Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Значение ультразвуковых исследований органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах

На правах рукописи УДК 616.6-073.43-084

СИВКОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Значение ультразвуковых исследований органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах

(14.00.40 - урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1998

Работа выполнена на базе Центральной поликлиники и Центрального кллннческог госпиталя в/ч 93998, урологической клиники Московской Медицинской Академи им. И.М. Сеченова, Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Ю.А. Пытель

академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук H.A. Лопаткин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Степанов доктор медицинских наук, профессор Л.М. Гориловский

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится KJJ 199А. г. в "_" часов

на заседании Диссертационного совета (Д 084.46.01) при НИИ Урологии МЗ РФ (1054256 Москва, ул. 3-я Паркован, д.51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ по адресу: Москва, ул. 3-я парковая, д. 51.

Автореферат разослан " 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 084.46.01 доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

Знание некоторых принципов

легко возмещает незнание некоторых фактов

К. Гельееций

Введение

Основной объем работы по диссертации был выполнен в период с 1988 по 1993 годы, когда в стране разворачивалась кампания по всеобщей диспансеризации населения. Идея этого исследования принадлежит члену-корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору Ю.А. Пытелю, который на протяжении ряда лет являлся ее научным руководителем. Работа над диссертацией закончена под руководством академика РАМН, д.м.н., профессора H.A. Лопаткина.

На том этапе развития отечественного здравоохранения актуальность, научная и практическая ценность работы не вызывали сомнения. Однако, последующие события, связанные с изменением политической и социально-экономической ситуации в стране, привели к значительному сворачиванию профилактической работы. Сегодня можно констатировать, что за последние годы, во многом, оказались утерянными те достижения профилактической медицины, которые на протяжении многих десятилетий составляли основополагающий принцип отечественного здравоохранения. Этому также способствовал неуспех кампании всеобщей диспансеризации, который был обусловлен целым рядом объективных и субъективных факторов, таких как:

• отсутствие научно-обоснованной методологии ее осуществления;

• проведение ежегодных профилактических осмотров всего населения, без учета возраста пациентов и их принадлежности к группам риска в отношении различных заболеваний;

• недостаточная подготовка медицинских кадров;

• существование разрыва между первичными профилактическими осмотрами населения и последующими лечебными и реабилитационными мероприятиями;

• недостаточность необходимой материально-технической базы;

• нерациональное использование имеющихся ресурсов и технических средств;

• отсутствие четкого экономического обоснования и обеспечения проводимых мероприятий.

Необходимо отметить, что за последние годы резко снизилось количество отечественных публикаций по проблеме профилактики урологических заболеваний и диспансеризации урологических больных. В то же время, в развитых странах Запада все большее внимание уделяется развитию профилактического направления в урологии, в том

числе программам скрининга заболеваний органов мочеполовой системы с применением ультразвукового метода (DeAntony Е., Crawford Е., 1997; Koenman К. et al. 1997; Filipas D. et al. 1998). Спонсорами проведения этих исследований выступали государственные организации, страховые компании, медицинские фонды или коммерческие фирмы, тогда как в нашей стране осуществление профилактических программ сталкивается с серьезными финансовыми и организационными трудностями.

При анализе современной литературы по вопросу скрининга урологических заболеваний мы убедились, что данные, полученные еще в начале этого десятилетия, могут оказаться полезными сегодня и представить практический интерес при планировании перспективных скрининг - программ, направленных на раннюю диагностику урологических заболеваний. Профилактическая деятельность, несомненно, соответствует генеральному направлению развития мировой и отечественной урологии. В современных условиях здравоохранение должно базироваться на стратегическом перспективном планировании заболеваемости населения, когда ранняя диагностика становится средством экономии существенных финансовых ресурсов. Все вышеизложенное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: улучшить раннюю диагностику заболеваний органов мочеполовой системы для оказания своевременной медицинской помощи урологическим больным. Задачи работы:

1. Разработать методику комплексного обследования пациентов при профилактических осмотрах с применением УЗИ для ранней диагностики урологических заболеваний.

2. Определить характер и частоту урологических заболеваний, выявляемых в различных возрастных группах при проведении профилактических осмотров.

3. Выяснить роль профилактических осмотров в ранней диагностике онокоурологических заболеваний.

4. Определить необходимую частоту проведения профилактических осмотров в различных возрастных группах.

5. Показать экономическую целесообразность использования УЗИ при организации профилактических осмотров.

Научная новизна. За последние пять пет в отечественной медицинской печати практически отсутствуют публикации, посвященные скринингу урологических заболеваний. Недостаточны статистические данные о выявлении различных урологических заболеваний при проведении профилактических осмотров населения с использованием современных диагностических средств.

В результате исследования, получены новые данные о частоте и характере урологических заболеваний, выявляемых в ходе профилактических осмотров населения раз-

личных возрастных групп с использованием комплексной диагностической методики. Продемонстрировано значение УЗИ органов мочеполовой системы для раннего выявления онкоурологических заболеваний. Получены данные о результатах скрининга с использованием УЗИ у лиц, составляющих группу риска в отношении некоторых урологических заболеваний. Разработана программа профилактического обследования пациентов различного пола и возраста.

Практическая значимость. Разработана и внедрена методика комплексного обследования пациентов с цепью раннего выявления урологических заболеваний при проведении профилактических осмотров с применением УЗИ. Определена оптимальная нагрузка на медицинский персонал и необходимая частота проведения профосмотров у пациентов различных возрастных групп. Показана экономическая целесообразность проведения скрининга урологических заболеваний. Предложена сравнительная методика оценки стоимости диагностики одного случая заболевания с помощью эхографии. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение ультразвуковых исследований органов мочеполовой системы в комплексе диагностических мероприятий при организации профилактических осмотров населения, значительно повышает эффективность скрининга урологических заболеваний и способствует их выявлению на доклинической стадии.

2. Скрининг урологических заболеваний должен проводиться целенаправленно, с учетом отношения пациента к различным группам риска.

3. Наиболее значимым фактором риска развития урологических заболеваний является возраст пациента.

4. Скрининг урологических заболеваний с использованием УЗИ является экономически оправданным.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на:

• X областной научно-практической конференции урологов (Тула 1989);

• Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей (Москва 1990);

• Всесоюзной научной конференции "Информатика в здравоохранении" (Москва 1990);

• Всесоюзной научной конференции молодых ученых и студентов; 225 лет 1 ММИ. Молодежь - практическому здравоохранению (Москва 1990);

• XI Областной научно-практической конференции урологов (Тула 1992);

• 2 Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 1995);

• IX Всероссийском съезде урологов (Москва 1997);

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗ РФ и 47 ГКУБ.

Внедрение в практику. Материалы и рекомендации, содержащиеся в настоящей работе, в течение ряда лет используются в практической деятельности НИИ урологии МЗ РФ, поликлиниках медицинской службы в/ч 93998, медицинского лечебно-диагностического центра РАО Газпром и в ряде других лечебно-профилактических учреждений. Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 019612643.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, содержит 54 рисунка, 41 график, 27 таблиц, 2 схемы и 5 приложений. Работа состоит из вступления, обзора литературы, 5 глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит ссылки на 171 источник (113 отечественных и 58 зарубежных).

Материалы и методы.

В основу диссертации положены результаты ультразвукового исследования 5208 лиц различного возраста и пола (4757 мужчин и 451 женщина), проведенного в ходе первичных и повторных профилактических осмотров с целью выявления урологических заболеваний.

Ультразвуковые исследования были выполнены на диагностических установках среднего класса "Aloka SSD-280", "Aloka SSD-530", "Aloka SSD-500" (Япония), "Toshiba SAL-50" (Япония), "Pie Medical - 250" (Голландия), работающих в реальном масштабе времени с применением линейных и конвексных датчиков частотой 3,5 МГц, линейного датчика частотой 5 МГц и ректальных датчиков с рабочими частотами 5 и 7 Мгц. Результаты наблюдений фиксировались видеопринтером, на фотопленке с помощью камеры "Polaroid" или записывались на видеопленку. Для выполнения урофлоуметрии применяли автоматический анализатор "Urodyn -1000" ("Dantec", Дания).

За единицу наблюдения нами принято исследование одного пациента в ходе профилактического осмотра с применением ультрасонографии. Исследование осуществлялось по следующей методике: после сбора анамнеза, выяснения жалоб и оценки результатов лабораторных анализов проводился общий осмотр, пальпация живота, области почек, мочевого пузыря и органов мошонки. Часть больных прошла предварительное анкетирование.

Следующим этапом осмотра была эхография почек, которая производилась со стороны передней брюшной стенки, поясничной области и в положении "на боку", а при необходимости и - "стоя". В ходе дальнейшего обследования выполнялось трансабдоминальное исследование мочевого пузыря и предстательной железы. Хорошее наполнение мочевого пузыря является необходимым условием проведения исследования. Во избежание диагностических ошибок, сканирование обязательно осуществлялось в продольной, поперечной и косой проекциях.

По показаниям, (возраст старше 45 лет, жалобы, лабораторные данные, результаты трансабдоминальной ультрасонографии) производилось пальцевое исследование предстательной железы. Дальнейшим этапом обследования было трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря, необходимость в котором возникает при наличии жалоб, и изменений, выявленных при пальпации простаты или трансабдоминальной эхографии. Далее проводилась урофлоуметрия, после чего ультразвуковым методом определялся объем остаточной мочи. В завершение, осуществлялся забор анализа секрета простаты.

Основанием для выполнения эхографии органов мошонки и полового члена являлись жалобы больного и данные осмотра. Сканирование проводили в продольном, поперечном и косых направлениях линейным датчиком 5 МГЦ. По показаниям прибегали к дополнительным лабораторным, эндоскопическим, рентгенорадиопогическим и другим необходимым исследованиям.

Информация о больных вводилась в компьютер врачом или медицинской сестрой непосредственно в ходе поликлинического приема. На базе "контрольной карты динамического наблюдения" (учетная форма N 30) было разработано программное обеспечение, позволяющее хранить и обрабатывать информацию о динамической группе урологических больных. Полученные результаты были подвергнуты статическому анализу с использованием методик, описанных Каминским Л.С. (1964), Ивановым Ю.И. и Пого-релюком О.Н. (1990), Малетой Ю.С. и Тарасовым В.В. (1992).

Таблица № 1. Распределение пациентов вошедших в исследование по полу и возрасту.

Возрастные группы Мужчины женщины Всего

I до 30 лет 189 63 252

II 30 - 39 лет 580 124 704

III 40-49 лет 1969 63 2032

IV 50-59 лет 985 85 1070

V 60-69 лет 693 90 783

VI 70 лет и старше 341 26 367

: Итого . 4757, 451 . .. ,5208

Для оценки результатов исследования, в зависимости от возраста, все пациенты были разделены на шесть возрастных групп. Обобщенные данные о распределении пациентов представлены в таблице №1.

С целью определения диагностической ценности эхографии при профилактических осмотрах и оптимального интервала между исследованиями были составлены две большие группы. В группу "А" (4193 человека) вошли лица которым ультразвуковое исследование было выполнено впервые. В группу "Б" включены пациенты прошедшие повторные профосмотры в различные сроки после первичного обследования (1015 человек).

Для определения роли ультразвукового метода при профилактических осмотрах пациентов, относящихся к группам риска в отношении урологических заболеваний, проведено обследование нескольких категорий пациентов:

1. Группа из 644 мужчин, подвергнутых предварительному анкетированию для выявления скрытых признаков и симптомов урологических заболеваний. У этих пациентов ультразвуковое исследование производилось независимо от результатов анкетирования, что позволило наиболее точно оценить его значение.

2. Группа из 711 больных, имевших некоторые неурологические заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, подагра и др.), входящие в категорию риска по отношению к болезням органов мочеполовой системы.

Контрольные материалы были получены при изучении итогов диспансеризации, проводившейся в Центральной поликлинике до внедрения ультразвукового метода и при анализе литературных данных.

С целью определения оптимальной нагрузки при организации профилактических осмотров с применением эхографии проанализирована работа шести врачей-урологов, имеющих разный стаж и опыт работы с ультразвуковой аппаратурой, осуществлен хронометраж Бремени приема. Установлено, что на осмотр одного пациента с применением методики трансабдоминального ультразвукового сканирования затрачено в среднем 8,5 мин. С учетом возможной необходимости в дополнительных диагностических процедурах представляется оптимальным исследование 4 человек в час.

Выявление урологических заболеваний при первичных профилактических

осмотрах.

В результате проведенного обследования наличие заболеваний органов мочеполовой системы выявлено у 1051 пациента (25,1%). Среди мужчин количество урологических больных составило 981 (26,0%), а среди женщин - 70 (16,8%). Как видно из таблицы №2, первым критическим сроком для мужчин в плане возникновения урологических заболевания является пятая декада жизни (переход из III в IV возрастную группы), после ко-

торой начинается прогрессивное увеличение количества выявленных заболеваний.

Таблица № 2. Количество урологических больных, выявленных в ходе первичных профилактических осмотров в различных возрастных группах. ___

Возрастные группы 1 • II III IV V VI Всего

Больных мужчин 21 96 334 195 201 134 981

Показатель в % 12.6 18,4 19.4 27.6 45.9 60.9 26.0

Больных женщин 10 16 9 11 15 9 70

Показатель в % 15.9 12.9 14.3 15.5 20.3 40.9 16.8

по группе в целом 31 112 343 206 216 143 1051

. Показатель в % . 13.5 17.4 19.2 26.5 42.2 59.1 25.1

Для женщин этот срок наступает на декаду позже (переход из IV в V возрастную группы). Некоторые различия в частоте урологических заболеваний между группами мужчин и женщин, по видимому, связаны с достаточно высокой заболеваемостью первых доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хроническим калькулезным простатитом и болезнями органов мошонки.

Таблица № 3. Показатели выявления урологических заболеваний у мужчин различных возрастных групп при первичных профилактических осмотрах.__'_

Возрастные группы I п=167 II п=521 III п=1723 IV п=707 V п=438 VI п=220 всего п=3776

НЕФРОЛИТИАЗ . (показатель в %) 3 1.8 17 3.3 68 3.9 29 4.1 29 6.6 13 5.9 159 4.2

КИСТЫ ПОЧЕК..... (показатель в %) 2 1.2 16 3.1 62 3.6 41 5.8 57 . , 13.0 38, 17.3 216 5.7

ГИДРОНЕФРОЗ (показатель в %) 1 0.6 2 0.4 4 0.2 1 0.1 2 0.5 2 0.9 12 ■ 0.3

АНОМАЛИИ ПОЧЕК (показатель в %) 5 2.3 6 1.1 16 0.9 4 0.6 4 0.9 3 1.4 38 1.0

КАМНИ ПРОСТАТЫ (показатель в %) 2 1.2 31 . 5.9 148 8.6 61 8.6 49 11.2 25 11.4 316 8.4

ДГПЖ (показатель в %) 2 : . 0.4 20 1.2 67 9.5 113 24.8 81 36.8 283 7.5

СТЕНОЗ УРЕТРЫ, СКЛЕРОЗ ШЕЙКИ М.П. (показатель в %) 1 0.6 1 0.1 1 0.1 1 0.2 2 0.9 6 0.2

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛ. ОРГ: МОШОНКИ (показатель в %) 6 3.4 14 2.7 37 ; 2.2 12 1.7 7 1.6 2 0.9 78 2.1

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (показатель в %) 10 6.0 21 4.0 50 . 2.9 12 1.7 12 2.7 2 0.9 107 2.8

Согласно данным, представленным в таблице №3, при профилактических осмотрах мужчин наиболее часто выявляются такие заболевания, как нефролитиаз, кистозные изменения почек, аномалии развития органов мочеполовой системы, гидронефроз, доброкачественная гиперплазия и камни предстательной железы. Данные о числе урологи-

ческих больных, выявленных в ходе профилактических осмотров с использованием УЗИ среди женщин, представлены в таблице №4.

Таблица № 4. Показатели выявления урологических заболеваний у женщин различных воз-

Возрастные группы I п=63 II (1=124 III п=63 IV п=71 V п=74 VI п=22 всего п=417

НЕФРОЛИТИАЗ (показатель в %) 2 . . 3.2 5.. : 4.0 2.'"". ■■■ 3.3 4 5.6 5 ч' 6.6 2 ;••.'■ 9.1 21 5.0

кисты почек (показатель в %) 2 г-/.;:::- 3.2 0.8 г 3 ;'■ 4.2 7-л; 9.5 4... 18.2 20 4.8

НЕФРОПТОЗ : (показатель в %) 2 3.2 4 . • 6,4 2 -/,-..-;• 3.2 \:i 7 " "...". - V - 6 ,; - " 1.4

АНОМАЛИИ ПОЧЕК (показатель в %) 1 , ., : 1.6 1. .. . 1.6 2 , 2.8 ГУ' 1.3 1 ' . 4.5 6 ....... 1.4

ХР. ПИЕЛОНЕФРИТ (показатель в %) 1 V 1.6 5 •;.- • 4.0 3 ; 4.8 3 4.2 3 4.0 з., ' : 9.1 17 ' 4.1

На показатель заболеваемости по группе в целом, вероятно, повлияло значительное различие в количестве обследованных мужчин и женщин. Перерасчет данных с учетом этого фактора свидетельствует, что при обследовании группы лиц, состоящей из одинакового числа мужчин и женщин, урологические заболевания выявляются в 14,350,9% (21,4%) случаев.

Выявление заболеваний различных нозологических групп.

В обследованной группе камни почек были диагностированы у 180 больных (4,3%), что составило 1,8-6,6% в зависимости от возраста у мужчин и 3,2-9,1% у женщин. При этом, у 17 человек (9,4%) были выявлены 2х сторонние камни почек. У 3 пациентов диагностированы коралловидные камни почек, что составило 1,7% всех случаев нефролитиа-за. Необходимо отметить значение раннего обнаружения конкрементов при уратном нефролитиазе. У 62 из 180 больных были выявлены рентгенонегативные камни почек (34,4%). Полученные данные соответствуют современным представлениям об увеличении частоты уратного нефролитиаза в последние годы до 20-30%. Проведение адекватной терапии, с учетом индивидуальных особенностей нарушения пуринового обмена позволяет более, чем в 50% случаев добиться полного растворения конкрементов (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1995). В целом, оперативное лечение (включая ДЛТ) потребовалось у 37 больных нефролитиазом (20,6%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение ультразвукового метода при профилактических обследованиях с целью выявления камней почек почти в 6 раз эффективнее обычных осмотров и в 3 раза - крупнокадровой флюорографии.

Кисты почек - заболевание, наиболее часто выявляемое при ультразвуковых ис-

следованиях в ходе профилактических осмотров (5,6%). Полученные данные позволяют четко проследить динамику роста заболеваемости кистами почек в зависимости от возраста. В различных группах мужчин этот показатель был равен 1,2-17,3%, а среди женщин 0,8-18.2%. После 40 пет и у мужчин и у женщин количество выявленных случаев заболевания резко возрастает, достигая максимума в VI возрастной группе. До 50 лет (1-Ш группы) кисты почек были выявлены у 35,2%, тогда как у лиц более старшего возраста заболевание наблюдалось в 64,8%. При этом, некоторое преобладание количества случаев кист почек обнаруженное у мужчин (5,7%) по сравнению с женщинами (4,8%), в целом, совпадает с известными литературными данными (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. 1982). Показания к оперативному лечению имелись у 23 больных, что составило 9,7% всех случаев почечных кист.

Гидронефроз был выявлен у 15 пациентов (0,4%), в том числе у 12 мужчин (0,3%) и 3 женщин (0,7%). Согласно этим данным, в процессе диагностики гидронефроза у взрослых мужчин можно выделить два этапа. Первый пик выявления заболевания приходится на возраст 20-29 лет (0,6%) и связан с обнаружением патологических состояний, не диагностированных в детстве и юношестве. В последующем, отмечалось последовательное уменьшение относительного количества установленных случаев (0,4% - 0,2% -0,1%), вплоть до IV возрастной группы (50-59 пет). Следующий этап роста числа случаев гидронефроза наблюдался у обследованных лиц после 60 лет, достигая максимума в VI группе (0,9%). Эти наблюдения показывают, что достаточно большое количество больных доживает до преклонных лет с наличием не диагностированного ранее заболевания кон-генитапьной природы. Для дифференциальной диагностики гидронефроза применялась фармакоэхография с пазиксом. Оперативному лечению подвергнуто 11 пациентов.

Аномалии развития почек в обследованных возрастных группах обнаружены в 0.9-2.6% наблюдений и в 1.1% по группе в цепом. Отмечена отчетливая зависимость числа выявленных изменений от возраста. При этом, наиболее часто диагностировались различные варианты дистопии почек и удвоение мочевых путей. У 2 больных (0,05%) выявлена единственная врожденная почка, а еще у 1 - подковообразная почка. Вместе с тем, ни у одного из наших пациентов не потребовалось проведения корригирующих оперативных вмешательств.

У 4 пациентов (3 мужчины и 1 женщина) было обнаружено вторичное сморщивание почек (0,1%), причем в 2 случаях процесс носил 2х сторонний характер (0,05%). Причиной этого явился хронический пиелонефрит у 1 больного, атеросклероз у 2 пациентов, в том числе с наличием аневризмы брюшной аорты, в месте отхождения почечных артерий у 1 мужчины. Еще в 1 случае 2х сторонний процесс был обусловлен хроническим гломе-рулонефритом, сопровождавшимся ХПН.

.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) при первичных профилактических осмотрах выявлена у 283 мужчин, т.е. в 7.5% случаев, достигая в старших возрастных группах 24.8-36.8%. Диагноз ДГПЖ предполагался на основании увеличения предстательной железы более 25 см. куб. при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и, в дальнейшем, подтверждался с помощью пальцевого исследования, трансректального УЗ сканирования и урофлоуметрии. Объем предстательной железы у наших пациентов составил 25 - 110 см. куб. и имел тенденцию увеличения с возрастом. При этом, средний расчетный годовой прирост объема органа составил 0,371,08 см. куб. в различных группах. Полученные данные свидетельствуют об ускорении роста предстательной железы с возрастом, причем наиболее активно этот процесс идет в промежутке от 50 до 70 лет, что в целом, соответствует эпидемиологическим расчетам Rhodes Т. et al. (1995), согласно которым среднегодовой прирост объема органа в возрасте от 40 до 59 лет составляет 0,4 см.куб, а от 60 до 79 лет - 1,2 см.куб. Наши наблюдения подтверждают хорошо известные выводы эпидемиологических исследований об отсутствии четкой зависимости между объемом предстательной железы и симптомами ДГПЖ (график №1). Средний показатель максимальной скорости потока мочи (Qmax) у пациентов различных групп колебался в пределах 16,8-12,2 (14,8) мл/сек, прогрессивно уменьшаясь с возрастом. При этом, ежегодное уменьшение Qmax было равно 0,8-1,5 мл/сек (график № 2).

График № 1. Ежегодный прирост объема График № 2. Показатели ежегодного умень-простаты (см.куб) у больных ДГПЖ. шения Отах (мл/сек) у больных ДГПЖ.

1,2/1 Тт 1 с-И 1,1

10,80,60,4-

й,гУ

0'

0,79

77!

1,08 Z7

0,37

0.36

ёУ

□ Прирост объема простаты

1,6/ 1,4-1,2f 1' 0,8' 0,6 0,4 0,2 0

7=Ш

0.9

0,8

¿S>L

□ Ежегодное уменьшение Qmax

У большинства больных с I стадией заболевания отсутствовала выраженная клиническая симптоматика и существенные нарушения мочеиспускания при урофлоуметрии. У 9,5% больных ДГПЖ была диагностирована II стадия заболевания, причем все они относились к V и VI возрастным группам. Количество остаточной мочи у этих пациентов составило от 98 до 180 мл. Кроме того, у 8 больных (2.8%) выявлены камни мочевого пузыря и у 2 (0,7%) - дивертикулы мочевого пузыря. На оперативное лечение направлено 45 больных ДГПЖ (15,9%).

Таблица № 5. Распределение больных ДГПЖ в зависимости от возраста и стадии заболевания1. _

Возрастные группы I 11 III IV V VI Всего

I стадия ДГПЖ Показатель в % - 2 0.4 20 1.2 67 9.5 100 22.8 67 30.5 256 6.8

II стадия ДГПЖ Показатель в % - _ _ - 13 3.0 14 6.4 27 0.7

Камни (кальцингты) предстательной железы были обнаружены при ультразвуковом исследовании мужчин в ходе профилактических осмотров в 8.4% наблюдений. Частота подобных изменений колебалась от 1.2 до 11.4% в I-VI группах, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. У большинства из 316 больных с конкрементами в предстательной железе можно было предположить наличие пропиферативной, а примерно у 10% - продуктивной стадии воспалительного процесса. При последующем лабораторном обследовании хронический простатит в активной фазе был диагностирован в 116 случаях (36.7%), что составило 3,1 % всех обследованных мужчин2.

В ходе первичных профосмотров у 6 мужчин (0,2%) было выявлено наличие ин-фрааезикапьной обструкции, обусловленной стенозом уретры, склерозом шейки мочевого пузыря или склерозом простаты у 2 и 4 пациентов соответственно. Все больные прооперированы.

Доброкачественные заболевания органов мошонки в ходе первичных профилактических осмотров были диагностированы у 78 (2,1%) пациентов, последовательно уменьшаясь с возрастом с 3,4% до 0,9%. Показанием для выполнения УЗИ были либо жалобы пациента на наличие пальпируемого образования в мошонке, либо случайное обнаружение такового при осмотре. У пациентов I-II групп наиболее часто определялось варикоцеле, кисты придатка яичка или семенного канатика, воспалительные изменения придатка, тогда как в старших возрастных группах - водянка оболочек яичка, кистозные и хронические воспалительные изменения придатка. На оперативное лечение направлено 9 пациентов (11,5%).

Диагностическая ценность ультразвуковых исследований при повторных профилактических осмотрах.

Для определения результативности повторных профилактических УЗИ и

оптимального интервала между их проведением, были проанализированы итоги наблюдения 1015 лиц различного возраста и пола, которым эхография выполнялась неоднократно при диспансеризации в течение нескольких лет. Мужчин - 981, женщин -

1 За 100% принято количество мужчин в каждой возрастной группе.

Лабораторным показателем активного воспалительного процесса считали увеличение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы >12 в п/зр.

34. Из них в течение нескольких последующих лет дважды обследовано 677 человек, трижды - 263, четыре и более раз - 75 человек. Всего в ходе профилактических осмотров им было выполнено 2471 ультразвуковое исследование, причем на повторное обследование направлялись, преимущественно, лица старшего возраста (Ш-\/1 группы), составившие 92% (табл. № 6).

Таблица № 6. Возрастное распределение повторно обследованных пациентов.

Возрастные группы I II III IV V VI всего

количество обследованных 22 59 246 292 271 125 1015

В результате обследования, различные впервые установленные урологические заболевания были обнаружены у 17,1% пациентов. Сравнение кривых выявления урологических заболеваний в ходе первичных и повторных профилактических осмотров демонстрирует аналогичную возрастную зависимость (график № 3).

График № 3. Выявление урологических заболеваний при первичном и повторном обследовании в различных возрастных группах.

Таблица №7. Урологические заболевания, выявленные при повторных ультразвуковых исследованиях._

Возрастные группы . I п=22 II П=59 III П=246 IV П=292 V п=271 VI П=125 всего л=1015

НЕФРОЛИТИАЗ показатель в % - 1 1.7 7 2.8 8 2.7 7 2.6 2 1.6 25 2.5

КИСТЫ ПОЧЕК показатель в % - - 3 1.2 8 2.7 3 1.1 2 1.6 16 1.6

ОПУХОЛЬ ПОЧКИ3 показатель в % - - 2 0.8 1 0.3 - 1 0.8 4 0.4

СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА показатель в % - - - 1 0.3 2 0.7 - 3 0.3

дгпж4 показатель в % - - 1 0.4 18 6.5 38 14.9 14 11.6 71 7.2

ДР. ЗАБОЛЕВАНИЯ показатель в % 1 4.5 2 3.4 15 6.1 20 6.8 30 11.1 7 5.6 75 7.4

3 Данные о выявлении онкоурологических заболеваний при профилактических осмотрах изложены ниже " Показатель в % рассчитан от числа мужчин

Структура заболеваний, выявленных при повторных профилактических исследованиях с использованием эхографии принципиально не отличалась от таковой при первичных осмотрах. Вместе с тем, отмечены существенные количественные различия (таблица № 7). Важно отметить, что у 4 больных была диагностирована опухоль почечной паренхимы, причем все случаи установлены в стадии Т2.

Подавляющее большинство наблюдений ДГПЖ диагностированы в I стадии заболевания. Лишь у 5 больных выявлена (I стадия патологического процесса (7.0% случаев ДГПЖ), причем у 3 из них обнаружены камни мочевого пузыря (4.2%), а у 2 -дивертикулы мочевого пузыря (2.8%).

В ходе повторных профилактических осмотров у 2 больных (0,2%) возникло подозрение на наличие рака предстательной железы. При дальнейшем обследовании диагноз был подтвержден в одном наблюдении. Опухоль диагностирована в стадии Т2.

У 14 больных выявлены заболевания органов мошонки. Это 4 случая варикоцеле (0.4%), 4 - гидроцеле (0.4%) и 5 случаев сперматоцеле (0.5%). У 1 больного диагностирована доброкачественная опухоль придатка яичка.

Достаточно высокий процент выявления урологических, в том числе онкоурологических заболеваний у обследованной группы больных свидетельствует в пользу организации повторных медосмотров и регулярных профилактических ультразвуковых исследований пациентов пожилого возраста.

Определение оптимальных интервалов проведения ультразвукового исследования в различных возрастных группах.

С целью определения оптимальной частоты проведения профилактических

осмотров и контрольных ультразвуковых исследований проанализированы результаты диспансеризации 949 пациентов, которые наблюдались в течение 1-3 и более лет (табл. №8).

Таблица № 8. Выявление урологических заболеваний, в зависимости от срока повторного обследования._

Интервал между обследованиями обследовано человек выявлено больных показатель в %

1 год 545 83 15.2

2 года 319 76 23.8

3 года и более 85 28 32.9

Итого: 949 187 19.7

С учетом того, что 92% лиц, проходивших повторные осмотры были старше 40 лет, нами предпринято сравнение результатов первичного и повторного обследования пациентов Ш-\/1 возрастных групп. Согласно приведенным выше данным, в ходе первичного обследования урологические заболевания были диагностированы у 908 из

3318 человек (27,4%). При повторных обследованиях в ШЛ/Ч группах этот показатель составил 18,1% (169 из 934 пациентов).

Из графика № 4, на котором представлены данные, характеризующие результативность повторных осмотров в сравнении с первичными, видно, что в старших возрастных группах уже через два года количество выявленных заболеваний приближается к таковому при первичном обследовании.

График № 4. Показатели выявления урологических заболеваний в 111 -VI группах при первичных и повторных осмотрах, в зависимости от срока исследования.

35 30 25 20 15 10 5 0

Представленные материалы свидетельствуют о необходимости обязательного ежегодного ультразвукового обследования лиц старше 50 лет.

Диагностика онкоурологических заболеваний.

При обследовании 5208 лиц в ходе профилактических осмотров наличие онкологического процесса было заподозрено в 82 случаях (1.6%), в том числе у 75 мужчин (91.5%) и 7 женщин (8.5%). В группу риска в отношении онкологических заболеваний вошло 1,6% обследованных мужчин и 1,6% женщин, из которых 79 пациентов (96.3%) находились в возрасте старше 40 лет (табл. №9).

Таблица № 9. Распределение пациентов группы риска в отношении онкоурологических заболеваний.

. Возрастные группы ' Мужчины п=4757 женщины п=451 всего п=5208

I до 30 лет 1 (0,5%) - 1 (0,4%)

II 31-40 лет 2 (0,3%) - 2 (0,3%)

III 41-50 лет 23 (1,2%) 2 (3,2%) 25 (1,2%)

IV 51-60 лет 15 (1.5%) 2 (2.3%) 17 (1.6%)

V 61-70 лет 16 (2.3%) 2 (2.2%) 18 (2.3%)

VI старше 70 лет 18 (5.3%]_ 1 ]3.8%) 19 (5.2%)

итого: 75 (1.6%) 7 (1.6%) 81 (1.6%)

Серьезную диагностическую проблему представляет выявление злокачественных

□ первичный осмотр

□ ловторые осмотры

■ повторные осмотры через 1 год

□ повторные осмотры через 2 года

□ повторные осмотры через 3 года и более

новообразований почек небольших размеров. В этой ситуации эхография является единственным скрининг-методом, позволяющим заподозрить наличие опухоли почки и направить больного на дополнительное обследование.

График №15. Зависимость количества пациентов (в %), входящих в группу риска по онкоурологическим заболеваниям от возраста.

I II III IV V VI

У 44 больных при проведении эхографии возникло подозрение на наличие злокачественной опухоли почечной паренхимы (0.8%). Все они были в возрасте старше 40 лет (1.0% в III-VI возрастных группах). Этим пациентам было предпринято дальнейшее обследование, включавшее экскреторную урографию и КТ почек, при котором в 11 случаях диагноз новообразования почки был подтвервден. После комплексного сосудистого исследования 10 из них было предпринято оперативное лечение, причем 4 -органосохраняющая операция.

У 10 больных в результате обследования онкологический диагноз был отвергнут. В 4 случаях выявлена добавочная доля почки, в 2 наблюдениях - киста почки и в 4 -доброкачественная гипертрофия columna Bertini.

У 23 больных из за небольших размеров выявленных образований эхография и компьютерная томография не позволили дать окончательного заключения о наличии или отсутствии опухоли почки. Эти лица составили группу взятую на динамическое наблюдение. Не реже одного раза в 3-4 месяца им выполнялись контрольные УЗИ почек.

В связи с сомнительными данными, полученными при эхографии и КТ, 15 больным было произведено комплексное сосудистое исследование почек. Троим пациентам ангиография не выполнялась из-за возникшей аллергической реакции на рентгеноконтрастное вещество. Пятеро больных от дополнительного обследования отказались. Результатом сосудистого исследования стало подтверждение у одного больного наличия новообразования почечной паренхимы. Кроме того, сравнительный анализ данных эхографии, КТ и ангиографии позволил снять подозрение на опухолевый процесс еще у 8 человек. В дальнейшем, при диспансерном наблюдении 14 пациентов у одного из них было подтверждено наличие злокачественной опухоли почечной паренхимы. Следует отметить, что у 11 из 13 больных опухоль была диагностирована в стадиях Т1 -

Т2 (84,6 %). У одного больного, не проходившего ранее обследования у уролога, опухоль выявлена в стадии ТЗ.

Таким образом, в результате профилактического ультразвукового исследования почек у 13 из 5208 пациентов была диагностирована опухоль почечной паренхимы (9 мужчин и 4 женщины), что составило 0.25% по группе в целом и 0,3% в Ш-\/1 группах (табл.10).

Таблица № 10. Распределение больных раком почки по возрасту.

Возрастная группа I п=252 II п=704 III п=2032 IV п=1070 V П=783 VI п=367 всего п=5208

кол-во больных - - 2 4 4 2 12

показатель в % - - 0.1 0.4 0.5 0.5 0.25

Накопленный в процессе исследования опыт позволили нам разработать алгоритм диагностики новообразований почки небольших размеров (схема 1). Кроме того, в результате профилактических обследований с применением УЗИ у одного пациента было диагностировано злокачественное перерождение стенки кисты почки, что составило 0,4% всех кист.

У 2 больных V возрастной группы при эхографии были обнаружены новообразования правого надпочечника (0,04%). В обоих случаях диагноз был подтвержден при КТ. Интересно, что в указанных случаях, в одном из которых опухоль имела значительные размеры (до 10,3 см.), заболевание не сопровождалось злокачественной гипертензией или другими клиническими проявлениями. Морфологическое исследование операционного материала в одном из случаев выявило наличие феохромоцитомы (гормонально неактивной).

У двух больных IV и VI возрастных групп при эхографии были диагностированы опухоли мочевого пузыря небольших размеров (0,04%). При стационарном обследовании и оперативном лечении стадия злокачественного процесса расценена, как Т2. Послеоперационное гистологическое заключение свидетельствовало о наличии переходно-клеточного рака мочевого пузыря.

При пальцевом ректальном обследовании мужчин в 20 случаях возникло подозрение на рак предстательной железы, что составило 0.4% среди всех пациентов и 1% среди мужчин IV - VI возрастных групп5. Следует отметить, что ни в одном из наблюдений предварительно выполненное трансабдоминальное ультразвуковое сканирование не позволило заподозрить злокачественного новообразования простаты т.к. изменения ее структуры не являлись специфичными для ракового процесса.

5 На этапе выполнения исследования возможность изучения уровня ПСА сыворотки крови отсутствовала.

Схема №1.

Алгоритм диагностики новообразований почки небольших размеров, выявляемых при профилактических ультразвуковых обследованиях.

Динамическое наблюдение

Вместе с тем, трансректальная эхография позволила получить важную дополнительную информацию о структуре предстательной железы и характере изменений в области пальпируемого уплотнения ее тканей.

В ходе дальнейшего обследовании у 5 из 20 больных при биопсии был диагностирован рак предстательной железы (0.3% среди мужчин в возрасте старше 50 лет). Необходимо отметить, что у всех больных опухоль была локализована пределами органа, а ее эхоструктура на момент обнаружения носила гипоэхогенный характер.

При осмотре у 4 мужчин (I возрастная группа -1 человек, II- 2, IV - 1), были обнаружены изменения органов мошонки, подозрительные на опухоль (0,08%). При пальпации и ультразвуковом исследовании с применением линейного датчика частотой 5 Мгц у 3 из них выявлено объемное образование придатка яичка и у одного - опухоль правого яичка. При оперативном лечении в одном случае диагностирована семинома, а в 3 наблюдениях - доброкачественные новообразования придатка яичка.

При осмотре больного 75 лет был обнаружен рак головки полового члена. Пациент направлен на стационарное лечение, где ему была произведена ампутация полового члена.

Кроме того, проведение профилактических ультразвуковых исследований позволило у 6 больных выявить онкологические процессы, не связанные с органами мочеполовой системы (0,1%).

Таким образом, в ходе профилактических осмотров с применением эхографии различные онкологические заболевания выявлены нами у 37 больных, причем злокачественные новообразования - у 28 человек, что составило соответственно 0,7% и 0.5% случаев. Онкоурологические заболевания диагностированы у 23 лиц (0.4%), причем злокачественные опухоли у 22 больных. Эхография стала первым методом, позволившим диагностировать новообразования у 16 из 23 больных (69.6%). В 21 наблюдении (95,5%) опухоли выявлены в стадии Т1-Т2. В качестве сравнения можно привести показатели диагностики онкологических заболеваний по данным диспансерного отделения Центральной поликлиники, где осмотры проводились традиционными методами без применения УЗИ. Эти цифры (касающиеся всех онкологических заболеваний) в годы проведения исследования не превышали 0,02-0,03% I

Благодаря внедрению ультразвукового метода значительно улучшилась ранняя диагностика онкоурологических заболеваний в целом. Так в стадии Т,-Т2 среди наблюдавшихся нами больных: раком почки было - 55,6%, раком мочевого пузыря - 76,9% и раком предстательной железы - 65,2%, что существенно превосходило аналогичные по-

казатели МГОД на тот же период времени (Земсков В.И., Сивков A.B., 1988)6.

Формирование групп риска методом анкетирования

С целью разработки методов повышения эффективности профилактических осмотров и улучшения отбора группы лиц, подлежащих обязательному обследованию урологом, нами проведено предварительное анкетирование пациентов с использованием оригинальной анкеты из 20 вопросов, включающих наиболее часто встречающиеся симптомы болезней органов мочеполовой системы. Обследовано 644 мужчины различного возраста. Из них по результатам анкетирования в группу риска включено 300 человек (46,6%), остальные отнесены к контрольной группе (табл. № 8). Индекс концентрации анкеты составил 2.5, чувствительность - 68,4%, специфичность - 62,6%.

Таблица № 8. Распределение пациентов прошедших анкетирование по возрасту.

Возрастные группы . I ; И III IV V VI всего

кол-во пациентов 18 38 306 186 76 20 644

При анализе результатов исследования, совпадение данных анкетирования и ультрасонографии выявлено в 60% случаев, а полное их несоответствие - в 30%. Кроме того, в 10% наблюдалось несовпадение жалоб с характером установленных в ходе исследования изменений.

В "группе риска", сформированной на основании анкетирования, наличие урологических заболеваний отмечено в 43.3% (130 человек), а в контрольной группе - в 17,4% (60 человек). Такой высокий процент выявления заболеваний, по видимому, связан с большим числом прошедших исследование лиц старших возрастных групп (после 50 лет-43,8%). Структура выявленных заболеваний, в целом, не отличалась от таковой при профилактических осмотрах.

Обследование пациентов с сопутствующими неурологическими заболеваниями или урологическими анамнестическими данными

С целью определения роли ультразвукового метода при обследовании пациентов

группы риска в отношении болезней органов мочеполовой системы, проанализированы результаты эхографии 711 человек (мужчин - 535, женщин - 176) в возрасте от 22 до 81 года, страдающих рядом неуропогических заболеваний: артериальной гипертензией, подагрой, сахарным диабетом и другими эндокринологическими заболеваниями. К этой группе же группе нами были отнесены онкологические больные неурологического профиля, лица с урологическими заболеваниями в анамнезе, снятые с диспансерного учета по

6 Стадия заболевания регистрировалась нами на основании выписок о стационарном обследовании и лечении больных, что исключает субъективное влияние на ее оценку.

выздоровлению и консультативные больные, направленные для осмотра урологом другими специалистами.

В результате клинико-лабораторного и ультразвукового обследовании этой группы урологические заболевания были выявлены у 219 человек (30.8%), причем эхография позволила поставить правильный диагноз у 90,4% больных с выявленными заболеваниями. Следует отметить, что у 2 ббльных этой группы удалось диагностировать опухоль почечной паренхимы (0.28%).

Нами обследовано 132 человека в возрасте от 23 до 77 лет (89 мужчин и 43 женщины), перенесших в анамнезе различные урологические заболевания и снятых с динамического наблюдения по выздоровлению, причем 67.4% лиц были в возрасте старше 40 лет. Большинство больных (78 человек) ранее наблюдались по поводу мочекаменной болезни. В ходе ультразвукового обследования камни почек выявлены у 14 больных, что составило 10.6% всех обследованных и 14.1% среди больных нефролитиазом в анамнезе.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости профилактического диспансерного ультразвукового обследования пациентов с урологическими заболеваниями в анамнезе даже после снятия их с регулярного динамического наблюдения.

Диагностические ошибки при профилактических ультразвуковых исследованиях органов мочеполовой системы.

Следствием внедрения эхографии в широкую клиническую практику явилось заметное увеличение числа диагностических ошибок. Диагностические ошибки чреваты не только установлением неправильного диагноза, но имеют далеко идущие последствия при выборе метода дальнейшего обследования и лечения больного. Причинами возможных диагностических ошибок при ультразвуковых исследованиях органов мочеполовой системы могут быть различные, как объективные, так и субъективные факторы. Первые связаны с техническими характеристиками и недостаточной разрешающей способностью ультразвуковой аппаратуры или невозможностью диагностики заболевания данным методом. Другие обусловлены неправильной трактовкой врачом полученных эхограмм. Однако, наиболее частой причиной возникновения диагностических ошибок является нарушение методики проведения эхографии.

Экономические аспекты применения УЗИ при профилактических осмотрах7.

Сравнительную стоимость различных методов и экономическую эффективность их применения можно изучить на основании оценки прямых, непрямых (косвенных) и скры-

7 При написании этого раздела диссертации в качестве консультанта участвовала заместитель директора НИИ урологии МЗ РФ по экономике, кандидат экономических наук, Зиборова И.В.

тых затрат, исходя из которых можно утверждать, что эхография представляет собой черезвычайно экономически выгодный диагностический метод.

Интересным подходом при сравнении различных диагностических методов и их экономической значимости в выявлении тех или иных заболеваний, может стать калькуляция и сопоставление затрат на диагностику одного случая заболевания. Для осуществления подобных расчетов необходима следующая исходная информация:

• стоимость диагностического оборудования;

• количество исследований, выполняемых в единицу времени;

• нормативные сроки морального и физического износа оборудования;

• стоимость расходных материалов для проведения одного исследования;

• заработная плата квалифицированного персонала в единицу времени, с учетом доплат за вредность и.т.п.;

• продолжительность одного исследования (с учетом времени на подготовку оборудования);

• затраты на оплату электроэнергии и др. необходимые коммунальные платежи;

• стоимость 1 кв. метра специально оборудованного помещения (с учетом рентгеновской защиты и другого специального оборудования);

• общая площадь рабочего помещения;

• затраты на профилактическое обслуживание и текущий ремонт оборудования.

С учетом вышеизложенного, стоимость одного выявленного случая заболевания можно вычислить по следующей предлагаемой нами формуле:

Затраты на выполнение одного исследования X Количество исследований

Стоимость =__

Количество выявленных случаев заболевания

Проведенные расчеты свидетельствует, что стоимость проведения профилактических осмотров с использованием УЗИ у женщин или только ультразвукового обследования у мужчин составляет 1,36 УЕ8 В то же время, стоимость проведения многопрофильного скрининга для выявления различных урологических заболеваний у мужчин будет несколько выше за счет использования дополнительных расходных материалов и составит ориентировочно 1,61 УЕ на одного обследуемого. Средний показатель стоимости профилактического осмотра в популяции, состоящей из одинакового числа мужчин и женщин, можно оценить в 1,49 УЕ.

Затраты на выявление большинства урологических заболеваний непосредственно

8 Расчет проведен в условных единицах исходя из соотношения: 1 УЕ = 1 доллару США.

зависит от их эпидемиологических характеристик и возраста больных. Это можно убедительно продемонстрировать на примерах рака почки, нефролитиаза и ДГПЖ. С учетом полученных в ходе настоящего исследования данных мы рассчитали, что средняя стоимость диагностики одного случая рака почки составит 597,43 УЕ (1485-297 УЕ в Ш-\/1 группах). При этом, стоимость многопрофильного скрининга онкоурологических заболеваний оказывается почти в 2 раза ниже, нежели однопрофильного скрининга, например, рака почки и обойдется в 372,46 УЕ.9 Исходя из наших данных, формирование "группы риска" в отношении онкоурологических заболеваний в разных возрастных группах потребует расходов от 29 до 371 УЕ.

Если затраты на выявление больного нефролитиазом во И-\/1 группах отличаются не очень существенно (48-37 УЕ), то зависимость стоимости выявления ДГПЖ среди мужчин этого же возраста разнится принципиально (от 403 до 4 УЕ).

В заключение хотим привести ориентировочные данные о стоимости диагностики одного случая урологического заболевания при реализации программы первичного профилактического обследования населения с использованием ультразвукового метода, которая будет примерно равна 7 УЕ (10,4-2,9). Таким образом: "Чем выше выявляемость урологического заболевания - тем ниже затраты на его диагностику".

Принимая за основу описанный выше подход, можно также определить, что диагностика одного случая кистозного изменения почек обойдется примерно в 33 УЕ, тогда как аномалии почки и гидронефроза в 124 и 496 УЕ соответственно.

Уровень затрат на осуществление подобных программ зависит от многих, иногда трудно учитываемых факторов и может колебаться в зависимости от условий отдельного региона или лечебного учреждения. Предложенная методика оценки стоимости выявления одного случая заболевания может быть применена, с учетом местных условий, при планировании программ урологического скрининга или для сравнения экономической эффективности различных диагностических методов.

Заключение

Обобщенные результаты настоящего исследования свидетельствуют, что профилактическое обследование населения с включением в диагностическую программу ультразвукового сканирования является медицински, социально и экономически оправданным.

Проведение профилактических обследований по предложенной методике может обеспечить решение двух групп задач, отличающихся по охвату населения, социальной и экономической значимости:

9 Расчет не включает затраты на выполнение анализа крови на ПСА.

• широкомасштабный скрининг с целью ранней диагностики урологических заболеваний, своевременного оказания медицинской помощи и, как следствие, оздоровления больших групп населения;

• локальное исследование, для оценки эпидемиологической ситуации в том или ином регионе в отношении основных урологических заболеваний, с целью перспективного планирования лечебно-диагностических мероприятий и оценки необходимых для этого кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.

Обобщенный опыт организации профилактического обследования пациентов и диспансеризации урологических больных позволяет нам предложить следующий порядок проведения скринига урологических заболеваний и определить его основные этапы, с учетом пола и возраста пациентов (табл. №9).

Первый этап обследования должен приходиться на подростковый возраст (15-17 лет), когда происходит переприкрепление пациентов из детских во взрослые лечебно-профилактические учреждения. Основной задачей скрининга на этом этапе является диагностика врожденных аномалий развития почек, мочевых путей и других органов мочеполовой системы. В случае, если профилактические осмотры ранее не проводились, решение задач I этапа может быть перенесено на более поздний срок.

Второй этап скрининга соответствует возрасту 18-39 лет и направлен на диагностику приобретенных урологических заболеваний с включением в программу методов "концентрации", таких как многопрофильное анкетирование. На этом этапе обследованию подлежат все пациенты с признаками принадлежности к группе риска в отношении болезней органов мочеполовой системы.

Третий этап также ориентирован на выявление приобретенных урологических заболеваний и онкологических процессов на ранних стадиях у пациентов 40-49 лет и может проходить с использованием многопрофильного анкетного скрининга. В отличие от предыдущего периода, считаем целесообразным проведение ультразвукового обследования всем наблюдаемым пациентам с интервалом в 2-3 года.

Четвертый этап скрининга охватывает лиц в возрасте от 50 до 59 лет. В этот период основной задачей профилактической работы становится ранняя диагностика онкоурологических заболеваний и выявление болезней предстательной железы у мужчин. С этой целью считаем оправданным включение в программу обследования дополнительных диагностических методов: урофлоуметрии и исследования сыворотки крови на содержание ПСА. Определенную помощь на этом этапе может оказать анкетирование (однопрофильный анкетный скрининг), направленное на углубленное изучение симптомов определенного заболевания (например шкала 1-РЗЭ у мужчин при ДГПЖ, опросники для оценки расстройств мочеиспускания и признаков недержания мочи

у женщин и.т.л.).

Последний, пятый этап, по сути, является продолжением предыдущего и осуществляется по аналогичной диагностической программе, с той лишь разницей, что предусматривает обязательное ежегодное обследование всех пациентов данной возрастной группы.

Таблица № 9. Программа скрининга урологических заболеваний.

Этап Возраст Основная задача скрининга Обследуемый контингент Интервал

I 15-17 Диагностика врожденных аномалий развития почек, мочевых путей и других органов мочеполовой системы. Все пациенты Однократно

II 18-39 Диагностика приобретенных урологических заболеваний с включением в программу обследования методов "концентрации", таких как многопрофильное анкетирование. Группа риска По показаниям

III 40-49 Диагностика приобретенных урологических заболеваний и ранних стадий онкологических процессов с использованием многопрофильного анкетирования. Все пациенты Раз в 2-3 года

IV 50-59 Диагностика онкоурологических заболеваний и заболеваний предстательной железы у мужчин. Применение однопрофильного анкетного скрининга, урофлоуметрии, анализа крови на ПСА. Все пациенты Ежегодно (максимум через 1 год)

V старше 60 лет Диагностика онкоурологических заболеваний и заболеваний предстательной железы у мужчин. Обследование по программе IV этапа. Все пациенты Обязательное ежегодное обследование всех пациентов

Мы надеемся, что материалы настоящей диссертации, а также предложенная программа скрининга урологических заболеваний окажутся полезными для широкого круга специалистов, могут использоваться при медицинском планировании и экономическом обосновании собственных диагностических проектов и будут востребованы в будущем.

Выводы:

1. Разработанная комплексная методика скрининга обеспечивает раннюю диагностику урологических заболеваний.

2. При первичных профилактических обследованиях с применением УЗИ средний показатель выявления урологических заболеваний составляет 21,4%, достигая 14,3 - 50,9% в различных возрастных группах.

3. Профилактические осмотры с применением УЗИ являются эффективным средством ранней диагностики злокачественных новообразований органов мочеполовой системы, которые выявляются у 0,4% обследованных лиц. При этом, 95,5% опухолей диагностируется в стадиях Т1-Т2.

4. При первичном урологическом обследовании УЗИ должно производиться всем пациентам, так как специфических показаний для его выполнении не существует.

5. Возраст пациентов является основным "фактором риска" в отношении большинства урологических заболеваний, с учетом которого должна строиться диагностическая программа и определяться сроки обследования.

6. Анкетный скрининг является эффективным средством формирования "групп риска" для последующего углубленного обследования.

7. Наиболее частой причиной возникновения диагностических ошибок при ультразвуковом скрининге является нарушение методики исследования.

8. Проведение ультразвукового скрининга является клинически, социально и экономически оправданным. При этом, чем выше выявляемость урологического заболевания, тем ниже затраты на его диагностику.

9. Данные о выявлении урологических заболеваний при проведении профилактических обследований населения с применением УЗИ должны использоваться для оценки и корректировки основных эпидемиологических показателей, таких как заболеваемость или распространенность.

Практические рекомендации:

1. При организации программы скрининга урологических заболеваний необходимо четко сформулировать цель и задачи планируемого исследования, а также оценить материально-технические, кадровые и финансовые ресурсы, необходимые для его осуществления.

2. Основной объем диагностической работы при широкомасштабном скрининге урологических заболеваний целесообразно локализовать в условиях специализированного кабинета.

3. Для проведения профилактической работы наиболее оправдано привлечение специалиста-уролога, владеющего навыками работы с ультразвуковым диагностическим оборудованием, что позволит снизить частоту диагностических ошибок и обеспечить преемственность в ведении выявленных урологических больных.

4. Для проведения профилактических УЗИ наиболее целесообразно использование ультразвуковых приборов среднего класса, укомплектованных следующими датчиками:

• конвексный (линейный) датчик, частотой 3,5 МГц;

• датчик для малых областей, частотой 5-7МГц;

• трансректальный датчик 5-7 МГц.

5. Для уменьшения числа диагностических ошибок при УЗИ необходимо строго соблюдать методику эхографии, выполнять сканирование изучаемого органа в

нескольких проекциях, при различных положениях пациента, с использованием датчиков различного профиля и частоты.

6. Проведение многопрофильного скрининга урологических заболеваний является более экономически оправданным, нежели однопрофильного.

7. Наиболее целесообразно проведение первого многопрофильного скрининга среди взрослого населения в возрасте 15-18 лет. По достижении порога в 40 лет скрининговые исследования должны осуществляться с частотой 1 раз в 2-3 года, а с 50 лет - ежегодно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О роли комплексного обследования больных в диагностике онкоурологических заболеваний // Сборник статей научно-практических конференций врачей лечебно-практических учреждений.- Москва,- 1988,- с.104-107 (соавт. В.И.Земсков)

2. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование в диагностике новообразований мочевого пузыря в амбулаторных условиях.// Тезисы Всесоюзного пленума урологов СССР.-Вильнюс,- 1988,- с. 111-112 (соавт. В.И.Земсков)

3. Диагностика регионарных метастазов рака почки.// X областная научно-практическая конференция урологов,- Тула,-1989,- с.122-124 (соавт. В.И.Земсков).

4. Использование ультразвукового исследования при диспансеризации в урологии.// X областная научно-практическая конференция урологов.- Тула,- 1989,- с.125-127 (соавт. В.И.Земсков).

5. Ультразвуковая диагностика рака простаты при диспансеризации.// Материалы Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей",- Москва,- 1990,- с. 39-41 (соавт. В.И.Земсков).

6. Ультразвуковая диагностика рака почки при диспансеризации.// Материалы Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей",- Москва,- 1990,- с. 41-43 (соавт. В.И.Земсков).

7. Значение эхографии для динамического наблюдения онкоурологических больных.// Материалы Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей",- Москва,- 1990,- с.78-79 (соавт. В.И.Земсков).

8. Ошибки при ультразвуковой диагностике онкоурологических заболеваний.// Материалы Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей",- Москва,- 1990,- с.79-81 (соавт. В.И.Земсков).

9. Автоматизированная система в работе урологического отделения поликлиники.// Рабочее совещание правления Всероссийского научного медицинского общества урологов,- Красноярск,- 1990,- с.14-15 (В.И. Земсков, Ф.В. Разиньков).

10. Эхография в диагностике заболеваний органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах.// Рабочее совещание правления Всероссийского научного медицинского общества урологов,- Красноярск,- 1990,- с. 38-39.

11. Автоматизированная информационно-справочная система отделения поликлиники.// Материалы Всесоюзной научной конференции "Информатика в здравоохранении",-Москва,- 1990,- с.58-59 (В.И.Земсков, Ф.В., Разиньков, А.И Жеков., А.В.Молтенинов).

12. Ультразвуковые исследования органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах.// Всесоюзная научная конференция молодых ученых и студентов "225 лет 1 ММИ. Молодежь - практическому здравоохранению",- Москва,-1990,- с.122.

13. Значение эхографии при диспансеризации урологических больных.// Актуальные

вопросы урологии,- Астрахань,-1991,- с. 25-29.

14. Диагностические ошибки при ультразвуковых исследованиях органов мочеполовой системы.// Актуальные вопросы урологии,- Астрахань,-1991,-. с. 30-35.

15. Сочетание опухолей органов мочеполовой системы со злокачественными новообразованиями другой локализации.// Актуальные вопросы урологии,- Астрахань,-1991,- с.91-94 (В.И. Земсков, В.И.Борисочкин).

16. Ультразвуковые исследования органов мочеполовой системы при диспансеризации больных нефролитиазом // XI областная научно-практическая конференция урологов,- Тула,- 1992,- с. 170-173.

17. Ультразвуковые исследования при диспансеризации больных аденомой предстательной железы // XI областная научно - практическая конференция урологов,-Тула,- 1992,- с.174-177.

18. Роль амбулаторного трансректального сканирования в диагностике и определении лечебной тактики у больных хроническим простатитом // В кн.: Амбулаторная урология,-Москва,- 1994,- с.137-142 (соавт. О.И. Аполихин).

19. Трехмерная визуализация ультразвуковых изображений // Материалы 2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- Москва,- 1995,- с. 109 (соавт. О.И. Аполихин).

20. Первично-множественный рак у больных злокачественными новообразованиями органов мочеполовой системы // Пленум всероссийского общества урологов,- Кемерово,-1995,-0.125-127.

21. Определение длины простатического отдела уретры при ультразвуковом сканировании // В кн.: "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы,- Минск,- 1995,- с.130-131 (соавт. О.И.Аполихин, Е.В.Дарий).

22. Перспективы технологического развития современной урологии" (программный доклад) II Материалы IX всероссийского съезда урологов,- Москва,- 1997,- с.181-200 (соавт. О.И.Аполихин, Б.Я.Гущин).

23. Доппперография предстательной железы // Материалы IX всероссийского съезда урологов,- Москва,- 1997,- с.181-200 (соавт. О.И.Аполихин).

24. Диагностика рака предстательной железы // В кн.: "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний",- Обнинск,- 1997,- с. 152-153 (А.В. Прохоров, В.А.Максимов, В.К.Карпов).

25. Multiple primary cancer in patients with malignant tumors of genito-urinary system // British J. Urol.,-V-80,- Suppl.2,- p.343, (1348).