Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Значение сывороточного тестостерона в оценке риска развития и прогнозирования лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

На правах рукописи

ОСТРОУМОВА ПОЛИНА ЮРЬЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ СЫВОРОТОЧНОГО ТЕСТОСТЕРОНА В ОЦЕНКЕ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва -2015

005561369

005561369

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чепуров Александр Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства Здравоохранения Российской федерации, кафедра нефрологии и гемодиализа, профессор

доктор медицинский наук, профессор Дутов Валерий Викторович

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», кафедра урологии, профессор

Ведущая организация:

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Дополнительного Профессионального Образования «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 и на сайте http://rsmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Симптомы нижних мочевых путей остаются актуальной проблемой современной урологии. Рост заболеваемости доброкачественной гиперплазией предстательной железы(ДГПЖ) и хроническим простатитом, сопровождающий старение мужчин, повышает значимость симптомов нижних мочевых путей как одного из существенных факторов, определяющих качество жизни мужчин(Дутов В.В., 2010).

Распространенность и выраженность симптомов нижних мочевых путей имеет тенденцию к росту с возрастом, что связывают с ростом заболеваемости ДГПЖ и хроническим простатитом, а также нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Между тем, известно, что возраст является фактором риска андрогенодефицита. Несмотря на то, что роль андрогенов в развитии предстательной железы и в патогенезе ДГПЖ известна и считается одним из основных факторов, влияющих на ее прогрессию, исследования последних лет не подтвердили связь уровня концентрации андрогенов сыворотки крови с заболеваемостью ДГПЖ(Борисов A.B., 2008).

Тесная эмбриональная и анатомическая связь мочевой и половой системы может объяснять зависимость функционального состояния нижних мочевых путей. Клетки уротелия экспрессируют целый ряд рецепторов, стимуляция которых вызывает выделение АТФ, N0, и других активных веществ. Положительное влияние ингибиторов ФДЭ-5 на функцию нижних мочевых путей и, известная зависимость активности NO-синтазы от тестостерона, может объяснить влияние андрогендефицита на нижние мочевые пути аналогично его влиянию на кавернозную ткань полового члена в связи с одинаковыми ферментами и рецепторами к андрогенам (Kimura N., 2003).

В ряде исследований было показано, что нарушение функций мочевого пузыря может быть вызвано гипоксией детрузора и предстательной железы, обусловленной в том числе атеросклеротическими изменениями, приводящими к нарушению пролиферации гладкой мускулатуры. Вместе с тем, установлена связь атеросклероза с низким уровнем андрогенов крови (Yoo Т., 2012).

Кроме того, интерес к проблеме андрогенодефицита и возможности его коррекции с помощью гормональной заместительной терапии, заставил обратиться к проблеме влияния андрогенов на развитие ДГПЖ и ее симптомов.

Сомнения в безопасности назначения гормональной заместительной терапии у больных с ДГПЖ основаны на факте гормональной зависимости предстательной железы и, без сомнения, важной роли андрогенов в развитии узловой гиперплазии в ней. Тем не менее, сообщения последних лет указывают на отсутствие непосредственной связи уровня • тестостерона и риска развития рака предстательной железы, а также прогрессирования ДГПЖ. Более того, появляются патогенетически обоснованные подозрения на то, что гипоандрогенемия может являться фактором, усугубляющим выраженность симптомов нижних мочевых путей у пожилых мужчин с ДГПЖ и без.

Таким образом, вопросы андрогендефицита у больных с симптомами нижних мочевых путей не теряют своей актуальности, что побудило нас провести собственное исследование влияния половых гормонов на симптомы нижних мочевых путей у мужчин с ДГПЖ и без, а также возможностей гормональной заместительной терапии в их коррекции.

Цель исследования Улучшение диагностики и лечения мужчин с симптомами нижних мочевых путей в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и андрогенодефицитом.

Задачи исследования:

1. Оценить возрастные особенности гормонального профиля мужчин с симптомами нижних мочевых путей.

2. Установить связь уровней половых гормонов и их соотношения с выраженностью симптомов нижних мочевых путей.

3. Определить роль половых гормонов как факторов, влияющих на характер течения заболевания у мужчин с ДГПЖ.

4. Оценить роль половых гормонов как факторов риска развития острой задержки мочеиспускания и проведения оперативного вмешательства у больных с ДГПЖ.

5. Определить безопасность и эффективность гормональной заместительной терапии препаратами тестостерона у больных с симптомами нижних мочевых путей.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка влияния гормонального статуса мужчин на развитие симптомов нижних мочевых путей при различных заболеваниях предстательной железы.

Получены новые данные о негативном влиянии низких показателей концентрации общего тестостерона сыворотки крови, индекса свободного тестостерона на выраженность симптомов нижних мочевых путей, размеры предстательной железы у больных с ДГПЖ, а также на риск развития осложнений (острой задержки мочеиспускания) и риска оперативного вмешательства у больных с ДГПЖ. Включение препаратов тестостерона в комбинированную терапию симптомов нижних мочевых путей повышает эффективность лечения больных с андрогенным дефицитом.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование показало отсутствие негативного влияния более высоких уровней концентрации тестостерона сыворотки на течение ДГПЖ и симптомов нижних мочевых путей. Более тяжелая симптоматика у больных с ДГПЖ и без, сопутствующая снижению уровней общего тестостерона и индекса свободного тестостерона, указывает на необходимость включения в состав комплексной терапии препаратов тестостерона у больных с андрогендефицитом. Заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона у больных с симптомами нижних мочевых путей хорошо переносится, эффективна и безопасна.

Положения, выносимые на защиту

1.Несмотря на существенные индивидуальные колебания, выявлено значимое снижение показателей концентрации тестостерона крови с увеличением возраста мужчин.

2.Рост объема предстательной железы не связан с увеличением уровня концентрации общего тестостерона сыворотки крови и индекса свободного тестостерона.

3.Низкие показатели уровня концентрации общего тестостерона, индекса свободного тестостерона сопутствуют большей выраженности симптомов нижних мочевых путей как у больных с ДГПЖ, так и без таковой, связаны с увеличением риска развития острой задержки мочеиспускания и оперативного вмешательства у больных с ДГПЖ

4.Гормональная заместительная терапия препаратами тестостерона в комбинации с альфа-адреноблокаторами у больных с симптомами нижних мочевых путей и андрогенным дефицитом позволяет добиться лучших результатов лечения по сравнению с ионотерапией альфа-адреноблокаторами.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, используется в практической работе отделения урологии ГБУЗ «ГКБ № 12 ДЗМ», ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" г. Москвы.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и врачей урологического отделения ГБУЗ «ГКБ № 12 ДЗМ», 10 июня 2014 года, протокол №1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 - в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, сбор и анализ данных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 121 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 95 источников, из них - 27 отечественных и 68 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 40 рисунками.

Материалы и методы исследования В исследовании использованы результаты комплексного клинического инструментального и лабораторного обследования 150 мужчин. Средний возраст включенных в исследование составил 59,57+11,11 года.

В исследование были включены мужчины с симптомами нижних мочевых путей, длительность заболевания составляла не менее 6 месяцев. Критериями исключения в нашем исследовании были:

уровень ПСА кровн более 4 иг/мл;

подозрительные в отношении рака предстательной железы результаты пальцевого ректального исследования и транеректалыюго ультразвукового исследования;

наличие морфологически подтвержденного диагноза рака предстательной железы,

симптомы нижних мочевых путей, обусловленные неврологическими причинами;

конкременты мочевого пузыря и/или мочеточников;

наличие опухолей мочевого пузыря.

Также в исследование не были включены мужчины, получающие заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона, терапию антиандрогенами, блокаторами 5а-редуктазы, перенесшие двустороннюю орхэктомию.

Все мужчины, включенные в исследование были разделены на две основные группы. В первую группу вошли 120 больных с диагностированной ДГПЖ. Во вторую группу были включены 30 мужчин, клиническое и инструментальное обследование которых исключило (не подтвердило) наличие ДГПЖ.

Обследование мужчин включало оценку следующих параметров: анамнез, осмотр, оценка самочувствия больных на основании опросников I-PSS и QoL, опросников ADAM и AMS, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование предстательной железы, мочевого пузыря, почек, исследование скорости потока мочи, исследование гормонального профиля, урофлоуметрия, исследование ПСА крови

С целью оценки эффективности заместительной гормональной терапии в комплексном лечении симптомов мочевых путей у мужчин с андрогендефицитом, были отобраны 37 больных с ДГПЖ и снижением уровня тестостерона сыворотки ниже 3,0 нг/мл.

Средний возраст больных этой группы составил 62,5+9,6 года, средний объем предстательной железы - 59,9+15,7 смЗ, I-PSS - 14,5+4,0 балла, суммарный балл AMS 42,8±3,7.

Для лекарственной терапии симптомов нижних мочевых путей у больных включенных в исследование и распределенных в подгруппы для оценки эффективности лечения применяли тамсулозин (Омник) в дозе 0,0004 внутрь, после еды, один раз в сутки в качестве монотерапии или в комбинации с депо тестостерона уидеканоата в дозе 1000 мг (Небидо).

Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программы MSOfficeExcel 2010 с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения групп данных

использовался метод Стыодеита-Фишера для небольшого числа наблюдений и степень вероятности (р). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверным при уровне р < 0,05. Оценку корреляционной зависимости проводили путем вычисления коэффициента корреляции с помощью метода квадратов (метод Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ данных полученных при обследовании включенных в исследование 150 мужчин, средний возраст которых составил 59,57+11,11 года , Объем предстательной железы 49,5±16,8 (смЗ), уровень простатспецифического антигена крови (ПСА) 2,4+0,76 нг/мл, суммарный бал по шкале l-PSS(international prostate symptoms score) 10,4+5,4 балла, с симптомами нижних мочевых путей позволяет сделать ряд заключений. Нам удалось показать тенденцию снижения уровня концентрации тестостерона и его свободных, биодоступных форм с возрастом.

Несмотря на большую вариабельность индивидуальных показателей концентрации общего тестостерона, особенно выраженные в подгруппе больных 40-49 лет, имело место постепенное снижение средних показателей с каждыми прожитыми 10 годами, с достаточно сильной корреляционной зависимостью (коэффициент корреляции -0,53) и достоверностью (р<0,05).

Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) не продемонстрировал четкой линейной зависимости от возраста, в тоже время нами выявлена даже более выраженная обратная корреляционная зависимость от возраста индекса свободного тестостерона по сравнению с общим тестостероном (коэффициент корреляции -0,54), причем особенно резкое снижение индекса свободного тестостерона выявлено у больных старше 60 лет.

Кроме того, у обследованных нами больных, был отмечен ожидаемый рост с возрастом средних показателей уровня эстрадиола (коэффициент корреляции 0,45). Эта динамика была более отчетливой у больных младшего возраста и стабилизировалась у больных старше 60 лет, таблица 1.

Гормональный профиль у больных в разных возрастных группах

Возрастные Тестостерон ГСП Г ИСТ Эстрадпол Эстрадпол/

подгруппы (нг/мл) (нмоль/л) (%) (пг/мл) Тестостерон

30-39 5,01+2,25 45,57+24,00 44,64+21,3 3 23,88+6,88 5,66+2,42

40-49 4,46+2,68 33,59+17,42 56,17±32,4 £ 36,05+14,18 11,55±9,13

50-59 3,59±1,25 39,32+18,13 40,38+24,8 7 45,52±16,22 15,52± 10,35

60-69 2,75x1.09* 47,29±12,57 21,16±9,64 * 51,78±11,06 22,26+11,14*

70-80 2,02x0,78* 39,15+15,06 19,57+9,78 51,17+10,19 30,64+17,11

Примечание: *- р<0,05 - указаны достоверные различия по сравнению с другими возрастными подгруппами.

Отношение концентраций эстрадиола к тестостерону демонстрировало прогрессивное повышение с возрастом, коэффициент корреляции составил 0,51.

Поскольку основной задачей исследования являлось выяснение влияния тестостерона на симптомы нижних мочевых путей, мы проанализировали зависимость клинико-лабораторных данных от уровня концентрации общего тестостерона. Полученные результаты показали выраженную зависимость объема предстательной железы от уровня концентрации общего тестостерона.

Размеры предстательной железы заметно увеличивались по мере снижения концентрации тестостерона, в тоже время, показатели суммарного балла шкалы I-РБ8 и уровня концентрации ПСА сыворотки крови в группах с различным уровнем концентрации общего тестостерона различались в меньшей степени.

С возрастом доля больных с выявленной при обследовании ДГПЖ значительно возрастала (таб. 2).

Поскольку различия в клинико-лабораторных показателях у больных с ДГПЖ и без таковой были существенны (таб. 3), дальнейший анализ был проведен отдельно в этих группах.

Частота выявления ДГПЖ в возрастных подгруппах

Возрастные подгруппы Частота выявления ДГПЖ

30-39 12,5% (1 из 8)

40-49 47.4' 36 (9 из 19)

50-59 79,59 Ь (35 из 44)

60-69 91,8% >(45 из 49)*

70-80 100%

Примечание: *- р<0,05 - указаны достоверные различия по сравнению с группой 30-39, 40-49

Таблица 3

Клинико-лабораторные показатели основных групп исследования

Группы Возраст Объем Суммарный ПСА крови

(лет) предстательной железы балл 1-1*88 (нг/мл)

(смЗ)

I группа 62,55+9.45 54,84+14,27 11,51+5,25 2,54+0,67

II группа 48,13+9,55* 28,87+6,45* 5,97+3,67 1,84+0,83

Примечание: *- р<0.05 - указаны достоверные различия по сравнению с группой I

Выявленные различия средних показателей тестостерона, ГСПГ и ИСТ исследуемых группах больных не были статистически достоверными из-за значительных индивидуальные колебаний, однако уровень концентрации эстрадиола и отношение эстрадиол/тестостерон были значимо выше в группе больных с ДГПЖ (таб. 4)

Таблица 4

Средние показатели уровней концентрации тестостерона, эстрадиола, ГСПГ, индекса свободного тестостерона (ИСТ), отношения

эстрадиол/тестостерон (Э/Т) в группах исследования

Группы Тестостеро Эетрадиол ГСПГ ИСТ Э/Т

больных н (нг/мл) (пг/мл) (нмоль/л) (%)

I группа 2.88+1,5 50,06+12,9 43,13+15,9 26.93+20,2 22.26+13.8

II группа 4,36+1.6* 32,06+12,7 35.23+17, 52,01+24.8 9.29+7,2*

Примечание: *- р<0,05 - указаны достоверные различия по сравнению с группой I

В обеих группах мы отметили существенное снижение уровня концентрации общего тестостерона и индекса свободного тестостерона с возрастом, более выраженное у больных с ДГПЖ (таб. 5).

Гормональный профиль у больных I и II групп в разных возрастных группах

Возрастные 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80

группы

Тестостерон I группа 2,02 * 4,91+3,65 3,46+1,27 2,66+1,09 2,02±0,78

(нг/мл) II группа 5,44+2,05 4,12±1,82 4,09+1,07 3,72+0,55 п/а

гспг (нмоль/л) I группа 20,98* 33,40+16,0 2 43,09+18,54 48,13+12,73 39,15+15,06

II 49,08±23,5 33,74+19,1 25,07+4,26 37,95+5,02 п/а

группа 9 4

ИСТ (%) I группа 33,4)* 56,31+36,3 6 35,38+23,67 19,94+9,00 19,57+9,78

II 46,25+22,5 56,07+31,1 59,29±20,64 34,54+5,87 п/а

группа 2 7

Эстрадиол (пг/мл) I группа 19,0* 44,38+14,0 5 48,46+15,45 52,27+11,18 51,17+10,19

II 24,57+7,11 27,5+11,31 34,11 + 14,70 46,25+9,03 п/а

Эстрадиол/ группа I 9,41* 13,39+8,8 16,98+10,5 23,07+11,20 30,64+17,11

тестостерон группа 7 9

П 5,13+2,04 10,22+9,5 9,82+7,29 12,91+4,23 п/а

группа 1

*- единственный больной в I группе в возрасте 36 лет Снижение уровней общего тестостерона и индекса свободного тестостерона

сопровождалось парадоксальным ростом объема предстательной железы, и если такая связь у больных без ДГПЖ была слабой, то для больных с ДГГ1Ж она оказалась значительно более сильной. Увеличение объема предстательной железы также сопровождалось ростом уровня концентрации эстрадиола и отношения эстрадиол/тестостерон.

Влияния уровней концентрации гормонов крови, в том числе общего тестостерона и индекса свободного тестостерона на выраженность симптомов оказалось слабым, практически отсутствовало в группе больных без ДГПЖ и более заметным в группе больных с ДГПЖ. Усиление выраженности

симптоматики, оцененное по шкале ГРЗБ, сопровождалось незначительным снижением уровня общего тестостерона и более существенным снижением индекса свободного тестостерона (рис. 1).

»30,1 я тестостерон ист

щт 20.2

3.1 2.9 2.7

Баллы по шкале Ш5 0-7 8-19 20-35

Рис. 1. Уровень концентрации общего тестостерона (нг/мл) и Индекса свободного тестостерона (ИСТ) (%) у больных с ДГПЖ с различной степенью тяжести симптомов нижних мочевых путей

Примечание: *- р<0,05 - указаны достоверные различия между группами 0-7 и В-19

В то же время, низкий уровень общего тестостерона и особенно индекса свободного тестостерона оказались существенными факторами риска развития острой задержки мочеиспускания у больных с ДГПЖ. Уровень концентрации общего тестостерона у больных без ОЗМ оказался в среднем на 38,2%, а ИСТ на 57,1% выше, чем у больных ОЗМ (рис. 2). 60. «Без ОЗМ ОЗМ 45. _¡54.40 49 85 54.80

42.62 *27.61

15. 21.96

30.

*2,93 1.81 ВП 11.85

33.04

0.

Тестостерон (нг/мл) ИСТ (%) ГСПГ (нмоль/Л^страдиол (пгйиградиол/тестостероп

Рис. 2. Гормональный профиль больных с ДГПЖ осложненной и не осложненной острой задержкой мочи

Примечание: *- р<0,05 - указаны достоверные различия по сравнению с группой с ОЗМ

Дальнейший анализ полученных результатов показал больший риск возникновения необходимости выполнения оперативного вмешательства при

низких значениях общего тестостерона, индекса свободного тестостерона и повышении отношения эстрадиол/тестостерон. Средний уровень общего тестостерона сыворотки крови у больных, которым оперативное вмешательство не было показано, был на 45% выше, чем у больных, подвергшихся операциям, индекс свободного тестостерона был выше на 35,9%, а отношение эстрадиол/тестостерон на 28,7% ниже (рис. 3).

оперированные не оперированные

60.

53.92

49.7

43.29 43.1

1

30.

«Г:»

27.8

30.31

■В 1

20.42;?. ВР81 g? Hl - ЩШ 21'5

т

■ В: '

2.08 3.0 Я j В 1 ВШВм ......_

Тестостерон (нг/мл) ГСПГ (нмоль/л) Эстрадиол/тестостерон

Рис. 3. Гормональный профиль оперированных и не оперированных больных с ДГПЖ

Однако, нам не удалось показать статистически достоверных отличий в этих подгруппах.

Таким образом, естественный физиологический процесс снижения уровня концентрации тестостерона, сопровождающий старение мужского организма, может сопровождаться активизацией механизмов компенсации митотической активности клеток. Выраженность компенсаторно-приспособительных реакций пропорциональна степени возрастного снижения тестостерона. Частичный возрастной андрогенный дефицит компенсаторно приводит к повышению активности 5 альфарредуктазы и ароматаз, что позволяет повысить продукцию в ткани предстательной железы 5-дигидротестостерона и 17-эстрадиола (Печерский A.B., 2001).

Основные механизмы влияния дефицита тестостерона на развитие симптомов нижних мочевых путей связаны со специфическими физиологическими эффектами андрогенов в мужском урогенитальном тракте: индукция простатической железистой пролиферации (обструктивнын компонент ДГПЖ) через активацию системы простатических 5-аредуктаз; уменьшение синтеза в предстательной железе андростендиола - основного природного блокатора а-адренорецепторов пузырно-простатического сегмента и, как следствие, повышение тонуса нижних мочевых путей вследствие стимуляции al-адренорецепторов (ирритативный компонент ДГПЖ); дефицит оксида азота NO может привести к нарушению интрапростатической гемодинамики. Ухудшение кровообращения в органах малого таза, в том числе, за счет индукции тазового атеросклероза, что приводит к гипоксии и ишемии органов мочеполовой системы; нейропатические и нейрорецепторные дегенеративно-дистрофические нарушения в нижних мочевых путях, ведущие к снижению емкости мочевого пузыря.

Таким образом, все вышесказанное указывает на патогенетическую целесообразность коррекции андрогенного дефицита при лечении как симптомов обусловленных ДГПЖ, так и любых других СНМП, не связанных с ДГПЖ.

Эффективность заместительной гормональной терапии в комплексном лечении симптомов мочевых путей у мужчин с андрогендефицитом, подтвержденным результатами заполнения опросника ADAM и исследования уровня концентрации общего тестостерона сыворотки крови, мы оценивали у 35 больных с ДГПЖ и снижением уровня тестостерона сыворотки крови. Больные были рандомизированы в две подгруппы, 17 больным первой группы была назначена комбинированная терапия, включавшая альфа-адреноблокатор (Тамсулозин 0,0004 мг один раз в день) и препарат тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг (Небидо). Первые две инъекции выполняли с интервалом 6 недель, последующие каждые 12 недель. Во вторую группу были включены 20 больных, получавших только альфа-адреноблокатор (Тамсулозин 0,0004 один раз в день), Состояние оценивали перед назначением терапии и далее каждые 12 недель, учитывали данные больных, получавших лечение в течение не менее 12 мес.

Выраженность симптомов нижних мочевых путей определяли с помощью опросника ГРЗБ, динамику изменения симптомов старения мужчин по опроснику АМ8, оценивали объем предстательной железы, объем остаточной мочи, пиковую скорость мочеиспускания при урофлоуметрии, уровни концентрации ПСА и тестостерона сыворотки крови, кроме того осуществлялся контроль показателей гормонального статуса.

Гормональную заместительную терапию тестостерона ундеканоатом в течении 12 мес. полностью прошли 15 больных.

Наблюдение за больными обеих подгрупп показало удовлетворительную переносимость терапии. Прием тамсулозина в виде монотерапии, не сопровождался развитием побочных эффектов, потребовавших отмены или изменения терапии. Лишь у двух больных, получавших заместительную гормональную терапию, развитие нежелательных побочных явлений заставило отменить дальнейшее назначение препарата.

Удовлетворены лечением были 15 (75%) больных в группе монотерапии и 12 больных в группе комбинированной терапии (80%). Больные, получавшие заместительную гормональную терапию, отметили повышение общей энергии, улучшение переносимости физической нагрузки и качества сна

Заместительная гормональная терапия позволила добиться восстановления уровня концентрации общего тестостерона сыворотки крови через 12 недель после первой инъекции препарата тестостерона, и в дальнейшем привело постепенному росту концентрации свободного тестостерона до 9 мес. терапии, с последующей стабилизацией его уровня. В подгруппе больных, получавших монотерапию уровень концентрации в целом оставался стабильным с незначительными колебаниями средних показателей.

Рост уровня общего тестостерона сыворотки крови на фоне заместительной гормональной терапии сопровождался снижением показателей концентрации эстрадиола и ГСПГ, и значимым ростом индекса свободного тестостерона. Наиболее выраженное снижение проявления симптомов нижних мочевых путей на фоне лечения в обеих подгруппах было отмечено в первые 3 месяца (рис. 4), однако

последующее наблюдение показало, что в подгруппе монотерапии к 6 месяцу наблюдения этот показатель стабилизировался и даже показывал тенденцию к незначительному росту, в то время как у больных получавших комбинированную терапию выраженность симптомов продолжала постепенно снижаться до 12 месяцев наблюдения.

Мопотератш ""в—Комбшшрованпая терапия

Рис. 4. Дииамика изменения средних значений суммарного балла симптоматики 1~Р55

Похожую динамику изменений продемонстрировали результаты исследования скорости потока мочи. Существенного прирост максимальной скорости потока мочи в течение первых трех месяцев лечения у больных обеих подгрупп, мы отметили, сменился стабилизацией, а затем и некоторым снижением после девяти месяцев наблюдения. В тоже время, у больных дополнительно получавших комбинированную терапию, после стабилизации скорости потока мочи с третьего по шестой месяц терапии, было отмечено дальнейшее улучшение этого показателя (рис. 5).

Монотерапия в 1,1 Комбинированная терапия

Рис. 5. Динамика средних значений максимальной скорости мочеиспускания ((^тах) (мл/сек)

Аналогичная картина сложилась и при анализе изменения объема остаточной мочи (рис. 6).

Рис. 6. Динамика средних значений объема остаточной мочи (смЗ)

Примечание: *- р<0,05 - указаны достоверные различия между подгруппой комбинированной и моно-терапии

Максимально выраженное снижение объема остаточной мочи в обеих подгруппах к третьему месяцу наблюдения сменилось постепенным регрессом в подгруппе монотерапии и продолженным уменьшением количества остаточной мочи в подгруппе комбинированной терапии

Размеры предстательной железы в обеих подгруппах изменились незначительно, мы отметили увеличение средних показателей объема предстательной железы в пределах 10% от исходного.

Рис. 7. Динамика средних значений объема предстательной железы (смЗ)

В отношении изменений показателей уровня концентрации ПСА сыворотки крови, незначительные колебания его уровня в течение терапии в обеих группах не позволило выявить каких-либо закономерностей (рис. 8).

'" • Монотерапия О Ки^юшшроиипн.м терапия

До лечения Змее. 6 мес. 9 мес. 12мес.

Рис. 8. Динамика средних значений концентрации ПСА сыворотки крови (иг/мл)

Таким образом, результаты наблюдения за больными с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными ДГПЖ и наличием андрогендефицита, получавшими терапию в течение 12 месяцев в режиме монотерапии тамсулозином или комбинированного лечения альфа-адреноблокатором и препаратом тестостерона продемонстрировали хорошую переносимость лечения в обеих подгруппах, безопасность гормональной терапии и более высокую эффективность комбинированной терапии. Более стойкие результаты коррекции симтомов, объективных показателей качества мочеиспускания (в частности объема остаточной мочи и максимальной скорости мочеиспускания) обусловлены, по нашему мнению, положительным воздействием нормализации уровня тестостерона крови как на общее самочувствие больных, так и на локальное улучшение трофики детрузора и предстательной железы за счет специфических метаболических эффектов тестостерона.

Безопасность подтверждается отсутствием отрицательной динамики показателей уровня концентрации ПСА сыворотки крови, достоверного влияния

на темп роста объема предстательной железы и развития осложнений обусловленным прогрессированием ДГГТЖ.

Полученные нами данные позволяют рекомендовать заместительную гормональную терапию у мужчин с возрастным андрогендефицитом и симптомами нижних мочевых путей, обусловленными как ДГПЖ, так и другими заболеваниями

Выводы

1. Уровень концентрации общего тестостерона и его биодоступных форм у больных с симптомами нижних мочевых путей обусловленными ДГПЖ и без ДГПЖ, не смотря на существенные индивидуальные колебания, снижается с возрастом, в соответствии общепопуляционной тенденцией.

2. Возрастное снижение уровня концентрации общего тестостерона сыворотки крови сопровождается пропорциональным снижением индекса свободного тестостерона, увеличением уровня эстрадиола и отношения эстрадно л/тестостерон.

3. Увеличение размеров предстательной железы обусловленное ДГПЖ коррелирует со снижением концентрации общего тестостерона крови, индекса свободного тестостерона и сопровождается ростом концентрации эстрадиола и отношения эстрадиол/тестостерон.

4. Снижение уровня концентрации общего и свободного тестостерона оказывает слабое влияние на выраженность симптомов нижних мочевых путей, однако является фактором риска, наряду с более высокими уровнями концентрации эстрадиола и отношения эстрадиол/тестостерон, развития острой задержки мочеиспускания и оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ.

5. Гормональная заместительная терапия препаратами тестостерона в комбинированной терапии симптомов нижних мочевых путей обусловленных ДГПЖ безопасна и позволяет существенно повысить эффективность лечения, обеспечивая более стойкое и выраженное улучшения качества мочеиспускания и уменьшение выраженности симптомов.

Практические рекомендации

1. Следует включать исследование уровня концентрации общего тестостерона в план обследования больных с симптомами нижних мочевых путей с целью выявления лиц с андрогендефнцитом, требующих коррекции гормонального статуса для повышени эффективности лечения.

2. Рекомендуем включать гормональную заместительную терапию в комбинацию лечения больных с андрогендефнцитом и СНМП обусловленными ДГПЖ.

3. Нормализация уровня концентрации тестостерона крови посредством назначения гормональной заместительной терапии препаратами тестостостерона позволит повысить эффективность лечения симптомов нижних мочевых путей, а также снизить риск осложнений ДГПЖ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Остроумова, П.Ю. «Возрастной андрогенный дефицит и симптомы нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы»/С.П. Даренков, А.К. Ченуров, П.Ю. Остроумова/ Андрология и генитальная хирургия. - 2013. - № 1. - С. 6-10

2. Остроумова, П.Ю. «Уровень тестостерона и симптомы нижних мочевых путей» /Амиров А.Р, Остроумова П.Ю./Сборник материалов «Медицинская весна» - 2013. - №1. -С. 213

3. Остроумова, П.Ю. «Уровень сывороточного тестостерона и у мужчин с симптомами нижних мочевых путей при ДГПЖ»/Пронкин Е.А., Амиров А.Р., Остроумова П.Ю. / Вестник Российского Государственного Медицинского Университета - 2013. - №6.-С.351

Подписано в печать 10.03.2015г.

Усл.п.л. — 1.0 Заказ № 25485 Тираж: 75 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495)542-7389 www.cheitez.ru