2012

005012259

005012259

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гребепкип Борис Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная

медицинская академия» (г. Ханты-Мансийск) Попов Александр Дмитриевич

кандидат медицинских наук, доцент кафедры ФПК И ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России» (г. Пермь)

Скрябина Валерия Владиславовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (г. Казань)

Защита состоится « 26 » марта 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан « 24 » марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в структуре гинекологических заболеваний составляет от 10 до 50 % и неуклонно растет, являясь актуальной медико-социальной проблемой в связи с высокой частотой развития рецидивов и возможностью малигнизации [Е.М. Вихляева, 1998; И.В. Кузнецова, 2005; В.И. Кулаков, 2001; В.Н Прилепская, 2009; В.А. Пушкарев, 2007].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении ГПЭ, некоторые вопросы, касающиеся этиопатогенетической терапии этих заболеваний не решены окончательно. В частности, одной из проблем является рецидивирование и резистентность к гормонотерапии [В.Н. Прилепская, 2009; В.А. Пушкарев, 2007; И.С. Сидорова, 2009]. Частота рецидивирования ГПЭ составляет от 30 % после лечения до 50 % без лечения, а полипов - от 25,9 до 78 % [Е.Б. Рудакова, 2001; Е.М. Вихляева, 1998; Т. Agorastos, 1997].

Низкий эффект гормональной терапии, увеличение частоты рецидивов ГПЭ, трансформация в атипическую гиперплазию эндометрия и аденокарциному [Г.М. Савельева, 1998; К.Г. Серебренникова, 1992 и др.] показывает актуальность данной проблемы, в связи с чем патогенез ГПЭ привлекает все большее внимание исследователей.

Причиной гиперпластических процессов эндометрия могут быть гормонально-активные структуры яичников - текоматоз, стромальная гиперплазия, тека-гранулезноклеточные опухоли [С.С.К. Йен, 1998; В.И. Кулаков, 1990; Г.М. Савельева, 2002; В.П. Сметник, 2006].

Текоматоз яичников обычно сопровождается явлениями вирилизации [С.С.К. Йен, 1998], однако не всегда клиника текоматоза представлена полным комплексом симптомов гормональной активности. Наиболее часто встречающимся, а иногда и единственным, признаком заболевания является маточное кровотечение, возникающее вследствие формирования патологии эндометрия [Н.М. Подзолкова, 2001].

Существующий алгоритм обследования при ГПЭ, который считается «золотым стандартом», не позволяет выявить текоматоз в яичниках, что приводит к недостаточному и неадекватному объему лечения.

Таким образом, совершенствование этиопатогенетических подходов к терапии гиперпластических процессов эндометрия и полипов у больных перименопаузального и постменопаузального возраста - одна из актуальных проблем гинекологии, что диктует необходимость продолжения исследований в указанном направлении.

Цель исследования

Оптимизация комплексного подхода к диагностике и лечению рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе при текоматозе яичников.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе и постменопаузе.

2. Оценить эффективность гормонотерапии при рецидивах эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе и постменопаузе.

3. Определить клинико-гормональные особенности текоматоза яичников.

4. Показать значение эхографии в комплексной диагностике текоматоза яичников.

5. Изучить морфологические особенности рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе при резистентности к гормонотерапии на фоне текоматоза яичников.

6. Разработать алгоритм диагностики текоматоза яичников в перименопаузе и постменопаузе, позволяющий своевременно определить лечебно-диагностическую тактику ведения пациентки.

Научная новизна

■ Впервые предложен диагностический алгоритм для пациенток с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе.

■ Впервые показана встречаемость текоматоза яичников у пациенток с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов в период перименопаузы и постменопаузы.

■ Впервые обоснован объем хирургического лечения у больных с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов при текомагозе яичников в перименопаузе и постменопаузе.

■ Впервые установлена роль гормонотерапии в лечении эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников.

■ Впервые выявлена основная причина в развитии рецидивов эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе.

Практическая значимость

■ Диагностический алгоритм позволяет предполагать наличие текоматоза яичников, тем самым обеспечить адекватную лечебную тактику.

■ Разработанный способ на этапе скринингового обследования дает возможность определить группу пациенток, не имеющих текоматоза яичников, и пациенток с текоматозом яичников.

■ Применение разработанного метода позволяет своевременно определить текоматоз яичников и уменьшить риск развития заболевания эндометрия и молочной железы.

Внедрение результатов в практику

Основные положения исследования и практические рекомендации

внедрены в работу гинекологического отделения Городской клинической

больницы № 4 г. Перми. Результаты исследований используются для чтения

лекций и проведения практических занятий со студентами - на кафедрах

акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России, семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами.

Апробация работы состоялась 27 января 2012 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них: статей в центральных журналах - 2, патент на изобретение - 1, публикаций в зарубежных изданиях - 1.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-лабораторные показатели, а также инструментальные методы диагностики, используемые на практике, не позволяют достоверно верифицировать текоматоз яичников, поэтому для диагностики текоматоза яичников требуются критерии с большей степенью чувствительности и специфичности.

2. При трехкратном рецидиве эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе либо манифесте эндометриальной гиперплазии и железистого полипа в постменопаузе предполагается текоматоз яичников.

3. Больным с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов при текоматозе яичников в перименопаузе либо манифесте эндометриальных гиперплазии и полипов в постменопаузе показано оперативное лечение в объеме пангистерэктомии.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 133 страниц машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных

исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 196 источников, из них 66 отечественных, 130 -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения

Работа выполнена на базе гинекологического отделения ГБУЗ Пермского края «Ордена "Знак почета" Пермская краевая клиническая больница» (гл. врач - В.А. Блинов), являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии (зав. каф. - д.м.н. Б.Е. Гребенкин). Обследовано 157 женщин в возрасте от 46 до 78 лет в период с 2007 по 2012 гг. (рис. 1). Пациентки были разделены на 4 группы:

I группа (основная) - больные в постменопаузе с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов (49 женщин);

II группа (основная) - больные в перименопаузе с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов (48 женщин);

III группа (сравнения) - пациентки с однократной эндометриальной гиперплазией или полипом, которые были прооперированы по поводу миомы и/или эндометриоза матки в объеме пангистерэктомии (40 женщин).

IV группу (сравнения) составили результаты морфологического исследования аутопсии овариальной ткани и эндометрия у 20 женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы не имеющих в анамнезе гинекологических заболеваний.

Критериями включения в основные группы были: рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов и/или рецидивирующие маточные

кровотечения в период перименопаузы и постменопаузы.

7

20 49

48

ы Больные в постменопаузе ш Больные в перименопаузе в Группа сравнения_Р Группа сравнения_

Рис. I. Группы обследования

Возрастной состав групп пациенток представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной состав исследуемых групп

Группы Возраст, годы (М ±т)

I группа (п = 49) ** 61,4 + 0,13

II группа (п = 48)* 50,7 ± 1,64

III группа (п = 40)* 51,6 ±0,05

IV группа (п = 20)** 64,3 ± 0,4

* достоверных различий показателей II и III группы нет. ** достоверных различий показателей I и IV группы нет.

Методы исследования

В работе использованы общеклинические, лабораторные, инструментальные методы (УЗИ, кольпоскопия), морфологические (гистологические исследования), бактериоскопические, а также статистические методы.

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали с помощью компьютерных программ «BIOSTAT», «Microsoft Excel». Для сравнительной оценки и анализа динамики изучаемых признаков вычислялись: средние арифметические М с ошибками репрезентативности m (для количественных признаков), экстенсивные (%) и интенсивные (на 100

обследованных лиц) показатели с ошибками репрезентативности ш (для качественных признаков). Статистическая достоверность разности средних и относительных величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента (двухвыборочного ^критерия) при уровне значимости р < 0,05. Корреляционный анализ количественных признаков проводился с помощью коэффициента корреляции Я, качественных признаков - с помощью коэффициента сопряженности (информативности) Пирсона И.

Наиболее частой жалобой больных II и III групп было нарушение менструального цикла. Во II группе нарушение менструального цикла встречалось у 100 % больных, что достоверно больше (р < 0,001), чем в III группе - 92,5 %. Как показали проведенные нами исследования, жалобы на постменопаузальные кровотечения были у 42,8 % больных I группы.

Нарушения менструальной функции проявлялись среди пациентов III группы в виде альгоменореи в 37,5 %; гиперполименореи в 45,0 %, тогда как во II группе достоверно (р < 0,001) реже - 25,0 и 27,1 % соответственно. Во II группе преобладало нарушение менструального цикла по типу метроррагии (58,3 %), меноррагии (14,6 %) и опсоменореи (2,1 %), что достоверно (р < 0,001) больше, чем в III группе (метроррагии 20,0 %, меноррагии 5,0 и опсоменореи 0 % соответственно) - табл. 2.

Сочетание жалоб на болезненные и обильные менструации отмечалось в III группе в 37,5 %, что достоверно (р < 0,001) больше, чем в II группе - 25,0 % (табл. 2).

Изучение генеративной функции исследуемых пациенток показало, что среднее число беременностей на 1 больную составляет 6,2; 6,0; 5,7 в I, II, III группах соответственно. Обращает на себя внимание статистически достоверно (р < 0,001) более высокое число артифициальных абортов в анамнезе у больных - 93,8 и 95,8 % в I и II группах соответственно по сравнению с III группой (табл. 3). Частота первичного бесплодия составила 2,0 % у пациенток I и II группы.

Таблица 2

Характеристика менструальной функции

Признак II группа (п = 48) III группа (п = 40)

п %±т п %±т

Позднее начало (>15 лет) 7 14,6 ±5,1 11 27,5 ±7,1

Гиперполименорея * 13 27,1 ±6,4 18 45,0 ± 7,9

Метроррагия * 28 58,3 ±7,1 8 20,0 ±6,3

Меноррагия * 7 14,6 ±5,1 2 5,0 ±3,4

Альгоменорея 12 25,0 ±6,3 15 37,5 ±7,7

Опсоменорея * 1 2,1 ±2,0 0 0

Сочетание двух и более нарушений менструации 12 25 ±6,3 15 37,5 ±7,7

* различия между группами статистически достоверны при р < 0,001

Таблица 3

Характеристика генеративной функции

Паритет I группа (п = 49) II группа (п = 48) III группа (п = 40)

п % п % п %

Число беременностей (М ± ш), из них (% ± ш): 308 6,2 ±3,4 290 6,0 ±3,4 229 5,7 ±3,7

родов 96 31,2 ±6,6* 104 35,9 ±6,9* 91 39,7 ±7,7

абортов 204 66,2 ±6,8* 169 58,2 ±7,1* 137 59,8 ±7,7

выкидышей 8 2,6+2,3* 17 5,9 ±3,4* 1 0,5 ±0,5

* отличия от III группы статистически достоверны при р < 0,001

Гиперплазия эндометрия редко встречалась изолированно, у

большинства имелась сочетанная гинекологическая патология: гиперплазия

эндометрия в I группе у 31 женщины (63,2 %) сочеталась с миомой и

эндометриозом матки, а во II группе у 35 женщин (72,9 %) - с миомой матки

ю

и у 36 женщин (75 %) - с эндометриозом матки. При этом сочетание гиперплазии эндометрия, миомы и эндометриоза матки одновременно имело место у 21 пациентки (42,8 %) I группы и 27 пациенток (56,2 %) II группы -табл. 4.

Таблица 4

Характеристика гинекологической патологии в анамнезе

Заболевание I группа (п = 49) II группа (п = 48) III группа (п = 40)

п % ±ш п %±т п % ± ш

Миома матки 31 63,2 ±6,9* 35 72,9 ±6,4 34 85,0 ±5,6

Эндометриоз матки 31 63,2 + 6,9* 36 75,0 ±6,3 31 77,5 ±6,6

Быстрый рост миомы матки 12 24,4 ±6,1 7 14,5 ±5,1 10 25,0 ±6,8

* отличия от III группы статистически достоверны при р < 0,001

Анализ сопутствующей патологии у больных всех группы показал: гипертоническая болезнь и ожирение достоверно (р < 0,001) чаще зафиксированы в I и II группах по сравнению с III группой (81,6 и 56,2 % против 40 %) (табл. 5). Обращает на себя внимание достоверно (р < 0,001) более частая встречаемость сахарного диабета в анамнезе у больных - 16,3 и 6,2 % в I и II группах соответственно по сравнению с III группой (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика патологии в анамнезе

Заболевание I группа (п = 49) II группа (п = 48) III группа (п = 40)

п %±т п %+т п % ±т

Гипертоническая болезнь, ВСД 40 81,6 ±5,5* 27 56,2 ± 7,2 * 16 40,0+7,7

Сахарный диабет 8 16,3 ±5,3* 3 6,2 ±3,5 2 5,0 ±3,4

Ожирение 36 73,4 ±6,3* 23 47,9 + 7,2* 4 10,0 ±4,7

* отличия от III группы статистически достоверны при р < 0,001

Изучение характера телосложения, произведенное с учетом индекса массы тела, обнаружило, что большинство обследованных больных (90 %) III группы были правильного телосложения и ИМТ составлял 23,1 ±1,3 кг/м2, лишь у 3 (7,5 %) пациенток было ожирение II степени и у 1 пациентки (2,5 %) III степень ожирения. Ожирение II и III степени в I группе встречалось в 34,6 и 36,7 % случаев, во II группе - в 18,7 и 29,1 %, что достоверно (р < 0,001) больше, чем в III группе (7,5 и 2,5 % соответственно).

В результате оценки гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея получены следующие результаты: колебания гирсутного числа составили от 3 до 7 баллов, в среднем 5,5 ± 0,01; 5,0 ± 0,01; 4.8 ± 0,02 в I, II и III группе соответственно (табл. 6).

Показатели эстрадиола и общего тестостерона в I и II группе находились в пределах нормальных значений (табл. 7).

Таблица 6

Гирсутизм по шкале Ферримена-Голлвея

Степень оволосения (баллы) I группа (п = 49) II группа (п = 48) III группа (п = 40)

п % ±ш п % ±т п % ±т

До 7 баллов 48 97,9 ±2,0 47 97,9 ±2,1 40 100,0

7-12 баллов 0 0 0 0 0 0

Более 12 баллов 1 2,0 ±2,8 1 2,1 ±2,0 0 0

Таблица 7

Гормональные показатели в сыворотке крови (М + ш)

Гормон I группа (п=49) Норма Э < 110 пмоль/л Норма Т 65-119 нг/дл II группа (п=48) Норма Э < 18,4-201,00 пмоль/л. Норма Т 0,200-2,900 нмоль/л

эстрадиол (п = 23) 93,2 ±2,1 80,5 ±1,1

тестостерон (п = 23) 87,2 ± 1,2 627,0 ± 1,3

Лишь в 2 % случаев у пациенток с клиникой гиперандрогении результаты исследования показали, что общий тестостерон и эстрадиол были выше нормы - тестостерон 212 нг/дл и 3200 нмоль/л; эстрадиол 300 пмоль/л и 290 пмоль/л соответственно. Обследование функции надпочечников проводилось у женщин, имеющих клинические проявления гиперандрогении. Кортизол у 2,0 % пациенток I и II группы с клиникой гиперандрогении был в пределах нормы и составил 8 и 6,4 мкг/дл соответственно.

При УЗИ малого таза яичники были без особенностей или с мелкокистозными включениями в I группе у 67,3 и 26,5 %, во II - 64,5 и 31,2 %, в III - 50,0 и 50,0 % соответственно.

У 97 обследуемых пациенток в I и II группе с рецидивами эндометриальных гиперплазий и полипов было произведено от 1 до 5 раздельных диагностических выскабливаний слизистой оболочки полости матки (у половины пациенток под контролем гистероскопии). Во всех группах в анамнезе у больных были простая типичная гиперплазия эндометрия и эндометриальный полип. Обращает на себя внимание достоверно более высокая (р < 0,001) встречаемость эндометриальных полипов у больных I и III группы по сравнению с II группой (рис. 2).

I группа II группа III группа

а Простая типичная гиперплазия эндометрия ч Эндометриальный полип в Сложная атипичная гиперплазия эндометрия

Рис. 2. Характеристика патологии эндометрия в анамнезе у больных

После гистологического заключения проводилась гормональная терапия агонистами ГнРГ и/или чистыми гестагенами для приема внутрь или внутримышечного введения (норколут, дюфастон, 12,5 % раствор 17-оксипрогестерона капроната). Неоднократно проводили ультразвуковой контроль (через 1, 3 и 6 месяцев). При рецидивах эндометриальных гиперплазии и полипов вновь производили биопсию под контролем гистероскопа.

Гормональное лечение в связи с патологией эндометрия получали в I группе 24,4 %, во II - 79,5 % и в III группе - 17,5 % больных. Обращает на себя внимание достоверно (р < 0,001) более высокая частота гормонотерапии у больных II группы по сравнению с I и III группой. В I группе наиболее часто применяемым препаратом был норколут (14,2 %), во II группе: норколут, дюфастон, бусерелин - 45,8; 37,5 и 25 % соответственно (р < 0,001). В III группе - норколут (12,5 %). Число курсов гормональной терапии составило от 1 до 3, длительность лечения - от 3 месяцев до 1,5 лет.

Были проанализированы случаи гиперплазии эндометрия у больных, прооперированных по поводу рецидивирующих эндометриальных гиперплазии и/или рецидивирующих маточных кровотечений. Проведенный анализ показал, что в I группе на одно- и двукратную гиперплазию эндометрия приходились 51,0 и 28,5 % соответственно, во II группе на одно-, двух- и трехкратную гиперплазию эндометрия приходились 4,0; 12,5 и 77,0 % соответственно (рис. 3).

Рецидивы маточных кровотечений наступили в различные сроки после окончания лечения (от 6 месяцев до 1 года). В связи с рецидивом эндометриальных гиперплазии и полипов и/или рецидивирующими маточными кровотечениями (I и II группа) была выполнена пангистерэктомия. В III группе (сравнения) показаниями к оперативному лечению были миома матки и/или эндометриоз матки. В IV группа (сравнения) проведено морфологическое исследование аутопсии овариальной ткани и эндометрия у

женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы, не имеющих в анамнезе гинекологических заболевании.

1 2 3

Я [ руппа_Н II группа_

Рис. 3. Количество случаев гиперплазии эндометрия в анамнезе

Результаты исследования и их обсуждение

Как показали проведенные нами исследования, среди больных как в I, так и во II группе, было мало женщин с клиникой гиперандрогении - 2,0 и 2,1 % соответственно. Это опровергает распространенное мнение о наличии клинических проявлений текоматоза яичников [C.C.K. Иен, 1998; В.И. Кулаков, 2006; A.A. Пищулин, 1997 и др.] В результате оценки гирсутизма по шкале Ферримана-Голлвея полученные результаты были в пределах нормы и составили в среднем 5,5 ± 0,01; 5,0 ± 0,01; 4.8 ± 0,02 в І, II и III группе соответственно (табл. 6).

По данным литературы для текоматоза яичников характерно нарушение менструального цикла по типу опсоменореи и аменореи [A.A. Пищулин, 1997]. В результате нашего обследовании было выявлено, что нарушение менструального цикла диагностировано в 100 % случаев в I и II группах. Во II группе преобладало нарушение менструального цикла по типу метроррагии (58,3 %), а опсоменорея встречалась лишь у 2,0 % обследуемых пациенток.

15

Как показали проведенные нами исследования, жалобы на постменопаузальные кровотечения были у 42,8 % больных I группы. Наиболее частой жалобой больных II и III групп было нарушение менструального цикла, но во II группе с нарушением менструального цикла было 100 % больных, что достоверно (р < 0,001) больше, чем в III группе -

92.5 96.

При изучении менструальной и репродуктивной функции II и III групп до клинических проявлений гиперплазии эндометрия каких-либо особенностей по сравнению с общей популяцией выявлено не было. Гиперплазия эндометрия редко встречалась изолированно, у большинства имелась сочетанная гинекологическая патология с миомой и эндометриозом матки.

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии у больных I, II и III группы показал: чаще всего у обследованных больных основному заболеванию сопутствовали гипертоническая болезнь и ожирение (в I группе

81.6 и 73,4 %, во II - 56,2 и 47,9 %, в III - 40,0 и 10,0 %). Статистически достоверной зависимости в I группе между наличием текоматоза яичников и гипертонической болезнью (Ki = 0,020; р = 0,921) не выявлено, а во 2 группе выявлена умеренная зависимость между указанными признаками (Ki = 0,519; р = 0,006). В первых двух группах зафиксирован больший процент больных с ожирением I и II степени по сравнению с III группой (р < 0,001). Статистически достоверной зависимости в I и II группе между наличием текоматоза яичников и ожирением (Ki = 0,070; р = 0,727 и Ki = 0,026; р = 0,897) не выявлено. Обращает на себя внимание достоверно (р < 0,001) более частая встречаемость сахарного диабета в анамнезе у больных - 16,3 и 6,2 % в I и II группах соответственно по сравнению с III группой (табл. 5). Достоверной зависимости в I и II группе между наличием текоматоза яичников и сахарным диабетом (Ki = 0,047; р = 0,815 и Ki = 0,162; р = 0,424) не выявлено. Следует отметить, что исследование проводилось на базе стационара краевого подчинения, в который обычно госпитализируются пациентки с высокой степенью риска, с тяжелой соматической патологией.

По данным литературы при текоматозе яичников происходит избыточная продукция тестостерона и эстрадиола [P.W. Speiser, 2000].

Показатели эстрадиола и общего тестостерона в I и II группе находились в пределах нормальных значений (табл. 7). Статистически достоверной зависимости в I и II группе между наличием текоматоза яичников и увеличением концентрации эстрадиола в крови (г = 0,213; р = 0,151), текоматоза яичников и увеличением общего тестостерона в крови (г = -0,206; р = 0,166) не выявлено. Выявлена взаимосвязь между клиникой гиперандрогении и увеличением содержания в крови общего тестостерона и эстрадиола. У пациенток с клиникой гиперандрогении результаты исследования показали, что общий тестостерон и эстрадиол был выше нормы - общий тестостерон 212 нг/дл и 3200 нмоль/л, эстрадиол 300 пмоль/л и 290 пмоль/л соответственно, а кортизол был в пределах нормы. Обследование функции надпочечников проводилось у женщин, имеющих клинические проявления гиперандрогении. Кортизол у 2,0 % пациенток I и II группы с клиникой гиперандрогении был в пределах нормы и составил 8,0 и 6,4 мкг/дл соответственно.

Таким образом, можно выделить клинические особенности у обследуемых женщин I и II группы: патология менструальной функции, большое количество абортов, родов, эндометриоз матки, миома матки, рецидивы эндометриальных гиперплазии и полипов, неэффективность гормонотерапии, ожирение и гипертоническая болезнь.

Радикальное лечение (пангистерэктомия) в связи с отсутствием эффекта от гормонотерапии по поводу рецидива эндометриальных гиперплазии и полипов и/или в связи с рецидивирующими маточными кровотечениями проведено у I и II группы пациенток. В III группе (сравнения) показаниями к оперативному лечению были миома матки и/или эндометриоз матки. В IV группе (сравнения) проведено морфологическое исследование аутопсии овариальной ткани и эндометрия у женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы, не имеющих в анамнезе гинекологических заболевании.

При морфологическом исследовании удаленных органов выявлена патология миометрия (миома матки и эндометриоз матки): в I группе - 63,2 и

63.2 %, во II - 72,9 и 75 %, в III - 85,0 и 77,5 %. При исследовании удаленных придатков в I и II группах (89,8 ± 3,4 и 83,3 ± 5,4) обнаружен текоматоз яичников. В группах сравнения текоматоз яичников отсутствовал.

В I группе диагностированы: кистома в 4,0 % случаев, тека-фиброма яичника - 2,0 %, аденокарцинома - 2,0 %, стромальная лютеома - 2,0 %, тека-гранулезоклеточная опухоль - 4,0 %, серозная киста - 6,1 % .

Во II группе диагностированы: кистома в 2,0 % случаев, тека-фиброма яичника - 2,1 %; адреналоподобная опухоль - 1,3 %, фолликулярная киста яичника - 4,1 %, киста желтого тела - 4,1 %, серозная киста - 8,3 %.

ВIII группе диагностирована серозная киста - 10 % случаев.

В результате гистологического исследования овариальной ткани у пациенток с рецидивом эндометриальных гиперплазии и полипов в большинстве случаев диагностирован текоматоз яичников. Таким образом, определена связь между рецидивом эндометриальных гиперплазии и полипов с текоматозом яичников. Текоматоз яичников у больных с гиперплазией эндометрия встречается в 89,8 ± 3,4 % случаев в постменопаузе и в

83.3 ± 5,4 % случаев в перименопаузе.

По результатам нашего исследования у больных, у которых гистологически был подтвержден текоматоз яичников, в большинстве случаев клинических, эхографических и лабораторных признаков текоматоза яичников не было выявлено, что является подтверждением сложности диагностики текоматоза яичников. Мы пришли к выводу, что не всегда клиника текоматоза яичников представлена полным комплексом симптомов гормональной активности. Наиболее часто встречающимся, а иногда и единственным, признаком заболевания является маточное кровотечение, возникающее вследствие формирования патологии эндометрия. Лишь в 2,0 % случаев в I и II группах встречались клинические и лабораторные признаки текоматоза яичников.

В обследуемых группах был также проведен корреляционный анализ рецидивов гиперплазии эндометрия и текоматоза яичников (табл. 8).

Таблица 8

Распространенность текоматоза яичников в зависимости от кратности гиперплазии эндометрия (на 100 обследованных ± ш)

Число гиперплазии эндометрия Перименопауза * Постменопауза **

Текоматоз яичников

Есть Нет Есть Нет

1 14,3 ± 13,2 85,7 ± 13,2 50,0 ±20,4 50,0 ±20,4

2 71,4 +17,1 28,6 ± 17,1 100,0 0,0

3 100,0 0,0 95,8 ±4,1 4,2 ±4,1

Всего 83,3 ±5,4 16,7 ±5,4 91,8 ±3,9 8,2 ±4,1

* Зависимость от числа гиперплазии Кі = 0,891; р = 0,0000001 ** Зависимость от числа гиперплазии Кі = 0,701; р = 0,001

Корреляционный анализ между количеством (кратностью) гиперплазии эндометрия и текоматозом яичников показал наличие выраженной корреляционной связи в перименопаузе и умеренную корреляционную связь в постменопаузе между указанными признаками, что доказывает возможность использования предложенного способа в оптимизаций комплексного подхода к диагностике и лечению рецидивирующих эндометриальных гиперплазии в перименопаузе и постменопаузе при текоматозе яичников.

Мы предлагаем для практического использования оценочные формулы (модели), с помощью которых можно предположить наличие текоматоза яичников на основании количества рецидивов патологии эндометрия:

У = -0,2090 + 0,4068 • X (в перименопаузе), У = 1,2021 - 0,1674 • X (в постменопаузе),

где: У (округленное до целого) - наличие текоматоза (0 - нет, 1 - есть), X -число рецидивов (1,2 или 3).

Чувствительность данного метода составила 86,4 % в постменопаузе и 97,5 % в перименопаузе, а специфичность - 80,0 % в I группе и 75,0 % во II группе.

Нами доказано, что трехкратный рецидив эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе и манифестация эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в постменопаузе является признаком текоматоза яичников и показанием к хирургическому лечению.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при рецидивах эндометриальных гиперплазии можно с высокой вероятностью предполагать наличие текоматоза яичников. Положительный эффект заявленного способа состоит в следующем: способ высокочувствителен и специфичен, не требует дополнительных диагностических исследований, дает возможность предполагать наличие текоматоза яичников даже при отсутствии клиники гиперандрогении, тем самым позволяет обеспечить адекватную лечебную тактику, предотвратить развитие рака матки и молочных желез.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что у пациенток в перименопаузе и постменопаузе выявлена основная причина в развитии рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия - текоматоз яичников. Способ верификации текоматоза яичников на основании количества рецидивов патологии эндометрия является предметом нашего изобретения (патент № 2438581 от 10.01.2012 г. «Способ диагностики текоматоза яичников в период менопаузы»).

Результаты проведенных исследований позволили нам выработать скрининговую программу дифференцированного ведения больных с рецидивами эндометриальных гиперплазии и полипов в перименопаузе и постменопаузе и оформить алгоритм их ведения, в котором определены показания и противопоказания для проведения гормональной терапии при рецидивирующей патологии эндометрия на основе результатов гистологического заключения соскобов из полости матки (приложения 1 и 2). Использованный нами алгоритм ведения при рецидивах эндометриальной

20

гиперплазии и полипов при рецидивирующей патологии эндометрия, позволил расширить объем оперативного лечения до пангистерэктомии.

Выводы:

1. Текоматоз яичников у больных с гиперплазией эндометрия встречается в 89,8 ± 4,3 % постменопаузе и в 83,3 + 5,4 % в перименопаузе.

2. При 3-х кратном рецидиве эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе либо манифесте эндометриальной гиперплазии и железистого полипа в постменопаузе предполагается текоматоз яичников.

3. При рецидивах эндометриальных гиперплазии и полипов на фоне текоматоза яичников гормональная терапия не является эффективной.

4. Текоматоз яичников не имеет специфических эхографических признаков.

5. Рациональным у больных с рецидивами эндометриальной гиперплазии или железистого полипа в перименопаузе либо манифесте эндометриальной гиперплазии и железистого полипа в постменопаузе является хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии.

Практические рекомендации:

1. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузе показана гормонотерапия с учетом комплексной оценки клинико-морфологических показателей. При наличии трехкратного рецидива эндометриальной гиперплазии и железистого полипа у больных этой возрастной группы показано оперативное лечение в объеме пангистерэктомии.

2. Больным при эндометриальных гиперплазиях и железистых полипах в постменопаузе и/или ускорением пролиферативных процессов миометрия показано оперативное лечение в объеме пангистерэктомии.

3. Больным при фиброзных полипах в перименопаузе и постменопаузе показано гистерорезектоскопия и удаление полипа.

4. Пациентки перименопаузального возраста после курса комплексного лечения по поводу эндометриальных гиперплазии и полипов подлежат диспансерному наблюдению не менее 2-х лет с ежегодным ультразвуковым исследованием органов малого таза.

5. Для своевременной диагностики текоматоза яичников и уменьшения риска развития заболевания эндометрия и молочной железы требуется выполнение предложенного алгоритма диагностики текоматоза яичников.

Список опубликованных работ

1. Барабадзе Б.З. Текоматоз яичников и гиперпластический процесс эндометрия в период перименопаузы / Б.З. Барабадзе // Пермский медицинский журнал. - 2009. - С. 94-97.

2. Барабадзе Б.З. Современные аспекты патогенеза и лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе и менопаузе / Б.З. Барабадзе // Международная научно-практическая конференция. Перспективные разработки науки и техники. - Польша, 2011. - № 19. - С. 3-8.

3. Барабадзе Б.З. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия на фоне текоматоза яичников в перименопаузе / Б.З. Барабадзе // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2011.-С. 42-45.

4. Гребенкин Б.Е., Барабадзе Б.З., Палакян Л.П. Рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия на фоне текоматоза яичников в пре -менопаузе/ Б.Е. Гребенкин, Б.З. Барабадзе, Л.П. Палакян // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2011. - С. 59-62.

Патент на изобретение 1. Пат. 2438581 Российская Федерация. Способ диагностики текоматоза яичников в период менопаузы / Гребенкин Б.Е.; Барабадзе Б.З.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. -№ 2010120552/14; заявл. 21.05.2010; опубл. 10.01.2012// Бюл. - 2012. - № 1. -1-3 с.

АЛГОРИТМ ВЕДЕШШ ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ ПШЕРПЛА311ЕЙII ПОЛИПАМИ

В ПЕРНМЕ НОП АУЗЕ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ II ПОЛИПАМИ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

БАРАБАДЗЕ БЕЛА ЗАУРИЕВНА

РЕЦИДИВЫ ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫХ ГИПЕРПЛАЗИИ И ПОЛИПОВ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И ПОСТМЕНОПАУЗЫ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.02.2012. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 623/2012.

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехническоо университета Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113