Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров

На правах рукописи

005534438

Эремеишвили Гиорги Мерабович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ ^

14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОКТ 2013

Москва-2013

005534438

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы Народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры урологии ГБУЗ МО МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского)

Ведущее учреждение

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу 117997, Москва, ул.Островитянова, 1.

Ю 0

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Кадыров Зиератшо Абдуллоевич Даренков Сергей Петрович

Дутов Валерий Викторович

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой одно из самых распространенных урологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста и является одной из ведущих причин возникновения симптомов нижних мочевых путей (Schulman С.С., 2000; Temml С., 2009; Щепин О.П., 2010; Стародубов В.И., 2011; EAU ВНР Guidelines., 2010). Частота этого заболевания существенно варьирует в зависимости от возраста: у мужчин после 40 лет доброкачественную гиперплазию обнаруживают в 40% случаев, после 50 лет - в 50%, а у мужчин старше 60 лет - в 70% и более (Лоран О.Б., 2008, Кудрявцев Ю.В. и соавт., 2010). На долю доброкачественной гиперплазии предстательной железы приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста (Farmer R. at al., 2002; Loh S.Y., 2002). На определенной стадии своего развития ДГПЖ сама становится причиной дальнейших изменений в организме: ведет к застою мочи в мочевом пузыре, к мочевой инфекции и хронической почечной недостаточности из-за постепенного разрушения почечной паренхимы. Изменения в мочевой системе влияют на весь организм и, при отсутствии соответствующих лечебных мероприятий, приводят к смерти больного от уремии и уросепсиса (Шиков A.M., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2007; Кузьменко В.В. и соавт., 2011).

В настоящее время в России лечение ДГПЖ у 65-70% пациентов проводят хирургическим методом, при этом традиционным доступом выполняют операцию 27,2%, а трансуретральным - 27,8%, нередко осложняющимся во время и после операции массивными кровотечениями и ТУР-синдромом (Лопаткин H.A., 2009). Золотым стандартом при лечении ДГПЖ небольших размеров (до 70 см3) остается трансуретральная электрорезекция простаты (ТУР). Однако при ДГПЖ больших размеров (более 70 см3) из-за длительности операции, высокого риска осложнений, отсутствия специалистов и соответствующей подготовки не всегда удается выполнить ТУР.

В последние годы в урологическую практику активно внедряются эндоскопические методы лечения ДГПЖ, позволяющие минимизировать осложнения и расширить показания для оперативного лечения пациентов с

сопутствующими заболеваниями (Gupta N.P. et al., 2002, Еготе A.K. et al., 2006). Все чаще успешно применяются новые модификации операций, выполняемых эндоскопическим доступом - трансуретральная энуклеация, биполярная трансуретральная резекция и вапоризация простаты (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Мартов А.Г., 2006; Севрюков А.Ф., 2011; Dincel С. al., 2004, Nakagava К., 2008).

Появление новых, менее инвазивных видеоэндоскопических доступов хирургического лечения ДГПЖ, а именно экстраперитонеоскопическая аденомэктомия (ЭА) при больших размерах предстательной железы, требует дальнейшего глубокого изучения этой проблемы.

Все вышесказанное обуславливает необходимость детального изучения проблемы по оптимизации показаний и выполнению операций при ДГПЖ больших размеров. Актуальность проблемы подтверждается также большим экономическим значением изучаемого вопроса, поскольку стоимость операции, как и длительность послеоперационного периода существенно различаются при различных методах лечения.

Все вышеизложенное подчеркивает важность дальнейшего исследования этой проблемы и выявляет достаточно широкий круг нерешенных вопросов.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

Задачи исследования

1. Определить место и роль видеоэндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

2. Установить технические особенности экстраперитонеоскопической аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

3. Провести сравнительную оценку результатов при традиционных, трансуретральных и видеоэндоскопических операциях у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров;

4. Определить ближайшие и отдаленные осложнения при разных методах аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

5. На основании полученных данных оптимизировать методику хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

Научная новизна

Впервые на основании предварительного обследования определены показания и противопоказания к выполнению разных методов аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

На основе анализа техники выполнения экстраперитонеоскопической аденомэктомии впервые разработан комплекс мероприятий, позволивший повысить эффективность лечения этого заболевания и одновременно снизить частоту возможных осложнений, которые выявляют при лечении традиционными методами.

Проанализированы ближайшие и отдаленные осложнения различных способов аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

Проведена сравнительная оценка результатов традиционной, экстраперитонеоскопической аденомэктомии и ТУР простаты. Разработан алгоритм оптимизации выбора экстраперитонеоскопического метода оперативного лечения больных при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Практическая значимость работы

Состоит в том, что комплексная оценка клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования при выявлении больших размеров предстательной железы позволяет определить наиболее оптимальный метод оперативного лечения в зависимости от возможности и обеспеченности медицинского учреждения специалистами и оборудованием.

Продемонстрирована эффективность и безопасность проведения видеоэндоскопических методов экстраперитонеоскопической аденомэктомии для лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией больших размеров.

Разработана техника и обоснована последовательность этапов операции при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров.

Усовершенствован ряд технических приемов, которые позволили существенно повысить эффективность экстраперитонеоскопической аденомэктомии при лечении ДГПЖ больших размеров, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Оптимизированы показания к выбору экстраперитонеального метода лечения больных доброкачественной гиперплазией при больших размерах предстательной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка клинических проявлений заболевания и объективных методов исследования при выявлении больших размеров предстательной железы позволяет определить наиболее оптимальный метод оперативного лечения в зависимости от возможности и обеспеченности медицинского учреждения специалистами и оборудованием.

2. Снижение числа осложнений традиционных методов достигают, применяя новые технические приемы и индивидуальный подход к выбору лечебной тактики. Методика выполнения экстраперитонеоскопической аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров по Миллину требует специальных навыков и подготовки урологов. Методика позволяет не только удалить простату, но и провести коррекцию сопутствующих заболеваний (удаление камня мочевого пузыря, пластика паховой грыжи и т.д.)

3. При наличии достаточного опыта и материально-технической базы видеоэндоскопические доступы (ТУР, ЭА) можно применять как альтернативу традиционным методам аденомэктомии у больных с доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров. Трансуретральная электрорезекция

остается «золотым стандартом» в лечении доброкачественной гиперплазией предстательной железы только при наличии опыта, специалистов и материального-технического обеспечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей урологических отделений ГКБ №7 Департамента Здравоохранения г. Москвы и в учебный процесс на курсах усовершенствования врачей, на кафедре эндоскопической урологии ФПК МР РУДН и эндоскопической урологии РМАПО.

. Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2011), I съезде урологов Таджикистана (Душанбе 2011), I конгрессе урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), XII съезде эндохирургов России (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, кафедры эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7 Департамента Здравоохранения г. Москвы (протокол № 2 от 24 декабря 2012 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистически обработаны полученные данные и проанализированы результаты исследований.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя

литературы, содержащего 212 источников, из них 81 - отечественных и 131 — зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 14 таблицами и 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составило комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 122 больных с ДГГТЖ больших размеров в урологических отделениях ГКБ№7 Департамента Здравоохранения г. Москвы, ФГУ НИИ Урологии Министерства Здравоохранения России и городской поликлиники №20 Департамента Здравоохранения г. Москвы с 2006 по 2012 гг. Возраст больных варьировал от 50 до 84 лет, средний возраст составил 64,6 ± 8,2 года.

Все пациенты были прооперированы по поводу ДГПЖ и распределены нами на 4 группы в соответствии с поставленными задачами и в зависимости от метода оперативного лечения: I группу составили 24 (18,2%) пациента, перенесшие экстраперитонеоскопическую аденомэктомию, II и III группы - 40 (30,3%) и 28 (21,2%) пациентов соответственно после чреспузырной и позадилонной аденомэктомии (ПЭ) и IV группа представлена 30 (22,7%) больными после трансуретральной резекции простаты (ТУР).

Всем пациентам проведено клиническое обследование, включающее сбор анамнестических данных, общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые и другие исследования.

Общеклинические исследования включали тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (пальцевое-ректальное обследование), наряду с определением основных лабораторных показателей: общий анализ крови с определением уровня гемоглобина; биохимический анализ крови с определением мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, печеночных ферментов, электролитов; свертывающая система крови; маркёры R.W, ВИЧ, гепатиты; определение группы крови и резус - фактора, общий анализ и бактериологическое исследование мочи с чувствительностью к

антибактериальным препаратам. Всем больным выполнялось ЭКГ с последующей консультацией терапевта.

У всех пациентов проводилась международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS) и оценка качества жизни (QOL).

Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей с определением остаточной мочи производились на аппарате Krets Voluson 730 фирмы General Electrics. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) выполняли для оценки объема аденомы и исключения подозрительных участков РПЖ (с использованием доплеровского картирования). Для основной группы исследования были выбраны пациенты с объемом предстательной железы выше 80 см3.

Измерение свободного простато-специфического антигена (ПСА) и определение соотношения "свободный ПСА/общий ПСА" были выполнены всем больным для исключения злокачественного новообразования предстательной железы. Нами были сопоставлены концентрация ПСА с предыдущими показаниями концентрации в сыворотке данного пациента, если таковые имелись. Когда уровень ПСА выявлялся выше 4 нг/мл, мы выполняли биопсию предстательной железы, которая исключала аденокарциному перед хирургическим вмешательством.

Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) при использовании урофлоуметра Menfis BioMedica Pico Flow 2 (MENFIS BioMedica S.r.l., Италия) были выполнены как наиболее эффективный метод диагностики нарушений мочеиспускания с последующим определением остаточной мочи.

Рентгенологические исследования, обзорная и внутривенная урография для диагностики патологических изменений мочевых путей выполнялись на аппаратах "Prestilix" и "TFX-15" фирмы "General Electric".

Компьютерную томографию осуществляли на спиральном компьютерном томографе «Somaton AR.Star» фирмы «SIEMENS», мультиспиральную компьютерную томографию - на мультиспиральном компьютерном томографе

«AQuilion Multi» фирмы «Toshiba», позволяющем выполнять 4 среза за 1 оборот рентгеновской трубки (0,5 сек).

Эндоскопические методы исследования (цисто-, уретероскопия, стентирование верхних мочевых путей и т.д.) и контактную уретеролитотрипсию (КУЛТ) проводили с использованием эндоскопического оборудования фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» (Германия) и «Olympus» (Япония). Перкутанные операции выполняли под сочетанным рентгенотелевизионным и УЗ - наведением в специально оборудованном помещении, где смонтированы рентгеновский с телевизионным каналом, ультразвуковой и наркозный аппараты, а также операционная. Для ультразвуковых исследований при выполнении чрезкожной пункционной нефростомии (ЧПНС) использовали сканеры фирмы «Брюль и Къер» (модель 1846, 3535), фирмы «B&R Medikai» (Дания), "Sonoline G20" фирмы "Siemens" (Германия).

Все видеоэндоскопические и трансуретеральные операции осуществляли под внутривенным и эндотрахеальным наркозом на видеостойке фирмы «Карл Шторц».

Лечение больных проводили в условиях урологического стационара с применением традиционных и видеоэноскопических методов, включающих традиционную чрезпузырную, позадилонную аденомэктомию, ТУР аденомы простаты больших размеров и экстраперитонеоскопическую аденомэктомию.

Чрезпузырная аденомэктомия выполнялась по Федорову-Фрейеру или по Hrynchak.

Техника выполнения позадилонной аденомэктомии не отличалась от предложенной Миллином (Miliin) в 1945 году. В качестве техники ТУР применялась методика Barnes, в основе которой лежит подолевое удаление ДГПЖ. Экстраперитонеоскопическая операция выполнялась под общим эндотрахеальным наркозом путем создания экстрапневмоперитонеума давлением до 12 мм.рт.ст. Использовали надлобковый

экстраперитонеоскопический доступ.

Сравнивая результаты выполненной операции, учитывали ее продолжительность (мин) и успешность операции, а при выполнении

видеоэндоскопических операций - конверсия в открытую операцию, кровопотеря во время и после операции, длительность нахождения в реанимации, длительность ирригации мочевого пузыря, активизация пациента после операции, продолжительность использования анальгетиков в послеоперационном периоде, динамику гемоглобина после операции, длительность стояния уретрального катетера, дизурию после удаления катетера, недержание мочи после удаления катетера, ранние послеоперационные осложнения, сроки пребывания в стационаре.

Выраженность субъективных симптомов заболевания и качество жизни пациентов оценивали по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты ГРЭЭ и С?оЬ (ВОЗ 1995) до и через 3-6 мес после операции;

Для объективизации полученных данных проводили статистические методы исследования (Гринхальх Т., 2004; Реброва О. Ю. 2006; Роберт А. Д., 2006). С этой целью вычисляли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра, среднюю ошибку (т), а также среднее квадратическое отклонение (а).

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст обследованных нами пациентов варьировал от 50 до 84 лет, средний возраст - 64,6±8,2 года. Распределение больных по возрасту выявило, что ДГПЖ чаще всего встречалась в возрасте от 50 до 70 лет - 87 больных, что составило 71,3%. Самому «молодому» из прооперированных больных было 50 лет, самому пожилому - 84 года.

На основании анамнеза в основном диагностировали I и II стадию ДГПЖ.

Во всех 4 группах пациентов в возрасте от 50 до 84 лет объем гиперплазированной предстательной железы был более 80 см3 (предстательная железа больших размеров) и по этому параметру все больные были сопоставимы между собой. Самый большой объем простаты достигал 300 см3.

Практически все больные страдали одним, а чаще несколькими сопутствующими заболеваниями.

Сопутствующие заболевания были выявлены у всех пациентов. Наибольшую частоту среди сопутствующих заболеваний составляли гипертоническая болезнь

(59,1%), ИБС (45,1%), атеросклеротический кардиосклероз (31,1%) и склероз сосудов головного мозга, что вполне объясняется возрастом больных. У 19 (15,6%) пациентов в анамнезе наблюдались инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения. Заболевания ЖКТ зафиксировано у 58 (47,5%) больных. У 29 (23,4%) больных отмечались изменения со стороны дыхательной системы в виде хронического бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза, хронической пневмонии. У 19 пациентов (15,6 %) имел место сахарный диабет 1 и 2 типа.

Показанием к аденомэктомии считали наличие ДГПЖ I и II стадии с легкой (1Р88<7 баллов), умеренной (1Р88=8-19 баллов) или тяжелой симптоматикой (1Р88>20 баллов), уровнем специфического простатического антигена не более 6 нг/мл (и/или после исключения рака простаты), объемом предстательной железы более 80 см3.

Основываясь на современных взглядах о показаниях к операции, все пациенты были нами разделены на 2 категории: в первую категорию вошли больные с абсолютными показаниями (названные выше), во вторую категорию -пациенты с относительными показаниями.

Число больных в I группе, прооперированных по абсолютным показаниям (I категория) составило 16 (66,7 %) и по относительным показаниям (II категория) - 8 (33,3%), во II группе - 36 (90%) и 4 (10%) соответственно, в III группе - 14 (50%) и 14 (50%) и в IV группе - 14 (46,7%) и 16 (53,3%) соответственно.

Проведенный анализ показал преимущество во всех исследуемых группах обструктивной симптоматики (ОС): у 16 (66,7%) больных I группы, у 28 (70%) -II группы, у 16 (57,1%) - III группы и у 18 (60,0%) пациентов IV группы. Смешанная симптоматика (СС) зафиксирована у 4 (16,7%) больных I группы, у 8 (20%) - II группы, у 6 (21,1%) - III группы и у 7 (23,3%) пациентов IV группы. Ирритативная симптоматика (ИС) преобладала у 4 (16,7%) больных I группы, у 4 (10,0%) - II группы, у 4 (14,3%) - III группы и у 5 (16,7%) пациентов IV группы [рис.1].

Рис. 1 Симптомы нарушения мочеиспускания (%) у больных по группам.

Условные обозначения: ОС- обструктивная симптоматика; СС - смешанная симптоматика; ИС — ирритативная симптоматика.

Сопутствующие заболевания со стороны органов мочевыделительной системы по группам зафиксировано почти в одинаковой пропорции и между группами различие не выявлено, что дает возможность провести более качественный анализ (табл. 1).

Таблица 1.

Сопутствующие заболевания со стороны органов мочеполовой системы в зависимости от вида операции

Метод операции

Сопутствующие заболевания ЭА (п=24) ЧПА (п=40) ПА (п=28) ТУР (п=30)

абс отн % абс отн % абс отн % абс отн %

ХПН 4 16,7 6 15 3 10,7 2 6,7

Хронический цистит 8 33,4 14 35 7 25 7 23,3

МКБ 4 16,7 12 30 6 21,4 2 6,2

Хронический простатит в стадии 14 58,3 30 75 12 42,8 19 63,3

ремиссии

Хронический простатит в стадии 6 25 10 25 5 17,8 6 20,1

латентного течения

Истинный и ложный

дивертикулы 5 20,8 10 25 4 14,3 6 20,1

мочевого пузыря

Надлобковый свищ 1 4,2 5 12,5 2 7,1 4 13,4

Камни мочевого пузыря 2 8,4 4 10,0 1 3,6 2 6,7

Всего 37 - 80 - 35 - 42 -

У 12 (9,8%) больных выявлены изменения в анализах крови воспалительного характера. При исследовании анализа крови у 10 (8,2%) пациентов мы диагностировали гипохромную анемию, обусловленную ХПН и интоксикацией, у 6 (6,4%)- лейкоцитоз, у 14 (11,2%) - увеличение СОЭ (от 15 до 20) и у 4 (3,4%) - нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови.

У всех больных исследована моча на предмет выявления лейкоцит-, эритроцит-и протеинурни. Результаты общего анализа мочи подтвердили протеинурию у 44 (36,1%) больных, лейкоцитурию - у 54 (44,3%), микрогематурию - у 36 (29,5%), макрогематурию - у 18 (14,8%) и бактериурию в осадке мочи - у 19 (15,4%). Анализ результатов посева мочи у обследованных до 93% выявил отсутствие бактериальной флоры (83-93%). Смешанную флору и Escherichia coli диагностировали от 7 до 17%. Распределение больных по группам в зависимости от выявленной микрофлоры в посеве секрета предстательной железы свидетельствует о том, что во всех группах больных ведущими этиологическими факторами возникновения простатита является смешанная флора, которую диагностировали от 3,8 до 11,6%. Достоверных различий между группами по выявленной микрофлоре не выявлено (р □ 0,05)

Отсутствие бактериальной флоры у большинства больных связано с подготовкой для оперативного лечения на амбулаторном этапе. У многих больных в посеве секрета простаты выявлены низкие титры микробных возбудителей, не потребовавшие антибактериального лечения.

Ультразвуковое исследование органов верхних мочевых путей и предстательной железы выполнено всем 122 пациентам. Основной задачей УЗИ было определение размеров почек, степени дилатации, состояния паренхимы почек и паранефральной клетчатки, наличия объемных образований, а также состояния мочевого пузыря, структуры и объема предстательной железы и др. У 21 (17,2%) пациента отмечались нарушения уродинамики разной степени, обусловленные основным заболеванием или наличием камня в почке или мочеточнике. При ультразвуковом исследовании у 101 (82,8%) больного признаков нарушения уродинамики и других изменений не выявлено.

Результаты оперативного лечения больных ДГПЖ больших размеров Средняя продолжительность операции после экстраперитонеоскопической аденомэктомии (ЭА) составила 130,4±5,2 (110-160) мин, после чрезпузырной аденомэктомии (ЧПА) - 90,5±12,4 мин (50-130), после позадилонной аденомэктомии (ПА) - 110,2±7,2 (70-150) мин и после ТУР - 80,5±10,8 (50-110) мин. При статистическом анализе выявлено достоверное различие между

группой после ЭА с ЧПА и ТУР (1=5,3; р р<0,001). Различие времени операции между ЭА и ПА было недостоверно (р □ 0,05)

Большая продолжительность оперативного вмешательства при ЭА объясняется тем, что это был преимущественно начальный опыт таких операций. Объем кровопотери после ЭА составил 230,4±25,5 (100-500) мл, после ЧПА -350,5±29,2 (250-700) мл, после ПА - 220,8±18,8 (100-1500) мл и после ТУР -150,3±15,6 (100-220) мл.

Нами доказано, что традиционная чреспузырная аденомэктомия по показателям кровопотери, пребыванию в палате интенсивной терапии, срокам активизации больных, количествам использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков, динамике снижения уровня гемоглобина после операции, срокам госпитализации и возвращения к обычной жизни достоверно уступает другим методам. Наилучшие показатели по длительности ирригации мочевого пузыря, процентам дизурии и недержанию мочи после операции зафиксированы при ЭА и ПА (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты методов операции ДГПЖ больших размеров

Критерии Метод операции

сравнения ЭА (п =24) ЧА (п =40) ПА (п =28) ТУР (п=30)

Средняя 130,4±5,2 90,5±12,4 110,2±7,2 80,5±10,8

продолжительно

сть операции, (мин)

Интраопрационн 230,4±25,5 350,5±29,2 220,8±18,8 150,3±15,6

ая кровопотеря, (мл);

Длительность 1 2-5 1 2-5

ирригации

мочевого пузыря

Активизация 1-3 2-5 1-3 1-3

пациента (сут.

после операции)

Динамика 29,1±3,9 38,3±4,7 16,3±2,9 20,0±3,8 г/л

гемоглобина г/л г/л г/л

после операции

Длительность 8,0±2,3 11,3±2,8 9,2±2,6 4,5±1,5

стояния

уретрального

катетера

Дизурия после 14(58,3%) 21 (52,5%) 12 (42,8%) 28 (93,3%)

удаления

катетера

Недержание 3 (12,6%) 10 (25%) 3 (10,7%) 12 (40,0%)

мочи после

удаления

катетера

Ранние и поздние 41,9% 65% 20,5% 93,2%

послеоперационн

ые осложнения

Сроки пребывания в 6-12 9-18 8-14 5-16

стационаре

Важным аспектом операции является активизации больных в

послеоперационном периоде и нами установлено, что больные после ЭА, ПА и ТУР активизировались на 1-3-е сутки, а после ЧПА — на 2 - 5-е сутки.

О степени выраженности послеоперационного болевого синдрома судили по потребности в назначении наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Для оценки этого показателя мы не стали учитывать частоту использования нестероидных противовоспалительных средств, если после оперативных вмешательств имело место развитие различных инфекционно-воспалительных осложнений и их назначение было направлено для снятия воспаления, и ретроспективно сложно было разграничить случаи применения названной группы препаратов только с целью снятия болевого синдрома от случаев назначения их по поводу осложнений.

Всем больным после ЧПА в постоперационном периоде назначали от 2 до 4 раз наркотические анальгетики (промедол 2,0 мл в/м) и до 6 раз - ненаркотические анальгетики (диклофенак, анальгин в/м). После ЭА и ПА только 5 больным назначались наркотические анльгетики, а всем остальным - ненаркотические анальгетики. Всем больным после ТУР назначали только ненаркотические анальгетики.

Одним из важных периоперационных показателей явилась динамика гемоглобина крови. Как следует из данных таблицы № 2 у больных после ЧПА и ТУР использовали ирригацию мочевого пузыря до 5 суток из-за окрашенного цвета промывных вод, вследствие продолжающегося кровотечения. Исходные цифры показателей гемоглобина до операции у больных при ЭА составили 137,0±14,1 г/л, при ЧПА - 138,7±13,8 г/л, при ПА - 134,4±12,6 г/л и при ТУР -140,1±15,3 г/л. В первые сутки после операции показатели гемоглобина при ЭА составили 107,9±15,4 г/л, при ЧПА - 100,4±10,9 г/л, при ПА - 118,4±14,3 г/л и при ТУР - 120,1±13,9 г/л. На 5-е сутки показатели гемоглобина после ЭА составили 112,8±12,2 г/л, после ЧПА - 94,7±9,8 г/л, после ПА - 120,5±12,9 г/л и после ТУР -120,2±12,8 г/л. Таким образом, динамика показателей гемоглобина указывает, что у больных с большим объемом предстательной железы объем кровопотери после ЧПА выше, что связано с потерей крови не только во время операции, но и в послеоперационном периоде из-за продолжающегося кровотечения из ложа удаленной железы.

У 1 (4,2%) больного на этапе внедрения ЭА выполнена конверсия из минидоступа для остановки кровотечения, объем кровопотери составил около 500 мл. У 1 (3,4%) больного во время при ПА возникло кровотечение (около 1500

мл) из расширенных вен тазовой стенки, которое остановлено тампонированием с замещением кровопотери гемотрансфузией эритромассы (табл. 3).

Таблица 3

Периоиерационные и инфекционио-воспалительиые осложнения в зависимости от метода операции

Вид возбудителя Группы обследованных (п=114)

I группа (п=24) II группа (п=40) III группа (п=28) IV группа (п=30)

абс. отн. (%) абс. отн (%) абс. отн (%) абс. Отн (%)

Конверсия из минидоступа 1 4,2

Кровотечение во время операции 1 3,6

Повторная операция в связи с кровотечением 2 5

Тампонада мочевого пузыря 1 2,5 4 13,3

Позднее кровотечение - - 2 5 - - 1 3,3

Обострение пиелонефрита 2 5 2 6,6

Обострение простатита 2 8,4 2 5 1 3,6 6 20

Острый эпидидимоорхит 1 2,5 1 3,8 2 6,6

Острая задержка мочи после удаления катетера 1 4,2 2 5 2 6,6

Всего 4 16,7 12 30,0 3 10,7 17 56,7

В раннем послеоперационом периоде 2 (5,0%) больным после ЧПА пришлось выполнить повторную операцию в связи с кровотечением, у 4 (13,3%) - после ТУР возникла тампонада мочевого пузыря, что потребовало эвакуации сгустков. Позднее кровотечение (на 7-10 сутки) возникло у 2 (5,0%) больных после ЧПА и у 1 - (3,3%) после ТУР. Кровотечение остановлено консервативным путем. Острая задержка мочи после удаления катетера наступила у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 2 (5,0%) — после ЧПА, у 2 (6,7%) - после ТУР. У 3 больных самостоятельное мочеиспускание восстановилось после повторной установки уретрального катетера и 2 больных были выписаны с уретральным катетером.

Инфекционно-воспалительные осложнения (атака острого пиелонефрита, обострение простатита, острый эпидидимит) в раннем послеоперационном периоде после ЭА зафиксированы у 2 (8,4%) больных, после ЧПА - у 5 (12,5%), после ПА - у 2 (7,1%) и у 9 (30,0%) - после ТУР (1=9,5; р<0,001; сравнение группы ТУР с другими). В целом, периоперационные осложнения (интраоперационные, ближайшие и ранние послеоперационные) встречались чаще всего у больных после ТУР - 17 (56,7%) по сравнению с другими методами -10,7-30%.

Осложнения, связанные с другими органами в раннем послеоперационном периоде, в частности желудочно-кишечные кровотечения (1,6%), острая сердечнососудистая недостаточность (3,3%), инфаркт миокарда (0,8%), ТЭЛА, инсульт и тромбофлебит вен нижних конечностей (1,6%) зафиксированы в 3,4 -10,0% наблюдений после ПА, ЭА и ТУР и у 17,5% - после ЧПА, что еще раз доказывает большую инвазивность данного метода, по сравнению с другими.

Показатели суммарного балла ІРББ и показатели качества жизни больных по сравнению с дооперационными достоверно улучшились во всех группах, значимых различий между этими показателями по группам до и после операции не выявлено. Через 3-6 мес. после лечения у пациентов после ЭА суммарный балл ІРБв уменьшился с 25,2±3,2 до 6,2±2,2 (р < 0,001); у пациентов после ЧПА с 24,4±2,6 до 5,8±2,4 (р < 0,001); у пациентов после ПА с 23,2±2,0 до 5,4±2,2 (р < 0,001) и у пациентов после ТУР суммарный балл ІРвв уменьшился с 22,8±2,4 до 4,8±1,4 (р < 0,001). Таким образом, послеоперационные показатели 1РБ8

достоверно улучшились во всех группах больных по сравнению с аналогичными до операции.

Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи во всех группах. Различие до и после операции по группам достоверно, но между группами - не достоверно (рШ0,05)

Частичное недержание мочи наблюдалось у 1 (2,5%) больного после ЧПА и у 1 (3,3%) - после ТУР. Склероз шейки мочевого пузыря диагностирован у 5 больных: у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 2 (5%) - после ЧПА и у 2 (6,6%) - после ТУР. Всем выполнена ТУР шейки мочевого пузыря. Бактериурия наблюдалось у всех групп от 3,4 до 7,6% больных. Стриктура уретры диагностирована по I больному после ЭА, ЧПА и ПА. Рецидив ДГПЖ выявлен у 1 (4,2%) больного после ЭА, у 1 (2,5%) после ЧПА и у 3 (10%) после ТУР. Кроме того, у 2 (5%) больных после ЧПА выявлена послеоперационная грыжа. Таким образом, ранние и поздние послеоперационные осложнения чаще всего встречались у больных после ТУР - 93,2% и традиционной аденомэктомии (ЧПА) - 65,4%, по сравнению с ПА и ЭА - 20,5 и 41,9% соответственно.

Полученные нами данные демонстрируют что, у больных ДГПЖ с большим объемом простаты ближайшие и отдаленные осложнения встречаются больше всего после ЧПА и ТУР. После ТУР в основном встречались инфекционно-воспалительные осложнения, которые ликвидировались нами консервативными методами. ЧПА является распространенным методом операции и из-за широкой доступности применяется во многих клиниках. Полученные нами данные показали, что при выборе других методов (ЭА, ПА и ТУР) у таких больных нужно учитывать ряд факторов, в частности наличие специалистов и оборудования, достаточный опыт врачей. Кроме того, нужно учитывать наличие сопутствующих заболеваний и осложнений ДГПЖ (камень мочевого пузыря, нарушение уродинамики, субтригональный рост аденоматозных узлов и др.). Другими словами, кроме уровня специализации урологической помощи, стандартизированные этапы различаются оборудованием, лабораторно-

инструментальным оснащением, задачами и объемом оказываемой помощи, уровнем профессиональной подготовки и квалификации персонала. Что касается решения кадровой проблемы урологической службы целесообразно не только обучение урологов основам оперативной урологии (нужно учесть, что доля традиционных операций постепенно уменьшается), но и основам эндо- и лапароскопии с обязательным самостоятельным выполнением операций.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение видеоэндоскопических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и накопление достаточного опыта позволяет достичь снижения количества традиционных операций у больных с большим объемом простаты.

2. Методика выполнения экстраперитонеоскопической аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров по Миллину требует специальных навыков и подготовки урологов.

3. Оценивая критерии эффективности предложенных методов хирургического лечения достоверно доказано, что традиционная чреспузырная аденомэктомия существенно уступает трансуретральным и видеоэндоскопическим операциям при доброкачественной гиперплазии больших размеров. Экстраперитонеоскопическая методика уступает остальным способам по продолжительности операции, составляя в среднем 130,4±5,2 мин (110-160мин) (1=5,3; р<0,001)).

4. Полученный в ходе настоящего исследования процент интраоперационных осложнений (конверсия, кровотечение) при экстраперитонеоскопической аденомэктомии (4,2%) по сравнению с традиционными способами (3,6%) связан с отработкой метода и накоплением достаточного хирургического опыта. Ближайшие послеоперационные осложнения (повторная операция в связи с кровотечением, тампонада мочевого пузыря, кровотечение) встречаются чаще после ЧПА и ТУР, что в процентном соотношении составило 12,5% больных после ЧПА и 16,6% - после ТУР. Отдаленные послеоперационные осложнения (мочевой свищ, частичное недержание мочи, склероз шейки мочевого пузыря, бактериурия, стриктура

уретры, рецидив ДГПЖ, послеоперерационная грыжа) зафиксированы у 27,5% больных после ЧПА, у 26,5% после ТУР и у 6,4 и 16,8% после ПА и ЭА соответственно.

5. При наличии достаточного опыта и материально-технической базы видеоэндоскопические методы хирургического лечения можно применять как альтернативу традиционным операциям у больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широкое применение видеоэндоскопических методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров уменьшает инвазивность вмешательства у этой категории больных, существенно снижая процент традиционных операций.

2. В целях повышения экономической доступности современных хирургических технологий лечения ДГПЖ для пациентов пенсионного возраста необходимо внести новые виды эндоскопических операций в раздел высокотехнологичной помощи, что обеспечит их право на бесплатное получение качественной медицинской помощи в соответствующем объеме.

3. В хирургическую практику урологических стационаров следует активно внедрять новые эндоскопические методы лечения ДГПЖ, что будет способствовать повышению качества и экономической эффективности стационарной медицинской помощи, прежде всего за счет снижения числа послеоперационных осложнений и сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре. Применение новых эндоскопических методов при оперативном лечении ДГПЖ у лиц трудоспособного возраста позволяет экономить средства государственного социального страхования за счет снижения длительности временной нетрудоспособности пациентов.

4. При подборе оптимального метода оперативного лечения ДГПЖ больших размеров необходимо использовать научно обоснованный отбор пациентов для оперативного лечения в зависимости от материально-технической базы и степени квалификации медицинского персонала

5. С учетом нарастающего темпа внедрения видеоэндоскопических методов в хирургию, в системе последипломного образования врачей-урологов и хирургов целесообразно проведение цикла тематического усовершенствования по изучению особенностей современного лечения ДГПЖ с обучением не только основам оперативной урологии, но и эндо- и лапароскопии с обязательным самостоятельным выполнением операций.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Эремеишвили Г.М. Наш опыт ретроперитонеоскопических операций в урологии / Кадыров З.А. Торосьянц А.С.,Эремеишвили Г.М. и др. // Здравоохранение Таджикистана. Материалы I съезда урологов Таджикистана -№3 —2011 — с.539-541.

2. Эремеишвили Г.М. Видеоэндоскопическая ретроперитонеальная уретеролитотомия при обструктивном пиелонефрите / Кадыров З.А. Фаниев Ф.С. Эремеишвили Г.М. и др. // Здравоохранение Таджикистана - №6 — 2011 Душанбе с. 114-116.

3. Эремеишвили Г.М. Результаты минимально инвазивных методов лечения больных с доброкачественной гиперплазии простаты больших объемов / Кадыров З.А. Эремеишвили Г.М. Сулейманов С.И. // Материалы научно-практической конференции. Фундаментальная и практическая урология (Москва, 27-28 марта 2012). М. - 2012. - с 72.

4. Эремеишвили Г.М. Видеоэндохирургические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров (обзор литературы) / Кадыров З.А. Сулейманов С.И. Эремеишвили Г.М. и др. //Андрология и генитальная хирургия - № 1 - 2012 — с.6-10

5. Эремеишвили Г.М. Экстраперитонеоскопическая аденомэктомия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров / Кадыров З.А. Сулейманов С.И. Эремеишвили Г.М. и др. // Андрология и генитальная хирургия - № 1 — 2012 - с. 19-24.

6. Эремеишвили Г.М. Симультанные операции при экстраперитонеоскопической аденомэктомии / Кадыров З.А. Сулейманов С.И.

Эремеишвили Г.М. // Материалы XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов. — М., 2013 — с. 32-37

7. Эремеишвили Г.М. Анализ ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений видеоэндоскопических операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров / Кадыров З.А. Эремеишвили Г.М. // Материалы XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2013. - с. 19-25

8. Эремеишвили Г.М. Сравнительная оценка результатов различных методов операции у больных доброкачественной гиперплазей предстательной железы больших размеров / Кадыров З.А. Сулейманов С.И. Эремеишвили Г.М. и др. // Андрология и генитальная хирургия - № 1 — 2013. — с. 6-12

Подписано в печать: 10.09.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 131 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru