Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определении лечебной тактики

# #

ч На правах рукописи

УДК 616.329-002-073.788-08

Заин Ул Абидин

Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определении лечебной тактики

14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1998

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель: Академик РАМН, профессор В.Т.Ивашкин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Калинин. Доктор медицинских наук, профессор П.А.Никифоров.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирскогс.

заседании диссертаь

И.М.Сеченова по адресу: 119435, Москва, Б.Пироговская ул., дом 19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: Москва, Зубовская площадь, дом 1.

Защита состоится

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Эрдес С.И

Актуальность проблемы:

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется ее широкой распространенностью среди населения. Проведенные в США исследования показали, что 7% взрослого населения этой страны испытывают изжогу (основной клинический симптом ГЭРБ) ежедневно, 14% - не реже 1 раза в неделю, 40% - не реже 1 раза в месяц (Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996; 276: 983-988). Появились сообщения о том, что успешная эрадикация Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью, предохраняя пациентов от последующего рецидивирования гастродуоденальных язв, приводит в то же время к повышению у них частоты ГЭРБ. На последней Европейской Неделе Гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) это дало даже основание провозгласить XX век как «век язвенной болезни», а XXI век - как- «век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Актуальность ГЭРБ обусловливается и ее клинической значимостью. Боли в левой половине грудной клетки, нередко встречающиеся при этом, заболевании, могут неправильно интерпретироваться и трактоваться как боли, связанные с ишемической болезнью сердца. ГЭРБ часто служит причиной существования у больных упорного кашля. В настоящее время выделена особая форма бронхиальной астмы, патогенетически связанная с гастроэзофагеальным рефлкжсом. Все это ставит на повестку дня задачу правильной и своевременной диагностики ГЭРБ.

Наконец, продолжают оставаться проблемы, связанные с лечением ГЭРБ. Достичь заживления эрозий слизистой оболочки пищевода часто бывает значительно труднее, чем добиться рубцевания язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Прекращение же лечения после полученного эффекта приводит к быстрому рецидивированию эрозивно-язвенных изменений. Это обстоятельство ставит перед гастроэнтерологами задачу оптимизации лечения больных с ГЭРБ.

Цель работы:

изучение роли суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определении эффективности лекарственных препаратов.

Задачи исследовании:

1. Изучение возможной связи между показателями суточного мониторирования внутрипищеиодного рН и тонусом нижнего пищеводного сфинктера.

2. Выяснение возможной корреляции между показателями внутрипищеводного рН и особенностями клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Исследование возможной связи между показателями внутрипищеводного рН и характером изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

4. Определение возможностей суточного мониторирования внутрипищеводного рН в оценке эффективности лекарственных препаратов.

Научная иовизна.

Многие вопросы, изученные в ходе диссертационной работы, не были в достаточной мере освещены в предшествующих исследованиях.

Так, новым следует считать изучение возможной коррелятивной связи между показателями суточного мониторирования внутрипищеводного рН и выраженностью клинических проявлений ГЭРБ.

Новизной характеризуется также исследование у больных ГЭРБ корреляции между показателями суточного мониторирования внутрипищеводного рН и тонусом нижнего пищеводного сфинктера.

Новым в работе являются сопоставления между показателями внутрипищеводного рН и выраженностью изменений слизистой оболочки пищевода.

Наконец, новые данные были получены при оценке эффективности применения при лечении ГЭРБ различных лекарственных препаратов с использованием суточного мониторирования внутрипищеводного рН.

Практическая значимость.

В результате работы были показаны возможности применения в клинической практике суточного мониторирования рН в пищеводе в комплексе с другими методами исследования (эндоскопическим, рентгенологическим, эзофаготонокимографическим, морфологическим) для

диагностики и дифференциальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Кроме того, показаны возможности использования суточного мониторирования рН для оценки эффективности антисекреторных и прокинетических препаратов, подбора их дозы и схемы лечения.

Внедрение результатов работы: Результаты исследования нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней (зав. - акад.РАМН В.Т.Ивашкин) Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Апробация работы:

Апробация работы состоялась на кафедре пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 13 октября 1998 г.

Публикации:

По результатам работы сделаны доклады на научно-практических конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней, заседании Московского городского научного общества терапевтов (секция гастроэнтерознтерологии, проктологии и эндоскопии) 5 марта 1997 года, научной конференции «Патогенетические, диагностические и лечебные аспекты патологии поджелудочной железы и билиарной системы» (Смоленск, 22 мая 1998 года), 11 Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Вена, 10 сентября 1998 года).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Обьем и структура диссертации:

Диссертация содержит 150 страницы машинописного текста. Текст диссертации включает введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, результаты исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 33 рисунками. Библиографический список содержит 167 источников.

Материалы и методы исследования:

В период с 1995 по 1998 г в клинике пропедевтики внутренних болезней было обследовано 76 больных. В их число вошли 58 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (основная группа) и 18 больных с хроническим гастродуоденитом (контрольная группа или группа

сравнения). Распределение больных по полу и возрасту представлено п таблице 1.

Таблица N1. Распределение больных ГЭРБ по возрасту и полу.

Возраст число больных В% пол Число больных В %

до 30 лет 12 20.7% мужчины 37 чел 63.8 %

31-40 лет 12 20.7%

41-50 лет 12 20.7% женщины 21 чел 36.2%

51-60 лет 10 17.2%

61 к более 12 20.7 %

Всего 58 100% 58 чел 100%

Основную часть составили пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. Выявлено значительное преобладание количества мужчин над количеством женщин.

Всем больным было проведено обследование, которое включало помимо общепринятых клинико-лабораторных методов следующие инструментальные методы: рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определение двигательной функции грудного отдела пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера с помощью эзофаготонокимографии, 24-х часовое мониторирование внутрипищеводного pH. Всего проведено исследований: рН-метрия - 76 больным, эзофаготонокимография - 69 больным, эндоскопическое исследование - 76 больным, рентгенологическое исследование - 46 больным.

24-х часовое мониторирование внутрипищеводного pH проводилась с использованием прибора, изготовленого фирмой Synectics Medical (Швеция). При проведении эзофаготонокимографии нами были использованы электромеханические датчики фирмы "Gould Statham"(CUiA) и 10-канальный полиграф фирмы "МШоп"(Япония). Эндоскопическое исследование нашим больным проводилось эндоскопом "Olympus" в объединённом эндоскопическом отделении ММА им.И.М.Сеченова (врач М.Ю.Коньков). У 20 больных при эндоскопическом исследовании была взята биопсия слизистой оболочки пищевода. Биоптаты

окрашивали гематоксилином и эозином, а также проводили реакцию Крейберга для выявления кератина. Исследование проведено на кафедре патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова (заведующий кафедрой академик РАН, профессор М.А.Пальцев) доцентом кафедры кандидатом медицинских наук О.А.Склянской. Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенологическом отделении пропедевтической терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова докторами Ю.П. Малофиевской и к.м.н. А.И. Саваровсхим.

Полученные результаты обработаны на микроЭВМ "Электроника" с использованием критериев Т Стыодента, 15 Уилкоксона-Манна-Уитни, а также корреляционного анализа.

Результаты собственного исследования:

Распределение наблюдавшихся больных в зависимости от выраженности изменений слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования показало (таблица 2), что в группе наблюдавшихся пациентов преобладали больные с катаральным и эрозивным эзофагитом. В то же время 6 пациентов имели эрозивно-язвенные формы заболевания, причем у 5 из них имелись осложнения в виде формирования пептической стриктуры пищевода.

Таблица № 2. Частота выявления рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести по классификации, рекомендованной на X Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США, 1994).

Степень тяжести га Мужчины Женщины Всего в%

Катаральный 13 8 21 36.2%

I степень тяжести 5 5 10 17.2%

II степень тяжести 16 5 21 36.2%

Ш степень тяжести 1 0 1 1.7%

IV степень тяжести 3 2 5 8.6 %

Всего 38 20 58 100%

Применение суточного мониторирования внутрипищеводного рН дало нам возможность определить следующие параметры (таблица 3): общее число рефлюксов, количество рефлюксов продолжительностью более 5 минут, наибольшую продолжительность рефлюкса, процент общего времени снижения рН в пищеводе ниже 4 в течение суток, те же параметры в положении лежа и стоя, а также итоговый показатель ОеМееБ1ег.

Таблица № 3. Результаты суточного мониторирования внутрипищеводного рН у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от степени эзофагита, контрольной группы и нормальные показатели.

Степень эзофагита Общее число рефлюхсов РсфлЮКС > 5 минут Самый длительный рсфлюкс Общее время с рН < 4 см Время срН <4 (стоя) С%) Время срН <4 (лежа) <%) Итоговый показатель

1» 212.1± 50.7 9.7±2.4 56.9± 18.1 25±6.7 26.1± 6.7 27.2* 8 86.8± 20.4

16 428.8± 98.4 14-2+4.6 47.1 ±17.4 28.9± 6.9 32.8+ 6.7 17.8± 6.4 109.5± 23.1

2 364.3± 59 21.5±3.3 88.8±21.4 46.6± 6.6 48.3± 6.4 42± 5.4 I57.lt 20.5

3-1 212.4 ± 50.4 19.4±1.7 226 ± 97.5 59.fi 11.7 57.8± 10.1 53.8+ 17.7 231.6 + 30.7

Контрольная группа 78.8± 18.1 |.4±0.6 8.4±2.3 3.5+1.3 4.741.7 3.7±2.3 14.4+ 4.4

Норма 19112.8 0.811.2 6.7*7.9 1.511.4 2.2±2.3 0.6±1.0 6.0± 4.4

При анализе данных параметров было отмечено, что у наблюдавшихся нами больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявляются изменения всех показателей суточного мониторирования рН в пищеводе. Повышение двух из них (общего времени, в течение которого рН в пищеводе снижается < 4, и итогового параметра ВеМеез1ег) в наибольшей степени коррелировало с выраженностью эзофагита поданным эндоскопического исследования.

Корреляционный анализ связи выраженности клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни со степенью тяжести эзофагита по данным эндоскопического исследования и показателями суточного мониторирования рН в пищеводе (таблица 4) показал, что выраженность основных клинических симптомов заболевания (в частности, изжоги и болен за грудиной) может не соответствовать степени тяжести эзофагита по данных эндоскопической картины, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН (в первую очередь, с продолжительностью времени снижения рН в пищеводе < 4). Это дает основание считать длительное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода главным условием возникновения клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Таблица № 4. Количество пациентов с различной степенью выраженности изжоги и болей за грудиной в зависимости от изменений

показателей рН-метрии(абс).

Показатели рН-метрни Изжога 0 степени (отсутствие) Изжога 1 степени (легк. / средн.) Изжога 2 степени (тяжелая)

Общ.время рН < 4 (%) нормальное 4 3 г

Общ.время рН < 4 <%) повышено 1 30

Итоговый показатель нормальный 4 б 2

Итоговый показатель повышен 1 15 30

Боли за грудиной 0 степей« (отсутствие) Боли за грудиной 1 степени (легк, / средн.) Боли за грудиной 1 степени (тяжелая)

Общ.время рН < 4 (%) нормальное 5 2 2

Общ.время рН < 4 (%) повышено 35 10 4

Итоговый показатель нормальный 4 2 1

Итоговый показатель повышен 36 10 5

(Общ.время рН < 4 и степень выраженности изжоги: р = 2,1919; %2 ~ '7,9796;

р<0,01; итоговый показатель и степень выраженности изжоги: р = 3,1979; у} = 26,2311; р<0,01; общ.время рН < 4 и степень выраженности болей за грудиной: р = 8,4780; у} = 7,0739; р<0,05)

При анализе результатов измерения давления нижнего пищеводного сфинктера было отмечено (таблица 5), что у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью средние показатели давления нижнего пищеводного сфинктера по данным эзофаготонокимографии оказались сниженными.

Таблица N 5. Средние показатели тонуса НПС у больных с ГЭРБ и

пациентов контрольной группы.

Группы больных Число больных Средние показатели тонуса НПС в мм рт.ст.

ГЭРБ 1аст. 17 25,2+2,5

ГЭРБ 16 ст. 9 14,2±1,В

ГЭРБ 2 ст. 19 12,2±1,5

ГЭРБ 3 и 4 ст. 6 10,011.5

Контрольная группа 18 27,0+2,9

Была выявлена прямая корреляция между степенью снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и стадией рефлюкс-эзофагита. Кроме того, оказалось, что степень снижения давления нижнего пищевод! юго сфинктера коррелирует и с выраженностью симптомов рефлюкс-эзофагита (болями в области мечевидного отростка грудины и дисфагией).

По данным эзофаготонокимографии (рисунок 1), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была выявлена у 52,9% больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (в 3 раза чаще, чем в контрольной группе).

Рисунок № I Сравнительная частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и гипертензии нижнего пищеводного сфинктера, гипомоторной и гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода у больных основной и контрольной групп по данным ЭТКГ( %).

тэд

Ш гипертония НГС Гиломоторкая Гипермоторная

дискинезия дискинезия

Изменения по данных ЭТКГ

Наличие грыжи хорошо коррелировало с изменениями итогового показателя ОеМеез1ег по данным суточного мониторирования рН в пищеводе. Это подтверждает важную роль грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы, снижающей барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера, в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Наиболее оптимальной тактикой лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в настоящее время является проведение ступенчатой терапии, когда на разной стадии заболевания назначаются разные по силе лекарственные препараты (так называемая методика step-up treatment). С учетом такого подхода проводимое нами лечение было дифференцированным. Больные с I стадией заболевания (катаральным эзофагитом) (14 человек) получали лечение мотилиумом (в дозе 40 мг в день). Больные со 2 стадией заболевания (эрозивным эзофагитом) (21 больной) получали лечение квамателом (в дозе 40 мг 2 раза в день). Больные с 3-4 стадией заболевания (эрозивно-язвенным эзофагитом и пептическими стриктурами пищевода) (21 человек) получали лечение омепразолом (в дозе 20 мг 2 раза в день).

Оценка результатов в группе больных, получавших мотилиум, показала (таблица 6), что на фоне приема данного препарата отмечалось значительное уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания.

Таблица № 6. Средние сроки уменьшения выраженности и исчезновения клинических симптомов после начала лечения мотилиумом больных ГЭРЕ с катаральным эзофагитом (дни).

Изжога Отрыжка Боли » эпигас-трик Боли за гру- дккой Днсфагия Срыги-ванне Тошнота Рвота

Уменьшение 4.9+1,3 2.6± 0.9 6.4±1.7 4*1.2 2+0.7 |±0.4

Исчезновение 15. !± 7.9 13± 1.6 13± 1.3 )6.3± 8.8 4.5±1 2±0.5

Через 6-8 недель (рисунок 2) с момента начала лечения выявлялась значительная регрессия воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода по данным эндоскопического исследования.

Рисунок № 2. Частота положительной эндоскопической динамики (уменьшение воспаления слизистой пищевода) у больных ГЭРБ в зависимости от длительности применения мотилиума.

х

О С.

2 недели

4 недели

6 недель

8 недель

Длите льность лечения

В то же время, анализ результатов суточного мониторирования рН в пищеводе, проведенного до и на фоне лечения мотилиумом (таблица 7), показал, что применение этого препарата не способствует существенной нормализации показателей рН-граммы.

Таблица № 7. Данные 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии у больных до начала лечения мотилиумом и на фоне его.

Общее число Рефлексов Рефлюке >5 минут Самый' длительный рефлюке Общее время срН < 4 Время срН<4 (стоя) Время срН < 4 (лежа) У. Итоговый показатель

До лечения 174.1± 57.7 8.6 ±3.3 48.8 ±17.1 22.6 ± 8.7 22.2 ± 8.6 216 ± 9.4 76.1 ±26.1

На фоне лечения 267.5 ± 27.7 9.5 ±1.7 141.5 ± 49.6 37 ±8 34 ±3.8 40± 14.3 130 ±27.5

норма 19112.8 0.8±1.2 6.7±7.9 1.5±1.4 2.2+2.3 0.6±1 6.0±4.4

Анализ результатов лечения, проведенного в группе больных, получавших квамател, показал (таблица 8), что на фоне приема этого препарата наблюдалось как значительное субъективное улучшение, так и

нормализация показателей внутрипищеводного мониторирования pH (таблица 9).

Таблица № 8. Средние сроки уменьшения выраженности и исчезновения клинических симптомов после начала лечения квамателом у больных ГЭРБ с 2 степенью тяжести эзофагита (дни).

Изжога Отрыжка Волн в эпига-сгрки Боли за грудиной Днсфагня Срыг-иаанне Тошнота i^BOTa

Уменьшение 1.510.7 1.9±0.8 2.4+1 3.2+1.1 3.7±1.1 2.4+) 2.7±1 !.5± 0.7

Исчезновение 4.7+1.2 5.9±t. 8,5±1.7 8.2*1.5 9.3±2.9 7.21L9 4,9+i.5 3±1

Таблица № 9. Данные 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии у больных до начала лечения квамателом и на фоне его.

Общее число Рефлюксов Рефлюхс > 5 минут Самый длительный рефлюхе Общее время срН 4 V. Время срН <4 (стоя) Время с pH с 4 (лежа) Итоговый показатель

До лечения 413 ±65.5 17.1 ±3.5 55.2 ± 12.7 35 + 6.2 39.1 ± 6.1 25± 6,8 123.4+20.2

На фоне Лечения 144.2146.8 3,4 ± 1.3 15.4 ±6.5 8.9 ± 2.5 II ± 3.9 4 г 1.9 31.8 ±9.1

корма 19+12.8 0.8+1.2 б.7±7.9 1.5+1.4 2.2+2.3 0.6+1 6.0±4.4

Так, процент общего времени снижения рН в пищеводе ниже 4 уменьшился в 4 раза по сравнению с исходными показателями. По данным эндоскопического исследования (рисунок 3), заживление эрозий слизистой оболочки пищевода к исходу 8 недели лечения наблюдалось более чем у 90% больных.

Рисунок № 3. Частота рубцевания эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода в зависимости от длительности применения кваматела.

2 недели 4 недели 6 недель 8 недель 10 недель 12 недель 14 недель Длительность ле че ния

Применение омепразола у больных с 3-4 стадиями заболевания оказалось высокоэффективным. На фоне его приема быстро исчезали жалобы (таблица 10).

Таблица № 10. Средние сроки уменьшения выраженности и исчезновения клинических симптомов после начала лечения омепразолом у больных ГЭРБ с 3 и 4 степенью эзофагита (дни).

Динамика симптомов Изжога Отрыжка Боли в эпига-стрии Боли за грудиной Дисфагия Срыг-ивание Тошнота Рвота

Уменьшение 1.410.1 1.710.7 1.810.8 4.411.8 5.41 1.9 1.5+ 0.7 1.610.7 1.5+ 0.7

Исчезновение 4.211.2 6.3± 1.5 4.911.3 13.31 2.8 17.814.8 511.6 3.81 1.1 3+1

Омепразол способствовал почти полной нормализации показателей внутрипищеводной рН-метрии (таблица 11).

Таблица № 11. Данные 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии у больных до начала лечения омепразолом и на фоне его.

Общее число рефлгоксов Рефлюхс > 5 минут Самый длительный рефлюкс Обшее время срН <4 % Время срН < 4 (стоя) % Время срН <4 (лежа) % Итоговый показатель

До лечения 273.! ±49.3 19± 2.6 130.5 ± 34.5 47.2+ 6.6 49.1 + 5.9 44.3± 8.6 167.4 ± 20.5

На фоне печения 20.2 + 9.3 0.4 + 0,2 6.5 + 4 |.1± 0.6 1.4 + 0.8 0.6 + 0.3 5.3 + 2

норма 19+12.8 0.811.2 6.7±7.9 1.5±1.4 2.2±2.3 0.641.0 6.0 ±4.4

На фоне приема омепразола процент общего времени снижения рН в пищеводе ниже 4 уменьшился до 1,5% (более чем в 30 раз по сравнению с исходными показателями).

Анализ эндоскопических данных свидетельствовал о том (рисунок 4), что омепразол приводил к заживлению эрозирно-язвенных поражений пищевода в сроки 8-12 недель у большинства больных. Омепразол оказывал хороший эффект и при осложненных формах заболевания.

Рисунок № 4. Частота рубцевания эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода в зависимости от длительности применения омепразола.

120

19

95,2

85,7

76.2

57,1

42,9

2 недели 4 недели 6 недель 8 недель 10 недель 12 недель 14 недель Длительность лечения

Таким образом, проведенное исследование показывает, что применение суточного мониторирования внутрилищеводного рН может рассматриваться как одии из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Применение этого метода в комплексе с другими методами исследования позволяет также адекватно оценить эффективность лекарственных препаратов, применяющихся при ее лечении.

Выводы:

1. 24-часовое мониторирование внутрилищеводного рН позволяет адекватно оценить частоту и продолжительность забросов желудочного содержимого в пищевод в течение всех суток и должно рассматриваться как один из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

2. У больных с ГЭРБ отмечается изменение всех показателей суточного мониторирования рН в пищеводе. Повышение двух из них (общего времени, в течение которого рН в пищеводе снижается < 4, и итогового параметра ОеМееэгег) в наибольшей степени коррелирует с выраженностью эзофагита по данным эндоскопического исследования.

3. Выраженность основных клинических симптомов ГЭРБ (изжоги и болей за грудиной) может не соответствовать степени тяжести эзофагита по данным эндоскопической картины, но хорошо коррелирует с показателями суточного мониторирования рН (в частности, продолжительностью времени снижения рН в пищеводе < 4). Это дает основание считать длительное воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода главным условием возникновения клинических симптомов заболевания.

4. У больных с ГЭРБ средние показатели давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) по данным эзофаготонокимографии (ЗТКГ) оказываются сниженными. Выявлена прямая корреляция между степенью снижения тонуса НПС и тяжестью течения ГЭРБ, а также выраженностью такого симптома, как боли в области мечевидного отростка грудины.

5. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявляется по данным ЭТКГ у 52,9% больных с ГЭРБ. Наличие грыжи коррелирует с изменениями итогового параметра ПеМееэ1ег по данным суточного

мониторирования рН в пищеводе. Это подтверждает важную роль ГПОД, снижающей барьерную функцию НПС, в развитии ГЭРБ.

6. Применение омепразола дает отчетливый эффект в отношении клинических проявлений ГЭРБ и динамики эндоскопических изменений при всех степенях тяжести заболевания. Этому соответствует и выраженное нормализующее влияние омепразола на показатели суточного мониторирования рН в пищеводе.

7. Фамотидин (квамател) также оказывает достоверное положительное влияние на результаты суточного мониторирования рН в пищеводе и дает хороший клинический и эндоскопический эффект на начальных стадиях заболевания, в частности, при рефлюхс-эзофагите 2 ст.

8. Монотерапия мотилиумом у больных ГЭРБ оказывается достаточно эффективной в отношении купирования клинических симптомов заболевания и динамики эндоскопических изменений у больных с катаральным эзофагитом и заметно не влияет на результаты суточного мониторирования рН. Мотилиум может применяться при лечении ГЭРБ только в качестве симптоматического средства в комбинации с антисекреторными препаратами.

Практические рекомендации-.

1. Определение различных показателей суточного мониторирования рН в пищеводе (общего числа рефлюксов, числа рефлюксов продолжительностыо> 5 мин., наибольшей продолжительности рефлюкса, общего времени снижения рН в пищеводе < 4, итогового параметра РеМеезГег) позволяет адекватно оценить частоту и выраженность кислых и щелочных забросов желудочного содержимого в пищевод. Применение данного метода в комплексе с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием пищевода и желудка, а также эзофаготонокимографией способствует своевременной и целенаправленной диагностике гастроэзофагеальной рефлхжсной болезни.

2. Корреляция найденных изменений показателей суточного мониторирования рН в пищеводе с клиническими проявлениями (боли в грудной клетке, изжога и т.д.) дает возможность правильно оценить их происхождение и помогает в дифференциальной диагностике болей в

грудной клетке, нарушений сердечного ритма, а также состояний, протекающих с упорным кашлем.

3. Суточное мониторирование рН в пищеводе может быть использовано и для оценки эффективности препаратов, применяющихся для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Проведенное в динамике, оно позволяет подобрать адекватную дозу антисекреторного препарата и определить наиболее оптимальную схему его назначения. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Особенности применения препарата «Бускопан» в диагностике и лечении заболеваний пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. №3. с.85-88. (Совместно с А.С.Трухмановым, А.А.Шептулиным, Р.Н.Гурвичем)

2. Сравнительная оценка эффективности координакса и метоклопрамида в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. №4. с.94-98. (Совместно с Шептулиным А.А., Трухмановым А.С., Хромовым B.JI.)

3. Significance of 24-hour рН metry in diagnosis of reflux esophagitis II Digestion. 1998.-V59(suppl 3). P.602. (Совместно с В.Т.Ивашкиным, А.С.Трухмановым, А.А.Шептулиным, А.В.Охлобыстиным)

4. Significance of 24-hour рН metry in diagnosis of reflux esophagitis II 7'h World Congress of International Society for Diseases of the Esophagus. - Montreal, 1998 -#00482 (совместно с В.Т.Ивашкиным, А.С.Трухмановым, А.А.Шептулиным, А.В.Охлобыстиным)