Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клинического течения, диагностики и лечения неэрозивной формы гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения

Низовцева Светлана Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕЭРОЗИВНОЙ ФОРМЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЬ1Х СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2008

003447441

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский Военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кашкина Елена Игоревна; доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна.

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М.Никифорова» МЧС России

Защита состоится 'ЧР ноября 2008 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан '¿¿У" 0е/ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема полиморбидности в терапевтической практике в последнее время занимает лидирующие позиции. Известно, что взаимовлияние различных заболеваний и лекарственный патоморфоз значительно изменяют их клиническую картину и течение, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс (Эльштейн Н. В., 2001; Лазебник Л. Б., 2005; Горшунова Н. А., 2006). В этом плане значительный научный и практический интерес представляет сочетание таких распространенных и социально значимых заболеваний, каковыми являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Медико-социальный аспект гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хорошо известен вследствие большой распространенности данного заболевания, широкого спектра предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развития таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода. Существующие возможности консервативной терапии данного заболевания пока недостаточно результативны, что, в ряде случаев с неизбежностью требует хирургического вмешательства. Указанные обстоятельства стали основанием для определения ГЭРБ как болезни XXI века (Ивашкин В. Т., 2001; Исаков В. А., 2004)

Не совсем удовлетворяющие пациентов и лечащих врачей результаты лечебно-профилактических мероприятий в отношении ГЭРБ имеют в своей основе много причин, в том числе, наличие сопутствующей патологии (Крылов А. А., 2000; Бурков С. Г. 2004; Лазебник Л.Б., 2007).

В этом плане особый практический интерес представляет ишемическая болезнь сердца. Её эпидемиологический, медико-социальный и экономический аспекты также хорошо известны [Оганов Р. Г., 2001).

Несмотря на огромное число публикаций как по проблеме ГЭРБ, так и ИБС, комплексных исследований по решению теоретических и прикладных аспектов сочетанного течения этих заболеваний пока недостаточно. Сделанные в этом направлении немногочисленные обобщения, указывают на возможность взаимоотягощающего влияния патологии пищевода и коронарной болезни (Таранченко Ю. В., 2002; Алексеева О. П. 2004; Козлова И. В. 2004). Вместе с тем, до настоящего времени не исследована частота случаев сочетанного течения наиболее распространенной формы ГЭРБ - неэрозивной (нГЭРБ) и наиболее распространенной формы ИБС - стабильной стенокардии напряжения (СтСН). Не изучены особенности клинико-функциональных проявлений нГЭРБ и ее диагностики, а также результативность лечения у таких больных. Отсутствуют согласованные подходы к ведению пациентов с данным коморбидным состоянием в амбулаторных условиях и при стационарном лечении.

Указанные обстоятельства обусловили актуальность настоящего исследования, его планирование и выполнение.

\п

Цель исследования

Анализ клинико-эндоскопических, функциональных, морфологических особенностей течения неэрозивной формы ГЭРБ на фоне стабильной стенокардии напряжения 1-Ш ФК и результативности её лечения.

Задачи исследования

У пациентов кардиологического отделения:

1) выявить частоту сочетания неэрозивной формы ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения 1-Ш ФК;

2) провести анализ особенностей клинико-функциональных проявлений неэрозивной формы ГЭРБ, характера её течения и диагностики у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, а также факторов, предопределяющих эти особенности;

3) оценить результативность лечения пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, на стационарном и амбулаторном этапах.

Научная новизна исследования

Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, её клинические особенности, характер течения и возможности диагностики.

Впервые дана оценка результативности лечения неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни, сочетающейся со стенокардией напряжения 1-Ш ФК, в условиях кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, а также в ходе проспективного наблюдения за этими пациентами в течение года после их выписки из стационара.

Впервые в клинике внутренних болезней выявлены факторы, предопределяющие клинико-функциональные особенности неэрозивной рефлкжсной болезни, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения, и результативность её лечения.

Практическая значимость работы

Диагностика неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК дает возможность выделить круг лиц с неудовлетворительным прогнозом результатов их лечения, своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а также содержания диспансерных мероприятий.

Материалы исследования являются теоретической основой для изучения патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН, а также создания методов оперативной оценки характера их взаимоотношений, разработки диагностических алгоритмов и дифференцированного подхода к лечению этой категории больных.

Кроме того, они могут быть использованы для дополнения ряда положений в соответствующих директивных документах, касающихся лечения и

реабилитации больных с сочетанием неэрозивной гастроэзофагеальной реф-люксной болезни и СтСН.

Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации гастроэнтерологов, кардиологов и терапевтов факультета послевузовского и дополнительного образования СарВМедИ, а также на кафедрах терапии и военно-полевой терапии института.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов кардиологического отделения со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК составляет 71,1%, что существенно выше, чем в популяции взрослого населения. Её течение имеет характерные клинические особенности: меньшая частота типичных для ГЭРБ симптомов, большая частота внепищеводных проявлений (хронический кашель, пароксизмальный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит), а также умеренных и тяжелых проявлений депрессии и реактивной тревожности. Субклинические проявления патологии пищевода характерны для 47% пациентов с данным коморбидным состоянием.

2. Клинико-функциональные особенности неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН 1-Ш ФК ассоциируются с характером и глубиной морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, длительностью агрессивного воздействия на неё комбинированных рефлюксов, частотой сопутствующих эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также тяжестью коронарной болезни.

3. Большая частота субклинических форм неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН, а также сложность определения ведущего механизма возникновения болевого синдрома в прекардиальной области предопределяют трудности диагностического процесса, своевременность и адекватность проведения лечебно-профилактических мероприятий в отношении таких пациентов.

4. Течение неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне СтСН 1-Ш ФК менее благоприятное, а результативность существующих рекомендаций по её лечению в составе коморбидной патологии ниже по сравнению с больными «изолированной» нГЭРБ, что обусловливает необходимость разработки новых подходов к ведению таких больных.

Апробация работы Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГВМУ МО РФ по проблеме №10: «Военно-профессиональное здоровье специалистов видов Вооруженных Сил».

Материалы и положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2004, 2005); Общероссийском съезде специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004); XII и XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Мо-

сква 2005, 2006); 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); заседании областного научного общества терапевтов (Саратов, 2007); совместном заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института, кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета от 2 апреля 2008 года (протокол № 11).

Внедрение результатов исследования в практику Некоторые результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику работы кардиологического отделения кафедры-клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, а также терапевтических отделений военных госпиталей территориальной зоны ответственности Саратовского военно-медицинского института.

Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и терапии (усовершенствования врачей) Саратовского Военно-медицинского института, а также являются теоретической основой для продолжающихся плановых научных работ по проблеме коморбидных состояний в терапевтической практике.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника (131 отечественный и 53 иностранных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования Работа выполнялась в 3 этапа. На первом этапе предполагалось изучение распространенности сочетанного течения неэрозивной формы гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения среди пациентов кардиологического отделения. В ходе решения этой задачи в течение 6 лет проведено обследование 1214 больных со стабильной стенокардией напряжения на предмет возможного наличия у них рефлюксной болезни.

Второй этап исследования предполагал изучение клинико-функциональных особенностей течения неэрозивной формы рефлюксной болезни, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения I-II1 ФК. Для решения этой задачи проведено комплексное стационарное обследование 109 таких пациентов.

Третий этап работы составили исследования, направленные на оценку результативности лечебных мероприятий в отношении этих больных в кардиологическом отделении, и в ходе проспективного наблюдения за ними в течение года в амбулаторных условиях.

Критериями включения в исследование являлись: возраст - 35-50 лет, наличие стабильной стенокардии I-III ФК, наличие эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Критериями исключения из исследования являлись патологические процессы, которые затрудняли получение сопоставимых результатов при решении поставленных задач. К ним относились, прежде всего, заболевания, при лечении которых используются лекарственные средства, оказывающие влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера и слизистую оболочку пищеварительной трубки.

Группировка пациентов, отобранных для решения задач второго и третьего этапов исследования (табл. 1), включала в себя 32 больных группы сравнения с неэрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, лечившихся в гастроэнтерологическом отделении. Основную группу составили 109 пациентов кардиологического отделения, у которых наряду со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК была верифицирована неэрозивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Группировка пациентов предполагала строгую рандомизацию в соответствии с избранными критериями включения и исключения.

Все обследованные - мужчины (военнослужащие и пенсионеры МО), средний возраст 41,5±1,7 года.

Таблица 1

Группировка пациентов, отобранных для решения задач на втором и третьем этапах исследования

Группа сравнения Основная группа

нГЭРБ нГЭРБ+СтСН (п=109)

СтСНЬНФК СтСНШФК

п=32 п=56 п=53

Для обследования больных был использован комплекс стандартных клинико-инструментальных и лабораторных методов, предусмотренных Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии и ГЭРБ. Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка проведены начальником патологоанатомической лаборатории Саратовского военно-медицинского института Д. В. Шитовым. Для одновременного суточного мониторирования рН пищевода и ЭКГ использованы стандартные методы исследования.

Для анализа степени обсеменения НР слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки использовались гистобактериоскопический и цитологический методы с последующим вычислением этого показателя по Л.И. Аруину (1988).

Оценка психофизиологического статуса пациентов включала определение уровня реактивной и личностной тревожности (методика Спилбергера

Ч.Д. - Ханина Ю.Л., 1976), а также диагностику депрессии (самоопросник Бека, 2000).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ 81а*^гарЫсз - 6.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании распространенности сочетанного течения заболеваний сердца и пищевода установлено, что почти половина (43,7%) из всех больных ИБС, лечившихся в кардиологическом отделении в 2000-2006 гг., имела клинические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК частота её выявления оказалась существенно выше (68,7%). Доля неэрозивной формы ГЭРБ у этих больных составляла 71,1%, что значительно больше, чем в популяции взрослого населения. В то же время, она была верифицирована на амбулаторном этапе только у 8,9% пациентов из числа госпитализированных в кардиологическое отделение вследствие отсутствия «нацеленности» врачей на возможность наличия патологии пищевода и объективных трудностей её диагностики.

При изучении клинико-функциональных особенностей неэрозивной формы ГЭРБ у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК установлено, что её течение менее благоприятное, чем соответствующей «изолированной» патологии пищевода. Общее число случаев обострения нГЭРБ, а также частота повторных её обострений за последние 2 года у этих пациентов были в 1,9-2,2 раза больше, чем в группе сравнения.

50

за ,5 :: 39,7

33,3

26,5 27.

,1 5,2 1 т 1 6 6 21, зГ

Весна Лето Осень Зима

□ нГЭРБ а нГЭРБ+СтСН 1-11ФК О нГЭРБ+СтСН ШФК

Рис. 1. Частота случаев обострения неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различные сезоны года.

Кроме того, у них утрачивалась характерная для патологии пищевода сезонность обострения весной и осенью за счет 2-3-х кратного увеличения числа таких эпизодов летом и 3-4-х кратного зимой (рис. 1).

Особенностями клинической картины неэрозивной гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни на фоне СтСН было достоверно меньшее количество типичных для ГЭРБ симптомов (изжога, отрыжка, регургитация, одинофа-гия, дисфагия) и их полиморфизм. Изжога у этих больных в 45-50 % случаев не являлась ведущим признаком патологии пищевода. Однако при сочетан-ной патологии в 2-3 раза чаще регистрировались случаи ночной изжоги, подтвержденные результатами рН-метрии и отражавшие наличие «ночных кислотных прорывов». У этих больных в 3,1 раза чаще клиническая картина дополнялась горечью во рту, которая на фоне приема антисекреторных препаратов зачастую не только не проходила (20% случаев), но появлялась (30% случаев) или даже усиливалась (21% случаев).

Кроме того, при сочетанной патологии возрастала частота случаев атипичного болевого синдрома в грудной клетке и симптомов, которые могли быть отнесены на счет других сосуществующих функциональных нарушений и болезней (чувство преждевременного насыщения - 54-66%, чувство переполнения и вздутия в эпигастрии -28-30%, боль в эпигастрии - 52-59%).

При этом у таких больных часто (41-66%) выявлялись признаки выраженных двигательных расстройств двенадцатиперстной кишки, желудка, которые, вероятно, способствовали учащению дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюксов.

39 6 39,6

28 6

19 818'7 : 2 ,4 22'6 23,2

12,5;!; 12,5!;

Хронический Ночной Хронический Поражение кашель кашель фарингит десен

□ нГЭРБ а нГЭРБ+СтСН 1-11ФК □ нГЭРБ+СтСН ШФК

Рис. 2. Частота внепищеводных проявлений неэрозивной гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни.

Одновременно (рис. 2) в клинической картине неэрозивной гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни у больных со СтСН на передний план выходили её внепищеводные проявления (хронический кашель, пароксизмаль-ный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит, поражение десен). Более того, в 23 % случаев нГЭРБ протекала только с внепищеводными симптомами.

Клиническим следствием редкости типичных симптомов рефлюкса у больных с сочетанным течением неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и СтСН, а также их незначительной выраженности было то, что 47% таких пациентов страдали субклиническими формами заболевания, и патология пищевода оказывалась у них «просмотренной» на предыдущих этапах медицинского обследования.

Важную роль в формировании юшнико-функциональных особенностей неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с сочетан-ной патологией играл психоэмоциональный статус пациентов.

□ нГЭРБ □ нГЭРБ+СтСН 1-ПФК П нГЭРБ+СтСН ШФК

Рис. 3. Распределение пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне стабильной стенокардии напряжения по уровню выявленной депрессии.

В частности, сочетанная патология ассоциировалась с увеличением числа лиц с умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии (рис. 3), а также реактивной тревожности (рис. 4), особенно среди пациентов с тяжелой формой коронарной болезни.

При этом имелись достоверные положительные корреляционные связи между характеристиками психологического статуса и клиническими проявлениями патологии пищевода (частота и степень выраженности ночной изжоги - г=0,74, р<0,01, рвоты желчью - г=0,52, р<0,05, двигательных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки - г=0,68, р<0,01,), а также частотой внепищеводных проявлений неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (боль в прекардиальной области, не связанная с физической нагрузкой - г=0,59, р<0,01, хронический кашель - г=0,56, р<0,05).

<0.6 <.9 (. pol <53,1 XS.'I <)(. 2

ш а т i_ X Высокий личное I о ¿1 а. _1 £2 х и умереннь тной трево I О t- о * ¿е а. = X 1Й уровни жности ш CL m t_ X Высокий личное X о <5 X ¿1 а. -L со i_ X и умереннь тной трево X о 5 * £ § а. = о L. X 1Й уровни жности

Рис. 4. Распределение пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне стабильной стенокардии напряжения по уровню выявленной тревожности.

Сравнительный анализ болевого синдрома в прекардиальной области у пациентов с сочетанным течением неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН свидетельствовал также о зависимости его характеристик от клинико-функционального варианта заболевания. В частности, для него была характерна атипичность клинических проявлений, многообразие условий возникновения и купирования. Это проявлялось в преобладании случаев слабой выраженности (87-91%) и большей (более 20 минут) длительности (43-47%), а также в большой частоте независимости от физической нагрузки (52-54%) или эмоционального переживания (19-25%).

В половине случаев купирование прекардиального болевого синдрома у таких больных происходило как после прекращения физической нагрузки, так и после перехода пациентов в вертикальное положение. Использование нитратов было результативно в 64-84% случаев. На этом фоне зачастую полезным оказывался прием валидола (26-29%), а также антацидов (52-55%) и ингибиторов протонной помпы (53-64%).

Среди пациентов с сочетанной патологией было значительное число лиц, у которых боли в сердце, возникшие после физической нагрузки, не купировались приемом как нитроглицерина, так и омеза (52-74%).

Установлено, что количество причин, которые, по мнению пациентов, могли вызывать прекардиальный болевой синдром, было не менее трех. Больные с коморбидным течением заболеваний называли 5-6 таких причин, а в случаях с тяжелой формой стенокардии напряжения (III ФК) - до 9 причин.

С учетом изложенных выше результатов следует подчеркнуть, что возможности лечащего врача по установлению причин болевого синдрома в прекардиальной области у пациентов с сочетанной патологией ограничены.

Сложность механизма возникновения загрудинных болей при сочетании неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН обусловливает трудности верификации их генеза не только врачами поликлиник, но и в условиях специализированного кардиологического отделения. В частности, несмотря на комплексное клинико-инструментального обследование, у 11-12,5% пациентов с сочетанной патологией оказалось невозможным выделить ведущий механизм развития болевого синдрома и подтвердить роль ГЭРБ или ИБС (рис. 5). Для большинства таких больных было характерно преобладание случаев болевого синдрома в прекардиальной области, обусловленного приступами стенокардии, но спровоцированными патологическими рефлюксами (43-46%).

не установлен СтСН нГЭРБ СтСН+нГЭРБ

□ нГЭРБ+СтСН 1-ПФК □ нГЭРБ+СтСН ШФК

Рис. 5. Генез болевого синдрома у пациентов с сочетанным течением неэрозивной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения.

Только в 19,6-20,8% случаев он был связан с «изолированной» нестабильностью коронарного кровообращения. Вместе с тем, у каждого пятого из этих пациентов (21,4-24,5%) болевой синдром в прекардиальной области был связан только с проявлениями нГЭРБ. В этой связи логичным является вывод: госпитализация таких больных в кардиологическое отделение была нецелесообразной, несмотря на наличие у них коронарной болезни, так как ведущие механизмы возникновения кардиалгии в этих случаях были обусловлены патологией пищевода.

Сочетание неэрозивной рефлюксной болезни и СтСН ассоциировалось с большей частотой выявления признаков дисфункции кардии, а также дуо-дено-гастрального рефлюкса, очагового и диффузного атрофического гастритов, эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 6).

Рис. 6. Особенности эндоскопической картины у пациентов с сочетан-ным течением неэрозивной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения

Интересным оказался факт отсутствия принципиальных различий об-семененности НР слизистой дистального отдела пищевода и антрального отдела желудка в обследованных группах пациентов с коморбидным состоянием.

Оказалось также, что сочетанная патология сопровождалось более выраженными, чем в группе сравнения, морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода (рис. 7).

55 6

46

39,6 39,6

32,1

26 у/ж?. ' V

у,','/.';/;, ;;;;;;;;; •8

зк 19,6 у-

12,5 УЕВ. Щш

А; —

метаплазия СОП дистрофия эозинофильная комбинированный

кардиального типа базального отдела инфильтрация пищеводный

эпителия СОП поделизистого слоя рефлюкс

Е23 нГЭРБ+СтСН ШФК нГЭРБ+СтСН ШФК —й— нГЭРБ

Рис. 7. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с сочетанным течением неэрозивной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения

Кроме того, коморбидное течение неэрозивной рефлюксной болезни и СтСН сопровождалось существенным увеличением (в 3,8-4,4 раза) числа больных, имевших комбинированный рефлкжс, за счет уменьшения лиц с кислым рефлюксом (рис. 7.). Изменение соотношения кислых и комбинированных рефлюксов у этих больных ассоциировалось с увеличением частоты «немых» рефлюксов (г=0,69, р<0,05), ночной изжоги (г=0,61, р<0,01), дуоде-ногастрального рефлюкса (г=0,52, р<0,05 неадекватной реакции при использовании ингибиторов протонной помпы (г=0,70, р<0,01).

При сопоставлении в ходе многофакторного дисперсионного анализа 94 характеристик пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью на фоне СтСН с аналогичными данными у больных группы сравнения получено подтверждение, что двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, частота дуоденогастрального рефлюкса, а также частота агрессивного воздействия на слизистую пищевода комбинированного рефлюкса могли играть определяющую роль в формировании клинико-функциональных особенностей коморбидного течения патологии у этих больных. Кроме того, важное значение в этом процессе имели патологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (очаговый атрофический гастрит, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки). Достоверные различия у этих больных дисперсии показателей реактивной тревожности подтверждали возможную патогенетическую роль психологического статуса в формировании клинико-функциональных особенностей течении сочетанного течения неэрозивной рефлюксной болезни и СтСН.

Недостаточная результативность лечения пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью в сочетании со стенокардией напряжения подтверждает большую тяжесть коморбидного их течения, особенно у пациентов со СтСНШФК.

Рис. 8. Полнота купирования основных проявлений неэрозивной рефлюксной болезни у пациентов с сочетанной патологией к моменту их выписки из стационара.

В частности, в условиях специализированного кардиологического отделения в сроки, установленные существующими стандартами, она оказалась ниже, чем у пациентов с соответствующей формой «изолированной» неэрозивной рефлюксной болезни группы сравнения, которые лечились в гастроэнтерологическом отделении. У всех больных с сочетанной патологией к моменту выписки из стационара сохранялись основные клинические проявления нГЭРБ на фоне применения достоверно более высоких доз антисекреторных препаратов.

Оказалось также, что проведенное комплексное лечение больных с сочетанной патологией не имело существенного влияния на их распределение по уровню имевшейся депрессии и реактивной тревожности.

Подтверждением заключения о большей тяжести течения коморбидно-го течения патологии служат также данные проспективного наблюдения за этими больными в течение года после их выписки из стационара. Установлено, что у них значительно чаще, чем в группе сравнения, возникали случаи обострения заболевания (в 2-2,3 раза), в том числе требовавшие повторной госпитализации (в 4-4,5 раз).

Математический анализ полученных результатов показал, что меньшая результативность реабилитационных мероприятий в течение года наблюдения у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью на фоне СтСН, особенно при тяжелой форме коронарной болезни, ассоциировалась с распространенностью и глубиной морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, выраженностькги длительностью воздействия на неё агрессивного воздействия комбинированных рефлюксов, частотой эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Завершая рассмотрение полученных в исследовании результатов, следует подчеркнуть, что различия значений многих изученных показателей у пациентов с сочетанной патологией по отношению к больным группы сравнения указывали на возможную патогенетическую роль коронарной болезни при формировании клинико-функциональных особенностей неэрозивной рефлюксной болезни в составе коморбидной патологии. Вместе с тем, механизмы взаимосвязи этих заболеваний пока недостаточно изучены и составляют ядро проблемы полиморбидности (Лазебник Л. Б., 2001, 2005; Эль-штейн, Н. В., 2001).

Таким образом, полученные в настоящей диссертационной работе результаты свидетельствуют о сложности проблемы ведения больных с соче-танным течением неэрозивной рефлюксной болезни и СтСН. Для её решения требуются дальнейшие научные исследования, направленные на выявление, прежде всего, патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения этих заболеваний. Кроме того, требуется создание методов оперативной оценки характера взаимоотношений коморбидно протекающих заболеваний. На этой основе станет возможной разработка новых диагностических алгоритмов и дифференцированного подхода к лечению такой категории больных.

выводы

1. Почти половина (43,7%) из всех больных ИБС, лечившихся в кардиологическом отделении в 2000-2006 гг., имела клинические и эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК частота её выявления оказалась существенно выше (68,7%). Доля неэрозивной формы ГЭРБ у этих больных составляла 71,1%, что значительно больше, чем в популяции взрослого населения. При этом она была верифицирована на амбулаторном этапе только у 8,9% пациентов.

2. Течение неэрозивной рефлюксной болезни на фоне стабильной стенокардии напряжения менее благоприятное, чем при соответствующей «изолированной» патологии пищевода. При этом общее число случаев обострения нГЭРБ, а также частота повторных её обострений за последние 2 года у этих пациентов были в 1,9-2,2 раза больше, чем в группе сравнения. Кроме того, у них утрачивалась характерная для патологии пищевода сезонность обострения весной и осенью за счет 2-3-х кратного увеличения числа таких эпизодов летом и 3-4-х кратного зимой.

3. Клиническая картина неэрозивной рефлюксной болезни на фоне стабильной стенокардии напряжения имела ряд особенностей. В половине случаев в дневное время изжога у таких больных не являлась ведущим признаком патологии пищевода, но ночью её эпизоды регистрировались в 2-3 раза чаще. Для таких пациентов была характерна большая частота внепищеводных проявлений неэрозивной рефлюксной болезни (хронический кашель, пароксизмальный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит), а также умеренных и тяжелых проявлений депрессии и реактивной тревожности. Следствием редкости типичных симптомов рефлюкса у этих больных было то, что 47% из них страдали субклиническими формами заболевания, диагностика которых на фоне ИБС представляла большие трудности не только на амбулаторном этапе, но и в условиях кардиологического стационара.

4. Для болевого синдрома в прекардиальной области у пациентов с соче-танным течением неэрозивной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения характерны атипичность клинических проявлений, многообразие условий возникновения и купирования, обусловленные сложными механизмами его возникновения. Это создает трудности диагностики не только для врачей поликлиник, но и кардиологов. Несмотря на комплексное клинико-инструментального обследование в условиях специализированного кардиологического отделения, у 11-12,5% больных с сочетанной патологией оказалось невозможным выделить ведущий механизм развития болевого синдрома и подтвердить роль неэрозивной рефлюксной болезни или стабильной стенокардии напряжения. Преобладающими (43-46%) были случаи болевого синдрома, обусловленного приступами стенокардии, спровоцированными патологическими рефлюксами. Только в 19,6-20,8% у таких больных он был связан с «изолированной» нестабильностью коронарного кровообращения. Вме-

сте с тем, у каждого пятого больного с сочетанной патологией (21,424,5%) болевой синдром в прекардиальной области был проявлением только неэрозивной рефлюксной болезни, поэтому госпитализация их в кардиологическое отделение была нецелесообразной, несмотря на наличие коронарной болезни.

5. Результативность лечения неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся со стенокардией напряжения 1-Ш ФК, в условиях кардиологаче-ского отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, ниже, чем больных с «изолированной» нГЭРБ. Это проявлялось тем, что у 89% из них к моменту выписки из стационара сохранялись основные клинические проявления патологии пищевода на фоне приема достоверно более высоких доз антисекреторных препаратов. Данные проспективного наблюдения за этими пациентами в течение года после выписки из стационара подтверждали тяжесть коморбидного состояния и сложность его лечения. За этот период у них в 1,9-2,3 раза чаще, чем в группе сравнения, возникали случаи обострения патологии пищевода и в 3,9-4,6 раз чаще требовалась повторная госпитализация.

6. Факторами, предопределяющими клинико-функциональные особенности неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения, и результативность её лечения, являются степень тяжести коронарной болезни, наличие дисфункции кардии, дуоде-но-гастрального рефлюкса, атрофического гастрита, эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, комбинированного пищеводного рефлюкса, а также выраженность структурных признаков воспаления и дистрофических изменений в слизистой оболочке пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В кардиологическом отделении рекомендуется выделять пациентов, имеющих сочетанное течение неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения, расценивать их как лиц, угрожаемых в плане недостаточной эффективности стандартного терапевтического воздействия, частого обострения заболеваний, а также длительного нарушения трудоспособности, и привлекать к их лечению гастроэнтерологов.

2. Всем больным со стабильной стенокардией напряжения, у которых анамнез и клиническая картина позволяют заподозрить наличие неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для повышения результативности её выявления необходимо использовать диагностический алгоритм, включающий в себя выполнение фиброгастродуо-деноскопии и омепразолового теста, а также заполнение пациентом специальной диагностической карты при участии лечащего врача.

3. Наличие у большинства пациентов при сочетанном течении неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения депрессивных расстройств, а также повышенной реактивной тревожности обусловливает необходимость привлечения к их лече-

нию медицинских психологов, психотерапевтов и психиатров, а также систематического проведения рациональной психотерапии лечащим врачом и дополнения схем медикаментозного лечения антидепрессантами, анксиолитиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Частота сочетания стенокардии напряжения и патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов кардиологического отделения / С.А. Ни-зовцева, В.Р. Гриценгер, Л.А. Кадыков и др. // Рос журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2004. - Т.Х1У, №5, - прил. №23. - С. 6. - №8.

2. Особенности клинического течения ишемической болезни сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. / С.А. Низовцева, Л.А.Кадыков, Г.В. Губанова и др. И Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2004. - Т.Х1У, №5, - прил. №23. - С. 8. - № 16.

3. Кардиальные проявления гастроэзофагеального рефлюкса / Г.В. Губанова, Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева и др // Доклады Академии военных наук: Поволжское отделение. Саратовский военный институт ВВ МВД РФ.-2004.-№10.-С. 129-131.

4. Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Г.В. Губанова, Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. науч. работ. - Саратов, 2004. - С.103-104.

5. Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Р. Гриценгер, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // «Сердечная недостаточность 2004»: Материалы конференции -М., 2004. - С. 81-82.

6. Частота хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева, Т.В. Хайбекова и др. // «Сердечная недостаточность 2004»: Материалы конференции - М., 2004. - С. 88.

7. Проблема синтропии ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у военнослужащих / Г.В. Губанова, Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева и др. // Доклады академии военных наук. - 2005. -№2(14).-С. 74-76.

8. Клинические особенности стенокардиткческого синдрома при ишемической болезни сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // Доклады академии военных наук. - 2005. - № 2(14). - С. 77-79.

9. Нарушения коронарного кровообращения и электрической нестабильности сердца у пациентов с ИБС в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Г.В. Губанова, Л А. Кадыков, С.А. Низовцева, Т.А. Казакова // Актуальные вопросы военной медицины и военно-

медицинского образования: Сборник научных работ. - Саратов, 2005. -С. 127-129.

10. Причины недостаточной приверженности пациентов к лечению комор-бидных состояний / С.А. Низовцева, Г.В. Губанова, Л.А. Кадыков и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ / Под общей ред. В.А. Решетникова. -Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2005. -С. 149-151.

11. Эмоциональные факторы у пациентов с сочетанной патологией / С.А. Низовцева, Л.А. Кадыков, Т.В. Хайбекова, A.A. Пославская // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ / Под общей ред. В.А. Решетникова. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2005. - С. 151153.

12. Особенности терапии больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Р. Гриценгер, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // «Человек и лекарство»: Материалы XII Российского национального конгресса - М., 2005. - С. 612.

13. Варианты клинико-функциональных соотношений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения / С.А. Низовцева, Г.В. Губанова, Л.А. Кадыков, Т.А. Казакова. // «Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования»: Сборник научных работ. - Саратов: СарВМедИ, 2006. - С. 115-117.

14. Оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца, в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Г.В. Губанова, С.А. Низовцева, Л.А. Кадыков и др. // «Человек и лекарство»: Материалы XIII Российского национального конгресса - М., 2006. - С. 421.

15. Синдром взаимного отягощения при ишемической болезни, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Р. Гриценгер, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // Доклады Академии военных наук. - Саратов, 2006. - №1 (19). - С. 135-137.

16. Низовцева С.А. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на функциональные характеристики сердца у больных стабильной стенокардией напряжения / С.А. Низовцева, В.Р. Гриценгер. // Вестник новых медицинских технологий - 2007. - Т.Х. - № 1. - С. 113-116.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВС РФ Вооруженные Силы Российской Федерации

ГВМУ МО РФ Главное Военно-медицинское управление Министерства

обороны Российской Федерации

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

нГЭРБ неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюкснои болезни

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИПП ингибиторы протонной помпы

МО РФ Министерство обороны Российской Федерации

НР хеликобактер пилори

СарВМедИ Саратовский военно-медицинский институт

СтСН стабильная стенокардия напряжения

ФК функциональный класс

Подписано в печать 19.09.08. Объем -1,37 печатный лист. Тираж 100. Заказ № 21 Бумага офсетная. Отпечатано в типографии ООО «Поли-экс» методом ризографии Саратов, ул Чернышевского 120А,249-570,594-878,227-277.

Актуальность. Проблема полиморбидности в терапевтической практике в последнее время занимает лидирующие позиции. Известно, что взаимовлияние различных заболеваний и лекарственный патоморфоз значительно изменяют их клиническую картину и течение, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [34,65,66,131]. В этом плане значительный научный и практический интерес представляет сочетание таких распространенных и социально значимых заболеваний, каковыми являются гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Медико-социальный аспект гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хорошо известен вследствие большой распространенности данного заболевания, широкого спектра предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развития таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода. Существующие возможности консервативной терапии данного заболевания пока недостаточно результативны, что, в ряде случаев, с неизбежностью требует хирургического вмешательства. Указанные обстоятельства стали основанием для определения ГЭРБ экспертами ВОЗ, как болезни XXI века [17, 24, 29, 44, 50, 76].

Не совсем удовлетворяющие пациентов и лечащих врачей результаты лечебно-профилактических мероприятий в отношении ГЭРБ имеют в своей основе много причин, в том числе, наличие сопутствующей патологии [7, 13,15, 26, 27, 37, 39, 63]. В этом плане особый практический интерес представляет ишемическая болезнь сердца. Её эпидемиологический, медико-социальный и экономический аспекты также хорошо известны [53, 88, 92, 132].'

Несмотря на огромное число публикаций как по проблеме ГЭРБ, так и ИБС, комплексных исследований по решению теоретических и прикладных аспектов сочетанного течения этих заболеваний пока недостаточно. Сделанные в этом направлении немногочисленные обобщения указывают на возможность взаимоотягощающего влияния патологии пищевода и коронарной болезни [2, 59, 117, 130]. Вместе с тем, до настоящего времени не исследована частота случаев сочетанного течения наиболее распространенной формы ГЭРБ - неэрозивной (нГЭРБ) и наиболее распространенной формы ИБС -стабильной стенокардии напряжения (СтСН). Не изучены особенности кли-нико-функциональных проявлений и диагностики нГЭРБ у таких больных, а также результативность лечения. Отсутствуют согласованные различными специалистами подходы к ведению пациентов с данным коморбидным состоянием в амбулаторных условиях и при стационарном лечении.

Указанные обстоятельства обусловили актуальность настоящего исследования, его планирование и выполнение.

Цель исследования

Анализ клинико-эндоскопических, функциональных, морфологических особенностей течения неэрозивной формы ГЭРБ на фоне стабильной стенокардии напряжения 1-Ш ФК и результативности её лечения.

Задачи исследования

У пациентов кардиологического отделения:

1) выявить частоту сочетания неэрозивной формы ГЭРБ и стабильной стенокардии напряжения 1-Ш ФК;

2) провести анализ особенностей клинико-функциональных проявлений неэрозивной формы ГЭРБ, характера её течения и диагностики у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, а также факторов, предопределяющих эти особенности;

3) оценить результативность лечения пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, на стационарном и амбулаторном этапах.

Научная новизна исследования

Результаты исследования позволили уточнить частоту встречаемости неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК, её клинические особенности, характер течения и возможности диагностики.

Впервые дана оценка результативности лечения неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, сочетающейся со стенокардией напряжения 1-Ш ФК, в условиях кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, а также в ходе проспективного наблюдения за этими пациентами в течение года после их выписки из стационара.

Впервые в клинике внутренних болезней выявлены факторы, предопределяющие клинико-функциональные особенности неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения, и результативность её лечения.

Практическая значимость работы

Диагностика неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК дает возможность выделить круг лиц с неудовлетворительным прогнозом результатов их лечения, своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а также содержания диспансерных мероприятий.

Материалы исследования являются теоретической основой для изучения патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН, а также создания методов оперативной оценки характера их взаимоотношений, разработки диагностических алгоритмов и дифференцированного подхода к лечению этой категории больных.

Кроме того, они могут быть использованы для дополнения ряда положений в соответствующих директивных документах, касающихся лечения и реабилитации больных с сочетанием неэрозивной гастроэзофагеальной реф-люксной болезни и СтСН.

Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации гастроэнтерологов, кардиологов и терапевтов факультета послевузовского и дополнительного образования СарВМедИ, а также на кафедрах терапии и военно-полевой терапии института.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни у пациентов кардиологического отделения со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК составляет 71,1%, что существенно выше, чем в популяции взрослого населения. Её течение имеет характерные клинические особенности: меньшая частота типичных для ГЭРБ симптомов, большая частота внепищеводных проявлений (хронический кашель, пароксизмальный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит), а также умеренных и тяжелых проявлений депрессии и реактивной тревожности. Субклинические проявления патологии пищевода характерны для 47% пациентов с данным коморбидным состоянием.

2. Клинико-функциональные особенности неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН 1-Ш ФК ассоциируются с характером и глубиной морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, длительностью агрессивного воздействия на неё комбинированных рефлюксов, частотой сопутствующих эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также тяжестью коронарной болезни.

3. Большая частота субклинических форм неэрозивной гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН, а также сложность определения ведущего механизма возникновения болевого синдрома в прекардиальной области предопределяют трудности диагностического процесса, своевременность и адекватность проведения лечебно-профилактических мероприятий в отношении таких пациентов.

4. Течение неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне СтСН 1-Ш ФК менее благоприятное, а результативность существующих рекомендаций по её лечению в составе коморбидной патологии ниже по сравнению с больными «изолированной» нГЭРБ, что обусловливает необходимость разработки новых подходов к ведению таких больных. V

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планами -НИР ГВМУ МО РФ по проблеме №10: «Военно-профессиональное здоровье специалистов видов Вооруженных Сил».

Материалы и положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2004, 2005); Общероссийском съезде специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004); 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); XII и XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006); заседании областного научного общества терапевтов (Саратов, 2007); совместном заседании научно-методического совета Саратовского военно-медицинского института, кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета от 2 апреля 2008 года (протокол № 11).

Внедрение результатов исследования в практику

Некоторые результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику работы кардиологического отделения кафедры-клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, а также терапевтических отделений военных госпиталей территориальной зоны ответственности Саратовского военно-медицинского института.

Отдельные фрагменты исследования используются в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и терапии (усовершенствования врачей) Саратовского Военно-медицинского института, а также являются теоретической основой для продолжающихся плановых научных, работ по проблеме коморбидных состояний в терапевтической практике.

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника (131 отечественный и 53 иностранных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами и-10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Почти половина (43,7%) из всех больных ИБС, лечившихся в кардиологическом отделении в 2000-2006 гг., имела клинические и эндоскопические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-Ш ФК частота её выявления оказалась существенно выше (68,7%). Доля неэрозивной формы ГЭРБ у этих больных составляла 71,1%, что значительно больше, чем в популяции взрослого населения. При этом она была верифицирована на амбулаторном этапе только у 8,9% пациентов.

2. Течение неэрозивной рефлюксной болезни на фоне стабильной стенокардии напряжения менее благоприятное, чем при соответствующей «изолированной» патологии пищевода. При этом общее число случаев обострения нГЭРБ, а также частота повторных её обострений за последние 2 года у этих пациентов были в 1,9-2,2 раза больше, чем в группе сравнения. Кроме того, у них утрачивалась характерная для патологии пищевода сезонность обострения весной и осенью за счет 2-3-х кратного увеличения числа таких эпизодов летом и 3-4-х кратного зимой.

3. Клиническая картина неэрозивной рефлюксной болезни на фоне стабильной стенокардии напряжения имела ряд особенностей. В половине случаев в дневное время изжога у таких больных не являлась ведущим признаком патологии пищевода, но ночью её эпизоды регистрировались в 2-3 раза чаще. Для таких пациентов была характерны большая частота внепищеводных проявлений неэрозивной рефлюксной болезни (хронический кашель, пароксизмальный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит), а также умеренных и тяжелых проявлениями депрессии и реактивной тревожности. Следствием редкости типичных симптомов рефлюкса у этих больных было то, что 47% из них страдали субклиническими формами заболевания, диагностика которых на фоне ИБС представляла большие трудности не только на амбулаторном этапе, но и в условиях кардиологического стационара.

4. Для болевого синдрома в прекардиальной области у пациентов с сочетанным течением неэрозивной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения характерна атипичность клинических проявлений, многообразие условий возникновения и купирования, обусловленные сложными механизмами его возникновения. Это создает трудности диагностики не только для врачей поликлиник, но и кардиологов. Несмотря на комплексное клинико-инструментальное обследование в условиях специализированного кардиологического отделения, у 11-12,5% больных с сочетанной патологией оказалось' невозможным выделить ведущий механизм развития болевого синдрома и подтвердить роль неэрозивной рефлюксной болезни или! стабильной стенокардии напряжения. Преобладающими (43-46%) были случаи болевого синдрома, обусловленного приступами стенокардии, спровоцированными патологическими рефлюксами. Только в 19,6-20,8% у таких больных он был связан с «изолированной» нестабильностью коронарного кровообращения. Вместе с тем, у каждого пятого больного с сочетанной патологией (21,4-24,5%) болевой синдром в прекардиальной области был проявлением только неэрозивной рефлюксной болезни, поэтому госпитализация их в кардиологическое отделение была нецелесообразной, несмотря на наличие коронарной болезни.

5. Результативность лечения неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся со стенокардией напряжения 1-Ш ФК в условиях кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, ниже, чем больных с «изолированной» нГЭРБ. Это проявлялось тем, что у 89% из них к моменту выписки из стационара сохранялись основные клинические проявления патологии пищевода на фоне приема достоверно более высоких доз антисекреторных препаратов. Данные проспективного наблюдения за этими пациентами в течение года после выписки из стационара подтверждали тяжесть коморбидного состояния и сложность его лечения. За этот период у них в 1,9-2,3 раза чаще, чем в группе сравнения, возникали случаи обострения патологии пищевода и в 3,94,6 раз чаще требовалась повторная госпитализация.

6. Факторами, предопределяющими клинико-функциональные особенности неэрозивной рефлюксной болезни, сочетающейся со стабильной стенокардией напряжения, и результативность её лечения, являются степень тяжести коронарной болезни, наличие дисфункции кардии, дуодено-гастрального рефлюкса, атрофического гастрита, эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, • • комбинированного пищеводного рефлюкса, а также выраженность структурных признаков воспаления и дистрофических изменений в слизистой оболочке пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В кардиологическом отделении рекомендуется выделять пациентов, имеющих сочетанное течение неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения, расценивать их как лиц, угрожаемых в плане недостаточной эффективности стандартного терапевтического воздействия, частого обострения заболеваний, а также длительного нарушения трудоспособности, и привлекать к их лечению гастроэнтерологов. Всем больным со стабильной стенокардией напряжения, у которых анамнез и клиническая картина позволяют заподозрить наличие неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для повышения результативности её выявления необходимо использовать диагностический алгоритм, включающий в себя выполнение фиброгастродуоденоскопии и омепразолового теста, а также заполнение пациентом специальной диагностической карты при участии лечащего врача.

Наличие у большинства пациентов при сочетанном течении неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения депрессивных расстройств, а также повышенной реактивной тревожности обуславливает необходимость привлечения к их лечению медицинских психологов, психотерапевтов и психиатров, а также систематического проведения рациональной психотерапии лечащим врачом и дополнения схем медикаментозного лечения антидепрессантами, анксиолитиками.