Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ Андрей Эрленович

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки Российской

Федерации,

Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Яненко Элана Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится "_"_2004 года,

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 в Санкт-

Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И.П. Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, в зале заседаний Учёного Совета.

Автореферат разослан "_" "_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старшего возраста (Лопаткин Н.А., 1999; Гориловский Л.М., 1999; Andersen I и соавт., 1996; Lowe F., 2001, и др.). По данным Л.М. Гориловского (1999), из всех заболеваний, которыми страдают мужчины старше 50 лет, на долю ДГПЖ приходится 36%. Клинические проявления ДГПЖ, как считают F. Schroder и I. Altwein (1992), имеют место у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 67% мужчин в возрасте 51-60 лет, у 77% мужчин в возрасте 61-70 лет и у 83% мужчин старше 70 лет. Подобные сведения приводят и другие авторы (Даренков А.Ф. и соавт., 1994; Kirby R. и соавт., 1993; Sagnier P. и соавт., 1994; Abrams P., 1994).

У больных, длительно страдающих ДГПЖ, нарастает. выраженность симптомов болезни и присоединяются различные осложнения, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (Пытель Ю.А., 1996; Степанов В.Н., 1997; Винаров А.З., 1999 и др.). Поэтому раннее выявление и лечение больных, страдающих ДГПЖ, являются важной задачей современной урологии. Своевременное оказание лечебной помощи пациентам с ДГПЖ позволяет не только избавить их от мучительных симптомов заболевания, улучшить качество их жизни, но и сохранить им жизнь.

Основным методом лечения ДГПЖ в поздних стадиях заболевания является оперативный (Лопаткин Н.А., 1999; Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Аль-Шукри С.Х. и Ткачук В.Н., 2000; Кайсаров Д.Е., 2001 и др.). Однако отдаленные наблюдения за оперированными больными показали, что у 14-23% возникают ранние и поздние осложнения (Лопаткин Н.А., 1982; Ткачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1988; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1994; Mebust W. и соавт., 1989; Roos N. и соавт., 1989), высока частота повторных операций (Roos N. и соавт., 1989) и сохранение жалоб на нарушенное мочеиспускание у 25-30% больных после оперативного вмешательства (Roehzborn С, 1996).

Неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных ДГПЖ привела к разработке в последние 15 лет принципов медикаментозного лечения этого заболевания. На проходившем в 2001 г. в Риме Международном Конгрессе, посвященном лечению болезней предстательной железы, было отмечено, что в настоящее время в мире 85-90% больных ДГПЖ получают медикаментозное лечение, и только у 10-15% больных выполняют оперативные вмешательства (Во; 2001).

Успехи в познании ДГПЖ и достижения фармакологии позволили создать медикаментозные препараты, которые способны оказать эффективное, патогенетически направленное и безопасное действие у больных этим заболеванием. В настоящее время доказано, что медикаментозное лечение больных ДГПЖ будет эффективным лишь тогда, когда оно патогенетически обосновано (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Marberger М., 2001; Speakman М, 2001 и др.).

Преобладающая роль того или иного патогенетического фактора у различных пациентов ДГПЖ позволяет выбрать для каждого больного "свой" препарат, который именно ему окажет наиболее эффективное и патогенетически обоснованное действие (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Dela-kas D. и соавт., 2000; Chopin D. и соавт., 2001; Speakman M., 2001). Современные представления о развитии ДГПЖ позволяют заключить, что патогенез этой болезни является многофакторным (Пытель Ю.А. и Винаров А.З., 1999; Boyle P. и соавт., 1996) и у каждого больного ДГПЖ в развитии болезни преобладает "свой" патогенетический фактор (Chopin D. и соавт., 2001).

В настоящее время для медикаментозного лечения больных ДГПЖ применяют ингибиторы 5-а-редуктазы, блокаторы а-1-адренергических рецепторов, полиеновые антибиотики, антиандрогены, препараты растительного и биологического происхождения (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998, 2001, 2002; Ткачук В.Н. и соавт., 1998, 2000, 2001, 2002; Винаров А.З., 1999; Сивков А.В., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2000,2002; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Медведев А.А., 2001; Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Воупе С. и соавт., 1999,2000; Bach D., 2000; Roehrborn С. и соавт., 2000; Holtgrewe H., 2001; Kinn А. и соавт., 2003; Sovereign P. и соавт., 2003 и др.).

За последние годы не проходит ни одного регионального или международного конгресса, на которых не обсуждались бы вопросы медикаментозного лечения больных ДГПЖ, но до сих пор многие принципиальные вопросы медикаментозной терапии больных ДГПЖ остаются дискута-бельными, а некоторые из них не нашли достаточного освещения и нуждаются в дальнейшем изучении. Так, окончательно не определены показания к медикаментозному лечению больных ДГПЖ, не уточнены критерии, свидетельствующие об эффективности медикаментозной терапии, не изучены морфологические изменения в~ тканях4 предстательной железы, наступающие под воздействием этих препаратов, не изучены и отдаленные результаты лечения. Существуют разногласия о методике применения раз-личных-препаратов и длительности лечения. Мало работ посвящено сравнительной оценке эффективности различных лекарственных средств и их

комбинаций при медикаментозном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Не проведен анализ причин неудач медикаментозного лечения больных ДГПЖ.

Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере накопления опыта медикаментозного лечения больных ДГПЖ, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов медикаментозного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Определить показания к медикаментозному лечению больных ДГПЖ различными лекарственными средствами: ингибиторами 5-а--редук-тазы, блокаторами -адренорецепторов, полиеновыми антибиотиками, препаратами растительного происхождения, препаратами биологического происхождения.

2. Оценить целесообразность применения проскара в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к трансуретральной резекции простаты.

3. Изучить морфологические изменения ткани предстательной железы под влиянием ингибитора 5—а-редуктазы проскара, полиенового антибиотика мепартрицина и препарата растительного происхождения пермиксона у больных ДГПЖ.

4. Изучить зависимость между уровнем специфического простатического антигена и объемом предстательной железы у больных ДГПЖ.

5. Оценить влияние проскара на частоту острой задержки мочеиспускания и гематурии у больных ДГПЖ.

6. Изучить целесообразность комбинированной медикаментозной терапии больных ДГПЖ.

7. Уточнить критерии эффективности медикаментозной терапии больных ДГПЖ различными лекарственными препаратами.

8. Изучить факторы, влияющие на эффективность лечения больных ДГПЖ медицинскими препаратами различных групп.

9. Выяснить эффективность а-1-адреноблокаторов после выполнения малоинвазивных вмешательств у больных ДГПЖ с сохраненной дизурией.

10. Определить необходимые сроки медикаментозного лечения больных ДГПЖ препаратами различных групп.

11. Изучить отдаленные результаты медикаментозного лечения больных ДГПЖ препаратами различных групп и побочные реакции при их применении.

12. Провести анализ причин неудач медикаментозного лечения больных ДГПЖ.

Научная новизна.

На основании клинических, лабораторных, функциональных, ультразвуковых и морфологических методов исследования определены конкретные показания к назначению ингибитора 5-а-редуктазы проскара, блока-торов а-1-адренорецепторов, полиенового антибиотика мепартрицина, препаратов растительного и биологического происхождения у больных ДГПЖ и доказана эффективность каждого из этих препаратов. Изучены морфологические изменения ткани предстательной железы под влиянием ингибитора -редуктазы проскара, полиенового антибиотика мепартри-цина и препарата растительного происхождения пермиксона у больных ДГПЖ. Доказано, что ингибитор 5-а-редуктазы проскар наиболее эффективен у больных ДГПЖ с высоким содержанием эпителия в ткани предстательной железы. Обосновано положение о том, что у больных ДГПЖ существует зависимость между уровнем простатического специфического антигена и объемом предстательной железы, что имеет существенное значение для выбора препарата. Доказано, что ингибитор 5-а-редуктазы проскар достоверно уменьшает объем предстательной железы за счет атрофии железистой ткани и остановки гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов предстательной железы. На основании клинических, лабораторных и морфологических методов исследования доказано, что прием полиенового антибиотика мепартрицина показан больным ДГПЖ при преобладании в предстательной железе межуточной ткани. Этот препарат нормализует нарушенный баланс андрогены/эстрогены за счет снижения концентрации в плазме крови эстрона, эстрадиола и эстриола, что сопровождается уменьшением пролиферации межуточной ткани предстательной железы. Обосновано положение о том, что при лечении больных ДГПЖ проскаром длительность терапии должна быть не менее 12 месяцев непрерывно, а у многих больных - и более длительно. Обоснована целесообразность применения проскара в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к трансуретральной резекции простаты. Определено положение о том, что для достоверного выявления степени инфравезикаль-ной обструкции у больных ДГПЖ и определения более точных показаний к медикаментозному лечению и выбору препарата целесообразно выпол-

нять расширенные уродинамические исследования: ("давление-поток"). Обоснована возможность и доказана эффективность комбинированного применения ингибитора 5-а-редуктазы проскара и блокаторов а—1--адре-норецепторов. При проведении комплексного уродинамического исследования "давление-поток" установлено, что при лечении а-1 -адреноблока-торами у больных ДГПЖ наступает существенное улучшение ирритатив-ной симптоматики при минимальном уменьшении механического компонента обструкции. Доказано, что при длительном лечении больных ДГПЖ пермиксоном наблюдается незначительное уменьшение объема предстательной железы за счет атрофии как эпителиальной, так и стромальной ткани.

Практическая значимость работы.

Обоснованы показания и противопоказания к медикаментозному лечению больных ДГПЖ различными лекарственными средствами. Уточнены. критерии эффективности медикаментозного лечения больных ДГПЖ. Определены необходимые сроки проведения консервативного лечения больных ДГПЖ различными лекарственными средствами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность медикаментозной терапии больных ДГПЖ при соблюдении показаний и противопоказаний к ее назначению и правильном выборе препарата достаточно высока. Медикаментозное лечение больных ДГПЖ позволяет существенно уменьшить жалобы пациентов, улучшить нарушенное мочеиспускание и качество жизни больных.

2. При определении показаний к медикаментозному лечению больных ДГПЖ необходимо выяснить выраженность обструктивных и ирри-тативных симптомов заболевания, степень инфравезикальной обструкции и уродинамических нарушений, - объем и эхоструктуру предстательной железы, количество остаточной мочи, уровень простатического специфического антигена, анатомо-морфологические изменения в предстательной железе, наличие воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

3. Медикаментозное лечение показано больным ДГПЖ, у которых отсутствуют осложнения заболевания, значительные нарушения функции мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и пре-имугцественное увеличение средней доли предстательной железы.

4. Длительная терапия больных ДГПЖ ингибитором 5-а- -редуктазы проскаром является патогенетически обоснованным методом лече-

ния. Терапия проскаром значительно улучшает состояние пациентов при снижении симптомов заболевания, уменьшает объем предстательной железы, предотвращает дальнейший рост эпителиальной ткани предстательной железы и осложнения заболевания.

5. Комбинированное применение ингибитора 5-а-редуктазы проскара и блокаторов -адренорецепторов является наиболее эффективным и перспективным методом лечения больных ДГПЖ, если у них выражены ирритативные симптомы заболевания наряду с увеличением предстательной железы.

6. Больным ДГПЖ с преобладанием стромального компонента в ткани предстательной железы показано лечение мепартрицином, который нормализует нарушенный баланс андрогены/эстрогены и тем самым уменьшает пролиферацию межуточной ткани.

7. а-1-адреноблокаторы показаны больным ДГПЖ с сохраненным функциональным состоянием мочевого пузыря при наличии или преобладании ирритативных симптомов заболевания вне зависимости от исходного объема гиперплазированной простаты.

8. Длительная и непрерывная терапия больных ДГПЖ препаратом растительного происхождения пермиксоном при незначительной или умеренно выраженной инфравезикальной обструкции и сохраненной функции мочевого пузыря является эффективным методом лечения, при котором наблюдается незначительное уменьшение объема предстательной железы за счет атрофии как эпителиальной, так и стро-мальной ткани.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001, 2003), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000, 2003), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 1998, 2000, 2001, 2002, 2003), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры урологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2001), на Пленуме правления Российского общества урологов (Ярославль, 2001), на X съезде Российского общества урологов (Москва, 2002), на научно-практической конференции урологов Карелии (Петрозаводск, 2001), Калининградской области (Калининград, 2001, 2003), Мурманской области (Мурманск, 1999,2000,2001, 2002), на

3-ем Международном симпозиуме "Клиническая эхография" (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции "Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы" (Новосибирск, 2000), на съезде урологов Узбекистана (Ташкент, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 2 монографии, одно пособие для врачей и шесть статей в центральных медицинских журналах.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56), урологического отделения республиканской больницы им. В.А. Баранова МЗ Республики Карелия (Петрозаводск, ул. Пирогова, 31), урологического отделения Мурманской областной больницы (г. Мурманск, ул. Клиническая, 6), урологического отделения Калининградской областной больницы (г. Калининград), урологического отделения республиканской больницы Республики Коми (г. Сыктывкар). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) и кафедры урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск, пр. Победы, 287).

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 409 источников, в том числе 163 работы на русском языке и 246 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 70 рисунками.

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты медикаментозного лечения 1835 больных доброкачественной

гиперплазией предстательной железы, которые получали различные варианты медикаментозной терапии в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова за период с 1992 по 2002 годы.

Наблюдаемым больным были назначены препараты всех групп, применяемых в настоящее время для медикаментозного лечения ДГПЖ. В зависимости от вида медикаментозного лечения больные были распределены на семь групп. В первую группу были включены 428 пациентов, страдающих ДГПЖ и получавших только ингибитор 5-а-редуктазы фина-стерид (проскар фирмы "М8Б"), из них 67 (15,6%) получали финастерид в течение 6 месяцев, 175 (40,9%) - в течение 12 месяцев, 68 (15,9%) - в течение 24 месяцев, а 118 (27,6%) - непрерывно в течение 3-7 лет.

Вторую группу составили 282 пациента с ДГПЖ, которые одновременно принимали ингибитор -редуктазы финастерид и один из -ад-реноблокаторов, так как у них при первичном обследовании были выявлены существенно выраженные ирритативные симптомы заболевания.

В третью группу были включены 142 пациента, которые получали только полиеновый антибиотик мепартрицин (ипертрофан-40).

В четвертую группу вошли 58 больных ДГПЖ, одновременно получавших мепартрицин (ипертрофан-40) и один из блокаторов а-1-адрено-рецепторов.

Пятая группа состояла из 543 больных ДГПЖ, получавших только а-1-адреноблокаторы на протяжении от 1 до 52 месяцев, из них 148 пациентов получали дальфаз (альфузозин), 55 - доксазозин (кардуру), 129 - там-сулозин (омник), 40 - теразозин (сетегис), 135 больным ДГПЖ были назначены а-адреноблокаторы после выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств в связи с выраженными ирритативными симптомами в послеоперационном периоде, а 36 больных ДГПЖ принимали адреноблокаторы при их экстренной госпитализации по поводу острой задержки мочеиспускания.

Шестую группу составили 318 больных ДГПЖ, которые получали препараты растительного происхождения (пермиксон - 168 чел., проста-плант - 96 чел., простамол-уно - 54 чел.).

В седьмую группу были включены 64 пациента ДГПЖ, подвергавшихся биорегулирующей терапии простатиленом.

Все больные находились под наблюдением консультативно-диагностического центра урологической клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и были обследованы в динамике как в процессе приема лекарственных пре-

паратов, так и после лечения от трех до шестнадцати раз, а 618 (33,7%) пациентов за это время были госпитализированы в клинику как для более подробного первичного или контрольного исследования, так и для выполнения биопсии предстательной железы или для оперативного лечения при неэффективности медикаментозной терапии. Средний возраст пациентов составил 64,6±0,3 года.

Симптоматика заболевания у наблюдаемых нами больных ДГПЖ была весьма разнообразной (табл. 1).

Таблица 1

Симптоматика ДГПЖ у больных перед началом медикаментозного

лечения.

16 Симптомы заболевания Число больных %%

Поллакиурия 1835 100

Никтурия 1690 92,1

Вялая струя мочи 1808 98,5

Затрудненное мочеиспускание 1559 84,9

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 1601 87,2

Прерывистое мочеиспускание 706 38,5

Чувство жжения при мочеиспускании 210 11,4

Императивные позывы к мочеиспусканию 1002 54,6

Боли при мочеиспускании 189 10,3

Боли в поясничной области 176 9,6

Жажда, сухость во рту 25 1,4

Гематурия (в анамнезе) 170 9,3

Острая задержка мочи (в анамнезе) 69 3,8

В таблице 2 приведена количественная оценка симптомов ДГПЖ в зависимости от вида медикаментозного лечения на основании Международной шкалы 1Р88. Оказалось, что легкая симптоматика (сумма баллов от О до 7) была выявлена до лечения только у 57 (3,9%) из 1835 больных ДГПЖ. Умеренная симптоматика (от 8 до 19 баллов по международной шкале 1Р88) имела место у большинства - 1644 (89,6%) наблюдаемых нами больных ДГПЖ до проведенного медикаментозного лечения. Только у 134 (7,3%) больных имела место тяжелая симптоматика заболевания (сумма баллов от 20 до 35), но почти у всех больных этой подгруппы она

-1 2-

составила от 20 до 25 баллов по Международной шкале IPSS. Среднее значение суммарного балла симптоматики по шкале IPSS перед началом медикаментозного лечения составило 15,1 ±0,1 балла, в том числе у больных первой группы - 14,8±0,2 балла; у больных второй группы - 15,9±0,3 балла; у больных третьей группы - 14,6±0,3 балла; у больных четвертой группы - 16,7±0,6 балла; у больных пятой группы - 15,8±0,1 балла; у больных шестой группы - 14,1 ±0,2 балла и у больных седьмой группы -12,6±0,5 балла, что характеризует умеренную симптоматику заболевания у наблюдаемых нами больных ДГПЖ.

Таблица 2

Количественная оценка симптомов ДГПЖ по Международной шкале IPSS у больных ДГПЖ перед началом лечения

Максимальная объемная скорость потока мочи до начала медикаментозной терапии колебалась от 4 мл/с до 14 мл/с и в среднем составила 8,60±0,16 мл/с. У 375 (20,4%) больных имела место легкая (от 11 до 15 мл/с) степень нарушения мочеиспускания, а у 1453 (79,2%) - средняя (от 5 до 10 мл/с) степень нарушения мочеиспускания и у 7 (0,4%) - тяжелая степень. У больных первой группы максимальная объемная скорость мочеиспускания в среднем составила 8,34±0,15 мл/с, второй - 8,16±0,20 мл/с, третьей 9,16±0,28 мл/с, четвертой - 9,49±0,46 мл/с, пятой - 8,87±0,12 мл/с, шестой - 8,10±0,18 мл/с и седьмой - 10,42±0,28 мл/с.

Уровень специфического простатического антигена (PSA) колебался от 0,3 до 6,2 нг/мл и в среднем составил 3,36±0,06 нг/мл. Мы проследили зависимость между объемом предстательной железы и уровнем специфического простатического антигена у наблюдаемых нами больных ДГПЖ (табл. 3). Оказалось, что чем меньше объем предстательной железы, тем ниже у больных ДГПЖ уровень PSA.

Таблица 3

Зависимость между объемом предстательной железы и уровнем специфического простатического антигена у больных ДГПЖ до начала медикаментозного лечения

Все наблюдаемые нами больные ДГПЖ были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: перед назначением медикаментозных препаратов, через каждые 3-6 месяцев в процессе лечения и спустя 12 ме-сяцев-5 лет после завершения курса лечения.

Диагноз "доброкачественная гиперплазия предстательной железы" и наличие осложнений основного заболевания, степень выраженности функ-

циональных нарушений мочевого пузыря, переносимость препаратов устанавливали на основании жалоб больных и анамнеза заболевания, результатов физикального обследования, включавшего пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, ультрасоно-графию предстательной железы, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, оценку параметров уродинамического обследования, урофлоуметрию и комплексное уродинамическое обследование "давление-поток", экскреторную урографию, лабораторные исследования крови (гематологический, биохимический и гормональный фон, определение уровня простатического специфического антигена), анализ мочи и секрета предстательной железы.

Для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения использовали критерии, рекомендованные 4-ым совещанием Международного согласительного комитета по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно: 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS; 2) качество жизни пациента по анкете QOL; 3) максимальная скорость потока мочи; 4) объем предстательной железы; 5) количество остаточной мочи; 6) уровень PSA в сыворотке крови; 7) количество и характер осложнений, связанных с приемом препарата; 8) частота возникновения острой задержки мочеиспускания во время лечения и после его завершения; 9) частота оперативного вмешательства как в процессе лечения, так и после его завершения.

Эхография являлась важным этапом диагностической программы. Она давала возможность конкретно оценить направленность роста предстательной железы, точно оценить ее объем и изучить характер эхоструктуры. Последнее особенно важно при выборе препарата, ибо проскар преимущественно приводит к регрессии железистого эпителия, а ипертрофан - к регрессии межуточной ткани предстательной железы у больных ДГПЖ. Для железистой гиперплазии предстательной железы характерно наличие гипо- и нормоэхогенной структуры, а для стромальных компонентов -гиперэхогенные структуры.

У всех больных проводили урофлоуметрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания и продолжительности акта мочеиспускания. Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей осуществляли с помощью аппарата фирмы "DISA" (Дания), снабженного компьютером для расчета всех параметров акта мочеиспускания.

У больных выполняли исследование "давление-поток". При проведении этого исследования в положении больного стоя мочевой пузырь на-

полняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с через двухходовой трансуретральный катетер. При этом автоматически измерялось давление в мочевом пузыре (Pves.)> объем введенной в него жидкости (V), а через ректальный катетер - давление в брюшной полости (Р,ь<1.)- Давление детру-зора (Pdet) рассчитывалось как разница давления в мочевом пузыре и давления в брюшной полости (Pdet=Pves.-P»bd.)- В момент максимально возможного для данного больного наполнения мочевого пузыря (достижения максимальной цистометрической емкости) больному предлагали помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря, помимо Pdet, Pves и Рам, измеряли также скорость тока мочи (Q) и фиксировали давление Qmajl и PdetQmax Анализ результатов P/F проводили с исчислением индекса Абрамса-Гриффитса.

Определение функционального состояния почек проводили на основании комплексного исследования. Для этого определяли величину клубоч-ковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева, уровень креатинина и мочевины сыворотки крови. Выполняли радиоизотопную ренографию с расчетом времени максимального накопления изотопа, времени полувыведения изотопа и эффективного почечного плазмотока. Рассчитывали также уровни калия, натрия, кальция и неорганического фосфора. Определяли осмолярность мочи и крови, концентрационный индекс, клиренс осмотически активных веществ, реабсорбцию осмотически активной воды. Анализ полученных данных осморегулирую-щей функции почек проводили согласно рекомендациям Ю.В. Наточина (1972), а оценку резервных возможностей почек - по применяемой в клинике методике (Ткачук В.Н., 1992).

Для оценки иммунного статуса у больных определяли в периферической крови абсолютное и относительное количество Т- и В- лимфоцитов, изучали фагоцитарную активность лейкоцитов путем вычисления фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и интегрального фагоцитарного индекса. Фагоцитарную активность Т-лимфоцитов определяли по реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином. Определяли также иммуноглобулины основных трех классов (A, G и М) и уровень сывороточного комплимента. Для характеристики клеточного звена иммунитета определяли лимфоциты с фенотипами CD3, CD4 и CD8, используя непрямую иммунофлюоресцентную реакцию с моноклональными антителами.

Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т), а также частоты встречаемости признаков (с дискретными значениями).

Для оценки межгрупповых различий применяли ^критерий Стьюден-та, однофакторный дисперсионный анализ (А1ЧОУА), а при сравнении частотных величин - %2-критерий Пирсона. Для сравнения парных (сопряженных) выборок (например, при изучении индивидуальной динамики показателей в ходе терапии) использовали парный 1ё-критерий Стьюдента.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05.

Результаты исследования:

Эффективность финастерида (проскара) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Под нашим наблюдением находилось 428 больных ДГПЖ, которые получали ингибитор 5-а-редуктазы финастерид, но не получали в процессе лечения никаких других препаратов. Из 428 больных этой группы 67 (15,6%) получали финастерид в течение 6 мес, 175 (40,9%) - в течение 12 мес, 68 (15,9%) - в течение 24 мес, а 118 (27,6%) - непрерывно в течение 3-7 лет.

При отборе пациентов для медикаментозного лечения больных ДГПЖ проскаром мы придерживались рекомендаций 4-ого Международного консультативного комитета по ДГПЖ: I) препарат назначали при легкой и умеренно выраженной симптоматике заболевания - суммарный балл 1Р88 не более 19; 2) качество жизни - не менее 3 баллов; 3) максимальная скорость потока мочи - не более 15 и не менее 5 мл/с; 4) объем мочеиспускания - не менее 100 мл; 5) объем остаточной мочи - не более 150 мл; 6) наличие противопоказаний к оперативному лечению или отказ больного от предложенной операции, если последняя была ему показана. Однако в рекомендациях 4-ого Международного комитета по ДГПЖ ничего не сказано об объеме предстательной железы, как одного из критериев для проведения медикаментозного лечения.

Вместе с тем, объем предстательной железы, по нашему мнению, является одним из основных и важных критериев, определяющих показания к назначению больным ДГПЖ ингибиторов 5-а-редуктазы (проскара), ибо, чем больше по объему предстательная железа, тем больше в ней ги-перплазированной эпителиальной ткани, а поэтому и выше коэффициент соотношения эпителий/строма. Подтверждением этому положению Являются полученные нами морфологические данные, полученные при обследовании 230 предстательных желез, удаленных у больных ДГПЖ во время открытой простатэктомии. Оказалось, что при объеме предстательной же-

лезы от 35 см3 до 45 см3 коэффициент эпителий/строма в среднем составил 0,49±0,06 (т.е. железа с низким содержанием эпителия), от 46 см3 до 60 см3 - 0,99±0,07 (т.е. железа со средним содержанием эпителия), а в железах объемом более 60 см3 (от 61 см3 до 120 см3) - 1,49±0,12 (т.е. железа с высоким содержанием эпителия).

Полученные данные крайне важны для выбора конкретного препарата при проведении медикаментозного лечения больных ДГПЖ. Естественно, что выраженный лечебный эффект будет получен при приёме проскара у больных ДГПЖ с высоким содержанием эпителиальной ткани в предстательной железе.

Кроме того, никто из авторов не придавал значения исходному уровню специфического простатического антигена при определении показаний к медикаментозному лечению больных ДГПЖ и выборе того или иного препарата для терапии этого заболевания. Оказалось, что чем меньше объем предстательной железы у больных ДГПЖ, тем ниже уровень PSA. Так, при объеме предстательной железы от 31 см3 до 35 см3 уровень PSA составил 0,3±0,08 нг/мл, при объеме от 36 см3 до 40 см3 - 0,8±0,06 нг/мл, при объеме от 41 см3 до 50 см3 - 1,3±0,2 нг/мл, при объеме от 51 см3 до 70 см3 -2,8±0,4 нг/мл, при объеме от 71 см3 до 100 см3 - 4,2±0,5 нг/мл, а при объеме от 101 см3 до 120 см3 -4,8±0,9 нг/мл (ANOVA: F=49,95; p<0,001).

Мы впервые изучили зависимость между особенностями гистологического строения ткани предстательной железы у больных ДГПЖ и уровнем специфического простатического антигена в крови у этих пациентов.

Оказалось, что у больных ДГПЖ, имеющих предстательные железы с низким содержанием железистой ткани и объем предстательной железы не более 45 см3, уровень PSA в среднем составлял 1,4±0,3 нг/мл. У больных ДГПЖ, имеющих предстательные железы со средним содержанием железистой ткани и объем предстательной железы до 60 см3, средний уровень PSA составил 2,6±0,4 нг/мл (р<0,05). У больных ДГПЖ, имеющих предстательные железы с высоким содержанием железистой ткани и объем предстательной железы более 60 см3, средний уровень PSA составил 4,3±0,5 нг/мл.

Естественно, что перед выбором препарата для лечения больных ДГПЖ, в том числе и перед назначением ингибитора 5-а-редуктазы проскара, трудно всем пациентам определять особенности морфологического строения предстательной железы путем выполнения многофокальной биопсии этого органа. Да и не все пациенты на это инвазивное вмешательство дадут свое согласие. Однако правильно выбрать конкретный препарат для лечения больных ДГПЖ помогает определение уровня PSA и определение

объема предстательной железы, доказательством чему являются вышеприведенные исследования.

Мы проследили эффективность лечения проскаром на момент окончания приема препарата, но вне зависимости от длительности курса лечения, у всех 428 больных ДГПЖ. Оказалось, что к моменту окончания приема проскара показатели клинического течения заболевания улучшились у 415 (96,9%) больных ДГПЖ. Однако при оценке эффективности лечения про-скаром больных ДГПЖ в зависимости от объема предстательной железы и уровня PSA были получены другие данные. Так, при объеме предстательной железы от 31 до 35 см3 и уровне PSA 0,4±0,09 нг/мл к моменту окончания приема проскара эффекта от проведенного лечения не было отмечено ни у одного больного ДГПЖ; при объеме предстательной железы 36 до 40 см3 и уровне PSA 0,8±0,1 нг/мл эффективность лечения составила всего 20%; при объеме предстательной железы от 41 до 50 см3 и уровне PSA 1,9±0,08 нг/мл эффективность лечения составила уже 89,1%; при объеме предстательной железы от 51 до 70 см3 и уровне PSA 2,8±0,04 нг/мл эффективность лечения была уже высокой и составила 99,1%; а при объеме предстательной железы от 71 до 100 см3 и уровне PSA 4,2±0,11 нг/мл оставалась высокой - 100% (х2=121,37; р<0,001).

До сих пор в литературе проводится дискуссия о целесообразной длительности приема финастерида больными ДГПЖ. Одни авторы (Gabriel M. и соавт., 1996) рекомендуют назначать проскар в течение 6 месяцев, другие (Степанов В.Н. и соавт., 1995; Лопаткин Н.А. и соавт., 1996) - в течение 12 месяцев, третьи (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 1995; Мазо Е.Б., 2001; Nickel I. и соавт., 1996; Andersen l. и соавт., 1996) - в течение 24 месяцев, четвертые (Moore E. и соавт., 1996) - в течение 5 лет, а некоторые авторы (Пытель Ю.А. и соавт., 1996 и др.) - рекомендуют прием препарата до конца жизни пациента. Поэтому для определения более рациональной длительности приема проскара у больных ДГПЖ мы изучили эффективность его приема у больных 5 групп.

Больные первой группы (67 пациентов) получали проскар ежедневно в течение 6 месяцев непрерывно в дозе 5 мг в сутки. Оказалось, что из 67 пациентов, получающих проскар в течение 6 месяцев, все показатели клинического течения заболевания к моменту окончания курса лечения улучшились у 63 (94,0%) из них. Однако уже через 6 мес. после прекращения лечения они оставались стабильными только у 35 (52,2%), а через 12 мес. после окончания лечения - лишь у 14 (20,8%) больных этой группы. Ухудшение клинического течения заболевания после прекращения приема проскара заставило рекомендовать 53 (79,1%) больным этой группы или

повторное лечение проскаром или другими лекарственными средствами, 11 (16,4%) из них впоследствии были оперированы, а 3 (4,5%) больных отказались от предложенного им оперативного лечения. Острая задержка мочеиспускания после 6-месячного курса лечения в дальнейшем была отмечена у 9 (13,4%) пациентов этой группы. Полученные данные позволили нам придти к заключению о нецелесообразности приема проскара больными ДГПЖ в течение 6 месяцев.

Больные второй группы (175 пациентов) получали проскар ежедневно по 5 мг в течение 12 месяцев. Из 175 больных ДГПЖ, получавших проскар в течение 12 месяцев, все показатели клинического течения заболевания к окончанию лечения улучшились у 168 (96,0%), при этом более существенно, чем у больных первой группы, и продолжали оставаться стабильными у 165 (94,3%) больных через 6 мес. после прекращения лечения, у 161 (92,0%) больного через 12 мес. после прекращения лечения, 159 (90,8%) больных через 24 месяца после прекращения лечения и у 158 (90,3%) через 36 месяцев после прекращения лечения. Через 4 и 5 лет после прекращения лечения мы наблюдали 95 из 175 больных этой группы, у которых все показатели клинического течения заболевания продолжали оставаться стабильными, несмотря на прекращение лечения.

Были оперированы в дальнейшем 7 (4,0%) больных этой группы, а 10 пациентов, несмотря на некоторое ухудшение показателей клинического течения заболевания, отказались от предложенной им операции и продолжали медикаментозную терапию. Острая задержка мочеиспускания после 12-месячного курса лечения проскаром была отмечена у 3 (1,7%) больных этой группы.

К моменту окончания 12-месячного приема проскара все показатели клинического течения заболевания улучшились более значительно, чем после 6-месячного лечения у больных первой группы. Так, средний балл симптоматики заболевания IPSS снизился с 17,8±0,5 до 9,1±0,7 (т.е. на 48,2%), качество жизни улучшилось с 4,1 ±0,05 до 2,5±0,03 баллов (т.е. на 39,1%), максимальная скорость потока мочи возросла с 9,1±0,15 мл/с до 12,9±0,12 мл/с (т.е. на 29,5%), количество остаточной мочи уменьшилось с 77,2±0,8 мл до 47,6±0,9 мл (т.е. на 39,4%), объем предстательной железы уменьшился с 68,9±0,2 см3 до 50,3±0,4 см3 (т.е. на 27,0%), а уровень PSA снизился с 3,4±0,10 нг/мл до 2,1 ±0,07 нг/мл (р<0,001).

Полученные данные позволили нам придти к заключению о целесообразности приема проскара больными с ДГПЖ не менее 12 мес. непрерывно, а у многих больных и более длительно. Именно этот срок лечения позволяет обеспечить нормальное качество жизни у больных ДГПЖ, улуч-

шить мочеиспускание, добиться задержки заболевания на длительный срок и, что особенно важно, уменьшить объем предстательной железы. При этом чрезвычайно важно отметить, что только 12-месячный курс приема проскара позволяет добиться существенного и статистически значимого уменьшения объема предстательной железы, для чего и назначают этот препарат. Так, если у больных первой группы, получающих проскар в течение 6 мес, к концу лечения объем предстательной железы снизился с 64,0±0,5 см3, до 53,5±0,7 см3 (р<0,05), но спустя один год после лечения вновь возрос до 62,1±0,8 см3 (р>0,10), то у больных второй группы, получающих проскар в течение 12 мес, к концу лечения объем предстательной железы снизился с 68,9±0,2 см3 до 50,3±0,4 см3 (р<0,001), и спустя год после лечения оставался почти на этом уровне - 48,1±0,5 см3 (р<0,001). При гистологическом исследовании ткани предстательной железы только через 12 месяцев после приёма проскара была выявлена значительная редукция железистого эпителия предстательной железы, расширение альвеол и уменьшение диаметра кровеносных сосудов.

Больные третьей группы (68 пациентов) получали проскар ежедневно в течение 24 месяцев. К окончанию лечения все показатели клинического течения заболевания существенно улучшились у 66 (97,1%) больных и продолжали оставаться стабильными и через год (65 больных - 95,6%) и через 2 года (65 больных - 95,6%) и через 3 года после прекращения лечения. Были оперированы после прекращения лечения только 2 (2,9%) больных этой группы, а острая задержка мочеиспускания имело место только у 1 (1,5%) больного этой группы

Существенной разницы в эффективности лечения у 188 больных ДГПЖ, получающих проскар непрерывно в течение 3-4 лет, по сравнению с больными, получающими проскар в течение одного года (вторая группа) и двух лет (третья группа) мы не отметили. Так, к окончанию курса лечения показатели клинического течения заболевания существенно улучшились у всех больных этой группы и продолжали оставаться стабильными через год и два года после прекращения лечения. Лишь у 2 (1,7%) больных этой группы через 24 мес. после прекращения лечения отмечено незначительное увеличение предстательной железы без нарастания субъективной симптоматики заболевания. Никто из больных этой группы в дальнейшем не был оперирован. Ни у одного больного этой группы, ни в процессе лечения, ни при дальнейшем наблюдении не было острой задержки мочеиспускания.

Уменьшение объёма предстательной железы на фоне лечения проска-ром происходило за счет редукции ее эпителиального компонента, что

- 2 1 -

косвенно подтверждается снижением уровня специфического простатического антигена через 6 мес. лечения с 3,4±0,10 нг/мл до 2,9±0,09 нг/мл (р<0,05), через 12 мес. - до 2,1±0,06 нг/мл (р<0,001), через 24 мес. - до 2,0±0,06 нг/мл (р<0,001) и через 36 мес. - до 1,9±0,07 нг/мл (р<0,001).

Это же положение подтверждается и при морфологическом исследовании ткани предстательной железы у больных ДГПЖ после длительного лечения проскаром. У части наблюдаемых нами больных из-за неэффективности медикаментозного лечения, чаще всего связанного с наличием резко выраженного снижения сократительной способности мочевого пузыря или "средней доли", после его завершения было выполнено оперативное вмешательство (ТУР или аденомэктомия). Кроме того, у 69 наблюдаемых нами больных ДГПЖ была выполнена многофокальная трансректальная или трансперинеальная биопсия предстательной железы до и после лечения. При гистологическом исследовании удаленной ткани предстательной железы у всех больных этой группы после лечения была выявлена значительная редукция железистой ткани предстательной железы, расширение альвеол, уменьшение диаметра кровеносных сосудов и их количества.

Во время ТУР у больных ДГПЖ после курса медикаментозного лечения проскаром операция была малотравматичной, а кровопотеря - минимальной. Мы определили объем кровопотери у 18 больных ДГПЖ, которым после лечения проскаром была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы, и у 20 больных ДГПЖ, у которых проскар перед ТУР не назначали. Оказалось, что объем кровопотери во время операции после лечения проскаром составил 74,6±9,6 мл, тогда как при ТУР без предварительного назначения проскара - 203,8±17,6 мл (р<0,001), т.е. почти в три раза выше. Ни у одного из пациентов после ТУР, если перед операцией они получали проскар, при наблюдении за ними в течение 2-3 лет не было выявлено ложного рецидива ДГПЖ.

Одним из показаний к оперативному лечению больных ДГПЖ является выраженная макрогематурия. Известно, что гиперплазия стромальных и эпителиальных клеток при ДГПЖ приводит к ангиогенезу, причем новообразованные сосуды легко повреждаются, что и служит основой для рецидивирующих кровотечений (Bailey D. и соавт., 1999). Проскар приводит к торможению ангиогенеза, а поэтому - и к уменьшению простатических кровотечений. Среди наблюдаемых нами 428 больных ДГПЖ гематурия до начала медикаментозного лечения проскаром была отмечена у 44 (10,3%) из них, в течение первых шести месяцев от начала приема препарата - у 12 (2,8%), в течение 12 месяцев - только у 2 (0,5%), а в течение 24

и более месяцев не была выявлена ни у одного пациента. Следовательно, проскар существенно снижает частоту гематурии у больных ДГПЖ из-за торможения ангиогенеза и быстрого уменьшения размера и числа сосудов в предстательной железе, что было подтверждено при морфологическом исследовании ткани предстательной железы.

Комбинированное применение проскара и блокаторов а-1-адренорецепторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Под нашим наблюдением находилось 282 пациента с ДГПЖ, которые получали одновременно проскар и один из блокаторов а-1-адренорецеп-торов (альфузозин или тамсулозин). Проскар больные этой группы получали в течение 24 месяцев, а а-блокаторы в течение первых 4-6 месяцев комбинированного лечения.

Показанием к комбинированному лечению проскаром и блокаторами а—1-адренорецепторов мы считали наличие у больных ДГПЖ выраженных расстройств акта мочеиспускания, дневной и ночной поллакиурии, повелительных позывов к мочеиспусканию и снижение максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/с. Исходные данные, характеризующие клиническое течение заболевания у больных этой группы были следующими: среднее значение суммарного балла симптоматики по Международной шкале 1Р88 составило 15,9±0,3, но при этом у большинства (64,2%) балл симптоматики колебался от 16 до 25; индекс качества жизни - 4,4±0,03, при этом 89% больных оценили качество своей жизни баллом 4 (неудовлетворительно) из-за наличия выраженных ирритативных симптомов болезни; максимальная объемная скорость мочеиспускания составила 8,8±0,04 мл/с; количество остаточной мочи - 77,6±0,6 мл; объем предстательной железы - 70,8±0,4 см3, уровень специфического простатического антигена - 3,4±0,06 нг/мл.

Комбинированное применение проскара и блокаторов а-1-адреноре-цепторов у больных ДГПЖ быстро оказывало субъективный положительный эффект. Уже к концу второй недели лечения существенное улучшение акта мочеиспускания отметили 166 (58,9%) из 282 пациентов этой группы, умеренное улучшение - 76 (26,9%) пациентов, и только 40 (14,2%) больных к этому сроку лечения не отметили улучшения акта мочеиспускания. Однако к концу первого месяца лечения все 282 пациента отметили положительную динамику клинического течения ДГПЖ. Через месяц от начала лечения имело место улучшение клинических симптомов заболевания по Международной шкале 1Р88 с 15,9±0,3 до 12,3±2,7, т.е. снижение на

-2337,8% по сравнению с исходным уровнем (р<0,001). Еще более значительное и статистически достоверное (р<0,001) снижение балла симптоматики 1Р88 до 8,9±2,0 имело место через 3 мес. от начала комбинированного лечения. Через 6 мес. от начала лечения суммарный балл симптоматики снизился до 4,2±1,1 (р<0,001), через 12 мес. - до 3,9±0,7 (р<0,001) и через 24 мес. - до 3,6±0,8 (р<0,001).

Одновременно со снижением суммарного балла симптоматики у больных ДГПЖ, получающих проскар в сочетании с й-1-адреноблокаторами, улучшалось и качество жизни с 4,4±0,03 до 3,6±0,02 через 1 мес. (р<0,01), до 2,1 ±0,04 через 6 мес. (р<0,001), до 1,7±0,03 через 12 мес. (р<0,001) и до 1,5±0,02 через 24 мес. (р<0,001), т.е. значительно быстрее, чем при приеме только проскара (4,2±0,3; 4,2±0,4; 3,9±0,3; 3,4±0,5; 2,5±0,4; 2,3±0,4 и 1,9±0,2, соответственно).

У больных, получающих проскар в комбинации с а-1-адрено-блокаторами, значительно быстрее возрастала и максимальная скорость потока мочи.

Разницы в уменьшении объема предстательной железы при лечении больных только проскаром или проскаром в сочетании с а-1 -адренобло-каторами отмечено не было.

Следовательно, комбинированное медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибитором -редуктазы проскаром и -адреноблокаторами (тамсулозином или альфузозином) позволяет быстро, в течение первого месяца, получить выраженный клинический эффект, который в последующем усиливается действием проскара. Комбинированное применение проскара и а-1-адрено-блокаторов позволяет обеспечить нормальное качество жизни больных ДГПЖ и добиться задержки развития заболевания. Эффективность комбинированного лечения достаточно высока и составляет, по нашим данным, 95,1%. После 6-месячного комбинированного лечения и после достижения выраженного регресса ирритативной симптоматики в дальнейшем показан перевод больных на монотерапию ингибитором 5-а-редуктазы проскаром.

Полиеновые антибиотики (мепартрицин) в лечении больных

доброкачественной гиперплазией предстательной железы По современным представлениям не только андрогены, но и эстрогены регулируют рост предстательной железы и играют важную роль в патогенезе ДГПЖ. Доказано, что относительное повышение уровня эстрогенов в мужском организме способствует активации фибробластов, выработке фи-бропластического фактора роста и пролиферации стромального компо-

нента в предстательной железе (Sherwood E.R. и соавт., 1992 и др.), а некоторые авторы (Пытель Ю.А и Винаров А.З., 1997) полагают, что эстрогены участвуют и в пролиферации эпителиального компонента этого органа.

Одним из методов снижения уровня циркулирующих в плазме эстрогенов является усиление их экскреции с калом, ибо известно, что в организме человека значительная часть эстрогенов с желчью попадает в кишечник, а затем вновь возвращается в печень. Для этого фирмой "PSA" (Италия) был предложен препарат мепартрицин (ипертрофан~40).

Под нашим наблюдением находилось 142 больных ДГПЖ, которые получали мепартрицин (ипертрофан-40) в дозе 40 мг в сутки непрерывно в течение 6 месяцев. У всех больных этой группы увеличение предстательной железы происходило преимущественно за счет стромальной ткани, подтверждением чему были результаты проводимой у части больных до лечения мультифокальной биопсии предстательной железы, умеренное увеличение предстательной железы в размере (48,4±5,1 см3) и уровень специфического простатического антигена не выше 1,4 нг/мл.

Оказалось, что через 6 месяцев лечения мепартрицином симптоматика заболевания улучшилась у 127 (89,4%) из 142 больных, сумма баллов по Международной шкале IPSS снизилась с 14,6 до 7,7 (т.е. на 47,3%), максимальная скорость потока мочи возросла с 9,2 до 14,9 мл/с, количество остаточной мочи уменьшилось с 73,4 до 30,2 мл, а качество жизни улучшилось с 3,9 до 2,0 баллов (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы мепартрицином

Критерии оценки результатов лечения Исходные показатели Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

IPSS (баллы) 14,6±0,3 13,2±0,3+ 9,3±0,3* 7,7±0,2*

QOL (баллы) 3,9±0,05 3,0±0,04* 2,6±0,04* 2,0±0,03*

Qrnax (МЛ/С) 9,2±0,08 10,9±0,09+ 12,0±0,08* 14,9±0,1*

R (мл) 73,4±0,8 61,4±0,9+ 49,7±0,7* 30,2±0,5*

V (cmj) 48,4±0,5 48,9±0,6 47,7±0,5 40,2±0,3*

PSA (нг/мл) 1,4±0,01 1,5±0,02 1,3±0,02+ 1,5±0,02

Примечание: + - р<0,05; * - р<0,001 по сравнению с исходными данными (при использовании ^критерия).

При изучении у 15 больных гистоморфологических изменений в предстательной железе, наступающих на фоне лечения мепартрицином, было установлено повышение уровня внутриклеточных полисахаридов, восстановление целостности митохондрий и аппарата Гольджи, восстановление ядер клеток и исчезновение лакунарных телец.

Для подтверждения как более высокого уровня эстрогенов у больных ДГПЖ с преобладанием в ткани предстательной железы стромального компонента (при незначительном объеме предстательной железы и низким уровнем PSA), а также для подтверждения антиэстрогенной активности мепартрицина мы у 55 наблюдаемых нами больных этой группы изучили гормональный профиль до и после лечения этим препаратом. Результаты приведены в таблице 5-ой.

Оказалось, что прием мепартрицина статистически достоверно снижает концентрацию эстриола, эстрона и эстрадиола в плазме крови, но не изменяет концентрацию в плазме крови мужского полового гормона тестостерона.

Коэффициент Е/Т (эстрадиол/тестостерон) до лечения у наблюдаемых нами больных ДГПЖ составил 12,1, через 3 мес. лечения снизился до 9,6 (р<0,05), а через 6 мес. лечения снизился до 8,5 (р<0,01).

Таблица 5

Уровень половых гормонов у больных ДГПЖ до и после лечения мепартрицином (М±т)

Половые гормоны До лечения Через 3 мес. лечения Через 6 мес. лечения

Эстриол, нг/мл 36,5±0,4 25,3±0,6* 22,7±0,4*

Эстрон, нг/мл 33,9±0,3 29,1 ±0,3* 27,2±0,2*

17-Р-эстрадиол, нг/мл 53,3±1,5 41,2±0,9* 36,6±0,3*

Тестостерон, нг/мл 4,4±0,03 4,3±0,05 4,3±0,04

Примечание: * — р<0,001 по сравнению с исходным уровнем (при использовании tj-критерия).

Следовательно, прием мепартрицина (ипертрофана) в дозе 40 мг в сутки достоверно снижает у больных ДГПЖ концентрацию в плазме крови эстрона, эстрадиола и эстриола, тем самым способствуя уменьшению коэффициента Е/Т, что сопровождается ограничением стромального роста и пролиферации гиперплазированной межуточной ткани предстательной железы.

-адреноблокаторы в терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Под нашим наблюдением находилось 543 больных ДГПЖ, получающих только а-1-адреноблокаторы на протяжении от 1 до 52 месяцев, из них 148 пациентов получали дальфаз (альфузозин), 55 - доксазозин (кар-дуру), 129 - тамсулозин (омник), 40 - теразозин (сетегис). 135 больным ДГПЖ были назначены -адреноблокаторы после выполнения малоин-вазивных оперативных вмешательств в связи с выраженными ирритатив-ными симптомами в послеоперационном периоде, а 36 больных ДГПЖ принимали -адреноблокаторы при экстренной госпитализации по поводу острой задержки мочеиспускания, обусловленной ДГПЖ.

Средний возраст больных ДГПЖ, получающих а-1 -адреноблокаторы, составил 67,5±0,2 года; средний балл симптоматики заболевания по Международной шкале 1Р88 - 15,8±0,1; индекс качества жизни - 4,4±0,04 балла.

Положительный результат лечения больных ДГПЖ блокаторами а-1-адренорецепторов был достигнут у 327 (87,9%) из 372 пациентов, получавших альфузозин, теразозин или тамсулозин в качестве монотерапии. Положительной динамики не было выявлено лишь у 45 (12,1%) больных. В эту группу не были включены 135 больных ДГПЖ, получающих а-1-адреноблокаторы после выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств, и 36 больных ДГПЖ, получающих этот препарат по поводу острой задержки мочеиспускания.

Из 148 больных, получающих альфузозин, положительный эффект был отмечен у 129 (87,2%) пациентов, из 55 больных, получающих доксазозин - у 47 (85,4%), из 129 больных, получающих тамсулозин - у 118 (91,4%), а из 40 больных, получающих теразозин - у 33 (82,5%) больных.

Анализируя неудачи в лечении 45 больных ДГПЖ блокаторами а-1-адренорецепторов у наблюдаемых нами пациентов, следует отметить, что, несмотря на отсутствие субъективного улучшения в течении заболевания, у них имело место улучшение показателей урофлоуметрии и уменьшение количества остаточной мочи.

Для определения уродинамических критериев эффективности лечения а-1 -адреноблокаторами мы у 60 больных ДГПЖ выполнили комбинированное уродинамическое исследование до и после лечения этими препаратами. 46 больных этой группы получали тамсулозин (омник) в дозе 0,4 мг один раз в сутки, а 14 больных - дальфаз СР в дозе 10 мг один раз в сутки. Длительность курса лечения а-блокаторами составила 3 месяца.

Результаты комплексного уродинамического обследования приведены в таблице 6-ой. После лечения а-1-адреноблокаторами у больных ДГПЖ снижалось на 16,8% максимальное детрузорное давление и на 8% детру-зорное давление при максимальной скорости потока мочи, но почти не изменялся показатель степени инфравезикальной обструкции по номограмме Шаффера. Эти данные свидетельствуют об улучшении ирритатив-ной симптоматики болезни при лечении а-1-адреноблокаторами, но лишь минимальном уменьшении механического компонента обструкции. Подтверждением этому положению является и сохранившийся выше 40 индекс Абрамса-Гриффитса, хотя и уменьшенный с 67,5±0,5 до лечения до 54,3±0,4 после лечения.

Таблица 6

Динамика показателей комплексного уродинамического обследования у больных ДГПЖ на фоне лечения а-1-адреноблокаторами (М±т)

Критерии оценки результатов лечения До лечения После лечения

Максимальное детрузорное давление Ртах (СМ ВОД. СТ.) 99,3±0,8 82,6±0,6 (Р<0,001)

Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи Рйе, (см вод. ст.) 85,1±0,7 78,3±0,6 (Р<0,001)

Степень инфравезикальной обструкции по номограмме Шаффера 2,85±0,03 2,81±0,02 (Р>0,05)

Индекс Абрамса-Гриффитса 67,5±0,5 54,3±0,4 (Р<0,01)

Примечание: при оценке динамики показателя использовался ^критерий.

У 135 больных ДГПЖ а-1-адреноблокаторы были назначены после выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств: у 80 - после интерстициальной лазерной коагуляции и вапоризации предстательной железы и у 55 - после трансуретральной электроинцизии предстательной железы.

Показанием к назначению а-1-адреноблокаторов у больных этой группы было наличие в послеоперационном периоде выраженной дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов к мочеиспусканию, вялой струи мочи, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, затруднен-

ного мочеиспускания. Радикальное оперативное вмешательство (открытая простатэктомия или ТУР предстательной железы) этим больным ДГПЖ было показано, но не могло быть выполнено в связи с наличием у них выраженных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и высоким операционным и анестезиологическим риском.

Всем 135 больным этой группы в послеоперационном периоде был назначен a-1-адреноблокатор тамсулозин (омник). Этот препарат был выбран, как единственный a-блокатор, который имеет минимальное количество побочных реакций, что крайне важно при наличии у больных сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы назначали тамсулозин больным этой группы в дозе 0,4 мг один раз в сутки обычно через 3-6 дней после удаления уретрального катетера, если у них в этот период были выражены расстройства акта мочеиспускания, и продолжали лечение в течение 4-8 недель.

Оказалось, что уже через 2 недели после приема тамсулозина сумма баллов симптоматики по шкале IPSS снизилась с 30,2±0,8 до 18,6±0,4, т.е. на 12 баллов (р<0,001), что улучшало состояние больных. Через 3 недели лечения сумма баллов по шкале IPSS составила 16,4±0,5 (р<0,001), а через 8 недель- 10,3±0,7 (р<0,001), т.е. снизилась в 2,9 раза.

На фоне лечения тамсулозином в послеоперационном периоде у больных возрастала максимальная скорость потока мочи с 4,7±0,3 мл/с после удаления уретрального катетера до 8,2±0,4 мл/с через 2 недели лечения (р<0,001), до 11,2±0,3 мл/с через 4 недели лечения (р<0,001) и до 11,7±0,2 мл/с через 8 недель приема тамсулозина (р<0,001). Одновременно у больных снижалось и количество остаточной мочи со 159,9+4,1 мл после удаления уретрального катетера до 70,3+2,9 мл через 2 недели лечения (р<0,001) и до 40,5+3,1 мл через 4 недели лечения (р<0,001).

Следовательно, прием a-1-адреноблокаторов после малоинвазивных оперативных вмешательств существенно улучшает субъективное и объективное состояние больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Препараты растительного происхождения в терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Под нашим наблюдением находилось 318 больных ДГПЖ, которые получали препараты растительного происхождения, содержащие экстракты вееролистной пальмы Serenoa repens, в том числе: 1. 168 больных ДГПЖ получали пермиксон фирмы "Pierre-Fabre Medicament" (Франция) в дозе 320 мг в сутки (по 160 мг 2 раза в день);

-292. 96 больных ДГПЖ получали простаплант фирмы "Dr. Wilman

Schwabe GmbH und Co" (Германия) в дозе 320 мг один раз в сутки; 3. 54 больных ДГПЖ получали простамол-уно фирмы "Berlin-Chemie GmbH" (Германия) в дозе 320 мг один раз в сутки.

В зависимости от продолжительности лечения препаратами растительного происхождения наблюдаемые нами больные ДГПЖ были разделены на две группы. Пациенты первой группы (150 чел.) получали препараты из вееролистной пальмы от 12 до 16 недель (96 больных получали простаплант и 54 - простамол-уно). Пациенты второй группы (168 чел.) получали пермиксон в течение 2 лет и более.

В результате лечения в течение 16 недель положительный эффект после приёма простапланта был достигнут у 85 (88,5%) из 96 больных ДГПЖ, а при лечении простамолом-уно - у 48 (88,9%) из 54 больных.

Ультразвуковой мониторинг размеров предстательной железы, проводившийся на протяжении исследования, не зафиксировал статистически значимых изменений объема простаты. До назначения простапланта или простамола-уно объем предстательной железы был равным 54,3±2,3 см3, после лечения - 52,0±3,4 см3, т.е. снижение в среднем составило 4,2% (р>0,10). Не изменялся в процессе лечения и уровень специфического простатического антигена (3,0±0,4 нг/мл и 3,1±0,4 нг/мл).

Подтверждением факта минимального влияния коротких курсов лечения препаратами вееролистной пальмы на степень выраженности инфраве-зикальной обструкции у больных ДГПЖ являются данные, полученные при выполнении комплексного уродинамического обследования больных, получающих простаплант в течение 12 недель (табл. 7). Эти данные подтверждают положение о том, что степень инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ, получающих короткий курс лечения простаплантом, изменяется мало, и эти изменения связаны в основном с уменьшением отека предстательной железы.

У больных ДГПЖ второй группы мы изучили эффективность длительного и непрерывного (в течение 2 лет и более) лечения липидостероловым экстрактом Serenoa repens пермиксоном. Под наблюдением находилось 168 больных ДГПЖ. Все больные этой группы получали пермиксон в стандартной дозировке 320 мг в сутки.

Оказалось, что существенное (на 44,6% от исходного уровня, или на 7,4 балла) снижение суммарного балла симптоматики IPSS наблюдалось в первые 6 месяцев лечения больных ДГПЖ пермиксоном - с 16,6±0,3 до 9,2±0,2(р<0,001). При этом снижались как обструктивные (на 3,0 балла,

-ЗОил и на 37,5%), так и ирритативные (на 4,4 балла, или на 51,2%) симптомы болезни.

Таблица 7

Основные уродинамические показатели у больных ДГПЖ в процессе лечения простаплантом в течение 12 недель

Уродинамические показатели Исходные данные Через 12 недель лечения

1. Детрузорное давление открытия (Ротеп), мм вод. ст. 62,3±0,7 59,1±0,9

2. Максимальное детрузорное давление (Ртах), мм вод. ст. 84,1±1,0 78,б±0,8

3. Детрузорное давление при максимальном потоке мочи (Pdet), мм вод. ст. 74,1±1,1 70,5±0,8

4. Степень инфравезикальной обструкции по номограмме Шаффера 2,79±0,04 2,72±0,03

В последующем продолжалось более медленное снижение суммарного балла симптоматики заболевания - до 6,4±0,2 после 12 месяцев лечения (р<0,001) и до 4,4±0,2 через 24 месяца лечения (р<0,001) и одновременно улучшение самочувствия больных и улучшение качества их жизни. За два года терапии среднее значение показателя IPSS снизилось с 16,6±0,3 до 4,4±0,2 (р<0,001), т.е. на 73,5%, что весьма существенно. Лечение липо-стероловым экстрактом Serenoa repens пермиксоном на протяжении 24 месяцев уменьшало выраженность ирритативных симптомов на 76,8% и обструктивных симптомов - на 70%.

При контрольном обследовании больных ДГПЖ спустя 2 года после приема пермиксона было выявлено уменьшение объема предстательной железы с 53,2±0,6 см3 до 40,9±0,5 см3, т.е. на 23,1% (р<0,001). Однако статистически достоверное уменьшение объема предстательной железы было отмечено только после 12 месяцев непрерывного приема пермиксона: с 53,2±0,6 см3 до 42,9±0,4 см3 (на 19,4%). В дальнейшем снижение объема предстательной железы существенно замедлилось и за второй год терапии составило лишь 3,7%. При морфологическом изучении ткани предстательной железы, полученной путем многофокальной биопсии у 10 больных ДГПЖ до начала приема пермиксона и после двухлетнего приема

- 3 1 -

препарата оказалось, что после длительного лечения у них определяется редукция как эпителиальной , так и стромальной ткани, но в значительно меньшей степени выраженной, чем после приема финастерида.

Липидостероловый экстракт Serenoa repens пермиксон может быть рекомендован для лечения больных ДГПЖ с начальными или умеренно выраженными субъективными или объективными симптомами заболевания. Предпочтение следует отдавать длительному и непрерывному лечению больных ДГПЖ пермиксоном.

Биорегулирующая терапия больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Одним из современных направлений вспомогательного лечения больных ДГПЖ является проведение биорегулирующего лечения. Биорегули-рующая терапии становится одним из перспективных направлений современной медицины. В последние годы при лечении больных ДГПЖ стали применять отечественный препарат биологического происхождения про-статилен.

Простатилен получали 64 пациента, страдающих ДГПЖ. У всех больных этой группы кроме ДГПЖ имел место хронический пиелонефрит в латентной фазе воспаления, а у 42 (65,6%) из них - и хронический простатит. Показанием к назначению простатилена явилось наличие у всех 64 больных ДГПЖ ухудшения реологических свойств крови и выявленный у всех больных иммунодефицит, а также диагностированные хронический пиелонефрит и хронический простатит. Результаты лечения приведены в таблице 8-ой.

Таблица 8

Результаты лечения больных ДГПЖ простатиленом

Критерии оценки результатов лечения Исходные данные После окончания лечения (через 20-30 дней) Через 2 мес. после окончания лечения

IPSS (баллы) 19,7±0,4 14,4±0,6+ 17,8±0,4

QOL (баллы) 4,9±0,1 3,9±0,Г 4,4±0,06

Qmax (МЛ/С) 6,8±0,1 8,1±0,Г 7,0±0,1

R (мл) 122,4±1,3 87,3±1,2++ 96,7±1,4

V (см3) 78,4±1,2 77,5±1,3 79,1±1,6

PSA (нг/мл) 3,6±0,08 3,4±0,05 3,5±0,09

Примечание:+ - р<0,05;++ - р<0,01 по сравнению с исходным уровнем (при использовании tj-критерия).

Улучшение клинической картины заболевания после лечения проста-тиленом в течение 20-30 дней отметили 43 (67,2%) из 64 больных ДГПЖ, при этом эффект обычно появлялся не сразу, а спустя 10-20 дней после завершения курса лечения простатиленом. Эффект простатилена выражался в уменьшении частоты и затруднения акта мочеиспускания.

После приема простатилена из-за улучшения микроциркуляции в предстательной железе и снятия отека суммарный балл симптоматики снизился до 14,4±0,6 (р<0,05), несколько улучшилось качество жизни (3,9±0,1), возросла максимальная объемная скорость потока мочи до 8,1 ±0,1 мл/с (р<0,05) и уменьшилось количество остаточной мочи до 87,3±1,2мл(р<0,01).

Если противоотечное действие простатилена у больных ДГПЖ было отчетливо выраженным, но кратковременным, то у всех больных улучшение параметров тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза с восстановлением иммунитета было стойким и статистически достоверным.

Полученные нами данные позволяют сделать заключение об эффективности простатилена в комплексном лечении больных ДГПЖ, особенно тогда, когда у них выявлены одновременно хронический пиелонефрит или хронический простатит с выраженным отеком предстательной железы, нарушением тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза и наличием иммунодефицита.

Выводы

1. Эффективность медикаментозной терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при соблюдении показаний и противопоказаний к ее назначению и правильном выборе препарата достаточно высока и достигает при лечении ингибитором 5-а-редук-тазы проскаром 82,5%, при комбинированном лечении проскаром и ct-1-адреноблокаторами - 95,1%, при лечении мепартрицином -89,4%, при лечении -адреноблокаторами - 87,9%, при лечении препаратами растительного происхождения - 88,5%, при проведении биорегулирующей терапии - 67,2%.

2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы существует достоверная зависимость между объемом предстательной железы и уровнем специфического простатического антигена. Чем больше объем предстательной железы, тем выше уровень PSA в сыворотке крови.

3. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при объеме предстательной железы от 35 до 45 см3 коэффициент эпи-

телий/строма составляет 0,49±0,06 (железа с низким содержанием эпителия), при объеме от 46 до 60 см3 - 0,99±0,07 (железа со средним содержанием эпителия), а в железе с объемом более 60 см3 -1,49+0,12 (железа с высоким содержанием эпителия). Ингибитор 5-а—редуктазы проскар наиболее эффективен у больных с высоким содержанием эпителия в ткани предстательной железы.

4. Длительная терапия больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибитором 5-а-редуктазы проскаром является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения. Терапия проскаром значительно улучшает состояние пациентов при снижении симптомов заболевания, уменьшает объем предстательной железы, предотвращает дальнейший рост эпителиальной ткани предстательной железы и осложнения заболевания.

5. Достоверно судить об уменьшении объема предстательной железы при медикаментозном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром можно лишь к концу первого года терапии. Уменьшение объема предстательной железы на фоне лечения проскаром происходит за счет атрофии железистой ткани и остановки гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов предстательной железы.

6. Длительное применение ингибитора 5-а-редуктазы проскара снижает вероятность оперативного вмешательства у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которое в отдаленные сроки было выполнено только у 2,8% больных, тогда как после приема а-1-адреноблокаторов в качестве монотерапии с такими же исходными показателями болезни-у 10,1% больных.

7. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, получающих проскар, существенно снижается частота гематурии за счет торможения ангиогенеза и уменьшения диаметра и числа кровеносных сосудов в предстательной железе.

8. Длительное применение проскара позволяет снизить частоту острой задержки мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы как во время приема препарата, так и после завершения лечения.

9. Проскар может быть рекомендован пациентам доброкачественной гиперплазией предстательной железы при подготовке к трансуретральной резекции простаты, так как после приема этого препарата операция становится малотравматичной, а кровотечение минималь-

ным.

РОС. НАЦИОНАЛЬНА БИБЛИОТЕКА СПепрбург ОЭ N3 »»т

-3410. Комбинированное применение ингибитора 5-а-редуктазы и блока-торов -адренорецепторов является наиболее эффективным и перспективным методом лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, если у них выражены ирритативные симптомы заболевания наряду с увеличением предстательной железы, но нет абсолютных показаний к оперативному лечению. Проведение комбинированного лечения улучшает общее состояние больных при уменьшении симптомов нарушенного мочеиспускания, замедляет рост предстательной железы при воздействии на патогенетические механизмы болезни и уменьшает объем увеличенной предстательной железы.

11. Прием мепартрицина больными доброкачественной гиперплазией предстательной железы при преобладании в предстательной железе межуточной ткани нормализует нарушенный баланс андроге-ны/эстрогены за счет снижения концентрации в плазме крови эстро-на, эстрадиола и эстриола, что сопровождается уменьшением пролиферации межуточной ткани предстательной железы.

12. а-1-адреноблокаторы показаны больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сохраненным функциональным состоянием мочевого пузыря при наличии или преобладании иррита-тивных симптомов заболевания вне зависимости от исходного объема гиперплазированной простаты. а-1-адреноблокаторы быстро снижают симптомы динамического компонента инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, но почти не влияют на механический компонент нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей.

13. При проведении комплексного уродинамического исследования "давление-поток" установлено, что при лечении а-1-адреноблокато-рами у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наступает существенное улучшение ирритативной симптоматики при минимальном уменьшении механического компонента обструкции.

14. Длительная и непрерывная терапия больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратом растительного происхождения пермиксоном при незначительной или умеренно выраженной инфравезикальной обструкции и сохраненной функции мочевого пузыря является эффективной в отношении как субъективных, так и объективных симптомов заболевания.

Практические рекомендации

1. При определении показаний к медикаментозному лечению больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо выявить выраженность обструктивных и ирритативных симптомов заболевания, степень инфравезикальной обструкции и уродинамиче-ских нарушений, объем и эхоструктуру предстательной железы, количество остаточной мочи, уровень PSA, анатомо-морфологические изменения в предстательной железе, наличие воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

2. Для достоверного выявления степени инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и определения более точных показаний к медикаментозному лечению и выбору препарата целесообразно выполнять расширенные уродина-' мические исследования (показатель "давление-поток").

3. Медикаментозная терапия не показана больным.доброкачественной гиперплазией предстательной железы при преимущественном увеличении "средней" доли предстательной железы.

4. Медикаментозная терапия ингибитором 5-а-редуктазы проскаром показана больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы при преобладании обструктивных симптомов заболевания, объеме предстательной железы более 50 см3, уровне специфического простатического антигена выше 1,4 нг/мл и количестве остаточной мочи ниже 120 мл.

5. При лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром целесообразно назначать этот препарат не менее 12 месяцев непрерывно, а у многих больных - и более длительно. Именно эти сроки лечения позволяют существенно повысить эффективность лечения, обеспечить нормальное качество жизни, уменьшить объем предстательной железы.

6. Комбинированное медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибитором 5-а-редуктазы проскаром в сочетании с блокатором a-1-адренорецепторов показано при наличии выраженных расстройств акта мочеиспускания, дневной и ночной поллакиурии, повелительных позывов к мочеиспусканию и снижении максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/с.

-367. Больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с преобладанием стромального компонента в ткани предстательной железы показано лечение мепартрицином, который нормализует нарушенный баланс андрогены/эстрогены и тем самым уменьшает пролиферацию межуточной ткани.

8. Медикаментозная терапия блокаторами а—1-адренорецепторов показана больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы, если у них имеет место умеренная симптоматика заболевания с легкой степенью нарушения акта мочеиспускания, а количество остаточной мочи в мочевом пузыре не должно превышать 120 мл.

9. Лечение блокаторами a-1-адренорецепторов больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы может быть как длительным (многомесячным, а иногда пожизненно) для уменьшения симптомов заболевания и уродинамических нарушений, так и ограниченным во времени при подготовке больных к оперативному вмешательству, во время острой задержки мочеиспускания или в послеоперационном периоде.

10. a-1-адреноблокаторы не следует назначать больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы при наличии только обструк-тивных симптомов заболевания, а также больным с выраженными нарушениями функционального состояния мочевого пузыря.

11. a-1-адреноблокаторы показаны больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с целью разрешения возникшей острой задержки мочеиспускания. Терапия а—1-адреноблокаторами должна проводиться на фоне кратковременного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

12. Показаниями к назначению a-1-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы после выполнения малоинвазивных оперативных вмешательств являются наличие в послеоперационном периоде выраженной дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов к мочеиспусканию, вялой струи мочи, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря.

13. Препараты растительного происхождения показаны больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с сохраненной функцией мочевого пузыря, незначительно или умеренно выраженной ин-фравезикальной обструкцией и незначительными нарушениями мочеиспускания.

14. Биорегулирующая терапия больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы простатиленом показана как первый этап

лечения при сочетании основного заболевания с сопутствующим хроническим простатитом или хроническим пиелонефритом.

15. Для оценки эффективности медикаментозного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо изучать в динамике: 1) суммарный балл симптомов заболевания по Международной шкале 1Р88; 2) качество жизни пациента по анкете рОЬ; 3) максимальную скорость потока мочи по данным урофло-уметрии; 4) объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования; 5) количество остаточной мочи; 6) уровень специфического простатического антигена; 7) характер осложнений, связанных с приемом препарата; 8) частоту возникновения острой задержки мочеиспускания во время лечения и после его завершения; 9) необходимость оперативного вмешательства как в процессе лечения, так и после его завершения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э., Кузьмин И.В. Комбинированное применение ингибиторов 5-альфа-редуктазы и блокаторов альфа-1-адренорецепторов у больных доброкачественной гиперплазией простаты // Урол. и нефрол.-1998.-№ З.-С. 5-8.

2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний // 3-й Международный симпозиум «Клиническая эхография»: Материалы.-СПб, 1997.-С. 8-13.

3. Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э., Иванов А.О. Сравнительная характеристика трансуретральной электровапоризации и трансуретральной резекции у больных с доброкачественной гиперплазией простаты // 5-й Международный Конгресс урологов «Аденома предстательной железы»: Мате-риалы.-Харьков, 1997.-С. 141-142.

4. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э. Факторы, влияющие на развитие гнойно-воспалительных осложнений после ТУР у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Всероссийская конференция «Современные эндоскопические технологии в урологии»: Тезисы.-Челябинск, 1999.-С. 170-180.

5. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э. Медикаментозное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы,-СПб.: Издательство СП6ГМУ.-2000.-104 с.

6. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Длительное применение проскара при доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Актуальные

вопросы урологии и андрологии: Сборник научных трудов,- СПб., 2001. -С.370-372.

7. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э. Применение альфа-1-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы после малоинвазивных эндоскопических методов лечения // Проблемы биологии и медицины.-2001.- № 4 (21).-С. 61-64.

8. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Эффективность мепартрицина (ипер-трофана-40) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Проблемы биологии и медицины. - 2001.- № 4 (21).-С. 70-73.

9. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э. Результаты эффективности длительного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром // Урология.-2002.- № 2.-С. 11-13.

10. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Десятилетний опыт лечения проскаром (финастерид, MSD) больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных трудов (под ред. В.Н. Ткачука). - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2002. -С. 14-20.

11. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Клинический эффект применения препарата «мепартрицин» (ипертрофан) у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных трудов (под ред. В.Н. Ткачука).- СПб.: Издательство СПбГМУ.-2002.-С. 20-28.

12. Лукьянов А.Э. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (диагностика и лечение). Пособие для врачей.-СПб.: Издательство НИИХ СПбГУ, 2001.-46 с.

13. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Фармакологические аспекты инфраве-знкальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Материалы конференции «Консервативная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы» - СПб., 2002.-С. 1-5.

14. Лукьянов А.Э., Аль-Шукри А.С. Длительное лечение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы препаратом «финастерид (проскар)» // 10-ый съезд Российских урологов: Материалы.-М.,2002.-С. 139-140.

15. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Место мепартрицина в лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // 10-ый съезд Российских урологов: Материалы,-М., 2002.-С. 193-194.

-3916. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -2002.-Т. 20, № 2.-С. 85-88.

17. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Отдалённые результаты длительного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром (финастерид, MSD) // Всероссийская конференция «Мужское здоровье»: Материалы.-М.,2003.-С. 82.

18. Tkachuk V., Lukjanov A. Our experience with mepartricin in BPH patients // 5 th Congress of the Central European Association of Urology: Abstracts.- Novi Sad, Yugoslavia, 2003. - P. 88.

19. Tkachuk V., Lukjanov A. The clinical effects of finasteride in BPH patients // 5th Congress of the Central European Association of Urology: Abstracts. - Novi Sad, Yugoslavia, 2003. - P. 90.

20. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. - СПб.: Издательство «Спецлит», 2003.- 130 с.

21. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э. Комбинированное применение ингибиторов 5-а-редуктазы и блокаторов а-1-адренорецепторов у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Амбулаторная хирургия.- 2003. - № 4 (12).

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 23.12.2003. Усл. печ. л. 2,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 636/03 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8

Издательство СПбГМУ