Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация лекарственной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных

На правах рукописи

СТРАНАДКО МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2ь ЯНЗ 2015

005558266

Москва — 2014

005558266

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Яровой Сергей Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Авхледиани Ника Джумберович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии, доцент

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «_»_2015 г. в 14:00 на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А снят Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В последнее время все чаще поднимается вопрос о необходимости совершенствования монопрофильной, в том числе и урологической, помощи ВИЧ-инфицированным пациентам [Ахвледиани Н.Д. и соавт., 2007; Мазо Е.Б., Попов С.В., 2008; Покровский В.В. и соавт., 2008].

В настоящее время отсутствует не только нормативная документация, регламентирующая оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным, но и общепринятые рекомендации по лечению заболеваний органов мочеполовой системы на фоне различных стадий ВИЧ-инфекции [Зайцев A.B. и соавт., 2007; Глыбочко П.В. и соавт., 2014].

Однако, вопреки очевидной социальной значимости, особенности течения заболеваний органов мочеполовой системы на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, изучены недостаточно. В частности, остается дискутабельным вопрос взаимосвязи между стадией ВИЧ-инфекции и особенностями течения урологических заболеваний. Если техника оперативных вмешательств на фоне ВИЧ-инфекции больших изменений не претерпевает, то обоснованный выбор лекарственных средств в ряде случаев представляет собой весьма сложную задачу [Максимов В.А. и соавт., 2009; Breyer В. N., 2011; Van Den Eeden S.K. et al., 2013].

Все изложенное выше подчеркивает актуальность исследования особенностей клинического течения урологических заболеваний на фопе ВИЧ-инфекции, а также оценки уже применяющихся подходов к их фармакотерапии, что и определило цель нашего исследования.

Цель исследования Разработка схем лекарственной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить распределение частоты встречаемости заболеваний органов мочеполовой системы, требующих стационарной урологической помощи, в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. Провести анализ распространенности и антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Выявить особенности клинического течения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, эпидидимоорхит) на фоне сопутствующей ВИЧ-инфекции.

4. Исследовать эффективность эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционно-воспалигельного процесса и стадии ВИЧ-инфекции.

5. Провести клинико-экономический анализ стационарного лечения больных, страдающих неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

Научная новизна Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование, направленное на изучение распределения ВИЧ-инфицированных пациентов по урологическим нозологиям и особенностей клинического течения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, эпидидимоорхит) на фоне ВИЧ-инфекции.

Впервые изучена эффективность различных антибактериальных препаратов (цефалоспорины Ш-1У поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины) в режиме эмпирической терапии для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

Оценены финансовые затраты на оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и выявлены пути оптимизации расходов на лечение этой категории больных.

Практическая значимость работы При оценке состояния распространенности и

антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции за период 1996-2011 гг. о-шечен рост числа штаммов Е. coli, резистентных к ципрофлоксацину; штаммов Staphylococcus spp., резистентных к метициллину, ципрофлоксацину; штаммов Enterococcus spp., резистентных к аминопенициллинам, что имеет принципиальное значение для повышения эффективности эмпирической терапии.

Разработана методика выбора антибактериального препарата для эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы с учетом стадии ВИЧ-инфекции.

Усовершенствован комплекс мероприятий по оптимизации финансовых затрат на оказание стационарной урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.

Положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за стационарной урологической помощью являются острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы и мочекаменная болезнь.

2. У ВИЧ-инфицированных больных, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, наблюдается тенденция к более частому выявлению полирезистентных грамположительных кокков по сравнению с аналогичными пациентами, не инфицированными ВИЧ.

3. Эффективность эмпирической антибактериальной терапии больных с заболеваниями органов мошонки на фоне ВИЧ-инфекции в целом ниже, чем у больных с острым пиелонефритом.

4. Клинико-экономический анализ продемонстрировал экономическую целесообразность отказа от стартовой эмпирической терапии карбапенемами острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (доля затрат на карбапенемы превосходят 50% от общих финансовых затрат на лекарственную терапию).

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №57» ДЗ г. Москвы, урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №70» ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе подготовки ординаторов и аспирантов ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании №1089 Московского общества урологов (2011); X научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2012); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); XI Дальневосточной конференции урологов (Китай, Хэйхэ, 2013); I Медицинском конгрессе «Актуальные вопросы врачебной практики» (Ялта, 2014). Апробация диссертации состоялась на заседании координационного совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации И марта 2014 года, протокол №4.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 -в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, оценке клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 101 странице печатного текста и состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 100 источников (35 отечественных и 65 зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнялась с 2008 по 2011 годы в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - д.м.н., профессор О.И. Аполихин), городском бюджетном учреждении здравоохранения «Городская клиническая урологическая больница №47» Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач — д.м.н. В.А. Максимов).

В основу работы легли результаты обследования и лечения 626 ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, из них: 243 -ретроспективно, 383 - проспективно.

Возраст больных колебался от 18 до 59 лет, средний возраст составил 32,7±9,9 лет.

Проведенное исследование включало в себя 4 этапа:

1. Исследование структуры урологических нозологии у ВИЧ-инфицированных пациентов.

2. Оценка современного состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Анализ эффективности эмпирической антибактериальной терапии неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у пациентов с учетом стадии ВИЧ-инфекции. В работе использовалась классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским (1989).

4. Клинико-экономический анализ. Для ретроспективной оценки расходования ресурсов применены следующие методы клинико-экономического анализа: АВС-анализ, VEN-анализ, частотный анализ.

Всем пациентам проведено клиническое обследование и осмотр с применением следующей медицинской техники: ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы выполнялось на аппаратах General electric volution е8 expert, США и Aloka 1800, Япония.

Рентгенологические методы исследования проводились на рентгеновских аппаратах MTJ1 Медицинские технологии G100RF, РФ и Gmm 0perat30cs, Италия.

Общий анализ крови проводился на анализаторе Nihon Kohdencell Tacmek-6410k, Япония. Биохимический анализ крови оценивался с использованием анализатора Biosystem Sav-25, США. Общий анализ мочи проводился на анализаторе AUTION Eleven АЕ-4020, Япония. Бактериологический анализ мочи с антибиотикограммой выполнялся с использованием полуавтоматического анализатора Viems Labsystems, Финляндия.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные — с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами применялся метод X2, а при необходимости - двусторонний критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура урологических нозологии у ВИЧ-инфицированных пациентов

Основная причина обращения ВИЧ-инфицированных пациентов в урологический стационар - острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы - суммарно 61,2% поступлений (табл. 1).

Таблица 1

Распределение ВИЧ-инфицированных больных по нозологиям

Диагноз Число больных % от общего числа ВИЧ- инфицированных

Мочекаменная болезнь без обострения хронических воспалительных заболеваний (экстренные поступления) 137 21,8

Мочекаменная болезнь (плановые поступления) 23 3,7

Острый пиелонефрит 182 29,1

Острый простатит 56 8,9

Острый эпидидимит и эпидидимоорхит 145 23,2

Аденома простаты 13 2,1

Рак мочевого пузыря 11 1,8

Травмы органов мочеполовой системы 23 3,6

Стриктура уретры 13 2,1

Гидронефроз 10 1,6

Гидроцеле 13 2,1

Всего 626 100

Подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных пациентов были

госпитализированы по экстренным показаниям, имевшими место в 532 наблюдениях, что составило 85,5% от общего числа пролеченных ВИЧ-инфицированных больных. Таким образом, основными проблемами лечения

ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля являлись: выбор адекватной эмпирической антимикробной терапии и оказание экстренной хирургической помощи.

Распределение урологических нозологий среди ВИЧ-инфицированных пациентов имеет принципиальные отличия по сравнению с общей популяцией больных. Согласно данным НИИ урологии, в общей популяции частота не связанного с инвазивными вмешательствами, острого простатита в 2,7 раза превышала частоту острого эпидидимита и орхоэпидидимита. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов частота острого орхоэпидидимита (23,2%) в 1,9 раза превосходила частоту острого простатита (8,9%) [р<0,05]. Нами установлено, что превалирование острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мошонки над острым простатитом явилось особенностью ВИЧ-инфицированных пациентов.

Современное состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции

Нами выполнено 178 бактериологических анализа мочи с антибиотикограммой (табл. 2). У 21 больного (11,7% от общего числа обследованных больных) роста микрофлоры отмечено не было. Е. coli выделена у 69 пациентов (38,7% от общего количества обследованных больных), Proteus spp. - у 12 (6,7%), Klebsiella spp. - у 11 (6,1%), P. aerugenosa - у 2 (1.2%), другие грамотрицательные палочки (Serratia spp., Citrobacter spp. и т.д.) у 8 (4,6%), Staphylococcus spp. - у 27 (15,2%), Enterococcus spp. - у 28 (15,8%).

У ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы было отмечено преобладание Е. coli и грамположительных кокков Staphylococcus spp. и Enterococcus spp.

Таблица 2

Частота (%) выявления основных возбудителей пнфекционно-воспалнтельных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне

ВИЧ-инфекции

■■ Выявленные возбудители У ВИЧ-инфицнрованных пациентов (N=178) У пациентов урологического профиля, не имеющих иммунодефицита (N=902)

Е. coli 38,7 11,9

Proteus spp. 6,7 9,1

Klebsiella spp. 6,1 7,2

P. aeruginosa 1,2 6,9

Другие Грам- возбудители 4,6 9,8

Staphylococcus spp. 15,2 8,1

Enterococcus spp. 15,8 9,3

Роста микрофлоры не выявлено 11,7 37,7

Резистентность Е. coli к цефалоспоринам, как антисинегнойным (9,1%),

так и к не имеющим антисинегнойной активности (18,8%), выделенной у ВИЧ-инфицированных пациентов, оказалась не выше, чем у аналогичных иеинфицироваппых ВИЧ больных - 9,3% и 21,7% соответственно (табл. 3).

Таблица 3

Антибиотикорезистеитность (%) штаммов Е. соН, выделенных у ВИЧ-

ипфицированных пациентов с инфекцией мочевых путей

Использованные антибактериальные препараты У ВИЧ- инфицированных пациентов (N=69) У пациентов урологического профиля, не имеющих иммунодефицита (N=112)

Ампициллин 74,9 52,6

Цефазолин 67,2 40,9

Цефотаксим 18,8 21,6

Цефтриаксон 18,8 10,4

Цефтазидим 8,7 9,2

Цефоперазон 16,3 13,8

Ципрофлоксацин 26,1 7,6

Амикацин 6,1 6,9

Гентамицин 25,7 23,2

Сульфаметоксазол/ триметоприм 71,3 49,0

Полирезистентные штаммы Е. coli, устойчивые к амикацину и антисинегнойным цефалоспоринам, среди ВИЧ-инфицированных встречались не чаще, чем у пациентов, не инфицированных ВИЧ (6,1-16,3% и 6,9-13,8% соответственно).

Однако, резистентность Е. coli к фторхинолонам у ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля (26,1%) имела более высокий уровень по сравнению с аналогичными больными, не инфицированными ВИЧ (7,6%).

При сравнительном анализе данных по Staphylococcus spp. (табл. 4) внимание заслуживала широкая распространенность штаммов, устойчивых к оксациллину среди ВИЧ-инфицированных пациентов (37,0%).

Таблица 4

Антибиотикорезистеитиость (%) штаммов Staphylococcus spp., выделенных у ВИЧ-инфнцированных пациентов с инфекцией мочевых путей

Использованные антибактериальные препараты У ВИЧ- инфицированных пациентов (N=27) У пациентов урологического профиля, не имеющих иммунодефицита (N=72)

Оксациллин 37,0 45,8

Ванкомицин 7,4 1,4

Фузидовая кислота 7,4 10,9

Ципрофлоксацин 59,3 47,3

Цефазолин 70,4 28,6

Эритромицин 66,7 63,8

Данные штаммы (MRSA, MRSE) обычно чувствительны лишь к ванкомицину (92,6-98,6% чувствительных штаммов).

Ситуация с Enterococcus spp. (табл. 5) напоминала ситуацию со Staphylococcus spp. У ВИЧ-инфицированных больных наблюдалось значительное распространение ампициллинрезистентных штаммов Enterococcus spp. (39,3%), существенно превосходящее аналогичный показатель в группе пациентов, не инфицированных ВИЧ (13,8%).

Таблица 5

Антибиотикорезистентносгь (%) штаммов Enterococcus spp., выделенных у ВИЧ-инфицированных пациентов с инфекцией мочевых путей

Использованные антибактериальные препараты У ВИЧ- инфицированных пациентов (N=28) У пациентов урологического профиля, не имеющих иммунодефицита (N=83)

Ампициллин 39.3 13,8

Ванкомицин 3.6 0

Гентамицин 92,9 90,0

Ципрофлоксацин 85,7 80,7

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных пациентов, страдающих инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, также как и в пациентов, имеющих условно нормальный иммунитет, преобладала грамотрицательная флора. Факт персистирования в организме ВИЧ не коррелировал с повышенной частотой выделения полирезистентных штаммов грамотрицательных возбудителей. Неантисинегнойные цефалоспорины III поколения, а также амикацин сохраняли достаточную активность в отношении Е. coli и могут быть рекомендованы для эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции. Антиэнтерококковая активность аминопенициллинов у ВИЧ-инфицированных пациентов урологического профиля существенно уступала аналогичному показателю у пациентов, не инфицированных ВИЧ.

Пиелонефрит на фоне ВИЧ-инфекции За период 2008-2011 гг. в ГКУБ №47 нами было пролечено 135 ВИЧ-инфицированных пациентов с острым пиелонефритом, средний возраст которых составил 31,3+5,7 лет.

Латентную стадию ВИЧ-инфекции, для которой характерен субклинический иммунодефицит, имели 42,2% больных; 57,8% пациентов, имели стадию вторичных проявлений, в основе которых лежит клинически

выраженный приобретенный иммунодефицит. Таким образом, выявлено, что частота развития острого пиелонефрита напрямую не коррелирует со стадией ВИЧ-инфекции.

Диагноз острого пиелонефрита устанавливался на основании характерных жалоб больного (боль в поясничной области, лихорадка и т.д.), данных ультразвукового сканирования (отек пораженной почки), выявления лейкоцитурии. Соответственно по нормализации вышеуказанных показателей оценивалась эффективность терапии.

Был отмечен ряд особенностей клинического течения острого пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции. У всех обследованных и пролеченных пациентов по поводу острого пиелонефрита отмечалось повышение температуры тела, однако 59,4% больных отмечали эпизоды лихорадки и до начала пиелонефрита, возможно, в связи с прогрессированием инфекционного процесса, обусловленного ВИЧ. Боли в поясничной области или нижней части живота отмечали лишь 45,2% больных. Лейкоцитоз (>9х109/л) был выявлен у 84,4% больных, лейкоцитурия - у всех пациентов (100%).

Результаты исследования выявили существенно меньшую диагностическую ценность лихорадки, лейкоцитоза, а также местных симптомов пиелонефрита в условиях сопутствующей ВИЧ-инфекции. Из всех критериев диагноза пиелонефрита в условиях ВИЧ-инфекции в полной мере сохраняет свою ценность лишь отек почки, выявленный при ультразвуковом сканировании.

Открытому оперативному лечению в связи с гнойно-деструктивным характером воспалительного процесса в почке подверглись 17 (12,6%) пациентов, из них 15 (11,1%) пациентам выполнена декапсуляция почки и дренирование гнойных очагов, 2 больным (1,5%) - нефрэктомия. Частота встречаемости гнойно-деструктивных форм пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции (12,6%) существенно превосходила частоту этой формы

заболевания у пациентов, не инфицированных ВИЧ (<3%) [р<0,05] [Лопаткин Н.А. и соавт., 2009].

Нами была оценена эффективность эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

У пациентов, страдающих острым пиелонефритом и имеющих 2Б-ЗБ стадии ВИЧ-инфекции, была выявлена следующая эффективность антибактериальных препаратов, назначенных в режиме эмпирической терапии: карбапенемы - 88,0%, неантисинегнойные цефалоснорины в сочетании с аминогликозидами - 82,4%, неантисинегнойные цефалоспорины - 77,8%, антисинешойные цефалоспорины - 73,2%, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом - 72,2%, аминогликозиды -66,7%, ингибиторзащищенные аминопенициллины - 60,0%. У пациентов с ЗВ стадией ВИЧ-инфекции отмечалась несколько иная эффективность антибактериальных препаратов при лечении острого пиелонефрита. Расположение их по мере убывания было следующее: карбапенемы - 75,0%, неантисинегнойные цефалоспорины - 66,7%, антисинегнойные

цефалоспорины - 62,5%, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом -57,1%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 50,0%, ингибиторзащищенные аминопенициллины -50,0%, аминогликозиды - 50,0%.

Таким образом, нами было выявлено, что острый пиелонефрит в условиях сопутствующей ВИЧ-инфекции, несмотря на высокую активность воспалительного процесса в почке и повышенный риск перехода серозной формы в гнойно-деструктивную, имеет склонность к малосимптомному течению, что может затруднять диагностику и оценку эффективности терапии.

Мы считаем, что при развитии острого пиелонефрита на фоне 2Б-ЗБ стадии ВИЧ-инфекции в качестве стартовой терапии целесообразно назначать комбинированную схему, включающую неантисииегнойный

цефалоспорин в сочетании с аминогликозидом. При развитии острого пиелонефрита на фоне ЗВ стадии ВИЧ-инфекции в качестве стартовой терапии выступают фторхииолоны в сочетании с метронидазолом. Препаратами резерва являются антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы.

Острый эпидидимит и эпидидимоорхнт па фоне ВИЧ-инфекции

За период 2008-2011 гг. в ГКУБ №47 нами было пролечено 132 ВИЧ-инфицированных пациента с острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом, из которых треть (31,1%) имела латентную стадию ВИЧ-инфекции, у 68,9% пациентов эти заболевания развились на фоне стадии вторичных проявлений, которая характеризовалась наличием клинически значимого иммунодефицита. Отмечена достоверно большая частота острого эпидидимита и эпидидимоорхита у пациентов, имеющих стадию вторичных проявлений, по сравнению с пациентами, имеющих латентную стадию ВИЧ-инфекции (р<0,05).

У всех больных отмечалось повышение температуры тела. Боли, усиливающиеся при движении, характерные для воспалительных поражений органов мошонки, предъявляли 96,2% больных. Лейкоцитоз более 9х109л был выявлен у 83,6% больных. У всех пациентов определялись местные признаки воспалительного процесса - увеличение и уплотнение придатка яичка, отечность кожи мошонки, повышение локальной температуры. У 31,3% больных отмечались признаки вовлеченности в процесс яичка - его отек и сглаживание границы между ним и придатком. У всех больных активность воспалительного процесса подтверждена при ультразвуковым сканированием. Процесс носил двухсторонний характер у 12 (9,1%) пациентов. Гнойно-деструктивный эпидидимит диагностирован у 35 (26,5%), гнойно-деструктивный эпидидимоорхнт - у 51 (38,6%) больного, им выполнены органоуносящие операции - эпидидимэктомия и орхэктомия.

Отмечена достоверно большая частота встречаемости гнойно-деструктивных форм острых инфекционно-воспалительных заболеваний

органов мошонки, которая составила 63,1%, по сравнению с неинфицированными ВИЧ аналогичными пациентами (40,9%) [р<0.05].

Нами была оценена эффективность эмпирической антибактериальной терапии эпидидимита и эпидидимоорхита у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

У пациентов, страдающих острым эпидидимитом и эпидидимоорхитом и имеющих 2Б-ЗБ стадии ВИЧ-инфекции, была выявлена следующая эффективность антибактериальных препаратов, назначенных в режиме эмпирической терапии: карбапенемы - 76,3%, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом - 69,2%, антисинегнойные цефалоспорины - 62,9%, ингибиторзащищенные аминопенициллины - 61,1%, неантисинегнойные цефалоспорины - 59,1%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 52,9%, монотерапия аминоглиозидами - 50,0%.

У пациентов с ЗВ стадией ВИЧ-инфекции отмечалась иная эффективность эмпирической антибактериальной терапии острого эпидидимита и эпидидимоорхита: карбапенемы - 75,0%,

ингибиторзащищенные аминопенициллины - 75,0%, антисинегнойные цефалоспорины - 66,7%, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом -60,0%, неантисинегнойные цефалоспорины - 50,0%, неантисинегнойные цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами - 33,3%, монотерапия аминогликозидами - 33,3%.

Таким образом, отмечено, что в отличие от пиелонефрита острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки демонстрируют склонность развиваться при поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при этом наблюдается повышенная вероятность гнойно-деструктивных процессов в яичке и его придатке.

При развитии острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции в качестве стартовой терапии целесообразно использовать комбинированную схему, включающую фторхинолон и метронидазол.

Антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы могут быть назначены в качестве препаратов резерва.

Острый простатит на фоне ВИЧ-инфекции За период 2008-2011 гг. в ГКУБ №47 нами было пролечено 50 ВИЧ-инфицированных пациентов с острым простатитом. Распределение по стадиям ВИЧ-инфекции этих пациентов практически повторяет аналогичное распределение ВИЧ-инфицированных пациентов с эпидидимитом и эпидидимоорхитом - 35,7% пациентов имели латентную стадию ВИЧ-инфекции, 64,3% больных - стадию вторичных проявлений, подразумевающую наличие клинически выраженного иммунодефицита. Отмечена достоверно большая частота острого простатита у пациентов, имеющих стадию вторичных проявлений, по сравнению с пациентами, имеющих латентную стадию ВИЧ-инфекции (р<0,05).

У всех больных (100%) отмечалось повышение температуры тела. При этом у 88,0% пациентов была фебрильная лихорадка. На боли в области промежности, иррадиирущую в головку полового члена и/или область заднего прохода жаловались 78,0% больных. Различные нарушения акта мочеиспускания (дизурию) отмечали 84,1% больных. Лейкоцитоз более 9х109л был выявлен у 39 (78,0%) человек, лейкоцитурия - у всех пациентов (100%). У всех пациентов диагноз острого простатита подтверждался результатами ультразвукового сканирования. У 18,4% больных при ультразвуковом сканировании, наряду с признаками отека простаты были визуализированы очаги деструкции в паренхиме простаты, что достоверно превышает частоту абсцесса простаты у пациентов, не инфицированных ВИЧ, обратившихся за урологической помощью по поводу острого простатита (2,4%) [р<0,05].

Всем пациентам (100%) с гнойно-деструктивным простатитом (абсцессом простаты) была произведена пункция и дренирование гнойных очагов. Все пациенты (100%), пролеченные по поводу абсцесса простаты имели стадию вторичных проявлений ВИЧ-инфекции. У них доминировал

синдром интоксикации (мышечная слабость, стойкая субфебрильная лихорадка, апатия, миалгии, артралгии) при достаточно скудных местных симптомах (незначительная болезненность в промежности, умеренные затруднения акта мочеиспускания).

У пациентов с острым простатитом и имеющих 2Б-ЗБ стадии ВИЧ-инфекции, была выявлена следующая эффективность антибактериальных препаратов, назначенных в режиме эмпирической терапии: карбапенемы -76,9%, антисинегнойные цефалоспорины - 76,9%, фторхинолоны совместно с метронидазолом - 70,0%, неантисинегнойные цефалоспорины совместно с аминогликозидами - 70,0%, неантисинегнойные цефалоспорины - 66,7%, ингибиторзащшценные аминопенициллины - 66,7%, монотерапия аминогликозидами - 60,0%.

Таким образом, отмечено, что острый простатит имеет склонность развиваться на фоне поздних стадий ВИЧ-инфекции, при этом имеется повышенная вероятность перехода серозной формы воспаления в гнойно-деструктивную. Особенностью клинического течения абсцесса предстательной железы на фоне ВИЧ-инфекции является доминирование симптомов общей интоксикации над местными симптомами.

Мы считаем, что при развитии острого эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции в качестве стартовой терапии целесообразно использовать комбинированную схему, включающую фторхинолон и метронидазол. Антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы остаются в качестве препаратов резерва.

Суммарная оценка эффективности антибактериальных препаратов для лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы при разных стадиях ВИЧ-

инфекции

Несмотря на наблюдаемую при клинической работе тенденцию к снижению эффективности эмпирической антибактериальной терапии заболеваний органов мочеполовой системы препаратами всех групп на фоне

поздних стадий ВИЧ-инфекции (ЗВ-4), статистическая обработка полученных данных подтвердила достоверные различия в эффективности только в отношении комбинированной терапии, включающей неантисинегнойный цефалоспорин III поколения и аминогликозид (р=0,03) [табл. 6]. Приблизились, но не достигли уровня достоверности различия в эффективности аминогликозидов в режиме монотерапии (р=0,055).

Таблица 6

Сравнительная оценка (%) эффективности антибактериальных препаратов при оказании урологической помощи ВИЧ-

инфицированным пациентам

Использованные препараты Стадия заболевания Р

2Б-ЗБ ЗВ-4

Неантисинегнойные цефалоспорины+аминогликозиды 66.33 ± 6.12 38.80 ± 5.60 0,03

Неантисинегнойные цефалоспорины 67.25 ±3.90 52.08 ± 8.57 0,18

Антисинегнойные цефалоспорины 71.03 ±2.96 76.05 ± 8.40 0,61

Карбапенемы 80.63 ±2.70 70.83 ±7.21 0,29

Фторхинолоны 71.80 ± 1.48 48.73 ± 16.87 0,27

Ингибиторзащищенные аминопенициллины 64.00 ±2.03 69.35 ± 7.53 0,54

Аминогликозиды 58.88 ± 3.43 38.87 ±5.57 0,055

Эффективность ингибиторзащищенных аминопенициллинов,

карбапснемов и антисинегнойных цефалоспоринов при эмпирической терапии неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, практически не зависит от стадии ВИЧ-инфекции.

Клинико-экономическнй анализ лечения урологических больных на фоне ВИЧ-инфекции

На лекарственную терапию 135 ВИЧ-инфицированных больных с острым пиелонефритом всего было затрачено 236502 руб. На препараты группы Л израсходовано 199080 руб., что составило 84,2% от общих затрат. В группу А (наиболее затратные препараты) вошли 7 (15,2%) лекарственных средств, из них 6 — категории V (важнейшие препараты). Основной расход

приходился на тиенам (87955 руб., 37,19% затрат, назначен 21,5% больных). К группе А относились рентгеноконтрастное средство тразограф (категория V) и физиологический раствор (категория Е) за счет высокой частоты назначений - соответственно 51,9% и 25,9% от общего количества пациентов. Представителей категории N (второстепенные препараты) в группе А нет. Средний расход на медикаментозное лечение одного ВИЧ-инфицированного больного с острым пиелонефритом - 1752 руб/чел., что составляет 2,3% от суммы оплаты стандарта 75040 руб. (острый пиелонефрит).

На медикаментозную терапию 132 больных с острым эпидидимитом и орхоэпидидимитом на фоне ВИЧ-инфекции в общей сложности было затрачено 211608 руб. Наибольшие расходы пришлись на антибактериальные препараты резерва тиенам, цефобид и максипим. Причем затраты на тиенам составили 56,06% от общих расходов на лекарственную терапию. Группу А (наиболее затратные препараты) составили только лекарственные средства категории V (важнейшие). В группу В вошли инфузионные растворы, анальгетики, базовые антибактериальные препараты. Представителей категории N (второстепенные препараты) в группе А нет. Средний расход составил 2014 рубУчел., что составляет 2,7% от суммы оплаты стандарта 75060 (острый эпидидимоорхит).

При лечении 50 больных острым простатитом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией наибольшие средства были израсходованы на тиенам (55,35% от общей суммы, назначен у 30,0% пациентов, роцефин (19,29% от общей суммы, назначен у 26,0% человек), амоксиклав (10,13% от общей суммы, назначен у 18,0% больных).

В группу А (наиболее затратные препараты) вошли только препараты категории V (важнейшие). Группу В составили инфузионные растворы, анальгетики, базовые антибактериальные препараты. Представителей категории N (второстепенные препараты) в группах А и В нет. Средний

расход составил 2693 руб./чел., что составляет 3,6% от суммы оплаты стандарта 75060 (острый простатит).

На основании клинико-экономического анализа сделано заключение, что общие расходы на лекарственную терапию острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции не превышают 3,6% от современной оплаты соответствующего МЭСа. Было отмечено в целом адекватное распределение препаратов по критериям ABC/VEN анализа.

Основные затраты приходятся на антибактериальные препараты (до 88,2% от общих затрат на лекарственную терапию). Поэтому одним из наиболее экономически эффективных механизмов, позволяющих оптимизировать затраты на оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам является упорядочение назначения дорогостоящих антибактериальных препаратов резерва - карбанснемов, антисинегаойных цефалоспори.чов и ванкомицина.

ВЫВОДЫ

1. В структуре причин обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за стационарной урологической помощью доминируют острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы (суммарно 61,2% поступлений).

2. Анализ исследования антибиотикочувствительности основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции продемонстрировал высокую активность:

а) в отношении Е. coli неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения (резистентность к цефотаксиму и цефтриаксону не превышает 19,1%) и амикацина (резистентность 6,1%);

б) в отношении Klebsiella spp. цефоперазона и цефтазидима (резистентность 9,1%), в меньшей степени амиканина (резистентность 18,2%);

в) в отношении полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. ванкомицина (резистентность не превышает 7,4%);

3. В условиях сопутствующей ВИЧ-инфекции острый пиелонефрит, несмотря на высокую активность воспалительного процесса и повышенный риск перехода серозной формы в гнойно-деструктивную, имеет склонность к малосимптомному течению, что может затруднять диагностику и оценку эффективности терапии; острый простатит и острые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки демонстрируют склонность развиваться при поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при этом наблюдается повышенная вероятность гнойно-деструктивных процессов в пораженном органе; особенностью клинического течения абсцесса простаты на фоне ВИЧ-инфекции является доминирование симптомов общей интоксикации над местными симптомами.

4. Эффективность эмпирической терапии острых воспалительных заболеваний мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции убывает в следующем порядке: имипенем\циластатин (76,3%), цефтазидим (61,5%), комбинация аминогликозида и неантисинегнойного цефалоспорина III поколения (61,2%). При 2А-ЗБ стадиях ВИЧ-инфекции отмечено увеличение эффективности эмпирической терапии острых воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы по сравнению со стадиями ЗВ-4 (70,5%VS54,4%, р=0,05).

5. В результате клинико-экономического анализа установлены средние затраты на фармакотерапию при стационарной урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, страдающих острыми неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы: 1752 руб/чел (острый пиелонефрит), 2014 руб./чел (острый эпидидимит и эпидидиоорхит), 2693 руб./чел. (острый простатит). В

структуре затрат на лекарственную терапию острых неспепифическнх инфекционно-воспалительными заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции доминируют антибактериальные препараты (до 88,2% от общей суммы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду частой стертости клинической картины, малосимптомного течения и преобладания проявлений интоксикации над местными симптомами в сочетании со склонностью к быстрому переходу из фазы серозного воспаления в гнойно-деструктивную фазу, при диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции целесообразно раннее и широкое применение визуализирующих методик - ультразвукового сканирования, экскреторной урографии, компьютерной томографии.

2. Для стартовой терапии пациентов с острым пиелонефритом на фоне 2Б-ЗБ стадии ВИЧ-инфекции целесообразно назначение схемы, включающей неантисинегнойный цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) и аминогликозид (гентамицин, амикацин); на фоне ЗВ стадии - схема, включающая фторхинолон (ципрофлоксацин) и нитроимидазол (метронидазол).

3. Для стартовой терапии пациентов с острыми воспалительными заболеваниями мужских половых органов на ВИЧ-инфекции целесообразно назначение схемы, включающей фторхинолон (ципрофлоксацин) и нитроимидазол (метронидазол).

4. В связи с доминированием в структуре затрат на фармакотерапию инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции расходов на карбапенемы и антисинегнойные цефалоспорины рекомендуется максимально ограничить использование данных средств в качестве стартовой эмпирической терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Странадко, М.В. Лечение острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных пациентов / Яровой С.К., Странадко М.В. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Кисловодск. 7-9 сентября 2011 года. С.426-427.

2. Странадко, М.В. Структура урологических заболеваний в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов / Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В. и др. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. №4. С.12-15.

3. Странадко, М.В. Острый пиелонефрит на фоне ВИЧ-инфекции -актуальная проблема современной урологии / Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров A.B. // Материалы X Московской ассамблеи «Здоровье столицы» 15-16 декабря 2011 года. С.35.

4. Странадко, М.В. Особенности оказания урологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам / Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В. и др. // Врач. 2011. №14. С.68-71.

5. Странадко, М.В. Эмпирическая антибактериальная профилактика в урологии / Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В. и др. // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. №1. С.76-84.

6. Странадко, М.В. Оценка риска развития язвенных осложнений у больных урологического профиля / Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В. и др. // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года. С.98-99.

7. Странадко, MB. Лечение острого эпидидимоорхита у ВИЧ-инфицированных больных / Яровой С.К., Странадко М.В., Прохоров A.B. // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология». Москва. 27-28 марта 2012 года. С.99.

8. Странадко, М.В. Простатит на фоне ВИЧ-инфекции / Аполихин О.И., Яровой С.К., Странадко М.В. и др. // Врач. 2012. №6. С.31-33.

9. Странадко, M.B. Лечение простатита у ВИЧ-инфицированных пациентов / Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В. и др.// Уральский медицинский журнал. 2012. №3. С.94-96.

10. Странадко, М.В. Особенности антибактериальной терапии острого простатита на фоне ВИЧ-инфекции / Максимов В.А., Яровой С.К., Странадко М.В. // Материалы X Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва. 05-06 апреля 2012 года. С.39-40.

11. Странадко, М.В. Особенности антибактериальной терапии острого эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции / Максимов ВА., Яровой С.К., Странадко М.В. и др. // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. Москва. 18-21 сентября 2012 года. С.145.

12. Странадко, М.В. Состояние и перспективы развития службы экстренной андрологической помощи в Москве / Яровой С.К., Хромов P.A., Странадко М.В. и др. // Урология. 2012. №1. С.72-76.

13. Странадко, М.В. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных больных / Яровой С.К., Карева E.H., Странадко М.В. и др. И Врач. 2013. №6. С.19-23.

14. Странадко, М.В. Заболевания органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции - актуальная проблема современного здравоохранения / Яровой С.К., Странадко М.В..//Лечащий врач. 2014. №1. С.50-56.

Подписано в печать:

01.12.2014

Заказ № 10459 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем: 1,5 усл.п.л. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vwvv. autoreferat.ru