Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечебно-диагностическая тактика при субсантиметровых узловых образованиях щитовидной железы

005060526

На прйвди( рукописи

СОКОЛОВА Екатерина Игоревна

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СУБСАНТИМЕТРОВЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАИ 2013

Ярославль - 2013

005060526

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович.

Официальные оппоненты: Семиков Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской хирургии № 2,

Балныков Сергей Игоревич, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии ИПДО.

Ведущая организация — государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится В? июня 2013 г. в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 на базе ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан мая 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения пациентов с патологией щитовидной железы остаются актуальными до последнего времени. Наблюдаемый рост числа больных с заболеваниями щитовидной железы происходит преимущественно за счет узловых форм зоба (Ветшев П.С. и соавт, 2002; Дедов И.И. и соавт., 2007; Трошина Е.А., 2010; Musholt T.J. et al., 2011). Широкое внедрение в последние годы в практику ультразвукового метода исследования позволило выявлять узлы щитовидной железы любого размера, в том числе и менее 1 см в диаметре (субсантиметровых узловых образований), которые у большинства больных протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно («инциденталомы»). Частота обнаружения небольших узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании достигает 20-50%, что в 7-8 раз больше, чем при пальпации (Гарбузов П.И., 2002; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Попов С. В., 2008; Gharib Н., 2000; Gupta М., 2010).

В целом, клиническое значение таких узловых образований продолжает активно обсуждаться. Отечественными и зарубежными эндокринологами и хирургами разработаны многочисленные рекомендации, схемы, алгоритмы, протоколы по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы. Обычно в диагностический алгоритм пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы входит ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (Gupta М., 2010; Paschke R., 2010). Но, как правило, оговаривается, что указанные диагностические программы необходимо применять при пальпируемых узлах щитовидной железы. Относительно диагностической тактики при «инциденталомах» щитовидной железы единого мнения у специалистов до сих пор нет.

В частности, остаются обсуждаемыми вопросы показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при субсантиметровых узлах щитовидной железы (Семкина Г. В. и соавт., 2012).

Делаются попытки конкретизировать ключевые моменты дифференциальной диагностики узлов щитовидной железы за счет

использования современных ультразвуковых методик — допплерографии, соноэластографии, но они касаются опять же узлов щитовидной железы размерами более 10-15 мм в диаметре. Об эффективности данных методик при субсантиметровых узлах объективной информации еще не получено (Шевченко С.П. и соавт., 2013; Fukunari N., 2009).

Возникает парадоксальная ситуация, при которой никем не отрицается важность морфологической верификации узлов щитовидной железы любого размера, но ограничением для ее осуществления является параметр не связанный с морфологией узла — размер по максимальному диаметру.

Остаются нерешенными вопросы, касающиеся лечения пациентов с доброкачественными субсантиметровыми узлами и микрокарциномами щитовидной железы (Шилова М. И., 2010). Врачи-эндокринологи отдают предпочтение выжидательной тактике, основой которой является динамическое наблюдение (Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2002; Tan G.H. et al., 1995; Barraclough B.M., 2000). Хирурги и онкологи рассматривают эту патологию с позиций онкологической настороженности, рекомендуют проводить активный диагностический поиск таких образований, считая его ключом к решению вопроса о ранней диагностике рака щитовидной железы (Попов С. В., 2008; Воробьев И. Н„ 2009; Шулутко А. М., Семиков В. И., Ветшев П. С., 2011).

Таким образом, проблема диагностики и лечения пациентов с субсантиметровыми узловыми образованиями щитовидной железы является актуальной, это касается и разработки оптимальной диагностической тактики с целью ранней морфологической верификации патологического процесса, и формирования рациональных хирургических подходов у этой группы больных.

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать систему индивидуального подхода к диагностике и хирургическому лечению у пациентов с субсантиметровыми узловыми образованиями щитовидной железы, исходя из их морфологической структуры.

Задачи исследования

1. Установить частоту и структуру патологии щитовидной железы у населения г. Ярославля (в очаге зобной эндемии).

2. Изучить возможности комплексной оценки ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.

3. Изучить возможности соноэластографии в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.

4. Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении доброкачественных субсантиметровых узловых образований щитовидной железы.

5. Обосновать необходимость выполнения центральной шейной лимфодиссекции при хирургическом лечении микрокарцином щитовидной железы.

Научная новизна результатов исследования

Получены новые данные о современном состоянии зобной эндемии (в частности о частоте узлового зоба) у населения различного возраста в очаге природного йодного дефицита.

Проведена оценка эффективности комплексного использования ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в диагностике непальпируемых субсантиметровых узловых образований щитовидной железы.

Установлено, что лишь сочетание ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем позволяет получить высоко достоверные результаты при ранней диагностике микрокарцином щитовидной железы.

Впервые доказана недостаточная эффективность соноэластографии при субсантиметровых узлах щитовидной железы.

Доказана высокая эффективность интерстициалыюй лазерной фотокоагуляции в лечении пациентов с доброкачественными субсантнметровыми узлами щитовидной железы. Ближайшие и отдаленные результаты применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при субсантиметровых узлах щитовидной железы достоверно лучше, чем при узлах большего размера.

Получены данные о метастатическом поражении лимфоузлов VI коллектора у трети больных с микрокарциномами щитовидной железы.

Практическая значимость работы

В работе доказана необходимость периодического проведения ультразвукового скринингового исследования щитовидной железы в эндемичном регионе.

Обосновано выполнение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем при всех узлах щитовидной железы независимо от их размера и ультразвуковых признаков.

Сформулированы показания, определены режимы выполнения лазерной деструкции субсантиметровых узлов щитовидной железы. Доказано, что на сегодняшний день единственным безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения доброкачественных субсантиметровых узловых образований щитовидной железы является интерстициальная лазерная фотокоагуляция.

В работе определен подход к хирургическому лечению микрокарцином щитовидной железы, исходя из принципов онкологической настороженности. Обосновано выполнение центральной шейной лимфодиссекции при микрокарциномах щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковой скрининг патологии щитовидной железы показал, что в г. Ярославле, по-прежнему, сохраняются предпосылки для развития узлового эндемического зоба.

2. Наличие любого узлового образования, доступного для пункции, в том числе и менее 10 мм в диаметре, является показанием для проведения

тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, поскольку отсутствуют достоверные ультразвуковые критерии опухолей щитовидной железы. На данном этапе развития метода, соноэластографию нельзя считать эффективной в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.

3. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция является эффективным малоинвазивным методом лечения «малых» узлов щитовидной железы. Эффективность лазерной деструкции при субсантиметровых узлах щитовидной железы выше, чем при узлах большего размера.

4. Операция на щитовидной железе при микрокарциномах должна дополняться превентивной шейной лимфодиссекцией VI коллектора, независимо от макроскопической и ультразвуковой картины.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий со студентами IV и V курсов педиатрического факультета, клиническими интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5).

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областной конференции и заседании научно-практического общества хирургов (2010), 2-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 2010), XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010), II Украинско - Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков 2011), VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики (Москва,

2011), XX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Казань, 2012).

Публикации результатов исследования

По теме диссертационной работы опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в Перечень ведущих периодических изданий.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы представлен 207 источниками, включая 106 работ отечественных и 101 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 88 рисунками и диаграммами.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Александров Ю. К.) ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, на базе хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

Для установления частоты и структуры патологии щитовидной железы (ЩЖ) у населения г. Ярославле (в очаге зобной эндемии) проведен ультразвуковой скрининг методом сплошной выборки в разных возрастных группах независимо от места работы и зоны проживания. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено у 867 человек (2 этап), в том числе у лиц в возрасте 6-12 лет - 200 человек, 18-22 лет - 200 человек и 25-74 лет - 467 человек. Для оценки динамики были использованы результаты ультразвукового скрининга (1 этап), который проводился в г. Ярославле в 1995 г. (7453 человек) в этих же возрастных группах: 6-12 лет — 193; 18-22 лет — 536; 25-74 лет - 6724

человека. В ходе исследования оценивался вид патологических диффузных и, в первую очередь, очаговых (узловых) изменений в ткани ЩЖ, а также определялся порядок дальнейшего углубленного обследования лиц с выявленной патологией.

Для диагностики субсантиметровых узлов ЩЖ проанализированы протоколы УЗИ органов шеи, выполненных в «Центре внедрения и развития высокотехнологичной ультразвуковой диагностики при участии ЯГМА и компании «Сименс» на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Ярославль ОАО «РЖД» (2006-2011 гг.). Согласно протоколам, в Центре выполнено 6540 УЗИ органов шеи, в том числе у 1002 пациентов оно выполнено дважды и более раз. При УЗИ субсантиметровые очаговые (фокальные) образования ЩЖ были выявлены у 3069 человек (55,4%), в том числе у 2711 женщин (88,3%) и 358 мужчин (11,7%). Средний возраст пациентов составил 47,4±5,1 лет.

По данным УЗИ, одиночные субсантиметровые образования ЩЖ были обнаружены у 1023 человек (33,3%), множественные (от 2 до 40) - у 2046 (66,7%). Сочетание субсантиметровых образований с узлами ЩЖ большего размера 10 мм в диаметре выявлено у 1258 пациентов (41%).

Для оценки возможностей современной ультразвуковой аппаратуры в диагностике опухолей ЩЖ размерами менее 10 мм были использованы соноэластография (Сенча А.Н., 2012), ультразвуковые симптомокомплексы, предложенные А. М. Шулутко, В. И. Семиковым и П. С. Ветшевым (2011) и ультразвуковые модели, предложенные Институтом эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины (Матящук С. И., Найда Ю.Н., Шелковой Е. А., 2011) патогномоничные для микрокарцином.

На основании ультразвуковой картины для уточнения морфологической картины выявленных изменений в ЩЖ выполнялась тонкоигольная аспирационная пукционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием биоптата. За 2006-2011 гг. оценены результаты ТАПБ узлов ЩЖ у 935 пациентов, в том числе у 433

человек с субсантиметровыми узлами ЩЖ. Материал для цитологического исследования брался из узловых образований ЩЖ согласно рекомендациям Н.А.Шапиро (1996). Согласно им, при узле ЩЖ размерами менее 10 мм производили 1 пункцию, по результатам которой оценивали не менее 6 скоплений клеток (по 10 клеток и более).

Для оценки лечебной тактики в отношении субсантиметровых узловых образований были проанализированы результаты лечения 303 пациентов с узлами ЩЖ (2005-2011 гг.) с помощью интерстициальной лазерной фотокоагуляции (ИЛФ). Лазерная фотокоагуляция узлов ЩЖ проводилась с помощью диодного лазерного аппарата «ЛАМИ» (на ОэАЬАб - лазере). ИЛФ выполнялась лишь пациентам с цитологически доказанным узловым коллоидным зобом при эутиреозе. Возраст пациентов был от 18 до 72 лет (средний возраст - 43,8±10,4 лет). Основную группу (больные с узлами ЩЖ по максимальному диаметру менее 10 мм) составили 130 человек. В контрольную группу были включены 173 человека с узлами ЩЖ более 10 мм по максимальному диаметру (130 человек с узлами 10 - 30 мм и 43 человека с узлами более 30 мм по максимальному диаметру). Основная и контрольная группа сопоставимы по полу и возрасту. В обеих группах преобладали женщины: основная группа - 91,5%, контроль - 90,8% (р >0,05, ^эмп = 0,002). Средний возраст в основной группе составил 43,8±12,б лет, в контрольной — 41,4±11,7 лет (р >0,05). Ультразвуковые характеристики узлов (эхогенность, эхоструктура, васкуляризация) основной и контрольных групп были сопоставимы (р >0,05). После лечения с помощью ИЛФ все пациенты находились под наблюдением от 6 месяцев до 4-х лет (в среднем 2,35±1,65 лет). В динамике с помощью УЗИ оценивалась эффективность применения ИЛФ.

Также оценены результаты лечения 114 больных, оперированных в 20052011 гг. по поводу микрокарцином ЩЖ. Микрокарциномы ЩЖ были диагностированы у 98 женщин (86 %) и 16 мужчин (14 %) в возрасте от 18 до 69 лет. Средний возраст больных составил 47,16 ± 11,6 лет.В 9 (8%) случаях выявлены несколько фокусов микрокарциномы ЩЖ, в 105 (92%) - установлен

унифокальный рост. В перешейке щитовидной железы опухоли всегда были солитарными. По локализации из всех микрокарцином ЩЖ наибольшие группы составили узлы, расположенные в левой доле (50,5%) и в средних сегментах долей (41,8%). Наименьшими по количеству были группы узлов, расположенные в верхних полюсах и перешейке — 24,5% и 3,5% соответственно. В 72% случаев микрокарцинома ЩЖ имела бессимптомное течение. Клинические проявления были выявлены только у 28% больных (чувство «комка» в горле, дискомфорт в области шеи, общая слабость и недомогание), но и они в большей степени были связаны не самой опухолью, а с сопутствующими изменениями в ЩЖ в виде увеличения объема органа и наличия узлов ЩЖ большего размера. Микрокарцинома ЩЖ выявлялась при УЗИ органов шеи в виде очагового (фокального) образования. В последующем диагноз верифицировали с помощью ТАПБ. Всем больным с верифицированным диагнозом выполнялось хирургическое лечение. При выборе объема операции руководствовались рядом критериев - оценивали видимую инвазию опухолью окружающих тканей, локализацию первичной опухоли по отношению к капсуле ЩЖ, а также метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. Операции на ЩЖ проводились по общепринятой хирургической методике. Для удаления микрокарцином ЩЖ нами использовались следующие операции: гемитиреоидэктомия, резекция ЩЖ или экстирпация ЩЖ. Хирургическое вмешательство на ЩЖ при микрокарциномах дополнялось латеральной фасциально-футлярной лимфодиссекцией (при наличии метастазов) и центральной лимфодиссекцией (в подавляющем большинстве случаев превентивной), т. е. были удалены лимфоузлы, расположенные в пре- и паратрахеальной клетчатке, преларингеальные (Дельфиана), а также в яремной вырезке.

Статистическая обработка данных выполнена методом непараметрического анализа: критерий Манна - Уитни (U); критерий у.2 Пирсона; критерий Фишера для малых выборок (<р*). Применены электронные таблицы Microsoft Excel и математический пакет «Statistica 6.0». За величину

статистической значимости различий при проверке статистических гипотез принят р < 0,05 (95%).

Результаты собственных исследований и их обсуждение При сравнительном анализе двух этапов исследования (1995 и 2010 гг.) в группе лиц в возрасте 25-74 лет отмечается рост патологии ЩЖ, при этом установлено значительное увеличение узловой патологии ЩЖ (с 11% до 46%). По результатам обоих этапов скрининга отмечено, что патология ЩЖ чаще встречается у женщин, но на втором этапе отмечен относительный рост узловой патологии ЩЖ у мужчин - с 18% (1995 г.) до 32% (2010 г). Сравнительный анализ скрининга населения в возрасте 18-22 лет показал, что также имеет место отрицательная тенденция - рост тиреоидной патологии, в основном за счет узлового зоба (с 5,2% до 15%), в том числе и у мужчин: в 1995 г. очаговой патологии среди мужчин не выявлено, а в 2010 г. - 23,3%. Интерес также представляет оценка динамики выявления патологии ЩЖ в группе населения в возрасте 6-12 лет. Очаговой патологии по результатам скрининга в 1995 г. не было выявлено, а в 2010 г. узлы ЩЖ выявлены в 10 случаях (15%).

В целом сравнительный анализ скрининга всех обследуемых показал, что, как и в отдельных возрастных группах, так и во всей популяции имеет место рост тиреоидной патологии, в основном за счет узлового зоба (табл. 1). Скрининг патологии ЩЖ, проводимый с пятнадцатилетним перерывом, показал, что в г. Ярославле, по-прежнему, сохраняются предпосылки для развития эндемического зоба.

Таблица 1

Результаты двух этапов скрининга (1995 и 2010 гг.) патологии щитовидной железы у всех обследованных

Норма Узловая патология ЩЖ Диффузная патология ЩЖ

Год скрининга 1995 г. 2010 г. 1995 г. 2010 г. 1995 г. 2010 г.

(25-74 лет) 68% 37% 11% 46% 21% 17%

(18-22 лет) 74,6% 69% 5,2% 15% 20,2% 16%

(6-12 лет) 90% 69% - 15% 10% 16%

Все обследованные 69,3% 54,7% 10% 29,7% 20,7% 15,6%

Обращает внимание значительное (почти в 2 раза) увеличение количества выявленных субсантиметровых узлов в 2010 г. (75,5%), по сравнению с 1995 г. (38,8%) (р < 0,05). Данная динамика может быть объяснена, как истинным ростом патологии ЩЖ в различных возрастных группах обследованных, так и использованием на втором этапе скрининга более совершенной современной ультразвуковой аппаратуры, позволяющей регистрировать более тонкие структурные изменения в ткани щитовидной железы.

На следующем этапе был проведен анализ результатов комплексного исследования (ультразвуковое исследование + цитологическое исследование) у 153 пациентов с субсантиметровыми узлами ЩЖ. Все пациенты затем были оперированы по различным показаниям (наличие опухоли, многоузловой токсический зоб и др.). При формулировании показаний к ТАПБ учитывались данные УЗИ. В первую очередь ТАПБ выполнялась при узлах со следующими признаками: гипоэхогенные, имеющие неровные и/или нечеткие контуры, с хаотическим строением сосудов в узле, с наличием кальцинатов и при неправильной неокруглой форме узла, с изменениями в лимфатических узлах шеи. У 25 пациентов узлы щитовидной железы были изоэхогенными, у 60 -имели ровные, правильные контуры, у 16 имели ободок «хало», то есть у них отсутствовали признаки, «характерные» для рака щитовидной железы. Показания для выполнения ТАПБ у этих больных формировались исходя из принципа «онкологической настороженности». ТАПБ в обязательном порядке выполнялась пациентам с субсантиметровыми узлами при наличии у них в анамнезе операций по поводу опухолей щитовидной железы (аденом и рака), операций по поводу опухолей другой локализации, при наличии в анамнезе облучения. Абсолютным клиническим показанием для ТАПБ было наличие плотного, малоподвижного при пальпации узла (чаще в области перешейка). Безусловным показанием для ТАПБ были данные о динамике роста узла по данным УЗИ.

Данные патоморфологического, цитологического и ультразвукового заключений были сопоставлены. Точное заключение при ультразвуковом

исследовании на дооперационном этапе было сформулировано в 129 случаях (84,3%), ошибочная трактовка ультразвуковой картины отмечена при оценке 24 узлов ЩЖ (15,7%), при этом ложноположительные результаты получены в 7 случаях (4,5%), а ложноотрицательные - в 17 (11,2%). Чувствительность УЗИ при субсантиметровых узлах ЩЖ составила 85,1%, а специфичность — 82%. Наибольшее число расхождений между формулировками протоколов УЗИ и гистологическими заключениями было получено при следующих УЗ-симптомокомплексах — гипоэхогенное или изоэхогенное образование с четкими ровными контурами. Эти УЗ-симтомокомплексы представляют наибольшие сложности для диагностики (65 пациентов). Определяющим признаком является четкость контуров узлового образования. Такая ультразвуковая картина наблюдалась при узловом коллоидном зобе (28 больных, 43,1%), фолликулярной аденоме (21 больной, 32,3%), инкапсулированном варианте папиллярного рака ЩЖ (16 больных, 24,6%).

При сопоставлении данных цитологического материала, полученного при ТАПБ субсантиметровых узлов под контролем УЗИ, и патоморфологических исследований операционного материал были получены следующие данные (табл. 2).

Таблица 2

Данные цитологического и патоморфологического исследований у пациентов с субсантиметровыми узлами щитовидной железы

Цитологическое заключение п Результаты патоморфологического исследования

РакЩЖ Аденома ЩЖ Узловой зоб

РакЩЖ 107 101 3 3

Фолликулярная опухоль ЩЖ 34 8 25 1

Нетоксический зоб/АИТ 12 5 5 2

Всего 153 114 33 6

На основании сопоставления полученных данных по результатам УЗИ, цитологических и гистологических исследований были рассчитаны

стандартизированные показатели чувствительности, специфичности, точности (табл.3).

Таблица 3

Показатели проспективной оценки микрокарцином щитовидной железы (153 наблюдения) по данным УЗИ и цитологическог о исследования

Показатели УЗИ (п/%) * ТАПБ (п/%) *

Истинно положительные 97 (63,4%) 101 (66%)

Истинно отрицательные 32 (21%) 33 (21,5%)

Ложноположи-тельные 7 (4,5%) 6 (4%)

Ложноотрица-тельпые 17(11,1%) 13 (8,5%)

Чувствительность 85,1% 88,6%

Специфичность 82% 84,6 %

Точность 84,3% 87,6 %

Примечание: * - различия статистически не значимы, р > 0,05

При сравнении диагностической точности эхографии и ТАПБ выявлены близкие результаты (84,3% и 87,6%) соответственно. Таким образом, диагностические методы (УЗИ щитовидной железы и ТАПБ с последующим цитологическим исследованием) по отдельности имеют свои «сильные» и «слабые» стороны, но «слабые» стороны одного метода могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого. Методы не антагонистичны, а, напротив, дополняют друг друга.

Полученные данные показывают, что клиническая роль и место современной УЗ-диагностики в системе дооперационной диагностики субсантиметровых узлов ЩЖ сводится к их выявлению, определению количества и локализации. Вместе с тем, современные визуализирующие методы не позволяют оценить доброкачественность узла ЩЖ, так как абсолютные сонографические признаки рака щитовидной железы (РЩЖ), аденом ЩЖ и коллоидного зоба отсутствуют. Попытки сформировать диагностические ультразвуковые «шаблоны» приводят к ложноположительным и ложноотрицательным результатам. Нужно также принимать в расчет операторозависимость и аппаратозависимость УЗИ. Таким образом, наличие любого узла в ЩЖ, доступного для пункции, является показанием для ТАПБ.

Якобы «мотивированный» отказ от попытки морфологической верификации из-за малого размера узла приводит к немотивированному отказу от хирургического лечения при РЩЖ ТШОМО, которое дает максимальный эффект и определяет дальнее качество жизни.

Для ранней диагностики РЩЖ в субсантиметровых узлах комплексная оценка результатов УЗИ и ТАПБ является наиболее оптимальным вариантом дооперационной оценки узлов, что важно при решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Одним из возможных вариантов дифференциальной диагностики очаговых образований ЩЖ является использование современных визуализирующих методик, одной из которых является соноэластография (СЭГ) - оценка тканевой эластичности (Харченко В. П., с соавт., 2009).

СЭГ в диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы была оценена в группе 25 пациентов на дооперационном этапе. В последующем все пациенты были оперированы по различным показаниям. У 12 пациентов гистологически был верифицирован РЩЖ, у 4 - аденомы ЩЖ, у 9 -коллоидный пролиферирующий или коллоидно-кистозный зоб.

При оценке результатов УЗИ с использованием СЭГ были получены неоднозначные данные. В частности цветовой паттерн в узле и различия между окрашиванием узла и окружающей паренхимы установлены лишь у 6 пациентов (24%), причем они не зависели от морфологии образований. У большей части пациентов (76%) при соноэластографии очаговые образования ЩЖ не дифференцировались (отсутствие цветового паттерна и различий между окрашиванием узла и окружающей паренхимы).

В целом, анализ результатов использования СЭГ при субсантиметровых узлах ЩЖ показал, что данную инновационную технологию на сегодняшний день нельзя считать эффективным методом при данной патологии, поскольку метод не дает информации, на основании которой можно было бы проводить дифференциальную диагностику узлов ЩЖ. Причиной этого, скорее всего

являются технические особенности методики, рассчитанные на более объемные образования поверхностных органов.

В ходе исследования был проведен анализ результатов лечения пациентов с субсантиметровыми узлами ЩЖ методом интерстициальной лазерной фотокоагуляции (130 человек). В группе пациентов с «малыми» узлами ЩЖ была проведена оценка и анализ ультразвуковых характеристик (эхогенность, эхоструктура, васкуляризация, контуры образования), а также динамика изменения объема узлового образования после сеансов ИЛФ. Исходный средний объем субсантиметровых узлов ЩЖ, которые лечили методом ИЛФ, составил 0,209 ± 0,12 смЗ. При изучении динамики изменений объема субсантиметровых узлов ЩЖ в течение 2-2,5 лет отмечено уменьшение узлов диаметром менее 10 мм максимально через 2-6 месяцев после проведения сеанса ИЛФ. Из 19 случаев полного исчезновения узлов после ИЛФ 2 случая наблюдались через 1 месяц, по 5 случаев - через 2 и 3 месяца, по 3 случая -через 5 и 6 месяцев после деструкции и 1 случай - через год (р < 0,05 на 3 месяц после первого сеанса деструкции, р < 0,01 - после 6 месяцев).

Изменения эхографической картины субсантиметровых узлов ЩЖ были индивидуальны. В целом, направленность изменений эхогенности характеризовалась усилением неоднородности структуры и гипоэхогенности (либо смешанной структуры), размытостью и нечеткостью контуров узла (83,8%), появлением паранодулярных гиперэхогенных участков (12,6%) и участков кальцинации (8,1%). Оценка кровотока показала, что при ИЛФ происходит разрушение сосудов, формируются внутрисосудистые тромбы и последующая их облитерация.

При сравнении данных, полученных при ИЛФ в группе субсантиметровых узлов и узлов большего диаметра, установлено, что узлы менее 10 мм в диаметре имеют большую тенденцию к сокращению в размерах и объеме, чем узлы больших размеров. Эффективность ИЛФ при субсантиметровых узлах ЩЖ, заключающаяся в уменьшении размеров и объема образований и составляет 90% (табл. 4).

Таблица 4

Эффективность применения ИЛФ при узлах щитовидной железы разных размеров

Узлы < 10 мм (п/%) Узлы 10-30 мм (п/%) Узлы > 30 мм (п/%) (критерий х2)

Полное исчезновение узлов 19 (14,6%) 2 (1,5%) - <0,01

Регрессия узлов (уменьшение объема узла более чем на 50%) 98 (75,4%) 83 (63,8%) 27 (62,8%) >0,05

Отсутствие изменений или уменьшение объема узла менее чем на 50% 11 (8,5%) 34 (26,2%) 9 (8,5%) <0,05

Увеличения узла в объеме 2 (1,5%) 11 (8,5%) 7 (16,2%) <0,01

Всего человек 130 130 43

В ходе исследования был проведен анализ оперативной активности при патологии ЩЖ за 20-летний период времени (1991-2011 гг.). За указанный период выполнено 2812 (61%) органосохраняющих операций (резекции ЩЖ/гемитиреоидэктомии) и 1690 (36%) тиреоидэктомий, а также 162 (3%) фасциально-футлярных иссечений клетчатки и шейных лимфаденэктомий.

По поводу опухолей ЩЖ оперированы 1035 человек (22,6 %), из них у 603 диагностирован РЩЖ, у 432 - аденомы ЩЖ. Из числа оперированных по поводу РЩЖ у 209 больных (34,7%) при гистологическом исследовании выявлены микрокарциномы (папиллярный рак размерами менее 10 мм).

За 7-летний период времени (1991-1997 гг.) прооперировано 17 человек с микрокарциномами, с 1998-2004 гг. прооперировано 78 человек, а за 2005-2011 гг. — 114 человек, что свидетельствует о том, что, по данным клиники, частота выявления в регионе микрокарцином ЩЖ выросла почти в 1,5 раза (р < 0,01, Х^мп = 69,021).

Были проанализированы данные историй болезней 114 больных, которые были оперированы с 2005 по 2011 гг. по поводу микрокарцином.

Размеры микрокарцином варьировали от 4 до 10 мм, в среднем 8,13±1,93 мм. По данным гистологического заключения, папиллярная микрокарцинома диагностирована у 102 пациентов (89,5%), из них примерно одинаковое количество случаев инкапсулированного и неинкапсулированного вариантов

папиллярного рака щитовидной железы - 50 и 52 случая соответственно. У 10 больных (8,8%) диагностирован фолликулярный РЩЖ и у 2 (1,7%) -медуллярный РЩЖ. Согласно гистологическому заключению и классификации ВОЗ установлено, что в большинстве наблюдений была стадия I (69,3%), стадия III и IVA у 25,4 и 5,3% соответственно.

Проводились следующие варианты оперативных вмешательств: резекция ЩЖ (8,8%), гемитиреоидэктомия (29,8%), тиреоидэктомия (61,4%). Центральная лимфодиссекция была выполнена в 49 случаях (43%), причем метастазы в лимфоузлы VI коллектора выявлены в 36% случаев.

Метастазы в регионарные лимфоузлы шеи во время первичной операции были выявлены у 18 больных с микрокарциномами (15,8 %). В 11 (61,1%) случаях они были выявлены при дооперационном УЗИ.

Количество лимфатических узлов колебалось от 1 до 7, в среднем 2,33 ± 1,28. Максимальный диаметр лимфатических узлов шеи колебался в диапазоне от 4 мм до 30 мм, в среднем - 13,9±6,7 мм.

В 13 (72 %) наблюдениях метастазы в регионарные лимфоузлы шеи локализовались в VI зоне лимфоотгока (Nia), в 5 (28 %) случаях метастатическим процессом были поражены боковые шейные лимфатические узлы с одной или обеих сторон от трахеи (Nlb) при локализации опухоли Т1 или ТЗ в одной доле щитовидной железы.

В 15 случаях регионарные метастазы в лимфоузлы были выявлены у больных с папиллярным РЩЖ, в 2 случаях - с фолликулярным РЩЖ и в 1 - с медуллярным РЩЖ. Отдалённые метастазы не были выявлены ни у одного больного с РЩЖ менее 10 мм.

Отмечено, что у женщин регионарные метастазы были в 12,2 % (12 больных), а у мужчин в 37,5 % (6 больных). Таким образом, более чем у трети мужчин помимо первичного очага были регионарные метастазы (р < 0,01, %2эш, = 11,88).

Исходя из полученных данных, микрокарциномы следует рассматривать как форму РЩЖ, которой, как и большим опухолям, в полной мере присущи

инвазивный рост и способность к метастазированию. Поэтому подходы к их хирургическому лечению должны строиться из принципов аналогичных тактике при опухолях щитовидной железы больших размеров.

Выводы

1. По данным ультразвукового скрининга, отмечается рост числа больных с заболеваниями щитовидной железы, при этом установлено увеличение узловой патологии с 10% (1995 г.) до 29,7% (2010 г.).

2. Комплексная оценка результатов ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии является высоко достоверной при диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем должна выполняться при узлах щитовидной железы независимо от их размеров, так как морфологическая структура является определяющим фактором при выборе лечебной тактики, в том числе и при субсантиметровых узловых образованиях щитовидной железы.

3. На сегодняшний день, соноэластографию нельзя рекомендовать для дифференциальной диагностики субсантиметровых узловых образований щитовидной железы ввиду низкой эффективности метода.

4. Эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции при субсантиметровых узлах щитовидной железы составляет 90%. Результаты лазерной деструкции достоверно лучше у пациентов с узлами щитовидной железы менее 10 мм в диаметре, чем при узлах большего размера (х2эмп = 6,218, р < 0,05).

5. Высокая частота метастатического поражения лимфоузлов VI коллектора шеи (36%) при микрокарциноме щитовидной железы делает необходимым выполнение превентивной центральной шейной лимфодиссекции, даже при отсутствии достоверных макроскопических и ультразвуковых признаков метастазирования.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковой скрининг позволяет получить объективную оценку распространения узловой патологии щитовидной железы в очаге зобной эндемии.

2. При формировании лечебной тактики при узлах щитовидной железы нельзя опираться лишь на данные ультразвукового исследования, которое является операторозависимым и аппаратозависимым методом, а ультразвуковая семиотика при патологии щитовидной железы неоднозначна и сложна для оценки, что часто приводит к ошибочным заключениям.

3. Выявление при ультразвуковом исследовании узлового образования щитовидной железы любых размеров (в том числе и менее 10 мм в диаметре) доступного для пункции, является показанием для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, которая должна проводиться только под контролем ультразвукового исследования. Лечебная тактика должна строиться исходя из морфологического строения узла.

4. Интерстициальная лазерная фотокоагуляции под ультразвуковым контролем является эффективным методом лечения пациентов с доброкачественными субсантиметровыми узлами щитовидной железы. Учитывая «малые» размеры узловых образований возможно использование относительно щадящих режимов — мощность излучения 2,6-4,0 Вт (преимущественно 3,0-3,5 Вт) в импульсном режиме (длина импульса 200 мсек, интервал 10 мсек), так как для достижения деструкции ткани требуется меньше энергии.

5. Учитывая высокую частоту регионарного метастазирования особенно при папиллярной микрокарциноме щитовидной железы, операция на щитовидной железе должна в обязательном порядке дополняться превентивной диссекцией лимфоузлов VI коллектора, даже если отсутствуют достоверные макроскопические и ультразвуковые признаки метастазирования.

Список, работ опубликованных по теме диссертации

1. Беляков И.Е., Сихарулидзе Э.Н., Савенко Е.И. Возможности использования чрескожных инъекций этанола в лечении субсантиметровых узлов щитовидной железы // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвященный 65-летию ЯГМА. - Ярославль: «ЯрМЕдиаГруп», 2009. -С. 190-191.

2. Могутов М.С., Масин E.H., Савенко Е.И. Эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении субсантиметровых узлов щитовидной железы // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвященный 65-летию ЯГМА. - Ярославль: «ЯрМЕдиаГруп», 2009. -С. 218-219.

3. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Яновская М.Е., Сергеева Е.Д. Возможности интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении пациентов с субсантиметровыми узлами щитовидной железы // «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Материалы XIX российского симпозиума с международным участием. - Челябинск, 2010. — С. 15-17.

4. Александров Ю.К., Беляков И.Е., Савенко Е.И. Значение и возможности тоикоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования при субсантиметровых узлах щитовидной железы // «Хирург», 2010 - №4. - С.21-24.

5. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Сергеева Е.Д. Интраоперационное ультразвуковое исследование при хирургическом лечении узлового зоба // Медицинская визуализация. Специальный выпуск, 2010. — С. 19.

6. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Беляков И.Е., Железняков М.В. Рак щитовидной железы как маркер экологической ситуации в г. Ярославле // Экологозависимые заболевания (материалы Второй научно-практической конференции «Влияние антропогенного загрязнения окружающей природной среды на здоровье населения). — 2010. - С. 28-31.

7. Александров Ю.К., Беляков И.Е., Соколова Е.И., Оралов Д.В. Предоперационное ультразвуковое исследование, выполняемое хирургом перед операциями по поводу опухолей щитовидной железы и околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы II Украинско - Российского симпозиума 29 сентября - 1 октября. Харьков, 2011. С. 15-20.

8. Беляков И.Е., Александров Ю.К., Савенко Е.И. Оценка метастатического поражения лимфатических узлов при дифференцированном раке щитовидной железы // Диагностическая и интервенционная радиология (Междисциплинарный практический журнал). - Изд-во «Радиология - Пресс», том 5 (№ 2) - 2011. - С. 54 - 55.

9. Могутов М.С., Савенко Е.И. Отдаленные результаты применения интерстициалыюй лазерной фотокоагуляции при субсантиметровых узлах щитовидной железы // Лучевая диагностика и терапия, № 4 (2) - 2011. - С. 73 — 76.

10. Савенко Е.И., Сергеева Е.Д., Сенча А.Н., Александров Ю.К. Ультразвуковая семиотика микрокарцином щитовидной железы // Диагностическая и интервенционная радиология (Междисциплинарный практический журнал). - Изд-во «Радиология - Пресс», том 5 (№ 2) - 2011. - С. 377 - 378.

11. Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н., Сергеева Е.Д., Савенко Е.И. Трудности ультразвуковой эластографии в диагностике злокачественных образований щитовидной железы малых размеров // Диагностическая и интервенционная радиология (Междисциплинарный практический журнал). - Изд-во «Радиология - Пресс», том 5 (№ 2) - 2011. - С. 397 - 398.

12. Александров Ю.К., Савенко Е.И., Сергеева Е.Д., Беляков И.Е. Хирургическое лечение субсантиметровых опухолей щитовидной железы // VI Всероссийский конгресс эндокринологов 27-31 мая 2012 г. Москва. Сборник тезисов. - С. 644.

13. Савенко Е.И., Александров Ю.К. Повторная тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы // VI Всероссийский конгресс эндокринологов 27-31 мая 2012 г. Москва. Сборник тезисов. — С. 364.

14. Савенко Е.И., Сергеева Е.Д., Александров Ю.К., Яновская М.Е. Частота узлового зоба в эндемичном регионе по данным ультразвукового скрининга // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XX Российского симпозиума с международным участием 6-8 сентября 2012, Казань. - С. 269 - 271.

15. Шевердова Е.А., Александров Ю.К., Савенко Е.И. Субъективное «благополучие» перенесших органосохраняющие операции на щитовидной железе // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы XX Российского симпозиума с международным участием 6-8 сентября 2012, Казань.-С. 315-319.

Список сокращений

ИЛФ интерстициальная лазерная фотокоагуляция

РЩЖ рак щитовидной железы

сэг соноэластография

ТАПБ тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦОД центральная лимфодиссекция

щж щитовидная железа

Подписано в печать 13.05.13. Формат 60x84 х/16 Печ. л. 1. Тираж 100 экз. Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85