Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности тактики диагностики и лечения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов

На правах рукописи

УМАНОВ ИСЛОМ ГАЙРАТОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ДИАГНОСТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.17- хирургия 14.01.23- урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 I АВГ 2014 005551912

Душанбе 2014

005551912

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военнэ-полевой хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино Научный Раззаков Абдували Абдухамитович - доктор

руководитель: медицинских наук, профессор заведующий кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Научный Солихов Дилшод Негматович - доктор

консультант: медицинских наук заведующий кафедры урологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Официальные Гуляев Андрей Андреевич - доктор медицинских оппоненты: наук, профессор руководитель лаборатории новых хирургических технологий отдела профилактики и лечения хирургических заболеваний НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. г. Москва.

Кадыров Зиератшо Абдуллоевич - доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, г.Москва

Ведущая ГБОУ ВПО Российский национальный

организация: исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита состоится « _2014 г. В часов на

заседании диссертационного совета Д.737.005.01 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г.Душанбе, пр.Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время во всем мире наблюдается увеличение доли травм в структуре заболеваемости, среди которых особое место занимают сочетанные травмы. Эта проблема из-за высокой летальности, инвалидности и развития осложнений, в настоящее время относится к числу важных медицинских и социальных проблем [Белло И.М с соавт; 2007]. В последнее время на долю сочетанной травмы приходится 60-70% всех повреждений [Абакумов М.М. с соавт.,2004; Гуляев А.А..2007]. По данным литературы также наблюдается увеличение удельного веса сочетанных травм с повреждением мочеполовых органов. В структуре сочетанных повреждений травма мочеполовых органов составляет от 12 до 16% [Котельников Г.П., 2003]. Повреждения мочеполовых органов сочетается с повреждением органов брюшной полости в 65,2%, с травмой груди - в 49%, с черепно-мозговой травмой - в 45,2%, с повреждениями опорно-двигательной системы - в 52,4% [Сироджев К.Х. с соавт., 2009]. Травмы мочеполовых органов характеризуются тяжестью состояния пострадавших, обильным кровотечением, выраженными болевыми проявлениями, часто выделением мочи в окружающие ткани, расстройством мочеиспускания и нарушением функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений [Крылов В.В., 2002]. Литературные данные показывают, что в группе пострадавших с сочетанной травмой наблюдается высокая летальность и инвалидность, которые обусловлены тяжестью повреждений и трудностью их диагностики, а также связаны с отсутствием единого подхода к оценке тяжести состояния пациентов выбору хирургической тактики методами пред- и послеоперационного ведения [Абакумов М.М. с соавт., 2004; Кичин В.В., 2003]. Диагностика и лечение пострадавших с сочетанной травмой и повреждением мочеполовой системы является одной из наиболее сложных проблем хирургии и урологии. Данное положение обусловлено не только высокой степенью распространения данного вида травматизма, но и высокой частотой диагностических ошибок в ходе лечения при применении стандартных методик обследования и лечения [Гуляев A.A. с соавт., 2007]. В настоящее время с целью диагностики при сочетанной травме с повреждением мочеполовой системы все чаще применяются высокотехнологичные методики диагностики [Ярцев П.А., 2008]. Современные технологии позволяют не только диагностировать повреждения внутренних органов, но и одновременно, без расширения оперативного доступа, т.е. с минимальной травматичностью для пострадавшего выполнить лечебные манипуляции.

Существует мнение, что при стабильной гемодинамике у больных с сочетанной травмой всегда показан динамический контроль за органами брюшной полости и забрюшинного пространства (лабораторные исследования, УЗИ, KT). Необходимо подчеркнуть, что в современной медицинской литературе происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных. Этой проблеме в литературе уделено недостаточное внимание. Имеющиеся работы в основном посвящены течению

и лечению изолированных повреждений мочеполовой системы [Селезнев С.А с соавт.. 2004]. Обобщающих работ, посвященных анализу течения и лечения повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме, немного. Последние, зачастую, основаны на анализе немногочисленных клинических наблюдений.

С целью спасения жизни тяжело пострадавших с сочетанной травмой с повреждением мочеполовых органов возникает необходимость в целесообразности выполнения неотложного оперативного вмешательства и восполнения острой кровопотери путем переливания излившейся в брюшную полость крови или нарастающей забрюшинной гематомы. В этой связи важным является изучение биохимических свойств крови излившейся в брюшную полость и забрющинного пространства. В литературе эта проблема относится к числу наименее освещенных и дискутабельных, в связи с чем ее изучение представляет значительный клинический интерес. Решению этой задачи посвящено настоящее диссертационное исследование.

Цель работы: улучшение результатов лечения пострадавших сочетанной травмой с повреждением мочеполовых органов.

Задача исследования

1. Изучить особенности клинического течения повреждения мочеполовых органов при сочетанной травме.

2. Изучить роль современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования диагностики повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме.

3. Разработать показания и противопоказания к применению современных технологий и реинфузии крови у пострадавших с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с повреждением мочеполовых органов при сочетанной травме.

Научная новизна. Определена структура и изучены особенности течения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Усовершенствованы показания к хирургическому и консервативному лечению обоих компонентов сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Разработана оптимизированная тактика диагностики и лечения клинических проявлений острого периода сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов. Усовершенствована тактика лечения повреждений отдельных мочеполовых органов при сочетанной травме. Разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения современных технологий в диагностике и лечении повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме. Доказана эффективность переливания излившейся в брюшную полость крови при травматических повреждениях печени и селезенки, сочетающиеся с травмой мочеполовой системы.

В комплексном лечении сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов разработаны и внедрены ускоренный способ определения антибиотикочувствительности микрофлоры мочи, ранее стентирование, лимфотропная антибиотикоиммунотерапия и продленная катетеризация мочеполовых органов. Установлена зависимость результатов лечения

4

сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов от особенностей избранной лечебной тактики диагностики и лечения рассматриваемых повреждений.

Практическая значимость. Применение современных технологий в диагностике сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов способствует профилактике и минимизации постгравматических осложнений. Эффективное применение современных технологий позволили существенным образом снизить частоту напрасных лапаротомий и торакотомий. Доказана эффективность лимфотропной антибактериальной терапии, стентирования верхних мочевых путей, продленной катетеризации, электростимуляции и комплексного медикаментозного лечения в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Уточнена очередность и сроки выполнения оперативных вмешательств при различных вариантах течения сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов.

Основные положения, выносимые на защшу

1. Клиническое проявление повреждений мочеполовых органов при сочетанной травме зависит от тяжести и обширности повреждения мочеполовых органов, а также от сроков поступления пострадавших в лечебные учреждения.

2. Дифференцированный подход к определению показаний и противопоказаний клинических и технических условий для применения современных технологий и реинфузии крови позволяют улучшить результаты пострадавших с травмой мочеполовой системы при сочетанной травме.

3. При стабильных показателях гемодинамики сохраненного сознания у пациентов с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов целесообразно проведение современных лучевых методов исследования, а при отсутствии сознания и нестабильной гемодинамики и наличии свободной жидкости в брюшной полости показана видеолапароскопия.

4. Разработанные и усовершенствованные методы ускоренного способа определения антибиотикочувствительности микрофлоры мочи, ранее стентирование, а также лимфотропная антибиотикоиммунотерапия и продленная катетеризация мочеполовых органов снижают частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу отделений сочетанной травмы и экстренной хирургии, нейрохирургии и урологии Национального медицинского центра Республики Таджикистан, урологических отделений Республиканского центра урологии и городской больницы скорой медицинской помощи, отделений травматологии и ортопедии, хирургии и урологии Хатлонской областной больницы №1 г. Курган-Тюбе. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и травматологии, ортопедии и ВПХ ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Результаты работы доложены на: республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Таджикистана

(Душанбе, 2009); II Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек,

2011); III Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Рим, 2012); конгрессе травматологов-ортопедов Турции (Белек, 2011), заседании Республиканского общества травматологов-ортопедов Таджикистана (Душанбе,

2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 2 из которых в журналах, входящих в реестр ВАК РФ, получено 6 удостоверений на рационализаторское предложение.

Личный вклад диссертанта. Автором диссертации определены цели и задачи исследования. Проведен анализ результатов исследования и оперативного вмешательства. Написаны статьи по теме диссертации. Оперативные вмешательства с участием автора выполнены 80% пациентов.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 165 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В списке литературы содержится 255 источников, в том числе 165 работ из стран СНГ и 90 работ из дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы В работе проанализированы результаты диагностики и лечения 97 больных с сочетанной травмой с повреждениями мочеполовых органов, которые находились на лечении в отделении сочетанной травмы и экстренной хирургии, а также в отделении урологии Национального медицинского центра Республики Таджикистан в период 2001-2012 годы. В зависимости от предпринятой лечебно-диагностической тактики, больные распределялись на контрольную (46 — 47,4%) и основную (51 - 52,6%) группы. В контрольной группе предпринята традиционная лечебно-диагностическая тактика, в основной группе была реализована оптимизированная тактика лечения острого периода сочетанной травмы с повреждением мочеполовых органов, которая более подробно будет изложена в соответствующих разделах работы. Соотношение больных в исследуемых группах было приблизительно одинаковым (соответственно 52,6% и 47,4%) .

В анализируемом клиническом материале частота сочетанной травмы с повреждением почек составила 47 (48,4%), мочевого пузыря — 9 (9,2%), уретры - 19 (19,5%), мошонки - 18 (18,8%) и полового члена - 4 (4,1%). Кроме того у 23 (23,7%) больных вышеперечисленные повреждения мочеполовой системы сочетались с нарушением мочевыделения, связанной с травмами костей таза, позвоночника, забрющинными гематомами, рефлекторной задержкой мочи из-за болей и их сочетанием.

Распределение больных по полу и локализации повреждений МПС в группах представлены в таблице (табл.1).

Распределение больных по полу

Таблица 1

Локализация повреждений МПС основная п=51 контрольная п=46 Итого:

муж. жен. муж. жен. Абс. %

Почки 15 7 11 14 47 48,4

Мочевой пузырь 4 2 1 2 9 9,2

Уретра 9 - ю - 19 19,5

Мошонка 11 - 7 - 18 18,8

Половой член 3 - 1 - 4 4,1

Итого: 42 9 30 16 97 100,0

-------„„„ „„ ^„^.„цш, „ ЛИЦ МУЖ1.КиШ ПОЛИ ОЫЛО //

(74,2%), женского пола-25 (25,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 2,9:1 (соответственно 74,2% и 25,8%). Преобладание лиц мужского пола объясняется преимущественным управлением их автомобилем, чрезмерной активностью и выполнением сложных видов работ в быту. Возраст пострадавших колебался от 14 до 71 лет. Средний возраст пострадавших составил: в основной группе 30,4±0,78 лет, в контрольной - 33.1±0,65 лет. В анализируемом материале подавляющую часть больных (93,8%) составили лица трудоспособного возраста с Приблизительно одинаковой частотой в исследуемых группах и в возрастных периодах. В 6 (6,2%) наблюдений повреждения наблюдались у лиц более 60 лет с приблизительно одинаковой частотой в анализируемых группах.

В структуре травматизма преобладали дорожно-транспортный травматизм (37,1%), кататравма (26,8%), а также уличный (19,5%) и бытовой (11,3%) травматизм (табл.2). Соотношение больных с различными видами травматизма в исследуемых группах было приблизительно одинаковым.

Таблица 2

Распределение больных по виду травматизма

Вид травматизма Группа Всего:

основная п=51 контрольная п=46 Абс. %

ДТП 20 16 36 37,1

Кататравма 13 13 26 26,8

Производственная - 1 1 1,1

Бытовая 3 8 11 11,3

Уличная 12 7 19 19,5

Спортивная 2 1 3 3,1

Прочие 1 - 1 1.]

Итого: 51 46 97 100

В оптимальные сроки в плане оказания медицинской помощи (до 3 часов) были доставлены 61 (62,9%) больных, в неблагоприятные (более 6 часов) -18 (18,6%) пациентов. На течение и исходы обсуждаемых повреждений существенно повлияли способы доставки больных в стационар с мест получения травмы. Так, машиной скорой помощи были доставлены только 7 (7,2%) больных, попутным транспортом — 69 (71,1%), самообращением — 19 (19,6%) и другими способами — 2 (2,1%) больных. Основная часть больных, доставленных в стационар неадекватными способами транспортировки, поступили без оказания догоспитальной помощи, либо такая помощь была оказана неправильно или в не полном объеме.

Тяжесть сочетанной травмы в основной группе нами оценивалась с помощью многомерной шкалы оценки травматического шока по методике Назаренко и в контрольной группе — с помощью классификации Кисса. Тяжесть состояния больных в основной группе оценивалась по шкале «ВПХ-СП» по Гуманенко, в контрольной — по субъективным критериям. В 57 (58,8%) наблюдениях больные поступили в состоянии травматического шока II и III степени, требующего специализированного лечения, а также ограничивающего применение лечебно-диагностических мероприятий в необходимом объеме. Этот показатель в основной группе был равен 35 (68,6%), в контрольной - 22 (47,8%). Удельный вес легкой сочетанной травмы соответственно в основной группе составил 31,4%, в контрольной - 52,2%. Это обстоятельство в сочетании с сопутствующей патологией отразилось на тяжести состояния больных.

При сочетанной травме в 87 наблюдениях у пациентов основной и контрольной группы доминировали признаки кровотечения, при этом в 29 наблюдениях источником этих кровотечений являлись органы грудной и брюшной полости, которым проводилась реинфузия крови согласно разработанной на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ критериям. В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 5 (5,2%) больных, в том числе 3 из основной и 2 из контрольной группы. С закрытой травмой были доставлены 92 (95,8%) пациентов, с открытыми повреждениями - 5 (4,2%) больных.

Диагностика сочетанных повреждений с травмой мочеполовых органов у пострадавших строилась на учете традиционно используемых анамнестических данных, характера травмы и ее диагностики, клинической картины всего спектра повреждений, инструментальных и лабораторных данных. Обследование пострадавших проводилось с участием хирурга, травматолога, анестезиолога, уролога, нейрохирурга и других специалистов в приемном отделении при паралельном проведении противошоковьк и малоинвазивных диагностических мероприятий. Всем пострадавшим при поступлении, а также при развитии послеоперационного внутрибрюшного кровотечения производилось общеклиническое исследование' крови и излившейся в свободную брюшную полость крови. Величину острой кровопотери далее определяли: КП-величина кровопотери; ОЦКд — должный объем циркулирующей крови; УЭП - удельная электрическая проводимость пробы крови пациента в размерности 1/омхсм, УЭПТО3 - 2,52. Так, при

показателях КП = 4,3±0,2 устанавливали кровопотерю тяжелой степени (20002300 мл), что были показанием к экстренному обратному переливанию излившейся крови (п=11). При КП = 3,7±0,2 кровопотеря оценивалась как средней тяжести (900-1100 мл), Когда показана смешанная PK (п=9), и при КП = 3,1±0,3 определяли острую кровопотерю легкой степени (500-900 мл), что являлось показанием для отсроченного обратного переливания излившейся крови (п=9).

Проводили исследование некоторых показателей гемостаза: время свертывания крови по Бюрненру, подсчет числа тромбоцитов по Фонио, время рекальцификации плазмы по Бернергофу-Рока в модификации В.П. Балуды, уровень фибриногена по P.A. Рутберг, протромбиновый индекс по Квику, толерантность плазмы к гепарину - в модификации В.П. Балуды, фибриноген поКоваржену. Объем кровопотери определяли 3 методами:

1. Гравитационный метод - проводили взвешивание операционных материалов и вычисляли объем кровопотери по формуле Либова: V=B/2x30%, где В - вес салфеток 30% - величина ошибки дезинфицирующих растворов.

2. Визуальный метод - оценивали интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью.

3. Аппаратный метод (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001). - V=l,5 х Уэр. х К

1,5- константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой после

отмывания эритроцитарной взвеси.

Уэр. - объём эритроцитов, полученных при аппаратной обработке

крови.

К - коэффициент качества аспирации крови из операционной раны, который составляет 1,1 при тщательной аспирации, 1,2 при потере части крови за счет пропитывания аспирационного материала.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате фирмы «Toshiba» и «Core Vision - 320». Целью ультразвукового исследования являлось: обнаружение и оценка локализации и количества свободной жидкости в брюшной полости, оценка состояния паренхиматозных органов, выявление локализации и определение объема гематомы. Для выполнения видеолапароскопической диагностики ОКН эффективно использовали эндоввдеолапароскоп «Lawton» (Германия). Комплексное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография, экскреторная урография) проводилась на установке фирмы «Medicol-Budapst» модель ЕДЯ 750 В с электронно-оптическим преобразователем. Цистография проводилась при наличии хотя бы Одного из признаков повреждения мочевого пузыря, а при их отсутствии у пострадавших без сознания, при сочетанных повреждениях с органами брюшной полости, переломами переднего полукольца таза. Контрастное вещество разводили изотоническим раствором и общим объемом не менее 300,0мл медленно вводили в мочевой пузырь.

Для диагностики сочетанных травм и тяжести I и II степени по шкале Назаренко и у больных с тяжестью состояния до 21 баллов по шкале Гуманенко, когда механизм повреждения и данные осмотра предполагали наличие повреждения органов живота, забрюшинного пространства и внутричерепных

9

повреждений проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию на аппарате HiSpeed CT и Sigma Gorizont GE. С целью своевременного и целенаправленного назначения антибактериальной терапии больным с сочетанной травмой для лечения инфекции мочевыводящих путей нами использован ускоренный способ определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам с определением родовой принадлежности микроорганизмов. Забор пузырной мочи у больных производился после тщательной обработки наружных половых органов из средней порции струи или стерильным одноразовым мочевым катетером в стерильную пробирку. Посев осадка мочи после центрифугирования производился одновременно в кровяной агар — для выявления стафилококков и стрептококков, в среду Эндо - для выявления энтеробактерий, в стафило-агар и среду Сабур о - для выявления грибов Candida. Посев производили стерильным тампоном на всю поверхность питательной среды и одновременно на первичный материал накладывали стандартные диски с антибиотиками. После 18-24 часовой инкубации в термостате (при t+37°C) производили изучение культуральных и морфологических свойств для определения родовой принадлежности микроорганизмов.

Определение микробного числа мочи (коэ/мл — колонообразующие элементы в 1мл) проводился методом Golds, модифицированным В.С.Рябинским, В.Е.Родаменком. Стерильной стандартной петлей диаметром Змм переносили каплю, тщательно перемешанной мочи из пробирки в первой из четырех секторов чашки и засевали штрихами. После обжига петли из первого сектора во второй (по часовой стрелке) проводили четыре полосы. После следующего обжига петли материал тем же способом засевали в следующие секторы. Оценивали результат по таблице Golds. Также с целью косвенного выявления этиологической значимости выявленной микрофлоры при инфекции мочевыводящих путей проводили количественное определение микрофлоры мочи. При оценке результатов исследования использованы следующие критерии:

1. количество микрофлоры, не превышающее 103 коэ/мл - свидетельствует о естественной контаминации мочи при прохождении через нижнюю треть уретры.

2. микроорганизмы в количестве 103-105 коэ/мл рассматривается как обсемененность средней степени.

3. количество микроорганизмов более чем 105 коэ/мл свидетельствует об инфекционном процессе.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (А.И. Ойвин, 1966) с вычислением М±ш и показателя статистической значимости различий (t) на компьютере Pentium IV. Вероятность возможной ошибки (Р) определяли по таблице Стьюдента. Достоверным считался результат при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В клинике использовали модифицированную классификацию повреждений мочеполовых органов. В основе этой классификации лежит определение тяжести повреждений двух основных компонетов сочеттшных уавм - тяжести повреждений мочеполовых органов и других повреждений Тяжесть повреждений других сегментов определяли ретроспективно по сумме их повреждений (без учета балла показателей центральной гемодинамики и возраста), оцененной по многомерной шкале Назаренко. Повреждения расценивались как «тяжелые», если сумма баллов составляла более 4 баллов Остальные повреждения обеих компонентов сочетанной травмы рассматривались как «легкие». В соответствии с вышеописанной градацией рассматриваемые повреждения были распределены на 4 группы (табл.3).

и..................................Таблица 3

Вид травмы Тяжесть л овреждений Группа Всего:

МПС Другие органы основ. п=51 контр. п=46 Абс. %

I группа тяжелая тяжелая 5 3 8 8,2

II группа тяжелая легкая 9 22 31 32 0

Ш группа легкая тяжелая 19 6 25 25,8

IV группа легкая легкая 18 15 33 34,0

Итого: 51 46 97 100,0

В общей структуре рассматриваемых повреждений удельный вес тяжелых травм мочеполовой системы составил 39 (40,0%) Аналогичный показатель травм других локализаций составил 33 (34,0%). Легкие повреждения о??™0™ сочетанной тРавмь' отмечались в 33 (34,0%) наблюдениях. В 22 (22,7/о) наблюдениях больные нуждались в восполнении кровопотеои компонентами крови. Это обстоятельство также негативно повлияло на тяжесть состояния больных, осложняя выбор оптимальной тактики лечения В структуре рассматриваемых повреждений в зависимости от тяжести сочетанной травмы оцениваемой по многомерной шкале Назаренко, преобладали повреждения' легкой (41,2%) и средней тяжести (47,4%), удельный вес тяжелых повреждений составил 11,4%. Одним из интегральных показателей оценки сочетанной травмы - определение локализации доминирующей травмы. Определение доминирующей травмы имеет несколько практических аспектов которые крайне важны при решении прикладных задач травмы мочеполовой системы При анализе частоты доминирующей травмы с учетом локализации травмы мочеполовых органов установлено, что травмы почек наиболее сочетались с доминирующей травмой черепа (9), груди (9), живота (10) и конечностей (9) травмы мочевого пузыря - с травмой груди (4), повреждения уретры - с травмами черепа (9) и груди (5), повреждения мошонки - с травмами черепа (8) и травмы полового члена - с доминирующими травмами черепа. Среди больных

11

с повреждениями почек (47 набл.) удельный вес закрытой травмы составил 45 (95,7%), открытой - 2 (4,3%). В контрольной группе (46 набл.) частота повреждения почек составила 25 (54,3%), в основной группе - 22 (43,1%). Открытые травмы почек наблюдались только в основной группе. В соответствии с общепринятой градацией повреждения почек в структуре повреждения почек, в зависимости от их характера, преобладали механические травмы, которые наблюдались в 27 (57,5%) случаев. В структуре травмы почек преобладали повреждения легкой степени-41 (87,2%), травмы средней тяжести составили 6 (12,8%). Удельный вес последних среди больных с травмами почек в контрольной группе (25 набл.) составил 2 (8,0%), в основной группе (22 набл.) - 18,2%. Анализ данных, характеризующих состояние красной крови у 87 пострадавших с повреждением мочеполовых органов при сочетанной травме показал, что по мере увеличения тяжести кровопотери наблюдаются снижение показателей красной крови. Результаты исследования показали, что наиболее выраженные нарушения показателей красной крови наблюдается у пострадавших с кровотечением Ш-1У степени при сочетании ее с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости (Нв - 48,4±6,5г/л, эритроциты - 2,2±0,8млн., №- 18,4±0,6%) по сравнению с пострадавшими с кровотечением 1-11 степени (Нв - 52,3±6,5г/л, эритроциты - 2,4±0,6млн., 19,4±0,6%). При тяжелых степенях острой кровопотери изменения в системе гемостаза носила разнонаправленный характер, при этом вследствие снижения показателей протромбинового индекса (79,38±1,44%), толерантность плазмы к гепарину (352,6±22,4сек.) вероятность развития ДВС - синдрома очевидна. УЗИ проводили для изучения динамики течения внутрибрюшных кровотечений у пострадавших с сочетанной травмой в 19 наблюдениях. При этом в 7 наблюдениях диагностировали травматические повреждения печени с наличием субкапсулярных гематом. Травматические повреждения селезенки диагностировали у 5 пострадавших. При разрыве селезенки выявляются признаки нарушения целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы на фоне гипо- и анэхогенных зон. В 7 наблюдениях УЗИ эффективно использовали для диагностики внутрибрюшного кровотечения, обусловленного сочетанным повреждением печени, селезенки и почек. Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости являлись наиболее вероятными, были сопоставлены объём гемоперитонеума и частота повреждения органов брюшной полости. При гемоперитонеуме более 500 мл практически всегда имелись повреждения органов брюшной полости и выполнение диагностической видеолапароскопии нецелесообразно. При изучении результатов 25 УЗ-исследований были сопоставлены средняя величина расхождения листков брюшины, количество областей брюшной полости, где была выявлена свободная жидкостью подпеченочном пространстве, вокруг селезенки, между петлями кишечника, в полости малого таза и т.д., и объем гемоперитонеума, выявленного интраоперационно. При наличии жидкости в одной анатомической области брюшной полости, УЗИ критерием ее объёма более 500 мл может считаться среднее разобщение листков брюшины более 4 см, при выявлении в 2-х

областях разобщение более 2 см и наличие разобщения листков брюшины более 1 см- в трех и более областях свидетельствует об объеме гемоперитонеума более 500 мл. Разобщение листков брюшины в одной анатомической области менее 2 см свидетельствует о незначительном объёме жидкости (менее 200 мл) По данным УЗИ почек (47) у б (12,8%) больных установлены разрывы почек, у остальных 41 (87,2%) пациентов - ушибы почек. Среди них у 4 пациентов выявлен субкапсулярный и у 2 - разрыв полюсов почки. Разрывы почек в основной группе установлены у 4 пациентов и в контрольной группе - у 2 больных. Разрывы почек у 5 пациентов, по данным УЗИ, сочетались с околопочечными гематомами. Повреждение мочевого пузыря, не связанные с околопузырьными гематомами при травмах таза, позвоночника и забрющинных гематомах в нашем материале встречались у 9 (9,3%) больных и в 8 случаях они носили закрытый и в одном- открытый характер. В основной группе оно наблюдалось у 6 (11,7%) и в контрольной группе у 3 (6,5%) больных. По данным УЗИ при травме мочевого пузыря выявлены: жидкость вокруг мочевого пузыря - 4 (4,1%), жидкость в брюшной полости при внутрибрюшинном разрыве - 1 (1,1%), деформация и утолщение ее стенок при ушибе мочевого пузыря - в 4 (4,1%) случаях. Ушибы яичка и придатка сопровождались резкой болезненностью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки, обмороком и судорогами. Боли иррадиировали в паховую и поясничную область. В качестве инструментальных методов исследования при травмах мошонки нами применялись УЗИ и пункция мошонки. В наших наблюдениях УЗИ выполнено у всех больных с травмами мошонки. В большинстве случаев при осмотре яички были отечными, поэтому осмотр и пальпация не позволяли достоверно судить даже приблизительно о его содержимом. В связи с этим в 11 наблюдениях возникла необходимость в пункции мошонки. Повреждение полового члена, по данным литературы, относится к числу редких повреждений. В наших наблюдениях они встречались' у 4 (4,1%) больных, в том числе у 3 (5,9%) пациентов из основной и у 1 (2,2%) из контрольной группы. По тяжести повреждения в 2 случаях выявлены разрыв губчатой ткани полового члена, в 1 - разрыв губчатой ткани с гематомой полового члена и в одном наблюдении - гематома полового члена.

Обзорная рентгенография в остром периоде сочетанной травмы выполнялась у 20 (42,6%) больных с травмами почек. Несмотря на выявление отдельных симптомов повреждений почек, по данным рентгенографии, специфичные признаки повреждений данной локализации отсутствуют. При травмах почек экскреторная урография выполнялась нами с целью исключения или подтверждения разрыва почек у 4 пациентов различные симптомы повреждения почек в различных комбинациях установлены во всех 4 наблюдениях. Небольшое число наблюдений не позволяет достоверно судить об информативности и специфичности метода, но, тем не менее, правильный диагноз с помощью данного метода был установлен у всех обследованных пациентов. Кроме того, необходимо отметить, что с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии в последнее время значительно сузились показания к данному методу исследования. Повреждение уретры встречались у

19 (19,6%) больных, и все они носили закрытый характер. В основной группе они наблюдались у 9 (7,6%) и в контрольной группе - у 10 (21,7%) больных. При ушибе уретры (13) общее состояние больных было удовлетворительным. Отмечались боли в области промежности и мошонки, имело место некоторая припухлость в промежности, рези и болезненность при мочеиспускании. Разрывы фиксированного отдела уретры (6) клинически мало чем отличался от других видов повреждений уретры, однако все симптомы были более выражены. Они проявлялись болью внизу живота и промежности, резью и болезненностью при мочеиспускании, вплоть до острой задержки мочи, уретрорагией. Проявлялась припухлость в промежности из-за мочевой инфильтрации и урогематомы. Для диагностики повреждений мочевого пузыря в 3 случаях выполнена нисходящая цистография, по данным которой в 2 случаях по выявлению тени в околопузырьной клетчатке установлен внебрюшинный и в одном наблюдении по признаку наличия тени контраста в брюшной полости — внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Среди повреждений мошонки (18 набл.) у 17 пациентов установлены закрытые, и только у одного больного из контрольной группы - открытая травма. В 11 (61,1%) случаев повреждения мошонки установлены у больных основной и в 7 (38,9%) - контрольной группы. Наиболее часто (14 набл.) эти повреждения наблюдались в результате силовой травмы. Среди повреждений яичек в 11 наблюдений отмечен ушиб яичек, в остальных 7 случаях выявлены повреждения структуры данного органа. Компьютерная томография в остром периоде сочетанной травмы выполнялась при необходимости исключения разрыва почек у 6 больных из основной группы с тяжестью состояния по шкале Гуманенко до 35 баллов. По ее результатам у 3 бальных выявлен дефект контраста полюсов почки, у одного - дефект контраста полюсов почки и забрюшинная гематома, у одного - только забрюшинная гематома и у одного -смещение почки в сторону. В остром периоде сочетанной травмы магнитно-резонансная томография выполнена также у 6 больных. Она выполнялась по тем же показаниям, по которым выполняли компьютерную томографию. По ее результатам у 5 пациентов выявлены ушиб и субкапсулярный разрыв паренхимы почки, у двоих из них эти повреждения сочетались с забрюшинной гематомой. У одного пациента выявлена только забрюшинная гематома. В своих наблюдениях видеолапароскопию для диагностики внутрибрюшных кровотечений эффективно использовали в 17 наблюдениях, в 9 наблюдениях видеолапароскопия позволила трансформировать диагностическое пособие в лечебное, а в 8 наблюдениях поставить показание к лапаротомии.

Противопоказаниями к выполнению видеолапароскопии при внутрибрюшных кровотечениях являлись:

• нестабильность гемодинамики САД< 90 мм рт. Ст., ЧСО 110 в 1 мин.,травматический шок II и более степени;

• перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объёмом более 500 мл (по данным УЗИ). Видеолапароскопия, выполненная у пострадавших с сочетанной

травмой помогла во время принять решение о тактике при обнаружении

причины и источника внутреннего кровотечения. При выполнении диагностической лапароскопии вначале осматривали органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, переднюю стенку желудка, поперечную ободочную кишку, большой сальник, селезенку), при этом пациент переводился в положение Фовлера. Затем осматривали петли тонкого кишечника, сначала правого отдела брюшной полости, затем левого, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга, что обеспечивало смещение внутренних органов и позволяло осмотреть нижний этаж брюшной полости. В большинстве случаев использовали оптическую трубку с углом наклона оптической оси 30 градусов, так как это позволяло более подробно осматривать боковые каналы, пространство за печенью, диафрагму. Большое значение имеет предварительный обогрев оптической трубки до 38 градусов. Во избежания запотевания дистального конца лапароскопа после введения его в брюшную полость. Общими техническими приёмами для всех методик зндовидеохирургической диагностики травм живота следует считать: после введения лапароскопа все остальные рабочие троакары вводятся в брюшную полость и удаляются под визуальным контролем. У пациентов пониженного питания после удаления 10-мм троакара следует ушивать 1-2 швами апоневроз. Использование видеолапароскопии при сочетанной травме с повреждением мочеполовых органов, осложненных внутрибрюшным кровотечением, позволяет надежно остановить кровотечение, установить причины и выполнить переливание излившейся в брюшную полость крови (рис.1).

Рис 1. ВнутриОрюшнос повреждение мочевог(В1узыря. А). Наличие сгустков крови в полости малого таза. Б), после дренирования С первых часов госпитализации в лечении рассматриваемых повреждений ведущее значение придавалось комплексной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). В основной группе ИТТ при рассматриваемых повреждениях имела следующие особенности:

• объемы и темпы ИТТ определялись с учетом результатов объективной оценки тяжести повреждений;

• ИТТ проводилось с учетом специфики сопутствующей патологии и характера повреждений;

• ИТТ с целью контроля эффективности лечения, диагностики повреждений мочевыводящих путей и их декомпрессии проводилось с продленной катетеризацией мочевого пузыря.

В основной группе травматический шок легкой степени по шкале Назаре ттсо установлен у 26 (51,0%) больных. Тяжесть повреждений до 21 баллов ¡ю шкале Гуманенко установлен у 23 (45,1%) больных. С учетом обеих показателей у 23 (45,1%) больных не имелись противопоказания для полноценного проведения лечебно-диагностических мероприятий. При сочетанной травме с повреждением мочеполовых органов 67 (69,1%) больных подвергнуты оперативному лечению в различных комбинациях на органы мочеполовой системы и другие органы и системы, 30 (30,9%) пациентам проведено консервативное лечение. Удельный вес оперированных среди больных с сочетанной травмой с повреждением почек (47) составил 32 (68,1%), мочевого пузыря (9) - 5 (55,6%), уретры (19) - 12 (63,2%), мошонки (18) - 15 (83,3%) и полового члена (4) - 4 (100,0%). Удельный вес оперированных больных в основной группе (51) составил 34 (66,7%), в контрольной (46) - 33 (71,7%), В зависимости от тяжести повреждений обеих компонентов сочетанной травмы и выполненных оперативных вмешательств оперированные больные (67) условно были распределены на три группы:

-оперированные на органах мочеполовой системы — 9 (13,4%); -оперированные на других органах и системы —41 (61,2%); -оперированные на органах мочеполовой системы и другие органы и системы - 17 (25,4%).

В группе больных, оперированных на органах МПС (9), оперативное лечение проводилось при травмах уретры (4), мошонки (3) и полового члена (2). Среди больных, оперированных по поводу повреждений данных систем (41), преобладали сочетанные травмы с повреждением почек (26), мошонки (8) и уретры (6), в одном наблюдении выявлено повреждение мочевого пузыря. Наконец, в структуре оперированных по поводу повреждений МПС и других систем травмы почек установлены у 6, мочевого пузыря у 3, уретры у 2, мошонки у 4 и полового члена у 2 больных. В основной группе в структуре оперативных вмешательств при сочетанной травме с повреждением мочеполовых органов преобладали оперированные по поводу повреждений других систем (47,6%), в то время как в контрольной группе - оперированные по поводу МПС (13,0%) и по поводу повреждений МПС и других органов (21,7%). В этой связи необходимо отметить, что задача лечения при обсуждаемых повреждениях заключается в рассмотрении обеих компонентов сочетанной травмы в взаимосвязи. Последний компонент повреждений в сочетании с другими отягощающими факторами сочетанной травмы в остром периоде обуславливают специфичные особенности в форме синдрома «взаимного отягощения». Исходя из этого, современная хирургическая коррекция повреждений обеих компонентов сочетанной травмы создает благоприятные предпосылки для своевременного и эффективного прерывания этого патологического феномена. У больных, подвергнутых оперативному лечению в связи с повреждением органов мочеполовой системы, последние не представляли реальную угрозу для жизни больных. В связи с этим оперативные вмешательства выполнялись после стабилизации общего состояния больных, т.е. они выполнялись в условиях стабильных гемодинамических показателей. В группе больных, подвергнутых оперативному лечению в связи с повреждением других органов и систем в 31 из 34 наблюдений повреждения других органов и систем представляли реальную угрозу для жизни больных. Показанием для их

выполнения являлись повреждения органов живота 11(11,3%), грудной клетки 10 (10,2%), проникающие раны или раны с обильным кровотечением 8 (8,1%) и другие жизненно опасные повреждения. У пациентов с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов выполнялось самые разнообразные по характеру и объему оперативные вмешательства (табл.4). В 8 наблюдениях производили ушивание раны печени, а в 2 наблюдениях ушивание раны печени сочетали со спленэктомией. Кроме этого в 4 наблюдениях - производили спленэктомию. В 6 случаях для остановки внутриплеврального кровотечения прибегали к ушиванию раны легких. Необходимо подчеркнуть, что в 22 наблюдениях при выполнении хирургического гемостаза прибегали к различным вариантам реинфузии излившейся в грудную и брюшную полость крови.

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полости у

больных сочетанной травмой и повреждением мочеполовой системы

Характер оперативных вмешательств Колич. %

Видеолапароскопическая коагуляция печени с дренированием подпеченочного пространства 6 19,3

Видеолапароскопическая коагуляция брыжейки тонкой кишки и нижнего полюса селезенки, дренирование брюшной полости 3 9.7

Видеоторакоскопия с коагуляцией нижней доли правого легкого 4 12,9

Ушивание раны печени с дренированием подпеченочного пространства 6 19,3

Спленэктомия с дренированием брюшной полости 4 12,9

Ушивание раны печени + спленэктомия с дренированием брюшной полости 2 6,5

Торакотомия ушивание раны легкого справа дренирование плевральной полости 3 9,7

Торакотомия ушивание раны легкого слева дренирование плевральной полости 3 9,7

Всего 31 100

Современные инновационные технологии при лечении внутриполостных кровотечений осуществляли по строгим показаниям. Необходимо также отметить, видеолапароскопия и торакоскопия при четких ее показаниях позволила установить наличие сочетанных ранений органов брюшной полости и ставить показания к выполнению торакотомии и лапаротомии (табл.5). Разработанные объективные критерии показаний и противопоказаний к выполнению эндовидеоскопии при сочетанной травме у пострадавших с травмой мочевыводящей системы позволили индивидуализировать способ и объём хирургического вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Показанием для проведения обратного переливания излившейся крови является значительная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. В своих исследованиях с учетом разработанных объективных критериев по срокам проведения обратного переливания излившейся крови различали 3 вида реинфузии: экстренная, отсроченная и смешанная. Так 22 пациентов, которым выполнялось обратное

переливание излившейся в брюшную полость крови, разделили на 3 группы Экстренное переливание излившейся крови (п=11) выполнялось после вскрытий брюшной полости как реанимационное мероприятие при острой кровопотере с излившийся в брюшную полость от 1,6 до 2,0 литров и более крови в сроки до 12 часов. При этом реинфузировали практически весь объём излившейся крови. При смешанной реинфузии (п=9) объём излившейся крови составил от 1,0 до 1,5 л. Реинфузировалась немедленно только часть объёма цельной крови (500-700 мл) до первичной стабилизации гемодинамики и достижения хирургического гемостаза. Производилась только фильтрация данного реинфузата. Оставшийся объём цельной крови центрифугировали, добавляли витамин С как антиоксидант, антибиотики и в виде отмытых эритроцитов реинфузировали в отсроченном (на 1-2 сутки) порядке. Отсроченная реинфузия (п=9) - реинфузия, при выполнении которой весь объём излившейся крови (до 1л) центрифугировали и в виде отмытых эритроцитов и плазмы возвращали в отсроченном порядке после добавления антиоксидантов и антибиотиков.

Таблица 5

Объективные критерии выбора эндовидеоскопических технологий при

повреждениях органов грудной и брюшной полости

Критерии Эндовидеохирургия

Показание Противопоказание

Закрытые и открытые повреждения живота и заболевания органов живота + +

Больные с открытой абдоминальной и торакальной травмой, проникающей в грудную и брюшную полости, при отсутствии клинических и инструментальных данных за гемотораксом и гемоперигонеума + -

Сознание: ясное спутанное + + +

Тяжесть состояния по шкале APACHE II: до 10 баллов выше 10 баллов + +

Критерии Эндовидеоскопии

Объём гемоперитонеума по данным УЗИ: до 500 мл, а гемоторакса до 800 мл первые 12 ч после травмы или заболевания 500 мл первые часы поступления и тенденция к его увеличению Показание + Противопоказание +

Систолическое А/Д более 90-100 мм рт.ст. со стабильной гемодинамикой ЧСС до 90 в 1мин + -

Перитошгг+гемоперитонеум, гемоторакс - +

Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом: от 90 и более 94% менее 90 г/л + +

Время свертывания крови по Ли-Уайгу менее 16 мин более 16-30 мин + +

Наибольшее число операций (п=56) выполнены при сочетанной травме с повреждениями почек и мошонки (24), Из общего количества оперативных вмешательств (110), 56 (50,9%) операций выполнены у больных с сочетанной травмой с повреждением почек, 13(11,8%) - с повреждением мочевого пузыря, 12(10,9%) - с повреждением уретры, 24 (21,8%) с повреждением мошонки, 5(4,5 %) - с повреждением полового члена. В основной группе (51) оперативное лечение проведено у 34 (66,7%) пациентов, консервативное лечение — у 17 (33,3%) больных. В основной группе удельный вес оперированных при сочетанной травме легкой степени составил 56,3%, средней тяжести - 74,1% и тяжелой степени - 62,5%. При сочетанной травме с повреждениями почек оперативное лечение проведено 77,3% пациентам, с повреждением мочевого пузыря - 16,7%, уретры - 55,6%, мошонки-2,7% и полового члена - 100,0%. В основной группе (51) 3 (5,9%) больным выполнены операции по поводу повреждений МПС, 24 (47,1%) пациентам -операции по поводу повреждений других систем, 7 (13,7%) больным -операции по поводу повреждений МПС и других систем и у остальных 17 (33,3%) пострадавших - консервативное лечение. Операции по поводу повреждений МПС выполнялись у больных с травмами уретры (2) и полового члена (1). В структуре оперированных по поводу повреждений других систем (24) преобладали больные с сочетанными травмами почек (13) и мошонки (7), а среди оперированных по поводу повреждений МПС и других систем (7) -больные с повреждениями почек (4). Отличительной особенностью оперативных вмешательств в последнем случае при отсутствии противопоказаний по вышеназванным принципам был симультанный характер оперативных вмешательств. В структуре выполненных оперативных вмешательств в основной группе (58) лапаротомия выполнена в 9 (15,5%) случаях, торакотомия в 8 (13,8%), ПХО ран - в 15 (25,9%), спондилодез - в 1 (17,2%), остеосинтез - в 14 (24,1%) и операции по поводу повреждений МПС -в 11 (19,0%) случаях. Операции по поводу повреждений МПС (11) выполнялись У больных с сочетанной травмой с повреждением почек (4), уретры (2), мошонки (2) и полового члена (3). В контрольной группе в состоянии травматического шока I степени поступили 24 (52,2%) больных, которым в 13 случаях проведено оперативное и в 11 - консервативное лечение. В состоянии травматического шока П степени поступили 19 больных, из них 7 больным проведено оперативное и 2-консервативное лечение. Наконец, в состоянии травматического шока III степени поступили 3 больных, всем им проведено оперативное лечение. В контрольной группе больных с сочетанной травмой с повреждением почек составили 75 (54,3%), с повреждением мочевого пузыря -3 (6,5%), с повреждениями уретры - 10 (21,7%), с повреждениями мошонки - 7 (15,2%) и с повреждениями полового члена - 1 (2,2%). Консервативное лечение проведено 41 (87,2%) больным с травмами почек, в том числе в основной фуппе 18 (81,8%) больным, в контрольной группе - 23 (92,9%) пациентам. В комплексном лечении повреждений уретры в 11 наблюдениях, в том числе у 8 больных из основной и у 3 - из контрольной группы применили продленную катетеризацию мочевого пузыря. Оперативное лечение повреждений уретры

выполнено у 6 (31,6%) пациентов, в том числе у 2 из основной и у 4 из контрольной группы. Консервативное лечение проведено у 13 (68,4%) больных, из которых 7 были из основной и 6 — из контрольной группы. Показанием к оперативному лечению повреждений мошонки и ее органов являлись нарастающая гематома мошонки, безуспешность консервативного лечения, открытые повреждения мошонки. Орхоэктомию (1) проводили при размозжении яичка, когда придаток и семенной канатик не были вовлечены в процесс. Орхоэпидидимофуникуллоэктомия (1) выполнялась при размозжении яичка и ее придатка или нагноении гематомы (абсцессе яичка). Декомпрессия мошонки (1) выполнялась для более быстрого и успешно лечения при острых травматических орхоэпидидимитах, так как она снижает сдавление яичка окружающей гематомой или отечной жидкостью. Ушивание разрыва придатка яичка (1) выполнялась при небольших разрывах головки придатка яичка. В основной группе по тяжести повреждений в 20 (34,5%) случаях были показаны неотложные, в 32 (55,2%) - экстренные и в 6 (10,7%) — отсроченные операции. В связи с дифференцированными подходами с учетом результатов тяжести состояния больных по шкале Гуманенко и тяжести сочетанной травмы по шкале Назаренко и реализации оптимизированной тактики лечения операции в неотложном порядке выполнены у 19 (32,8%) больных, в экстренном — в 28 (48,3%) и отсроченном - в 11 (18,9%) случаях. Удельный вес вынужденно измененных показаний операций по срочности их выполнения в основной группе составил 5 (8,6%). В то же время, в контрольной группе показания к неотложным операциям по срочности их выполнения имелись в 19(36,5%) случаях, экстренных - в 28 (53,8%) и отсроченных - в (9,6%) случаях. В этой группе в связи с выполнением операций по стабилизации их общего состояния в 11 (21,2%) случаях операции выполнялись в неотложном, в 14 (26,9%) — в экстренном и в 27 (51,9%) - в отсроченном порядке. Удельный вес вынужденно отсроченных операций составил 22 (42,3%) случаев. Результаты лечения оценивались по данным клинических и вспомогательных методов исследования в динамике. Местные осложнения повреждений других органов и систем в различных сочетаниях наблюдались в 35 случаях, в том числе в 10 наблюдениях в основной и в 25 — в контрольной группе. При сравнительном анализе удельный вес нагноения послеоперационной раны в основной группе составил 3 (5,2%), в контрольной (52) - 11 (21,2%). Развитие перитонита в контрольной группе было обусловлено поздним поступлением больного с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря. Удельный вес плеврита (16) в основной группе составил 2 (12,5%), в контрольной (6) - 2 (33,3%). В ближайшем периоде удельный вес пневмонии и трахеобронхитов составил 5 (9,8%), в контрольной - 12 (26,1%). Следовательно, в структуре местных осложнений повреждений других органов и систем удельный вес осложнений в контрольной группе в большинстве случаев был статистически достоверно выше, чем в основной группе. Осложнения повреждений МПС в различных наблюдениях выявлены в 70 случаях, в том числе в 25 наблюдениях у больных из основной и в 45 случаях у больных из контрольной группы. Вторичные кровотечения (6) в 4 случаях наблюдались у больных из основной и в 2 — из

контрольной группы. Среди них в 3 случаях они выявлены у оперированных по поводу травмы почек, в том числе в 2 случаях у больных основной и в 1 - из контрольной группы. Обращает на себя внимание высокий удельный вес пиелонефритов, которые наблюдались у 26 (55,3%) из 47 больных с сочетанной травмой с повреждениями почек. Частота пиелонефритов при сочетанной травме с повреждениями почек в основной группе (22) составила 11 (50%), в контрольной группе - 15 (60,0%). Паранефрит (1) наблюдался у больного из контрольной группы. Частота цистита (3) при травме мочевого пузыря (9) составил 3 (33,3%), в том числе в контрольной группе (6) - 1 (16,7%), в основной группе - в 2 из 3 случаях. Острые орхоэпидидимиты при травмах мошонки (18) наблюдались в 10 (55,6%) случаях. Их частота в контрольной группе (11) составила 4 (36,4%), в контрольной - у 6 из 7 больных. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии 21 больным с первичным острым пиелонефритом и 6 больным с другими формами воспалительных процессов мочевыводящих путей проведена лимфотропная антибиотикотерапия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс являлся причиной возникновения вторичного острого пиелонефрита в 3 наблюдений. У 3 больных развитие воспалительного процесса наблюдалось на фоне врожденных аномалии развития мочевыводящих путей (гидронефроз, удвоение лоханочной системы почки, удвоение почки). На фоне проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии основные клинические проявления острого пиелонефрита купировались в более ранние сроки, чем при применении стандартной схемы лечения.

Таким образом у пострадавших с сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов основной группы летальность составила - 6,8%. Тогда как у пострадавших контрольной группы она была значительно выше и составило-11,9%. Полученные результаты диктуют необходимость о проведении дальнейших исследований по рассматриваемой проблеме.

ВЫВОДЫ

1. При сочетанной травме- повреждение мочеполовых органов наблюдается в 12 % наблюдений. При обширных и тяжелых повреждениях органов мочеполовой системы в 12,4 % наблюдений доминируют клинические проявления внутрибрюшного кровотечения, в 19,6% гематом и разрывов и в 25,2% перитонита.

2. Комплексное ультразвуковое исследование и видеоскопия у пострадавших с сочетанной травмой позволяют эффективно диагностировать не только повреждение мочеполовой системы, но и органов грудной и брюшной полости.

3. Эндовидеохирургические технологии для диагностики и лечения сочетанной травмы при повреждении мочеполовых органов методологически обоснованно при наличии стабильной гемодинамики и гемоперитонеума до 500 мл и гемоторакса до 800,0 мл, а также при стабилизации их состояния в результате противошоковой терапии.

4. Дифференцированный подход к лечению пострадавших сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов с применением разработанных и усовершенствованных методов лечения, реинфузии крови и ее компонентов позволяют в 2,1% раза снизить частоту послеоперационных осложнений и в 1,8% количество летальных исходов.

5. Клиническая эффективность применения современных технологий при сочетанной травме и повреждении мочеполовых органов в среднем в 1,4% раза выше эффективности диагностических и лечебных методик операций посредством открытого оперативного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве скринингового метода исследования у пострадавших сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов рекомендуется проведение ультразвукового исследования.

2. При наличие продолжающегося кровотечения, гемоперитонеума более 500,0 мл, гемотораксе более 800,0 мл, нестабильной гемодинамики, а также наличия клиники перитонита, острой дыхательной недостаточности, показана лапаротомия, торакотомия у пострадавших сочетанной травмой и повреждением мочеполовых органов.

3. В программу комплексного лечения пострадавших с повреждением мочеполовых органов при сочетанной травм целесообразно включение лимфотропной антибиотикотерапии.

4. Диагностическая лапароскопия и торакоскопия у пострадавших с повреждением мочеполовых органов при сочетанной травме должны выполняться по методике прицельного исследования с введением двух портов для рабочих инструментов, что позволяет провести адекватную ревизию и создать экзпозицию операционного поля при необходимости проведения лечебных манипуляций.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Уманов И.Г. Закрытые повреждения аномальных почек /И.Г.Уманов, Ибодов Н.С./Вестаик Авиценны. Душанбе. -2010. -№2. -С. 64-68.

2. Профилактика и лечение стриктур мочеиспускательного канала у больных с переломом костей таза при сочетанной травме /ИГ.Уманов. [и др.] // Материалы II Евразийского конгресса и II съезда травматологов ортопедов Кыргызстана, научно-практический журнал «Медицина Кыргызстана» -2011. №4.-С. 226-227.

3. Раззоков A.A. Факторы риска развития синдрома жировой эмболии прй сочетанной травме / А.А.Раззоков, Ф.О.Батыров, И-Г.Уманов // Ш-я городская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии», посвященная 70-летию кафедры хирургических болезней.- 2012.- № 1. -С. 224-227.

4. Уманов И.Г. Этиологическая структура внутрибольничной инфекции у больных с сочетанной травмой и антибиотики выбора при лечении травм мочеполовых органов. /И.Г.Уманов, З.А.Холмуродова, Н.С.Газиева//

Проблемы и достижения современной медицины Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан. Душанбе.- 2011.-С.ЗЗ 1-334.

5. Уманов И.Г. Выбор метода лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. / Проблемы и достижения современной медицины /И.Г.Уманов, А.А.Раззаков// Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан. Душанбе.- 2011. -С.206-208.

6. Уманов. И.Г Антибактериальная терапия госпитальных инфекций при травме мочеполовых органов /И.Г.Уманов, А.А.Раззоков, И.А.Кенджаева //Материалы I съезда урологов Таджикистана с международным участием Журнал Здравоохранение Таджикистана,- 2011.- № 3. -С.412 -414.

7. Уманов И.Г.. Частота нефрэктомии при сочетанной травме /И.Г.Уманов, А.А.Раззоков, Х.Р.Махмудов //Роль медицинской науки в оздоровлении общества// 59-я годичная научно-практическая конференция, посвященная «20-летию государственной независимости РТ,- 2010.-С.334-335.

8. Уманов И.Г. Микробный пейзаж мочи при сочетанных травмах мочеполовой системы /И.Г.Уманов, И.А.Кенджаева, АА.Раззаков //Сборник статей 60-ой годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию член-корр. РАМН, проф. Ю.Б.Исхаки».- 2012. -С.521-523.

9. Уманов И.Г. Лимфотропная терапия воспалительных заболеваний мочеполовых органов при сочетанной травме / И.Г.Уманов., Д.Н.Салихов, А.А.Раззаков/ Сборник статей 60-ой годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию член-корр. РАМН, проф. Ю.Б.Исхаки,- 2012. -С.519-521

10. Шамсиев Д.А. Восстановление функций мочевого пузыря у больных с эпицисгостомой при травматических повреждениях нижних мочевых путей. /ДА.Шамсиев, И.Г.Умонов// Вестник Авиценны. Душапбе.-2010.-№4.-С.74-79.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Метод электростимуляции больных с нарушением функции мочевого пузыря при сочетанной травме. Рационализаторское предложение №3312/R527 /Уманов И.Г, Раззоков A.A., Пиров Т.А.// ТГМУ им. Абуали ибни Сино 15.11.2012

2. Продленная катетеризация при сочетанных травмах мочеполовых органов. Рационализаторские-предложения №3318/R533 /Уманов И.Г, Раззоков A.A., Пиров Т.А.// ТГМУ им. Абуали ибни Сино 15.11.2012

3. Применение препарата «Тахакомб» как метод гемостаза при сочетанной травме почек. Рационализаторское предложение

№3311/R526 /Уманов И.Г, Раззоков A.A.// ТГМУ им. Абуали ибни Сино 15.11.2012

4. Раннее стентирование верхних мочевых органов при сочетанной травме. Рационализаторское предложение №3309/R524 /Уманов И.Г, Раззоков A.A.// ТГМУ им. Абуали ибни Сино 15.11.2012

5. Способ лимфотропного лечения травм мочеполовых органов при сочетанной травме. Рационализаторское предложение №3310/R525 /Уманов И.Г, Раззоков A.A.// ТГМУ им. Абуали ибни Сино 15.11.2012

6. Ускоренный способ определения антибиотикочувствительности микрофлоры мочи при сочетанных травмах мочеполовой системы. Рационализаторское предложение №3313/R528 Уманов И.Г, Раззоков A.A., Кенджаева И.А.//ТГМУ им. Абуали ибни Сино 15.11.2012

СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ СЛОВ

МПС мочеполовая система

ИТТ инфузионно-трансфузионная терапия

ПХО первичная хирургическая обработка

ВПХ СП военно-полевая хирургия Санкт-Петербурга

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ЧМТ черепно-мозговая травма

КОЕ колонообразующие единицы

УЗИ ультразвуковое исследование

ССК свертывающая система крови

Подписано в печать 25.07.2014 г. Формат 60x84 Чк. Тираж 100 экз.

Типография Министерства образования Республики Таджикистан г. Душанбе, 1-й проезд, ул. Лахути 6.