Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Значение соноэластографии в дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы.

На правах рукописи

КАРТАВЫХ АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Москва - 2013

005058791

Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (директор - д.м.н., профессор В.Ф. Казаков).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, отдел рентгеновской и ультразвуковой диагностики, руководитель лаборатории высокотехнологичных рентгеновских методов исследования

- доктор медицинских наук Трояа Владимир Николаевич, ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации», Центр лучевой диагностики, начальник центра

Ведущая организация: ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г.Обнинск

Защита диссертации состоится « 10 » июня 2013 года в 13-00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Своевременная диагностика заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) является одной из актуальных проблем, т.к. патология данного органа встречается у 8-20% взрослого населения земли, а в эндемических очагах -более 50% (В.П. Харченко, П.М. Котляров, М.С. Могутов и др. 2007). Клиническая значимость патологии щитовидной железы определяется высокой частотой рака щитовидной железы (РЩЖ), который встречается в 5 - 10% выявленных новообразований (Сенча, А.Н. 2008).

Рак щитовидной железы составляет 0,4-6% от всех видов рака, при этом является наиболее распространенной формой злокачественных новообразований эндокринной системы. В 2007г. в России зарегистрировано 9283 вновь выявленных больных раком щитовидной железы. За последнее время РЩЖ значительно помолодел, до 10% пациентов с данной патологией младше 21года (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2009). Это в первую очередь связано с тем, что канцерогенное влияние внешнего облучения реализуется с латентным периодом в 10-20 лет. Особенно ясно это проявилось после аварии на Чернобыльской АЭС в 198бгоду. Спустя 20лет заболеваемость РЩЖ в наиболее зараженных радионуклидами йода районах Белоруссии, Украины, Российской Федерации увеличилась в 10 раз. В числе заболевших преимущественно молодые люди, которым на момент аварии было от 0 до 4лет.

В связи с вышесказанным проблема ранней и своевременной диагностики, адекватного лечения патологических образований щитовидной железы является весьма актуальной.

Трудности своевременной и точной диагностики, особенно узловых образований щитовидной железы, диктуют необходимость поиска новых более информативных методов исследования.

Ультразвуковое исследование относится к наиболее быстро развивающимся инструментальным методам. В последнее время в ультразвуковой диагностике разработан целый арсенал новых методик, направленных на улучшение

качества и информативности изображения. Одной из таких технологий является соноэластография (СЭГ), оценивающая эластичность тканей - она позволяет путем «ультразвуковой пальпации» исследовать плотность тканей в режиме реального времени (Koning et al. 2005). Врач получает информацию о плотности исследуемой патологической ткани, выделяя определенным цветом более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу (Зубарев A.B., Гажонова В.Е. с соавторами 2008).

Во всем мире возможности соноэластографии сейчас активно изучаются и уже имеются публикации об успешном применении соноэластографии в различных областях. Вопросам диагностики щитовидной железы посвящены единичные работы.

Учитывая важность проблемы ранней диагностики образований ЩЖ, включение оценки эластичности тканей щитовидной железы в комплексное ультразвуковое исследование может ощутимо повысить диагностическую эффективность ультразвукового метода.

Цель настоящего исследования - изучить возможности соноэластографии в комплексной ультразвуковой диагностике очаговой патологии щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Разработать методику исследования щитовидной железы с помощью соноэластографии.

2. Уточнить особенности соноэластографической картины ткани щитовидной железы в норме и при патологии.

3. Разработать основные качественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.

4. Определить место эластографии в алгоритме ультразвукового исследования щитовидной железы у пациентов с очаговыми образованиями.

Научная новизна исследования • На большом клиническом материале разработана методика и особенности эластографической картины щитовидной железы в норме и при различных

очаговых заболеваниях.

• Разработаны соноэластографические критерии злокачественного и доброкачественного поражения щитовидной железы с учетом данных цитологического и патоморфологического исследования.

• Проведена оценка диагностической эффективности ультразвуковой эластографии, показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному ультразвуковому обследованию щитовидной железы.

• Разработаны показания к включению эластографии в комплекс обследования щитовидной железы.

Практическая значимость Внедрение СЭГ в комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы расширяет диагностические возможности метода. Результаты исследования позволяют рассматривать СЭГ в качестве одного из уточняющих методов диагностики природы очаговых образований щитовидной железы.

Включение СЭГ в комплексное ультразвуковое исследование пациентов с подозрением на злокачественную патологию ЩЖ значительно повышает диагностическую эффективность метода и помогает более точно установить наличие и локализацию очагового образования с последующей тонкоиголыюй аспирационной пункционной биопсией (ТИАПБ) и в более ранние сроки выполнить хирургическое лечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая соноэластография - эффективный метод оценки эластичности тканей, обеспечивающий дополнительную диагностическую информацию как при доброкачественных, так и при злокачественных образованиях щитовидной железы.

2. Усовершенствование классификации эластографических изображений путем введения дополнительных типов картирования способствует повышению возможностей дифференциальной диагностики очаговых образований щитовидной железы.

3. Соноэластография является уточняющим методом в комплексном

ультразвуковом исследовании щитовидной железы.

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ на базе ЦКБ и ОБП (зав. кафедрой д.м.н., профессор A.B. Зубарев); отделения хирургии ЦКБ с поликлиникой Медицинского центра УД Президента РФ (зав. отделением д.м.н., профессор В.П. Башилов); отделения ультразвуковой диагностики ФГБУ ОБП (зав. отделением Демерза И.О.); отделения ультразвуковой диагностики ФГБУ «Медицинского радиологического научного центра» Минздрава России, г. Обнинск.

Апробация материалов диссертации и публикации Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на российских и международных научно - практических конференциях: Невский радиологический форум (г. Санкт-Петербург 2013); «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Москва 2011); 13th World Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (Австрия, г. Вена, 2011 г).

Апробация диссертации проведена на совместной научной - практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГБУ «Учебно - научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ 08 ноября 2012г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них Зстатьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 12 таблицами и 5 диаграммами. Указатель литературы включает 144 источника (62 отечественных и 82 зарубежных).

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов исследования 196 пациентов в возрасте от 17 до 78 лет (средний возраст 47,5+5,2). Среди обследованных пациентов преобладали женщины - 127 из 196 (64,8%), тогда как мужчин было 69 (35,2%). В 132 (67,3%) наблюдениях были выявлены злокачественные заболевания ЩЖ, в 64 (32,7%) доброкачественные.

Для выполнения поставленных целей были исследованы три группы пациентов.

Первая группа была сформирована для изучепия нормальной соноэластографической картины щитовидной железы. Она состояла из 20 пациентов 11(55%) женщин и 9(45%) мужчин, возраст которых составил от 17 до 68лет (средний возраст 42,5+5,5).

Во вторую группу были отобраны 76 пациентов, из них 51 (67,1%) женщин и 25 (32,9%) мужчин, направленных на комплексное УЗИ+СЭГ обследование с верифицированным диагнозом. Средний возраст обследованных пациентов составил (46+5,31). По данным цитологического исследования у 49 (64,5%) пациентов выявлена доброкачественная патология, 27 (35,5%) пациентов имели злокачественные образования.

Третья группа пациентов была создана для отработки классификации и оценки информативности метода. К данной группе были отнесены 100 пациентов, направленные на исследование с подозрением на РЩЖ. Из них 59(59%) женщин, 41(41%) мужчин. Средний возраст составил 49,5+6,51 лет. Всем исследуемым выполнялось комплексное ультразвуковое исследование с СЭГ, по результатам которого проводилась ТИАПБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Окончательный диагноз устанавливался по данным цитологического и/или патоморфологического заключения. Больным данной группы проводилось либо хирургическое лечение, либо осуществлялся динамический контроль. По полученным результатам исследования из 22 (22%) человек с доброкачественной патологией 8(36,4%) больным с аденомами выполнено хирургическое лечение

в объеме резекции доли, остальным наблюдаемым хирургическое лечение не проводилось, динамический контроль осуществлялся один раз в 3 - 6 месяцев, либо один раз в год в зависимости от клинико - лабораторных проявлений. В остальных 78(78%) случаях РЩЖ были выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция доли 21(26,9%), резекция обеих долей 9(11,5%), гемитиреоидэктомия 23(29,5%), субтотальная резекция 7(9,1%), тиреоидэктомия 10(12,8%), тиреоидэктомия и лимфодиссекция 8(10,2%).

Распространенность онкопроцесса у 78 пациентов с РЩЖ классифицировалась по системе TNM: T1N0M0- 24(30,7%); T2N0M0- 39(50%); T2N1M0- 3 (3,8%); T3N0M0-4(5,2%); T3N1M0- 3(3,8%); T4N1M0- 2 (2,7%); T4N1M1- 3(3,8%).

Размеры злокачественных образований варьировались от 0,3до 5,0см: 0,31,0см - 23 пациента (29,5%); 1,1- 4,0см - 44 пациента (56,4%); более 4см - 11 пациентов (14,1%).

Диагностический комплекс включал клинический осмотр, ультразвуковое исследование, УЗ - ангиографию, а так же СЭГ.

УЗ-исследовапие ЩЖ и зон регионарного лимфооттока проводили всем 196 пациентам. Исследование выполнялись на современных ультразвуковых аппаратах: «Hitachi Hi Vision 900» и «Hitachi Hi Vision Preirus» (HITACHI, Япония), работающих в режиме "реального времени", с использованием стандартного линейного датчика с частотой 6-14 MTz; линейного датчика 5-10 fiffz с использованием водной насадки и конвексного датчика с частотой 4-8 МГг оснащенных программным обеспечением для соноэластографии.

При проведении эластографического исследования наибольшее внимание было уделено оптимальному выбору зоны интереса, а также соблюдению минимальной равномерной компрессии датчиком, стандартизированной в соответствии с предложенной разработчиками аппаратуры шкалой компрессии. После выбора зоны интереса осуществлялась оптимизация эластографического изображения с использованием настроек следующих параметров: динамический диапазон эластографии,

продолжительность персистенции, уровень сглаживания, уровень отсечения ошибок, опорная частота и частота смены кадров.

Все исследования записывались в виде клипов или статических изображений на жесткий диск аппарата для последующей оценки и обработки. Результаты СЭГ сопоставлялись с результатами патоморфологического исследования после проведенных операций.

Для сравнительного анализа диагностической эффективности, стандартного УЗИ (В-режим), УЗА и СЭГ у больных с очаговыми образованиями ЩЖ раздельно для каждого из методов рассчитывались показатели информативности — чувствительность, специфичность и точность, положительный (ППТ) и отрицательный предсказательный тест (ОПТ).

Статистическую обработку данных проводили по стандартным методам вариационной статистики. Достоверность количественных различий между изучаемыми методами определялась с помощью параметрического 1 -критерия Стьюдента. Достоверным считалось общепринятое в медицинских исследованиях значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка методики соноэластографпи щитовидной железы

С целью разработки методики СЭГ очаговых образований ЩЖ была исследована I — группа пациентов.

Исследование щитовидной железы с применением СЭГ выполнялось по схеме:

1. Оптимизация ультразвукового изображения, выбор окна опроса;

2. Выбор датчика. Оптимизация соноэластографического изображения, подбор технических параметров сканирования;

3. Анализ полученной информации в целом.

Для качественного отображения структуры щитовидной железы в каждом

конкретном случае производился выбор датчика: линейного датчика с частотой 6 - 14МГг, линейного датчика (с применением водной насадки) с частотой 5 - 1 ОМГг, конвексного датчика с частотой 4 - 8МГг. Во время получения контрольных сканов подбирались технические условия

9

для получения качественной соноэластограммы для каждого датчика. Оптимизировались параметры режима соноэластографии: мощность, интенсивность, механический индекс. Качество полученных эластограмм оценивали по бальной шкале, где 0 - неудовлетворительное изображение для анализа соноэластограммы, I - удовлетворительное изображение.

При проведении СЭГ наряду с рекомендованными, применялись разработанные параметры настроек изображения, а именно:

• включения в окно опроса не менее % зоны интереса референтной -неизмененной ткани

• установки зоны интереса на качественном изображение в В-режиме

• проведения компрессии с постоянной скоростью около 2-х раз в секунду

• диапазона степени компрессии от 3 до 5 баллов

• минимальной компрессии датчиком

• адекватной амплитуды смещения датчика не превышающей 1-2 мм.

• совпадения смещения тканей и хода ультразвуковых лучей по направлению.

Были определены оптимальные режимы проведения СЭГ щитовидной железы для каждого датчика:

Для линейного датчика с частотой 6 — НМГг:

• режим «динамический диапазон» - 4

• режим «отсечения ошибок» — 1

• режим «опорная частота кадров» - шах- максимальный, Н- высокий Для линейного датчика с частотой 5 - ЮМГг, с применением водной насадки:

• режим «динамический диапазон» - 4 и 5

• режим «отсечения ошибок» - 5

• режим «опорная частота кадров» - Н- высокий Для конвексного датчика с частотой 4 - 8МГ/.:

• режим «динамический диапазон» - 4

• режим «отсечения ошибок» - 5

• режим «опорная частота кадров» - Н- высокий

Результаты классифицировались, с помощью ранее разработанной схемы эластографических изображений.

Исследование УЗ-эластичности неизмененной ткани щитовидной железы и окружающих тканей показало, что ткань правой и левой доли неизмененной ЩЖ, картируется эластично с единичными мягкими включениями красного и желтого цветов. Перешеек ЩЖ в 90% случаев картируется так же, как и сама щитовидная железа эластично, с наличием над ним эластичной красной капсулы. В 10% случаев эластичная капсула четко не картировалась. Сосуды, диаметр которых был менее 0,5см, в 85% случаев картировались эластично красным и желтыми цветами и, лишь в 15% случаев - плотным. Крупные сосуды (сонная артерия и яремная вена), диаметр которых превышал 0,5см, окрашивались эластографическим трехцветным «артефактом». Трахея картировалась преимущественно плотным типом. Лимфатические узлы в 85% случаев картировались эластично, в 15% случаев имели мозаичное окрашивание. Окружающие ЩЖ мышцы в 100% случаев картировались эластичным типом.

Результаты разработки соиоэластографической классификации очаговых изменений щитовидной железы.

Для изучения классификации соноэластограмм очаговых изменений ЩЖ были обследованы 76 пациентов II группы, направленные на исследование с верифицированным диагнозом.

У 49 (64,5%) больных были выявлены доброкачественные узловые образования ЩЖ: узловой коллоидный зоб 23 (30,2%), коллоидные кисты 9 (11,8%), аденомы 17 (22,4%). У 27 (35,5%) больных были выявлены злокачественные узловые образования ЩЖ: 13 (17,2%) папиллярный рак, 9 (11,8%) фолликулярный рак, 45(6,7%) медуллярный рак.

Для оценки полученных соноэластограмм применялась шкала стандартных эластографических изображений Ueno (приложение, Рис. 1). В ходе исследования на основании сопоставления соноэластографических изображений с данными патоморфологического исследования была усовершенствована и адаптирована классификация эластографических типов, т.к. результаты СЭГ

щитовидной железы при различных заболеваниях позволили выделить основные дифференциально диагностические критерии, характерные для

злокачественного (четвертый, пятый и шестой типы ) и доброкачественного роста (первый, второй, третий и четвертый типы ) (приложение, Рис. 2).

1. К первому типу были отнесены трехцветные карты, характерные для жидкостных структур.

2. К второму типу были отнесены все структуры нормальной эластичности, картирующиеся преимущественно зеленым цветом. Также определились 3 разновидности данного типа: 2 «а» - содержал единичные, мягкие включения желтого и/или красного цвета, 2 «Ь» - единичные мягкие включения голубого цвета и 2 «с» тип - содержал множественные мягкие включения красного, желтого и/или голубого цвета с наличием кистозной полости диаметр которой превышал более 0,5см. и окрашивался трехцветно.

3. Третий тип представлялся сложной мозаичной картиной с множественными участками различной плотности, картирующиеся голубыми, зелеными, красными и желтыми цветами. Мелкие кистозные полости диаметр которых был менее 0,5см. картировались зеленым и/или синим цветом, аналогичные полости диаметр которых был более 0,5см картировались характерной для жидкость содержащих структур трехслойной окраской. Периферическая часть окаймлялась мягко, сочетанием красного и желтого цвета, капсулой.

4. К четвертому типу были отнесены структуры смешанной плотности с участками синего и зеленого цветов.

5. Пятый тип отражал плотные структуры синего цвета.

6. Шестой тип имел устойчивое окрашивание ярко синего цвета с плотным окрашиванием инфильтрированной окружающей ткани.

Результаты проведенных исследований с СЭГ позволили выделить основные дифференциально-диагностические критерии, характерные для злокачественного и доброкачественного процессов.

При доброкачественных заболеваниях в 85,7% (в 42 случаях из 49) определялся первый, второй и третий тип эластограммы. При этом четвертый тип был выявлен в 2 случаях (4,1%), пятый в 5 случаях(10,2%) (диаграмма 1).

Соноэластографические изображения злокачественных образований отличались от соноэласто1рамм доброкачественных образований за счет более высокой плотности узлов и инфильтрации окружающих тканей. При злокачественных образованиях в 85,2% (в 22 случаях из 27) определялся пятый и шестой тип соноэластограммы, у 4 (14,8%) пациентов - четвертый тип соноэластограмы. При этом первый, второй и третий типы в этой группе пациентов не были выявлены ни разу (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение эластографических типов у пациентов с очаговыми образованиями щитовидной железы.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

а Киста

в Коллоидный зоб и Аденома

■ Папиллярный рак

в Фолликулярный рак

■ Медуллярный рак

Проведенный анализ результатов сопоставления соноэластографических изображений 76 исследуемых пациентов с данными патоморфологического исследования позволил усовершенствовать классификацию эластографических изображений, что способствовало упорядочиванию многообразия эластографических отображений различных очаговых образований щитовидной железы.

Результаты аналнза информативности соноэластографин в диагностике рака щитовидной железы.

100 пациентам III группы с подозрением на РЩЖ по данным стандартного УЗИ проведена СЭГ. По данным патоморфологического заключения у 78 (78%) III группы были выявлены злокачественные очаговые образования, у 22 (22%) - доброкачественные очаговые образования. Разделение их по нозологии представлены на диаграмме 2.

[

■ медуллярный рак фоликуллярный рак

= папиллярный рак * аденома

■ коллоидный зоб

Диаграмма 2. Частота нозологических форм заболеваний пациентов III группы по данным патоморфологического исследования.

По данным соноэластографии у 2 (2%) пациентов выявлен мозаичный тип картирования, у 19 (19%) смешено плотный тип картирования, в 69 (69%) плотный тип картирования, в 10 (10%) наблюдений плотный с инфильтрацией (таб.1).

В результате проведенного исследования были получены следующие данные: злокачественные образования характеризовались высокой степенью жесткости ткани, что находило свое отражение на соноэластограмме в виде картирования синим цветом, доброкачественные образования картировались зеленым и красным цветом. Данные соноэластографии соответствовали патоморфологическому заключению в 78 из 100 случаев.

При оценке качественных критериев СЭГ в диагностике РЩЖ чувствительность метода составила 89,7%; специфичность 72,7%; точность 86%; прогностичность положительного результата 92,1%; прошостичность отрицательного результата 66,6% (таб. 2).

Таблица 1. Распределение больных с различными заболеваниями ЩЖ в зависимости от данных СЭГ (п=100)._

СЭГ тип 1-тип П-тип Ш-тип 1У-тип У-тип всего

Коллоидный зоб 7 (43,7%) 9 (56,3%) 16

Аденома 2 (33,3%) 4 (66,7%) 6

Папиллярный рак 6 (13,6%) 36 (81,9%) 2 (4,5%) 44

Фолликулярный рак 2 (6,9%) 23 (79,3%) 4 (13,8%) 29

Медуллярный рак 1 (20%) 4 (80%) 5

ВСЕГО 0 2 19 69 10 100

Таблица 2. Сравнительная информативность различных

ультразвуковых методов обследования больных с заболеваниями ЩЖ.

метод визуализации Ч,% Сп,% Т,% ППТ, % ОПТ, %

В-режим 57,1 80,0 71,8 40 83,7

УЗА+В-режим 69,2 72,1 92,4 78,3 76,9

СЭГ+В-режим 89,7 72,7 86 92,1 66,6

Примечание: Ч — чувствительность, Сп — специфичность, Т — точность, ППТ - положительный предсказательный тест, ОПТ - отрицательный предсказательный тест.

Определение чувствительности, специфичности и точности ультразвукового исследования и эластографии в уточнении характера роста образования показало, что УЗИ позволяло выявить образование, а в комплексе с СЭР уточнить его природу. Соноэластография обладала высокой чувствительностью (89,7%) при достаточно низкой специфичности метода (72,7%). Полученные данные подтверждают мнение других исследователей о невозможности использования СЭГ на этапе скрининга и указывают на эффективное использование этого метода при дифференциальной диагностике исходно выявленных изменений в щитовидной железе.

Общеизвестно, что своевременно выявление злокачественных заболеваний способствует выбору адекватного лечения и значительно улучшает прогноз. В нашем исследовании установлено, что чувствительность СЭГ возрастала у больных с диаметром образования 0,3-1,0см и 1,1-2,0см и достоверно снижалась у больных, диаметр образований которых был более 2,1см (р<0,005) (таб. 3). Получение корректных эластограмм в этом случае было затруднительным, так как новообразование занимало большую часть зоны интереса, соответственно, методология СЭГ нарушалась. При этом сопоставление результатов СЭГ с данными традиционного УЗИ и УЗА показало, что чувствительность СЭГ для непальпируемых образований составила 82,6%. (таб.3).

Таблица 3. Результативность эластографии в зависимости от размера образования ЩЖ.

размеры опухолевого узла 0,3-1,0см 1,1-2,0см 2,1-3,0см >3,1см

абс. % абс. % абс. % абс. %

ЛО результаты 4 17,4 5 12,8 11 40,7 9 81,8

Кол-во набл. 23 100 39 100 27 100 11 100

Чувствит. СЭГ 82,6% 87,2% 59,3% 18,2%

Таким образом, наши исследования подтверждают мнение других авторов, что ЭГ более информативна при оценке узловых образований ЩЖ, диаметр которых менее 2 - 2,5см. Это особенно важно для впервые выявляемых, непальпируемых образований и рецидивов рака щитовидной железы.

Определение лечебной тактики у больных РЩЖ во многом зависит от стадии заболевания (Т). Известно, что при клиническом осмотре происходит переоценка размеров мелких узлов и недооценка размеров крупных (более 3,0 см) узлов.

По данным соноэластографии нами проведен сравнительный анализ размера опухоли с инфильтрирующим ростом по максимальному значению в сравнении с данными морфологического исследования (таблица 4). Для этого была выделена группа из 16 пациентов с шестым типом соноэластограммы, подвергшихся хирургическому лечению и оценке макроскопического препарата удаленного образования.

Таблица 4. Сравнительные значения размеров образования (см) по данным клинического, ультразвукового, соноэластографического и морфологического исследования у пациентов с инфильтрирующим раком щитовидной железы (п=16).

Размеры пальпация УЗИ ЭГ морф, иссл.

средний размер 1,87±0,14 1,5±0,15 1,63±0,15 1,60±0,16

максимальный размер 4,0 3,0 3,4 3,5

минимальный размер 1,1 0,4 0,6 0,7

При анализе полученных данных оказалось, что пальпаторная оценка размера опухоли наименее точная. УЗИ характеризовалось недооценкой в определении границ образования. Эластография при оценке размеров инфильтрирующих опухолей показала высокую информативность.

17

Таким образом, на основании полученных данных можно с большей долей вероятности утверждать, что соноэластография с высокой степенью достоверности позволяет оценить размер опухоли с инфильтрирующим ростом и может использоваться при уточнении стадии опухолевого процесса.

Следует отметить, что СЭГ, как и другие методы исследования ЩЖ, имеет свои ограничения заключающиеся в следующем:

• с помощью СЭГ возможна оценка только тех очаговых изменений, которые имеют отображение при стандартном ультразвуковом исследовании в В-режиме, в связи с чем, УЗИ с применением СЭГ нельзя приметать в качестве скринингового метода.

• для получения корректной эластограммы размер новообразования не должен превышать 2,0см в диаметре.

• проведение СЭГ неинформативно при многоузловом зобе, паратрахеальном расположение очагового образования ЩЖ и загрудинном расположении самой железы.

По результатам проведенного исследования были выработаны следующие показания к проведению ультразвуковой эластографии:

1. Пальпируемые образования щитовидной железы с подозрением на рак.

2. Не пальпируемые образования неясной природы, имеющие отображение при ультразвуковом исследовании.

3. Злокачественные опухоли с инфильтрирующим ростом для более точного определения размера образования и уточнения стадии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Методика соноэластографии очаговых образований в тиреоидной ткани с использованием рекомендуемых параметров и разработанных режимов обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации о наличии, локализации, распространении очага неогшазии у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы.

2. Включение дополнительных типов картирования (первый, третий) в стандартную классификацию эластографических изображений повышает эффективность эластографии в дифференциальной диагностике коллоидного зоба и аденомы.

3. Доброкачественные образования ЩЖ картируются первым, вторым, третьим - 53,4% (р<0,05) и четвертым - 0,84% (р<0,05), пятым типом эластограммы - 2,54% (р<0,05). Злокачественные узловые образования в тиреоидной ткани характеризуются пятым и шестым типом эластограммы 94,85% и 13,97% соответственно (р<0,05).

4. Использование соноэластографии в ультразвуковом исследовании пациентов с подозрением на рак щитовидной железы достоверно повышает чувствительность метода с 57,1% до 96,1%, точность с 71,8% до 88,9% (р<0,05).

5. Проведение ультразвуковой соноэластографии при очаговых образованиях щитовидной железы показано на заключительных этапах диагностического цикла в качестве дополнительного метода при сомнительных результатах традиционного ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественной соноэластографической картины ЩЖ следует применять разработанную методику проведения исследования с рекомендуемыми оптимальными параметрами и режимами настройки прибора.

2. Для уточнения природы узлового образования диаметром до 2,5 см показано проведение СЭГ. В случаях, когда диаметр образования превышает 2,5см, проведение СЭГ менее информативно, что связано с отсутствием достаточного количества референтной ткани.

3. При необходимости определения более точных размеров злокачественного узлового образования в случаях инфильтрирующего типа роста показано проведение СЭГ.

4. Проведение СЭГ показано пациентам с непальпируемыми

образованиями до 0,5см, при невозможности выполнить ТИАПБ. 5. Для проведения дифференциальной диагностики образований неясной природы следует применять разработанные качественные критерии эластографии в виде следующих типов картирования: первый, второй и третий типы эластограммы при образованиях доброкачественной природы, пятый и шестой тип - при злокачественных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зубарев A.B., Башилов В.П., Гажонова В.Е., Картавых A.A., Чуркина С.О., Селиванов Е.С. Соноэластография в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы //Хирургия - 2011. -№5 - С.25 - 28.

2. Картавых A.A., Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Воронцова H.A., Башилов В.П., Пономаренко И.А., Селиванов Е.С., Ромашсо С.И., Паршин B.C. Возможности соноэластографии в дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы. //Материалы научно — практического конгресса радиологов «Рентгенорадиология в онкологии» .-Москва, 2011,-Вестник Российской Ассоциации Радиологов. - 2011. - №4. - С. 49.

3. Картавых A.A., Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Башилов В.П., Пономаренко И.А., Селиванов Е.С., Романко С.И. Роль соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании при исследовании пациентов, направленных на ТИАПБ с подозрением на рак щитовидной железы. //Материалы научно - практического конгресса радиологов «Рентгенорадиология в онкологии».-Москва, 2011.- Вестник Российской Ассоциации Радиологов. — 2011. - №4. - С. 48.

4. Зубарев A.B., Башилов В.П., Гажонова В.Е., Кононенко С.Н., Картавых A.A. Современная ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. // Кремлевская Медицина. Клинический вестник. - 2011. - №4 . - С. 112-114.

5. Романко С.И., Паршин B.C., Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Картавых A.A., Воронцова H.A., Валиков И.В. Современные возможности

ультразвуковой диагностики в выявлении узловой формы рака щитовидной железы на фоне диффузно-токсического зоба. // Вестник Российского научного центрарентгенорадиологии. - 2012.-С. 186. (URL: http://vestnik.rncrr.ru;)

6. Зубарев A.B., Башилов В.П., Гажонова В.Е., Картавых A.A. Первые результаты применения новой методики соноэластографии для дифференциальной диагностики очаговых образований. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». -Москва, 2011.-С. 285.

7. N. Burdelova, A. Zubarev, A. Kartavykh Sonoelastography in Thiroid as a New Method to Differentiate Benign and Malignant Nodules //Wfumb, euroson Ultraschall. - Vienna. Austria 2011, p. S8.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

до доброкачественные образования

зо злокачественные образования

кд коэффициент деформации

кт компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

опт отрицательный предсказательный тест

ппт положительный предсказательный тест

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

РІДЖ рак щитовидной железы

СЭГ соноэластография

ТИАПБ тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

УЗ ультразвуковой/-ая

УЗД ультразвуковая диагностика

УЗИ ультразвуковое исследование

одк цветовое допплеровское картирование

щж щитовидная железа

ЭГ соноэластография

ЭК энергетическое картирование

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис. 1 Базовая классификация эластографических изображений (Itoh, Ueno, 2006)._____

О

а. б. в. г. д. е.

Рис. 2 Классификация эластографических изображений, адаптированная для исследования очаговой патологии щитовидной железы.

Тип 1 Трехцветный

Тип 2 Эластичный

2«а» 2«Ь» 2«с»

Тип 3 Мозаичный

3«а» 3«Ь»

Тип 4 Смешанно плотный

Тип 6 Плотный тип с инфильтрацией

Подписано в печать:

25.04.2013

Заказ № 8439 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru