Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенез, клиника, диагностика и лечение копулятивных и репродуктивныхрасстройств у мужчин при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности

Российской Федерации Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Р Г 8 ОД

На правах рукописи

1 1 НОЯ 1996

МИХАЙЛИЧЕНКО Владимир Васильевич

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОПУЛЯТИВНЫХ И РЕПРОДУКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У МУЖЧИН ПРИ КОНГЕСТИЯХ В МОЧЕПОЛОВОМ ВЕНОЗНОМ СПЛЕТЕНИИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медшщнской академии последипломного образования МЗ и МП РФ.

Научный консультант:

академик Международной академии информатизации, член-корресповденг Петровской академии наук, доктор медицинских наук, профессор ОЛ.Тикзинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.БЛоран доктор медицинских наук, профессор М.И.Коган доктор медицинских наук, профессор С.Х.Аль-Шукри

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_ 1996 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.037.04 при

Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улЛ.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь

дисертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

АЛ1,Игнатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внимание ученых и большей интерес практических врачей к половым расстройствам у мужчин обусловлены необходимостью изучения механизме» возникновения и развития заболеваний с иеяш оказания хвалифипированной лечебной помощи при патологии и их предупреждения.

Эпюлогии, патогенезу, диагностике и лечению подовых расстройств у мужчин посвящгны работы известных отечественных и зарубежных ученых (Каган CA., 1974; Васильченко Г.С., 1983; Юнца И.Ф., 1989; Тиклиисквй ОЛ., 1990; Masters W., Johnsen V., 1970; Molrnr J., Szarvas F., 1978; Wagner Y., Yreea R„ 1981; Morales A., 1986; Daviol M. et al... 1991].

Значительное внимание в возникновении сексуальных дисфункций и нарушений генеративной системы уделяется изучению психических факторе®, вегетативных, сосудистых расстройств, рати нифеыщи, гормональных даскорреляпнй [Иванов Н.В., 1966; Имшинедкая JIJL, 1983; Кирпатовский ИХ, 1989; Коган М.И. с соавт., 1991; Modey J. et aL., 1987; Ronald W. et al.., 1991; Brett С. et al.., 1992]. Предложены различные варианты диагностических и лечебных методик потовых расстройств [Коган МЛ, 1987; Худайбердиев RA., 1990; Гсрпинченко ИЛ, 1992; Arato M. et al.., 1979; Schener A., 1980; Williams Y., 1987; Wang C. et al.., 1991; Bruce R. et al.., 1992]. В то же время данные литературы свидетельствуют о том, что половые расстройства (нарушение генеративной и репродуктивной функции) щучены еще недостаточно в силу пошшиолсяичносш и междисциплинарного характера. Исследования в основном посвящаются одной из клинических дисциплин (психиатрии, урологии, эндокринологии, дерматовенерологии и др.). В то же время по данным различных авторов, 50-75% всех половых расстройств составляют полисипаромные поражения и требуют применения мультадисциплинарной диагностики.

Копулягавная и репродуктивная функции мужчины зависят прежде всего от нормального кровообращения в половых органах. Анатомическое строение сосудистой системы половых органов является важным приспособлением для сохранения стабильности сперматогенеза, депонирования крови, необходимой для поддержания эрекпии. При этом большинство исследователей основное значение придают артериальному кровоснабжению. Именно этой проблеме посвящено значительное количество работ [Емельянов Э.К., 1976; Дрюк Н.Ф. с соавт., 1984; Michal V., Pbspichal J., 1978; Zorgniotti A., 1980; Bennett A. et al.., 1986] и лишь отдельные авторы делают акцент на венозном кровотоке [Урываев Ю.М. с соавт., 1986; Окулокулак Е.С., 1993; Porst H. et al.., 1985; Wespes E., Schuhmii C, 1985; Lewis R., 1990].

В то же время имеются сведения об особом значении мочеполового венозного сплетения в регулировании кровоснабжения псяовых органов у мужчин, застойные явления в котором могут вшивать расстройства функций неновой системы:, на фоне которых определяются сексуальные дисфункции, нарушение генеративной функщш, психические, гештально-рецегпивпые синдромы и др. Фундаментальные исследования отечественных авторов [Максименков АЛ, 1936; Шевкуненко В Л., 1947; Инасарвдю Г.С., 1949] обогатили теоретические представления о природе и механизмах возникновения застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении. Часть работ посвящена изучению фупкщш предстательной железы при застойных явлениях в мочеполовом венозпои сплетении [Куреной Н.В., 1968; Райнигер О.С., 1973; Акушигч АЛ, 1982]. И хотя состся-ше особенности копуляггавной и репродуктивной функции у мужчин в названных работах не рассматривались, оаи составили надежный теоретический фундамент для изучения патогенеза половых расстройств у этой категории больных.

Недостаточная изученность этиологии, патогенеза, клинических проявлений застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении не позволяет вести разработку рациональных методов диагностики лечения на ранних этапах и профилактики нарушений генеративной л копуготивпой функций у мужчин. Это способствует росту данной патологии, усложнению ее структуры за счет присоединения инфекции, формированию тяжелых, запушенных форм расстройств копу-лзггивной и репродуктивной систем у мужчин с копгесгаями в мснелшовом венозном сплетении. Сказанное обусловливает необходимость дальнейшего углубленного изучения названной патологии с применением современных методов исследования и определяет научную и лечебно-методическую значимость проблемы.

Актуальность работы псдтверадается также большим социальным значением изучаемой проблемы, поскольку половые расстройства (нарушение генеративной и копушпивной функции) являются частой причиной ухудшения семейно-брачных отношений, производственной и общественной активности населения, а также демографических показателей.

Бологое распространение половых расстройств среди мужчин с конгес-тшным процессом в мочеполовом венозном сплетении служит основанием д ля поиска объективных критериев оценки некоторых проявлений сексуальных дисфункций и нарушений генеративной функщш, разработки патогенетически обоснованных методов ндашостики, лечшия, профилактики и реабилитации, которые имеют важное теоретическое и практическое значение.

Разработка и внедрение в практику здравоохранения методов диагностики, лечения и профилактики половых расстройств у мужчин с конгсетиями в мочеполовом венозном сплетении - одна из актуальнейших задач, являющаяся новым направлением в андрологаи и урологии.

Цель работы - комплексно изучил, состояние кспулягавной и репролуктив-ной функций у мужчин щи конгестаях в мочеполовом венозном сплетении, разработать объективные методы д иагностики и патогенетически обоснованные способы лечения расстройств половой функции при данной патологии.

Для достижения намечеппой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определил, особенности симптоматологии и клинического течения застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении.

2. Изучил, состояние генеративной и гормональной функций гонад у мужчин при конгестаях в мочеполовом венозном сплетения.

3. Исследовать психологические особенности, специфику расстройств ней-рогуморальной и вегетативной регуляции поповых функций у мужчин при указанной патологии.

4. Оценить роль тшюфгоарно-тестикулярных дисфункций в патогенезе половых расстройств при застойных явлениях в мочеполовом венозном сплетении.

5. Выяснил. характер расстройств гемодинамика половых органов при застое венозной крови в мочеполовом сплетении.

6. Установить значение поражений нервно-рефлекторного аппарата полового члена в патогенезе сексуальных дисфункций при конгестаях в мочеполовом венозном сплетении.

7. Разработать и усовершенствовать методики объективной диагностики половых расстройств при конгестаях в мочеполовом венозном сплетении.

8. Разработать методы патогенетически обоснованного лечения и профилактики половых расстройств (сексуальных дисфункдай и бесплодия у мужчин) при конгестаях в мочеполовом венозном сплетении.

Научная новизна исследований. В диссертант! сформулированы новые представления об особенностях и патогенезе расстройств генеративной и сексуальной функций у мужчин с застойными явлениями в мочеполовом венозном сплетении, о роли венозного кровообращения, нарушении нейро-вегетативного уровня обеспечения половых органов, об изменениях в тюталамо-гапофизарно-тестикулягорной регуляции, значений резервных возможностей систем в механизме формирования поповых расстройств у мужчин при конгестаях в мочеполовом венозном сплетении, что закладывает основу перспективного научного направления в урологии и ашршогии.

Впервые на основе комплексного подхода с применением клинических, клинико-сгатистических, клинико-лабораторных, современных гормональных, анто-эдектромиофафических, цитологических и специальных методов определены особенности клинических проявлений сексуальных дисфункций и расстройств генеративной системы у мужчин с конгесгиями в мочеполовом венозном сплетении.

Вьшшюны изменения эндокринной и генеративной функции семенников у мужчин с коигесгаями в мочеполовом венозном сплетении на основе гормональных и цитологических исследований. Доказана роль нарушений кровообращения в мочеполовом венозном сплетения в развитии расстройств эректипшой функции у мужчин, проявляющихся синдромом ускоренного венозного дренирования полового члена»

Установлен характер гормональных изменений регуляции половой функции и сперматогенеза, свойственных застойным явлениям в мочеполовом венозном сплетения, и определены резервные возможности регулирующих систем.

Обнаружены расстройства нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего половые функции на спиналшом уровне.

Разработан принцип многофакторной и мультшшсцишшнарной диагностики нарушений сексуальной и генеративной фунхпий у мужчин с конгестаями в мочеполовом венозном сплетении.

Практическая ценность рабзш. Научные наложения диссертации обосновывают необходимость дальнейшей разработки и совершенствования объективных методов оценки состояния мочеполового венозного сплетения, всех звеньев регуляции половых функций, особенности течения воспалительных, инвешлив-ных, склеротических изменений и новообразований в нижних мочевых путях и потовых органах у этой категории больных с целью более глубокого изучения расстройств генеративной и сексуальной функций и поиска патогенетически обоснованного лечения и их профилактики.

Разработаны методы комплексной диагностики конгесшй в мочеполовом венозном сплетении.

Предложены новые способы диагностики и лечения половых расстройств: способ определения вязкости эякулт (ах. СССР 1405811); способ оперативного лечения варикоцеле (патент РФ N»2045231); разработано устройство для внедрения имплантантов в кавернозные тела и способ интракаверзного шинирования уменьшающий риск оперативно-технических осложнений (приоритетная справка - 93 - 00 2348/14);

разработана и внедрена блокада семенного бугорка (приоритетная справка - 5040762 от 29.04.1992);

предложен новый способ лечения бесплодия (а.с. СССР 1267650); разработан способ оценки гормональной насыщенности у мужчин но состоянию эпителия ладьевидной ямки у больных с конгестаями в мочеполовом венозном сплетении.

Установлена диагностическая значимость здекгромиографии бульбо-кавер-нозного рефлекса, ретроградной цистомегрии, урофлоумеприи у мужчин с застойными явлениями в мочеполовом венозном сплетении.

Доказана диагностическая ценность термографии, допшгер-шщикадии артерий полового члена, реографии, динамической кавернозографии, тазовой флебографии. Разработаны критерии наличия застойных явлений в мочеполовом венозном сплетения.

Теоретические положения, разработанные при анализе фактического материала повышают достоверность диагностики, позволяют обосновать ставные принципы лечебной тактики, направленной на улучшение сосудистой гемодинамики, ликвидацию застойных явлений, улучшение трофики, определить показания к гормональной терапии и хирургической коррекции, что значительно повышает эффективность лечения больных с нарушением генеративной и копуляпив-ной функции.

Разработанные методы диагностики и лечения расстройств генеративной и сексуальной функции у мужчин с конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении могут бьпъ рекомендованы для применения в урологических, гидрологических, сексологических кабинетах и отделениях областных, городских больниц.

Практический выход работы повышает диагностические возможности и увеличивает арсенал патогенетически обоснованных лечебных мероприяпш, направленных на восстановление репродуктивной и копулягавпой функций у больных с застойными явлениями в мочеполовом венозном сплетении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Решение крупной научной и практической проблемы, заключающейся в выяснении основных механизмов возникновения и формирования сексуальных расстройств у мужчин с конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении:

2. Изменение генеративной и копулягивной функпвй у мужчин с конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении.

3. Особенности клинической симптоматологии при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении, диагностируемые как хронический простатит и сопровождающиеся нарушением копугативной и репродуктивной функций.

4. Гшогалаш-тюфизарно-тесшкулягрные дисфункции, проявляющиеся повышенной гшадотрошюй актавнссшо, гшернролакганемией и гацоашроге-иемией со снижением резервной функции гоиад в следствии понижения их чув-ствитеяшости к гонадогроппым гормонам.

5. Изменения функционального состояния вегетативного обеспечения половых функций на сгашальном уровне и возможность объективной оценки его с помощью электростимуляционпой миографии бульбокавернозного рефлекса и цистомелрии.

6. Расстройство эрекшльной функции определяется преимущественным нарушением венозной гемодинамики полового члена, характеризующегося формированием синдрома ускоренного венозного дренирования.

7. Повышение эффективности лечения больных с нолсжыми расстройствами (нарушением генеративной и копулятивной систем) достигается эффективней оценкой поповых расстройств, комплексной патогенетически обоснованней терапией, направленной на улучшение сосудистой гемодинамики, ликвидацию застойных явлений, нарушений трофики, гормональных расстройств, а также оперативным лечением.

8. Интракавершшое шинирование является одним из способов оперативного лечения эректильной недостаточности.

9. Новый способ имплантации протезов в кавернозные тела снижает риск оперативно-технических осложнений.

10. Операции, направленные на регулирование венозного оттока от кавернозных тел патогенетически обоснованы и обеспечивают хороший функциональный эффект.

И. При лечении воспалительных заболеваний придаточных половых желез (хронического простатита, везикулита, колликулигга), нижних мочевых путей (циститы, уретриты) необходимо учитывать наличие коыгестий в мочеполовом венозном сплетении.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

Ш Всесоюзном съезде урологов (Минск, 1984);

научно-практической конференции сексопатологов (Харьков, 1985);

IV конференции урологов Литовской ССР (Каунас, 1987);

Пленуме правления республиканского научного общества урологов (Чимкент, 1986);

VHI Всероссийском съезде урологов (Сверщювск, 1988);

Всесоюзной научно-практической конференции урологов (Трускавец,

1989);

IV конференции урологов и нефрологов Белоруссии (Минск, 1980);

Республиканской научно-практической конференции сексопатологов (Киев, 1990);

научно-практической конференции, посвященной 50-лешю кафедры урологии BMA (Санкт-Петербург, 1992);

заседаниях Санкт-Петербургсксто научного общества урологов имени СЛФедорова: заседания № 720, 734, 743, 769, 788, 801.

Реализация результатов исследования. По материалам диссертации изданы:

монографии:

1. "Заболевания половых органов у мужчин". - Л., "Медицина", 1995. -

295 с.

2 "Руководство по андротогаи". - Л., "Медицина.", 1990 - 415 с.

методические пособия:

1. "Диагностика бесплодия у мужчин". - Ленинградский ГИДУВ, 1987.

2. Информационное письмо для практических врачей курорта "Лабораторная диагностика бесплодия у мужчин*'. - Ленинградский ГВДУВ совмгсто с Железиоводским советом по управлению курортами, 1986.

3. Учебное пособие для врачей-слушателей "Лечение и профилактика бесплодия у мужчин". - Л., 1987.

4. "Конгестивная болезнь в андролоши". - Л., Ленинградский ГИДУВ,

1990.

5. "Диагностика соматогенных сексуальных дисфункций". - СПб, 1995.

6) "Оперативное лечение эректильной дисфункции" . - СПб, 1995.

Материалы диссертационной работы включены в унифицированную программу повышения квалификации врачей на кафедрах урологии и андрологаи Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также включены в программу обучения студентов на кафедре урология Санкт-Петербургскою государственного медицинского университета имени академика ИЛЛавлова.

Разработанные комплексные методы диагностики и лечения внедрены в ле-чебно-нрофшшегаческие учреждения России.

Всего по теме диссертации опубликовано 47 работ.

Объем и структура диссертация. Диссертация изложена на 478 страницах машинописного текста и состоит го введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований (5 глав), заключения, выводе», списка литературы (499 источников ,в том числе 278 отечественных и 221 зарубежных авторш), приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен опыт обследования и лечения 559 больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении в клиниках кафедры урологии и ащрологаи Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования с 1984 по 1994 гт. Контрольную группу для (щенки нормативных диагностических параметров, а также группу для дифференциальной диагностики ковгесгай в мочеполовом венозном сплетении и воспалительного процесса в половых органах составили соответственно 96 здоровых мужчин и 95 пациентов с хроническим простатитом. Среди обследованных преобладали лица шлодсяо и среднего возраста (72,46 %).

Пра обследовании применялись клинические, урологические, сексотогаче-ские методики. Проводилось мпогсфакгорное соматическое исследование с помощью общслаборагорпых, биохимических (исследование фруктозы, лимонной кислоты, лакшдещдрогеназы, белков секрета предстательной железы), бактериологических, ультразвуковых (Цопплерография артерии, ультразвуковое сканирование половых органов), урсшинамических (уретроцистоскошя, урофлоуметрия, шстометрия), аиектрофизиотогачсских (реография, электромиография), рент-геноаншографических (экскреторная уротрафия, тазовая аоргсярафия, тазовая флебография, динамическая каверназотрафия), радиоиммуншогаческих (определение в крови тестостерона, экстрадиала, фсшнкртостимулярующего, люгеини-зирующега гормоне», прешкгана, дегадроэпиавдростсрона) и морфологических (люмшесцешно-щпшогачсских гистологических) методик.

Комбинированная консервативная терапия нарушений копулятавной и репродуктивной функции у больных с кошестиями в мочеполовом венозном сплетении проведена 175 больным и сравнивалась с результатами традиционного лечения у 123 пациентов. Оперативное лечение варикозного расширения вен семенного канатика с учетом повреждений венозных коллекторов проведено 126 больным. Оперативное лечение эректилыюй дисфункции с учетом особенностей нарушений артериального и венозного кровообращения осуществлено 136 больным (перевязка дорсальной вены полового члена (46), гофрирование ножек полевого члена (33), эпигастрино-пенильный анастомоз (15), ишракаверпозное шинирование (42) с использованием полужестких имплантанте®).

Результаты исследований статистически обработаны с использованием параметрических и тетраметрических критериев на персональном компьютере Intel Pentium О.

Результаты исследования и их обсуждение

Литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о том, что венозные системы потового члена, предстательной железы, семенных пузырьков, яичек, семенных канатиков, мошонки, нижних мочевых путей объединены в единую венозную систему мочеполовых органов. В этой единой венозной системе мочеполовое венозное сплетение является значительным регулятором венозного кровотока и играет определенную роль в депонировании венозной крови и затруднении ее оттока от кавернозных тел при сексуальном возбуждении, при эрекции., а также при изменении положения тазовых органов в связи с наполнением мочевого пузыря, прямой кишки и пр. Взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, поповыми органами и прямей кишкой является морфологической предпосылкой появления конгесгий в предстательной железе, семенном бугорке, задней уретре, геморроидальных венах, кровенаполнения яичек, вен семенного канатика, мошонки.

Как показали наши исследования, копгестии в мочеполовом венознш сплетении проявляются одпостороппим и двусторонним варикоцеле, кровепалолпе-нием и расширением вен яичек, придатков, мошонки, промежности, наличием геморроидальных узлов. Перечисленные признаки нередко сочетаются с варикозным расширением вен нижних конечностей. При анализе клинических симптомов копгестий в мочеполовом венозном сплетении, нами выцелены следующие основные симпкшжомплексьЕ болевой, дизурический, сексуальный, генеративный, в большинстве наблюдений сопровождающиеся невротическими расстройствами. Удалось отметать, что по мере увеличения продолжительности заболевания, возрастает число вовлеченных в патологический процесс систем и выраженность копулятивных и репродуктивных расстройств на фоне отягощенной психической и соматической патологии. Располагаясь в центре мочеполового венозного сплетения, предстателшая железа в первую очередь испытывает наибольшее патологическое влияние венных копгестий, поэтому симптоматология при застое в мочеполовом венозном сплетении симулирует клинику хронического простатита. Значительные изменения в предстательной железе выявлены нами при пальцевом исследовании, УЗИ, тепловидении, а также с помощью лабораторных, биохимических, люминеспеигао-питалогаческих методов диагностики (атрофия, гипертермия, изменение структуры, нарушение гормональной, белково образовательной, ферментативной функции). Выявленные нарушения белково-образовательиой ферментативной и др. функций являются следствием нарушения микроциркуляши, гипоксии, лимфостаза иммунных реакций в предстательной железе с развитием коррелятивной недостаточности гонад и нарушением метаболизма половых стероиде®. Длительное течение заболевания, малоэффективное лечение способствуют формированию копулятивных расстройств, нарушению генеративной системы и мочеиспускания, инициирует появление невротической симптоматики.

По данным исследования личностных особенностей и межличностных отношений с помощью психологического теста ЛОБИ более чем у половины пациенте» выявлены психоневротаческие симптомы, в основе которых с одной стороны сыграли роль преморбвдные особенности личности, с другой - нарушение корковой нейродинамики, формировавшейся под воздействием афферентной патологической импульсавди и психической травматизации на почве хронического венозного застоя в половых, органах. Из личностных особенностей у 58,1% больных с невротическими изменениями преобладали симптомы гаперстеническопо типа астепизации (повышенная раздражительность, вспыльчивость, утомляемость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головные боли, коигофобии). У 41,9% отмечались гштостенические черта астепизации (подавленное настроение, неверие в возможность выздоровления, вялость, общая слабость, склонность

х ипохондрическим переживаниям, тревога по поводу сексуальной несостоятельности).

Изучение состояния вегетативной нервной системы с использованием простых клинических проб выявило нарушение ее деятельности у 67,1% больных, проявляющееся преобладанием парасимпатического или симпатического тонуса. При этом парасимпатическая тонизированносгь обнаруживается несколько чаще у бальных в молодом возрасте, преобладание симпатического тонуса характерно для лиц старших возрастных групп. Определение полевой конституции и сексуальной формулы мужчины при кошесгаях в мочеполовом венозном; сплетении методом структурного анализа позволило установить повреждение одной, двух, трех и более составляющих копулягавного цикла. При этом у лиц молодого возраста имели место функциональные психогенные расстройства, в то время как у лиц среднего и старшего возраста выявлено повреждение нейрогумораль-ной и эректильной составляющих кшулягавного цикла, т.е. имеется поражение материального субстрата обеспечивающего уровень потенции. С возрастом все большее число конулятивных фаз включается в патологический процесс. В значительной степени страдает эякуляторная составляющая по механизму вторичной патогенетической дезинтеграции. Установлено, что у бальных с сексуальными нарушениями и генеративными расстройствами значение векторов половой конституции в основном соответствует таковым при слабой и при ослабленном варианте средней потовой конституции, что является фактором риска в отношении больных как с копулятивной, так и репродуктивной патологией. Такую предрасположенность следует рассматривать неблагоприятным фоном, на котором при прочих равных условиях действие ковгесгай в мочеполовом венозном сплетении скорее и вераяпгее приведет к возникновению половых расстройств.

Для выяснения патогенеза расстройств мочеиспускания, дизурии, появления боли нами проведены исследования уродинамики нижних мочевых путей. Уро флоуметрические исследования проводились параллельно с исследованием суточного ритма и объема мочеиспускания. Выявленные у 56,52% обследованных пациентов расстройства акта мочеиспускания проявлялись при наличии жалоб на дизурию гиперрефлексией детрузора с учащенным мочеиспусканием, с уменьшением максимально! о объема мочевого пузыря и средней скорости потока мочи. При отсутствии жалоб на расстройство мочеиспускания отмечалась гагорефлек-отя детрузора с урежением мочеиспускания, увеличением максимальной емкости мочевого пузыря и средней скорости потока мочи. Сенсорные расстройства вегетативной нервной системы нижних мочевых путей, выявленные при ретроградной цистометрии у 78,95% больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении, заключались в гиперрофлекгоргой реакции у 44,44% и гипорефлекторной у 55,56%. Обнаруженная вегетативная патшошя, возникающая в зоне венных

конгестий подчиняется обшим захопам нейрофизиологии, по которым после периода возбуждения наступает период угнетения. Дистрофические изменения в слизистой мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание вследствие гиперрефлексии стимулирует усиленное слушивапие эпителия на фоне эстрсгенизации, инициирует появление боли.

Следует учитывать, что не только расстройство корковых процессов, обусловленных психогенными травмами, нередко приводят к дезорганизации функщш подкорковых образований и связанных с ними вегегососудистых, нейрогумораль-ных, обменных и трофических процессов, но и патологические импульсы, поступающие из органе» в кору головного мозга, при определенных условиях могут обусловить дезорганизацию и функциональные расстройства высшей нервной деятельности с нарушением корково-подкорковых взаимоотношений и привести к образованию нервно-вегетативных отклонений [Беляев ИХ, 1973; Ушаков Г.К., 1978]. Было установлено, что вегетопатия может вызывать струетурно-фупкцишальные поражения непосредственно половых органов, в частности предстательной железы. Эта цатология получила название нейро-вегетативной простатопатии [Кая Д.В. с соавт., 1980]. Исходя из этого становится очевидным, что вегетативные расстройства являются возможным патогенетическим звеном в механизме формирования расстройств мочеиспускания, половых дисфункций, нарушений генеративной системы.

Расстройства вегетативной нервпей системы отмечаются более чем у половины бальных в возрасте 30-40 лет и затем их частота продолжает нарастать по мере старения организма, что указывает на приобретенный характер патологического процесса. В рамках комплексного изучения сегментарных расстройств нервной системы и выявления ее роли в происхождении нарушений мочеиспускания и повреждения половой системы была применена электромиография (ЭМГ) бульбокавернозного рефлекса. Признаки нейропатии, проявляющиеся увеличением и укорочением латентного периода БКР, выявлены у 49,42% обследованных. При этом увеличение латентного периода отмечено у 62,79%, укорочение его зафиксировано у 37,21% пациенте». Укорочение ЛП совпадало у большинства больных с гиперрефлексией мочевого пузыря (учащенным мочеиспусканием, пшпурией) и ускоренным семяизвержением. Удлинение латентного периода БКР нередко сочеталось с гапорефлексией мочевого пузыря (редким мочеиспусканием, увеличением максимального объема), задержкой семяизвержения. Выявленные изменения соматической нервной системы расценивались как признаки нейропатии вследствие дистрофических изменений в проводящих путах у бальных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении.

Среди регулирующих половые функщш систем важное значение имеет эндокринное обеспечение [Фиялковский В., 1976]. Оценка эндокринного статуса

бояьных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении показала, что из клинических признаков андрогенной недостаточшосга в основном определялись динамические, указывающие на приобретенный характер гапоащрогении, у 15,38% больных обнаружены дополнительные факторы эндогенного и экзогенного характера, которые мдаш сыграть роль в развитая андрогенной недостаточности. Снижение уровня циркулирующего Т выявлено у 86,06% пациентов. Дифференцированный анализ показывает, что если уровень плазменного Т у больных до 40 дет в 1,5 раза ниже контрольного, то у пациентов в возрасте 40-50, 51-60 лег и старше уровень Т был в 2,5-4 раза ниже контрольного, что свидетельствует о значительно меньших резервных возможностях тестикуп у лиц старшей возрастной труппы. В целом по группе отмечено увеличение циркулирующего Э2 почти в 1,5 раза, что приводит к снижению андрогенно-эстрогенного баланса в 3-5 раз. Низкое содержание Э2 у части больных старше 61 года связано со снижением секреторной функции яичка на почве возрастных изменений функциональной активности половых желез.

Усиление эстрогенной активности гонад в основном за счет биосинтеза наиболее активней фракции эстрогенов - эстрадиола при снижении уровня тестостерона приводит к компенсаторной активизации стероидогснеза в коре надпочечников и проявляется повышением продукции дитароэтшадростерона (ЦЭА).

Исследование реакции тестикул на пробу с хориотшином показало, что расстройство копушпивной и генеративной функции у 62,22% больных с кон-гестиями в мочеполовом венозном сплетении сопровождается значительным снижением резервной функции и ограничением резервных возможностей половых желез при изучаемой патологии. Установлено, что при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении повышается активность аденосипофизарных структур регулирующих репродукцию и копушпивную функцию человека. Отмечается повышение уровня ЛГ у 73,43% больных, ФСГ - у 59,62%, а также пролакшна (ПРЛ) - у 82,35% пациенте®. Повышение уровней ЛГ и ФСГ следует рассматривать как компенсаторную реакцию пшоталамо-гапофизарных структур на длительное состояние гапоандрогении и снижение генеративной функции. Параллельные изменения ПРЛ, ДЭА и ФСГ при венных конгестиях в мочеполовом венозном сплетении свидетельствуют о патогенетической роли последних в нарушении копуля-тавпой и репродуктивной функции.

Учитывая способность ПРЛ потешщювать действие Т в предстательной железе [Апщопо С, Егекеп Н., 1975], можно предположил» о наличии прямей стимуляции нрапактш-продупируюших структур гипофиза в условиях нарушенного обмена Т в патологически измененной простате. Гипероролактанемия с другой стороны приводит к клинически выраженным проявлениям андрогенной недосга-точлости, так как высокий уровень ПРЛ препятствует превращению Т в его ак-

тивный метаболит ДТС [Козлов ГЛ., 1986; СКсктап 8., 1982], что приводит к нарушению репродуктивной функции и возникновению взаимоотношений между половыми стероидами и гапофизарными гормонами. Компенсаторное повышение ДЭА как реакция на низкий уровень Т в крови больных снижает чувствительность гонад к гапофизарной стимуляции, способствуя тем самым уменыпе-нию продукции Т и реципрокному подъему ЛГ. Следовательно усиление продукции Э2 в ответ на снижение в крови Т и повышение ЛГ, ПРЛ и ДЭА, как реакция на тесгакулярную недостаточность при венных конгесгаях в мочеполовом венозном сплетении, являются патогенетическими факторами поповых расстройств и нарушений сперматогенеза. Результаты исследования генеративной функции у больных с конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении свидетельствуют о выраженном снижении сцерматогенегаческой активности гонад, проявляющемся количественными и качественными нарушениями показателей эякулята. Заметно уменьшается число больных с нормозооспермией (до 32,48%), умепьгпается концентрация сперматозоидов в эякуляте в сторону атигозсоснер-мии, азооспермии и аспермии. Астенозооснермия в чистом виде выявлена в основном у больных до 35 лет, что является очевидно ранним признаком дистрофических изменений в репродуктивной системе.

При венных конгесгаях в половых органах отмечается высокий процент дегенеративных, мертвых и неподвижных сперматозоидов по сравнению с контролем. Предложенный нами способ определения вязкости эякулята (а.с. 1405811) выявил некоторые особенности процесса разжижения эякулята у больных. Злектроспермограмма, получаемая с помощью коагулографа Н-334, позволяет уже на стадии исследования физических свойств эякулята дифференцировать сшито-, азоо- и аспермию. В группе больных с венными конгесгаями при сохраненном сперматогенезе выявляется увеличение времени разжижения эякулята. Изучение жизнеспособности сперматозоидов при нормоспермии у больных с венными конгесгаями в половых органах показало снижение резистентности, окислительно-восстановительной способности и скорости движения сперматозоидов по сравнению с контролем, что свидетельствует о понижении выживаемости и оплодотворяющей способности сперматозоидов у данной категории больных, Биохимические исследования состава эякулята обнаружили низкое содержание фруктозы, лимонной кислоты, кислот фосфатазы щи повышенном содержании общей лактатдегидрогеназы. Эта изменения указывают на снижение функциональной активности придаточных половых желез на усиление в них анаэробного обмена. Цитоморфологаческие исследования биоптатов яичек, произведенные у больных с бесплодием при венных конгесгаях в мочеполовом венозном сплетения показали, что основную массу составляют мужчины с нарушением физиологической регенерации стволовых клеток из-за ухуд шения трофики клеток в се-

мешых канальцах, нарушения структуры и функции гематшссгакулярного барьера при наличии капиллярного стаза и хронического венозного застоя. У части больных эти изменения происходят на фоне выраженной эндокринной недостаточности гонад. Достаточно высокая частота (8,77%) полной терминальной атрофии свидетельствует, что многие больные проходят обследование слишком поздно. Проведенные исследования клеточного и гуморального иммунитета выявили предрасположенность к аутоиммунным реакциям. Это обстоятельство подтверждается относительным лимфоцикшм у больных по сравнению со здоровыми, повышением продета абсолютного количества В-лимфоодтов, а также увеличением абсолютного числа Т-супрессоров. Активизация показателей клеточного иммунитета сопровождается снижением у больных содержания иммуноглобулинов класса АМий Установлена положительная корреляция между тестостероном и уровнем Т-супрессоров; уровнем ФСГ и относительным содержанием лимфоцитов; ФСГ и абсолютным количеством Т-супрессоров. Полученные данные констатируют предрасположенность к развитию аутоиммунных реакций у больных с венными конгестиями в мочеполовом венозном сплетении. Выявленная связь между изменениями гормонального фона и некоторыми показателями клеточного иммунитета свидетельствует о роли иммунных факторов в патогенезе бесплодия и копулягавных расстройств.

В качестве одного из факторов патогенеза половых расстройств у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении изучена роль нарушений кавернозного кровотока потового члена. Литературные данные и результаты собственных наблюдений подтверждают, что среди причин сексуальных дисфункций у мужчин существенная роль принадлежит расстройствам гемодинамики кавернозных тел полового члена функционального геггеза па фоле различных психоэмоциональных и вегето-сосудистьк нарушений, так и органических изменений в сосудистой системе половых органов. Исследование сосудистой системы полового члена было направлено на выявление артериальной и венозной патологии и носило многокомпонентный характер. В качестве скрининг гестов применялись неинвазивные метода диагностики (ультразвуковая индикация и допплеро-графия, а также реотрафяя сосудов полевого члена).

Диагностика парупкпий артериального кровоснабжения полевого члена основывалась на показаниях систолического давления, величине разности систолического давления на шече и сосудах полового члена и пеншгьно^рахеальном индексе (ПБИ). ПБИ сравнивает органное и системное систолическое давление и с возрастом оно практически не меняется» так как повышение системного давления должно приводить к повышению органного систолического давления. Недостаточный щиток артериальной крови к половому члену вызывает достоверное снижение ПБИ. Данньк ультразвуковой индикации и допллерографии артерий

полового члена (произведенные 146 больным) позволили выявить значительно более низкие показатели систолического давления у (32,88%) больных по сравнению с контрольной группой. Более высокие значения разницы систолического давления сосудов плеча и полового члена у этих больных, а также достоверное снижение пенильно-брахеального индекса (0,70) позволили предположить наличие артериальной патологии. Нарушение артериального кровоснабжения обнаруживались чаще в возрасте старше 45 лет.

Данные, полученные при реовазографии патового члена (124 бодтлых), позволили оценить не только уровень артериального кровотока по к выявить нарушение венозного кровообращения. Географические исследования показали высокую частоту 79,5% расстройств гемодинамики в кавернозных телах у больных венными конгестиями в мочеполовом венозном сплетении, эти расстройства наблюдались как в артериальной гак и венозной системах полового члена, а также у 29,03% носили смешанный характер.

С целью дифференциальной диагностики функциональных и органических причин нарушений гемодинамики в половом члене применялась нитроглицериновая проба. При нитроглицериновой пробе основные изменения па реотраммах и Дошшерограммах полового члена происходят в артериальном звене. Значительно увеличивается пульсовое кровенаполнение при функциональных расстройствах и мало меняется при органической патологии в пепилшых артериях. Что касается венозной системы, то кровоток в ней изменяется незначительно из-за огромпой резервной емкости пещеристой ткани. Органические причины нарушений артериального кровотока выявлены у 31,45% больных с нарушением артериальной гемодинамики.

Как показали наши наблюдения, нарушения кровообращения в половом члене при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении, выявленные с помощью ультразвуковой индикации, Допштерографии сосудов полового члена, а также при реовазографии, являются падежным свидетельством в пользу сосудистой природы эрекшльной дисфункции, но эти исследования не позволяют диагностировать этиологию обнаруженных расстройств. Такие возможности появляются при применении инвазивных методов диагностики, к которым относятся тазовая аргериография и динамическая кавернозотрафия. Произведенная 15 больным с признаками значительного снижения артериального кровотока тазовая и селективная аргериография (все старше 45 лет) подтвердила органическую природу заболевания, связанную преимущественно с атеросклерошческнми изменениями крупных магистральных и приводящих сосудов полового члена. Сочетание селективней артериографии с ингракавернозным введением вазоактивных веществ (папаверин) или с применением локального отрицательного давления на половой член позволяет более четко визуализировать ангиоархитектошжу за счет увеяиче-

бия диаметра сосудов полового члена при искусственной эрекции. Однако при использовании лекального отрицательного давления создается затруднение венозного оттока от полового члена, что снижает объективность оценки результатов исследования. Примененный нами метод фармакологической ангиографии, основанный на сочетании ангиографии сосудов полового члена с впугрикаверпозным введением папаверина, лишен указанных недостатков и повышает его объективность.

Диагностика нарушений венозной гемодинамики осуществлялось нами с помощью динамической кавернозографии произведенной 150 больным при инертном и эрегированном половом члене. При анамнезе структуры пещеристых тел на кавернозограммах, почта у половины бальных выявлены признаки склеротического процесса в пещеристой ткани Нарушение венозной гемодинамики диагностировано у 80,64% больных с сексуальными дисфункциями при венных конгестиях в мочеполовом сплетении. Эти нарушения в основном проявлялись ускоренным венозным дренированием кавернозных тел. При этом выявлялись дополнительные патологические пути дренирования: контрастирование мочеполового венозного сплетения, большого количества огибающих дисталытых и проксимальных вен, наличие анастомозов с тазовыми и бедренными венами, опорожнение пещеристой ткани от контрастного вещества к 30-й миную исследования н ранее. Недостаточность внутрикавернозного блоха проявлялась контрастированием огибающих дистальных и проксимальных вен при искусственно вызванной эрекции у 67,74% обследованных. Проксимальное шунтирование кавернозных тел сопровождалось пролонгированным контрастированием мочеполового венозного сплетения, проксимальных и новообразованных вен в области ножек полового члена и определялось у 61,29% больных. Таким образом, у значительной часта обследованных выявлялось сочетание элементов проксимального и внугри-кавериозного патологического шунтирования кавернозных тел. Исследованиями установлено, что эректшьная дисфункция при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении связано со структурнофункционшгьными изменениями в венозной системе полового члена, которые инициируют формирование синдрома ускоренного венозного дренирования. Изучение причин обуславливающих формирование эректилыюй недостаточности у больных с конгестиями в мочеполовом сплетении позволяет акцентировать внимание на застое венозной крови в половых органах и мочеполовом венозном сплетении, провоцирующемся сексуальными стимуляциями, пролонгированными половыми актами, половыми излишествами, длительным воздержанием, гиподинамией, вынужденным положением тела, нарушением физиологических отправлений. Частые приливы артериальной крови к половым органам при несвоевременном опорожнении их от венозной крови способствует дотации, истончению стенок сосудов, кавернозных тел с присоединением диет-.

рофических и атеросклеротических изменений. Существование конгестий в мочеполовом венозном сплетении и половых органах способствует формированию патологического очага в коре головного мозга с постепенным вовлечением в процесс систем, регулирующих полевую функцию. Полученные нами данные комплексного изучения особенностей расстройств копуляпшлой и репродуктивной систем у мужчин с конпесгаями в мочеполовом венознои сплетении свидетельствуют, что патогенез половых расстройств и бесплодия у них тесно взаимосвязаны.

При объективной оценке состояния внутренних потовых органов с помощью уретроцистоскопна: установлено, что изменения локализуются в области треугольника Льето, шейки мочевого пузыря, задней уретры. Выявлены отечность, разрыхление слизистой, венозная гиперемия шейки мочевого пузыря. У часта больных обнаружена бледность слизистой треугшьпнка Льето. Семенной бугорок увеличен, слизистая его разрыхлена, отечна, легко ранима. Застой, подчиняясь законам венной гиперемии, влечет за собой серозное пропитывание с последующим развитием соединительной ткани [Васильев АЛ, 1955]. При длительном течении заболевания картина меняется, и у больных старших возрастных трупп чаще обнаруживаются признаки гипотрофии семенного бугорка, дистрофии слизистой, шейки мочевого пузыря и мочевого треугольника. Размеры семенного бугорка уменнпаются, слизистая имеет желтоватый оттенок, значительно бледнее окружающих тканей. У 53,52% обследованных изменение носили характер венозной гиперемии. У них чаще определялась гшеррефлексия мочевого пузыря. У 36,62% эти изменения носили атрофический характер и сопровождались гипорефлексией детрузора.

С помошью ультразвукового исследования выявлены утолщение стенки в области шейки мочевого пузыря, неровность кошура ври наполнении его. При исследовании предстательной железы определяются повышение плотности эхо-структуры, признаки атонии, утолщение ее капсулы. Уменьшение размеров яичка установлены у 20,56% обследованных, повышение эхопиотносш у 16,8%, увеличение придатков у 15,88%. Водянка яичка обнаружена у 4,67% обследованных. Согласно нашим представлениям выявленные изменения при ультразвуковом исследовании могут иметь место при дегенеративных изменениях половых органов, но не являются специфическими для венных конгестий в них.

Представляются важными результаты тепловизиошой термографии и термометрии. С их пометило удалось обнаружил» участки гаперемии и гипертермии сливного несимметричного характера расположенные в проекции малого таза. Отмечалось повышение температуры по сравнению с контролем на 0,80-1,50°С Источник гипертермия проецировался на область предстательной железы и окружающее ее мочеполовое венозное сплетение и распространялся далее на внуг-

решпою поверхность бедер и мошонку. В дальнейшем при тазовой флебографии у всех больных с выявленными изменениями обнаружена сетевидпая форма мочеполового венозного сплетения с дополнительными путями венозного оттока. У больных с избыточно развитой жировой клетчаткой интерпретация тепловизи-ошого исследования была затруднена, что несколько снижает диагностическое значение метода. Наши наблюдения показывают, что люминесцентно-даютсгаче-ские исследования клеточного состава секрета предстательной железы и разработанный нами способ диагностики гормональной активности гонад по состоянию эпителия ладьевидной ямш являются скрининг методами при дифференциальной диагностики воспалительных и кошестивных процессов в предстательной железе и при выяснении степени пшоандрогенемии. Сравнительные данные результатов люминесцешно-цигалгаических, биохимических исследований секрхгга предстательной железы, эякулята, эпителия ладьевидной ямки, а также изучение уровней половых и гапофгоарных гормоне® свидетельствуют, что венные конгес-шЕ в мочеполовом венозном сплетений вкзыватот дисхркзфические изменения в предстательной железе и придаточных половых железах, проявляющиеся снижением гормональной активности половых гонад, нарушением белковообразую-гцей функции предстательной железы, уменьшением выработки фруктозы семенными пузырьками, лимонной кислоты и фосфатазы предстательной железой. Поскольку придаточные половые железы являются андрогенозависимыми, то можно утверждать, что снижение продуктов секреции связано не только с дистрофическими изменениями рецепторов в паренхиме, но и со снижением чувствительности анпрогенозависимых рецепторов. Подтверждением этому служит снижение чувствительности гонад к стимуляции их хсриогшином, сопровождающееся уменьшением резервной возможности ганоталамо-гипофизарно-тотадной системы. Люмшесцешно-цитотогаческие исследования секрета предстательной железы, эякулята позволяют диагностировать воспалительный процесс по количеству лейкоците® и характеру эпителия, при отсутствии воспаления определять степень дегенеративных изменений в предстательной железе по содержанию лециганошх зерен и дистрофии эпителия. Сравнительные результаты исследования феномена кристаллизации секрета предстательной железы и люминесценгао-цигологаче-ского исследования эпителия ладьевидной ямки показали, что для диагностики гормональной активности половых желез (анарогенноэстрогенного баланса) последний является более объективным, так как интерпретация феномена кристаллизации секрета предстательной железы может искажаться за счет воспаления в ней.

Исследования [Йоцюс К., 1980; Пулкова Л.С., 1987] показали, что поражение предстательной железы воспалительным или коттестивным процессами сопровождается нарушением белковообразукяцей функции. Нами использовано

изучение белковых фракций для дифференциальной диагностики простатита и венных ксигестий в ней. Определение белковых фракций в секрете предстательной железы с помощью алекгрех^юретаческого исследования гелевых столбиков с последующей окраской амидочерным выявило три типа визуально определяемых фореграмм: характерных для здоровых 0 тип), больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении (П тип) и для: больных с воспалением предстательной железы (Ш тип). Изучение алектрсфореграмм выявило у больных с хроническим простатитом и венными конгестиями в мочеполовом венозном сплетении значительные нарушение белковообралуюпкй функции предстательной железы. При воспалении предстательной железы в ее секрете резко снижается содержание белков с высоким и средним молекулярным весом и увеличивается количество пизкомолекулярпого белка. Это обстоятельство объясняется повышением проницаемости гематапростатического барьера и проникновением в ее секрет пнзкомолекулярных белков, а также резким снижением белковообра-зующей функции, что приводит к исчезновению крупно- и среднемолекулярнош белков. При венных конгестиях определяется увеличение быстрой и среднепод-вижной фракций, возможно за счет компенсаторной реакции вследствие недостаточной выработки белков с высокомолекулярным весом.

Отмечается коррелятивная связь между типом протеинограмм, содержанием половых гормоне» и количеством лейкоцитов в секрете предстательной железы. При аннрогенной недостаточности происходит изменение протеинограмм в сторону значительного уменьшения высокомолекулярного белка. Повышение уровня апдрогенов инициирует увеличение высокомолекулярного белка в протеинограм-мах. Такая зависимость не является достоверной (р<0,05).

Более достоверной являются связь между количеством лейкоцитов и типом протеинограмм. Большое количество лейкоцитов сопровождается снижением белковообразующей функции предстателыгой железы с уменьшением содержания в секрете высокомолекулярного белка и, наоборот, уменьшение количества лейкоцитов в секрете приводит к достоверному повышению содержания высокомолекулярного белка (р<0,01).

Исследования показали, что электрофорез белке® секрета предстательной железы является достоверно информативным способом дифференциальной диагностики воспалительного процесса и венных кетгесшй в предстательной железе и может служить наглядным методом котроля за лечением указанной патологии.

Известно» что особенности строения мочеполового венозного сплетения (се-тевидная, переходная формы) предрасполагают к венозному застою в нем и являются причиной копгесгавных заболеваний половых органов, кровотечений при аденошкгомии [Куреной Н.В., 1968; Райнигер О.С., 1973; Акулович АЛ, 1982]. При изучении рентгеноанатомии магистральных вен таза и архитектоники моче-

пшовош венозного сплетения у 125 больных с признаками венных конгесгай и 57 больных с хроническим простатитом нами применялась внутрикосгаая тазовая флебография. При интерпретации флебограмм мы исходили из литературных сведений о строении мочеполового венозного сплетения. Известны три формы изменчивости венозного сплетения таза: сетсвшшая, магистральная, переходная. Наши исследования позволили выявить клинико-анатомические параллели между определяемыми внешними признаками венных ксвгестий (расширение геморроидальных вен, вен полового члена, мшюнки, семенных канатике®, пахово-бед-ренных областей), расширением вен нижних конечностей и установленной флебографией сетсвидной формой мочеполового венозного сплетения. Удалось установить, что для больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении характерна сетевшная форма его строения, которая встречалась у 68% обследованных. Кроме того, переходный тип мочеполового венозного сплетения диагностирован еще у 21,6% больных с венозным застоем в половых органах. Тогда как при хроническом простатите указанные формы строения мочеполового венозного сплетения встречались лишь у 19,2% и 8,8% больных соответственно. У остальных отмечался магистральный тип изменчивости мочеполового венозного сплетения. При этом у всех пациентов с расширением вен нижних конечностей наблюдалась сетевидная форма мочеполового венозного сплетения с расширенными анастомозами между венами бедра и газа, что дает основание считать ее типичной для этой категории больных. По данным скрнншгового анализа отмечено, что у бальных с сетевшшой формой строения мочеполового венозного сплетения воспаление предстательной железы носит стойкий рецидивирующий характер и сопровождается расстройством генеративной и копулятпвной функции.

Наши наблюдения и литературные данные свидетельствуют, что патологические механизмы нарушений генеративной и копугипивной функции при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении представляют сложную схему, включающую одновременное поражение нескольких регулирующих систем, обусловленное застойными явлениями в мочеполовом венозном сплетении, отклонениями нейрогормоналыюй и вегетативной регуляции, психоэмоциональными изменениями, а также расстройствами гемодинамики полового члена.

Названные расстройства у болыгых данной категории могут проявляться в различных причинно-следственных отношениях обусловливающих и усугубляющих друг друга. Исходя из изложенного, диагностическую схему при рассматриваемой форме нарушений репродуктивной и копулятивной систем можно представить следующим образом:

(щенка психосомато-биологаческих особенностей пациента, определение полового темперамента;

выявление признаков венных копгеспш в мочеполовом венозном сплетении;

выявление детализации нарушений фаз конулятивного цикла; выявление особенностей расстройств генеративной системы.

Для чего проводится:

определение состояния мочеполового венозного сплетения путем выявления внешних призпаков венных конгестий (геморрой, расширение вен семенного канатика, мошонки, потового члена, расширение вен нижних конечностей), а также с помощью термографии, УЗИ, внугрикосшой тазовой флебографии; выявление и конкретизация невротических расстройств; выявление соматоваетативных нарушений (посредством изучения анамнеза, результате» вегетативных клинических проб, урофлоуметрии, пистометрии, исследования бульбо-кавернозного рефлекса);

определение гормонального обеспечения путем выявления гормональной активности и резервной функции патовых гонад, а также состояния других органов и систем, участвующих в метаболизме половых гормонов (гапоталамо-пшо-физарная система, надпочечники, печень, почки, желудочно-кишечный тракт и др.;

исследование репродуктивной функции (по состоянию сперматсяраммы, продуют» секреции придаточными половыми железами, биопени яичек);

изучение состояния гемодинамики полотого члена с помощью пеинва-зивных методе® (измерение систолического давления, допплерография, РФГ), а также с использованием, при необходимости, инвазивных способов исследования (селективная ангиография, динамическая кавернозография).

Д иагностика эректальной дисфункции сосудистого генеза представляет определенные трудности. Существующие неинвазивные методы исследования недостаточно достоверны и малоинформашвны. Нами разработан способ диагностики недостаточности артериального кровоснабжения органического генеза, основанный на применении допплераграфии в сочетании с нитроглицериновой пробой. Способ прост, позволяет дифференцировать функциональные и органические причины недостаточности артериального притока и дополняет данные других не-инвазивных методе» исследования сосудов полового члена. Более информативны инвазивные методы исследования артериального русла полового члена. Однако ценность их снижается ввиду того, что исследования проводятся при неэрегаро-ванном члене, в то время как начальные стадии сосудистой недостаточности могут проявлялся именно во время эрекции. Применение локального отрицательного давления при ангиографии сосуде» полового члена с целью повлиять на зрению не всегда результативно и усложняет процедуру исследования. Исходя из этого нами разработан способ ангиографии сосудов полового члена с использо-

ванием внугрикавернозного введения папаверина гадрохлорида, что расширяет диагаосгаческие возможности метода, снижает лучевую нагрузку и существенно повышает достоверность диагностики сосудистой эректилыюй дисфункции.

Значительные проблемы и трудности возникают при диагностике бесплодия у мужчин, связанного с виекозигтиями (нарушениями вязкосга) спермы, так как нет достоверных способов исследования вязкости эякулята. Нами разработан способ определения вязкосга спермы (а.с. 1405811) с помощью коагулографа, позволяющий проследить процесс разжижения эякулята, определить ранее скрьпые от глаз исследователей фазу коагуляции и фазу разжижения. Получаемые в процессе исследования алектроспсрмограммы позволяют дифференцировать азоо- и аспермию еще до микроскопического исследования эякулята, а также определить характер вискозипатий (повышения или понижения вязкости эякулята), что в значительной степени расширяет диагностические возможности данного метода.

Нередко сексуальные дисфункции и бесплодие у мужчин обусловлены снижением гормональной активности половьгх гонад. Нами разработан люминес-цешно-цитолопгаеский способ диагностики гормональной активности яичек но состоянию эпителия ладьевидной ямки, что позволяет полуколичественно определить андрогенно-эстрогенную насыщенность организма еще до определения уровня нолевых гормонов в крови больных. Метод достаточно объективен, легко интерпретируется в отличие от существующего метода определения андрогенной насыщенности по кристаллизации секрета предстательной железы, так как сопутствующее в ней воспаление само по себе изменяет характер кристаллизации. Люминесценгао-цитолшическое исследование эякулята и секрета предстательной железы по характерному изменению эпителиальных клеток позволяет дифференцировать изменение дистрофического и воспалительного характера в придаточных половых железах, что значительно повышает диагностические возможности метода. Для дифференциальной диагностики венных конгестий в предстательной железе и воспалительною процесса в ней предложено исследование белков секрета предстательной железы в полиакриламшщом геле с последующей окраской амидочерным. Способ позволяет визуально дифференцировать эти виды патологии, в значительной степени объективизирует и уточняет дифференциальную диагностику воспалительного процесса и венозного застоя в предстательной железе.

Разработанные нами методы диагностики сексуальных дисфункций сосудистого тенеза и бесплодия у мужчин с венными коншлиями в мочеполовом венозном сплетении и внедрение их в практику здравоохранения позволит повысить достоверность диагностики и будет1 способствовать целенаправленному выбору эффективного патогенетически обоснованного лечения половых расстройств (нарушению генеративной и копулятвной систем) при данной патологии.

Нсжая диагностическая конпешшя создала предпосылки для дафферепциро-ванного подхода в выборе методе« лечения нарушения генеративной системы и копуляпивных дисфункций у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении. Определяющими факторами здесь являются возраст, сопутствующие заболевания, особенности течения половых расстройств, психоневрологический статус, степень тяжести и характер поражения механизмов регуляции половой функции.

Выявленные особенности патогенеза и клиники нарушений генеративной и коцулягавной систем у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении были учтены при проведении комплексного лечения наблюдаемых нами больных. Поскольку половые расстройства и бесплодие у мужчин; с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении сопровождаются повреждением нескольких звеньев регуляции - это обосновывает необходимость комплексного лечения, направленного в первую очередь на нормализацию кровообращения в мочеполовом венозном сплетении и половых органах, с одновременным керрагнруюпзям воздействием на психоэмопиопапьные отклонения, функциональные расстройства сомаговегетативной системы, нарушение гормонального обеспечения. С этой целые, помимо традиционных психо-коррегарующих мероприятий, общеукрепляющих, сосудистых, адапгогенпых, гормональных и других лекарственных средств и физиотерапевтических процедур применялся специально разработанный нами комплекс лечебного воздействия, включающий терапевтические и хирургические методы коррекции нарушений сосудистой гемодинамики половых органов. Предусматривались реабилитациошо-профилакгаческие мероприятия, заметно снизившие частоту рецидиве® копулягавной дисфункции, нарушений сперматогенеза, расстройств мочеиспускания.

Использовался конкретный комплекс индивидуальных лечебных мероприятий, основанный на результатах обследования, проведенных с применением специально разработанной диагностической программы. В комплексе индивидуального лечения учитывалось применение по показаниям хирургических методов коррекции сосудистых расстройств. При безуспешнехли оперативных вмешательств, направленных на регуляцию венозного оттока и артериального притока у больных с зректильной дисфункцией в качестве метода выбора использовалась интракавернозиая имплантация протезе».

При дефиците артериального притока к кавернозным телам 15 больным произведена операция создания эпигастрико-пепильного анастомоза. Эффективность оперативного вмешательства была достигнута у 73,33% оперированных, выздоровление наступило у 53,33% больных.

При патологическом дисгальном дренировании кавернозных теп 46 больным произведена перевязка с частичной резекцией дорсальной вены полового

члена. Эффективность операции отмечена у 69,57% оперированных. Вьодоров-ление констатировано у 50% больных.

При патологическом проксимальном шунтировании 33 пациентам выполнено гофрирование ножек полового члена. Наряду с патологическим проксимальным шунтированием показанием к этому виду оперативного вмешательства были значительные размеры ножек кавернозных тел, иногда достигающие 1/2 и более длины кавернозных тел. Эффективность операции достигнута у 66,67% оперированных. При этом выздоровление наступило у 54,55% больных.

При сочетании артериальной недостаточности с проксимальным и дисталь-ным патологическим шунтровавием у больных старше 50 лет предпочтение отдавали шпракавернозному шинированию. Оно проведено 42 пациентам. У 2 больных при шпракаверцооном шинировании развилось нагноение ложа имплантантов, что послужило причиной удаления их через 2 и 3 недели. Оба страдали сахарным диабетом. Еще у 2 пациентов имплантация закончилась пролаба-циен иротбзой через 2 & 2,5 ,меся!Дй« Нссмсярд На осложнения илилЮПшС ид исход операции, колотые мы не наблюдали при других оперативных методах лечения, эффективность при итракаверназном шинировании достигнута в 90,47% наблюдений. Выздоровление отмечено у 80,95% пациентов.

Разнообразие успешных видов лечения является доступным при коррекции сексуальных дисфункций у мужчин любого возраста. Считаем важным, чтобы после обследования пациенту была представлена исчерпывающая информация о всех возможных способах лечения и коррекции половых расстройств, о том, как будут изменяться внешний вид, функции органов. Больной должен с помощью врача решить, какому из оперативных вмешательств отдать предпочтение с учетом сложности и перспектив лечения.

В ходе изучения эффективности консервативных и хирургических методе® воздействия на расстройство копугшивпой и репродуктивной систем щи конгес-тиях в мочеполовом венозном сплетении стадо ясно, что не у всех больных можно добиться положительных результатов при применении одного и того же способа лечения.

В связи с чем нами были разработаны различные метода консервативного и опера тивного лечения:

способ лечения больных с патологией сперматогенеза (а.с. 1267650), ин-тракуганпая аугогемогерапия; новокаиновая блокада семенного бугорка (приоритетная справка 5023322/14); способ лечения хронического простатита и бесплодия (лимфотропньгм введением лекарственных препарате» - положительное решение о вьцаче а.с. 4929385);

разработан и внедрен для лечения эректильной дисфункции "вакуумный эректор плунжерного типа" (приоритетная справка 4849/РА209);

разработан способ оперативного лечения варикоцеле (патент на изобретение N»2045231); устройство и способ имплантации протезе» в кавернозные тела полового члена (приоритетная справка 93-002348/14).

Разработанные нами и примененные в клинике способы и принципы лечения нарушений генеративной и копулягавной систем при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении позволяют пополнить арсенал существующих методе» и индивидуализировать комплексное лечение при подборе патогенетически обоснованных средств воздействия на половую систему мужчин.

Результаты лечения наблюдаемых нами больных свидетельствуют о том, что применение разработанных и усовершенствованных диагностических и лечебных методов и программ в процессе данного исследования позволяет значительно повысить его эффективность. Комбинированная консервативная терапия эректальной дисфункции, проведенная 175 больным, оказалась эффективней у 72%, выздоровление наступило у 18,86%, в то время как лечение традиционными методами, проведенное 123 больным, сказалось эффективным лишь у 46,35%, при этом выздоровление было установлено только у 9,77%. Комплексное лечение, включающее применение оперативных методов, направленных па регулирование венозного оттока, перевязка дорсальной вены полового члена (46), гофрирование ножек полового члена (33) и артериального притока к подовому члену эпи-гасгрино-пенильный анастомоз (15), и при их неэффективности, внугрикаверноз-ное шинирование (42), позволило добиться выздоровления более чем у 90% боль-пых. Оперативное лечение варикозного расширения вен семенного канатика с учетом поражения магистральных венозных коллекторов и с применением разработанного способа привело к улучшению сперматогенеза у 84,92% из 126 больных с венными коигестиями в мочеполовом венозном сплетении. Тогда как после операции Паломо улучшение сперматогенеза отмечено лишь у 44,44% из 18 пациентов, а у 50% выявлено ухудшение показателей спермограмм. В связи с чем считаем, что показания к операции Паломо, при которой перевязывается тестикулярная артерия, являющаяся основным питающим стволом для яичка, должны бьпь предельно ограничены.

Длительное наблюдение за 75 больными, получавшими комплексное лечение при бесплодии у мужчин с коигестиями в мочеполовом венозном сплетении показало, что беременность у их жен наступала гораздо чаше (в 30,66%), чем у жен 123 пациентов (в 12,19%), получавших традиционную терапию.

Результаты наших исследований клиники, этиологии, патогенеза половых расстройств и бесплодия у мужчин с конгесшямн в мочеполовом венозном сплетении позволили наметить основные нуга профилактики этих расстройств у данной категории больных. Профилактика указанной патологии предусматривает организацию научно-обоснованной пропаганды необходимых знаний по тигие-

не и психогигиене поповой жизни. Исследование факторов риска половых расстройств и бесплодия у мужчин позволило сделать вывод о необходимости проведения ранних профилактических мероприятий на следующих критических этапах: зачатне и эмбрионально-перинатальное состояние; детский возраст, половое развитие и созревание; активная половая деятельность и инволюция. Особое внимание должно уделяться своевременному оздоровлению беременных, раннему выявлению и лечению врожденных заболеваний половых органов, дефектов общего психологического развития, а также своевременному лечению детских инфекционных болезней и их осложнений, полноценному питанию, привлечению детей к занятию физкультуре®. В пубертатном периоде имеет значение не только благоприятное сомато-сексуалыгое развитие, но и формирование правильною психосексуального поведения, адекватной направленности половых проявлений. В период зрелей сексуальности важное значение имеет соблюдение психотгаены половой жизни, поддержание оптимального режима половых отправлений, своевременное рзожденне детей, вьшвлснис и своевременная коррекция взр/икоцеле, расширений вен нижних конечностей, застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении, устранение причин, условий труда, стимулирующих расстройство венозного крювообратцения в нижних конечностях и тазовых органах. Профилактика в качестве обязательного условия должна включать пропаганду здорового образа жизни, отказа от курения, употребления алкоголя, переедания, гиподинамии, воспитание психологической устойчивости, оздоровление соматических, сосудистых, эндокринных, психических, неврологических, сексуальных изменений.

Таким образом, в проведенном нами исследовании впервые установлены основные клинические проявления, причины, условия развития и механизмы формирования бесплодия, конупягивных дисфункций и расстройств мочеиспускания у мужчин с конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении. Существенная роль в этом процессе принадлежит нарушению кровообращения, дегенеративным изменениям в полевых органах и придаточных полевых железах, низким резервным возможностям регулирующих систем, половой конституции.

Доказано, что патогенез полевых расстройств и бесплодия у мужчин с конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении тесно взаимосвязан с нарушением венозного кровообращения, с дисфункцией шпоггаламо-гацофизарнотшадвой системы. Предложены и усовершенствованы объективные методы диагностики полевых расстройств, бесплодия и нарушений мочеиспускания у мужчин и патогенетически обоснованные методы лечения, включающие специфические и неспецифические способы воздействия на системы регулирующие пешовые функции, а также оперативные методы коррекции сосудистых расстройств и зрек-тилшой дисфункции. Намечены пути профилактики нарушений копулятивной и генеративной систем,

выводы

1. Мочеполовое венозное сплетение опто- и филогенетически объединяет венозную сеть половых органов в единую функциональную систему. В этой единой системе мелепояовое венозное сплетение является значительным регулятором венозного кровотока и играет определенную роль в депонировании венозной крови и затруднении оттока от половых органе».

2. Тесная взаимосвязь мочеполового венозного сплетения с нижними мочевыми, полевыми органами, прямой кишкой является морфологической предпосылкой для венозного застоя в предстательной железе, шейке мочевого пузыря, семенных пузырьках, половом бугорке, задней уретре, венах семенного канатика яичка, геморроидальных венах.

3. Конгестии в мочеполовом венозном сплетении проявляются синдромом поражения яичек, придаточных половых желез и мочевого пузыря с развитием бесплодия, нарушением копулягавной функции, расстройством мочеиспускания. В формировании этих расстройств участвуют сосудистые, нейрогенные, гормональные, наследственно-конституциональные факторы.

4. Патогенез нарушений геперативной, копулягавной функции и мочеиспускания при кошестпях в мочеполовом сплетении представляет сложный механизм, включающий одновременное повреждение нескольких регулирующих систем, обусловленных нарушением гемодинамики, обменно-дистрофическими расстройствами в половых органах, отклонениями нейрогормоналшой, вегетативной регуляции и психоэмоциональными изменениями.

5. Существенная роль в развитии бесплодия при конгестиях в мочеполовом вепозном сплетении принадлежит изменениям функциональной активности шпоталамо-гипофизарно-гшадной системы со снижением резервной функции гонад, генез эндокринных нарушений двойней: первичная патология яичек и корреляционный гапогонадизм, свойственный простатшатиям.

6. Венные кошестии в мочеполовом сплетении инициируют морфологические изменения в патовых гонадах, заключающиеся в нарушении структуры компонентов гематотестикуляриого барьера, дистрофии клеток сперматогеннога эпителия, а также функциональные изменения в придаточных половых железах (проявляющиеся снижением продукции фруктозы, лимонной кислоты, фосфата-зы), что приводит к расстройству сперматогенеза и ухуд шению жизнеспособности сперматозоиде».

7. Расстройство кровообращения в половом члене при эректилыюй дисфункции у больных с венными конгестиями связано со структурпо-функпшь нальными изменениями в венозной системе» которые инициируют формирование синдрома ускоренного венозного дренирования органа по естественней венозной

сега и новообразованным сосудам, реализующегося через недостаточность внуг-рикавсрнозного блока крови и проксимальное шунтирование, а также с нарушением артериального кровоснабжения, связанного с системным и изолированным атеросклерозом.

8. Соматическая и вегетативная пейропатия при конгесгаях в мочеполовом венозном сплетении проявляется уродипамическими и сенсорными расстройствами мочевого пузыря по гапер- или гапорефлекгораому типу, а также увеличением или укоренением латентного периода бульбокавернозного рефлекса.

9. Изменения клеточного и гуморального иммунитета и корреляция этих расстройств с содержанием половых и гонадотропных гормонов, сопровождающиеся характерными иммунологическими изменениями в структуре гемаютести-кулярного барьера в канальцах яичка свидетельствуют о роли аутоиммунных механизмов в патогенезе полевых расстройств при венных ксигестиях в мочеполовом венозном сплетении.

10. Диагностический комплекс при поражении репродуктивной и копуля-тивной систем у мужчин с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении должен быть направлен на установление психихо-соматобиолотческих особенностей пациента, причин, вызывающих застой венозной крови, и особенности расстройств гемодинамики мочеполовых органов, выявление и детализацию нарушенных фаз копулятивного цикла, степени расстройств сперматогенеза и функции придаточных полевых желез, исследование нервно-вегетативной, эндокринной систем.

11. Лечение бесплодия, копулятивных расстройств у мужчин с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении должно быть комплексным. Одновременно с купированием нарушений венозного кровообращения, необходимо проводить коррекцию гормональных психо-неврогенных расстройств, гепитально-рецешив-ной системы. Наряду с консервативной терапией применяются операции, направленные на регуляцию венозного оттока и артериального притока к половым органам. Методом выбора при зрекшлыюй недостаточности следует считать шпра-кавернозную имплантацию протезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Конгестии в мочеполовом венозном сплетении носят полисимптомпый характер и симулируют клинику хронического простатита, что следует учитывать при диагностике этой патологии.

2. Диагностика сексуальных нарушений, расстройств генеративной функции, мочеиспускания при конгесгаях в мочеполовом венозном сплетении включает комплекс объективных, лабораторных, инструментальных, рентгенологиче-

ских исследований. При этом особое значение должно придаваться ультразвуковой индикации артерий полотого члена, реофаллографии, динамической каверно-зографш, тазовой флебографии, гестикулофлебографии, электромиарафии, уро-флоуметрии, вдстометрии, исследованию эякулята, половых и типофизарных гормонов, резервной функции гонад.

3. При наличии расширенных вен нижних конечностей у мужчин определяется сетевидная форма строения мочеполового венозного сплетения, предрасполагающая к застою в мочеполовых органах, что обязывает объективно исследовать состояние подкожных вен нижних конечностей.

4. Наличие признаков венозного застоя в органах таза (расширение геморроидальных вен, вен полового члена, мснюнки, семенного канатика, пахово-бед-ренных областей) является характерным для сетевидной и переходной ферм изменчивости мочеполового венозного сплетения, что дает возможность исключить проведение тазовой флебографии, являющейся высокой степени инвазиввым ис-

ЛПАТТГЮ ЧТТПО! я

5. Рекомендуется для практического использования в работе урологов, ацд-рологов разработанные методы диагностики и лечения расстройств генеративной и копуляшвной функции:

способ определения вязкости эякулята (ас. СССР 1405811); способ оценки гормональной активности полевых гонад по состоянию эпителия ладьевидной ямки;

способ лечения бесплодия (а.с. СССР 1267650); способ оперативного лечения варикоцеле (патент на изобретение №2045231);

устройство для внедрения имплантантов в кавернозные тела и способ интракавернозного шинирования, уменьшающий риск оперативно-технических осложнений (приоритетная справка - 93 - 002348/14);

блокада семенного бугорка (приоритетная справка - 5040762 от 29.04.1992).

6. Комплекс лечебных мероприятий следует определять на основании результатов обследования каждому пациенту индивидуально, с учетом особенностей сексуальных расстройств, степени нарушений генеративной и гормональной функции гонад.

7. Показанием для гормональной терапии при конгестиях в мочеполовом венозном сплетении являются выявленные нарушения функциональной активности гипофизарно-гонадпой систем (но содержанию в крови Т, Э2, ЛГ, ФСГ, ПРЛ). Критерием выбора принципа гормональной терапии (стимуляция, замещение) является сохранность резервной функции гонад.

8. При оперативном лечении эрекпиьпой дисфункции у больных с вен-

ными конгестаями в мочеполовом сплетении рекомендуется с учетом выявленных нарушений в сосудистой системе полового члена включать операции, направленные на коррекцию венозного оттока, артериального притока, а также ишракавернозную имплантацию протезе®.

9. Профилактические мероприятия по предупреждению копулятавпой дисфункции, расстройств генеративной системы и мочеиспускания должны предусматривать своевременное выявление и устранение факторов риска развития венных копгестий в мочеполовых органах, а также коррекцию гормональных нервно-вегетативных расстройств, оперативное лечение варикоцеле на ранних этапах заболевания.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мепэдика алеороспермографии.'/ Лабораторное дело. 1983, N2. - С.12-15.

2. Варжшеле как одна да причин морфофу! кииональных изменений в яичке при стерильности у мужчин.// Учебное пособие для врачей. Л., 1983. - 22 с. (соавг. ОЛ.Тик-тинский, И.Ф.Новиков).

3. Нарушение спермягогенной и авдрогенной функции при варикоцеяеУ/ Урал, и неф-рся., 1983, N 5. - С.50-54 (соавг. ОЛ.Тиктанский, И.Ф.Новиков).

4. Изменение уроан гонадогропных и половых гормонов у больных хроническим простатитом при иглотерапии. //В кн. Материалы Ш Всесоюзного съезда уролок». Минск,

1984, - С281-282.

5. Воспалительные заболевания предстательной железы и нарушение репродуктивной функции. 11В кн. Материалы Ш Всесоюзного сьездд урологов. Минск, 1984. - С.305-306.

6. Заболевания половых органов у мужчин. - Л., Медицина, 1985. - 295 с. (соавг. ОЛ.Тйкгинский, И.Ф.Новиков).

7. Причины мужской стерильности по данным биопсииУ/ Урал, и нефрсп., 1985, N1. -С32-36. (соавг. ВМ.Бреслер, СЛ.Каган, М.Г.Ооов, М.ЕЕкимов).

8. Эиекгрофорегическое исследование секрета предстательной железы в диагностике хронического простатита и бесплодия/Заболевания предстательной железы. Челябинск,

1985. - С62-64. (соавг. Л.СПупкова).

9. Рефлексотерапия нарушений поповой функции у мужчин. //Меяико-психшошческие аспекты брака и семьи: Тезисы докладов научно-практической конференции сексопатологов. - Харьков, 1985. - С.87-88. (соавг. ОЛ.Тикганский, Л.СЛупкова, Г.Н.Скрябин).

10. Результаты оперэтивдаго лечения больных варикоцеле с нарушением половой функции. //Медико-психолспмеские аспекты брака и семьи: Тезисы докладе» научно-прак-

тической конференции сексопатологов. - Харьков, 1985. - С65-67. (соавг. Г.Н.Скрябин).

И. Рефлексотерапия секреторной фермы мужского бесплодия.// Урал. и нефремь, 1986, N23. - С55-59. (совят. ОЛЛЪктансхий, Л.СПупкова, АГ.Каяан, К.Ф.Коровин, Л.СШпанская).

12. Люминесценшо-иигологические исследования гормональной насыщенности у мужчин// Урал, и нефрал., 1986, N23. - С54-57. (соавг. ОЛ.ТЪктнский, ВАШанава, ВЛФрвдман).

13. Лабораторная диагностика бесплодия у мужчин. //Информационное письмо для практических врачей курорта Железноеодск. 1986. - 22 с. (соавг. А-ФБучко, ВАБо-гагько).

14. О последовательности лечебных мероприятии при патологической эрекции пслсяого члена. //Хирургическое лечение половых расстройств: Об. научных трудов. - Куйбышев. 1986. - С78-82. (соавг. ОЛ.Ъжтинский).

15. А.С.1267650 (СССР) Способ лечения больных с пггалотей еяераегогенеза. (соавт. Л.СПупкова, ОЛ.Тиктшккий, А-Т.Ксчан).

16. Диагностика бесплодия у мужчина /Методические рекомендации. Л., 1987. - 22 с. (соавг, Г.Н.Скрябин).

17. Дифференциальная диапюстика двух форм некроспермии. /¡Урол. и нефрот., 1987, №5. - С57-60. (соавт. В.ФМашансхий, СА Качан, 0 Л .Тиктш ский, М-В.Екимов, М.Г.Сиэов).

18. Люминесценгно-цшшогичесжсв исследование мазка ю ладеввдной ямки уретры как новый урологический тест в диагностике ащршогических заболеваний.// Четвертая конференщя урологов Литовской ССР: Тезисы докладов. - Каунас. 1987. - С59-61. (соавт. ОЛ.Ткктюккий, ВАШанава).

19. Лечение и профилактика бесплодия у мужчинУ Учебное пособие дтя врачей. Л., 1987. -20 с.

20. АС140581 1 (СССР) Способ определения вязкости спермы.

21. О пределах консерватизма при приапизме после внугрикавернозней медикаментозной терапии. //Тезисы докладов IV Конференции урологов и нефрологов Белоруссии. Минск, 1989. - С.107-108. (соавг. И.Ф.Новиков, САТимофеев, ГВ.Учваткин).

22. Патогенетическое обоснование лечения хронических простатитов на курорте Труска-вецУ/ СшЕторио-курорпюе лечение больных заболеваниями печек и мечевыведащих путей: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. - Трускавец 1988. - С113-114. (соавт. ОЛЛкктинский, Г.Н.Скрябин, В.ПАтексалдров, СНКали-нина).

23. Профилактика тромбэмбсшических осложнений у больных аденомой предстательной железыУ/ УШ Всероссийский съезд урологов: Тезисы докладов. Свердловск. - М., 1988. - С390-391. (соавт. ОЛТЬктансхий).

24. Электрофоретичсское исследование белке® секрета предстательной железы при хроническом простатите и пагоспермии7/ Лабораторное дело. 1989, №4. - С8-11. (соавг. Л.С.Пупкова. АЛЗ.Козлов).

25. Дистанционная инфракрасная термография в диагностике заболеваний яичек// Урология и гидрология. Сб. научных трудоа Под ред. проф- ОЛ.Ъшинского. Л., 1989. -С.99-104. (соает. ААМошкалов).

26. Анатомия половых органов (Пгава 1 )Л Руководство по авдролоши. Пса ред. проф. ОЛ.Тккгинского. Л., Медицина. 1990. - С.7-19. (соавг. ОЛЛЪктинский).

27. Физиология мужских половых органов (Пива 2)Л Руководство по аадршогаи. Пси ред. проф. О Л .Тиктю кжопэ. Л., Медицина. 1990. - G19-30.

28. Конгесгивные заболевания потовых органов (Глава 9)// Руководство по анаршогии. Пса ред. проф. ОЛ.Тиктинского. Л, Медицина. 1990. - C.185-2Q5.

29. Хирургическое лечение зреетильной импотенции (Глава 16)// Руководство по авдролоши. Пси ред. проф. ОЛ.Тиктинского. Л., Медицина. 1990. - G262-275.

30. Бесплодие у мужчин (Глава 18)// Руководство по аэдрологни. Пол ред. проф. ОЛ.'Пж-тинского. Л., Медицина. 1990. - С.297-335.

31. Хирургическая коррекция нарушений эрекции внутрикаверноеным шинированием// Материалы IV Всесоюзного съезда уршогов. 1990. Москва - G556-557. (соавг. ОЛ.Ъктанский, Г. Н. Скрябин, И.Ф.Новиков, САТимофеен, В.ПАлексащров, СН.Катинина).

32 Конгесгивная болезнь в авдршогии// Учебное пособие дли врачей. Л., 1990. - 27 с.

33. Использование коферменгов реакщй биологического окисления при лечении мужского бесплодия, обусловленного конгесгаями в мочеполовом венозном сплетении// Актуальные вопросы военной урологии BMA. Санкт-Петербург, 1992. - G52-53. (соавг. АЛЗ.Печерский, СН.Калинина, Д.Г.Кореньков).

34. Экспресс телемикроскопическое исследование наливного препарата эякулята при бесплодии// Актуальные вопросы военной урологии BMA. Санкт-Петербург, 1992 - С.86-87. (соавг. СН.Калинина, ОЛ.Ъктанжий, В .Н.Фесенко).

35. Колулягивные дисфункции у мужчин при конгесгиях в мочеполовом венозном сплетении// Актуальные вопросы военной урологии BMA. Санкт-Петербург, - 1992. -С.90-91. (соавг. ОЛ.Ъшинский).

36. Особенности гормональных дисфункций половых желез у больных с хроническим застоем в мочеполовом венозном сплетении// Актуальные вопросы военной урологии BMA. Санкт-Петербург, 1992 - С.92-93 (соает. ОЛ.Тиктонский).

37. Результата внутреннего шинирования полового члена при стойком нарушении эрекции// Вопросы сексологии. Санкт-Петербург. ГИДУВ, 1992 - С.82-85. (соает. ОЛТик-тинский, Г.Н.Скрябин, И.Ф.Новиков, САЯЪмофеев, В.П-Алексавдров, СНКалинина).

38. О нарушениях копулэтивной функции у больных страдающих неспецифическими хро-шнескими простатитами, везикулитами, кошшкулигами. //Вопросы сексологии. Санкт-

Пегербург, 1992. - С45-46 (соавг. ОЛ.Ткктинский, Г.Н.Скрябин, И.Ф.Новиков и др.).

39. Половые расстройства у мужчин при конгесшях в мснепаловсм веночном сплетении// Сексология и авдршопга. Выпуск 1. Киев, 1992. - С35-37. (соавг. ОЛ.Ткктдаский).

40. Состояние эндокринной функции поповых желез у больных с конгестиями в мече-половом пепсином сплетении// Сексология и ащралогия. Выпуск 1. Киев, 1992. -С171-173. (соавг. ОЛ.Ъжтанский).

41. Всегда ли необходима биопсия яичка у больных с бесплодием// Сексология и апцрология. Выпуск 1. Киев, 1992. - С144-147 (соавг. ОЛ.Ъдаинский, СН.Калишн).

42. Особенности ассоциации аншгенов тсгосовместимосги у бальных с бесплодием., обусловленным варикоцеле// Урал, и нефрол. 1992, №4-<>. - С39-41. (соавг. В .ПАлександров, Ю.ШЦегина).

43. Особенности клинического течения аденомы предстательной железы у больных с конгестиями в мснепаловом венозном сплетении// Пленум Всероссийского научного общества уралогов: Тезисы докладов. Курск. 1993. - С128-129.

44. Люмшгесцешт-иигслошческий метод определения гормональной активности половых гонад у мужчина// Клиническая лабораторная диагностика. 1994, №4. - С13-15. (соавт. В-А-Шанава, СН.Калинина, Г.Н.Скрябин).

45. Диагностика сексуальных дисфункций у мужчина/Учебное пособие для врачей. Санкт-Петербург. 1995. - 26 с. (соавг. В.Н.Фесенко, ДГ.Кореньков, СН.Калинина).

46. Оперативное лечение эректильной дисфункции у мужчин7/ Учебное пособие для врачей. Санкт-Петербург, 1995. - 26 с. (соавг. В.Н.Фесенко, СН.Калинина, Д.Г.Корень-ков).

47. Способ оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика. - Пата гг на изобретение N«2045231 // Опубл. в Бюл. 1995 №28. (соавг. В.Н.Фесенко, ДГ.Кореньков)

48. Особегаюсти исследования сосудистой системы патового члена при половых расстройствах, обусловленных застойными явлениями в мочеполовом венозном егшеге-нии// Актуальные вопросы урологии (сборник трдаов). Ростов-на-Дону, 1995. - С.48-51.