Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Соноэластография в дифференциальной диагностике патологических процессов эндометрия

На правах рукописи

БЕЛОЗЕРОВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569».» 1

3 ИЮН 2015

Москва-2015

005569831

Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (директор - д.м.н., профессор В.Ф. Казаков).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гажонова Вероника Евгеньевна Официальные оппоненты:

- д.м.н., профессор Гус Александр Иосифович, руководитель отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова" Минздрава России.

- д.м.н., профессор Чекалова Марина Альбертовна, ведущий научный сотрудник научно-консультативного отделения ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина»

Ведущая организация: Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России

' "7

Защита диссертации состоится 2015 г. в 13.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г.Москва, ул.Профсоюзная,86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «•'< » мая2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Цаллагова Земфира Сергеевна

Общая характеристика

Актуальность темы

Гиперпластические процессы эндометрия являются наиболее частой гинекологической патологией, встречающейся в различные возрастные периоды женщины. Отсутствие у данных процессов специфических, патогномоничных симптомов, а также возможность их к длительному и рецидивирующему течению, вызывает определенные трудности в дифференциальной диагностике.

Являясь пролиферативным процессом, при отсутствии соответствующего лечения, ГПЭ служат фоном для развития злокачественных заболеваний матки (Ашрафян Л.А., 2012, Шешукова H.A., 2012).

По данным статистики, за последние 10 лет в России заболеваемость раком эндометрия занимает 4-е место среди других злокачественных форм новообразований у женщин. Летальность на первом году с момента установления диагноза рака эндометрия (10,9%) в 2,3 раза ниже, чем при раке яичников (26,3%) (Аксель Е.М., 2012).

С возрастом, частота заболеваемости РЭ непрерывно растет. Особенно вызывает тревогу тенденция к росту заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста. Однако прогноз в целом благоприятный, так как у 75% пациенток рак эндометрия (РЭ) выявляется на ранних стадиях заболевания (Бугайцов С.Г., 2011).

Следует отметить, что на сегодняшний день, для определения тактики лечения основным методом диагностики ГПЭ является морфологическое исследование.

Несмотря на большой выбор гормональных препаратов, применяемых для лечения гиперпластических процессов эндометрия, внедрения различных методов диагностики, частота данных заболеваний остается высокой, поэтому разработка новых неинвазивных методов и схем диагностики является наиболее актуальной проблемой.

Широко используемый в гинекологической практике метод ультразвукового исследования в последнее время претерпел ряд изменений.

Благодаря отсутствию лучевой нагрузки, доступности, экономичности, высокой информативности, а также возможности многократного повторения трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) является наиболее распространенным методом диагностики в первичной и уточняющей

диагностике патологических процессов эндометрия (Ашрафян Л.А., 2004). Однако в процессе проведения ТВУЗИ возникают различные затруднения, связанные с оценкой дифференциации патологических процессов (доброкачественные или злокачественные), степени их распространения, а также определении содержимого полости матки.

Применение новейших ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью, различными техническими возможностями и разнообразием режимов позволяет получить более полную информацию о состоянии репродуктивных органов как в норме, так и при различных патологических процессах.

Благодаря развитию инновационных цифровых технологий, в последнее время в ультразвуковой диагностике стремительно развивается методика компрессионной соноэластографии, в основу которой положен принцип оценки деформации тканей органа, благодаря воздействию ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком, что позволяет в режиме реального времени оценить эластичность тканей (ОрЫг I., 2002; Зубарев А.В, 2008).

Несмотря на большое внимание исследователей, полные возможности компрессионной соноэластографии в диагностике различных патологических процессов эндометрия до конца не изучены, особенно в диагностике рака эндометрия и оценке его стадирования. До настоящего времени не разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии у пациенток с подозрением на рак эндометрия. Учитывая важность данной проблемы, изучение новых возможностей компрессионной соноэластографии определило актуальность настоящей работы.

Цель исследования — усовершенствовать алгоритм ультразвуковой диагностики пациенток с подозрением на рак эндометрия путем включения компрессионной соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование на дооперационном этапе.

Задачи исследования:

1. Оценить информативность компрессионной соноэластографии в дифференциальной диагностике гиперпластических процессов эндометрия.

2. Изучить диагностические возможности компрессионной соноэластографии в диагностике и стадировании рака эндометрия.

3. Определить качественные показатели компрессионной соноэластографии у пациенток с различными патологическими изменениями эндометрия.

4. Разработать диагностический алгоритм с учетом возможностей компрессионной соноэластографии у пациенток с подозрением на рак эндометрия.

Научная новнзна исследования

• Проведена сравнительная оценка эффективности двухмерной эхографии и компрессионной соноэластографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия.

• Проанализированы информативность и воспроизводимость методики - как этапа ультразвукового исследования.

• Определены показания к включению компрессионной соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с различными патологическими процессам эндометрия.

• Разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии пациенток с подозрением на рак эндометрия.

Практическая значимость

Применение компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с доброкачественными и злокачественными процессами эндометрия позволяет на более ранних сроках выявить патологические изменения эндометрия и полости матки, а также дать оценку степени распространения процесса. Данная методика благодаря оценке эластичности ткани позволяет получить более полную информацию о патологических процессах в эндометрии, что в свою очередь расширяет ее диагностические возможности.

Данные исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов акушеров-гинекологов, онкологов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Включение методики компрессионной соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование позволяет более достоверно дифференцировать очаговые изменения в эндометрии.

2. Визуализация плотного эластографического типа у пациенток с

изменениями в эндометрии позволяет исключить доброкачественную патологию и тем самым скорректировать дальнейшее обследование.

3. Компрессионная соноэластография дает качественную оценку повышения жесткости в очагах рака эндометрия и позволяет оценить степень распространения процесса.

Внедрение результатов работы

Результаты данной работы внедрены и используются в научной, консультативной и педагогической деятельности кафедры лучевой диагностики «Учебно-научного медицинского центра» Управления Делами Президента РФ на базе Центральной клинической больницы с поликлиникой и Объединенной больницы с поликлиникой.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на российских и международных научно - практических конференциях: на научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» 2011, РФ, г. Москва; на международном конгрессе федерации Ультразвука в медицине и биологии \VFUMB 2011, Австрия, г. Вена; на Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ 2012, Австрия, г. Вена; на Невском радиологическом форуме - 2013, РФ, г. Санкт-Петербург; на международном конгрессе федерации Ультразвука в медицине и биологии \VFUMB 2013, Бразилия, г. Сан-Паулу.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ, медицинских учреждений ГМУ УД Президента РФ: ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», ФГБУ «Клиническая больница №1», ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой», ФГБУ «Больница с поликлиникой» от 21 ноября 2014 года.

По теме диссертации опубликовано 11 тезисных, 6 печатных работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками, 21 таблицей, 7 диаграммами и 1 схемой. Указатель литературы включает 168 источников, из них 102 отечественных и 66 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящая работа была основана на анализе результатов комплексного ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии, проведенного 152 пациенткам в возрасте от 23 до 82 лет с различными патологическими изменениями эндометрия.

Для изучения возможностей компрессионной соноэластографии в оценке стадирования рака эндометрия была сформирована первая группа наблюдений, в которую вошли 46 пациенток с верифицированным раком эндометрия (РЭ). Все пациентки были осмотрены после установления диагноза по результатам проведенных раздельных диагностических выскабливаний. 39 (84,7%) пациенткам было проведено хирургическое лечение.

С целью изучения клинической значимости СЭГ в дифференциальной диагностике ГПЭ была сформирована вторая группа наблюдений, которую составили 106 пациенток с клиническими проявлениями или подозрением на патологию эндометрия по данным анамнеза.

По результатам ультразвукового исследования, гинекологического осмотра 48 (45,2%) пациенткам было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, в 39 (36,7%) случаях выполнялась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, в 19 (17,9%) - РДВ в сочетании с гистерорезекцией полипа эндометрия, с последующим гистоморфологическим исследованием удалённой ткани.

Всем пациенткам было проведено комплексное ультразвуковое исследование на аппарате Hitachi HI VISION PREIRUS со встроенной программой эластографии с использованием эндокавитального датчика с частотой 8-4 MHz.

На первом этапе для оценки состояния эндометрия и полости матки проводилось стандартное ТВУЗИ в В-режиме.

На втором этапе, для определения параметров кровотока в сосудах матки и эндометрия, а также в патологических образованиях использовались методики цветового допплеровского и энергетического картирования.

На третьем этапе выполнялась методика компрессионной соноэластографии, путем активации ее на том же ультразвуковом аппарате, с соблюдением оптимальных параметров режима.

Для оценки полученных эластограмм руководствовались адаптированной для гинекологии шкалой эластографических изображений (приложение 1). Результаты комплексного ультразвукового исследования с компрессионной соноэластографией сопоставлялись с данными патоморфологических исследований, полученных после проведенных оперативных вмешательств.

Для оценки стадирования рака эндометрия проводилось сопоставление полученных УЗ-данных с разработанным нами схематическим изображением матки в поперечной и продольной плоскости сканирования (приложение 2).

Статистическая обработка материала заключалась в сравнительном анализе диагностической эффективности комплексов В-режим+УЗ-ангиография и В-режим+УЗ-ангиография+СЭГ (чувствительность, специфичность, точность, ОПТ, ППТ); воспроизводимость методики компрессионной соноэластографии оценивалась двумя независимыми врачами ультразвуковой диагностики по стандартной шкале «Каппа»; клиническая значимость и ценность компрессионной соноэластографии оценивалась по 3-х балльной шкале (1 балл — соноэластографические изображения не позволяют получить данные для постановки правильного диагноза; 2 балла — соноэластографические изображения позволяют получить дополнительную информацию, однако не позволяют изменить клинический диагноз; 3 балла - соноэластографические изображения позволяют получить данные для определения правильного диагноза).

Результаты исследования

Результаты обследования пациенток I группы.

Согласно международной классификации (FIGO, 2009г) все клинические наблюдения группы были распределены по стадиям заболевания: IA - 18 (39,1%), IB - 10 (21,7%), II - 8 (17,3%), III - 3 (6,5%). Во всех случаях РЭ имел строение аденокарциномы различной степени дифференцировки: высокодифференцированная аденокарцинома была выявлена в 27 (58,6%), умеренно-дифференцированная - в 15 (32,6%), низкодифференцированная — в 4 (8,6%) наблюдениях. В наших

исследованиях высокодифференцированная аденокарцинома преобладала в стадиях, где неопроцесс ограничивался телом матки или эндометрием, а умеренно- и низкодифференцированная - при распространении его за пределы органа.

При исследовании в В-режиме в 16 (34,7%) случаях отмечалось распространение опухоли в пределах эндометрия или инвазия в миометрий менее 'Л его толщины; в 18 (39,1%) случаях инвазия в миометрий составляла более !4 его толщины; в 10 (21,7%) случаях опухолевый процесс распространялся на шейку матки, что характеризовалось снижением эхогенности тканей, с нарушением их контуров, расширением внутреннего зева и прорастанием в него опухоли. В 2 (4,3%) наблюдениях границы между миометрием и опухолью четко не прослеживались, отмечалось фрагментарное нарушение контура матки, что позволило предположить о распространении неопроцесса за пределы органа.

При исследовании в режиме УЗ-ангиографии патологическая васкуляризация эндометрия определялась в 39 (84,7%) случаев, однако в 4 (8,6%) случаях, при наличии клинических проявлений, внутриопухолевый кровоток не лоцировался, что вероятнее всего связано с распадом опухоли.

В режиме компрессионной соноэластографии в 68% наблюдений участок опухолевой инвазии во всех сканах картировался стабильно высокоплотным эластографическим типом (синий цвет), что соответствовало VI типу эластограммы; в 32% наблюдений участок опухолевой инвазии картировался плотно (синий цвет), с единичными эластичными включениями (зеленый цвет), что соответствовало V типу эластограммы (приложение 1).

В 19 (41,3%) случаях при стандартном ультразвуковом исследовании в В-режиме диагностировалось расширение полости матки с наличием неоднородного содержимого, которое в режиме соноэластографии картировалось I обратным трехцветным типом эластограммы, что соответствовало геморрагическому содержимому (приложение 1).

При оценке данных компрессионной соноэластографии в поперечной и продольной плоскостях сканирования в 21 (45,6 %) случае опухоль локализовалась в пределах эндометрия или инвазия в миометрий составляла менее 14 его толщины, что соответствует 1А стадии. У 12 (26%) пациенток со стадией заболевания 1А была выявлена сопутствующая патология (миома матки, аденомиоз).

В 13 (28,2%) случаях - инвазия в миометрий составляла более 'Л его толщины, что при сопоставлении со схематическим изображением матки

соответствует стадии 1В. У 8 (17,3%) пациенток со стадией заболевания 1В была выявлена сопутствующая патология.

В 9 (19,5%) случаях неопроцесс распространялся на область внутреннего зева и шейку матки, что по данным схематического изображения матки соответствует стадии II. В 6 (13%) случаях отмечалась сопутствующая патология.

В 3 (6,5%) случаях отмечалось нарушение целостности капсулы, что позволило нам предположить о распространении опухолевого процесса за пределы органа и по данным схематического изображения соответствовало III стадии заболевания. В 2 (4,3%) случаях отмечалась сопутствующая патология.

В ходе проведенных исследований с целью оценки КСЭГ в стадировании рака эндометрия в 2 (4,3%) случаях были получены ложно-отрицательные результаты, что связано с наличием сопутствующей патологии.

По результатам проведенных ультразвуковых исследований был проведен анализ чувствительности КСЭГ в стадировании РЭ у пациенток с сопутствующей патологией и без патологии. Включение КСЭГ в комплексное ультразвуковое исследование у пациенток с РЭ позволяет повысить чувствительность метода у пациенток без сопутствующей патологии при стадии 1А на 10,1%, стадии 1В на 16,9%, стадии II на 25,1%, стадии III на 10,2%. Также соноэластография позволяет снизить количество ложно-отрицательных результатов у пациенток с сопутствующей патологией при стадии 1А на 4,3%, при стадии 1В на 6,5%, при стадии II - на 4,3%, при стадии III на 2,1% .

Для статистического анализа данных, на цифровых носителях была проведена ретроспективная оценка результатов ультразвукового исследования с применением КСЭГ двумя независимыми экспертами — врачами УЗД по стандартной шкале «Каппа», где средний коэффициент составил 0,74, что определяется как хороший результат.

Результаты обследования пациенток II группы.

Гистологическое исследование материалов, полученных при проведении хирургических вмешательств подтвердило наличие полипов эндометрия у 54 (50,9%) пациенток, в сочетании с субмукозной миомой матки у 6 (5,6%) пациенток, гиперплазии эндометрия у - 23 (21,6%) пациентов, в сочетании с субмукозной миомы матки у 3 (2,8%) пациенток,

сочетание полипа с гиперплазией эндометрия - у 11 (10,3%), рака эндометрия - у 4 (3,7%) пациенток и в 5 (4,7%) случаях патология эндометрия по данным гистологии не была подтверждена.

По данным проведенного комплексного ультразвукового исследования у 52 (49%) пациенток были выявлены полипы эндометрия, из них в 23 (21,6%) случаях - множественные полипы; сочетание полипа эндометрия с субмукозной миомой матки - в 8 (7,5%) случаях, с гиперплазией эндометрия - в 16 (15%); гиперплазия эндометрия была диагностирована у 20 (18,8%) пациенток, из них у 2 (1,9%) в сочетании с субмукозной миомой матки; у 3 (2,8%) пациенток был выявлен рак эндометрия. У 4 (3,7%) пациенток диагноз представлял трудности в связи с наличием сопутствующей патологии и в 3 (2,8%) случаях УЗ-данных за наличие патологии эндометрия не было получено.

В режиме компрессионной соноэластографии, во всех случаях, полипы эндометрия картировались преимущественно эластичным зеленым цветом (II тип эластограммы), с огибающей их высокоэластичной красной линией, соответствующей полости матки (приложение 1).

При проведении компрессионной эластографии у большинства пациенток - 28 (26,4%) полип эндометрия имел железисто-фиброзное строение. На этапе комплексного обследования в режиме «серой шкалы» в сочетании с УЗ-ангиографией, в структуре эндометрия определялось эхогенное полиповидное образование с мелкими анэхогенными включениями и наличием питающей сосудистой ножки. В режиме соноэластографии во всех случаях данное образование картировалось мозаично, с огибающей эластичной линией, соответствующей полости матки.

У 8 (7,5%) пациенток был выявлен железистый полип эндометрия. При исследовании в В-режиме у 6 (5,6%) пациенток определялось слабоэхогенное образование округлой формы, с наличием единичных питающих сосудов в режиме УЗ-ангиографии. Однако, у 2 (1,8%) пациенток визуализировалось локальное уплотнение стенок эндометрия, с деформацией срединной линии и отсутствием выраженных питающих сосудов в режиме УЗ-ангиографии. В режиме соноэластографии у всех пациенток железистый полип эндометрия картировался эластично, с отдельными высокоэластичными включениями и наличием огибающей красной линии, соответствующей полости матки, которая позволила более точно оценить локализацию полипа.

Фиброзный полип эндометрия был диагностирован у 16 (15%) пациенток и в режиме «серой шкалы» в сочетании с УЗ-ангиографией визуализировался, как округлое эхогенное образование с наличием питающей сосудистой ножки. При исследовании в режиме соноэластографии фиброзный полип картировался эластично, с отдельными наиболее плотными участками голубого цвета и огибающей высокоэластичной линией красного цвета, соответствующей полости матки.

У 11 (10,3%) пациенток был диагностирован железисто-фиброзный полип в сочетании с гиперплазией эндометрия. При комплексном исследовании в В-режиме в сочетании с УЗА на фоне утолщенного эндометрия визуализировались эхогенные полиповидные образования, с деформацией срединной линии и наличием питающих сосудов. При исследовании в режиме КСЭГ на фоне эластично картирующегося эндометрия определялся мозаичный участок, соответствующей полипу эндометрия.

В 5 (4,7%) случаях в режиме соноэластографии на фоне эластично картирующегося эндометрия, некоторые образования отображались более плотно в виде оттенков голубого цвета, соответствующие субмукозному миоматозному узлу, что в дальнейшем было подтверждено при гистологическом исследовании.

У 20 (18,8%) пациенток была диагностирована гиперплазия эндометрия. При исследовании в режиме КСЭГ гиперплазия эндометрия картировалась эластично оттенками зеленого цвета, с линейными высокоэластичными включениями красного цвета (II тип эластограммы).

У 2 (1,9%) пациенток на фоне утолщенного эхогенного неоднородного эндометрия в режиме «серой шкалы» с УЗА, визуализировались слабоэхогенные округлые образования с наличием единичных цветовых локусов. В режиме соноэластографии на фоне эластичного эндометрия данные образования картировались наиболее плотно оттенками голубого цвета, что позволило диагностировать субмукозные миоматозные узлы.

У 3 (2,8%) пациенток был диагностирован рак эндометрия. При исследовании в В-режиме эндометрий был утолщен, имел повышенную эхогенность и неоднородную структуру. В 2 (1,8%) случаях нечеткость контуров эндометрия позволила заподозрить распространение опухоли за пределы эндометрия. В режиме УЗ-ангиографии в зоне опухоли регистрировался выраженный интраэндометриальный кровоток с хаотично расположенными цветовыми локусами. При оценке скоростных показателей

кровотока наблюдалось повышение систолической скорости до Утах=9,7см/с и снижение значения И менее 0,43. При исследовании в режиме соноэластографии зона опухоли картировалась стабильно синим цветом, что соответствовало ткани высокой жесткости (VI тип эластограммы).

При анализе результатов исследования пациенток с помощью компрессионной соноэластографии было установлено, что у 83% пациенток был выявлен II и III типы эластограммы, характерные для доброкачественных патологических процессов. В 7 сомнительных случаях соноэластография позволила отдифференцировать характер структурных изменений в эндометрии. У 3 пациенток в режиме соноэластографии выявлялся V и VI типы эластограммы, характерные для злокачественного процесса. Однако в 9,4% случаев при выявлении V тип эластограммы соноэластография позволила диагностировать субмукозные миоматозные узлы, что вероятнее всего связано с их гистологическим строением (преобладание фиброзного компонента и гиалиноз стромы).

Для оценки клинической значимости компрессионной соноэластографии у пациенток II группы с патологическими изменениями в эндометрии проводился сравнительный анализ результатов методик комплексного ультразвукового исследования в В-режиме+УЗА и в В-режиме+УЗА+КСЭГ.

По анализу работы были получены следующие результаты: чувствительность методики комплексного ультразвукового исследования в В-режиме+УЗА+КСЭГ по сравнению с методикой В-режим+УЗА увеличилась на 11,5%, точность на 8,3%, специфичность на 7%, ППТ увеличился на 1,5%, а ОПТ на 17,2%.

На основании комплексного исследования в В-режиме+УЗА в 87 (82%) наблюдениях характер патологических изменений в эндометрии был интерпретирован верно. В 96 (90,5%) случаях результаты комплексного ультразвукового исследования в В-режиме+УЗА+КСЭГ соответствовали данным гистологического заключения. Дополнительная информация, полученная при применений компрессионной соноэластогрфии, позволила на 6,6% уменьшить количество ложно-положительных заключений.

Воспроизводимость методики компрессионной СЭГ оценивалась двумя независимыми врачами ультразвуковой диагностики по стандартной шкале «Каппа». При оценке результатов комплексного ультразвукового исследования с КСЭГ, в зависимости от нозологической формы

гинекологических заболеваний коэффициент «Каппа» колебался в переделах от 0,78 до 0,90, что трактуется как отличный результат.

Для определения диагностической ценности компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании у пациенток с патологическими изменениями в эндометрии по 3-х бальной шкале была проведена субъективная оценка результатов собственных наблюдений по каждой выявленной нозологической форме гинекологических заболеваний.

При статистической обработке результатов средний балл составил 1,7±0,2. Оценивая информативность компрессионной соноэластографии по выявленным нозологическим формам были получены следующие данные: полип эндометрия - 1,6±0,2, полип эндометрия в сочетании с субмукозным расположением миоматозного узла - 1,7±0,3, полип эндометрия в сочетании с гиперплазией эндометрия - 1,б±0,3, гиперплазия эндометрия - 1,7±0,2, гиперплазия эндометрия в сочетании с субмукозным расположением миоматозного узла - 1,5±0,15, рак эндометрия - 2±0,2.

Анализируя результаты проведенного исследования, наибольшую диагностическую ценность в комплексном ультразвуковом исследовании, КСЭГ показала в случаях диагностики стадирования рака эндометрия. Являясь высокочувствительной методикой, КСЭГ позволяет выявлять РЭ на ранних стадиях, когда еще нет достоверных ультразвуковых признаков в обычном В-режиме и УЗА, а также выраженных клинических проявлений.

В диагностике полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, а также в сочетании их с субмукозными миоматозными узлами компрессионная соноэластография позволяет не только выявить или подтвердить наличие образования, но также оценить природу образования и его локализацию, а в случаях расширения полости матки - определить характер ее содержимого.

Руководствуясь данными статистического анализа с целью определения места компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия, нами был разработан диагностических алгоритм исследования, позволяющий в более ранние сроки выявить РЭ и дать оценку степени его распространения (Схема 1).

Подводя итоги, можно сделать вывод, что высокая информативность методики компрессионной соноэластографии, благодаря увеличению объема важной дополнительной информации, особенно в случаях сомнительных результатов применения стандартных ультразвуковых методик, позволяет

включать ее в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с различными патологическими изменениями в эндометрии.

Выводы

1. Проведение комплексного ультразвукового исследования с компрессионной соноэластографией у пациенток с подозрением на патологические изменения в эндометрии увеличило точность исследования на 8,3%, чувствительность на 11,5%, специфичность на 7%, ППТ на 1,5%, а ОПТ на 17,2%. Воспроизводимость методики по стандартной шкале «Каппа» составляет 0,80.

2. Включение методики компрессионной соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование пациенток с верифицированным раком эндометрия увеличило чувствительность метода у пациенток с сопутствующей патологией при стадии IA на 10,1%, IB на 16,9%, II на 25,1%, III на 10,2%. Воспроизводимость методики по стандартной шкале «Каппа» составляет 0,74.

3. Компрессионная соноэластография - как этап ультразвукового исследования позволяет осуществлять дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных изменений в эндометрии. Доброкачественные изменения в эндометрии картируются II и III типом эластограммы, а злокачественные - IV и V эластографическим типом (р<0,001).

4. Применение методики компрессионной соноэластографии в комплексном ультразвуковом исследовании у больных раком эндометрия, при выявлении абсолютных ультразвуковых признаков заболевания, позволяет как подтвердить наличие и повысить эффективность стадирования РЭ, так и снизить количество ложно-отрицательных результатов у пациенток с сопутствующей патологией при стадии IA на 4,3%, при стадии IB на 6,5%, при стадии II - на 4,3%, при стадии III на 2,1%.

Практические рекомендации

1. Методику компрессионной соноэластографии целесообразно использовать в комплексном ультразвуковом исследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия, в частности при отсутствии характерных изменений в режиме «серой шкалы» и УЗ-ангиографии.

2. Для снижения частоты диагностических ошибок при проведении компрессионной соноэластографии необходимо соблюдать соответствующие параметры и режимы настройки, а также правильный выбор зоны интереса.

3. С целью проведения дифференциальной диагностики процессов в эндометрии следует использовать качественные критерии компрессионной соноэластографии в виде следующих типов картирования: I - тип для оценки содержимого полости матки (трехцветный прямой тип эластограммы — при серозном содержимом, трехцветный обратный — при геморрагическом содержимом); II и III - при доброкачественных процессах, V и VI - при злокачественных процессах.

4. Компрессионную соноэластографию следует применять в случаях подозрения на РЭ в качестве методики, позволяющей получить дополнительную информацию о наличии патологии, характере ее природы, а также степени распространения, благодаря выявлению участков, соответствующих IV и V типу эластограммы.

Приложение 1

Классификация эластографических изображений, адаптированная для гинекологической патологии

типы ЭЛАСТОГРАММЫ ХАРАКТЕРИСТИКА

Тип 1 чат — Трехдветный Трехцветный прямой обратный Данный тип эластограммы характерен для жидкостных структур. Прямой тип - серозное содержимое Обратный тип - геморрагическое содержимое

Тип 2 2а 2Ь т 2с Ко второму типу эластограммы относятся все эластичные структуры, картирующиеся зеленым цветом. Различают 3 разновидности: 2 «а» - содержат единичные плотные включения синего цвета 2 «Ь» - содержат единичные мягкие включения красного и желтого цвета 2 «с» - содержат множественные мягкие включения красного и желтого цвета

Тип 3 ф Третий тип эластограммы представлен сложной мозаичной картиной с множественными участками различной плотности.

Тип 4 • К четвертому типу эластограммы относятся структуры с плотной (синего цвета) центральной частью и окаймляющей мягкой капсулой (красного цвета). Данному типу дано название - «Ыие-еуе»

Тип 5 ф К пятому типу эластограммы относятся плотные структуры (синего цвета) с единичными эластичными включениями зеленого цвета.

Тип 6 CD К шестому типу эластограммы относятся стабильно плотные структуры, картирующиеся устойчивым синим цветом.

Приложение 2

Схематическое изображение матки для оценки ультразвукового стадирования рака эндометрия

з 1

ПОПЕРЕЧНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ПРОДОЛЬНОЕ СКАНИРОВАНИЕ

1 - Эндометрий; 2 - Миометрий; 3 - Серозная оболочка; 4 - Шейка матки.

Схема 1

Диагностический алгоритм комплексного ультразвукового исследования пациенток с подозрением на рак эндометрия

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белозерова И.С., Гажонова В.Е., Воронцова H.A., Михайлина А.Е., ЧуркинаС.О., Лозоватор А.Л., Смирнова Т.Е., Зубарев A.B. Возможности соноэластографии в диагностике рака эндометрия // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2011. - №4.

(URL:http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/vl 1/papers/congr/belozeris vi 1 .htm)

2. Воронцова H.A., Гажонова B.E., Белозерова И.С., Чуркина С.О., Савинова Е.Б., Пономаренко И.А., Зубарев A.B. Возможности соноэластографии у пациенток с метроррагией // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2011. - №4.

(URL:http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/papers/congr/vorontsna vi l.html

3. Воронцова H.A., Чуркина C.O., Гажонова В.Е., Зубарев A.B., Белозерова И.С., Пономаренко И.А., Савинова Е.Б. Соноэластография в дифференциальной диагностике «острого живота» в гинекологии // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2011. -№4.

(URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/papers/congr/vorontsna vi 1 .htm)

4. Михайлина A.E., Белозерова И.С., Воронцова H.A., Чуркина С.О., Савинова Е.Б., Гажонова В.Е. Метод соноэластографии в выявлении рака яичников и мониторинге лечения // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2011. - №4.

(URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/papers/congr/mihailiae 11 ■htm')

5. Федорова A.A., Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Воронцова H.A., Белозерова И.С., Бурделова H.H., Михайлина А.Е., Пономаренко И.А., Савинова Е.Б. Применение соноэластографии в дифференциальной диагностике содержимого маточных труб и кист яичников // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии.-2011.-№4. (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl 1/papers/congr/f vll.htm)

6. Чуркина С.О., Савинова Е.Б., Федорова A.A., Белозерова И.С., Гажонова В.Е. Соноэластография в диагностике неотложных состояний в гинекологии // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы клинической медицины», 2011.

7. Гажонова В.Е., Чуркина С.О., Воронцова H.A., Федорова A.A., Белозерова И.С., Савинова Е.Б., Пономаренко И.А. Соноэластография в ургентной гинекологии // Медицинская визуализация. - 2012. - №6,- С.69-78.

8. Гажонова В.Е., Алексенко Н.М., Белозерова И.С., Шараева М.В. Первые результаты применения соноэластографии в

дифференциальной диагностике патологии матки в амбулаторной практике // Актуальные вопросы внебольничной медицинской помощи. Сборник научно-практических работ, посвященный 85-летию поликлиники, 2012.

9. Гажонова В.Е., Белозерова И.С., Воронцова Н.А., Надольникова Т.А. Соноэластография в диагностике гиперпластических процессов эндометрия // Медицинская визуализация. — 2013. - №6. — С.57-66.

10. Белозерова И.С., Воронцова Н.А., Гажонова В.Е., Халмухамедова А.Е. Роль соноэластографии в комплексной диагностике гиперпластических процессов эндометрия // Конгресс российской ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. -2013. - С.ЗЗ. (www.radiology35.ru)

П.Воронцова Н.А., Гажонова В.Е., Белозерова И.С. Методика соноэластографии в диагностике неотложных состояний в гинекологии // Конгресс российской ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. —2013. - С.ЗЗ. (www.radiology35.ru)

12. Гажонова В.Е., Белозерова И.С., Воронцова Н.А., Титов Д.С. Соноэластография в диагностике рака эндометрия // Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». - 2014. - №1. -С.54-58.

13. Воронцова H.A., Гажонова В.Е., Белозерова И.С., Чуркина С.О., Хитрых О.В., Титов Д.С. Алгоритм ультразвукового исследования с применением компрессионной соноэластографии в диагностике эктопической беременности // Практическая медицина. — 2014. - №3. (http://pmarchive.ru/a1goritm-ultrazvukovogo-issledovaniya-s-primeneniem-kompressionnoi-sonoelasografii-v-diagnostike-ektopicheskoi-beremennosti/I

14. Belozerova I.S., Smirnova Т.Е., Lozovator A.L., Zubarev A.V. Sonoelastography in patients with endometrial carcinoma: work in progress // WFUMB 2011 EUROSON Ultraschall. Book of abstracts Ultrasound in medicine and biology, August 2011, Volume 37, Namber 8S, S41.

15. Belozerova I.S., Gazhonova V.E., Churkina S.O., Lozovator A.L., Kurganskaya T.S., Zubarev A.V. Possibilities of real-time sonoelastography in local staging of endometrial cancer // ECR 2012. Book of Abstracts (2012). Insights Imaging 2: Suppl 1. - SS 1807.

16. Vorontsova N.A., Gazhonova V.E., Churkina S.O., Belozerova I.S.

Endovaginal Sonoelastography (EVSE) in the Different of Acute Lower Abdomen Pain in Gynecology II Ultrasound in Medicine and Biology. -Vol.37. - Issue 8. Supplement. - P.S38.

17. Khalmuhamedova A.E., Gazhonova V.E., Belozerova I.S., Vorontsova N.A., Zubarev A.V. Sonoelastography in Differentiation of the Benign and Malignant Small Sized Ovarian Tumors // Ultrasound in Medicine and Biology. - Vol.39. - Issue 5. Supplement. - P.S85.

Список сокращений

АГЭ атипическая гиперплазия эндометрия

ГС гистероскопия

ГПЭ гиперпластические процессы эндометрия

ГЭ гиперплазия эндометрия

ДМК дисфункциональное маточное кровотечение

жкгэ железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

ИР индекс резистентности

КСЭГ компрессионная соноэластография

мц менструальный цикл

ОПТ отрицательный предсказательный тест

ППТ положительный предсказательный тест

пэ полип эндометрия

РДВ раздельное диагностическое выскабливание

РЭ рак эндометрия

СЭГ соноэластография

ТВУЗИ трансвагинальное ультразвуковое исследование

УЗА ультразвуковая ангиография

УЗИ ультразвуковое исследование

цдк цветовое допплеровское картирование

эк энергетическое картирование

Подписано в печать:

07.05.2015

Заказ № 10763 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru