Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменение функции лейкоцитов у больных острым инфарктом миокарда

На правах рукописи

Шатохин Юрий Васильевич

ИЗМЕНЕНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Росзов-на-Дону

1995

■Работа выполнена в Ростовской государственной медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Воробьев Б.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зборовский А.Б., кандидат медицинских наук, доцент Терентьвв Б.П.

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии ии.А.А.Мясникова КНЦ РАМН.

Защита состоится ¿//СМЛ 1995 г. в/^7 часов

на заседании диссертационного совета К CS4-.53.03 при Ростовской государсгвеннои медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер.НахичаванскиЙ, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовской государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ¿¿/¿гЛ. 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Борща в П.М.

Общая характеристика работы

Актуальность теш. Огромный ущерб, наносимый здоровью человечества сердечно-сосудистыми заболеваниями, и прежде всего инфарктом миокарда, ставит серьезные проблемы перед клиницистами.

Бурный рост заболеваемости острой коронарной патологией, начавшийся в двадцатые-тридцатыо годы XX века, сохраняет свои темпы и до настоящего времени (Дж.Роуз, Г.Блэкберн, Р.Ф.Гил-лум, Р.Дж.Принеас, 1985; А.А.Сыркия, 1991), несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения. В связи с этим изучение патогенеза инфаркта миокарда и подбора индивидуальной этиотропной терапии остается по-пре:кнеиу актуальным.

В последние годы возрастает внимание к роли лейкоцитов при остром инфаркте миокарда. Лейкоцитоз связывают как с наличием некроза мышечной ткани, так и с повышением уровня глюко-кортикоидов в крови (Г.И.Косицкий, 1989). Показано активное участие лейкоцитов в тромбообразовании (А.А.Сыркия, 1991).По мнению всех авторов, изучающих эти проблемы, активная коррекция нарушения лейкоцитарного эвена крови при ишемической болезни сердца может снизить процент осложнений заболевания, а в целом повлиять на показатели смертности и инвалидизации населения.

В связи с вышеизложенным представляется целесообразным комплексное и детальное изучение роли лейкоцитов, изменения их функции при остром инфаркта миокарда, а такяе поиск нозых методов лечения, влияющих на вскрытые механизмы развития заболевания.

Цель работы. Изучение причин изменений функции лейкоцитов периферической крови при острой инфаркте миокарда и их влияние на течение и прогноз заболевания, а также поиск методов коррекции нарушений лейкоцитарного звена крови, улучшающих течение инфаркта ыиокарда.

В работе были определены следующие основные задачи:

1. Выяснить, насколько увеличение количества лейкоцитов

у больных с острым инфарктом миокарда происходит за счет ;,гси-г.ых" - полноценных клеток и ненизнсспособных - "мертвых", а такие патогенетическое значение последних в раззитии отека легких, кардисгенного шока и их сочетания.

2. Определять характер леШсеыоидккх реакций, встречаемых

у больных с острой коронарной патологией, и их связь с тяяестью течения заболевания.

3. Доказать поврегадающее воздействие на клетки "белой" крови эндогенных токсинов и уточнить механизм их патологического воздействия.

4. Оценить изменения функциональной активности лейкоцитов по стабильности пространственной конфигурации их ДНК; определить связь этих параметров с особенностями течения инфаркта иионарда и развитием вышеуказанных осложнений.

5. Изучить изменения костно-мозгового и сосудистого пулов лейкоцитов при инфаркте миокарда в зависимости от степени выраженности нарушений их функционального состояния, определяемых по показателям периферической крови.

6. Выяснить влияние кортикостероидов и гемосорбции на функциональное состояние лейкоцитов периферической крови и разработать критерии их дифференцированного назначения с целью профилактики и лечения осложнений острого инфаркта миокарда (отек легких, кардиогалный шок, их сочетание).

Научная новизна. В работе показано участие лейкоцитов в патогенеза инфаркта миокарда.

1. Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови больных острым инфарктом миокарда происходит в основном за счет прироста "мертвых" клеток, которые коррелируют с частотой возникновения и тяжестью отека легких, кардиогенного шока, их соче тания.

2. При остром инфаркте, миокарда помимо общеизвестных типов лейкемоидиых реакций (зозинофильный, плазмоцитарный, моноцитар-ный, лимфоцитэрный, нейтрофильный) выявлена новая разновидность обозначенная нами как недифференцированная и характеризующаяся сдвигом формулы влево, без значительного "омоложения".

3. Доказано повреждающее действие эндогенных токсинов на мембраны лейкоцитов, приводящее к лейколизу.

Впервые с целью определения функционального состояния лейкоцитов у больных инфарктом миокарда была использована методика оценки изменений пространственной конфигурации ДНК.

5. Доказано, что изменения со стороны лейкоцитов у больных острым инфарктом миокарда происходят не только в периферической крови, но и в костно-мозговом, сосудистом пулах, что в сочетании с эндогенной интоксикацией приводит к нарушениям ыикроцирку ляции в таких "шоковых" органах, как почки и легкие.

6. Разработаны критерии оценки функционального состояния лейкоцитов у болышх острым инфарктом ккокарда,позволяющие дифференцированно назначать кортикостеровды, гомосорбцшо с целью профилактики и лечения отека легких, кардиогенного шока, их сочетания.

7. Доказано стабилизирующее действие гемосорбции на функ-. циональное состояние лейкоцитов периферической крови у больных острым инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При остром инфаркте миокарда уззлнчениа количества лейкоцитов часто носит "неистинный" характер за счет отмечаемого при этом значительного прироста "мертвых" - неяизнеспособккх -клеток.

2. Острый инфаркт миокарда может сопровождаться следующими видами лейкемоидных реакций: лимфоцитарный, плазмоцитарный, ио-ноцитарный, нейтрофильный, зозинофильный и недифференцированный. Лейкемоидные реакции крови встречаются только при осложненном течении инфаркта миокарда.

3. Чем выше содержание в крови "мертвых" лейкоцитов,тем неблагоприятнее течение инфаркта миокарда. Прирост содеряания в крови нежизнеспособных лейкоцитов опережает появление клинических признаков осложнений заболевания на одни-двое суток.

К. Гибель лейкоцитов периферической крови при остром инфаркте миокарда происходит за счет изменения мембраны клеток.о чем свидетельствует снижение осмотической резистентности мембран лейкоцитов.

5. Между содержанием эндотоксинов в периферической крови

и снижением резистентности мембран лейкоцитов, увеличением процента "мертвых" клеток определяется прямая зависимость.Это свидетельствует о том, что эндогенная интоксикация может быть одной из причин, вызывающих альтерацию лейкоцитов.

6. Максимальная альтерация лейкоцитов периферической крови у больных острым инфарктом миокарда отмечается при критических значениях содеркания в крови средних доле кул, равных 396,63 -£ 12,71 усл.ед.; низкомолекулярных продуктов распада ДНК -42,92 - 9,01 мгвысокомолекулярных продуктов распада ДНК -74,12 - 7,45 уа%. При этом высока вероятность разэития осложнений инфаркта миокарда.

Значение показателей эндотоксикрза менее предлагаемых крн-

- б -

тических величин вызывает преимущественно повышение функциональной активности лейкоцитов, а не их гибель.

7. Гибель лейкоцитов в периферической 1фОви при остром инфаркте миокарда вызывает перераспределение клеток "белой" крови ленду периферией и сосудистым пулом, а такие реакцию костного мозга. Наиболее рано возникают изменения в сосудистом пуле и приводят к повышению сосудистой проницаемости, тек самым усугубляя нарушения ыикроциркуляции прежде всего в легких и почках. Изменения в костном мозга возникают позднее и имеют место только при высокой интенсивности Х'ибели клеток "белой" крови.

8. Изменение пространственной структуры ДНК лейкоцитов отмечается во всех случаях инфаркта миокарда и может быть отражением как гибели клеток, так и повышения их функциональной активности. В связи с этим показатель нестабильности конфигурации ДНК лейкоцитов может рассматриваться только в сочетании со значениями содержания в крови "мертвых" клеток. Соотношение этих двух показателей отражает интенсивность патологического воздействия на организм больного и степень выраженности адаптационных реакций, ,;«то может определять клиническое течение и исход инфаркта миокарда.

9. Лейкоциты с измененной функциональной активностью, а также продукты их лизиса, вызывают нарушения микроциркуляции в таких "шоковых" органах, как почки и легкие. При этом в мелких сосудах этих органов обнаруживаются лейкоцитарные агрегаты.Указанные нарушения встречаются тем чаще, чем более интенсивнее альтерация лейкоцитов, и во многом определяют течение и исход заболевания.

10. Преднизолон стабилизирует мембраны лейкоцитов, не угнетая их функциональной активности, и может быть использован для профилактики осложнений инфаркта миокарда.

11. Геыосорбция, проводимая больным инфарктом миокарда,усиливает разрушение "мертвых" лейкоцитов, но при этой происходит оседание продуктов лизиса клеток на сорбентах. Тем саши предотвращается пагубное воздействие продуктов лизиса лейкоцитов

на микроциркуляцию, сосудистую проницаемость в тканях легких и почек. Помимо этого эфферентное лечение вызывает повышение функциональной активности лейкоцитов. Сопоставление обнаруженных изменений с данными клиники свидетельствует о благоприятной ро-. ли повышения функциональной активности лейкоцитов в патогенезе

лфаркта миокарда и его осложнений.

Практическая ценность

1. Разработан метод прогнозирования ослозшений острого ин-аркта миокарда (отек легких, кардкогенккй шок, их сочетание)

помощью определения содержания в крови "мертвых" лейкоцитов, зстабильности ДНК клеток "белой" крови.

2. Модифицирован и значительно упрощен метод определения зстабильности пространственной конфигурации ДНК лейкоцитоз, эзволяющий оценивать функциональное состояние клеток "белой" рови. •

3. Разработаны критерии оценки функционального состояния эйкоцигов периферической крови у больных острым инфарктом мио-арда, позволяющие дифференцированно назначать преднизолон и емосорбцию с целью профилактики и лечения отека легких, кардио-енного шока, сочетания отека легких и кардиогенного иока.

Реализация результатов работы

Предлагаемые нами методы оценки функционального состояния ейкоцитов периферической крови больных острым инфарктом мио-арда, включающие определение нестабильности ДНК и витальную краску клеток "белой" крови, внедрены з работу отделения кер-иоревматологии Ростовского государственного медицинского уни-ерситета.

Эти же показатели в сочетании с уровнем "средних" молекул спользовались для дифференцированного назначения гемосорбции ольным острым инфарктом миокарда в отделении эфферентной те-апии РГМУ.

Теоретические результаты работы использованы в учебном провесе на кафедре внутренних болезней й 2 РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены а заседаниях Ростовского областного общества терапевтов (1993, 994), У1 Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989), на-чно-прагегической конференции молодых ученых Северного Кавказа Ставрополь, 1989). 1У съезде врачей и провизоров Калмыцкой ССР (Элиста, 1990), итоговых научных конференциях Ростовского •осударственного медицинского университета (1990, 1991, 1993)'.

По материалам диссертации опубликовано девять печатных ра- . от,"пять из них - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205стрй ницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы,тре: глав собствзнных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 3 таблицей, 12 рисунками (графиками м фотографиями). Список лит» ратуры содержит 247 источников,в том числе 196 работ на руссю языке и 51 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Б работе представлены результаты исследования 153 больных острым инфарктом миокарда (42 женщины, III мужчин) в возрасте от 41 годэ до 83 лет, которые были разделены на две группы: А с неосложнвкныы гечонием заболевания (71 больной), Б - с ocnoi нвнным течением заболевания (82 больных). В группе Б были выде лены подгруппы по видам осложнений:

Б-1 - с отеком легких (38 человек);

Б-2 - с кардиогенным шоком (26 человек);

Б-3 - с сочетанием отека легких и кардиогенного шока (18 t ловек).

Отдельно анализировалась группа больных, получавших гемо-сорбцию. Она состояла из 14 пациентов с отеком легких (7 женщин, 7 мужчин), 12 - с кардиогенным шоком (3 женщины, 9 мук-чин) в возрасте от 44 до 67 лет.

Диагноз инфаркта ииокарда устанавливался на основании клинических признаков, типичных изменений на ЭКГ и динамики значе ний аспархааашнотрансферазы, нреатининфосфокиназы. Диагностика осложнений проводилась с у четой клинических и инструментам ных данных (А.А.Сыркин, 1991; А.И.Грицюк, 1985).

Деление отдельных случаев по распространенности повреждвни миокарда проводилось на основании класейфикации ишемической бо лезни сердца, разработанной во Всесоюзном кардиологическом на учноы центре АМН СССР на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ в 1983 г., согласно которой рекомендовано выделять крупноочаговый (трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркты миокарда. Вышеуказанное деление осуществлялось преимущественно по данным ЭКГ (А.Д.Сыркин, 1991; Л.Т.Малая, Н.И.Яблучанский, М.А.Власен-ко, 1990; В.И.Орлов, 1984).

Исследования у больных инфарктом миокарда проводились в первые, седьмые, четырнадцатые и двадцать восьмые сутки с мо-

манта клинической манифестации заболевания.

Контрольную группу составили ¿6 человек в возрасте от 38 до 60 лет, из них К женщин и 10 мужчин. Они не имели клинических признаков швмической болезни сердца. С целью исключения скрытой коронарной патологии им была проведена велоэргометрия по методике прерывистого ступенчатого наращивания физической нагрузки по достижении субиансималыюй частоты сердечных сокращений (Г.С.Виноградова, 1986). В эту группу не входили лица, имевшие факторы риска шамичзской болезни сердца, - курение, ожирение, артериальная гипергензия, высокие цифры содержания в крови холестерина и бета-липопротеидов (Г.И.Косицкий, 1988).

Для подсчета содержания лейкоцитов в единице объема периферической крови у обследуемого контингента использовалась общепринятая цитологическая методика (Л.З.Козловская, А.Ю.Николаев, 1984). При решении вопроса, насколько увеличение общего количества лейкоцитов в периферической крови происходит за счет полноценных - функционально активных клеток, нами била использована методика "витальной" окраски клеток "белой" крови мзтилвновым синим (Ю.С.Ченцов, 1984; Ф.Г.Дж.Хейход, Д.Кваглино, 1983).

В ходе работы выявлялись пациенты с лейкемидными реакциями, т.е. такой трансформацией крови реактивного характера, которая характеризовалась изменениями лейкоцитарной формулы и увеличением общего количества лейкоцитов не менее 12-10^/л (Н.С.Петров, В.П.Дыгна, Р.К.Калуженко и др., 1975). По характеру изменений лейкоцитарной формулы выделяли следующие типы реакций: плазмоцитарный, моноцитарный, эоаинофильный, нейтро-фильный, лимфоцитарный. В результате'анализа лейкемоидных реакций в проведенных нами исследованиях был выделен шестой тип реакции. Он выражался сдвигом в гемограмме влево, но без значительного "омоложения" формулы, т.е. без появления миелоцитов, промиелоцитов. Эта разновидность реакции крови была обозначена нами как "недифференцируемая".

Определение осмотической резистентности мембран лейкоцитов осуществляли путем подсчета количества "живых" и "мертвых" клеток в суспензии лейкоцитов, получаемой из венозной крови методом центрифугирования в градиенте фикол-изопак (Дж.Б.Натвин, Н.Перлмани, Х.Вигдель, 1986). Уточненные данные пересчитывали на I л периферической крови и сравнивали с аналогичными показателями той же суспензии лейкоцитов, подвергнутой обработке ги-

- Id -

потоническими растворами хлорида натрия в концентрации 0,4- % -0,3 % - 0,2 % - 0,1 %

Для определения присутствия в сыворотке крови продуктов распада ДНК - деаоксирибозных соединений - использовалась реакция с дифениламином (А.Г.Моаайцева, 1965). Раздельно выявляли кислоторастворимые низкошлекулярные фракции, имеющие вещества типа дезоксипелгоз, и высокомолекулярные, являющиеся соединениями дезонсипептоз с белками. Содержание продуктов деградации ДНК измерялось количественно на спектрофотометре при длине эмиссионной волны 595 нм. Концентрация распавшейся ДНК рассчитывалась по калибровочным графикам, построенным на основании полученных нами результатов при исследовании растворов с различным содержанием стандартной ДНК.

Для определения наличия в крови обследуемого контингента '. продуктов распада тканей, биологически активных веществ,имеющих молекулярную массу от 200 до 2000 Дальтон, называемых средними молекулами, применялась стандартная спекгрофотометрическая методика, предложенная Б.С.Габриеляном (Э.С.Габриелян, С.Э.Акопов, 1985). Уровень содержания в крови средних молекул при этом указывался условных единицах.

Нами проводилось определение изменений пространственной конфигурации ДНК лейкоцитоз периферической крови у больных инфарктом миокарда и представителей контрольной группы. Использовался модифицированный метод Н.И.Рябченко (Н.И.Рябченко, Б.П.Иванник, 1987). Методика основана на взаимодействии ДНК с бромидом эти-дия, который монет встраиваться в структуру ДНК при изменении ее пространственной конфигурации (Б.Льюис, 1987). Чем больше флуоресценция бромида этидия, измеренная на спектрофлуориметре, тем больше его количество встроилось в молекулу ДНК и, следовательно, более выражены изменения конфигурации ДНК.

Для гистологического исследования костного мозга использовалась общеизвестная методика забора и окраски (А.И.Воробьев,1985) С учетом возможного стрессорного воздействия вышеуказанного исследования на больных прижизненное исследование костного мозга не проводилось. Костный ыозг забирался только у умерших от инфаркта миокарда в течение первых 20-30 мин с момента констатации биологической смерти.

С целью выявления действия лейкоцитов на ткани легких и почек у умерших от инфарвда миокарда проводились гистологические исследования посмертно полученных препаратов.

Для выяснения факта наличия в плазме крови обследуемого кон-■ингеита больных биологически активных веществ, изменяющих про-¡транственную конфигурацию ДНК лейкоцитов, нами in vitro был [оставлен следующий эксперимент.

Лейкоциты, выделенные из периферической крови практически (доровых людей, инкубировались в плазме больных инфарктом мио-сарда с разной степенью выраженности эндотоксикоза. До и после шкубации определялись количество "жилых" и "мертвых" лейкоцитов, изменение пространственной конфигурации ДНК. Параллельно гроводились аналогичные исследования с добавлением в инкубиру-мую смесь растворов преднизолона.

Отдельно взятой группе больных, течение заболевания у кото->ых было осложненным, осуществлялась лечебная операция - гемо-орбция. Она проводилась путем перфузии венозной крови через голонку сорбента марки СКН-2К.

Данные исследований подвергнуты статистической обработка с ^пользованием стандартных программ (В.П.Дьяконов, 1986).

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенных исследований доказано несомненное частие лейкоцитов в течении острого инфаркта миокарда, о чем свидетельствуют количественные и качественные изменения лейкоцитарного звена периферической крови. Причем выявлено, что час-о увеличение количества лейкоцитов в периферической крови про-сходит за счет прироста среди них процента "мертвых" неэкизне-пособных клеток. Такая реакция крови характеризуется нами как неистинный лейкоцитоз" и обычно определяет высокую вероятность азвития осложнений инфаркта миокарда, поскольку вышеуказанные .вменения более выражены у больных с неблагоприятным течением .нфаркта миокарда независимо от вида осложнений.

Во всех клинических случаях выявлялась однонаправленность вменений СЛ и СМК, т.а. чем выше лейкоцитоз, тем больше содер-:ани9 нежизнеспособных клеток. Повышение этих показателей отме-ено уже в первые сутки с момента клинической манифестации завоевания, нормализация не их происходит на З-^-й неделях инфарк-а миокарда. Стабилизация лейкоцитоза несколько опережает по ремени восстановление показателей СМК.

Наиболее высокий уровень содержания в крови "мертвых" кле-ок определяется у больных с лейкешидиыни реакциями.При этом

у пациентов с острым инфарктом миокарда встречались следующие виды реакций лейкоцитарного звена: лимфоцитарный, плазмоцитар-ный, мойоцитарный, пейтрофильный, эозинофильный я недифференцированный (Н.С.Петров, В.П.Дытин, Р.К.Калуненко и др., 1975). Последний вид был определен нами как лайкемоидная реакция, сопровождающаяся сдвигом лейкоцитарной формулы влево,но без значительного "омоложения", т.е. без появления миелоцитов, промие-лоцитов. Сопоставление клинических критериев тякести инфаркта миокарда и наличия лейкемоидных реакций не обнаружило четкой зависимости мезду типом лейкемоидных реакций и видом осложнений. Хотя недифференцированная реакция лейкоцитарного звена крови сочеталась с максимально обнаруживаемыми значениями содержания в крови "мертвых" клеток и при сопоставлении с клиническими данными могла считаться самой неблагоприятной.

Прирост СМК в периферической крови на 1-2 дня опережает увеличение СЛ. Этот факт может свидетельствовать об инициальной гибели лейкоцитов, стимулирующей перераспределение клеток "белой" 1фови в организме больного инфарктом миокарда и приводящей к их выбросу на "периферию". С другой не стороны, увеличение содержания з крови "мертвых" клеток является свидетельством очень выраженных эндогенных нарушений в ответ на патологический процесс. Одним из критериев, отражающих степень этих эндогенных нарушений, моиет явиться уровень содержания в крови средних молекул.

Сопоставление динашки СЛ, СМК и СМ у больных инфарктом миокарда выявляет их прямо- пропорциональную зависимость: повышение содержания в крови СМ соответствует росту содержания "мертвых" лейкоцитов. Это позволяет думать о непосредственном повреждающем воздействие на клетки "белой" крови средних молекул, т.е. тех веществ, которые определяют уровень эндогенной интоксикации.

Для выявления, какая из фракций эндогенных токсинов оказыва ет преимущественное влияние на состояние лейкоцитов,нами,параллельно определению содёржания в крови СМ,проводилось изучение концентрации продуктов распада ДНК: высокомолекулярных и низкоь: пекулярных. Динамика значений обеих фракций продуктов распада ДНК сходна.Для уточнения преимущественного альгерационного воздействия на лейкоциты каждой из фракций был произведен расчет коэффициентов корреляции ( Гщрднк = °>787; 'впРДНК = = 0,546). Это монет свидетельствовать о большем поврекдаюцеы

воздействии на лейкоциты периферической крови/обладаюувысоко-молекулярные продукте©распада ДНК, хотя изменения со стороны низкомолекулярной фракции более выражены и продолжительнее (стабилизация показателя не достигается даже на 28-е сутки инфаркта миокарда). Вероятно, механизм действия НПРДНК несколько иной, хотя полностью исклотигь их повреждающее воздействие на лейкоциты нельзя.

В механизме гибели клеток "белой" крови важную роль играет изменение мембран. Так называемый "мембранный" механизм альтерации лейкоцитов подтверждают значения показателей осмотической резистентности лейкоцитов. Наиболее выраженное изменение осмотической резистентности мембран лейкоцитов отмечается в группе больных с осложненным течением инфаркта миокарда, в которой определяется наибольшая интенсивность процессов альтерации клеток "белой" крови (Р<0,01). Мембранный механизм гибели лейкоцитоз подтверждается в обеих группах больных (с осложненным и неосложненным течением инфаркта миокарда), о чем свидетельствует параллелизм изменений значений показателей СЛ, СМК, СМ,с одной стороны, и ОРЛ - с другой стороны.

Для исключения случайного совпадения показателей альтерации лейкоцитов и динамики уровня эндогенной интоксикации нами ¿п ъ-Иго был поставлен эксперимент, в ходе которого лейкоциты практически здоровых людей инкубировались в плазме больных инфарктом миокарда. При этом до и после инкубации изучались показатели альтерации клеток "белой" крови. В плазме больных определялся уровень средних молекул.

В качестве контрольных проб были взяты суспензии лейкоцитов, подвергшиеся инкубации в аутологичной и гетерологичной плазме.

Если бралась плазма больных с осложненным течением инфаркта миокарда, имевшая высокое содержание средних молекул, то наблюдалось значительное увеличение процента нежизнеспособных лейкоцитов (?<0,01), что отмечалось в значительно меньшей степени при использовании плазмы больных с неосложненным течением инфаркта миокарда и низким содеряанием СМ (Р< 0,05).

Эти результаты несомненно подтверждают мембранный механизм гибели клеток "белой" крови на фоне выраженных эндогенных нарушений, а таюхе свидетельствуют о вакной роли этих изменений в тейкоцитах и плазме крови при развитии сслокнений инфаркта миокарда.

- в -

Альтерация лейкоцитов может стимулировать перераспределение клеток "белой" крови между периферией, сосудистым и костномозговым пулами. Для уточнения этих реакций при инфаркте миокарда нами били предприняты гистологические исследования.включавшие изучение костного мозга и гистологических срезов тканей почек и легких.

Забор материале проводился у больных, умерших от инфаркта миокарда. В эту группу вошло 28 человек в возрасте от 52 до 67 лет (12 женщин, 16 мужчин). Причем у 21 из представителей изучаемого контингента смерть наступила в сроки от одних до трех суток с пошита клинической манифестации заболевания, у семи - на 10-1^-е сутки. Непосредственными причинами смерти были истинный разрыв сердца, отек легких, кардкогенный шок, сочетание кард1.оганного шока и отека легких, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

При этом было выявлено, что у больных с нормальным содержанием лейкоцитов, средних молекул и СМК изменения в костном мозге были минимальными и достоверно не отличались от нормы.

Несколько бояие выраженные изменения миелограммы регистрировались у больных с лейкоцитозом, отличным от нормы, но но превышавшем значения 12'10'/я клеток и содержанием "мертвых" клеток в 1,2-1,£ раз больше нормы. У этих больных величины содержания в кровь СМ и продуктов распада ДНК достоверно превышали нормальные значении (Р<0,01). Изменения же в костном мозге были следующее: нарушение соотношения зрелых и незрелых элементов белого ряда в сторону преобладания зрелых клеток. Процентное содержание миолобласгов, промиелоцитов, миелоцитов снижалось и составляло в среднем 5,15 1 0,43 % (Р<0,01). При этом выраженных изменений со стороны эритроидного ростка кроветворения не о'ьшо замечено, число эритробласгов оставалось нормальным. То ость отмечалась преимущественная пролиферация лейкоцитарного ростка кроветворения, о чем свидетельствовали значения лейко-эритробластического соотношения, составившие в среднем 5,3:1.

У больных с лейке!,'юидными реакциями, умерших в срок от одних до трех суток с момента клинической манифестации заболевания, несмотря на максимальное еодэретние в крови "мертвых" клеток, изменения э костной мозге были аналогичны показателям мие-лограм.; больных с лейкоцитозом, охличшм от нормы, но не превы-

о

шавшем значение 12-10 /л.

Более выраженная реакция костного мозга регистрировалась у больных, умерших от инфаркта миокарда на 10-14-е сутки заболевания и имевших лейкемоздные реакции периферической крови. Причем у всех этих представителей также отмечалось преимущественное раздражение и пролиферация лейкоцитарного ряда, но наряду с эт^,-ми качественными сдвигами регистрировались и количественные изменения. Так, у обследуемых с нейтрофияьшш типом реакции:отие-чалось увеличение соотношения лейко/эритро до 5,8:1 не только за счет увеличения клеток лейкоцитарного ряда, но и за счет угнетения эритропозза (эритробласты 0,13 Р< О,I). Соотношение зрелых и незрелых элементов белого ряда соответствовало норме. Количество плазматических клеток было увеличено до % (Р<0,01). У пациента с плаз коцитарным типом реакции в миелограмме отмечалось увеличение количества плазматических клеток до 5,2д(Р<0,01). В мазках костного мозга выявлены плазматические островки,состоящие из 2-3 плазматических клеток, окруженных ретикулярными клетками. Плазматические клетки имели признаки незрелых. Фиксировалось некоторое увеличение процентного содержания миелобластов, промиелоцитов, миелоцигов.

■ Таким образом, у больных, умерших от осложнений инфаркта миокарда в первые трое суток заболевания, лейкоцитарное звено кро~. ветворения реагирует только перераспределительной реакцией,так как в миелограмме отмечаются только количественные изменения. В более поздние сроки меняются яролифернрующие реакции костного мозга, о чем свидетельствовали качественные изменения в миелограмме .

У больных с невысоким лейкоцитозом и СМК изменения миелограммы не определялись, что, вероятно, обусловлено поступлением клеток "белой" крови в периферическое кровеносное русло из сосудистых, пулов. Эхо было крайне редко, лишь при смерти больных в течение первых двух-трех часов с момента клинической манифестации заболевания. Такой механизм лейкоцитоза, несомненно, действует и в других случаях. Об этих изменениях свидетельствуют данные гистологических исследований тканей легких и почек: определялась перивазальная лейкоцитарная инфильтрация без формирования типичных очагов воспаления, что свидетельствовало о значительном повышении сосудистой проницаемости. Это может происходить при обеднении лейкоцитарного эндотелиального пула.

Помимо этого в изучаемых органах обнаружены микроциркулятор-

ныв изменении лейкоцитарного типа, так называемый синдром leiiko-ccíe plugging • В мелких сосудах встречались агрегаты форменных элементов смешанного характера, т.е. с участием эритроцитов,тромбоцитов и лейкоцитов с преобладанием последних, без признаков формирования тромбов. Зги изменения свидетельствуют не только о ■количественных сдвигах в лейкоцитарном эвене кроветворения,но и об изменении функционального состояния лейкоцитов.

С целью изучения функциональной активности лейкоцитов нами проводилось исследование изменений пространственной конфигурации ДНК клеток "белой" крови у больных инфарктом миокарда.

Величина показателя, характеризующего изменение пространственной конфигурации ДНК лейкоцитов периферической крови (A$S),определена у всех представителей контрольной группы и в среднем составила 80,51 - 22,89 % Зависимости значений к% от возраста и пола обследуемых (^ = -0,57) обнаружено не было.

В группе инфарктных больных показатели в 1-е и 7-е сутки заболевания достоверно отличались от таковых контрольной группы и составили соответственно 136,49 - 22,47 ( t = 2,49) и 108,79 -i 11,56 ( í = 2,45). Полная нормализация их отмечалась в среднем на 28-е сутки. На величину к% локализация инфаркта,возраст и пол больных не оказывали влияния. Несколько меньшие значения показателя нестабильности ДНК лейкоцитов периферической крови отмечались у больных с шлкоочаговым процессом повреждения в миокарде, нежели с траномуральныы (Af> = 103,74 - 8,07; t = 3,13; л = 19).

Для выяснения, не являются ли изменения к% только следствием повреждения клеток "белой" крови и их генетического аппарата,нами проведен анализ значений к% в зависимости от величин СЛ и СМК. Обнаружена большая взаимосвязь между содержанием лейкоцитов (г-= 0,993) и к%, нежели мекду СМК и к% (г = 0,920).

При изучении соотношений этих показателей раздельно в груп-.пах с осложненным и неослокненным течением инфаркта миокарда об-иарукено, что у первых динамика величины к% сопряжена с изменениями показателей, характеризующих процессы гибели клеток "белой" крови. В группе больных с неосложненным течением инфаркта такая зависимость не отмечена,

.Принимая во внимание тот факт, что основное повреждающее действие на клетки крови оказывают маркеры эндотоксикоза, ш.рассыог рели взаимосвязь показателя к% с содержанием средних молекул и продуктов распада ДНК. При этом значительной разницы в корреляции Л$1л СМ ( г = 0,969), к% и НПРДНК (г = 0,91) и к% и ВПРДНК

[Г - 0,98) не выявлено, хотя несомненно видна взаимосвязь мезду динамикой к% и изменениями показателей эндотоксикоза в целом.

Нами предложены критические значения содержания в крови сред-. 1их молекул и продуктов распада ДНК, при которых значительно повышается вероятность развития осложнений инфаркта миокарда. Для ЗМ такая величина составила 396,63^12,71 усл.ед., для НПРДНК -«,92 ± 9,01 иг%, для ВПРДНК - 74,12 ± 7/+5 иг%.

Содержание продуктов эндотоксикоза, не достигающее "критических" значений, вызывает преимущественно повышение функциональной активности клеток. Концентрация же токсинов в крови, превышающая критические значения, вероятно, вызывает в основном повреждение лейкоцитов.

Изучение в каидом отдельном случае уровня маркероз эндотоксикоза и показателя нестабильности ДНК лейкоцитов периферической-крови позволяет определить соразмерность эндогенных нарушений и возможности адаптационных реакций организма. Это соотношение не голысо может определять прогноз заболевания, но и необходимость медикаментозной коррекции.

Для подтверядения воздействия "плазменных факторов" на стабильность пространственной конфигурации ДНК лейкоцитов нами проведен опыт ¿п гИга , описанный ранее. Сущность эксперимента заключалась в обработке суспензии лейкоцитов практически здоровых людей плазмой больных инфарктом миокарда с разной степенью выраженности эндогенной интоксикации.В лейкоцитах до и после обработки проводилось исследование стабильности ДНК, оценивался процент нежизнеспособных клеток.

При инкубации лейкоцитов в плазие больных инфарктом миокарда в концентрацией маркеров эндотбксикоза, не превышавших критические величины, отмечено увеличение значений А% примерно в 1,5 раза, изменения не СМК при этом были незначительными, т.е. плазма больных с неослояненнын течением заболевания вызывала в основном повышение функциональной активности клеток "белой" крови, а не их альтерацию. Плазма не больных с осложненным течением,содержавшая большое количество маркеров эндотоксикоза, приводила к увеличению значений показателя А^ преимущественно за счет гибели лейкоцитов.

С учетом возможного стабилизирующего действия на мембраны лейкоцитов глюкокортиковдов (З.С.Габриелян, С.Э.Акопов, 1985)' нами выполнены вышеуказанные исследования с добавлением в суспеи-. зии лейкоцитов раствора преднкзолона геиксукцинатз .Последний

брали в дозе 2 иг на 40 мкл суспензии клеток. В результате полученных данных доказано, что в присутствии преднизолона уменьшается интенсивность процессов гибели клеток под воздействием токсических веществ. Значение же уменьшается в основном при использовании плазмы больных с осложненным течением инфаркта.

Наши исследования подтверждают предположение, что увеличение показателя к% без значительного прироста содервания в крови "мертвых" лейкоцитов свидетельствует о повышении функциональной активности клеток "белой" крови и является благоприятным прогностическим критерием инфаркта миокарда. Если не увеличение значений к% происходит за счет интенсификации гибели лейкоцитов, то моано предположить неблагоприятное течение заболевания.

Основным поврездакэдш действием на клетки крови, вероятно,об-ладают маркеры андотоксикоза. Для уменьшения воздействия их на мембраны лейкоцитов можно использовать преднизолон.

Несомненно, важную роль по влиянию на эндогенную интоксика--цию, функцию лейкоцитов, а следовательно, на течение инфаркта миокарда моано отвести эфферентным методам лечения,и в частности гемосорбции.В связи с этим проводилось изучение вышеуказанных показателей крови у больных инфарктом миокарда, получавших гемосорб-цию. Эта группа пациентов состояла из 14 больных с отеком легких, 12 - о кардиоганныи шоком в возрасте от 44 до 67 лег, у которых повреждение миокарда по данным ЭКГ было трансмуральным и выявлялось впервые.

Как показали данные, гемосорбция приводит к значительному снижена» содержания в щюви маркеров эндотоксикоза, преимущественно за счет высокомолекулярных фракций, о чем свидетельствуют значения СМ к ВйРДНК. Уменьшается и содержание "нежизнеспособных" лейкоцитов, а мембраны лейкоцитов становятся более устойчивыми к повреадаюцему воздействию гипоосмолярных растворов, хотя общее количество лейкоцитов при этом не меняется.

Вероятно, уменьшение СМК сразу же после гемосорбции обусловлено значительной гибелью лейкоцитов со сниженной осмотической резистентностью мембран во время самих процедур. Отсутствие ае стимулированного лайкоцитолизои прироста общего количества клеток "белой" крови можно объяснить тем, что продукты распада лейкоцитов оседают на гемосорбенте. Закономерно лизис клеток с исходно низкой осморезистентностыз приводит к тому, что после гемосорб-цнк целыми остаются клетки с большей устойчивостью мембран к внешним воздействиям. Аналогичен и механизм снижения значений сра-

зу se после гомосорбции.

Определение всех изучаемых показателей в последующие сроки заболевания свидетельствует о том, что нормализации их происходит быстрее, чем у больных, получавших только медикаментозное лечение. Исключение составляет динамика Значения этого показателя на 7-е и 14-е сутки инфаркта несколько превышают таковые з . контрольной группе и, вероятно, объясняются повышение« функциональной активности лейкоцитов,так как при более высоких значениях не обмечается увеличение* числа "мертвых" лейкоцитов. Принимая во внимание тот факт, что нами рассматривались только те случаи проведения гемосорбции, которые дала по ловите лышй клинический эффект, можно говорить о благоприятной роли повышения функциональной активности лейкоцитов в патогенезе инфаркта миокарда и его осложнений.

Помимо этого нами были проведены исследования у 7 больных с кардиогенным шоком, у которых гемосорбция вместе с медикаментозным лечением йе дала положительного эффекта. Смерть у них наступила на 2-3-и сутки пребывания в стационаре. Исследование содержания в крови CJI, СМК, СМ и А% у этих пациентов в течение двух зуток проводилось через каждые 6-8 час. Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на отсутствие положительного клинического эффекта от гешсорбции, после ее проведения отмечалось снижение содержания в крови средних молекул.Сразу же после гемо-зорбции отмечалось уменьшение величин СМИ и но спустя 18 час, регистрировалось вновь их увеличение, причем к концу вторых суток значения к% и СМК практически возвращались к исходному уровню (Р<0,05). В этих случаях содержание'средних молекул в первые двое суток после гемооорбции не определяло достоверного прогноза заболевания (/*= +0,17) и не могло навести на мысль о необходимости повторных курсов эфферентного лечения.

На наш взгляд, более объективными лабораторными критериями, зпре делящими прогноз инфаркта миокарда и необходимость позтор-îhx сеансов гемосорбции в первые сутки после ее первичного прове-1виия, являются СМК (/•= +0,99) и Щ (г- +0,93). В более позд-ше же сроки могут быть использованы СМ и ВПРДНК.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют з несомненно важной роли лейкоцитов в патогенезе инфаркта миокарда. Сопоставляя их с данными литературы, можно представить учас-сив лейкоцитов в генезе острого инфаркта миокарда следующим образом.

Многообразные стрессорные воздействия на организм больного приводят к эндогенный нарушениям. Такое изменение ситуации в организме сопровождается реакциями крови, и прежде всего за счет количества лайкоцисов. Количественные изменения со стороны raieioi "бело!«" крови обусловлены их перераспределением между циркулирующим, сосудистым и костно-мозговым пулами. Лейкоциты сосудистого пула наиболее чувствительны к эндогенным токсическим воздействиям, вследствие которых они подвергаются лизису. Причем чем более выражены эндогенные нарушения, тем более интенсивно протекают прс цессы лейкоцитолиза и перераспределительный лейкоцитоз носит "неистинный" характер, т.е. за счет увеличения процента "мертвых" клеток. Данные изменения происходят в основной за счет высокомолекулярной фракции эндогенных токсинов, которые, меняя структуру мембран лейкоцитов, вызывают их разрушение.

Редукция сосудистого пула обнажает эндотелий сосудов, что pes ко повышает сосудистую проницаемость и запускает процессы адгезик форменных элементов крови. Зги нарушения микроциркуляции определяют прогноз инфаркта миокарда и развитие отека легких и кардио-генного шока.

Костно-мозговой лейкоцитарный пул реагирует на эндогенные нарушения в организме больных инфарктом миокарда значительно позднее, чем сосудистый, и в том случае, если нарушения гомеоетаза значительны и длительно не коррелируйте я. При этом в периферическую кровь выходят молодые клетки с низкой осморезистентностыо мембран. Повышенная не осмолярность плазмы крови у больных инфарктом вызывает лизис этих незрелых клеток.

Вещества, выходящие из лейкоцитов при их разрушении, обладают протеолитической активностью (Л.И.Кательницкая,1990),зе счет чего повышают сосудистую проницаемость и влияют на тонус гладкой , мускулатуры. Эта нарушения не только усугубляют повреждение миокарда и определяют сроки его рубцевания, но и приводят к необратимым изменениям в других органах (легких, почках).

Под воздействием низкомолекулярных эндотоксинов повышается функциональная активность лейкоцитов. Это сказывается прежде всего но структуре ДНК, обусловливающей процессы синтеза и энергооб-раеования в клетке. ,

Поломка в системе заергообразования нарушает деформируемость лейкоцитов, которые "застревают" в мелких сосудах и вызывают адгезию клеток крови (В.И.Шебеко, Ю.Я.Родионов, 1994), тем самым усугубляя течение острого инфаркта миокарда. Все это позволяет

говорить о том, что число лейкоцитов в периферической крови и их функциональное состояние являются одними из наиболее ваших факторов,определяющих развитие осложнений инфаркта миокарда и его прогноз.-

Блокировать патогенэтичоскую роль лейкоцитов в развитии осложнений инфаркта миокарда могут кортикостероиды. Но более вазная роль все же при этом отводится гемосорбции, которая но только уменьшает явления эндотоксикоза, но и выводит из кровеносного русла "неполноценные" лейкоциты.

Сопоставление данных клиники с показателями эндотоксикоза, функционального состояния лейкоцитов до и после гемосорбции позволило определить в качестве объективных критериев эффективности эфферентного лечения и необходимости повторных процедур прежде всего функциональное состояние лейкоцитов,нежели уровень эндогенных токсинов.

Выводи

1. При остром инфаркте миокарда увеличение количества лейкоцитов часто'носит "неистинный" характер за счет отмечаемого при этом значительного прироста процента "мертвых" - нежизнеспособных - клеток. Максимальные значения СМИ наблюдаются при лейкоцитозе, превышающем 12«109/л. Помимо известных - лимфоцитарного, плазмоцитарного, моноритарного, нейтрофилыюго, эозинофильного типов лейке моидных реакций,нами был выделен недифференцированный, характеризующийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево без значительного "омоложения". Лейкеыоидныа реакции кроветворения встречаются только при осложненном течении инфаркта. Зависимости мея-ДУ уровнем СЛ, СМК и видом осложнений не обнаружено.

Чем выше содержание в крови "мертвых" лейкоцитов, тем неблагоприятнее течение (инфаркта. Причем прирост СШ может опережать появление клинических признаков осложнений заболевания на одпи-двое суток, что не отмечено при анализе динамики общего количества лейкоцитов в периферической крови.

2. Выявлен мембранный механизм гибели лейкоцитов периферической крови при остром инфаркте миокарда,о чем свидетельствует снижение осмотической резистентности мембран клеток ''белой" 1фови.

3. Меаду содержанием эндотоксинов и снижением резистентности мембран лейкоцитов, увеличением процента "мертвых" клеток определяется прямая зависимость. Этот факт подтверждает участив эндогенных токсинов в альтерации лейкоцитоз.

4. Выявлены критические значения содержания в крови средних молекул,равные 396,63-12,71 усл.ед.; низкомолекулярных продуктов распада ДНК-- 42,92-9,01 высокомолекулярных продуктов распада ДНК - 74,12*7,4-5 мг#, при которых отмечается максимальная интенсивность альтерации лейкоцитов и высокая вероятность развития ослокнений инфаркта миокарда. Значения показателей эндотоксикоза ниже предлагаемых критических величин вызывают преимущественно повышение функциональной активности лейкоцитов. Основное активизирующее влияние на лейкоциты оказывают низкомолекулярные продукты распада ДНК.

5. Альтерация лейкоцитов вызывает их перераспределение между периферией и сосудистым пулом ч реакцию костного мозга. Причем первоначально возникают изые^знля в сосудистом пуле и сочетаются с изменением эндотелия сосудов, что приводит к повышению сосудистой проницаемости и выходу лейкоцитов в перивазальное пространство. Это зарегистрировано в тканях легких я почек. Изменения в костном мозге возникают позднее и лишь при высокой интенсивности гибели клеток "белой" 1фови.

6. Изменение пространственной конфигурации ДНК лейкоцитов (А%) отмечается во всех случаях инфаркта и является отражением гибели клеток "белой" крови или повышения их функциональной активности. Поэтому показатель А% монет рассматриваться только в сочетании

со значениями содержания в крови "мертвых" клеток. Соотношение этих двух показателей отражает интенсивность патологического воздействия на организм больного и степень выраженности адаптационных реакций, я определяет особенности течения инфаркта миокарда.

7. Продукты лизиса лейкоцитов, а такие сами клетки с измененной функциональной активностью, приводят к выраженным нарушениям микроциркуляции в почках и легких: в их мелких сосудах обнаруживаются лейкоцитарные агрегаты. Зти нарушения встречаются тем чаще, чем более интенсивнее альтерация лейкоцитов, и во многом определяют течение и исход заболевания.

8. Преднизолон оказывает стабилизирующее воздействие на мембраны лейкоцитов и тем самым тормозит их альтерацию, не угнетая функциональную активность клеток.

9. Гемосорбция усиливает гибель "неполноценных" лейкоцитов периферической крови больных инфарктом миокарда, но при этом происходит адсорбция продуктов разрушения клеток на сорбентах,о чем свидетельствует резкое снм&зние СМК сразу ае после геыосорбции в сочетании с уменьяением содержания в крови продуктов эндотоксико-

ш. Кроив того.эфферентное лечение вызывает повышение фушсциональ-юй активности лейкоцитов, что подтверждает прирост значений &% юсле геносорбции без увеличения числа "нежизнеспособных" клеток 1 при сопоставлении с данными клиники подтверждает благоприятную юль повышения функциональной активности лейкоцитов в патогенезе шфаркта миокарда и его осложнений.

Практические рекомендации

1. Обследование больных острым инфарктом миокарда долото вклю-тть в себя определение процента "мертвых" лейкоцитов и показате-1Я, отражающего нестабильность пространственной конфигурации ДНК меток "белой" крови. Определение указанных показателей позволит >бнаружить степень вырашнности эндогенных нарушений в организме (ольного и вероятность развития осложнений заболевания.

2. Выявление у больных инфарктом миокарда лейкоцитоза более [2* 10^/л и повышение процента "мертвых" клеток более 0,307« Я)''/л фи отсутствии сопутствующих воспалительных заболеваний является фактически всегда неблагоприятным прогностическим критерием те-шния заболевания.

3. Обнаружение у больных инфарктом высоких значений содержали "мертвых" лейкоцитов и показателя нестабильности пространст-¡енной конфигурации ДНК требует назначения кортикостероидов для фофилактики развития осложнений заболевания.

Значения показателей - содержания "мертвых" лейкоцитов,не-¡табильности ДНК лейкоцитов в сочетании с показателями,отранающи-ш уровень эндогенной интоксикации, - могут служить объективным сритерием, позволяющим определить необходимость проведения гемо-юрбции больным инфарктом миокарда.Причем для характеристики ин-'оксикационного синдрома лучше использовать оценку низкомолекуляр-;ой фракции эндотоксинов.В качестве лабораторного критерия рацивильнее применить определение содержания в крови низкомолекуляр-;ых продуктов распада ДНК. Динамика именно этого показателя в со-;етании с критериями альтерации лейкоцитов дает возможность вап-1ИТ1} эффективность проведенной'гемосорбции и необходимость повторах процедур.

Список опубликованных работ

I. Адаптационные реакции организма человека при инфаркте мио-:арда // Тез.докл.Всесоюзн.съезда по проблемам медицинской гене-1ики и антропологии. Душанбе, 1988. С.52.

2. Флуоресценция комплексов ДНК лейкоцитоз периферической крс ви с бромидом эгидия как лабораторный показатель тяжести течения инфаркта миокарда (Водолазкин Д.И., Чистяков В.А., Хазавянц А.Б.) // Тез.докл. 1У Всесовзн.симпозиума "Генетические маркеры в ант-рологенетике и медицине". Хмельницкий, 1988. С. 182-183.

3. Изменение стабильности генетического аппарата лейкоцитов периферической крови, ее информативность при остром инфаркте миокарда и изменение под влиянием проводимой гемосорбции (Воробьев Б.П., Корольков С.А.). - // Тез.докл.У1 Всероссийского съезда терапевтов "Неотложные состояния в клиника внутренних болезней". Горький, 1989. С.25.

4.Лейкемоидные реакции как механизм адаптации при различных формах инфаркта миокарда // Тез.докл.науч.-практич.конференции иолодых ученых "Механизмы интеграции биологических систем. Пробле ма адаптации". Ставрополь, 1989. С.102.

5. Изменение стабильности генетического аппарата лейкоцитов периферической крови у больных инфарктом миокарда // Тез.докл. 1У Съезда врачей и провизоров Калмыцкой АССР. Элиста,1990.С.26.

6. Немедикаментозные методы лечения ишемической болезни сердца (Воробьёв'Б. И., Игнатенко A.B., Кузиева Л.С., Корольков С.А.-, Миронов С.Л.). - // Лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди рабочих промышленных предприятий. Ростов н/Д, 1990. С. 25-29,

7. Изменение осмотической резистентности лейкоцитов у больных инфарктом миокарда // Тез^докл.областной науч.-практич.конференции TepöttefiTOB "Новое в диагностике и лечении внутренних болезней" » Ростов н/Д» 1990. С. 106.

8t Изменение функции лейкоцитов у больных острым инфарктом миокарда (воробьев Б.И.Ь - // Тез.докл.45-й итоговой науч.конференции РОДНМИ» Ростов н/Д, 199I. С.80.

Si Рациональное назначение кортикостероидов и гемосорбции бояШш инфарктом миокарда с целью профилактики и лечения осложнений // Тез»дошь 10-го пленума Правления Всероссийского научног Медицинского общества терапевтов "Профилактика и рациональная fcöfcaitiln внутренних болезней"; Махачкала» 1991* C.I40-I4I.

Подписано к печати 26.04. Формат 60x84/16. Объем Тираж 100. Заказ 648 Типография "РКО"