Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможность применения мононуклеарных клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных ИБС

На правах рукописи

003057120

ГРИГОРЯН МАРИЯ РАФАЕЛОВНА

Возможность применения мононуклеарных клеток, костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных ИБС

14.00.06 - Кардиология 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003057120

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия

Доктор медицинских наук С.Т. Мацкеплишвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор,

Член-корр РАМН Юрий Владимирович Белов

Доктор медицинских наук,

профессор Генрих Иосифович Кассирский

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

НИИ клинической кардиологии им A JI Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава

Защита диссертации состоится «j1 ¿?» ^¿¿g^jg? 2007 года в «часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан «¿?Я » года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С медицинской точки зрения, всю историю человечества можно разделить на эпохи, отличительными чертами которых являлись «главные» заболевания, часто определявшие направления развития, а порой и судьбы целых народов и государств Какой же «основной диагноз» будет поставлен первой половине XXI века'' Безусловно, ведущими претендентами на этот «титул» являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Наиболее частой причиной развития ХСН является потеря критического количества кардиомиоцитов вследствие ишемического повреждения миокарда ИБС, что, в свою очередь, приводит к необратимому нарушению функции сердца (Бокерия Л А и соавт , 2001, Cleland J et al, 1999) До 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни (Kannel W et al 1991)

Достигнутый предел в эксплуатации современных методов лечения болезней сердца и сосудов вновь вернул к жизни давнюю мечту кардиологов — создание регенеративной терапии Ключевую роль в этом направлении должны играть так называемые стволовые клетки (Беленков Ю Н и соавт, 2003, Бокерия JIА, 2003) Использование стволовых клеток — это новое направление медицины, которое потенциально способно перевернуть традиционное представление о возможностях лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы

Наиболее изученным источником стволовых клеток человека является костный мозг Стволовые клетки костного мозга (СККМ) обладают важными преимуществами возможностью аутологичного использования, мультипотентностью, дифференцируясь в условиях m vitro и in vivo в

различные клетки мезенхимального происхождения (фибробласты, хондроциты, а также кардиомиоциты) Полагают, что регенерация органов, содержащих клетки и ткани мезенхимального происхождения, имеет общий биологический механизм (Шумаков В И , 2003)

На сегодняшний день получены значимые результаты фундаментальных и прикладных исследований, адаптированных для восстановительной и заместительной терапии Однако большая часть из них касается применения стволовых клеток в терапии ИБС, включая пациентов с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда) и ишемией нижних конечностей В то же время, практически отсутствуют данные о возможности трансплантации аутологичных клеток для лечения сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца При этом, как стимуляция ангиогенеза и неомиогенеза, так и плейотропные эффекты клеточной терапии позволяют предполагать благоприятный эффект от их трансплантации в данной тяжелой категории больных

В связи с этим, целью исследования явилось изучение возможностей использования аутологичных стволовых клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС Задачи исследования:

1. Определить показания к применению мононуклеарных клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС

2. Изучить динамику перфузии и сократительной способности миокарда под влиянием терапии мононуклеарными клетками костного мозга

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования стволовых клеток в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (руководитель - д м н, проф, член-корр РАМН Ю И Бузиашвили), отделении

рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов (руководитель - д м н , проф член-корр РАМН Б Г Алекян), отделении рентгенохирургических и физиологических методов исследования и лечения с апробацией новейших технологий (руководитель - к м н. Н А Чигогидзе)

Научная новизна исследования: В диссертации подведены первые итоги по оценке возможности, безопасности, эффективности и дальнейшей целесообразности лечения аутологичными стволовыми клетками костного мозга (мононуклеарная фракция) в одной из наиболее тяжелых категорий больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью

Подобных исследований в отечественной литературе не представлено Зарубежный опыт ограничивается небольшим количеством публикаций, посвященных этому вопросу

Практическая значимость: На основании полученных результатов показано, что забор клеточного материала и сама процедура трансплантации аутологичных стволовых клеток костного мозга (интракоронарный доступ) являются безопасными и хорошо переносимыми методами

Несомненным практическим достижением данной работы можно считать научно доказанный положительный клинический эффект интракоронарного введения стволовых клеток костного мозга в тяжелой категории больных, заключающийся как в уменьшении проявлений стенокардии, так и в регрессе признаков сердечной недостаточности через год после клеточной терапии Позитивная динамика в субъективных ощущениях пациентов подтверждается целым спектром параметров неинвазивного обследования улучшение общей сократительной способности миокарда (при ЭхоКГ в покое), повышение толерантности к физической нагрузке (при стресс-ЭхоКГ с тредмил-тестом), изменение качественного соотношения зон асинергии миокарда за счет появления новых жизнеспособных участков (при стресс-ЭхоКГ с добутамином), улучшение сегментарной систолической

функции ЛЖ (при тканевом доплер-ЭхоКГ исследовании), а так же повышение перфузии миокарда (при контрастной ЭхоКГ)

Положения, выносимые на защиту: Показаниями к применению мононуклеарных клеток костного мозга являются сердечная недостаточность высоко функционального класса на фоне оптимальной медикаментозной терапии при отсутствии возможности хирургического лечения, наличие больших зон постинфарктного кардиосклероза

Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга является безопасной и хорошо переносимой процедурой в группе больных ИБС и сердечной недостаточностью в виду отсутствия осложнений при заборе костного мозга и введения клеточного материала

Клеточная терапия аутологичными стволовыми клетками костного мозга является высокоэффективным методом лечения в неоперабельной группе пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью Положительный клинический результат заключается в переходе в более благоприятный функциональный класс стенокардии и в уменьшении симптомов сердечной недостаточности через год после клеточной терапии. При этом в группе пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства, эффект клеточной терапии выражен меньше

Терапия мононуклеарными клетками костного мозга приводит к улучшению перфузии миокарда в регионе клеточной терапии по данным контрастной ЭхоКГ, при этом увеличение перфузии происходит независимо от проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях Также отмечается улучшение сегментарной сократительной функции миокарда по данным тканевой доплер-ЭхоКГ в зонах клеточной терапии, выражающееся в повышении максимальной систолической скорости

Реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Их можно рекомендовать к

использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах, специализированных отделениях многопрофильных больниц РФ

Апробация диссертационного материала. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на объединенной научной конференции НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 15 июня 2006)

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в центральной печати

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 30 отечественных и 110 иностранных источников Работа содержит 18 таблиц, 21 диаграмму и рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

В исследование включены результаты диагностики и лечения 32 пациентов (все мужчины), госпитализированных в клинико-диагностическое отделение НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН в период с января 2003 года по февраль 2006 года в возрасте 55,8 ± 1,9 лет (от 43 до 70 лет)

Пациенты, направленные на клеточную терапию, были разделены на 2 группы 1 группу составили 16 (50%) больных с сердечной недостаточностью на фоне ИБС, которым стволовые клетки вводились в коронарную артерию, кровоснабжающую зону перенесенного ИМ после ее ангиопластики и стентирования, 2 группу - 16 (50%) больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, которым стволовые клетки вводились в коронарную

артерию, кровоеиабжающую область миокарда с достоверным наличием жизнеспособности по данным неинвазивной диагностики (стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина)

ИБС и СН диагностировали на основании клинической картины, данных анамнеза и клинико-инструментальных методов обследования В первой группе стенокардия напряжения Ш-1У ФК имелась у 13 (81,2%) больных, стенокардия напряжения II ФК - в 1 (6,25%) случае, безболевая форма ишемии была зафиксирована у 2 (12,5%) пациентов (средний ФК стенокардии составил 2,9 ± 0,22), табл 1

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Показатели 1 группа (п=16) 2 группа (п=16) Р

Факторы риска

Возраст 55,87 ±2,21 55,81 ± 1,91 0,93

Наследственность 11 (68,7%) 10 (62,5%) 0,71

Артериальная гипертензия 12 (75%) 15(93,7%) 0,15

Холестерин 10 (62,5%) 14 (87,5%) 0,11

Сахарный диабет 5(31,2%) 7 (43,7%) 0,4

Курение 10 (62,5%) 6 (37,5%) 0,16

Стенокардия

I ФК 0 (0%) 0 (0%)

II ФК 1 (6,25%) 5(31,25%) 0,08

III ФК 7 (43,7%) 4 (25%) 0,13

IV ФК 6 (37,5%) 7 (43,75%) 0,7

Сердечная недостаточность

I ФК 1 (6,25%) 4 (25%) 0,04

II ФК 7 (43,7%) 5(31,2%) 0,4

III ФК 7 (43,7%) 7 (43,7%) 1

IV ФК 1 (6,25%) 0 (0%)

Во второй группе стенокардия напряжения Ш-1У ФК отмечалась у 11 (68,75%), 1-Н ФК - у 5 (31,25%) пациентов (средний ФК стенокардии составил 3,1 ±0,22)

Сердечная недостаточность Ш-1У ФК в первой группе диагностирована у 8 (50%), 1-Н ФК - также у 8 (50%) больных (средний ФК СН составил 3,2 ± 0,41) Во второй группе СН Ш-1У ФК имела место у 7 (43,7%) пациентов, 1-Н ФК - у 9 (56,2%), средний ФК СН составил 3,1 ± 0,38

В анамнезе инфаркт миокарда перенесли по 15 (93,7%) пациентов в каждой из групп Инфаркт миокарда осложнился развитием аневризмы ЛЖ у 4 (25%) и у 10 (62,5%) больных в 1 и во 2 группах соответственно

Мультифокальный атеросклероз отмечался у 6 (37,5%) пациентов 1 группы, из них поражение брахиоцефальных артерий у 2 (12,5%) больных, артерий нижних конечностей у 4 (25%) Во второй группе признаки мультифокального атеросклероза имелись у 11 (68,7%) больных, с вовлечением в процесс брахиоцефальных артерий в 8 (50%) случаях, артерий нижних конечностей - в 3 (18,7%)

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография в 12 стандартных отведениях, эхокардиография в покое, стресс-эхокардиография (с тредмил-тестом, проба с добутамином), контрастная эхокардиография, тканевая доплер-эхокардиография, селективная коронарография исходно и через год после введения стволовых клеток

После исходно проведенного комплекса диагностических мероприятий все пациенты подверглись процедуре трансплантации мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга

Забор клеточного материала производился посредством пункции крыла подвздошной кости с аспирацией =40 мл костного мозга в гепаринизированном фосфатном буфере После сепарации мононуклеарной фракции с последующим выделением стволовых клеток на 4%

желатииполисукцинате и двукратной промывке в растворе Хенкса, полученные клетки хранились в гепаринизированном фосфатном буфере с добавлением аутологичной плазмы. Среднее время от получения аспирата костного мозга до введения клеточного материала составляло 117,3 ± 12,5 мин (от 102 до 124 мин) Применялся интракоронарный путь введения клеточного материала, позволяющий пересадить клетки в миокард более безопасно и равномерно Для этого катетер, использующийся при коронарной ангиографии подводился к устью правой и/или левой коронарной артерии и затем проводилась инфузия препарата

Забор и выделение мононуклеарной фракции протекал без осложнений у всех пациентов В 2-х случаях потребовалась повторная пункция подвздошной кости в связи с недостаточным количеством аспирата Введение клеточного материала не сопровождалось нежелательными проявлениями повышением температуры, кровотечениями в области пункции, несмотря на получении большинством (93%) пациентов антиагрегантной терапии За весь период наблюдения не отмечалось нарушений ритма и проводимости сердца

Результаты исследования

Из 16 больных 1 группы стентирование ствола ЛКА было проведено у 1 (6,25%) пациента, стентирование ПМЖВ - у 12 (75%), ДВ - у 2 (12,5%), ОВ -у 6 (37,5%), ВТК - у 2 (12,5%), ПКА - у 7 (43,7%), ЗМЖВ и ЗБВ - у 2 (12,5%) больных Стволовые клетки костного мозга были введены в систему ЛКА в 11 (68,7%) случаях, в ПКА - в 8 (50%) Из них 3 (18,7%) в систему и ЛКА и ПКА Во 2-й группе мононуклеарная фракция костного мозга была введена в систему ЛКА и ПКА 6 (37,5%) пациентам, в систему ЛКА - 9 (56,2%) больным, 1 (6,25%) пациенту в систему ПКА

Через 12 месяцев после интракоронарного введения стволовых клеток костного мозга были повторно обследованы 15 (46,8%) пациентов 7 (43,7%)

больных из 1 группы и 8 (53,3%) - из 2 группы Все повторно обследованные пациенты отмечают улучшение клинического состояния

Исходно в 1 группе стенокардия напряжения III ФК наблюдалось у 5 (71,4%) больных, IV ФК - у 2 (28,5%) пациентов (средний ФК стенокардии составил 2,9 ± 0,22) После проведения стентирования и введения стволовых клеток функциональный класс стенокардии снизился до I ФК у 4 (57,1%) больных, II ФК был диагностирован у 3 (42,8%) пациентов (средний ФК стенокардии составил 2,1 ± 0,26, р <0,05)

Схожая тенденция наблюдалась и в отношении функционального класса (NYHA) сердечной недостаточности, хотя достоверных изменений мы не выявили Исходно сердечная недостаточность II функционального класса наблюдалось у 3 (42,8%) больных, III ФК - у 2 (28,6%), IV ФК - у 2 (28,6%) пациентов (средний ФК СН составил 3,2 ± 0,41) После стентирования и введения стволовых клеток к I ФК относилось 2 (28,6%) больных, ко II ФК - 4 (57,1%), у 1 (14,3%) пациента осталась сердечная недостаточность III ФК (средний ФК СН составил 2,8 ± 0,3, р =НД), табл 2

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов 1 группы до и после клеточной

терапии

Показатели исходно Стентирование + Стволовые клетки

Стенокардия

I ФК 0 (0%) 4(57,14%)

II ФК 0 (0%) 3 (42,8%)

ШФК 5(71,4%) 0 (0%)

IV ФК 2 (28,57%) 0 (0%)

Сердечная недостаточность

I ФК 0 (0%) 2 (28,57%)

II ФК 3 (42,85%) 4(57,1%)

III ФК 2 (28,6%) 1 (14,3%)

IV ФК 2 (28,6%) 0 (0%)

Для удобства оценки эхокардиографических данных сегменты ЛЖ были условно объединены в переднюю, заднюю и боковою области Передняя область включала переднюю стенку и передне-перегородочные сегменты МЖП, задняя - заднюю стенку и задне-перегородочные сегменты МЖП, отдельно выделялась боковая стенка ЛЖ

Динамика объемных показателей и фракции выброса ЛЖ при эхокардиографическом исследовании представлены в таблице 3

Таблица 3

Результаты эхокардиографического исследования до и после терапии

кдо ксо ОФВ

Исходно 201 ±38,0 131,8 ± 31,8 34,8 ± 4,49

После лечения 196 ±25,2 114 ± 17,5 41,8 ±4,17

Из 7 пациентов 1 группы 3 (42,8%) стволовые клетки вводились как в систему правой, так и в систему левой коронарных артерий, а 4 (57,1%) больным - только в систему левой коронарной артерии

Среди троих больных, которым проводилось одновременное введение стволовых клеток костного мозга в системы ЛКА и ПКА, стентирование ПМЖВ было выполнено у всех, ПКА - 2 больным, ОВ - 1 пациенту

В отдаленном периоде у этих больных наблюдалось недостоверное увеличение ИНСС с 1,55 ± 0,48 до 1,66 ± 0,31 (р =0,4) по передней стенке ЛЖ за счет уменьшение сегментов нормокинеза ЛЖ с 66,7% до 50%, увеличения сегментов гипокинеза ЛЖ с 11,2% до 33,3%

По задней стенке ЛЖ отмечалось достоверное снижение ИНСС с 1,88 ± 0,47 до 1,66 ± 0,31 (р =0,01) за счет уменьшения акинетичных зон ЛЖ с 27,7% до 11,1%, увеличения нормально сокращающихся сегментов ЛЖ с 38,8% до 44,4% Аналогичная тенденция отмечалась и по боковой стенке ЛЖ ИНСС достоверно снизился с 1,22 ± 0,26 до 1,05 ±0,01 (р =0,01) за счет увеличения

числа нормокинстичных сегментов с 88.3% до 94,4% к снижения акинстичпых с 5.55% до 0% (рис. I).

О мюрмокннм •

ТТосле лечения

стентирование + (Л\ г, ''К/1 иТГК^

Фо лечения

'Рис. 1. Финамикд показателей лок&л.ънои систоличещт функцииЯЖ^ при ЭвфКР * покдеу пациентов 1 группы на фоне проведенного лечения

Среди 4 пациентов I группы, которым введение столовых клеток проводилось в систему только ЛКА стентировапие ПМЖВ выполнено у 3, ПКА-у 1, ОН у 2 больных.

п»о-

гтгргдш*" лпдиян Гт|;ои;1»

йнормокнн» 1|Иинкним ■ икине-1

Фо лечения

ТСосле лечения

етттиромни* + С\ А систему гтиы^р

1 сю 4« Ко -

7« И11СС || из- ± о,г> |: И нее 1.99 ± 0.47 ] И нее 1 1*5 ± «КЗЗ |

!>" 4« ЛО 2П — е ЗЗЗЗЙКЗ Нва_ ||ШЗ Р!ЯИЯ| гчгдг? 53 ИЗ пап.

ГН'|Ц-ДНЯИ П »»рчокти1.! 1 [ щи яядтм ■1111К1 ВИКИНГ (М1КШ111И

<Рис. 2. Юитмигф показателей локальной систолический функции ЯЖ. при Эхр'кув покре у пациентов 1 группы на фоне проведенного лечения

В данной группе по передней стенке ЛЖ отмечается достоверное снижение ИНСС с 1,9 ± 0,48 до 1,3 ± 0,27 (р =0,0001) за счет уменьшения количества зон акинеза с 37,5% до 29,1% По боковой стенке ЛЖ ИНСС также достоверно снижается с 1,79 ± 0,49 до 1,51 ± 0,33 (р =0,0001) за счет уменьшения акинетичных зон с 33,3% до 0%, по задней стенке ЛЖ наблюдается достоверное увеличение ИНСС с 1,25 ± 0,28 до 1,99 ± 0,47 (р =0,0001) за счет появления новых зон дискинеза (4,16%), (рис 2)

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают улучшение сегментарной сократимости ЛЖ по передней и боковой зонам на фоне проведенной клеточной терапии в отличие от задней стенки ЛЖ, в бассейн кровоснабжения которой стволовые клетки не вводились

Так же как и в 1 группе, у пациентов 2 группы отмечается переход в более благоприятные функциональные классы стенокардии и сердечной недостаточности, табл 4

Таблица 4

Клиническая характеристика пациентов 2 группы до и после клеточной

терапии

Показатели исходно Стволовые клетки

Стенокардия

I ФК 0 (0%) 3 (37,5%)

II ФК 3 (37,5%) 5 (62,5%)

111ФК 2 (25%) 0 (0%)

IV ФК 3 (37,5%) 0 (0%)

Сердечная недостаточность

I ФК 2 (25%) 4 (50%)

II ФК 3 (37,5%) 4 (50%)

ШФК 3 (37,5%) 0 (0%)

IV ФК 0 (0%) 0 (0%)

Исходно из 8 больных стенокардия напряжения II ФК наблюдалась у 3 (37,5%), III ФК - у 2 (25%), IV ФК - у 3 (37,5%) пациентов (средний ФК

стенокардии составил 3,1 ± 0,22) Через год после проведенного лечения 3 (25%) больных относились к I ФК стенокардии, 5 (62,5%) - ко II ФК (средний ФК стенокардии составил 2,3 ± 0,31, р <0,05)

При анализе клинических проявлений сердечной недостаточности наблюдалась схожая тенденция Исходно СН I ФК имела место у 2 (25%) пациентов, II-III ФК - у 3 (37,5%), средний ФК СН составил 3,1 ±0,38 Через год наблюдения к I и II ФК СН относилось по 4 (50%) пациента (средний ФК СН составил 1,8 ± 0,22, р <0 04)

Улучшение общего самочувствия сопровождалось положительной динамикой показателей сократительной функции миокарда ЛЖ (ОФВ) при ультразвуковом исследовании сердца 43,1 ±3,37 и 47,0 ± 2,90 (р =0,02) до и после лечения соответственно (табл 5)

Таблица 5

Результаты эхокардиографического исследования до и после терапии

кдо КСО ОФВ

Исходно 215,8 ±39,5 124,7 ±27,6 43,1 ±3,37

После лечения 204 ± 32,4 109,5 ±21,5 47,0 ± 2,90

Из анализируемых результатов обследования 8 пациентов 2 группы, 3 (37,5%) стволовые клетки вводились в систему как левой, так и правой коронарных артерий, 5 (62,5%) - только в систему левой коронарной артерии

Среди пациентов, которым стволовые клетки вводились в системы и левой, и правой коронарных артерий отмечалось недостоверное снижение ИНСС с 2,61 ± 0,55 до 2,27 ± 1,17 (р =0,2) по передней стенке ЛЖ за счет уменьшения числа дискинетичных сегментов с 22,2% до 16,6%

По задней стенке ЛЖ ИНСС несколько увеличился с 2,05 ± 0,91 до 2,11 ± 0,59 (р =0,1) за счет появления дополнительных участков акинеза (16,6% и 22,2% до и при контрольном обследовании соответственно По боковой стенке ЛЖ наблюдалось достоверное снижение ИНСС с 1,66 ± 0,40 до 1,33 ±

0,40 (р =0,01) 1а счет резкого увеличения зон с нормальной амплитудой колебаний (33,3% и 66,6%, до и через год наблюдения соответственно), рис. 3.

инее инее

я. »5 ± 0,91 1.66 ± 11,40

передним .шдннл бикиная

1-11Ш|»ШК||||1,;| ■ I шшкшим ■ аюним Пдисктп--*

Фо лечения

ОХосле лечения

¡Введение СК в Системы Я%Л "

инее инее инее то 1,33*0,40

Жр^ДШМ ЛИДИИ к

Г] имрчпкишм I I 11иикМ1|г.< • «КННГЛ Й ЛКСКННг^

<Рис. 3, Финамшф пог&эаттлей локальной систолический функции ЯЖ, при ЗхрКР « пок&е у пациентов 2 группы на фоне проведенного лечения

«((К-ЛНЙН Ч1,(.ИнМ (н/копии

□ шфшшмиги I ■ юижишм ■ виннез Влигкинп

¡После лечения

<В*сдснигСК* систему толы®ЯКА

Фо лечения

<Рис. 4. 'пок@эат£Л£й логдльной систолически функцииЯЖ. при ЭХр'КУ в погфеу пациентов 2 группы на фот проведенного лечения

У 5 пациентов 2 группы, которым введение мононуклеарной фракции костного мола проводилось и систему только ЛКА, не наблюдалось

достоверного изменения ИНСС (1,59 ± 0,20 и 1,59 ± 0,04 до и после лечения соответственно, р =0,9) По боковой стенке ЛЖ отмечалось некоторое его снижение с 1,23 ± 0,16 до 1,0 (р =0,2) за счет перехода 3% гипокинетичных и 6,67% акинетичпых сегментов в нормокинез В то же время по задней стенке ЛЖ ИНСС значимо увеличился с 1,56 ± 0,09 до 1,93 ± 0,26 (р =0,0001) за счет появления 10% зон дискинеза и 16,6% - зон акинеза (рис 4)

Впервые для оценки результатов трансплантации стволовых клеток костного мозга в миокард при сердечной недостаточности у больных с ИБС применялась контрастная ЭхоКГ (контрастный препарат «SonoVue» фирмы «Вгассо», Италия), позволяющая проводить одновременную оценку сократительной функции и перфузии миокарда в реальном масштабе времени У пациентов 1 группы, которым стволовые клетки вводились в систему ЛКА и ПКА, отмечается улучшение перфузии миокарда по задней стенке ЛЖ со снижением ИНП с 1,33 ± 0,4 до 1,18 ± 0,06 (р =0,12) за счет увеличения сегментов ЛЖ (от 83,3% до 88,8%) с нормализовавшейся перфузией миокарда, появления сегментов с гипоперфузией (5,55%) в результате уменьшения числа участков с выраженной гипоперфузией (16,6% и 5,55% до и после лечения соответственно) Аналогичная динамика наблюдалась и по боковой стенке ЛЖ с достоверным снижением ИНП (с 1,78 ± 0,95 до 1,21 ± 0,07, р =0,01) за счет перехода 22,2% сегментов миокарда ЛЖ с выраженной гипоперфузией и 11,1% сегментов с дефектом перфузии в зоны гипоперфузии (22,2% сегментов) и нормальной перфузии (77,8%) Однако по передней стенке ЛЖ отмечается некоторое ухудшение перфузии миокарда с увеличением ИНП (от 1,77 ± 0,13 до 2,1 ± 0,08, р =0,0001) в результате уменьшения количества сегментов ЛЖ с нормальной перфузией миокарда с 61,1% до 44,4% и появления новых сегментов выраженной гипоперфузии (38,8% и 55,6% до и после лечения соответственно)

У пациентов 1 группы, которым стволовые клетки вводились в систему ЛКА перфузия достоверно улучшается по передней стенке ЛЖ со снижением

индекса перфузии с 2,29 ± 0,37 до 1,53 ± 0,12 (р =0,000) за счет увеличения числа сегментов с нормо- и гипоперфузией (29,1% и 50% для нормоперфузии, 37,5% и 45,8% для гипоперфузии до и после лечения соответственно), уменьшения сегментов с выраженной гипоперфузией с 8,33% до 4,16%, а так же исчезновения зон с дефектом перфузии По задней стенке ЛЖ наблюдалось увеличение ИНП с 1,87 ± 0,3 до 2,0 ± 0,22 (р =0,09) за счет увеличения зон с выраженной гипоперфузией миокарда с 12,5% до 33,3%, хотя число сегментов с нормальной перфузией и дефектом перфузии осталось практически неизменным По боковой стенке ЛЖ выявлены только сегменты с нормо- и гипоперфузией в результате исчезновения исходно имевшихся участков с дефектом перфузии с некоторым уменьшением ИНП до 1,5 ± 0,33 (р =0,1)

У пациентов 2 группы, которым стволовые клетки костного мозга вводились в систему ЛКА и ПКА имелось достоверное улучшение перфузии миокарда по передней стенке ЛЖ со снижением ИНП с 1,41 ± 0,12 до 1,08 ± 0,07 (р =0,000) При этом увеличилось количество сегментов с нормальной перфузией с 58,3% до 91,6% за счет уменьшения зон гипоперфузии с 41,6% до 8,3% Похожая картина отмечена и по боковой стенке ЛЖ ИНП снизился с 2,0 до 1,23 ± 0,05 (р =0,01) за счет появления 75% зон с нормальной перфузией и уменьшения участков гипоперфузии миокарда (с 100% до 25%) По задней стенке ЛЖ улучшения перфузии миокарда мы не наблюдали При этом ИНП увеличивается с 1,83 ± 0,23 до 2,0 ± 0,16 (р =0,04) за счет перехода 16,6% зон с гипоперфузией в зоны с выраженной гипоперфузии, хотя и без уменьшения числа участков с нормальной перфузией (16,6%)

У пациентов 2 группы, которым стволовые клетки вводились только в систему ЛКА, отмечается улучшение перфузии миокарда ЛЖ по передней стенке за счет прироста числа сегментов с нормальной перфузией (от 37,5% до 45,8%) и уменьшением - с гипоперфузией (от 25% до 20,8%) Кроме того, увеличивается количество зон с выраженной гипоперфузией с 16,6% до 20,8% в результате уменьшения сегментов с дефектами перфузии с 20,8% до 8,3%

При этом ИНП существенно снижается до 1,9 ± 0,29 (р =0,000) По боковой стенке ЛЖ также наблюдается уменьшение ИНП с 1,54 ± 0,18 до 1,0 ± 0,0 (р =0,01) за счет восстановления нормальной перфузии миокарда во всех сегментах По задней стенке ЛЖ ИНП увеличивается с 1,75 ± 0,29 до 1,9 ±

0.22.(р =0,04) за счет уменьшения участков с нормальной перфузией миокарда (с 50% до 37,5%) и гипоперфузии (с 37,5% до 33,3%) до и после лечения соответственно Появление сегментов с выраженной гипоперфузией (16,6%) связано с уменьшение числа зон с дефектами перфузии с 29,1% до 12,5%

Следовательно, по результатам контрастной ЭхоКГ определяется четкая взаимосвязь улучшения перфузии миокарда с воздействием клеточной терапии, что непосредственно согласуется как с положительной динамикой клинических проявлений заболевания, так и с данными ультразвуковой визуализации сердца, в связи с этим, на сегодняшний день данная методика может рассматриваться в качестве альтернативного метода оценки результатов регенеративной терапии

Таким образом, проведенное исследование убедительно демонстрирует, что терапия стволовыми клетками костного мозга является революционной технологией и открывает новые перспективы для целого ряда ранее неоперабельных пациентов в связи с возможностью расширения показаний к проведению прямой реваскуляризации миокарда (АКШ и/или эндоваскулярного вмешательства)

ВЫВОДЫ

1. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга является безопасной и хорошо переносимой процедурой При этом не наблюдается осложнений при заборе костного мозга и введения клеточного материала

2. Показаниями к применению мононуклеарных клеток костного мозга являются сердечная недостаточность высоко функционального класса на фоне оптимальной медикаментозной терапии при отсутствии возможности

хирургического лечения, наличие больших зон постинфарктного кардиосклероза

3. Терапия мононуклеарными клетками костного мозга приводит к улучшению перфузии миокарда в регионе клеточной терапии по данным контрастной ЭхоКГ, при этом увеличение перфузии происходит независимо от проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях Также отмечается улучшение сегментарной сократительной функции миокарда по данным тканевой доплер-ЭхоКГ в зонах клеточной терапии, выражающееся в повышении максимальной систолической скорости (4,2 ± 0,5 см/сек до и 8,1 ± 0,75 после клеточной терапии)

4. Терапия мононуклеарными клетками костного мозга приводит к выраженному снижению ФК стенокардии (в 1 группе с 2,9 ± 0,22 до 2,1 ± 0,26, р <0,05, во 2 группе - с 3,1 ± 0,22 до 2,3 ± 0,31, р <0,05) и СН (1 группа - с 3,2 ± 0,41 до 2,8 ± 0,3, р =НД, 2 группа - с 3,1 ± 0,38 до 1,8 ± 0,22, р <0,04), при этом в группе пациентов, перенесших эндоваскулярные вмешательства, эффект клеточной терапии выражен меньше В отдаленном периоде отмечается положительный эффект проведенного лечения у большинства пациентов, в сроки наблюдения около 12 месяцев, сохраняется увеличение ФВ, сегментарной систолической скорости и перфузии миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение мононуклеарных клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца должно рассматриваться в группе больных с выраженной сердечной недостаточностью, особенно при отсутствии возможности реваскуляризации миокарда В качестве источника клеточного материала целесообразно использование пункции гребня крыла подвздошной кости

2. Введение клеточного материала целесообразно выполнять путем интракоронарной инфузии в коронарную артерию, кровоснабжающую область миокарда с достоверным наличием жизнеспособности по данным неинвазивной диагностики (стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина)

3. При оценке эффективности клеточной терапии необходима оценка изменения перфузии миокарда и сегментарной систолической скорости миокарда скорости миокарда, при этом приоритетная роль принадлежит ЭхоКГ в силу своей неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного использования

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Возможности использования аутологичных клеток костного мозга у пациентов с сердечной недостаточностью / в соавт с Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили С Т , Камардиновым Д X , Ушерзон М Б , Бокерия Л А // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2005 —№5 -С 79-82

2. Первый опыт применения мононуклеарных клеток костного мозга в терапии сердечной недостаточности у больных с ИБС / в соавт с Бокерия Л А , Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили С Т, Камардиновым Д X , Ушерзон М Б , Бурдули Т В , Голубевым Е П , Чередниченко М К // Девятая ежегодная сессия НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (приложение) -2005 -№ 3 -С 183

3. Трансплантация клеток костного мозга с целью регенерационной терапии ишемической болезни сердца / в соавт с Бокерия Л А , Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили С Т , Камардиновым Д X , Ушерзон МБ// Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии» -Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение) -2005 -№4 -С 44

4. Возможность применения мононуклеарных клеток костного мозга в терапии сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца / в соавт с Бокерия Л А , Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили С Т , Камардиновым Д X , Ушерзон М Б , Бурдули Т В , Голубевым Е П , Чередниченко М К // Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии» -Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение) -2005 -№ 4 -С 45-46

5. Применение мононуклеарных клеток костного мозга в терапии сердечной недостаточности у больных ИБС / в соавт с Бокерия Л А, Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили С Т , Камардиновым Д X , Ушерзон М Б , Бурдули Т В , Голубевым Е П , Чередниченко М К // Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов -Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (приложение) -2005 -№ 11 -С 298

6. Результаты лечения сердечной недостаточности аугологичными стволовыми клетками костного мозга у больных с ИБС / в соавт с Бокерия Л А , Бузиашвили Ю И , Мацкеплишвили С Т , Камардиновым Д X // Десятая ежегодная сессия НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (приложение) -2006 -№ 3 -С 205

7. Стволовые клетки в регенерации миокарда при СН / в соавт с Мацкеплишвили С Т, Камардиновым Д X // Десятая ежегодная сессия НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (приложение) — 2006 -№ 3 -С 258

С медицинской точки зрения, всю историю человечества можно разделить на эпохи, отличительными чертами которых являлись «главные» заболевания, часто определявшие направления развития, а порой и судьбы целых народов и государств.

Какой же «основной диагноз» будет поставлен первой половине XXI века? Безусловно, одним из главных претендентов на зтот «титул» являются атеросклероз и его последствия - гипертония, ншемическая болеть сердца н сердечная недостаточность- Причем, по мнению некоторых исследователей, именно хроническая сердечная недостаточность (ХСН) станет основной проблемой кардиологии, с которой придется столкнуться обществу в ближайшие 50 лет (43).

Уже к настоящему времени количество госпитализаций, обусловленных сердечной недостаточностью, превышает число госпитализаций, связанных с инфарктом миокарда и стенокардией вместе взятых и только в США составляет около 5% всех госпитализаций среди взрослого населения,

Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет с момента появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый гол болезни (72)- Даже для врачей выглядит парадоксальным тот факт, что прогноз больных ХСН часто хуже, чем у многих онкологических пациентов,

Доказано, что в наши дни наиболее частой причиной развития ХСН является ншемнческая болезнь сердца (ИБС). Потеря критического количества кардномноцнтов вследствие ншемнческого повреждения миокарда приводит к необратимому нарушению функции сердца и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности (10; 44).

Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска (гипертонии* курения, гмпсрхолесгерннемин), способствовали снижению заболеваемости ИБС н ее более доброкачественном)' течению; с другой стороны, повсеместное внедрение ь 80-х годах тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда, а затем ангиопластики и стентирования коронарных артерий (КА), значительно улучшили прогноз у этих пациентов. Вполне возможно, что все большее число больных ИБС выживает только для того, чтобы «дождаться» развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания, В той же мере зто касается больных ревматическими пороками сердца, а также и днлатацнонной кардном иопатней

Таким образом, значение сердечной недостаточности ДЛЯ системы здравоохранения будет неуклонно возрастать, причем этот рост неизбежен, поскольку он стимулируется улучшением профилактики, ранней диагностики и совершенствованием методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (5).

Несмотря на прогресс в лечении XC1-I, обусловленный применением ингибиторов АПФ, (J-блокатороа, сердечных гликозидов. диуретиков, прогноз заболевания остается неблагоприятным, смертность а течение I года после установления диагноза высокой.

Достигнутый предел в эксплуатации современных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) заставил искать принципиально новые подходы н вновь вернул к жизни давнюю мечту кардиологов -создание регенеративной терапии, способной восстановить утраченные кардиомиоциты. Ключевую роль в регенеративной терапии должны играть так называемые стволовые клетки (б).

Наиболее изученным источником стволовых клеток человека является костный мозг (КМ), но есть и другие источники - кровь пуповины и плацента новорожденного, Выбор костного мозга в качестве источника получения стволовых клеток для трансплантации был обусловлен его неоспоримыми преимуществами; клетки костного мозга обладают выраженной пролиферативной способностью, костный мозг доступен для многократного получения стволовых клеток, н при этом полностью отсутствуют этические проблемы его использования, отпадает необходимость в последующей иммуносупресивной терапии, т.к. возможна трансплантация аутологичных клеток. Но самое главное - стволовые клетки костного мозга обладают мультипотентностью, дифференцируясь в условиях In vitro и in vivo в различные клетки мезенхямальиого происхождения, такие как фнбробласгы. хоидроциты, а также в кардиомноинты. Эти клетки являются структурными и функциональными стержнями различных видов мезенхимяльных тканей, пронизывающих различные органы человека, Полагают, что регенерация органов» содержащих клетки и ткани мс^енхимального происхождения, имеет единый общий биологический механизм (28),

Вею история развития клеточных технологий в России можно разделить на несколько этапов. Первый связан с именем русского ученого-гистолога Максимова А.А., который в 1908 голу сформулировал концепцию существования стволовых клеток в кроветворной ткани. Второй этап - это фундаментальные исследования Фридениттейна А, Я, (1924-J998) н Черткова И. Л,, открывших в конце 60-х - начале 70-х годов пемопоэтнчсские и стромальные стволовые клетки и, тем самым» заложивших основы наукн о стволовых клетках костного мозга, С середины 90-х годов научные разработки по изучению стволовых клеток в нашей стране практически прекратились. Наиболее значимые досшжения и этот период времени были реализованы группой специалистов Научно-исследовательскою института трансплантологии и искусственных органов. Их работы были связаны с вопросами лечения тяжелых форм сахарного диабета (27).

Эпохой ренессанса в использовании клеточных технологий в России можно назвать последнее десятилетне, и одной из гланиейших задач практического здравоохранения стало определение возможности использования регенеративной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях и поиск наиболее оптимальных подходов к лечению. Круг изучаемых вопросов охватывает уточнение теоретических положений, работу в эксперименте (15; 19; 23; 19), однако конечная точка приложения деятельности любого исследователя в области медицины - это успешное внедрение полученных результатов в клинику. Так. исследовательские труды последних лет НИИ трансплантологии н искусственных органов (Москва) касаются аспектов выбора путей доставки стволовых клеток и оценки результатов лечения в группах больных ИБС (в том числе ишемическои кардиомнопатнеП) н нднопатнческой днлатацнонной кэрдиомнопатиеП (28). Аналогичного направления сначала придерживались н в НИИ кардиологии Томского Научного центра Северного отделения РАМН (26). В течение последнего года сотрудниками этого же Центра была опубликована оригинальная работа, в результате которой выявлена зависимость эффективности терапии от иммунного статуса, связанного с функциональной активностью стволовых клеток костного мозга. Уровень активности стволовых клеток позволяет определить предложенная авторами методика. Предварительная иммунокоррекцня при низких значениях этого показателя способствует повышению эффективности проводимого лечения (3), Несколько позже появилось еше одно сообщение, в котором убедительно доказывается фиксация мононуклеарных клеток костного мозга в миокарде больных ИБС (2).

В институте клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова Роездрава предприняли вполне удовлетворительную попытку использования терапевтической стратегии регенерации миокарда в группах пациентов с ОИМ и ншемической кардномиопатней путем стимуляции выброса стволовых клеток костного мозга под воздействием нейпогена (росткового фактора). Обязательным критерием при отборе больных в эту программу явилось наличие низкой ФВ ЛЖ н отсутствие жизнеспособного миокарда, №

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им, АЛ- Бакулева РАМН изучение возможностей использования клеточных технологий в основном представлено двумя направлениями - применением 1. мононуклеарной фракции аутологичных клеток костного мозга и 2 аутологичных клеток-предшественников CD 133+.

Положительные эффекты восстановительной терапии, связанные со значительным улучшением клинкко-функциональных характеристик наблюдались в разнообразных категориях пациентов: с хронической ИБС, с тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности (независимо от генеэа); уже получены предварительные данные о результатах использования данного метода среди пациентов с острым коронарным синдромом и с тяжелой ишемией нижних конечностей (14; 7; 8; И; 13, 20).

На 13* сессии РАМН, посвященной достижениям клеточных технологий в медицине, констатирован факт, что отечественными учеными, особенно в последние годы, получены значимые результаты фундаментальных и прикладных исследований, адаптированных для восстановительной и заместительной терапии, Тем не менее, фундаментальные исследования по изучению биологин стволовых клеток не получили должного развития. Между важнейшими, определяющими открытиями в этой области и их внедрением в клиническую практику сохраняется огромная дистанция. Менее 1% всех ранее описанных экспериментальных феноменов, касающихся биологии стволовых и ирогеннторных клеток, нашли применение в клинической медицине. Одним из постановлений общего собрания РАМН явилось: «Считать разработку клеточных технологий для различных областей клинической медицины одним из приоритетных направлений медицинской науки, Включить в перечень приоритетных направлений научных исследований проблематику клеточных технологий в медицине» (18),

Такнм образом, не пользование стволовых клеток - это новое направление медицины, которое грозит перевернуть традиционное представление о возможностях лечения многих заболеваний.

На сегодняшний день в структуре сердечно-сосудистых заболеваний опубликованы результаты исследований по применению стволовых клеток костного мозга (СК'КМ) у папистов с ОИМ, хронической ИБС н ишемией нижних конечностей- Однако практически отсутствуют данные о возможности трансплантации аутологичных клеток для лечения сердечной недостаточности у пациентов с ишемнческой болезнью сердца. В то же время, возможность как стимуляции ангиогенеза и нсомногенеж так и плсйотропные эффекты клеточной терапии позволяют предполагать благоприятный эффект от нх трансплантации н данной тяжелой категории больных.

В связи с этим., ие.зью нашего исследовании явилось изучение возможностей использования аутологичных стволовых клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных ИБС Задачи исследовання:

1. Определить показания к применению мононуклеарных клеток костного мозга в комплексной терапии сердечной недостаточности у больных ИБС.

2. Изучить динамику перфузии и сократительной способности м но карл а под влиянием терапии мононуклеариыми клетками костного мозга,

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования стволовых клеток в комплектной терапии сердечной недостаточности у больных ИБС.

Научная нивнзин исследовании:

В диссертации подведены первые итоги по оценке возможности, безопасности, эффективности и дальнейшей целесообразности лечения аутологичными стволовыми клетками коспюго мозга (моионуклеарная фракция) в одной из наиболее тяжелых категорий больных с ИБС» осложненной сердечной недостаточностью

Подобных исследований в отечественной литературе не представлено. Зарубежный опыт ограничивается небольшим количеством публикаций, посвяшеииых этому вопросу. Практическая значимость:

На основании полученных результатов показано, что забор клеточного материала и сама процедура трансплантации аутологичных стволовых клеток костного мозга (ннтракоронариый доступ) являются безопасными и хорошо переносимыми методами,

Несомненным практическим достижением данной работы можно считать научно доказанный положительный клинический эффект ннтракороиарного введения стволовых клеток костного мозга в тяжелой категории больных, заключающийся как в уменьшении проявлений стенокардии, так и в регрессе признаков сердечной недостаточности через год после клеточной терапии. Позитивная динамика в субъективных ощущениях пациентов подтверждается целым спектром параметров неннвазивного обследования: улучшение обшей сократительной способности миокарда (при ЭхоКГ в покое), повышение толерантности к физической нагрузке (при стресс-ЭхоКГ с тредмил-тестом), изменение качественного соотношения зон асинергии миокарда за счет появления новых жизнеспособных участков (при стресс-ЭхоКГ с добутамнном), улучшение сегментарной систолической функции ЛЖ (при тканевом доплер-ЭхоКГ исследовании), а так же повышение перфузии миокарда {при контрастной ЭхоКГ).

Положения, выносимые на защиту:

Показаниями к применению мононуклеарных клеток костного мозга являются: сердечная недостаточность высоко функционального класса на фоне оптимальной мели каментозкой терапии при отсутствии возможности хнруршческого лечения, наличие больших зон постнифарктного кардиосклероза.

Трансплантация аутолощчных стволовых клеток костного мозга является безопасной и хорошо переносимой процедурой в группе больных ИБС н сердечной недостаточностью в виду отсутствия осложнений при заборе костного мозга и введения клеточного материала

Клеточная терапия аутологкчнымн стволовыми клетками костного мозга является высокоэффективным методом лечения а неоперабельной группе пациентов с ИБС. осложненной сердечной недостаточностью. Положительный клинический результат заключается в переходе в более благоприятный функциональный класс стенокардии и в уменьшении симптомов сердечной недостаточности через год после клеточной терапии. При зтом в группе пациентов, перенесших эндоваскуляриые вмешательства, зффект клеточной терапии выражен меньше.

Терапия мононуклеарными клетками костного мозга приводит к улучшению перфузии миокарда и регионе клеточной терапии по данным контрастной ЭхоКГ, при этом увеличение перфузии происходит независимо от проведения эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Также отмечается улучшение сегментарной сократительной функции миокарда по данным тканевой доплер-ЭхоКГ ь зонах клеточной терапии, выражающееся в повышении максимальной систолической скорост и,

Работа была выполнена в клинико-диа гностическом отделении (руководитель член-корреспондент РАМН Бушанлшлн Ю.И.) Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Бокерия Л .А.),

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и благодарность моим научным руководителям: директору НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, академику РАМН Бокерия Лео Антоновичу за предоставленную возможность заниматься научной деятельностью и доктору медицинских наук Мацкеплишмыи Симан»' Тейыураюяичу за неоценимую помощь и поддержку на всех зтапах выполнения работы.

Хотелось бы также выразить глубокую благодарность моему учителю руководителю клинико-диагностического отделения, член-корреспонденту РАМН Бужиашлыяи Юрию Иосифовичу, а также всем сотрудникам КДО та активное содействие в выполнении настоящей работы.

ВЫВОДЫ:

1. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга является безопасной и хорошо переносимой процедурой. При этом не наблюдается осложнений при заборе костного мозга н введения клеточного материала.

2. Показаниями к применению мононуклеарных клеток костного мозга являются: сердечная недостаточность высоко функционального класса на фоне оптимальной медикаментозной терапии при отсутствии возможности хирургического лечения, наличие больших зон постнифарктного кардиосклероза.

3, Терапия мононуклеарнымн клетками костного мозга приводит к улучшению перфузии миокарда в регионе клеточной терапии по данным контрастной ЭхоКГ, при этом увеличение перфузии происходит независимо от проведения зндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Также отмечается улучшение сегментарной сократительной фунхини миокарда по данным тканевой доплер-ЭхоКГ в зонах клеточной терапии, выражающееся в повышении максимальной систолической скорости (4,2 ± 03 см/сек до и 8,1 ± 0,75 после клеточной терапии).

4, Терапия мононуклеарнымн клетками костного мозга приводит к выраженному снижению ФК стенокардии {в 1 группе с 2,9 ± 0,22 до 2,1 ± 0,26, р <0,05; во 2 группе - с 3,1 ± 0,22 до 2,3 ± 0,31. р <0,05) и СН (1 группа - с 3Л± 0,41 до 2,8 ± 0,3, р =НД; 2 труппа - с 3,1 ± 0,38 до 1,8 ± 0,22, р <0,04), при угон в группе пациентов, перенесших эвдоваскулярные вмешательства, эффект клеточной терапии выражен меньше В отдаленном периоде отмечается положительный эффект проведенного лечения V большинства пациентов, в сроки наблюдения около 12 месяцев, сохраняется увеличение ФВ, сегментарной систолической скорости и перфузии миокарда

П РА КТИЧ ЕСКИЕ РЕ КОЛ Г Е НДА ЦИИ:

1. Применение мононуклеарных клеток костного мозга а комплексной терапии сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца должно рассматриваться а группе больных с выраженной сердечной недостаточностью, особенно при отсутствии возможности реваскулярмзацни миокарда. В качестве источника клеточкою материала целесообразно использование пункции гребня крыла подвздошной кости.

2. Введение клеточного материала целесообразно выполнять путем ннтракооонарной инфузии а коронарную артерию, кровоснабжаюшую область миокарда с достоверным наличием жизнеспособности по данным неннвазнвной диагностики (стресс-ЭхоКГ с малыми лозами добутамина).

3. При оценке эффективности клеточной терапии необходима опенка изменения перфузии миокарда и сегментарной систолической скорости миокарда скорости миокарда, при этом приоритетная роль принадлежит Эхо КГ в силу своей неннвазнвносгн, доступности, безопасности и возможности неоднократного использования