Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: медико-социальные и психовегетативные аспекты выбора поддерживающей терапии

Эпидемиологические исследования, проведенные в Западной Европе и США, свидетельствуют о том, что 40-50% населения испытывают изжогу -основной симптом ГЭРБ, что дало возможность провозгласить XXI век - веком ГЭРБ [34]. Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда было установлено, что ее наличие увеличивает риск развития аденокарциномы, свидетельствующее не только о медицинской, но и социальной значимости проблемы [21,38,42].

В большинстве случаев ГЭРБ имеет хроническое рецидивирующее течение. Необходимым условием предотвращения рецидива ГЭРБ является проведение медикаментозной поддерживающей терапии, изменение больным образа жизни, включающее отказ от курения, приема алкоголя, жирной пищи, снижение массы тела и т.д. [26,31,34]. Однако в каждом конкретном случае готовность пациента к материальным затратам на медикаментозную терапию, изменению образа жизни зависит не только от социально-экономических факторов, но и психологического профиля личности, психоэмоционального статуса. Таким образом, при выборе поддерживающей терапии с целью повышения ее эффективности врач должен учитывать социально-экономический статус больного, психологический профиль личности, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научных исследованиях.

С другой стороны, требуется дальнейший анализ причин, способствующих развитию обострения ГЭРБ, несмотря на проводимую поддерживающую терапию. По данным литературы, рецидив заболевания развивается у 30-40% больных на фоне блокаторов Н2-рецепторов и у 10-20% больных на фоне приема ингибиторов протонной помпы.

С учетом механизмов действия Н2-блокаторов можно предположить, что их эффективность в большей мере зависит от состояния вегетативной нервной системы, чем ингибиторов протонной помпы. Однако оценка применения блокаторов Нг-рецепторов и ингибиторов протонной помпы с учетом состояния ВНС в качестве поддерживающей терапии не производилась. Вместе с тем, подобные исследования представляют практический интерес, так как определяют целесообразность назначения данных препаратов в качестве поддерживающей терапии. Особо следует отметить, что большое значение при выборе поддерживающей терапии играет прогнозирование течения заболевания, что также не нашло своего отражения в литературе.

Таким образом, отсутствие работ, посвященных комплексному анализу влияния социально-экономических и психовегетативных факторов на результаты поддерживающей терапии и прогнозированию вероятности рецидива заболевания обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования. Дель исследования

Повышение эффективности поддерживающей терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, базирующееся на индивидуальном подходе к ее назначению с учетом медико-социального статуса и психовегетативного профиля личности. Задачи исследования

1. Изучить влияние медико-социальных и психоэмоциональных факторов на выбор медикаментозной поддерживающей терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Проанализировать влияние психологического профиля личности больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на объем выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни.

3. Изучить влияние вегетативной нервной системы на результаты применения фамотидина и омепразола в качестве противорецидивного лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4. Разработать критерии и метод прогнозирования вероятности рецидива гастроэзофагеальной рефлкжсной болезнью в ближайшие двенадцать месяцев на фоне поддерживающей терапии фамотидином и омепразолом.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ влияния особенностей медико-социального статуса, психологического профиля личности больных ГЭРБ на выбор стоимости поддерживающей медикаментозной терапии, процент выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни. Произведена оценка результатов противорецидивного лечения фамотидином и омепразолом с учетом состояния ВНС. Впервые разработаны критерии и метод прогнозирования вероятности очередного рецидива ГЭРБ в ближайшие двенадцать месяцев на фоне приема фамотидина и омепразола.

Практическая значимость

Больные ГЭРБ мужчины, имеющие среднее образование, с повышенными показателями реактивной тревожности, истерии, шизоидности, выявленными при исследовании психологического профиля личности, нуждаются в целенаправленной разъяснительной работе врача о необходимости противорецидивного лечения в связи с тем, что в 80% случаев не выполняют рекомендаций по изменению образа жизни и проведению медикаментозного лечения.

Предложенная система прогнозирования вероятности развития рецидива ГЭРБ в ближайшие 12 месяцев на фоне приема омепразола и фамотидина обладает 75% надежностью, в связи с чем может найти широкое применение как в научных исследованиях, так и практической гастроэнтерологии.

Положения, выносимые на защиту 1. Выбор стоимости медикаментозной поддерживающей терапии, процент выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни больными ГЭРБ в большей степени зависит от социального статуса и психологических особенностей личности, чем от материальных доходов.

2. Состояние вегетативной нервной системы у больных ГЭРБ оказывает более существенное влияние на результаты противорецидивного лечения блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, чем ингибиторами протонной помпы.

3. На вероятность развития рецидива ГЭРБ в ближайшие 12 месяцев оказывают влияние не только такие общепризнанные факторы как выраженность эзофагита, проведение поддерживающей терапии, но и показатели, характеризующие психологический профиль личности больного, особенности ВНС.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Областной клинической больницы г.Саратова, гастроэнтерологического отделения Клинической больницы СГМУ, Центральной районной больницы Советского района Саратовской области в период с 2002 по 2004 гг., а также используются в преподавании цикла гастроэнтерологии слушателям факультета повышения квалификации и переподготовки СГМУ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы республики Татарстан (Казань, 2002); 8 научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2002); совместной научной конференции кафедр факультетской и госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ (Саратов, 2004). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав

ВЫВОДЫ

1. Выбор стоимости поддерживающей терапии, процент выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в значительной мере определяется их социальным статусом, психологическим профилем личности.

2. Выполнение рекомендаций врача по изменению образа жизни практически в полном объеме, склонность к увеличению расходов на поддерживающую медикаментозную терапию характерны для замужних женщин старше 30 лет, с высшим образованием, повышенными показателями личностной тревожности и депрессии, в то время как для мужчин со средним образованием, независимо от возраста и семейного положения, при наличии реактивной тревожности, истерии, шизоидности свойственно стремление избегать расходов на противорецидивное лечение, пренебрежительно относиться к рекомендациям врача по изменению образа жизни.

3. Пациенты с впервые выявленной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в первый год заболевания более склонны к увеличению затрат на поддерживающую терапию, чем к изменению образа жизни; только после 12 рецидивов большинство пациентов (83%) начинают выполнять рекомендации врача по изменению образа жизни.

4. Состояние вегетативной нервной системы оказывает более существенное влияние на результаты поддерживающей терапии фамотидином, чем омепразолом. Максимальная вероятность отсутствия рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение года на фоне приема фамотидина отмечается у больных с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на 20% и более, величиной солярного рефлекса >3,5 Ед, увеличением индекса лабильности >2,8 Ед.

5. Больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с низкими значениями тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, показателями индекса лабильности < 2,8 Ед, выраженностью солярного рефлекса < 3,5 Ед в качестве поддерживающей терапии рекомендуется назначать омепразол, в связи с тем, что назначение фамотидина в 92% случаев окажется неэффективным.

6. На вероятность развития рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в ближайшие 12 месяцев оказывают влияние не только такие общепризнанные факторы как выраженность эзофагита при обострении, проведение поддерживающей терапии, но и показатели, характеризующие психологический профиль личности больного, особенности вегетативной нервной системы.

7. Разработанный метод прогнозирования вероятности очередного обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение ближайших 12 месяцев на фоне приема фамотидина и омепразола обладает надежностью 75%), в связи с чем может найти широкое применение как в научной, так и практической гастроэнтерологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные ГЭРБ мужчины со средним образованием, с повышенными показателями реактивной тревожности, истерии, шизоидности, выявленными в ходе исследования психологического профиля личности, нуждаются в целенаправленной разъяснительной работе врача о необходимости поддерживающей терапии, так как они не склонны нести затраты на противорецидивное лечение, в большинстве случаев игнорируют рекомендации врача по изменению образа жизни.

2. Больным ГЭРБ с низкими значениями тонуса парасимпатического отдела ВНС, показателями индекса лабильности < 2,8 Ед, выраженностью солярного рефлекса < 3,5 Ед в качестве поддерживающей терапии рекомендуется назначать омепразол в связи с тем, что назначение фамотидина в 92% случаев окажется неэффективным.

3. Для прогнозирования вероятности рецидива ГЭРБ в ближайшие 12 месяцев на фоне поддерживающей терапии фамотидином и омепразолом рекомендуется использовать предложенный метод, позволяющий с 75% надежностью предсказать сроки вероятности очередного обострения заболевания.