Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эндохирургическое лечение неосложненных и осложненных ее форм

4044030

Иванюк Артем Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ЗНД0ХИРУРГИЧЕСК0Е ЛЕЧЕНИЕ ^ОСЛОЖНЁННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ЕЁ ФОРМ

14.01.17- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2011

1 Ь АПР 2011

4844030

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» Новиков Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» Самарцев Владимир Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии

Тарасов Алексей Николаевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского

Защита диссертации состоится «¿_5> апреля 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, а с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан .»марта 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Малютина H.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется, прежде всего, ее широкой распространенностью среди взрослого населения, которая колеблется от 20 до 50% [Ахмедов В.А., 2003; Саблин О.А., 2004; Juurlink D.N., 2009], а также её неуклонным ростом. Большинство отечественных и зарубежных авторов отмечают также высокую частоту ее сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, такими как язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аксиальная грыжа [Ахмедов В.А., 2003; Асмоловская C.B., 2003; Вологжанина Л.Г., 2006; Galmiche J.R., 2008]. ГЭРБ обнаруживают у 50% больных с не-коронарогенными болями в грудной клетке и за грудиной, у 75% - с жалобами на охриплость голоса и у 70-80% - с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой [Осадчук М.А., 2005; Рощина Т.В., 2002; Stanghellini V., 2003]. Клинические проявления ГЭРБ и ее тяжелые осложнения, такие как язвы, стриктуры пищевода, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, представляющий собой предраковое заболевание, аде-нокарцинома пищевода, приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, потере трудоспособности, инвалидизации и даже к реальной опасности для жизни. Таким образом, ГЭРБ представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему.

Истинная распространенность заболевания в нашей стране не изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложнённого рефлюкс-эзофагита [Ивашкин В.Т., 2010; Циммерман Я.С., 2005].

Интерес к проблеме ГЭРБ постоянно возрастает в связи с расширением научных знаний о сложных морфофункциональных особенностях кардии, а также ее тесной взаимосвязью с остальными отделами желудочно-кишечного тракта. Все больше исследовательских работ посвящается изучению анатомии, физиологии пищевода и кардии, этиологии и патогенезу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ее соче-танному течению с другими заболеваниями внутренних органов, прежде

всего органов пищеварения [Пинчук Т.П., 2003; Выскребенцева СЛ., 2005; Fumee E.J.B., 2009].

Несмотря на определённые успехи в диагностике и лечении неос-ложнённых и осложнённых форм ГЭРБ, проблема совершенствования методов ранней диагностики рефлюкс-эзофагита, своевременного применения комплекса лечебных мероприятий является окончательно не решённой. Рецидивы после консервативного лечения ГЭРБ составляют от 55 до 70%, а хирургическое лечение осложнённых форм в 57% случаев неэффективно [Анищенко В.В., 2000; Белова Г.В., 2008; Корняк Б.С., 2004; Nayar А.К., 2003].

Цель исследования - разработать схему этапной диагностики и улучшить результаты внутрипросветного и хирургического лечения не-осложнённых и осложнённых форм ГЭРБ.

Основные задачи исследования

1. На основании клинико-морфологических особенностей у больных неосложнённой и осложнённой формами гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни обосновать диагностическую программу.

2. Уточнить показания и разработать алгоритм этапного консервативного, внутрипросветного, эндоскопического и хирургического лечения неосложнённых и осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни.

3. Изучить результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от своевременности выявления заболевания и наличия осложнений.

Положения, выносимые на защиту

¡.Обследование больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью целесообразно дополнять трансабдоминальной и эндопросветной ультрасо-нографией с измерением давления в пищеводе оригинальным устройством.

2. Наличие у больных неосложненной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необратимых морфологических изменений пищевода, щелочного рефлюкса служит показанием к хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода.

3. Применение внутрипросветной фульгурации слизистой оболочки и мукозэктомии с последующей фундопликацией при пищеводе Барретга, эн-

допротезирования при пептической стриктуре пищевода позволяет в 84% случаев получить отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде.

4. Активное обследование больных с жалобами на изжогу позволяет диагностировать неосложненную форму гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни, проводить адекватное лечение и таким образом осуществлять профилактику развития пищевода Барретта.

Научная новизна работы

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита в условиях поликлиники предложена методика трансабдоминальной ультрасоногра-фии. Разработано оригинальное устройство для измерения давления в пищеводе (получен патент на полезную модель № 81631 от 27.03.09 г.). Преимущество данного устройства состоит в доступности, простоте и надёжности в использовании. Положительный эффект от применения предлагаемого устройства состоит в улучшении результатов и количества исследований в лечебных учреждениях без специального технического оснащения.

На основании комплексного обследования установлено, что у части (35,2%) больных неосложненной формой ГЭРБ диагностируются необратимые морфологические изменения слизистой пищевода в виде васкуля-ризации сосочков, дискератоза, пролиферации желез в субэпителиальном слое, а у 23,7% пациентов во время суточного рН-мониторинга - щелочной желудочно-пищеводный рефлюкс.

Уточнены и расширены показания к мини-инвазивному хирургическому лечению на основании определения необратимых морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, нарушения структуры и функции пищеводно-желудочного перехода у больных неосложненной формой ГЭРБ.

Усовершенствована методика двухэтапного и трёхэтапного лечения пищевода Барретта с применением внутрипросветной фульгурации слизистой оболочки и резекции слизистой с последующей фундопликацией. Определены показания и предложена методика эндопротезирования при пептической стриктуре пищевода.

Определена эффективность сочетанного внутрипросветного и лапароскопического методов лечения осложненных форм ГЭРБ.

Установлено, что отдаленные результаты внутрипросветного и хирургического лечения ГЭРБ зависят от наличия осложнений, тяжести

эзофагита. Предложена схема активного обследования больных с жалобами на наличие изжоги в условиях поликлиники и специализированного центра для своевременной диагностики неосложненной формы гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и выбора адекватного лечения, что служит способом профилактики развития пищевода Барретта. Предложена двухкратная биопсия слизистой оболочки пищевода для достоверной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Практическая значимость работы

1. Разработана программа активного этапного обследования больных с жалобами на изжогу, боли за грудиной при приеме пищи, отрыжку, дисфагию, позволяющая своевременно диагностировать неосложнённые формы ГЭРБ, проводить адекватное лечение.

2. Определены морфологические критерии необратимых изменений слизистой оболочки пищевода, на основании которых расширены показания к мини-инвазивному лечению неосложнённых форм ГЭРБ.

3. Усовершенствованы методики лечения осложнённой формы ГЭРБ.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования и практические рекомендации по активному выявлению больных и показаниям к эндоскопическому и хирургическому лечению внедрены в практику работы Пермской краевой клинической больницы, торакального отделения Городской клинической больницы № 4 г. Перми, хирургического отделения Городской клинической больницы № 2 г. Перми, хирургического и эндоскопического отделений ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России, гастроэнтерологического отделения Медсанчасти № 6 г. Перми, используются в процессе преподавания на кафедре хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002); конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМН, член-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора И.Д. Кирпатовсого, «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 2002); Межрегиональной межвузовской научной студенческой 6

конференции (Пермь, 2004); Девятом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); Десятом юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); научно-практической конференции ФМБА России «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний грудной и брюшной полостей» (Пермь, 2010).

Работа обсуждена на межкафедральном заседание сотрудников кафедр: хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии, нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 7 февраля 2011 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на полезную модель.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курирование 75 больных на дооперацион-ном этапе и в послеоперационном периоде. Участвовал в 48 операциях в качестве ассистента и в 27 операциях в качестве оперирующего хирурга. Провёл диспансерное наблюдение за 107 пациентами в течение последних 4 лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и содержит 59 рисунков, 17 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источников (136 отечественных, 64 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2000 по 2010 г. обследовано 304 пациента с диагнозом «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» на базе эндоскопического и рентгенологического отделений ФГУЗ «Медсанчасть № 140 ФМБА России». Суточная рН-метрия проводилась на базе гастроэнтерологических отделений МУЗ «Медсанчасть № 6» г. Перми и Городской клинической больницы № 2 г. Перми. Внутрипросветное и хирургическое лечение осуществлялось на базе отделения торакальной хирургии Городской клинической больницы № 4 г. Перми, хирургических отделений Городской клинической больницы № 2 г. Перми и ФГУЗ «Медсанчасть № 140 ФМБА России».

Из 304 пациентов с ГЭРБ неосложненная форма выявлена у 247 (81%), осложненная - у 57 (19%). Среди больных с осложненной формой пищевод Барретта диагностирован у 46 (15,1%), пептическая рубцовая стриктура-у 7 (2,3%), «глубокая» язва - у 4 (1,3%) (рис.).

Рисунок. Дизайн исследования

Из числа обследованных больных 135 (44,4%) были активно выявлены при медицинских осмотрах и в результате активного опроса участковыми врачами, с которыми проводились специальные занятия. В результате обследования у этой категории больных диагностирована только неосложненная форма ГЭРБ. Остальные 169 (55,6%) самостоятельно обратились за медицинской помощью с выраженной симптоматикой ГЭРБ. Среди этих больных у 57 (33,7%) обнаружена осложнённая форма ГЭРБ.

Обследование больных включало: изучение клинических данных (жалобы, анамнез, симптомы локальной болезненности при глубокой пальпации и перкуссии в эпигастральной области, аускультацию), лабораторные и функциональные методы (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания, электрокардиографию), инструментальное обследование (фиброэзо-фагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) или видеоэзофагогастродуоденоско-пию с биопсией, контрастную рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, транскутанную сонографию пищевода, эндосо-нографию (при наличии полипа или «глубокой» язвы), 24-часовую рН-метрию пищевода и желудка, эзофагоманометрию).

ФЭГДС проводили всем больным с целью выявления признаков эзо-фагита, определения его формы, наличия язвенных дефектов и стриктур пищевода, их локализации, размеров, глубины, формы, фазы течения. Визуально оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, а именно наличие сопутствующего гастрита, дуоденита, рубцовой деформации луковицы ДПК и привратника, эрозивных поражений. Изучали состояние нижнего пищеводного сфинктера, выявляли наличие гастро-эзофагеального рефлюкса и дуоденогастрального рефлюкса. Во время ФЭГДС осуществляли хромоскопию пищевода 6%-ным водным раствором Люголя и прицельную биопсию слизистой оболочки абдоминального и грудного отделов пищевода щипцами в 6-8 точках. Множественную биопсию слизистой оболочки пищевода выполняли также лицам без эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, но с постоянными характерными жалобами на изжогу и чувство тяжести за грудиной.

При проведении фиброэзофагоскопии или видеоэзофагоскопии визуально оценивали функцию кардиального жома. Осмотр проводили при введении аппарата в абдоминальный отдел пищевода без подачи воздуха. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выделяли следующие варианты нарушения функции кардиального жома: 1) кардиальный жом смыкается, но период зияния удлинен и превышает 5 секунд; 2) неполное смыкание кардиального жома; 3) зияние кардиального жома без признаков его сокращения. Первые два варианта нами условно обозначены как «гипотония», а третий вариант - «парез».

Характеристику процесса в пищеводе осуществляли по классификации Бауагу-МШег (1977).

Состояние слизистой оболочки пищевода изучали при микроскопии после окраски срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, альциановым синим (для определения слизеобразующих клеток). Оценивали наличие, выраженность и активность воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода, степень ее дистрофии, наличие очагов кишечной и желудочной метаплазии в грудном и абдоминальном отделах, а также наличие и выраженность дистрофии и гиперплазии желез.

Показанием к эндосонографии служило наличие полиповидного образования или глубокого язвенного дефекта в абдоминальном отделе пищевода или области пищеводно-желудочного перехода. При помощи данной методики мы более точно определяли характер и глубину поражения стенки пищевода, оценивали состояние всех слоев стенки пищевода, регионарных лимфатических узлов.

Для оценки структуры и функции пищеводно-желудочного перехода мы использовали транскутанную сонографию пищевода и желудка, фиб-роэзофагоскопию или видеоэзофагоскопию, рентгеноскопию пищевода, желудка и ДПК, эзофагоманометрию.

Трансабдоминальную ультрасонографию проводили через 8 часов после последнего приема пищи на ультразвуковой аппаратуре. В положении больного на спине и левом боку мультичастотным датчиком 4 МГц в формате векторной решетки из субкостального окна осуществляли чрескожное сканирование в косой и сагиттальной плоскостях, проходящих через пищеводное отверстие диафрагмы. После этого в положении на левом боку пациент через трубку диаметром 5 мм выпивал от 200 до 500 мл дистиллированной воды. Пассаж хорошо визуализировался при сканировании в режиме реального времени при изменении положения тела больного. Эхографи-ческими признаками эзофагита считали утолщение стенки пищевода до 4-5 мм (в норме 1-2 мм). Наиболее значимым признаком недостаточности кардиального жома было наличие ретроградного тока жидкости в абдоминальном отделе пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Всем больным проводили контрастную рентгеноскопию пищевода, желудка и ДПК с помощью жидкой бариевой взвеси для выявления гастро-эзофагеального рефлюкса, а также оценки конфигурации, размеров, тонуса,

характера моторной и эвакуаторной функции пищевода, желудка и ДПК. Мы исключали из дальнейшего исследования пациентов с задержкой эвакуации из желудка и признаками дуоденальной непроходимости.

Кислотообразующую функцию желудка и уровень рН в пищеводе изучали методом электрометрической суточной рН-метрии. Регистрация показателя осуществлялась с интервалом в 15 секунд. Вывод анализируемой информации по каждому исследуемому пациенту осуществляли в графическом и текстовом режимах.

С помощью суточной рН-метрии пищевода определяли наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса, оценивали время контакта слизистой оболочки пищевода с кислотой, сопоставляли наличие гастроэзофагеального рефлюкса с имеющейся у больного клинической симптоматикой и данными инструментального обследования. При этом оценивали следующие параметры: процент времени с рН менее 4,0, который характеризует время, в течение которого пищевод подвергается действию соляной кислоты; количество патологических рефлюксов и общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток; индекс De Meester, учитывающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования, а также в вертикальном и горизонтальном положениях тела. Рефлюкс считали патологическим при снижении уровня рН до 4,0 и меньше в течение 5 мин и более.

Одним из важнейших показателей при гастроэзофагеальной реф-люксной болезни считаем состояние двигательной функции пищевода и тонуса его сфинктеров (эзофагоманометрия), что определялось нами путем использования оригинального устройства для измерения давления в пищеводе (патент на полезную модель № 81631).

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием стандартных методов медицинской статистики с помощью пакетов программ Microsoft Excel for Windows (7.0) и Biostatistica (5,0). Достоверность различия средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с неосложнённой формой гастроэзофагеальной реф-люксной болезни женщин было 136 (44,7%), мужчин - 111 (36,5%), а среди пациентов с осложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни женщин было 20 (6,6%), мужчин- 37 (12,2%); соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1 и 1,8:1 соответственно. Средний возраст больных неосложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - 32,17±1,77 г., у больных с осложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - 35,42±2,35 г., а средняя длительность заболевания - 1,98±0,06 и 3,46±0,9 г. соответственно. У 135 пациентов (44,4%) заболевание было выявлено впервые.

По данным эзофагогастродуоденоскопии эндоскопически «позитивная» форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни была выявлена у 253 пациентов (83,2%), а «негативная» - у 51 человека (16,8%). Среди 253 пациентов с эндоскопически «позитивной» формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у 123 (48,7%) установлен рефлюкс-эзофагит I стадии, у 56 больных (22,1%) - II стадии, у 17 человек (6,7%) - III стадии, IV стадия выявлена у 57 больных (22,5%) (табл. 1).

Таблица 1

Степень тяжести эндоскопически «позитивной» ГЭРБ

Тяжесть рефлюкс-эзофагита Неосложнённая форма, и = 196 Осложнённая форма, и = 57 Всего, п = 253

абс. % абс. % абс. %

I степень 123 62,8 - - 123 48,7

II степень 56 28,5 - - 56 22,1

III степень 17 8,7 - - 17 6,7

IV степень, - - 57 100 57 22,5

в том числе:

- «глубокая» язва - - 4 7,0 4 1,6

- стриктура - - 7 12,3 7 2,8

- пищевод Барретга - - 46 80,7 46 18,2

При эндоскопически «негативной» форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода показало наличие дистрофии плоского эпителия у 49 из 51 пациента и лимфоидной инфильтрации у всех пациентов.

В результате проведенных нами исследований желудочная метаплазия диагностирована у 21 (8,5%) пациента, кишечная метаплазия - у 25 (10,1%), явления дискератоза - у 21 (8,5%), образование и васкуляризация сосочков - у 29 (11,7%). Все эти изменения слизистой оболочки пищевода являются необратимыми, так как, возникая на фоне длительного воспаления, не регрессируют даже при ликвидации агрессивного воздействия кислого и щелочного содержимого. Дискератоз, формирование и вас-куляризация сосочков слизистой оболочки пищевода при оптическом осмотре не регистрировались и обнаружены при неосложнённой форме га-строэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода, что однозначно говорит о хроническом необратимом патологическом изменении слизистой оболочки пищевода. Среди пациентов с пищеводом Барретта кишечная метаплазия выявлена у 25 (54,3%), желудочная метаплазия - у 21 (45,7%). Дисплазия кишечного эпителия, манифестировавшая в виде полиповид-ного образования, была определена у 7 больных. При ФЭГДС метаплазия эпителия пищевода имела четкие визуальные признаки, в 39,1% случаев была обнаружена только при повторном гистологическом исследовании и является, по нашему мнению, следствием длительного течения воспалительной реакции при рефлюкс-эзофагите.

При рентгенологическом исследовании, выполненном всем 304 больным (у 124 с видеодокументированием), определены следующие признаки, которые, по нашему мнению, характеризуют развитие гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни:

1) трансмиграция слизистой оболочки пищевода;

2) аксиальная грыжа;

3) увеличение угла Гиса более 110°;

4) расширение просвета кардиоэзофагеального перехода;

5) гастроэзофагеальный рефлюкс.

Аксиальная грыжа диагностирована у 32 пациентов (10,5%), в том числе у 17 пациентов с неосложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (6,9%) и у 15 (26,3%) с осложнённой формой. Стойкое расширение просвета области пищеводно-желудочного перехода нами обнаружено у 72 (23,7%) человек, в том числе у 43 (14,1%) с осложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Для оценки двигательной функции пищеводно-желудочного перехода всем пациентам выполнялись эндоскопия и рентгеноскопия с контрастированием, кроме того, 69- транскутанная сонография и 36 -

манометрия с использованием оригинального устройства (патент на полезную модель № 81631 от 27.03.09 г.).

Наиболее значимым признаком недостаточности кардиального жома было наличие ретроградного тока жидкости из желудка в абдоминальный отдел пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс), который был обнаружен у 260 (85,5%) пациентов, подвергнутых исследованию. Эхография позволяет визуализировать рефлюкс в режиме реального времени в виде маятникообразных ретроантеградных движений содержимого желудка в пищевод и обратно, подсчитать их количество в определенные интервалы времени. При эндосонографии во всех случаях выявлено неравномерное утолщение стенки пищевода без увеличения регионарных лимфоузлов.

При манометрии пищевода, которая позволила изучить давление в пищеводе и области пищеводно-желудочно перехода, определено снижение амплитуды перистальтических волн в грудном отделе пищевода и выявлены частые спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера у всех обследованных больных (36 чел.). Зафиксированное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера было 10,5±2,3 мм рт. ст. (п = 19±7 мм рт. ст.).

Манометрия дает объективную оценку двигательной функции зоны нижнего пищеводного сфинктера, позволяет определить изменение давления и его длину. Кроме того, можно провести сравнение результатов исследования каждого пациента до и после оперативного лечения.

Суточная рН-метрия в пищеводе и желудке нами выполнена 203 пациентам, из них с неосложненной формой гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни - 153 (75,4%), осложненной - 50 (24,6%). О патологическом рефлюксе говорили тогда, когда общее число эпизодов гастроэзофагеаль-ного рефлюкса в течение суток превышало 50 или общая продолжительность снижения внутрипищеводного рН ниже 4 превышала 1 час.

В результате обследования нами выделены 3 формы рефлюкса: «смешанный», «кислый» и «щелочной».

У 93 (45,8%) человек имел место «смешанный» рефлюкс, при котором в ночное время 51 раз наблюдался заброс щелочного содержимого со средним значением рН в пищеводе 6,7±0,9. В дневное время преобладал заброс кислого содержимого со значением рН- 3,5±0,7, количество забросов -659. У 62 (30,5%) пациентов имела место «кислая» форма рефлюкса со средним значением рН - 3,2. Среднее количество рефлюксов - 130.

У 56 (27,6%) пациентов с «щелочным» рефлюксом, который не зависел от времени суток, при гистологическом исследовании определили, что мно-14

гослойный плоский эпителий образует васкуляризированные сосочки, имеет место равномерная лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя пищевода. Эндоскопически у 15 пациентов выявлен эрозивно-язвенный эзофагит с преобладанием язвенных дефектов слизистой, в 2 случаях обнаружена глубокая язва, а у 39 пациентов верифицирован пищевод Барретга.

Регистрация pH пищеводного и желудочного содержимого в течение суток позволяет определить его частоту, продолжительность и характер рефлюкса. По нашим данным, для больных с осложнённой формой гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни характерно повышение частоты щелочного рефлюкса, особенно у пациентов с цилиндрической метаплазией эпителия пищевода.

Нами установлено, что оптимальная программа обследования включает три диагностических этапа: 1) поликлиника, где врачами первичного звена проводится отбор пациентов с клиническими признаками гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, выполняется эзофагогастроскопия с хромоскопией и биопсией и транскутанная сонография; 2) специализированный гастроэнтерологический центр или стационар, где больным проводится повторная эндоскопия с хромоскопией и биопсией, а также оценкой структуры и функции кардиального жома, тензометрия пищевода, рентгеноскопия и суточная рН-метрия пищевода и желудка; 3) хирургический стационар, где осуществляется отбор для хирургического лечения и проводится дополнительное обследование, которое диктуется особенностями хирургической тактики.

Мы считаем, что показаниями для оперативного лечения у больных с неосложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются: неэффективность консервативного лечения, аспирационные пневмонии, ларингиты, наличие необратимых изменений слизистой оболочки пищевода (дискератоз, васкуляризация сосочков, пролиферация желез в субэпителиальном слое), сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение угла Гиса более 110° и стойкое расширение просвета пищеводно-желудочного перехода. Сочетание двух перечисленных признаков или более отмечено нами у 63 (95,5%) оперированных.

Лапароскопический доступ использован нами у 41 чел. (62,1%), ла-паротомия - у 25 (37,9%). Всем пациентам с неосложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выполнены круроррафия и фун-допликация по Nissen.

На наш взгляд, желудочная метаплазия с изъязвлением и кишечная метаплазия являются абсолютным показанием к хирургической коррекции. Комплексное лечение пациентов с пищеводом Барретта должно включать следующие варианты вмешательств: фульгурацию слизистой оболочки, консервативное лечение в течение 1 месяца ингибиторами протонной помпы, прокинетиками и после регенерации плоского эпителия - круроррафия и фундопликация, а при наличии полипа и дисплазии железистых структур на первом этапе необходимо выполнять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с полипом. Фульгурация и резекция слизистой оболочки пищевода при тщательном исполнении отличаются минимальной инвазивностью, что позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 1 суток. Оптимальной антиреф-люксной коррекцией является лапароскопическая круроррафия и фундопликация по Nissen, при которой нами не отмечено рецидивов гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. После выполнения фундопликации по Dor в качестве антирефлюксной коррекции в отдаленном периоде обнаружили в 67% случаев осложнения в виде недостаточности карди-ального жома и параэзофагеальной грыжи. Использование лапароскопического доступа, в сравнении с лапаротомией, позволяет уменьшить тяжесть течения послеоперационного периода и почти в два раза сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.

После эндоскопического контроля и гистологического анализа состояния слизистой оболочки выполняли антирефлюксную операцию в виде лапароскопической круроррафии и фундопликации по Nissen у 27 (58,7%) больных, «открытой» круроррафии и фундопликации по Nissen у 11 (23,9%), лапароскопической круроррафии и фундопликации по Toupet у 1 (2,2%) и лапароскопической круроррафии и фундопликации по Dor у 6 (15,2%). Один пациент с пищеводом Барретта отказался от втрого этапа лечения - антирефлюксной операции, в результате чего через 1,5 года при гистологическом исследовании у него определена цилиндрическая метаплазия эпителия.

Основным методом восстановления суженного просвета пищевода у пациентов с пептической стриктурой являются бужирование и балонная дилатация, которые выполнены 7 пациентам. Протяженность стриктуры от 2,5 до 4 см, дисфагия II степени имела место у 3 больных, дисфагия III—IV степени - у 4. У 4 пациентов с пептической рубцовой стриктурой в сочетании с тяжелым поражением печени, неэффективным использова-16

нием бужирования и гидродилатации, что было обусловлено злоупотреблением алкоголем и отказом от антисекреторной терапии, установлены линейные силиконовые протезы.

4 пациентам при «глубокой» язве пищевода выполнено консервативное лечение, которое включает ингибитор протонной помпы, антацид и облепиховое масло в стандартных дозировках, в течение 2-5 недель. После эпителизации язвенного дефекта была выполнена «открытая» фундо-пликация по Nissen.

В позднем послеоперационном периоде эндоскопическое исследование выполнено 107 оперированным пациентам. Результаты сравнивали с данными эндоскопического исследования, выполненного до операции (табл. 2).

Таблица 2

Результаты эндоскопического исследования пациентов до операции и через 2 года после выполненного вмешательства

Эндоскопические признаки До операции, п = 107 Через 2 года после операции, и = 107

Активно выявленные Обратившиеся самостоятельно Активно выявленные Обратившиеся самостоятельно

абс. % абс. % абс. % абс. %

Недостаточность кар-диального жома 21 19,6 86 80,4 — — 3 2,8

Рефлюкс-эзофагит:

I степени 2 1,8 4 3,6 - - 3 2,8

II степени 5 4,7 12 11,2 - - 1 0,9

III степени 8 7,5 20 18,7 - - - -

IV степени, втом числе:

- глубокие язвы - - 3 2,8 - - - -

- стриктура - - 7 6,5 - - 1 0,9

- пищевод Барретта - - 46 42,9 - - - -

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 8 7,5 17 15,9 1 0,9

Лишь у трёх больных через 2 года после операции отмечали эндоскопические признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. У трёх больных, обратившихся в связи с выраженной симптоматикой ГЭРБ, при эзофагоскопии через 2 года после операции диагностирован эзофагит I степени и у 1 пациента эзофагит II степени. Стриктура пищевода имела место у 1 пациента. Ни у одного больного, вьивленного активно, через 2 года после операции нами не отмечено симптомов заболевания.

24-часовой мониторинг рН пищевода способен объективно диагностировать патологический желудочно-пищеводный рефлюкс до операции и через 2 года после нее. Это исследование выполнено 67 пациентам (табл. 3).

Таблица 3

Результат 24-часового рН-мониторинга пищевода 67 больных до операции и через 2 года после оперативного лечения (р = 0,027)

Показатель Нормальные значения До операции Через 2 года после операции

Число рефлюксов 46,9±12,8 263,8±18,4 11,0±3,7

Общее время рН ниже 4,0 64,8±20,1 207,4±134,1 17,4±8,9

Время рН ниже 4,0 4,5±1,4 19,7±6,3 1,2±0,3

Количество длительных рефлюксов 3,5 7,3±6,4 0

Максимальная продолжительность 19,8±7,9 21,0±16,2 0,4

Индекс ВеМеез1ег <14,72 80,2±21,9 4,8±2,6

В позднем послеоперационном периоде отмечали достоверную положительную динамику, ни у одного пациента полученные результаты 24-часовой рН-метрии пищевода не превышали нормальные величины. В одном случае пациентке с рецидивом аксиальной грыжи выполнена суточная рН-метрия, результаты которой не подтвердили наличие патологического рефлюкса, индекс ОеМеез1ег составлял 8,6, что соответствует нормальным величинам.

Рентгенологичекие признаки недостаточности кардиального жома после операции зафиксированы лишь у 5 пациентов, тогда как до операции этот признак был обнаружен у 98% больных. Признаков гастроэзофа-геального рефлюкса не отмечено ни у одного пациента. Также нами не выявлены эрозии и язвы нижней трети пищевода, которые до операции

обнаруживались в 25,1% случаев. У одной пациентки диагностирована параэзофагеальная грыжа, однако клинических симптомов заболевания у неё не наблюдалось.

Результаты рентгенологического исследования 107 пациентов с ГЭРБ спустя 2 года после операции представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты рентгенологического исследования пациентов через 2 года после операции [р = 0,033)

Рентгенологические признаки Активно выявленные Обратившиеся самостоятельно Общее число больных

абс. % абс. % абс. %

Нарушения акта глотания - - - - - -

Наличие складок слизистой желудка выше диафрагмы — — 1 0,93 1 0,93

Недостаточность кардиально-го жома 1 0,93 4 3,72 5 4,65

Рефлюкс в горизонтальном положении — — 3 2,79 3 2,79

Признаки рефлюкс-эзофагита - - - - - -

Нарушение гасажа контрастного вещества — — — — — —

Рецидив аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1 0,93 1 0,93

Всего 1 0,93 9 8,37 10 9,3

Таким образом, своевременное выявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также лечение лапароскопическим способом позволяет избежать развития осложнений заболевания, сокращает длительность пребывания в стационаре в среднем с 12 до 5 дней, позволяет избежать трудоемкой и технически сложной этапной внутрипросветной и хирургической коррекции, улучшает качество жизни пациентов до операции, после этапов вмешательства и в процессе послеоперационной реабилитации.

выводы

1. В диагностическую программу активного обследования пациентов с жалобами на изжогу целесообразно включать транскутанное УЗИ, ма-нометрию при помощи оригинального прибора, а по показаниям - эндо-сонографию пищевода.

2. Необратимые изменения слизистой оболочки пищевода, а также щелочной желудочно-пищеводный рефлюкс у больных неосложнённой формой ГЭРБ служат показанием для хирургической коррекции пище-водно-желудочного перехода.

3. Методика двухэтапного и трехэтапного лечения пищевода Баррет-та с применением внутрипросветной фульгурации слизистой пищевода, мукозэктомии с последующей фундопликацией даёт отличные и хорошие отдаленные результаты у 84% пациентов.

4. Отдаленные результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависят от своевременности диагностики и адекватного лечения её неосложнённых форм, что служит средством профилактики пищевода Барретта и пептических стриктур пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа активного обследования больных с жалобами на изжогу, ретростернальные боли при приёме пищи, отрыжку должна включать активное в условиях поликлиники - транскутанное ультразвуковое исследование пищевода и желудка, ФЭГДС с оценкой функции кардиально-го жома и биопсией слизистой оболочки пищевода, рентгеноскопию пищевода и желудка; в условиях специализированного центра - повторную ФЭГДС с оценкой функции кардиального жома и биопсией слизистой оболочки пищевода, суточную рН-метрию пищевода и желудка, мано-метрию пищевода.

2. Показаниями к оперативному лечению больных ГЭРБ следует считать: 1) наличие необратимых морфологических изменений слизистой оболочки пищевода в сочетании с картиной хронического воспаления;

2) сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с недостаточностью кардиального жома и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;

3) наличие осложнений (пищевод Барретта, пептическая рубцовая стриктура, «глубокая» язва пищевода, полипы пищеводно-желудочного перехода).

3. Лечение осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пищевод Барретта, пептическая рубцовая стриктура, «глубокая» язва пищевода, полипы пищеводно-желудочного перехода) должно выполняться с использованием определенных мини-инвазивных хирургических технологий в зависимости от вида осложнений. При диагностике пищевода Барретта показано эндопросветное двух- либо трёхэтапное лечение с последующим диспансерным наблюдением. Для лечения стриктур возможно эндопротезирование.

4. Все пациенты, предъявляющие характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни жалобы, должны обязательно направляться для обследования в соответствии с предложенной схемой и подвергаться диспансерному учёту.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая и морфологическая характеристика эзофа-гита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / A.C. Иванюк, A.C. ПолыгаловН Вестник РГМУ. - 2002. - №1 (22). - С. 47-48.

2. Анатомофункциональная характеристика кардиального сфинктера при рефлюкс-эзофагите / В.Н. Перепелицын, В.Н. Новиков, A.C. Нагаев, A.C. Иванюк, Н.В. Новикова II Новые оперативные технологии (анатомические экспериментальные и клинические аспекты). -М., 2002. - С. 130-131.

3. Эндохирургическое лечение пищевода Барретта / A.C. Иванюк // Вестник РГМУ. - 2003. - №2 (28). - С. 51-52.

4. Эндохирургическое лечение пищевода с эзофагитом Барретта / A.C. Иванюк II Тезисы докладов 76-й итоговой студенческой научной конференции. - Пермь, 2003. - С. 16.

5. Лечение пищевода Барретта с применением внутрипросветных технологий / A.C. Иванюк II Материалы студенческой научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею СНО кафедры оперативной хирургии. - Пермь, 2003. - С. 30-31.

6. Анатомо-гистологическая характеристика иищеводно-желудоч-ного перехода I A.C. Ивашок /У Вестник РГМУ. - 2004. -№3 (34). - С. 162.

7. Клиническая анатомия эзофагокардиального перехода / И.А. Тюня-гин, A.C. Иванюк, Е.С. Иванюк // Материалы межрегиональной межвузовской конференции. - Пермь; Ижевск, 2004. - С. 68.

8. Опыт эндопротезирования пищевода / В.Н. Новиков, A.C. Нагаев, Ю.Б. Бусырев, A.C. Иванюк II 9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2005. - С. 237-239.

9. Опыт эндохирургического лечения и эндопротезирования пищевода / В.Н. Новиков, A.C. Нагаев, Ю.Б. Бусырев, A.C. Иванюк II 90 лет на страже здоровья. Пермская городская клиническая больница №2. -Пермь, 2005. - С. 89-94.

10. Этапная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Н. Новиков, A.C. Нагаев, A.C. Иванюк, В.Е. Ведерников П Десятый Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 151-152.

11. Эндоскопическая оценка функции кардиального жома при реф-люкс-эзофагите / В.Н. Новиков, A.C. Нагаев, В.Е. Ведерников, A.C. Иванюк II Медицина экстремальных ситуаций. - 2006. - №4(18). - С. 47-51.

12. Эндопротезирование пищевода у больных с декомпенсированным органическим стенозом I В.Н. Новиков, Ю.Б. Бусырев, A.C. Нагаев, Н.В. Ложкина, АЛ. Лисичкин, A.C. Иванюк II Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: материалы научно-практической конференции ФМБА России. - Пермь, 2006. - С. 149-153.

13. Патогенетические особенности и эндоскопическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Н. Новиков, В.Е. Ведерников, A.C. Иванюк, A.A. Калинин II Применение в промышленном здравоохранении высоких хирургических технологий: материалы научно-практической конференции ФМБА России. - Пермь, 2006. - С. 153-155.

14. Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни среди работников промышленных предприятий и в популяции / В.Е. Ведерников, A.C. Иванюк, В.Н. Новиков II Высокие технологии в промышленном здравоохранении: материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России. - Пермь, 2007. - С. 44-50.

15. Эндопротезирование пищевода: сравнительный анализ различных эндопротезов / Н.В. Ложкина, В.Н. Новиков, A.C. Нагаев, A.C. Иванюк И Высокие технологии в промышленном здравоохранении: материалы юбилейной научно-практической конференции ФМБА России. - Пермь, 2007.-С. 129-133.

16. Стенты различных конструкций при лечении опухолевого стеноза пищевода / В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина, A.C. Нагаев, A.C. Иванюк II Актуальные вопросы эндоскопии: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2008. - С. 65-68.

17. Эндопротезирование пищевода: сравнение протекторов различных конструкций / В.Н. Новиков, Н.В. Ложкина, A.C. Нагаев, A.C. Иванюк Ü Сборник тезисов XII Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2008. - С. 299-301.

18. Диагностический алгоритм при гастроэзофагеальной реф-люксной болезни / A.C. Иванюк Н Пермский медицинский журнал. -2009.-№2.-С. 98-100.

19. Значние суточной рН-метрии пищевода и желудка в комплексной диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / A.C. Иванюк, A.A. Шавшукова, С.А. Антипин, В.Н. Новиков И Пермский медицинский журнал. - 2009. - №4. - С. 57-60.

20. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложнённой пищеводом Барретта / В.Н. Новиков, A.C. Иванюк, Г.Г. Фрейнд,

A.C. Нагаев, Н.В. Ложкина, С.Н. Иванов II Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей: материалы научно-практической конференции ФМБА России. -Пермь, 2010.-С. 91-95.

ПАТЕНТЫ

Устройство для измерения давления в пищеводе / A.C. Иванюк,

B.Н. Новиков, Л.П. Котельникова II Патент РФ №81631 от 27.03.2009г.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибитор «протонной помпы» париетальных клеток

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Иванюк Артем Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЁННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ЕЁ ФОРМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.03.2011. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ № 455/2011._

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Важность изучения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, определяется, прежде всего, ее широкой распространенностью среди взрослого населения, которая колеблется от 20 до 50% взрослого населения [6, 9, 14, 103, 115, 126, 154, 165], атак же тенденцией к её неуклонному росту. Не случайно на 6-й Европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997) был провозглашен лозунг: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». При этом большинство отечественных и зарубежных авторов отмечают не только большую распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но и высокую частоту ее сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, такими как: язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аксиальная грыжа [1, 2, 7, 8, 18, 26, 27, 36, 137, 158, 169, 195]. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь обнаруживают у 50% больных с некоронарогенными болями в грудной клетке и за грудиной, у 75% - с жалобами на охриплость голоса и у 70-80% с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой [И, 84, 89, 98, 111, 124, 155, 156, 189]. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее тяжелые осложнения такие, как язвы, стриктуры пищевода, пищеводные кровотечения, пищевод Барретта, представляющий собой предраковое заболевание, аденокарцинома пищевода приводят к значительному ухудшению качества жизни больных, потере трудоспособности, инвалидизации и даже к реальной опасности для жизни. Таким образом, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему.

Истинная распространенность заболевания в нашей стране не изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложнённого рефлюкс -эзофагита [18, 48, 125].

Интерес к проблеме гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни постоянно возрастает в связи с расширением научных знаний о сложных морфо - функциональных особенностях кардии и ее тесной взаимосвязи с остальными отделами желудочно-кишечного тракта. Все больше исследовательских работ посвящается изучению анатомии, физиологии пищевода и кардии, этиологии и патогенезу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ее сочетанному течению с другими заболеваниями внутренних органов, прежде всего органов пищеварения [4, 27, 45, 92, 157].

Несмотря на определённые успехи в диагностике и лечении неосложнённых и осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проблема совершенствования методов ранней диагностики рефлюкс-эзофагита, своевременного применения комплекса лечебных мероприятий является окончательно не решённой. Рецидивы после консервативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляют от 55 до 70%, а хирургическое лечение осложнённых форм в 57% случаев неэффективно [4, 12, 19, 59, 60, 70, 94,106, 159, 160, 175].

Исходя из изложенного, нами были сформулированы цель и основные задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать схему этапной диагностики и улучшить результаты внутрипросветного и хирургического лечения неосложнённых и осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Основные задачи исследования

1. На основании клинико-морфологические особенностей у больных неосложнённой и осложнённой формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обосновать диагностическую программу.

2. Уточнить показания и разработать алгоритм этапного консервативного, внутрипросветного, эндоскопического и хирургического лечения неосложнённых и осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Изучить результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от своевременности выявления заболевания и наличия осложнений.

Научная новизна

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса и эзофагита в условиях поликлиники предложена методика трансабдоминальной ультрасонографии. Разработано оригинальное устройство для измерения давления в пищеводе, на которое получен патент на полезную модель (№ 81631 от 27.03.09 г.). Преимущество данного устройства состоит в доступности, простоте и надёжности в использовании. Положительный эффект от использования предлагаемого устройства состоит в улучшении результатов и количества исследований в лечебных учреждениях без специального технического оснащения.

На основании комплексного обследования установлено, что у 87 (35,2%) больных неосложненной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни диагностируются необратимые морфологические изменения слизистой пищевода в виде васкуляризации сосочков, дискератоза, пролиферации желез в субэпителиальном слое, а у 58 (23,7%) пациентов при суточном рН-мониторинге - щелочной желудочно-пищеводный рефлюкс.

Уточнены и расширены показания к миниинвазивному хирургическому лечению на основании определения необратимых морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, нарушения структуры и функции пищеводно-желудочного перехода у больных неосложненной форомой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Усовершенствована методика двухэтапного и трёхэтапного лечения пищевода Барретта с применением внутрипросветной фульгурации слизистой оболочки и резекции слизистой с последующей фундопликацией. Определены показания и предложена методика эндопротезирования при пептической стриктуре пищевода.

Разработана методика сочетанного внутрипросветного и лапароскопического методов лечения осложненных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Установлено, что отдаленные результаты эндопросветного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависят от наличия осложнений, тяжести эзофагита. Предложена схема активного обследования больных с жалобами на наличие изжоги в условиях поликлиники и специализированного центра для своевременной диагностики неосложненной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и выбора адекватного лечения, что служит способом профилактики развития пищевода Барретта. Предложена двухкратная биопсия слизистой оболочки пищевода для достоверной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

На основании материалов, представленных в диссертации, на защиту выносятся следующие положения:

1. Обследование больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью целессобразно дополнять трансабдоминальной и эндопросветной ультрасонографией, с измерением давления в пищеводе оригинальным устройством.

2. Наличие у больных неосложненной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необратимых морфологических изменений пищевода, щелочного рефлюкса служит показанием к хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода.

3. Применение внутрипросветной фульгурации слизистой оболочки и мукозэктомии с последующей фундопликацией при пищеводе Барретта, эндопротезирование при пептической стриктуре пищевода поволяет в 84 % случаев получить отличные и хорошие результаты в отдаленном периоде.

4. Активное обследование больных с жалобами на изжогу позволяет диагностировать неосложненную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, проводить адекватное лечение и, таким образом, осуществлять профилактику развития пищевода Барретта.

Практическое значение работы

1. Разработана программа активного этапного обследования больных с жалобами на изжогу, боли за грудиной при приеме пищи, отрыжку, дисфагию, позволяющая своевременно диагностировать неосложнённые формы ГЭРБ, проводить адекватное лечение.

2. Определены морфологические критерии необратимых изменений слизистой оболочки пищевода, на основании которых расширены показания к миниинвазивному лечению неосложнённых форм ГЭРБ.

3. Усовершенствованы методики лечения осложнённой формы ГЭРБ.

Реализация в практическом здравоохранении

Материалы исследования внедрены в практику работы торакальных отделений Пермской краевой клинической больницы, и Городской клинической больницы № 4 г. Перми, хирургического отделения Городской клинической больницы № 2 г. Перми, хирургического и эндоскопического отделений ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России, гастроэнтерологического отделения Медсанчасти № 6 г. Перми, используются в процессе преподавания на кафедре хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2002); конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМН, члена корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора И.Д. Кирпатовского «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 2002); Межрегиональной межвузовской научной студенческой конференции (Пермь, 2004); Девятом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005); Десятом юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); научно-практической конференции ФМБА России (Пермь, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 5 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на полезную модель.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию 75 больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Участвовал в 48 операциях в качестве ассистента и в 27 операциях в качестве оперирующего хирурга. Провёл диспансерное наблюдение за 107 пациентами в течении последних 4 лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 59 рисунков, 17 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источников (136 отечественных, 64 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. В диагностическую программу активного обследования пациентов с жалобами на изжогу целесообразно включать транскутанное УЗИ, манометрию при помощи оригинального прибора, а по показаниям -эндосонографию пищевода.

2. Обнаружение необратимых изменений слизистой оболочки пищевода, щелочного желудочно-пищеводный рефлюкс у больных неосложнённой формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни служат показанием для коррекции пищеводно-желудочного перехода.

3. Методика двухэтапного и трехэтапного лечение пищевода Барретта с применением внутрипросветной фульгурации слизистой пищевода, мукозэктомии с последующей фундопликацией даёт отличные и хорошие отдаленные результаты у 84% пациентов.

4. Отдаленные результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зависят от своевременности диагностики и адекватного лечения её неосложнённых форм, раннее устранение гастроэзофанеального рефлюкса служит средством профилактики пищевода Барретта и пептических стриктур пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Программа активного обследования больных с жалобами на изжогу, ретростернальные боли при приёме пищи, отрыжку должна включать активное выявление: в условиях поликлиники - транскутанное ультразвуковое исследование пищевода и желудка, ФЭГДС с оценкой функции кардиального жома и биопсией слизистой оболочки пищевода, рентгеноскопию пищевода и желудка, а в специализированном центре — повторную ФЭГДС с оценкой функции кардиального жома и биопсией слизистой оболочки пищевода, суточную рН - метрию пищевода и желудка, манометрию пищевода.

2. Показаниями к оперативному лечению больных ГЭРБ следует считать: 1) наличие необратимых морфологических изменений слизистой оболочки пищевода в сочетании с картиной хронического воспаления; 2) сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с недостаточностью кардиального жома и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; 3) наличие осложнений (пищевод Барретта, пептическая рубцовая стриктура, «глубокая» язва пищевода, полипы пищеводно - желудочного перехода).

3. Лечение осложнённых форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (пищевод Барретта, пептическая рубцовая стриктура, «глубокая» язва пищевода, полипы пищеводно-желудочного перехода) должно выполняться с использованием миниинвазивных хирургических технологий в зависимости от вида осложнений. При диагностике пищевода Барретта показано эндопросветное двух- либо трёхэтапное лечение с последующим диспансерным наблюдением. Для лечения стриктур пищевода возможно эндопротезирование.

4. Все пациенты, предъявляющие характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни жалобы, должны обследоваться в соответствии с предложенной схемой и ставиться на диспансерный учёт.