Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Значение циркулирующих в крови стволовых клеток костного мозга и фактора стволовых клеток в процессах восстановительной регенерации у больных инфарктом миокарда

004609649

На правах рукописи

Штатолкина Марина Александровна

ЗНАЧЕНИЕ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В КРОВИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА И ФАКТОРА СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ПРОЦЕССАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 — кардиология 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Томск-2010

004609649

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирском государственном медицинском университете Росздрава г. Томска, Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Марков Валентин Алексеевич доктор медицинских наук Рябов Вячеслав Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Павлюкова Елена Николаевна доктор медицинских наук Бородулина Елена Валентиновна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 9 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул. Киевская, Illa).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии, г. Томск.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /Зй^^-О Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Шахов В.П., Попов C.B., 2004). При этом острый инфаркт миокарда (ОИМ), вызывающий нарушение локальной сократимости с последующим снижением общей сократимости и дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ), является наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Мареев В.Ю., 2000).

В настоящее время ХСН остается основной проблемой кардиологии, а в связи с прогрессивным увеличением количества больных с ХСН во всех странах мира, в том числе и в России, - и важной общегосударственной проблемой. Несмотря на успехи терапевтических и хирургических методов лечения ОИМ и ХСН, прогноз этой категории больных остается неблагоприятным (Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Беленков Ю.Н., 2003). Хроническая сердечная недостаточность относится к распространенным заболеваниям, ею страдает почти 1 % всего населения земного шара, а в течение года после постановки диагноза умирает 30-40 % пациентов (McMurray J.J. et al., 2005).

В процессе естественного течения острого ИМ возникает воспалительный ответ, в развитии которого важную роль играют цитокины, особенно такие, как фактор стромальных клеток-1 (stromal derived factor-1; SDF-1), фактор стволовых клеток (stem cell factor; SCF) и другие (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2001). Данные цитокины, продуцируясь в ответ на воспалительную реакцию в миокарде, вызывают мобилизацию стволовых клеток (СК) из костного мозга (КМ) в периферическую кровь и их миграцию в поврежденные участки сердца (Казаков А.В., 2005; Wojakowski W. et al., 2008), что имеет важное клиническое значение в регенерации миокарда.

Используемые в настоящее время консервативные и оперативные методы лечения ишемии миокарда не всегда эффективны или не могут быть применены по ряду причин. В связи с этим разрабатываются новые способы регенерации пораженного миокарда (Репин B.C., 1998). Таким новым направлением в кардиологии является использование клеток КМ, которое называется клеточной кардиомиопластикой (ККМП). Данный подход основан на способности клеток КМ участвовать в регенерации поврежденного миокарда (Шахов В.П., Попов C.B., 2004), что позволяет надеяться на возможность восполнения утраченного объема кардиомиоцитов (Беленков Ю.Н., 2003; Шумаков В.И. и соавт., 2003; Рахмат-Заде Т.М. и соавт., 2007). В настоящее время выполнено много экспериментальных (Tomita S. et al., 1999; Orlie D. et al., 2001; Казаков A.B. и соавт., 2005) и клинических (Zhang S., 2004; Kang H.J. et al., 2004; Katritsis D.G., 2005; Limbourg F.P. et al., 2005; Lunde K. et al., 2006; Meyer G.P. et al., 2006) исследований по изучению и трансплантации различных видов СК. Среди множества СК изучаются и аутологичные СК КМ, циркулирующие в крови. Известно, что количество таких клеток в крови при ОИМ возрастает в

течение 12 часов после возникновения симптомов и остается повышенным при сравнении с пациентами со стабильной стенокардией или здоровыми лицами. При этом информация о содержании СК КМ в крови у здоровых лиц ограничена е1 а1., 2004). Кроме того, в условиях

эксперимента показано, что циркулирующие СК КМ принимают участие в процессах восстановительной регенерации миокарда. Это происходит за счет паракринных эффектов циркулирующих в крови СК КМ, стимуляции неоангиогенеза, что в конечном итоге приводит к предупреждению дезадаптивного постинфарктного ремоделирования сердца (Смолянинов Ф.Б. и соавт., 2007). Однако проведенные исследования не охватывают весь спектр проблем, связанных с клеточной терапией ИМ. В изученной литературе мы не нашли однозначного ответа на вопрос, какой тип СК лучше использовать для более эффективного восстановления функции миокарда после ОИМ. Нам не удалось обнаружить убедительных данных о динамике и значении циркулирующих в крови СК КМ в процессах восстановительной регенерации и ремоделирования ЛЖ у больных ОИМ. Остается не совсем ясной динамика и влияние БСТ, циркулирующего в крови, на клиническое течение ОИМ.

Все эти нерешенные вопросы послужили основой для формулировки цели и задач нашего исследования.

Цель исследования. Определить значение циркулирующих в крови СБ34+38", СВ133+, С0117+, СБ90+34" клеток костного мозга и фактора стволовых клеток у больных во время и после острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда, а также оценить влияние трансплантации аутологичных СБ133+ клеток костного мозга на клиническое течение острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Определить количество циркулирующих в крови СБ34+38", СБ133+, СШ17+, С090+34" клеток костного мозга у больных во время и после острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда, а также проанализировать динамику их содержания в разные сроки болезни.

2. Исследовать взаимоотношения между количеством циркулирующих в крови СБ34+38", С0133+, СБ117+, СБ90+34" клеток и различными клиническими и эхокардиографическими показателями больных во время и после острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

3. Определить динамику сывороточного уровня фактора стволовых клеток и его взаимосвязи с количеством циркулирующих стволовых клеток костного мозга, а также клиническими параметрами больных во время и после острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

4. По результатам 6-месячного проспективного наблюдения изучить влияние трансплантации аутологичных СБ133+ клеток костного мозга на клиническое течение острого крупноочагового инфаркта миокарда.

Научная новизна. Впервые проанализирована динамика и определено значение циркулирующих в крови С034+38", С0133+, СОП7+, СБ90+34" клеток костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым

инфарктом миокарда. Показана разнонаправленная динамика содержания в крови изученных стволовых клеток костного мозга в разные сроки болезни в зависимости от их исходного уровня.

Впервые выявлены ассоциации между содержанием циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга и структурно-функциональными показателями левого желудочка у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

Получены новые данные о содержании и значении фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, в ответ на острый инфаркт миокарда. Установлено, что сывороточный уровень фактора стволовых клеток сопряжен по принципу обратной связи с количеством стволовых клеток костного мозга в крови в разные сроки инфаркта миокарда.

Впервые выполнено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности трансплантации аутологичных CD133+ клеток костного мозга при остром первичном крупноочаговом инфаркте миокарда.

Впервые показано влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными CD133+ клетками костного мозга на содержание фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

Практическая значимость. На основе полученных данных расширены представления о реакции костного мозга и системы цитокиновой регуляции на развитие острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда. Выявленные особенности содержания и значение циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга, а также фактора стволовых клеток у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда в ранние сроки необходимо учитывать при прогнозировании течения заболевания.

Результаты исследования по трансплантации аутологичных CD133+ клеток костного мозга в лечении больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда могут быть использованы для дальнейших исследовательских работ в клеточной терапии кардиологии, что в свою очередь позволит определиться с выбором оптимального типа клеток, сроков и показаний для клеточной кардиомиопластики.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено увеличение абсолютного и относительного количества CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда на протяжении всего госпитального периода болезни, при этом выявлена взаимосвязь их количества с сывороточным уровнем фактора стволовых клеток.

2. Высокий выброс CD133+, CD117+ клеток костного мозга в кровь в ранние сроки инфаркта миокарда ассоциируется с благоприятным прогнозом и течением заболевания, что проявляется сохранением сократительной

функции левого желудочка. Высокий уровень в крови CD34+38", CD90+34" клеток костного мозга в разные сроки инфаркта миокарда сопряжен с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием сердца.

3. Клеточная кардиомионластика аутологичными CD133+ клетками костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда является безопасным методом лечения, не влияет на частоту коронарной недостаточности, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов.

Внедрение результатов в практику. Основные положения работы используются в научной деятельности НИИ кардиологии СО РАМН.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г. Томска.

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конкурсе молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2005); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); конкурсе молодых ученых в рамках региональной научно-практической конференции «Научные достижения -в практику» (Томск, 2008); стендовой сессии международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 199 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, содержит 56 таблиц. Список литературы включает 173 источника (62 отечественных и 111 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Всего в исследование включено 42 пациента с острым первичным крупноочаговым передним ИМ. Диагноз острого ИМ устанавливали на основе новых критериев ВОЗ (2000). Для решения задач 1-3 выполнено исследование по определению динамики и значения циркулирующих в крови СККМ, SCF.

В исследование включено 19 пациентов, из которых 14 (74 %) мужчин и 5 (26 %) женщин в возрасте (58±20) лет. Во время госпитального периода всем пациентам произведен забор крови из локтевой вены в объеме 2 мл на 1, 3, 7 и 21-е сутки ИМ для определения количества и динамики СК КМ, фактора стволовых клеток, циркулирующих в крови. Для сравнения

проводился однократный забор крови у группы здоровых добровольцев в количестве 6 человек, средний возраст (41±9) лет.

Характеристика пациентов в исследуемой группе представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, Ме (25;75), п (%)

Количество пациентов 19(100)

Мужчины/женщины 14 (74) / 5 (26)

Возраст 58 (49;68)

Стаж стабильной стенокардии: нет до 1 года 1-5 лет 10(53) 6(32) 3(15)

Прединфарктная стенокардия 9(47)

Среднее время реканализации ИСКА, ч 5,0 (4,4;6,0)

Первичная ангиопластика 4(21)

Спасительная ангиопластика 2(11)

Отсроченная ангиопластика 11 (58)

ОКБ-индекс, % поражения ЛЖ 22 (18;38)

Влияние трансплантации аутологичных СБ133+ клеток КМ на клинические и эхокардиографические параметры больных острым первичным крупиоочаговым инфарктом миокарда

Дизайн исследования: открытое, рандомизированное, параллельное, контролируемое. В исследование включено 23 пациента с первичным крупноочаговым острым ИМ, из них 16 (70%) - мужчины, 7 (30%) -женщины.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст до 75 лет; острый первичный крупноочаговый ИМ; срок поступления в палату интенсивной терапии (ПИТ) в первые 24 ч от начала заболевания; время реперфузии ИСКА не ранее 4 ч после начала острого первичного крупноочагового ИМ.

Критерии исключения пациентов: мерцательная аритмия, постоянная форма; клапанные пороки сердца; тяжелая сопутствующая патология; отказ пациента от проведения необходимых исследований.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета. Все больные добровольно дали информированное согласие на проведение исследований, одобренных протоколом.

Первую (основную) группу составили 10 больных (средний возраст 62 (54;68) года. В данной группе больным, помимо стандартного лечения, проводили трансплантацию аутологичными СБ133+ клетками КМ в открытую ИСКА в количестве 5,7 х 106(0,45;9,0) на 16-й (8;21) день болезни.

Вторую (контрольную) группу составили 13 пациентов (средний возраст 58 (51;67) лет), которым трансплантация СБ133+ клеток не проводилась. Группы были сопоставимы по исходным клиническим и анамнестическим показателям, по характеру применявшейся терапии (табл. 2).

Таблица 2

Клинико-анамнестическая характеристика больных в исследованных группах, Ме (25;75), п (%)

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

Количество больных 10 13 НД

Средний возраст, лет 62 (54;68) 58 (51;67) нд

Мужчин 6 (60) 10 (76,9) нд

Передний инфаркт миокарда 10(100) 13 (100) нд

(ЗИЯ-индекс, % поражения ЛЖ 22,5 (18;28) 18 (14;28) нд

Среднее время реканализации ИСКА, ч 5,03 (4,44;6) 4,23 (3,5;4,9) нд

Инвазивные манипуляции

Первичная ангиопластика и стентирование ИСКА 2(20) 4(31) нд

Отсроченная ангиопластика и стентирование ИСКА 6(60) 5(39) нд

Спасительная ангиопластика 1(10) 2(15) НД

Тип стента: голометаллический с покрытием (8урЬег) только БАЛ 4(44) 5(56) 1(17) 6(86) нд нд

Распределение больных в зависимости от ИСКА (ПНА) 10 (100) 8(62) нд

Количество больных в зависимости от степени поражения коронарного русла: 1-сосудистое поражение 2-сосудистое поражение 3-сосудистое поражение 2(20) 3(30) 5(50) 3(33) 6(67) нд нд НД

День трансплантации 16,5 (11;19)

Количество аутологичных СБ 133+ клеток костного мозга 5,7 х 10" (0,45 ;9,0)

Осложнение ИМ

Признаки острой сердечной недостаточности: по КПКр I по КлШр II 9(90) 1(10) 7(54) 6(46) 0,06 0,06

Продолжение табл. 2

Показатели Основная Контрольная Р

группа группа

Постинфарктная стенокардия 1(10) 1(8) НД

ХСН 1 ФК 8(80) 9(69) нд

ХСН 2 ФК 2(20) 4(31) НД

Рецидивирование ИМ - 1(8) нд

Синдром Дресслера - К8) нд

Эмболии - —

Нарушения ритма сердца, 5(50) 5(39) нд

выявленные клинически

Фибрилляция желудочков - - —

ЖЭС 5(50) 4(31) нд

НЖЭС 1(10) 2(15) нд

НЖТ 1(8) нд

АВ-блокада - 1(8) нд

Тромбоз ЛЖ 3(30) 3(23) нд

Аневризма ЛЖ 6(60) 7(54) нд

Перикардит - 1(8) нд

Хроническая сердечная недостаточность

ФК ХСН (МУНА)

1 8(80) 9(69) нд

2 3 4 2(20) 4(31) нд

Тест 6-минутной ходьбы, м 570 (510;585) 535 (520;550) нд

Качество жизни больных, балл 16,5 (10;33) 28 (5;41) нд

Факторы риска

Артериальная гипертензия 8(80) 11 (85) нд

Курение 5(50) 9(69) нд

Отягощенная наследственность 3(30) 4(31) нд

Ожирение " 3(30) 5(39) нд

Сахарный диабет 2(20) 3(23) нд

Предшествующие события

Стаж стабильной стенокардии:

нет 6(60) 4(33) нд

1 год 2(20) 7(58) нд

до 5 лет 2(20) 1(8) нд

Предынфарктная стенокардия 4(40) 9(69) нд

Сопутствующие заболевания

Язвенная болезнь 1(10) 1(8) нд

Заболевания лёгких 8(80) 9(69) нд

Заболевания почек - 3(23) нд

Окончание табл. 2

Показатели Основная группа Контрольная группа Р

Лекарственная терапия

Бета-адреноблокаторы 10(100) 13 (100) НД

Ингибиторы АПФ 8(80) 13 (100) НД

Диуретики 1(10) 4(31) НД

Сердечные гликозиды - - -

Примечание: НД — недостоверно.

У 6 пациентов (2 основной и 4 контрольной группы) выполнена первичная баллонная ангиопластика (БАП) и стентирование места окклюзии коронарной артерии (ангиографический комплекс Coroskop+, Siemens; стенты Driver, Genous). При поступлении 14 пациентам проводили экстренную реперфузионную терапию стрептокиназой 1500000 ЕД (ОАО «Белмедпрепараты»), О восстановлении антеградного кровотока в ИСКА судили по косвенным признакам реперфузии миокарда (Карпов P.C., 1999). После проведения TJIT 3 пациентам (1 основной и 2 контрольной группы) выполнена спасительная ЧТКА и стентирование ИСКА, 11 пациентам (6 основной и 5 контрольной группы) - отсроченная ЧТКА. Трем пациентам не проводилось каких-либо инвазивных вмешательств в связи с их категорическим отказом. Всем больным при отсутствии противопоказаний была назначена медикаментозная терапия, включающая в себя ацетилсалициловую кислоту, клопидогрель, иАПФ, бета-адреноблокаторы, статины в индивидуально подобранных дозировках.

Конечными точками (первичными критериями оценки) были определены следующие события: смерть, рецидивирующий или повторный ИМ, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, нарушения ритма сердца в течение 6 месяцев после ИМ.

Вторичным критерием оценки являлась безопасность лечения. Основными признаками этого критерия были появление кровотечений или гематом в месте пункции крыла подвздошной кости, возникновение кальцификации миокарда, образование интрамиокардиальных опухолей или неопластических процессов иной локализации.

Клиническое течение ИМ оценивали по данным общепринятых физикального рентгенологического, электро-, эхокардиографического и лабораторных методов исследования. Исходно и через 6 месяцев после острого ИМ оценивали клиническое состояние больных (наличие стенокардии, сердечной недостаточности, потребности в лекарственной терапии, качество жизни), течение болезни (осложнения, частота коронарных событий, летальные исходы). Качество жизни пациентов оценивали с помощью Миннесотского опросника качества жизни у больных с ХСН (Гендлин Г.Е. и соавт., 2000). Исходно и через 6 месяцев после острого ИМ

определяли ТФН с помощью теста 6-минутной ходьбы (Терещенко С.Н. и соавт., 2004).

Определение CD34+38\ CD133+, CD1174, CD90+34" клеток костного мозга и фактора стволовых клеток

В образцах цельной крови в количестве 2 мл, взятой с ЭДТА из локтевой вены на 1, 3, 7 и 21-е сутки ИМ, определяли CD34+38\ CD133+, CD117+, CD90+34" методом проточной цитофлуориметрии на приборе FACSCalibur (Becton Dickinson, USA). Фенотип клеток определяли с использованием анти-CD34+-FITC, aHTii-CD38+-PE, анти-С0133+-АРС, анти-СТ>117+-АРС, анти-CD90+-APC антител (Becton Dickinson, San Jose, CA). Подсчитывали относительное и абсолютное содержание клеток.

Определение SCF выполняли на 1, 3, 7 и 21-е сутки ИМ, а также у больных до проведения клеточной терапии путем забора 10 мл венозной крови из локтевой вены с последующим её центрифугированием при температуре 18-20 °С в течение 20 мин. Полученная сыворотка замораживалась в специальных морозильных камерах и подвергалась однократной разморозке с целью определения концентрации исследуемого показателя. Определение содержания SCF в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием тест-систем фирмы R&D Systems (США). Нормальное содержание SCF соответствует 558—1441 пг/мл.

Методика проведения клеточной кардиомиопластики аутологичными CD133+ клетками костного мозга

Для получения аутологичных CD133+ клеток КМ пунктировали крыло подвздошной кости под местной анестезией за 4-6 ч до процедуры ККМП, забирали 100 мл аспирата КМ в два 60-миллилитровых шприца, содержащих 25000 ЕД гепарина и 10 мл стерильного физиологического раствора. Фракцию CD133+ клеток получали с помощью метода магнитной сепарации. Количество выделенных клеток варьировало в пределах 5-10 х 106. Чистота популяции клеток и их жизнеспособность оценивались с помощью проточной цитофлуориметрии после иммунофлуоресцентного окрашивания специфическим красителем CD133/2(AC141)-PE и витальным красителем 7-AAD на приборе BD FACSCalibur (USA). Доставку аутологичных CD133+ клеток КМ выполняли с помощью их внутрикоронарного введения после эффективной БАП и стентирования ИСКА. Для этого готовили суспензию клеток 2,5 х 105 в 1мл гепаринизированного раствора (20 ЕД гепарина в 1 мл), которую вводили в стентированную артерию методом пассивного пассажа (в течение 5 мин со скоростью 4 мл/мин) на 11-20-й день от начала болезни.

Определение размера инфаркта миокарда

Электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях регистрировали на аппарате ECG-9020K Nicoh Kohden Corporation (Япония). Размер ИМ определяли методом подсчета индекса QRS в 12 стандартных отведениях ЭКГ по Selvester code в модификации Wagner G.S. et al., 1982.

Эхокардиографию выполняли исходно до введения МККМ на 7-21-е сутки острого ИМ в основной и контрольной группах, а также через 3 и 6

месяцев после ИМ. Исследования проводили на ультразвуковой системе VIVID 7, GE Vingmed Ultrasound, Norway, используя фазированный мультичастотный датчик M3S. Использовали одномерный (М-режим), двумерный (В-режим) режимы сканирования, цветовое допплеровское картирование кровотока (режим CFM - color flow mapping) и спектральный импульсно-волновой допплер. Оценивали показатели глобальной систолической функции ЛЖ: конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО) и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Вычисляли конечный систолический индекс (КСИ). Оценивали показатели насосной функции сердца: ударный объем (УО) и сердечный выброс (СВ) ЛЖ. Сократимость каждого сегмента оценивали как нормокинез, гипокинез, акинез или дискинез. Для количественного выражения степени ухудшения локальной сократимости рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) (Шиллер Н. и соавт., 1993; Фейгенбаум X., 1999).

Больным, включенным в исследование, было выполнено ангиографическое исследование по единой схеме на ангиографическом комплексе Coroscop-U фирмы Siemens (Германия) и компьютерной системе АСОМ той же фирмы. При наличии окклюзии или гемодинамически значимого стеноза ИСКА выполняли механическую реканализацию, БАП и, в большинстве случаев, стентирование ИСКА.

Статистическая обработка материала

Анализ данных осуществлялся с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows ver. 6,0 фирмы Stat Soft, Inc. При создании базы данных использовался редактор баз данных MS Access 97. Проверка нормальности распределения производилась методом Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В связи с ненормальным распределением при анализе количественных признаков применялись непараметрические методы - тест Манна — Уитни и корреляция с помощью коэффициента Спирмена. Дихотомические и порядковые качественные данные выражались в виде частот (п) - число объектов с одинаковым значением признака, и долей (%). Для определения различий качественных переменных проводился анализ таблиц сопряженности с применением точного критерия Фишера. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде Me (25;75), где Me — медиана, 25 — нижний квартиль, 75 - верхний квартиль. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. В случае р более 0,05, но менее 0,1 говорили о тенденции к достоверности различий.

Результаты и обсуждение

Нами впервые продемонстрирована динамика абсолютного и относительного количества CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда. Для выполнения сравнительного анализа содержания циркулирующих в крови СК КМ у больных острым ИМ

обследовали группу здоровых добровольцев. В эту группу включили 6 мужчин в возрасте (41±9) лет. На момент включения и обследования добровольцы были абсолютно здоровы. Острых воспалительных заболеваний либо обострений хронических заболеваний не отмечено. Кроме того, обязательным условием включения было отсутствие анамнеза ССЗ.

Динамика содержания циркулирующих в крови СЭ117+ клеток костпого мозга при остром инфаркте миокарда

Выявлено, что у больных острым ИМ уже в 1-е сутки заболевания наблюдается увеличение содержания как абсолютного, так и относительного количества СЭ117+ клеток КМ в крови относительно добровольцев. При этом выявлена динамика в направлении уменьшения их содержания к 7-м суткам ИМ при анализе абсолютного их количества до уровня исследуемых клеток здоровых лиц, чего не наблюдалось по относительному показателю (рис. 1).

Рис. 1. Динамика абсолютного и относительного количества CD117* клеток костного мозга в крови в 1,3,7 и 21 -е сутки острого инфаркта миокарда: *- различия между больными и добровольцами р<0,05; ** — различия относительно исходных значений внутри группы р<0,05

Проводя индивидуальный анализ изменения количества с-кк клеток КМ, циркулирующих в крови, у больных острым ИМ, обнаружили разнонаправленную нелинейную динамику их содержания к 3-м суткам ИМ. В зависимости от этой динамики разделили всех больных на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили пациенты с повышением количества С0117+ клеток на 3-й сутки ИМ, 2-ю подгруппу - пациенты со снижением их количества в крови. Результаты представлены в табл. 3. В сравнительной клинико-анамнестической характеристике данные подгруппы различались по показателю артериальной гипертонии (р=0,05) и по степени ФК ХСН (ЫУНА) через 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Установлена отрицательная корреляционная связь между абсолютным содержанием СБ117+ клеток КМ в крови в 1-е сутки ИМ и КДО на 7-е сутки (Я = -0,8; р=0,01), КДО и КСО на 21-е сутки (Я = -0,8; р=0,004) острого ИМ во 2-й подгруппе больных. А именно максимальный выброс с-кй клеток в кровоток в 1-е сутки заболевания ассоциирован с уменьшением КДО и КСО в описанные сутки болезни.

Таблица 3

Динамика содержания СБ117+ клеток костного мозга в крови в 1,3,7и21-е сутки острого инфаркта миокарда у пациентов двух подгрупп, Ме (25;75)

Сутки ИМ 1-я подгруппа 2-я подгруппа

Абсолютное кол-во, мкл Относительное кол-во, % Абсолютное кол-во, мкл Относительное кол-во, %

1-е 0,3 (0,2;0,6) 0,05 (0,04;0,05) 1,3 (0,9;1,4)# 0,1 (0,08;0,19)#

3-й 1,2 (0,4; 1,2)* 0,05 (0,06;0,05) 0,9 (0,6; 1,1) 0,09 (0,07;0,11)#

7-е 0,7 (0,53;1,1) 0,07 (0,05;0,12)* 0,5 (0,3 ;0,6)* 0,06 (0,05;0,09)*

21-е 0,7 (0,5;1,1) 0,11 (0,09;0,12)* 0,7 (0,3; 1,3) 0,09 (0,06;0,13)*

Примечание: * - внутригрупповая достоверность различий показателей на 3, 7 и 21-е сутки острого ИМ по отношению к 1-м суткам р<0,05; # - достоверность различий исследуемых клеток между 1-й и 2-й подгруппами р<0,05.

Выявлена тесная зависимость между относительным количеством исследуемых клеток КМ в 1-е сутки ИМ и ФВ ЛЖ на 3-й сутки (Я = -0,8; р=0,04) у больных 1-й подгруппы, а также между данными клетками на 7-е сутки и ФВ ЛЖ на 1-е сутки заболевания (Я = -0,8; р=0,01) у больных 2-й подгруппы.

Таким образом, у пациентов с высокой мобилизацией данных клеток в кровь в 1-е сутки ИМ выявлена ассоциация с благоприятным течением заболевания, проявляющимся в улучшении клинических и эхо-кардиографических показателей.

Динамика содержания циркулирующих в крови СБ133+ клеток костного мозга при остром инфаркте миокарда

Сравнительный анализ по динамике СС)133+ клеток КМ в крови выполнялся с группой добровольцев (рис. 2).

СШЗЗ+ клетки, абсолютное кол-во

1,6 1,4

и Зм

0,4 0,2 О

•Больные -Контроль

1-е от 3-нсут 7-е сут 21-е сут

СШЗЗ+ клетки, относительное кол-во

0,14 0,12 0,1 0,03 0,06 0,04 0,02 0

Больные -Контроль

1-е сут 3-н суг 7-« сут 21-е сут

Рис. 2. Динамика абсолютного и относительного количества С0133* клеток костного мозга в крови в 1,3, 7 и 21 -е сутки острого инфаркта миокарда: * - достоверность различий показателя между больными и добровольцами р<0,05

Выявлено, что у больных в 1-е сутки ИМ наблюдается высокое содержание как абсолютного, так и относительного количества СБ133+ клеток в кровяном русле, в отличие от группы контроля. На 3-й сутки ИМ абсолютное количество исследуемых клеток незначительно уменьшается с последующим их ростом к 21-му дню заболевания. Относительное значение данных клеток остается практически неизменно высоким по сравнению с добровольцами на протяжении всего периода наблюдения.

По результатам корреляционного анализа Спирмена выявлена тесная зависимость между относительным количеством С0133+ клеток в кровяном русле и КДО и КСО ЛЖ в 1-е сутки острого ИМ (Я = -0,8; р=0,003 и Я = -0,9; р=0,0004 соответственно). Вероятнее всего, что высокий выброс данных клеток в кровь из КМ в острую стадию ИМ связан с меньшим значением КДО и КСО ЛЖ в этот же период. Также выявлено, что половой признак и отягощенная наследственность по ССЗ влияют на содержание исследуемых клеток в остром периоде ИМ. А именно у пациентов женского пола и у пациентов с наличием отягощенной наследственности по ССЗ в анамнезе первоначальный уровень этих клеток был высоким.

По разнонаправленной динамике содержания циркулирующих в крови СБ133* клеток на 3-й сутки острого ИМ пациенты разделены на 2 подгруппы (табл. 4).

Таблица 4

Динамика содержания СЭ133+ клеток костного мозга в крови в 1, 3, 7 и 21-е сутки острого инфаркта миокарда у пациентов двух подгрупп, Ме (25;75)

Сутки ИМ 1-я подгруппа 2-я подгруппа

Абсолютное кол-во, мкл Относительное кол-во, % Абсолютное кол-во, мкл Относительное кол-во, %

1-е 1,2 (0,7; 1,6) 0,11 (0,10;0,12) 1,5 (1,3;1,5) 0,17 (0,10;0,22)

3-й 1,4 (0,8; 1,4) 0,10 (0,09;0,11) 1,1 (0,7;1,5)* 0,10 (0,10;0,12)*

7-е 1,3 (0,9;2,1)*# 0,14 (0,12;0,14)*# 0,8 (0,5; 1,3)* 0,09 (0,05;0,11)*

21-е 1,5 (1,1;2,3) 0,10 (0,06;0,17) 0,9 (0,7;1,1)* 0,09(0,06;0,11)*

Примечание: * - достоверность различий между абсолютным и относительным количеством С0133+ клеток на 7-е сутки острого ИМ и 1-ми сутками в 1-й подгруппе и между 3-ми и 7-ми сутками заболевания и 1-ми сутками во 2-й подгруппе р<0,05; # -достоверность различий показателей между 1-й и 2-й подгруппами р<0,05.

У пациентов 1-й подгруппы на протяжении всего периода наблюдения отмечалось незначительное повышение абсолютного числа СБ 133 клеток, в то время как у пациентов 2-й подгруппы с исходно высоким содержанием данных клеток их уровень к 7-м и 21-м суткам снижался до уровня здоровых лиц. Динамика относительного количества СБ 133 клеток КМ у больных 1-й подгруппы имеет волнообразный характер с пиком мобилизации клеток на

7-е сутки ИМ и последующим их снижением к 21-м суткам. Динамика относительного количества исследуемых клеток у больных 2-й подгруппы аналогична динамике абсолютного их количества, т.е. с регрессом заболевания содержание клеток значительно снижается.

Данные подгруппы различались по таким показателям, как артериальная гипертония в анамнезе (р=0,07) и ФК ХСН (7ЧУНА) через 6 месяцев после заболевания (р=0,04). А именно у пациентов 1-й подгруппы через 6 месяцев после острого ИМ наблюдались минимальные клинические проявления ХСН.

Выявлена взаимосвязь между относительным количеством СБ133+ клеток у пациентов 2-й подгруппы на 7-е сутки ИМ и ФВ ЛЖ на 21-е сутки (11=0,7; р=0,02). А именно увеличение числа данных клеток ведет к увеличению ФВ ЛЖ, и наоборот.

Таким образом, можно говорить, что высокий выброс исследуемых клеток в 1-е сутки ИМ ассоциирован с увеличением ФВ ЛЖ.

Динамика содержания циркулирующих в крови СБ34+38" клеток костного мозга при остром инфаркте миокарда

Установлено, что у больных на протяжении всего периода заболевания содержание абсолютного и относительного числа СБ34+38 клеток в крови выше, чем у здоровых лиц (рис. 3). При этом выявлена динамика в направлении уменьшения как абсолютного, так и относительного их количества к 7-м суткам ИМ с последующим повышением содержания данных клеток на 21-е сутки более первоначального значения. Межгрупповая достоверность различий обнаружена во все сутки ИМ, кроме абсолютного количества СБ34+38" клеток на 7-й день болезни (р<0,05).

Рис. 3. Динамика абсолютного и относительного количества СР34+38" клеток костного мозга в крови в ], 3, 7 и 21-е сутки острого инфаркта миокарда: * - достоверность различий изменения показателей между больными и добровольцами р<0,05

Также выявлена разнонаправленная динамика содержания данных клеток на 3-й сутки ИМ с разделением больных на две подгруппы: с повышением и понижением количества циркулирующих в крови СБ34+38~ клеток КМ на 3-й день болезни (табл. 5). У больных 1-й подгруппы выявлена волнообразная динамика содержания абсолютного и относительного количества СБ34+38" клеток в крови с максимальной мобилизацией данных

клеток на 3-й и 21-е сутки ИМ. К 7-м суткам заболевания их количество уменьшается. Достоверность различий внутри данной подгруппы установлена между 3-ми и 1-ми, 7-ми сутками ИМ для абсолютного числа и 3-ми и 1-ми сутками для относительного количества данных клеток. У больных 2-й подгруппы в 1-е сутки ИМ наблюдался высокий уровень абсолютного и относительного количества С034+38" клеток КМ по отношению к показателям 1-й подгруппы. Во 2-й подгруппе выявлено достоверное снижение исследуемых клеток к 3-м суткам по отношению к исходному значению с последующим их увеличением на 21-е сутки ИМ.

Таблица 5

Динамика содержания СП34+38" клеток костного мозга в крови в1,3,7и21-е сутки острого инфаркта миокарда у пациентов двух подгрупп, Ме (25;75)

Сутки ИМ 1-я подгруппа 2-я подгруппа

Абсолютное кол-во, мкл Относительное кол-во, % Абсолютное кол-во, мкл Относительное кол-во, %

1-е 2,0 (0,9;2,6)* 0,15 (0,08;0,17) 2,7 (1,6;3,6) 0,17 (0,15;0,2)

3-й. 2,8 (1,7;3,9) 0,20 (0,14;0,20)#* 1,5 (1,0;3,0)* 0,13 (0,12;0,15)*

7-е 1,4(0,5;2,9)* 0,12 (0,08;0,20) 1,8(1,1;3,8) 0,11 (0,09;0,12)*

21-е 3,1 (1,7;3,7) 0,16 (0,08;0,33) 2,4 (1,2;2,8) 0,17 (0,11;0,20)

Примечание: * - внугригрупповая достоверность различий абсолютного количества клеток 1-й подгруппы по отношению к 3-м суткам заболевания, в остальном по отношению к 1-м суткам ИМ р<0,05; # - тенденция к достоверности различий показателя между 1-й и 2-й подгруппами р<0,1.

Высокий уровень исследуемых клеток у пациентов 1-й подгруппы в начале болезни тесно сопряжен с увеличением геометрии ЛЖ за счет выявленной положительной взаимосвязи между содержанием абсолютного количества СБ34+38" клеток КМ в кровяном русле в 1-е сутки ИМ и значением КДО (11-0,8; р=0,01) и КСО ЛЖ (К=0,7; р=0,02) в эти же сроки, КДО ЛЖ на 21-е сутки (11=0,6; р=0,02); относительного количества исследуемых клеток также в 1-е сутки ИМ и КДО (11=0,6; р=0,05) и КСО ЛЖ (11=0,6; р=0,05) в эти же сроки заболевания у больных 2-й подгруппы и КДО и КСО ЛЖ через 6 месяцев после острого ИМ (11=0,5; р=0,07,11=0,5; р=0,06 соответственно). Интересным представляется наличие отрицательной связи между относительным содержанием СБ34+38'клеток костного мозга в крови на 3-й сутки ИМ и ФВ ЛЖ через 6 месяцев после острого первичного крупноочагового ИМ (11= -0,5; р=0,06), между данными клетками КМ на 7-е сутки болезни и ФВ ЛЖ на 3-й сутки (11= -0,6; р=0,04).

Динамика содержания циркулирующих в крови С090+34" клеток костного мозга при остром инфаркте миокарда

Выявлено, что содержание абсолютного и относительного количества СБ90+34" клеток КМ в крови у больных в 1-е сутки острого ИМ значительно выше, чем у здоровых лиц (рис. 4). При этом отмечается динамика в направлении уменьшения их содержания к 3-м и 7-м суткам заболевания. Межгрупповая достоверность различий обнаружена во все сутки ИМ как по абсолютному, так и по относительному количеству клеток (р<0,05).

Рис. 4. Динамика абсолютного и относительного количества СВ90'34" клеток костного мозга в крови в 1, 3,1 и 21 -е сутки острого инфаркта миокарда: * - достоверность различий изменения показателей между больными и добровольцами р<0,05

По разнонаправленной динамике содержания СБ90+34" клеток в крови на 3-й сутки острого ИМ пациенты разделены на 2 подгруппы так же, как и в исследовании предыдущих СК (табл. 6).

Таблица 6

Динамика содержания СБ 90+34' клеток костного мозга в крови в 1,3, 7 и 21-е сутки острого инфаркта миокарда у пациентов двух подгрупп, Ме (25;75)

Сутки ИМ 1-я подгруппа 2-я подгруппа

Абсолютное число, мкл Относительное число, % Абсолютное число, мкл Относительное число, %

1-е 0,7 (0,5;1,6)# 0,07 (0,04;0,12)# 2,1 (1,4;3,5) 0,14 (0,12;0,15)

3-й 1,1 (0,8;2,1)* 0,11 (0,08,0,15)* 1,6 (0,4; 1,8)* 0,1 (0,06;0,11)*

7-е 1,1 (0,8; 1,6) 0,08 (0,07;0,13) 0,8 (0,5; 1,0)* 0,09 (0,06;0,13)*

21-е 1,0 (0,6; 1,2) 0,08 (0,06;0,14) 1,5 (0,5;2,1)* 0,12 (0,09;0,24)

Примечание: * - внутригрупповая достоверность различий показателей по отношению к 1-м суткам заболевания р<0,05; # - достоверность различий показателей между 1-й и 2-й подгруппами р<0,05.

Подгруппы по основным клинико-эхокардиографическим показателям были сопоставимы. У больных 1-й подгруппы в 1-е сутки ИМ наблюдался низкий уровень как абсолютного, так и относительного количества CD90+34" клеток КМ в крови с последующим повышением на 3-й сутки, что имело внутригрупповую достоверность различий (р<0,05). У больных 2-й подгруппы, наоборот, исходное содержание данных клеток было высоким с динамикой уменьшения их количества к 7-м суткам и повторным подъемом на 21-е сутки. Достоверность различий внутри 2-й подгруппы установлена между абсолютным количеством CD90+34" клеток на 3-й, 7-е и 21-е сутки болезни по отношению к 1-му дню заболевания и относительным количеством данных клеток на 3-й, 7-е сутки также по отношению к 1-м суткам ИМ. Межгрупповая достоверность различий выявлена в 1-е сутки острого ИМ (р<0,05).

В 1-й подгруппе выявлена положительная корреляционная связь между абсолютным содержанием CD 90434' клеток на 7-е сутки заболевания и КДО и КСО в 1-е сутки ИМ (R=0,9; р=0,04, R=0,8; р=0,01 соответственно); КДО и КСО на 3-й сутки ИМ (R=0,9; р=0,01, R=0,9; р=0,01 соответственно); КДО и КСО на 7-е сутки ИМ (R=0,9; р=0,002, R=0,9; р=0,01 соответственно); КДО и КСО на 21-е сутки ИМ (R=0,8; р=0,01, R=0,8; р=0,02 соответственно), а также отрицательная взаимосвязь с этим же количеством клеток и ФВ ЛЖ через 6 месяцев после ИМ (R = -0,8; р=0,02). Во 2-й подгруппе установлена положительная взаимосвязь между абсолютным содержанием данных клеток на 3-й сутки ИМ и КДО и КСО ЛЖ в 1-е сутки ИМ (R=0,8; р=0,05, R=0,8; р=0,07 соответственно), КСО на 21-е сутки заболевания (R=0,6; р=0,03), также их количеством на 7-е сутки ИМ и КДО в 1-е сутки (R=0,8; р=0,04), КДО и КСО на 21-е сутки (R=0,6; р=0,05, R=0,6; р=0,02 соответственно). Отрицательная корреляционная связь выявлена между абсолютным количеством CD90+34" клеток на 3-й и 7-е сутки ИМ и ФВ ЛЖ на 21-е сутки (R = -0,6; р=0,05, R = -0,5; р=0,07 соответственно).

Таким образом, нами показано, что высокое содержание циркулирующих в крови CD90+34' клеток КМ в разные сутки ИМ тесно сопряжено с ухудшением геометрии и сократительной функции ЛЖ.

Динамика содержания фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, при остром инфаркте миокарда

В нашей работе выявлено, что динамика SCF у больных острым ИМ не превышает нормальных значений (табл. 7). Вероятнее всего, данный факт связан с малым количеством больных. Нормальное содержание сывороточного SCF в крови соответствует 558-1441 пг/мл.

Установлено, что на уровень содержания SCF, циркулирующего в крови, в 1-е сутки ИМ влияют пол больного (р=0,07), наличие заболевания почек (р=0,03) и артериальной гипертензии (р=0,02) у пациентов в анамнезе. А именно у женщин уровень SCF в 1-е сутки ИМ был выше, чем у мужчин, у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, исходный уровень SCF был незначительным. У больных, страдающих заболеванием почек, первоначальный уровень сывороточного SCF был у верхней границы нормы.

Таблица 7

Динамика содержания фактора стволовых клеток

в крови в 1,3,7 и 21-е сутки у больных острым инфарктом миокарда, пг/мл, Ме (25;75)

Сутки ИМ БСЕ

1-е 556,3 (465,3;687,0)

3-й 573,2 (488;707,9)

7-е 606,6 (535,7;643,8)

21-е 614,4 (541,1;708,4)

Так как в нашем исследовании нам не удалось выявить повышение БСИ в крови у больных острым передним ИМ выше нормального значения, описываемого в других клинических работах (\Vojakowski V/. е1 а!., 2004, 2008), то мы разделили всех больных на 2 группы в зависимости от сывороточного уровня БСР, равного 500 пг/мл, в разные сутки ИМ. Первую группу составили пациенты со значением БСР выше 500 пг/мл, вторую группу - пациенты со значением БСР ниже данной медианы. Исследуемые группы по основным клинико-эхокардиографическим показателям в разные сутки острого первичного крупноочагового переднего ИМ были сопоставимы.

Нами изучена корреляционная зависимость между фактором стволовых клеток в двух исследуемых группах и содержанием СБ34+38", С0133+, С0117+, С090+34" клеток КМ, циркулирующих в крови, в разные сутки ИМ. Установлены взаимосвязи только в группе больных с сывороточным уровнем БСР выше 500 пг/мл в 1-е, 3-й и 21-е сутки острого ИМ с абсолютным содержанием стволовых клеток (табл. 8).

Таблица 8

Коэффициент корреляции между содержанием фактора стволовой клетки и некоторыми стволовыми клетками в крови у больных первой группы в разные сроки острого инфаркта миокарда

Абсолютное кол-во стволовых клеток БСР

1-е сутки 3-й сутки 21-е сутки

Л Р II Р Л Р

СШ17+ 1-е сутки 0,1 0,8 0,4 0,2 0,7 0,05

С0117+ 7-е сутки -0,6 0,05 -0,3 0,5 -0,02 1,0

СБ90+34" 7-е сутки -0,3 0,5 -10,7 0,03 -0,4 0,3

СБ133+ 21-е сутки -0,4 0,3 0,2 0,5 -0,6 0,05

Данные корреляционные связи имеют характер обратной связи. То есть чем больше содержание БСР, циркулирующего в крови, тем меньше количество СК там же, и наоборот. По нашему мнению, у больных с повышенным уровнем БСР в кровяном русле большая часть мобилизованных СК КМ находится именно в зоне инфаркта, следовательно, в крови содержание СК будет мало. С другой стороны, если у больного во время ИМ выбрасывается в кровь большое количество СК, то тем самым организм тормозит активацию системы цитокиновой регуляции, за счет уменьшения продукции цитокина соответственно содержание БСР в крови уменьшается.

Результаты исследования влияния трансплантации аутологичных СВ133+ клеток КМ на клиническое течение острого ИМ

Во время госпитального периода и через 6 месяцев ни в одной из групп не отмечено летальных исходов.

Степень тяжести ХСН через 6 месяцев после острого ИМ отражена в табл. 9.

Таблица 9

Выраженность хронической сердечной недостаточности через 6 месяцев после острого инфаркта миокарда, Ме (25;75), п (%)

Показатели Основная группа Контрольная группа Значение р

ФК ХСН (ЛУНА) 1 2 3 9(90) 1(10) 5(38) 8(62) нд нд

Тест 6-минутной ходьбы, м 650 (595;695) # 555 (460;588) 0,08

Качество жизни больных с ХСН, балл 18 (12;40) 37 (12;41) нд

Примечание: # - тенденция к достоверности различий исследуемого показателя между двумя группами р=0,08.

Обращает на себя внимание то, что в основной группе через 6 месяцев после заболевания в сравнении с исходом улучшается клиническое течение ХСН за счет уменьшения ФК по ЫУНА: 90 % против 80 % соответственно, тогда как в контрольной группе, наоборот, ХСН в эти же сроки прогрессирует: 62 % против 23 % соответственно, при этом достоверности различий не получено.

Также были отмечены достаточно высокие результаты с тенденцией к достоверности различий при проведении нагрузочной пробы теста 6-минутной ходьбы (650 и 555 м) в 1-й и 2-й группах соответственно. Возможно, это обусловлено процессом неоангиогенеза у больных, перенесших клеточную терапию. Не исключено, что при проведении более крупных исследований можно получить статистически значимые приросты,

свидетельствующие об улучшении динамики ХСН после перенесенного острого первичного трансмурального ИМ.

Динамика некоторых параметров сократительной и насосной функции ЛЖ

В основной и контрольной группах анализ КСИ (исходно 31,2 (27,0;36,1) и 37,1 (24,0;41,6), через 6 месяцев 20,7 (18,8;43,4) и 33,6 (26,1;45,7) мл/м2 соответственно), процента прироста КСИ ЛЖ (через 6 месяцев -18,0 (-27,3;40,0) и 5,8 (-26,7;17,7) соответственно), ФВ ЛЖ (исходно 37,0(31,0;54,3) и 37,0 (28,0;55,0), через 6 месяцев 54,0 (48,0;61,0) и 51 (42,5,53,5) % соответственно), процента изменения ФВ ЛЖ к 6-му месяцу ИМ (21,0 (-13,0;73,5) и 15,4 (-3,8;48,7) соответственно) не выявил каких-либо статистически значимых различий между группами. Ни в одной из групп не было обнаружено достоверности различий динамики КСИ и ФВ ЛЖ через 6 месяцев после ИМ. В то же время в исследовании Bartunec J. (2005) при трансплантации аутологичных CD133+ клеток КМ наблюдали увеличение ФВ ЛЖ.

Хорошо известно, что проведение реперфузионной терапии наряду с другими современными методами лечения, включая ß-блокаторы и иАПФ, уменьшает процессы ремоделирования миокарда после перенесенного ИМ (Pfeffer М.А. et al., 1992; Assmus В. et al., 2002). В исследованиях было показано, что имплантация стентов в острый период ИМ способствует росту ФВ ЛЖ на 3-4,1 % через 6 месяцев после ИМ (Montalescot G. et al., 2001; Stone G.W. et al., 2002). Следовательно, выявленный рост ФВ, скорее всего, обусловлен эффектом проведенной терапии и восстановлением оглушенного миокарда, а не воздействием клеток. Начиная исследование, мы рассчитывали, что интракоронарное введение аутологичных CD133+ клеток КМ усилит процессы регенерации миокарда благодаря кардиомиогенезу (Рахмат-Заде Т.М., 2007), что в свою очередь отразится на систолической функции ЛЖ. Однако незначимое повышение ФВ ставит под сомнение формирование новой миокардиальной ткани.

Мы обнаружили, что у больных основной группы произошло улучшение локальной сократимости ЛЖ через 6 месяцев после острого ИМ по сравнению с исходными значениями ИНЛС (1,4 (1,2;1,6) и 1,6 (1,4; 1,8) соответственно). Процент изменения ИНЛС ЛЖ к 6-му месяцу в первой и второй группах составил -9,5 (-18,8;—7,7) % и -4,2 (-10,0;0)% соответственно; достоверности различий между группами отсутствовали.

Отсутствие достоверного улучшения сократимости миокарда через 6 месяцев в группе, где проводилась ККМП, можно объяснить следующими причинами. Во-первых, это связано с малым количеством пациентов, включенных в исследование. Во-вторых, 6-месячный период наблюдения -это незначительный срок для полной оценки сократительной функции ЛЖ.

Неудивительно, что при отсутствии повышения ФВ ЛЖ нами не было обнаружено улучшения насосной функции ЛЖ Показатели УО в основной и контрольной группах исходно (51,2 (46,1 ;74,6) и 60,4 (52,4;74,2) мл

соответственно) и через 6 месяцев после острого ИМ (68,4 (62,8;93,9) и 54,3 (42,8;76,2) мл соответственно) статистически значимо не различались. Различий СВ также не было зафиксировано исходно в 1-й и 2-й группах (4,5 (3,2;7,5) и 4,5 (3,7;4,8) л/мин соответственно) и через 6 месяцев (4,9 (3,9;5,2) и 3,8 (3,4;5,0) л/мин соответственно).

Нами не выявлена разница в уменьшении КДИ ЛЖ между группами. Наоборот, выявлена достоверность различий внутри каждой группы в увеличении КДИ на 21-е сутки ИМ и через 6 месяцев после перенесенного ИМ по отношению к 3-м суткам заболевания (табл. 10).

Таблица 10

Динамика конечного диастолического индекса левого желудочка в разные сроки инфаркта миокарда, Ме (25;75)

Сутки ИМ Основная группа | Контрольная группа Значение р

Конечный диастолический индекс левого желудочка, мл/м2

1-е 49,9 (39,8;63,8) 58,1 (48,1;66,0) нд

3-й 49,3 (37,6;59,8) 59,5 (50,3;64,6) нд

7-е 57,1 (48,7;67,4) 67,6 (51,0;71,1) нд

21-е 60,7 (52,7;74,2)** 67,1 (52,8;77,3)** нд

6 месяцев 59,9 (47,1;76,3)#* 71,4 (56,9,86,3)* нд

Процент прироста конечного диастолического индекса левого желудочка

К 6-му месяцу | 17,4 (7,4;36,4) | 13,0 (-0,7;37,8) | НД

Примечание: * - внутригруиповая достоверность различий показателей по отношению к 3-м суткам р<0,05; # - тенденция к достоверности различий исследуемого показателя между 1-ми сутками ИМ и через 6 месяцев внутри группы, р=0,07; ** - тенденция к достоверности различий показателей по отношению к 3-м суткам ИМ внутри каждой группы, р=0,06.

Таким образом, трансплантация аутологичных С0133+ клеток КМ не оказывает влияние на процессы ремоделирования ЛЖ.

Влияние кардиомиопластикн на уровень фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови

Мы провели анализ содержания БСБ в разные сутки заболевания у больных с трансплантацией аутологичных СБ133+ клеток КМ и группы контроля (рис. 5). Была получена достоверность различий на 21-е сутки заболевания между двумя группами. При этом внутригрупповых различий не выявлено.

Рис. 5. Динамика содержания фактора стволовой клетки в крови на 1,3, 7 и 21 -е сутки острого инфаркта миокарда: # - достоверность различий исследуемого показателя между группами р<0,05

ВЫВОДЫ

1. Содержание абсолютного и относительного количества СБ34+38", СБ133+, СБ117\ СБ90+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда повышено на протяжении всего госпитального периода.

2. Установлена нелинейная динамика содержания циркулирующих в крови СБ34+38", СБ133+, СБ117+, СБ90+34" клеток костного мозга на 3-й сутки инфаркта миокарда в зависимости от их исходного значения. У больных с низким содержанием как абсолютного, так и относительного количества исследуемых клеток в 1-е сутки острого инфаркта миокарда наблюдается их увеличение на третий день болезни. У больных с высоким содержанием стволовых клеток костного мозга в крови в 1-е сутки болезни наблюдается уменьшение их количества на 3-й сутки инфаркта миокарда.

3. Высокая мобилизация С0117+ клеток костного мозга в кровь в 1-е сутки острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда ассоциируется с благоприятным течением и прогнозом заболевания в виде улучшения сократительной функции сердца.

4. Установлена взаимосвязь между мобилизацией СБ133+ клеток костного мозга в кровь в ранние сроки острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда и увеличением фракции выброса левого желудочка на 21-е сутки заболевания.

5. Ремоделирование левого желудочка в виде увеличения его объемов и снижения фракции выброса тесно сопряжено с высоким уровнем С034+38", С090+34" клеток костного мозга в крови у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

6. Уровень фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, сопряжен с мобилизацией стволовых клеток костного мозга у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Сывороточный уровень фактора стволовых клеток отрицательно коррелирует с абсолютным

содержанием СБ117+, СБ133+, СБ90+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, в разные сроки острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

7. Клеточная кардиомиопластика аутологичными СБ1331 клетками костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения не оказывала значимого влияния на клиническое течение заболевания и процессы ремоделирования левого желудочка.

8. Трансплантация аутологичных СБ133+ клеток костного мозга снижает уровень фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда рекомендуется определение СБ34+38', СБ133+, С0117+, СБ90+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, в ранние сроки с целью прогнозирования течения заболевания.

2. Для сравнительного анализа содержания циркулирующих в крови СВ34+38", СБ133+, СБ117+, СБ90+34* клеток костного мозга при различной патологии рекомендуется пользоваться их нормальным уровнем, определенным в настоящей работе у здоровых добровольцев.

3. Предложенный протокол оценки эффективности трансплантации стволовых клеток костного мозга рекомендуется использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на течение первичного трансмурального инфаркта миокарда / Попонина Ю.С., Курдюкова М.А., Рябов В.В. // Сб. ст. по материалам шестого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». Томск, 2005: 15-16.

2. Влияние трансплантации мононуклеарных клеток костного мозга на клиническое течение первичного трансмурального инфаркта миокарда / Попонина Ю.С., Курдюкова М.А. II Сб. ст. «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы». Томск, 2005: 87-91.

3. Первый опыт применения гранулоцитарного колониестимули-рующего фактора роста в лечении больных с разными формами ишемической болезни сердца / Курдюкова М.А., Попонина Ю.С. // Сб. ст. «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы». Томск, 2005: 53-59.

4. Результаты трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при первичном трансмуральном инфаркте миокарда /

Марков В.А., Суслова Т.Е., Рябов В.В., Крылов A.JL, Попонина Ю.С., Штатолкина М.А., Попов C.B. // Сб. тез. «Клинические и фундаментальные проблемы клеточных биотехнологий». Новосибирск, 2005: 39.

5. Влияние аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга и цитокинов на процессы регенерации при инфаркте миокарда / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попонина Ю.С., Штатолкина М.А., Крылов A.JL, Попов C.B., Карпов P.C. // Тез. докл. конф. «Стволовые клетки и перспективы их использования в здравоохранении». М., 2006:126.

6. Разработка и внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома / Марков В.А., Максимов И.В., Рябов В.В., Репин A.A., Вышлов Е.В., Попонина Т.М., Суслова Т.Е., Сыркина А.Г., Балахонова М.В., Демьянов C.B., Крылов А.Л., Антипов С.И., Попонина Ю.С., Кистенева И.В., Панфилова Е.В., Зимина H.H., Штатолкина М.А. II Сибирский медицинский журнал. 2007; 3: 10-16.

7. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при остром инфаркте миокарда: результаты 6-месячного наблюдения / Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попонина Ю.С., Штатолкина М.А., Попов C.B., Карпов P.C. // Тез. докл. британско-российского совещания «Стволовые клетки: законодательство, исследования и инновации. Международные перспективы сотрудничества». М., 2007: 47.

8. Значение и динамика содержания CD1I7+, CDI33+, CD34+38~, CD90+34~ стволовых клеток костного мозга в периферической крови при остром инфаркте миокарда / Штатолкина М.А., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А., Попов C.B. // Тез. докл. российского национального конгресса кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008; 7; S22: 418а-419.

9. Динамика и значение CD117+ клеток костного мозга в периферической крови у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда / Штатолкина М.А., Рябов В.В., Суслова Т.Е., Марков В.А. // Тез. докл. междунар. конф. «Современная кардиология: эра инноваций». Сибирский медицинский журнал. 2010; 25; 2; 2: 180-181.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление БАП - баллонная ангиопластика

ГКСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГМК - гладкомышечные клетки

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости ИСКА - инфаркт-связанная коронарная артерия КВГ - коронаровентрикулография

КДИ - конечный диастолический индекс КДО - конечный диастолический объём ККМП - клеточная кардиомиопластика КМ - костный мозг КМЦ - кардиомиоциты КСИ - конечный систолический индекс КСО - конечный систолический объём ЛЖ - левый желудочек

МККМ - мононуклеарные клетки костного мозга

МСК - мезенхимальные стволовые клетки

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПНА - передняя нисходящая артерия

ПЭК - предшественники эндотелиальных клеток

СВ - сердечный выброс

СК - стволовая клетка

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объём сердца

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭСК - эмбриональные стволовые клетки

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA - New-York Heart Association

SCF - stem cell factor

Тираж 100 экз. Заказ 799. Отпечатано в Томском государственном университете систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.(3822) 533018.

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире [3, 59]. При этом около 62% сердечно-сосудистых смертей приходится на заболевания, связанные с «утратой» части жизнеспособного миокарда: инфаркт миокарда (ИМ) и постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность [17]. Острый ИМ приводит к ремоделированию сердца, что, в свою очередь, является причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [26,51].

В процессе естественного течения острого ИМ возникает воспалительный ответ, в развитие которого важную роль играют цитокины, особенно, такие как фактор стромальных клеток-1 (stromal derived factor-1; SDF-1), фактор стволовых клеток (stem cell factor; SCF) и другие [4]. Данные цитокины, продуцируясь в ответ на воспалительную реакцию в миокарде, вызывают мобилизацию стволовых клеток (СК) из костного мозга (КМ) в периферическую кровь и их миграцию в поврежденные участки сердца [18, 166], что имеет важное клиническое значение в регенерации миокарда.

Повреждённый миокард никогда не восстанавливает своей первоначальной структуры и на месте повреждения формируется рубцовая ткань. Это приводит к тяжёлым патологическим изменениям в функции сердца и развитию таких осложнений, как сердечная недостаточность, аритмии, аневризмы, разрыв миокарда и т.д.

Высокий уровень летальности во многом зависит от особенностей регенерации миокарда. В результате этого погибшие в ходе ишемии КМЦ замещаются соединительной тканью [44].

Используемые в настоящее время консервативные и оперативные методы лечения ишемии миокарда не всегда эффективны или не могут быть применены по ряду причин. В связи с этим разрабатываются новые способы регенерации пораженного миокарда на основе современных достижений молекулярной и клеточной биологии [42]. Таким новым направлением в кардиологии является использование клеток КМ, которое называется клеточная кардиомиопластика (ККМП). Данный подход основан на способности клеток КМ участвовать в регенерации поврежденного миокарда [59]. В ККМП используются различные клетки КМ: гематопоэтические СК [114], эндотелиальные прогениторные клетки, мезенхимальные СК [99], нефракционированные ядросодержащие клетки КМ [173] и СК периферической крови [98]. Применяется как аллогенная, так и аутологичная трансплантация клеток, причем наиболее перспективной считается трансплантация аутологичных клеток в связи с отсутствием необходимости иммунносупрессивной терапии и отсутствием этических и юридических проблем.

Экспериментальные исследования на животных показали, что клетки КМ способны вызывать не только регенерацию инфарктной зоны миокарда, но и вызывать мио- и ангиогенез с последующим улучшением функции сердца [125, 157]. Кроме того, в проведенных исследованиях для ККМП использовались эмбриональные СК, СК КМ, скелетные миобласты [79]. В дальнейшем стали проводиться первые клинические рандомизированные исследования (ASTAMI [116], BOOST [121], REPAIR-ANI [140]. Однако проведенные исследования не охватывают весь спектр проблем, связанных с клеточной терапией ИМ. В изученной литературе мы не нашли однозначного ответа на вопрос, какой же тип СК лучше использовать для более эффективного восстановления функции миокарда после острого ИМ. Остается не совсем ясной динамика и влияние SCF на клиническое течение острого ИМ. Нам не удалось обнаружить убедительных данных о значении циркулирующих в крови СК КМ в процессах восстановительной регенерации и ремоделирования ЛЖ у больных острым ИМ.

Все эти нерешенные вопросы послужили основой для формулировки цели и задач нашего исследования.

Цель исследования

Определить значение циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34~ клеток костного мозга и фактора стволовых клеток у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда, а также оценить влияние трансплантации аутологичных CD133+ клеток костного мозга на клиническое течение острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Определить количество циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда, а так же проанализировать динамику их содержания в разные сроки болезни.

2. Исследовать взаимоотношения между количеством циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток с различными клиническими и эхокардиографическими показателями у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

3. Определить динамику сывороточного уровня фактора стволовых клеток и его взаимосвязи с количеством циркулирующих стволовых клеток костного мозга, а также клиническими параметрами больных во время и после острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

4. По результатам 6-месячного проспективного наблюдения изучить влияние трансплантации аутологичных CD133+ клеток костного мозга на клиническое течение инфаркта миокарда.

Научная новизна

Впервые проанализирована динамика и определено значение циркулирующих в крови CD34+38~, CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда. Показана разнонаправленная динамика содержания в крови изученных стволовых клеток костного мозга в разные сроки болезни в зависимости от их исходного уровня.

Впервые выявлены ассоциации между содержанием циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+, CD90+34" клеток костного мозга со структурно-функциональными показателями левого желудочка у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

Получены новые данные о содержании и значении фактора стволовых клеток, циркулирующего в периферическом русле, в ответ на острый инфаркт миокарда. Установлено, что сывороточный уровень фактора стволовых клеток сопряжен по принципу обратной связи с количеством стволовых клеток костного мозга в крови в разные сроки инфаркта миокарда.

Впервые выполнено рандомизированное контролируемое исследование, посвященное изучению эффективности и безопасности трансплантации аутологичных CD133+ клеток костного мозга при остром первичном крупноочаговом инфаркте миокарда.

Впервые показано влияние клеточной кардиомиопластики аутологичными CD133+ клетками костного мозга на содержание фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

Практическая значимость

На основе полученных данных расширены представления о реакции костного мозга и системы цитокиновой регуляции на развитие острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда. Выявленные особенности содержания и значения, циркулирующих в крови CD34+38", CD133+, CD117+,

CD90+34" клеток костного мозга, а так же фактора стволовых клеток у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда в ранние сроки необходимо учитывать при прогнозировании течения заболевания.

Результаты исследования по трансплантации аутологичных CD133+ клеток костного мозга в лечении больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда могут быть использованы для дальнейших исследовательских работ в клеточной терапии кардиологии. Что, в свою очередь, позволит определиться с выбором оптимального типа клеток, сроков и показаний к клеточной кардиомиопластике.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено увеличение абсолютного и относительного количества

CD34+38\ CD133+, CD117+, CD90+34~ клеток костного мозга, циркулирующих в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда на протяжении всего госпитального периода болезни, при этом выявлена взаимосвязь их количества с сывороточным уровнем фактора стволовых клеток.

2. Высокое содержание циркулирующих в крови CD133+, CD117+ клеток костного мозга в ранние сроки инфаркта миокарда ассоциируется с благоприятным прогнозом и течением заболевания, что проявляется сохранением сократительной функции левого желудочка. Высокий уровень в крови CD34+38", CD90+34" клеток костного мозга в разные сроки инфаркта миокарда сопряжен с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием сердца.

3. Клеточная кардиомиопластика аутологичными CD133+ клетками костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда является безопасным методом лечения, не влияет на частоту коронарной недостаточности, степень выраженности хронической сердечной недостаточности и летальность в течение госпитального и 6-месячного периодов.

Внедрение результатов в практику

Основные положения работы используются в научной деятельности НИИ кардиологии СО РАМН.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета Росздрава г. Томска.

Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях научно-исследовательских институтов и учреждений практического здравоохранения.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: конкурсе молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» (Томск, 2005);

Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); конкурсе молодых ученых в рамках региональной научно-практической конференции "Научные достижения - в практику" (Томск, 2008); стендовой сессии Международной конференции "Современная кардиология: эра инноваций" (Томск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 200 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, содержит 56 таблиц. Список литературы включает 173 источника (62 отечественных и 111 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Содержание абсолютного и относительного количества СБ34+38", С0133+, СБ117+, СБ90+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда повышено на протяжении всего госпитального периода.

2. Установлена нелинейная динамика содержания циркулирующих в крови СБ34+38", С0133+, СБ117+, СБ90+34" клеток костного мозга на 3-й сутки инфаркта миокарда в зависимости от их исходного значения. У больных с низким содержанием как абсолютного, так и относительного количества исследуемых клеток в 1-е сутки острого инфаркта миокарда-наблюдается их увеличение на>третий день болезни. У больных с высоким содержанием^ стволовых клеток, костного мозга в крови в 1-е сутки болезни наблюдается уменьшение их количества на 3-й сутки инфаркта миокарда.

3. Высокий выброс СБ117+ клеток костного мозга в кровь в 1-е сутки острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда ассоциирован с благоприятным течением и прогнозом заболевания в виде улучшения сократительной функции сердца.

4. Установлена положительная взаимосвязь между мобилизацией СБ 133* клеток костного мозга в кровь в ранние сроки острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда и увеличением фракции выброса левого желудочка на 21-е сутки заболевания.

5. Ремоделирование левого желудочка в виде увеличения его объемов и снижения фракции выброса тесно сопряжено с высоким уровнем СБ34+38", СБ90+34" клеток костного мозга в крови у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

6. Фактор стволовых клеток, циркулирующий в крови, сопряжен с мобилизацией стволовых клеток костного мозга у больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда. Сывороточный уровень фактора стволовых клеток отрицательно коррелирует с абсолютным содержанием

С0117+, СБ133+, С090+34" клеток костного мозга, циркулирующих в крови, в разные сроки острого первичного крупноочагового инфаркта миокарда.

7. Клеточная кардиомиопластика аутологичными С0133+ клетками костного мозга у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда в течение госпитального и 6-месячного периодов наблюдения не оказывала значимого влияния на клиническое течение заболевания и процессы ремоделирования левого желудочка.

8. Трансплантация аутологичных СШЗЗ+ клеток костного мозга снижает уровень фактора стволовых клеток, циркулирующего в крови, у больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЕ

1. У больных острым первичным крупноочаговым инфарктом миокарда рекомендуется определение СОЭ4+38", СБ133+, СО! 17н, С090+34~ клеток костного мозга, циркулирующих в крови, в ранние сроки с целью прогнозирования течения заболевания.

2. Для сравнительного анализа содержания циркулирующих в крови СБ34+38", CD\33+, СБ117^, СБ90+34" клеток костного мозга при различной патологии рекомендуется пользоваться их нормальным уровнем, определенным в настоящей работе у здоровых добровольцев.

3. Предложенный протокол оценки эффективности трансплантации стволовых клеток костного мозга рекомендуется использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии.