Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики

ТКАЧУК Илья Николаевич

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 о:

Санкт-Петербург 2011

4856133

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Александров Валерий Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Борисович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится « »_2011 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « »_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова М.О.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Лопаткин H.A., 1999; Александров В.П. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Лоран О.Б. и соавт., 2005; Мартов А.Г. и соавт., 2008; Kaplan S., 2003; Emberton M. и соавт., 2003; Beckman Т. И соавт., 2003; Vela-Novarette R. и соавт., 2005). В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006). За последние 20 лет появилась возможность лечить больных с начальными стадиями этой болезни новыми и патогенетически обоснованными медикаментозными препаратами (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Винаров А.З. и соавт., 2002; Souverein Р. и соавт., 2003). Однако и в настоящее время около 30-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются оперативному лечению (Петров С.Б., 1998; Камалов A.A. и соавт., 2004; Patel А. и соавт., 2000; Donohue L. и соавт., 2005; Ozdal О. и соавт., 2005).

Среди всех методов оперативного лечения больных ДГПЖ наибольшее распространение получила трансуретральная резекция (ТУР) простаты (Левковский Н.С., 2002; Лоран О.Б. и соавт., 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2008; Теодорович О.В. и соавт., 2009; Seki N. и соавт., 2003; Crea L., и соавт., 2005), которая общепризнанно является «золотым стандартом» в оперативном лечении этого заболевания. Согласно данным Европейской ассоциации урологов, на долю ТУР простаты в настоящее время приходится примерно 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ (Rosette I. и соавт., 2003).

Обладая высокой клинической эффективностью, ТУР предстательной железы имеет целый ряд осложнений, которые выявляют у 20-67% оперированных больных (Лоран О.Б. и соавт., 2005; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Коротеев М.А., 2008; Mebust W. и соавт., 1989; Patel А. и Fuchs G., 2000; Marihari S. и соавт., 2005). Эти осложнения подразделяют на интраоперацион-ные, ранние и поздние послеоперационные (Лопаткин H.A., 1999; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Madesbacher S., 1999). В России по сравнению со странами Западной Европы и США частота осложнений оперативного лечения больных ДГПЖ значительно выше (Аполихин О.И. и соавт., 2010). В интраоперацион-ном и раннем послеоперационных периодах у больных выявляют массивное кровотечение, синдром водной интоксикации организма (ТУР-синдром), повреждение мочевыводящих путей, острую задержку мочеиспускания, инфекционно-воспалительные осложнения, а в позднем операционном периоде - сохранение ирритативной симптоматики, стриктуру уретры, склероз шейки мочевого пузыря, недержание мочи, рецидив заболевания, ретроградную эякуляцию. Многие из этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства.

Однако в литературе опубликовано мало работ, посвященных патогенезу осложнений трансуретральной резекции простаты у больных ДГПЖ и мерам по их предупреждению.

Детальное исследование патогенеза интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции предстательной железы, определение факторов риска их возникновения и разработка методов предотвращения этих осложнений являются одной из актуальных проблем современной урологии и определяют цель и задачи настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основании анализа факторов риска развития послеоперационных осложнений и совершенствования методов их профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Провести детальный анализ частоты и вида интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Уточнить факторы, влияющие на развитие интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты.

3. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

4. Сравнить эффективность и частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений после выполнения открытой чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной желез.

Научная новизна исследования. Впервые на большом материале проведена комплексная оценка показателей, характеризующих факторы риска развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты. Уточнены особенности кровотока в предстательной железе до и после выполнения ТУР простаты, в том числе и у больных ДГПЖ, ранее получавших ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. Представлен анализ причин послеоперационных осложнений ТУР простаты у больных ДГПЖ. Для профилактики ирритативных расстройств мочеиспускания после ТУР впервые применен биорегулирующий препарат витапрост, а для профилактики массивного кровотечения в интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде - ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. На большом материале изучены в сравнении частота и характер интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений после выполнения открытой аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.

Практическая значимость работы. Выполненное исследование позволило уточнить факторы, способствующие развитию осложнений в

интраоперационном, раннем и в позднем послеоперационных периодах после ТУР у больных ДГПЖ и обосновать меры по их предупреждению и лечению.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Трансуретральная резекция простаты является операцией выбора у больных ДГПЖ. Обладая высокой клинической эффективностью, это вмешательство имеет целый ряд осложнений, которые выявляют во время выполнения оперативного вмешательства у 5,2% больных, в раннем послеоперационном периоде - у 19,9% больных, а в позднем послеоперационном периоде - у 17,6% больных.

2. Основными факторами риска геморрагических осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при выполнении ТУР простаты у больных ДГПЖ являются усиление кровотока в предстательной железе и объем предстательной железы более 70 см3. Применение ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к ТУР простаты способствует уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению числа и выраженности геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода после ТУР простаты у больных ДГПЖ является сохранение ирритативной симптоматики, основными причинами которой являются системные нарушения микроциркуляции и обострение воспалительного процесса в предстательной железе в послеоперационном периоде.

4. Препарат биологического происхождения витапрост снижает частоту ирритативных расстройств мочеиспускания после выполнения ТУР простаты у больных ДГПЖ, что позволяет рекомендовать этот препарат у больных ДГПЖ перед оперативным вмешательством.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора. Личное участие автора было осуществлено на всех этапах работы. Автор принимал участие в обследовании 380 больных ДГПЖ как перед оперативным лечением, так и в послеоперационном периоде, участвовал в оперативном лечении обследуемых пациентов в качестве оператора у 112 больных и ассистента у 105 больных. Кроме того, автор ретроспективно по историям болезни изучил результаты обследования и оперативного лечения 649 больных ДГПЖ. Автор лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2008), на 3-ей и 4-ой Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2006, 2008), на заседании Архангельского общества урологов (Архангельск, 2008), научно-практической конференции «Новые методы лечения урологических заболеваний» (Мурманск, 2008), на 1-ом съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008), на заседании Калининградского общества урологов (Калининград, 2009), на научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), на заседании экспертного совета по проблемам заболеваний предстательной железы (Ницца, Франция, 2008).

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул. Павлова, 6).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 - в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 300 источников, в том числе 177 работ на русском языке и 123 - на иностранным языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. В основу настоящего исследования положены данные комплексного обследования 704 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), которым в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова в 2002-2009 гг. была выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУР). Эти больные составили основную группу. Кроме того, были проанализированы 325 историй болезни больных ДГПЖ, которым в этот же период была выполнена одноэтапная чреспузырная аденомэктомия по принятой в клинике методике. Эти больные составили группу сравнения. Средний возраст больных основной группы составил 62,9 ±3,7 лет, а больных группы сравнения 74,0 ± 4,8 лет (р < 0,01).

У больных фугшы сравнения перед открытой аденомэктомией клинические признаки заболевания были более выраженными. Об этом свидетельствует более высокий балл симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS (29,8±3,9) по сравнению с 24,6±3,2 перед ТУР (р < 0,01), снижение максимальной скорости потока мочи (6,4±0,8 мл/с по сравнению с 7,3±0,9 мл/с перед ТУР (р < 0,05), более выраженные признаки инфравезикальной обструкции (Pto при Qmax 94,2±6,0 см вод.ст. и 83,4±5,7 см вод.ст., р < 0,01), степень ИВО по номограмме W.Schafer - 5,3±0,5 и 4,5 (р < 0,01), а также более значительный объем остаточной мочи (188,4±16,2 мл по сравнению с 123,7±10,4 мл, р < 0,01) и объем предстательной железы (98,6±6,2 см3 по сравнению с 67,2±5,7 см3 перед ТУР, р < 0,01).

Всем наблюдаемым больным ДГПЖ было проведено комплексное обследование в динамике. Для оценки эффективности оперативного лечения больных ДГПЖ использовали критерии, рекомендованные Четвертым совещанием Международного согласительного комитета по вопросам доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Париж, 1997), а именно: 1) суммарный балл симптоматики по Международной шкале IPSS; 2) качество жизни пациентов по анкете QOL; 3) максимальная скорость потока мочи Qmax; 4) объем предстательной железы; 5) количество остаточной мочи; 6) уровень PSA сыворотки крови; 7) количество и характер осложнений, связанных с оперативным лечением.

Всем больным выполняли пальцевое ректальное обследование предстательной железы и семенных пузырьков, трансректальную ультрасонографию предстательной железы, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, оценку акта мочеиспускания на основании урофлоуметрии, экскреторную урографию. Всем больным проводили лабораторное исследование крови (гематологический, биохимический и иммунологический анализы, определение уровня специфического простатического антигена и общий анализ мочи). Для более точной интерпретации результатов определения уровня простатического специфического антигена сыворотки крови рассчитывали плотность PSA по формуле: уровень PSA/объем предстательной железы, а также измеряли уровень свободного PSA (FPSA) и общего PSA (TPSA) в сыворотке крови и соотношение FPSA/TPSA.

Всем больным выполняли УЗИ почек и мочевого пузыря. Трансректальную эхографию предстательной железы считали важным этапом обследования больных ДГПЖ, так как оно позволяет не только более точно оценить объем предстательной железы, но и изучить характер эхоструктуры этого органа. При трансректальном ультразвуковом исследовании на аппарате «Aloka-Prosaund-4000» в режиме цветного доплеровского картирования оценивали характер сосудистого рисунка предстательной железы (ход сосудов, их количество и диаметр). Количественную оценку состояния микроциркуляции в предстательной железе проводили по плотности сосудистого сплетения и диаметру сосудов. Качественными показателями гемодинамики предстательной железы были пиковая скорость кровотока, диастолическая скорость кровотока,

средняя линейная скорость кровотока, пульсационный индекс, объемный кровоток. При этом исследовании использовали многополостной ректальный датчик частотой 7,5 МГц.

У всех больных проводили урофлоуметрию с определением максимальной объемной скорости мочеиспускания, средней объемной скорости мочеиспускания и продолжительности акта мочеиспускания. Исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей осуществляли с помощью аппарата фирмы Б18А (Дания), снабженного компьютером для расчета всех параметров акта мочеиспускания. У части больных выполняли исследование давление-поток на уродинамической установке «ОАЫТЕС-МЕЫиЕТ» (Дания).

У всех больных было проведено патоморфологическое исследование удаленной во время операции или биопсии ткани предстательной железы. Препараты подвергались окраске гематоксилином и эозином.

Для подтверждения достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стьюдента на компьютере. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали оценку средней арифметической (М), средней ошибки среднего значения (ш), а также частоты встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых различий применяли [-критерий Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ (АЫОУА), а при сравнении частотных величин - у.2 критерий Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Выполненное нами исследование позволило уточнить частоту интраопе-рационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений ТУР у наблюдаемых нами больных ДГПЖ (табл.1). Оказалось, что самым частым осложнением ТУР в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде было массивное кровотечение, выявленное у 11,4% оперированных больных. В раннем послеоперационном периоде у 10,6% больных имели место инфекционно-воспалительные осложнения, а в позднем послеоперационном периоде у 9,4% больных - сохранение ирритативной симптоматики. Всего у наблюдаемых нами больных ДГПЖ интраоперационные осложнения во время выполнения ТУР имели место у 5,2% больных, в раннем послеоперационном периоде, после ТУР простаты - у 19,9% больных, а в позднем послеоперационном периоде - у 17,6% больных.

При сравнении частоты и характера осложнений ТУР простаты у больных ДГПЖ с данными других авторов, обладающих значительным числом наблюдений за больными, которым было выполнено это оперативное вмешательство (Мартов А.Г. и соавт., 2006; Ра(е1 А. и соавт., 2000), оказалось, что мы наблюдали осложнения ТУР реже, чем другие авторы. Мы объясняем это проведением у части наблюдаемых нами больных ряда профилактических мер для предупреждения данных осложнений.

Таблица 1.

Частота осложнений ТУР у больных ДГПЖ

Наши А.Г.Мартов и А.Ра1е1 и

Виды осложнений данные соавт., 2006 соавт., 2000

(п=704) (п=5003) (п= 18000)

а) Интраоперационные

1. Выраженное кровотечение 3,8% 5,1% 13,6%

2. Травма уретры и ПЖ 1,3% 2,0% 2,8%

3. ТУР-синдром 0,1% 0,2% 1,0%

б) Ранние послеоперационные

1. Кровотечение с тампонадой МП 7,6% 6,4% 6,4%

2. Инфекционно-воспалительные

осложнения 10,6% 8,8% 17,7%

3. ОЗМ 1,7% 5,4% 7,9%

в) Поздние послеоперационные

1. Сохранение йрритативной

симптоматики 9,4% 10,6% 22,5%

2. Стриктуры уретры и СШМП 4,1% 11,1% 6,1%

3. Недержание мочи 1,3% 1,6% 1,3%

4. Обострение пиелонефрита 2,8% нет данных 7,1%

Частота и уровень интраоперационной кровопотери зависели от объема простаты, наличия гипертонической болезни, нарушения в системе коагуляции и состояния кровотока в ткани предстательной железы. Если при объеме предстательной железы от 31 до 70 см3 массивное кровотечение во время ТУР имело место только у 15 из 668 больных (2,2%), то при объеме предстательной железы от 71 до 100 см3 - у 12 из 36 больных (33,3%), то есть в 15 раз чаще (р < 0,001). Гипертонической болезнью страдали 22 (81,4%) из 27 больных, имеющих массивное кровотечение во время ТУР.

В раннем послеоперационном периоде кровотечение из мочевого пузыря было выявлено у 54 (7,6%) из 704 больных после ТУР, при этом оно чаще всего наступало на 3-7 сутки после операции, в среднем на 5,5±0,7 дней после операции. Для остановки кровотечения из мочевого пузыря у 6 (11,1%) больных этой группы мы выполнили ревизию мочевого пузыря с прошиванием кровоточащих сосудов, у 22 (40,7%) - тампонаду ложа резецированной аденомы баллоном катетера Фоли, у 10 (18,5%) - орошение мочевого пузыря с применением гемостатиков. У 37 (68,5%) из 54 больных этой группы была выполнена гемотрансфузия для возмещения кровопотери.

Для предупреждения кровотечения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах мы у наблюдаемых нами больных ДГПЖ перед ТУР простаты стали применять ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. Известно, что у больных ДГПЖ по данным допплерографии имеет место усиление сосудистого рисунка и увеличение количества и калибра сосудов предстательной железы (Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Суханов Р.Б., 2004; Неймарк Б.А. и соавт., 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2008), а увеличение кровотока в предстательной железе является одной из основных причин кровотечения как во время выполнения ТУР простаты, так и в раннем послеоперационном периоде.

Под нашим наблюдением находилось 88 больных ДГПЖ, которые в течение 3 месяцев перед ТУР получали финастерид в дозе 5 мг в сутки. Группу сравнения составили 75 больных ДГПЖ с аналогичным объемом предстательной железы и симптоматикой болезни, которые перед ТУР финастерид не получали.

При оценке параметров кровотока в предстательной железе у больных ДГПЖ до и после лечения финастеридом оказалось, что этот препарат уменьшает кровоток в ткани простаты. Через 3 месяца после приема финастерида отмечено снижение плотности сосудистого сплетения с 3,07±0,39 до 2,32±0,26 сосуд/см2 (р < 0,05), уменьшение пиковой систолической скорости кровотока в артериях с 16,74±1,65 до 12,53±1,01 см/с (р < 0,05), индекса резистентности с 0,79±0,09 до 0,70±0,12 усл.ед. (р < 0,05) и индекса пульсации с 1,62±0,27 до 1,12±0,16 усл.ед. (р < 0,01). Полученные данные способствовали уменьшению у больных ДГПЖ интраоперационной кровопотери во время выполнения ТУР и снижению послеоперационной гематурии. Если у больных ДГПЖ, получавших перед ТУР простаты финастерид, уровень гемоглобина в промывной жидкости во время оперативного вмешательства составил 0,41 г/л, то у больных группы сравнения - 1,29 г/л, т.е. в 3,2 раза больше (р < 0,001). Интраоперационная кровопотеря при выполнении ТУР у больных, получавших финастерид, была в среднем равной 108±16 мл, а у больных группы сравнения - 246±29 мл, т.е. в 2,3 раза больше (р <0,001). Длительность послеоперационной макрогематурии у больных основной группы составила в среднем 8,3 часа, а у больных группы сравнения - 19,8 часов, при этом у 59 (67,0%) из 88 больных основной группы в раннем послеоперационном периоде макрогематурии не было вовсе. Уменьшение интраоперационного кровотечения у больных ДГПЖ на фоне предоперационной подготовки финастеридом позволяло сократить и время выполнения ТУР. Продолжительность операции у больных основной группы составила 29 мин, а у больных группы сравнения - 45 мин (р < 0,05). Ни у одного из 88 больных основной группы не было показаний к гемотрансфузии ни во время выполнения ТУР, ни в раннем послеоперационном периоде, тогда как у 2 (2,7%) больных группы сравнения была выявлена интраоперационная кровопотеря, потребовавшая проведения гемотрансфузии.

Повреждение целостности уретры дистальнее от семенного бугорка во время проведения резектоскопа было обнаружено у 4 (0,6%) больных.

Выявленное повреждение уретры не повлияло на ход выполнения последующей резекции предстательной железы, однако у 3 из них в отдаленном периоде была обнаружена стриктура простатического отдела уретры. У 2 (0,3%) больных была отмечена травма предстательной железы, заключающаяся в перфорации гиперплазированной ткани. Глубина перфорации составляла около 1,0 см. Перфорация простаты сопровождалась кровотечением, которое было существенно уменьшено после электрокоагуляции ткани и проведения интраоперационной ирригации под давлением. Затем выполняли резекцию ткани в той зоне, где был расположен участок перфорации. У 1 (0,1%) пациента во время выполнения резекции гиперплазированной ткани простаты мы отметили травму устья мочеточника. Была выполнена катетеризация травмированного устья и установка, внутреннего сгенга с благоприятным отдаленным результатом. У 2 (0,2%) пациентов из-за нарушения техники резекции ткани простаты мы наблюдали закрытую травму капсулы предстательной железы в области шейки мочевого пузыря. После выявления травмы дальнейшее вмешательство было продолжено при низком ирригационном давлении промывной жидкостью для предупреждения ТУР-синдрома.

Инфекционно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде после ТУР простаты были выявлены у 75 (10,6%) наблюдаемых нами больных, в том числе обострение пиелонефрита - у 49 (7,0%) больных, острый уретрит и простатит - у 10 (1,4%) и острый орхоэпидидимит - у 16 (2,3%) оперированных больных. Предоперационное комплексное противовоспалительное лечение было проведено 376 (53,4%) из 704 наблюдаемых нами больных ДГПЖ, в том числе всем пациентам с выявленным до операции на основании клинико-лабораторных исследований сопутствующего хронического пиелонефрита в латентной фазе воспаления. Среди 376 больных, получающих перед ТУР препараты фторхинолового ряда, инфекционно-воспалительные осложнения были диагностированы у 8,5% из них, тогда как среди 328 больных, не подвергавшихся антибиотикотерапии, - у 13,1% (р < 0,005).

Кроме антибактериального превентивного лечения этим же больным были проведены и другие виды предоперационного лечения, среди которых была проведена и иммунокоррекция. При изучении иммунного статуса перед операцией у 278 наблюдаемых нами больных ДГПЖ оказалось, что иммунологическая недостаточность (дисбаланс количества или активности иммунокомпетентных клеток и искажения иммунного профиля) была отмечена у 191 (68,7%) больного. Этим больным перед ТУР простаты была проведена профилактическая иммуномодулирующая терапия левамизолом, тималином, витапростом, галавитом, лонгидазой. Частота инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у них составила 6,3%, тогда как у пациентов, не подвергавшихся иммунокоррекции - 12,4% (р < 0,01).

В соответствии с имеющимися в литературе рекомендациями (Лопаткин H.A., 1999; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Patel А. и Fuchs G., 2000) поздними послеоперационными осложнениями у больных ДГПЖ считают те, которые

развиваются спустя 3 и более месяцев после выполнения ТУР простаты. Осложнения позднего послеоперационного периода мы выявили у 124 (17,6%) наблюдаемых нами больных. Кроме того, у 12 (1,7%) больных в позднем послеоперационном периоде был диагностирован рецидив ДГПЖ, потребовавший повторной операции.

Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода после ТУР простаты у больных ДГПЖ было сохранение ирритативной симптоматики, которую мы наблюдали у 66 (9,4%) больных. Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде после удаления уретрального катетера дизурия в течение нескольких дней имеет место у всех больных после ТУР простаты, что не относят к осложнениям этого метода лечения. Однако у части из них ирритативные расстройства мочеиспускания сохраняются и в позднем послеоперационном периоде. К основным причинам расстройств мочеиспускания после ТУР простаты относят системные нарушения микроциркуляции, ухудшение энергетического метаболизма детрузора, гиперактивный мочевой пузырь, но одной из самых частых причин ирритативных расстройств является обострение воспалительного процесса в предстательной железе в послеоперационном периоде на фоне нарушений кровотока.

Под нашим наблюдением находилось 78 больных ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом, которые для профилактики ирритативных расстройств мочеиспускания после ТУР простаты перед оперативным вмешательством получали одновременно с антибактериальными средствами препарат биологического происхождения витапрост-форте в дозе 100 мг 1 раз в сутки в виде ректальных суппозиториев в течение 2 месяцев. Эти больные составили основную группу. В группу сравнения вошли 86 пациентов ДГПЖ в сочетании с хроническим простатитом, получавших перед ТУР только стандартную антибактериальную и противовоспалительную терапию. Клинические проявления болезни и объем предстательной железы перед оперативным вмешательством у больных основной группы и группы сравнения были аналогичными. На основании данных морфологического исследования ткани предстательной железы при биопсии этого органа, выполненной по поводу повышения уровня ПСА свыше 4 нг/мл (в среднем 6,5±0,8 нг/мл) у больных этих групп, был диагностирован сопутствующий ДГПЖ хронический простатит.

Проведение предоперационной подготовки с помощью витапроста уже перед выполнением ТУР позволило несколько снизить у больных основной группы клинические проявления заболевания. Сумма баллов симптоматики по шкале 1Р5Б снизилась с 27,6±3,2 до 22,8±3,6 (р < 0,05), скорость потока мочи возросла с 7,3±1,5 мл/с до 9,3±0,9 мл/с (р < 0,05), количество остаточной мочи уменьшилось с 77,3±10,1 мл до 60,9±8,9 мл (р < 0,01). Выявленную в процессе лечения витапростом положительную динамику в клиническом течении ДГПЖ следует объяснить уменьшением отека и снижением активности

воспалительного процесса в предстательной железе за счет улучшения в ней микроциркуляции.

При обследовании больных в послеоперационном периоде оказалось, что витапрост-форте существенно снижает частоту ирритативных расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты. Если в сроки более 3 месяцев после ТУР ирритативная симптоматика оставалась выраженной у 9 (10,7%) из 86 больных группы сравнения, которые перед операцией получали только стандартную антибактериальную и противовоспалительную терапию, то из 78 больных основной группы, которые перед ТУР кроме антибиотиков и противовоспалительных препаратов получали и витапрост-форте, дизурия в эти же сроки после операции была отмечена только у 3 (3,8%) из них (р < 0,01), и была слабо выраженной.

Стриктуры уретры (у 16 больных - 2,3%) и склероз шейки мочевого пузыря (у 13 больных - 1,8%) проявили себя спустя 5-14 месяцев после выполнения ТУР простаты. Основными причинами данных осложнений были механическая травма уретры и повреждение шейки мочевого пузыря, а также обострение простатита в раннем послеоперационном периоде. Склероз шейки мочевого пузыря в позднем послеоперационном периоде значительно чаще возникает у пациентов с небольшими размерами простаты перед ТУР, когда при удалении железы удаляли и часть неизмененной шейки мочевого пузыря. Так, при объеме предстательной железы до 50 см3 склероз шейки мочевого пузыря после ТУР был выявлен у 10 (5,9%) больных, а при объеме простаты свыше 50 см3 - только у 3 (0,6%) больных (р < 0,001). После ТУР на месте удаленной части шейки развивается воспаление и замещение ее грубой рубцовой тканью. Для лечения этих осложнений мы вынуждены были у 11 больных выполнить внутреннюю оптическую уретротомию, а у 13 больных -повторную трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, так как консервативные методы лечения этих осложнений приносили кратковременный эффект.

Недержание мочи в позднем послеоперационном периоде было диагностировано у 9 (1,3%) больных, причиной которого явилась травма наружного сфинктера мочевого пузыря.

Эффективность ТУР у больных ДГПЖ следует оценивать согласно критериям, рекомендованным IY Международным консультативным комитетом по ДГПЖ (Париж, 1997) не только на основании числа и выраженности осложнений во время операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах, но и на основании послеоперационной летальности, динамики симптомов по шкале IPSS, качества жизни больных после операции, характеристике акта мочеиспускания, объема предстательной железы и функционального состояния почек после операции. В таблице 2 приведен сравнительный анализ эффективности ТУР простаты и открытой чреспузырной аденомэктомии у наблюдаемых нами больных.

Таблица 2.

Сравнительный анализ эффективности трансуретральной резекции простаты и открытой иростатэктомии у больных ДГПЖ

Критерии эффективности лечения ТУР простаты (п = 704) Открытая простатэктомия (п = 325)

1. Летальность в раннем послеоперационном периоде 1 (0,14%) 4(1,23%)

2. Летальность в отдаленном послеоперационном периоде 9(1,3%) 23 (7,1%)

3. Сумма баллов ¡РББ через 1 мес. после операции 16,2±2,0 12,3±2,1

4. Сумма баллов 1Р8Б через 6 мес. после операции 5,0±1,1 3,3±0,9

5. Снижение балла ХРББ через 12 мес. после операции на 84,9% на 87,1%

6. Возрастание (Зтах через 1 мес. через 6 мес. на 71,6% на 146% на 102,3% на 198%

7. Снижение объема предстательной железы после операции на 56,9% на 76,1%

8. Сроки пребывания больных в стационаре после операции (дни) 5,1 ±0,9 10,6±1,3

9. Количество интраоперационных и послеоперационных осложнений 44,4% 29,2%

Оказалось, что летальность в раннем послеоперационном периоде после открытой аденомэктомии была значительно выше (1,23%), чем после ТУР простаты (0,14%), р < 0,001. В отдаленном послеоперационном периоде летальность после открытой аденомэктомии была также значительно выше (7,1%), чем после ТУР простаты (1,3%), р < 0,001. Вместе с тем симптоматика болезни в послеоперационном периоде улучшалась после открытой аденомэктомии быстрее и лучше, чем после ТУР, и только к концу первого года после оперативного лечения балл симптоматики по шкале 1РБ8 после ТУР снизился на 84,4%, а после открытой аденомэктомии - на 87,4% (р = 0,1). Однако количество осложнений после открытой аденомэктомии было меньшим (29,2%), чем после ТУР (44,4%), разница статистически достоверна (р < 0,01).

выводы

1. Трансуретральная резекция простаты является операцией выбора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Обладая высокой клинической эффективностью, это вмешательство имеет целый ряд осложнений, которые выявляют во время выполнения оперативного вмешательства у 5,2% больных, в раннем послеоперационном периоде у 19,9% больных, а в позднем послеоперационном периоде - у 17,6% больных.

2. Преимуществом трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является возможность выполнения оперативного вмешательства при наличии выраженных интеркуррснтиых заболеваний, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, низкая послеоперационная летальность, а недостатком -высокая частота геморрагических осложнений, длительное сохранение ирритативной симптоматики после операции и возможность рецидива заболевания, так как у некоторых больных удаляют не всю гиперплазирован-ную ткань предстательной железы.

3. Основными факторами риска геморрагических осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при выполнении трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются усиление кровотока в предстательной железе, изменения в системе гемостаза и объем предстательной железы более 70 см3. Применение ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида в качестве предоперационной подготовки больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы к трансуретральной резекции простаты способствует уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению числа и выраженности геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. У большинства больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдается выраженная иммунологическая недостаточность, заключающаяся в дисбалансе количества и активности иммунокомпетентных клеток, что способствует развитию инфекционно-воспалительных осложнений трансуретральной резекции простаты в раннем послеоперационном периоде и требует проведения у них иммунокорригирующей терапии,

5. Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является сохранение ирритативной симптоматики, основными причинами которой являются системные нарушения микроциркуляции и обострение воспалительного процесса в предстательной железе в послеоперационном периоде.

6. Причинами обструктивных осложнений в позднем послеоперационном периоде являются механическая травма уретры и шейки мочевого пузыря во время выполнения трансуретральной резекции простаты и обострение хронического простатита в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики геморрагических осложнений в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах больным доброкачественной гиперплазией простаты перед трансуретральной резекцией следует назначать ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид, так как этот препарат подавляет рост мелких сосудов предстательной железы, снижает плотность сосудистого сплетения, скорость кровотока в сосудах и индекс их пульсации.

2. Препарат биологического происхождения витапрост снижает частоту ирритативных расстройств мочеиспускания после выполнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, что позволяет рекомендовать этот препарат у больных доброкачественной гиперплазией простаты перед оперативным вмешательством.

3. Для снижения послеоперационных инфекционно-воспапительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим пиелонефритом и хроническим простатитом следует проводить перед трансуретральной резекцией простаты противовоспалительное и иммунокорригирующее лечение.

4. Важным фактором профилактики стриктур уретры, склероза шейки мочевого пузыря и недержания мочи является предупреждение интраоперационного повреждения мочевыводящих путей во время выполнения трансуретральной резекции простаты.

5. Для профилактики нарушений эякуляции после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо выполнять это вмешательство с максимальным сохранением мышечной ткани шейки мочевого пузыря и дорсального участка слизистой уретры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение финастерида при подготовке больных аденомой предстательной железы к трансуретральной резекции простаты (соавт. -С.Х.Аль-Шукри). // Урология. - 2008. - № 1. - С.26-31 (из списка ВАК РФ).

2. Эффективность препарата «Витапрост-форте» у больных аденомой предстательной железы (соавт. - В.Н.Ткачук). // Урология. - 2008. - № 4. - С.34-37 (из списка ВАК РФ).

3. Профилактика ирритативных расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (соавт. - С.Х.Аль-Шукри). // Нефрология. - 2008. - Том 12. - № 4. - С.67-72 (из списка ВАК РФ).

4. Отдаленные результаты оперативных методов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (соавт. -

С.Х.Аль-Шукри). // Материалы 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье». - М., 2006. - С.130-131.

5. Сравнительный анализ отдаленных результатов чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты у больных аденомой предстательной железы (соавт. - С.Х.Аль-Шукри). // Актуальные проблемы урологии и андрологии: Материалы конференции. -Челябинск, 2007. - С.213-215.

6. Отдаленные результаты оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с гиперплазированной средней долей (соавт. - С.Х.Аль-Шукри, Х.А.Бекр). // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных работ, посвященный 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского научного общества урологов имени С.П.Федорова. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007. - С.44-50.

7. Профилактика интраоперационного кровотечения во время трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (соавт. - С.Х.Аль-Шукри). // 1-ый съезд Белорусской ассоциации урологов: Материалы. - Минск, 2008. - С.205.

8. Применение препарата «Витапрост-форте» для профилактики ирритативных расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (соавт. - В.Н.Ткачук). // 1-ый съезд Белорусской ассоциации урологов: Материалы. - Минск, 2008. - С.59-60.

9. Предупреждение ирритативных расстройств мочеиспускания после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (соавт. - С.Х.Аль-Шукри, В.Н.Ткачук). // IV Всероссийский конгресс «Мужское здоровье»: Материалы. - М., 2008. - С.63-64.

10.Эффективность препарата «Витапрост-форте» у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Методические рекомендации (соавт. - В.Н.Ткачук). - М., 2008. - 16с.

11.Эффективность препарата «Витапрост-форте» у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, (соавт. - В.Н.Ткачук). // Материалы экспертного совета по проблемам заболеваний предстательной железы. - Ницца (Франция), 21-24 апреля 2008. - М.,2008. - С.22-26.

12.Поздние послеоперационные осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (соавт. - С.Х.Аль-Шукри). // В кн.: «Фундаментальные исследования в уронефрологии»: Материалы российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С.207-208.

13.Ранние послеоперационные осложнения трансуретральной резекции предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией (соавт. - С.Х.Аль-Шукри). // В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний»: Материалы конференции. - СПб., 2009. - С. 12-14.

Подписано в печать 19.01.11 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.25

печать

Уч.-изд.л. 1.25 Тираж 100 Заказ 03/01

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, дом 54, офис 8)

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Лопаткин H.A., 1999; Александров

B.П. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Лоран О.Б. и соавт., 2005; Мартов А.Г. и соавт.,2008; Kaplan S., 2003; Emberton M. и соавт., 2003; Beckman Т. и соавт., 2003; Vela-Novarette R. и соавт. 2005). В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006). За последние 20 лет появилась возможность лечить больных с начальными стадиями этой болезни новыми и патогенетически обоснованными медикаментозными препаратами (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Винаров А.З. и соавт., 2002; Souverein Р. и соавт., 2003). Однако и в настоящее время около 30-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются оперативному лечению (Петров С.Б., 1998; Камалов A.A. и соавт., 2004; Patel А. и соавт.,2000; Donohue I. и соавт., 2005; Ozdal О. и соавт., 2005).

Среди всех методов оперативного лечения больных ДГПЖ наибольшее распространение получила трансуретральная резекция (ТУР) простаты (Петров

C.Б., 1998; Лоран О.Б. и соавт., 2005; Ткачук В.Н. и соавт., 2008; Теодорович О.В. и соавт. 2009; Seki N. и соавт., 2003; Crea L. и соавт., 2005), которая общепризнанно является «золотым стандартом» в оперативном лечении этого заболевания. Согласно данным Европейской ассоциации урологов, на долю ТУР простаты в настоящее время приходится примерно 95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ (Rosette I. и соавт., 2003).

Обладая высокой клнической эффективностью, ТУР предстательной железы имеет целый ряд осложнений, которые выявляют у 25-67% оперированных больных (Лоран О.Б. и соавт., 2005; Мартов А.Г. и соавт., 2006;

Коротеев М.А., 2008; Mebust W. и соавт., 1989; Patel А. и Fuchs G., 2000; Marihart S. и соавт., 2005).

В России по сравнению со странами Западной Европы и США частота осложнений оперативного лечения больных ДГПЖ значительно выше (Аполихин О.И. и соавт., 2010). Так, по данным А.Г. Мартова и соавт. (2006), после ТУР, выполненной у 5003 больных ДГПЖ, кровотечение в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах, потребовавшее гемотрансфузии или даже повторной операции, было выявлено у 11,5% больных, острый уретрит - у 5,8%, острый эпидидимит - у 2,9%, острая задержка мочи - у 5,4%, сохранение ирритативной симптоматики в позднем послеоперационном периоде - у 10,6%, склероз шейки мочевого пузыря - у 4,2%, стриктура уретры - у 6,9%, недержание мочи - у 1,6% больных.

Осложнения трансуретральной резекции подразделяют на интраоперационные, ранние и поздние (Лопаткин H.A., 1999; Мартов А.Г. и соавт., 2006; Madesbacher S., 1999). В инраоперационном и раннем послеоперационных периодах у больных выявляют массивное кровотечение, синдром водной интоксикации организма (ТУР-синдром), повреждение мочевыводящих путей, острую задержку мочеиспускания, инфекционно-воспалительные осложнения, а в позднем операционном периоде — сохранение ирритативной симптоматики, стриктуру уретры, склероз шейки мочевого пузыря, недержание мочи, рецидив заболевания, ретроградную эякуляцию. Многие из этих осложнений требуют повторного оперативного вмешательства.

Однако в литературе опубликовано мало работ, посвященных патогенезу осложнений трансуретральной резекции простаты у больных ДГПЖ и мерам по их предупреждению.

Детальное исследование патогенеза интраоперационных, ранних и поздних осложнений трансуретральной резекции предстательной железы, определение факторов риска их возникновения и разработка методов предотвращения этих осложнений являются одной из актуальных проблем современной урологии и определяют цель и задачи настоящего исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основании анализа факторов риска развития послеоперационных осложнений и совершенствования методов их профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Провести детальный анализ частоты и вида интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Уточнить факторы, влияющие на развитие интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты.

3. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести осложнений трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

4. Сравнить эффективность и частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений после выполнения открытой чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом материале проведена комплексная оценка показателей, характеризующих факторы риска развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений трансуретральной резекции простаты. Уточнены особенности кровотока в предстательной железе до и после выполнения ТУР простаты, в том числе и у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, ранее получавших ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. Представлен анализ причин послеоперационных осложнений ТУР простаты у больных ДГПЖ. Для профилактики ирритативных расстройств мочеиспускания после ТУР впервые применен биорегулирующий препарат витапрост, а для профилактики массивного кровотечения в интраоперационном и в раннем послеоперационном периоде - ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид. На большом материале изучены в сравнении частота и характер интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений после выполнения открытой аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволило уточнить факторы, способствующие развитию осложнений в интраоперационном, раннем и в позднем послеоперационных периодах после ТУР у больных ДГПЖ и обосновать меры по их предупреждению и лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансуретральная резекция простаты является операцией выбора у больных ДГПЖ. Обладая высокой клинической эффективностью, это вмешательство имеет целый ряд осложнений, которые выявляют во время выполнения оперативного вмешательства у 5,2% больных, в раннем послеоперационном периоде - у 19,9% больных, а в позднем послеоперационном периоде - у 17,6 % больных.

2. Основными факторами риска геморрагических осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при выполнении ТУР простаты у больных ДГПЖ являются усиление кровотока в предстательной железе и объем предстательной железы более 70 см3.

Применение ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида в качестве предоперационной подготовки больных ДГТГЖ к ТУР простаты способствует уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению числа и выраженности геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода после ТУР простаты у больных ДГПЖ является сохранение ирритативной симптоматики, основными причинами которой являются системные нарушения микроциркуляции и обострение воспалительного процесса в предстательной железе в послеоперационном периоде.

4. Препарат биологического происхождения витапрост снижает частоту ирритативных расстройств мочеиспускания после выполнения ТУР простаты у больных ДГПЖ, что позволяет рекомендовать этот препарат у больных ДГПЖ перед оперативным вмешательством.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора

Личное участие автора было осуществлено на всех этапах работы. Автор принимал участие в обследовании 380 больных ДГПЖ как перед оперативным лечением, так и в послеоперационном периоде, участвовал в оперативном лечении обследуемых пациентов в качестве оператора у 112 больных и ассистента у 105 больных. Кроме того, автор ретроспективно по историям болезни изучил результаты обследования и оперативного лечения 649 больных ДГПЖ. Автор лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008, 2009), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов имени С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2008), на 3-ей и 4-ой Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2006, 2008), на заседании Архангельского общества урологов (Архангельск, 2008), научно-практической конференции «Новые методы лечения урологических заболеваний» (Мурманск,2008), на 1-ом съезде Белорусской ассоциации урологов (Минск, 2008), на заседании Калининградского общества урологов (Калининград, 2009), на научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2009), на заседании экспертного совета по проблемам заболеваний предстательной железы (Ницца, Франция, 2008).

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр. 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (Мурманск, ул. Павлова, 6).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 - в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 300 источников, в том числе 177 работ на русском языке и 123 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Трансуретральная резекция простаты является операцией выбора у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Обладая высокой клинической эффективностью, это вмешательство имеет целый ряд осложнений, которые выявляют во время выполнения оперативного вмешательства у 5,2% больных, в раннем послеоперационном периоде у 19,9% больных, а в позднем послеоперационном периоде — у 17,6% больных.

2. Преимуществом трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является возможность выполнения оперативного вмешательства при наличии выраженных интеркуррентных заболеваний, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, низкая послеоперационная летальность, а недостатком — высокая частота геморрагических осложнений, длительное сохранение ирритативной симптоматики после операции и возможность рецидива заболевания, так как у некоторых больных удаляют не всю гиперплазированную ткань предстательной железы.

3. Основными факторами риска геморрагических осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах при выполнении трансуретральной резекции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются усиление кровотока в предстательной железе, изменения в системе гемостаза и объем предстательной железы более 70 см3. Применение ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида в качестве предоперационной подготовки больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы к трансуретральной резекции простаты способствует уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению числа и выраженности геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. У большинства больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдается выраженная иммунологическая недостаточность, заключающаяся в дисбалансе количества и активности иммунокомпетентных клеток, что способствует развитию инфекционно-воспалительных осложнений транусуретральной резекции простаты в раннем послеоперационном периоде и требует проведения у них иммунокорригирующей терапии.

5. Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы является сохранение ирритативной симптоматики, основными причинами которой являются системные нарушения микроциркуляции и обострение воспалительного процесса в предстательной железе в послеоперационном периоде.

6. Причинами обструктивных осложнений в позднем послеоперационном периоде являются механическая травма уретры и шейки мочевого пузыря во время выполнения трансуретральной резекции простаты и обострение хронического простатита в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики геморрагических осложнений в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах больным доброкачественной гиперплазией простаты перед трансуретральной резекцией следует назначать ингибитор 5-альфа-редуктазы финастерид, так как этот препарат подавляет рост мелких сосудов предстательной железы, снижает плотность сосудистого сплетения, скорость кровотока в сосудах и индекс их пульсации.

2. Препарат биологического происхождения витапрост снижает частоту ирритативных расстройств мочеиспускания после выполнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, что позволяет рекомендовать этот препарат у больных доброкачественной гиперплазией простаты перед оперативным вмешательством.

3. Для снижения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим пиелонефритом и хроническим простатитом следует проводить перед трансуретральной резекцией простаты противовоспалительное и иммунокорригирующее лечение.

4. Важным фактором профилактики стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и недержания мочи является предупреждение интраоперационного повреждения мочевыводящих путей во время выполнения трансуретральной резекции простаты.

5. Для профилактики нарушений эякуляции после трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо выполнять это вмешательство с максимальным сохранением мышечной ткани шейки мочевого пузыря и дорсального участка слизистой уретры.