Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Возможности лучевых методов исследования и эндоскопии в диагностике неэпителиальных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

АЛИЕВА ИЛЬМИРА МАРСОВНА

Возможности лучевых методов исследования и эндоскопии в диагностике неэпителиальных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

23 ЯНВ 2015

Автореферат

диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

005558088

Казань - 2015

005558088

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин

Официальные оппоненты:

- Зубарев Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий кафедрой лучевой диагностики;

- Воропаева Лидия Александровна - доктор медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», заведующий кафедрой управления и экономики здравоохранения.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится 7 апреля 2015 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36) и на веб-сайте http://kgma.info. Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Неэпителиальные новообразования желудка относятся к редким заболеваниям и составляют 0,5-5% всех новообразований желудка (Антонович В.Б., 1987; Пономарев A.A., Кулаков Е.П., 1996; Мальцева И.М., 2001; Лурин И.А., Шудрак A.A., Чернов В.И. и др., 2009; Щербаков П.Л., Быстровская Е.В., Долгаше-ва Г.М., Орлова Ю.Н., 2010; Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Пузакин Е.В. и др., 2010; Фирсов Е.И., 2010; Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Шишин К.В. и др., 2011; Сахапова Л.Р., 2012; Курушкина H.A., 2014; Waiden D.T., Marcon N.E., 1998; Buscarini Е„ 1999; Toshihiro К., 1999; Akahoshi К., Matsui N.. Sumida Y. et al., 2007; Akahoshi K., Sumida Y., Matsui N. et al., 2007; Kang J.H., Lim J.S., Kim J.H. et al., 2009). Классификация доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка (лейомима, миомы, лимфоангиомы, шваннома, липома, фиброма, нейрофибромы, гемангиома, дупликационная киста, дистопированная поджелудочная железа и дифференциация с муцинозной карциномой) представлены в исследованиях И.А. Лурина, A.A. Шудрака, В.Н. Чернева и др. (2009), П.Л. Щербакова, Е.В. Быстровской, Е.М. Долгашевой, Ю.Н. Орловой (2010), К. Kawamoto (1997), D.T. Waiden, N.E. Marcon (1998), E. Buscarini (1999), K. Toshihiro (1999). Среди неэпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта отдельную группу составляют гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), которые являются разновидностью мезенхимальных опухолей и наиболее часто бывают злокачественными. В 1983 г. их описали М. Mazur и Н. Clark и, уже после открытия мутации в гене с-kit в мезенхимальных опухолях, ГИСО были выделены в отдельную нозологическую группу (Кравцов В.Г., 2007; Овчинников В.А., Абе-левич А.И., Володин А.Н. и др., 2009; Agaram N.P., Besmer P., Wong С.С. et al., 2007). Случаи выявления ГИСО ежегодно составляют до 20 случаев на 1 млн. населения. Малигнизация составляет 20-30% всех случаев. Локализация данной группы подслизистых образований ЖКТ разнообразна: на первом месте желудок (до 50-60%), далее следует тощая кишка (до 30-40%). 5-10% ГИСО встречаются и в толстой, и в прямой кишки (до 5-10%), реже - в пищеводе (до 5%) (Kim K.M., Kang D.W., Moon W.S. et al., 2005; Tiyggvason С., Gislasson H.G., Magnusson M.K., Jonasson J.G., 2005; Tran Т., Davila J.A., Serag H.B., 2005). В настоящее время выявляемость неэпителиальных образований остается трудной и сложной задачей. В разрешение данной про-

блемы существенный вклад могут внести внедрение новых методов исследований и технологий в лучевую диагностику и эндоскопию (Булганина H.A., 2010; Перфильев И.Б., 2012). Проводимые клинические исследования с применением технологий соноэластографии показывают оптимистические возможности и эффективность данного метода при ультразвуковых исследованиях опухолей разного генеза и происхождения (Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Хохлова E.H. и др., 2008; Зубарев А.Р., Федорова В.Н., Демидова А.К. и др., 2010; Мить-ков В.В., Чубарова К.А., Заболотская Н.В., 2013; Сенча А.Н., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н. и др., 2013; Вишленкова Е.А., Синюкова Г.Т., Данзанова Т.Ю., 2014; Ryoji Miyahara, Yasumasa Niwa, Masanao Nakamura et al., 2008; Giovannini M„ 2011; Dietrich C.F., 2011). Были разработаны стандартизированные методы компрессионной соноэластографии, эластографии сдвиговой волны (Зыкин Б.И., Постнова H.A., Медведев М.Е., 2013; Постнова H.A., Васильев А.Ю., 2013; Борсуков A.B., Морозова Т.Г, Ковалев A.B. и др., 2014). В компрессионной эластографии интегрированной в виде модуля в ультразвуковой сканер используются датчик-индуцированные смещения для создания цветовой картограммы жесткости тканей (Дынник О.Б., Линская A.B., Кобыляк H.H., 2014). Применение разных методов эластографии (компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны) с качественными и количественными показателями позволяет улучшать визуализацию новообразований в органах, выявить определенные критерии их малигнизации (Зыкин Б.И., Постнова H.A., Медведев М.Е., 2012; Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д., 2013; Насруллаев М.М, Родионова И.П., 2013). Однако компрессионная соноэластография и эластография сдвиговой волны в основном применялись при диагностике очаговых новообразований поверхностно расположенных органов (щитовидная железа, молочная железа), печени и предстательной железы. Известны публикации, посвященные ультразвуковой диагностики, эндосоноскопии и эластографии очаговых новообразований желудочно-кишечного тракта (JTe-мешко З.А., 2005; Лемешко З.А., Расулов М.И., Османова З.М., 2006; Теплов О.В., Хабазов И.Г., 2007; Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Хохлова E.H. и др., 2008; Акинфин А.Г., Бордуновский В.Н., Кинзерский А.Ю., 2009; Булганина H.A., 2009; Brand В., Oesterheiweg L., Binmoeller K.F. et al., 2002; Akahoshi К., Sumida Y., Matsui N. et al., 2007; Dietrich С.F., 2011; Giovannini M., 2011). В данных работах больше внимания уделено качественным эхографическим признакам

опухолей эпителиального происхождения, мало изучены количественные эхографические признаки и возможности соноэластографии в диагностике неэпителиальных новообразований желудка.

Цель исследования: усовершенствование возможностей ультразвуковой диагностики, эндосонографии с применением современных технологий в выявлении неэпителиальных новообразований желудка.

Задачи исследования:

1. Определение значимых качественных и количественных эхо-графических признаков неэпителиальных новообразований желудка при использовании современных ультразвуковых технологий эндосо-носкопии, соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии.

2. Определить эхографические критерии дифференциальной диагностики неэпителиальных новообразований желудка от эндофит-ной формы рака желудка с использованием современных ультразвуковых технологий эндосоноскопии, соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии.

3. Провести сравнительное изучение возможностей и эффективности трансабдоминальной ультразвуковой диагностики, эндоскопии, эндосонографии с применением современных технологий эластогра-фии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии в диагностике неэпителиальных новообразований желудка с определением их чувствительности, точности и специфичности.

4. Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики неэпителиальных новообразований желудка.

Научная новизна. Впервые для диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных новообразований желудка применены современные технологии компрессионная эластография, эласто-графия сдвиговой волны, амплитудная соногистография, ультразвуковая ангиография в трансабдоминальной ультразвуковой диагностике и эндосоноскопии.

Впервые изучены возможности сочетанного использования ультразвуковой диагностики, эндосоноскопии с применением технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных неэпителиальных новообразований желудка.

Впервые для дифференциальной диагностики неэпителиальных новообразований желудка - соногистологии комплексно применены

современные ультразвуковые технологии соноэластография, амплитудная соногистография и ультразвуковая ангиография.

Впервые разработан алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики и эндосоноскопии в выявлении неэпителиальных новообразований желудка с применением технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии и ультразвуковой ангиографии.

Практическая значимость. Анализ усовершенствованных возможностей ультразвуковых и эндосоноскопических методов с применением современных технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии показал эффективность и значимость каждого из перечисленных методов в отдельности и в комплексном применении для диагностики неэпителиальных новообразований желудка и других органов желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре ультразвуковой диагностики и кафедре эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование ультразвуковых методов исследований, эндоскопии, эндосонографии с применением современных технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии улучшает диагностические возможности выявления неэпителиальных новообразований желудка.

2. Комплексное применение современных ультразвуковых технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии позволяет дифференцировать доброкачественные подслизистые новообразования от их злокачественных форм и от эндофитных форм рака желудка.

3. Сочетанное применение трансабдоминальной ультразвуковой диагностики и эндосоноскопии с использованием соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии повышает выявляемость неэпителиальных новообразований желудка.

Личный вклад автора. Автором определена актуальность выбранной темы диссертации, разработаны и спланированы цель и за-

дачи предстоящих исследований, разработаны планы исследований по выбранным методам, которые полностью выполнены исходя из поставленных задач и цели диссертационной работы. Автором проведена детальный обзор и анализ отечественной и зарубежной научной литературы по теме диссертации. Клинический материал была подобрана автором, исследования пациентов и динамическое наблюдение, согласно разработанной лично автором алгоритма диагностический исследований, были проведены автором лично. Автором внедрена в клиническую практику метод соноэластографии для диагностики неэпителиальных новообразований желудка. Анализ результатов исследований, статистический анализ и обработка данных выполнялись автором лично. Положения, выносимые для публичного обсуждения, выводы и практические рекомендации сформулированы автором лично.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и лучевых терапевтов «Радиология -2012» (Москва, 2012); VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и лучевых терапевтов «Радиология - 2013» (Москва, 2013); межрегиональной конференции «Современные технологии в ультразвуковой диагностики» (Казань, 2013; Ш-ем Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (Казань, 2014); совместном заседании кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2014).

Публикации. По материалам исследования опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 монография, 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 111 страницах машинописного текста, состоящих из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 223 источника, из них отечественных 112, зарубежных -111. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 4 таблицами и 3 диаграммами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 112 пациентов с под слизистыми образованиями желудка, которым проведены диагностические исследования в отделениях эндоскопии и ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» и ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан за период с 2010 по 2014 гг. За данный период всего проведен анализ 6692 фиброгастроскопи-ческих исследований и 1296 ультразвуковых исследований желудка. Из группы исследования женщин было 66 человек, лиц мужского пола — 46. В составе группы возраст пациентов составил от 21 года до 78 лет. У большинства обследованных (75 человек) жалоб не было, у остальных 37 - жалобы были на дискомфорт, периодические боли в области эпигастрия, тошнота и отрыжки воздухом.

Из 112 пациентов с подслизистыми образованиями желудка у 52 (50,8%) первоначально было проведено трансабдоминальное УЗИ желудка, где выявлены подслизистые образования и они были направлены на ФГДС и эндосоноскопию. У 60 (49,2%) пациентов подслизистые образования были обнаружены при ФГДС и при эндо-соноскопии, далее им были проведены комплексное УЗИ.

Выполненные исследования: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) на аппаратах Olimpus и Pentax (Япония) - 112 пациентам; ультразвуковые исследования (УЗИ) желудка проведены на аппаратах Aplio MX (Тошиба), Hitachi HI VISION Preirus (Япония), Voluson 730 Expert (GE) используя датчики частотой от 3,5 до 12 МГц (всем пациентам исследуемой группы); УЗИ с применением технологии компрессионной соноэластографии (Aplio 500; Hitachi HI VISION Preirus; Hitachi HI VISION Ascendus) - 42 пациентам; соноэластографии сдвиговой волны (Aixplorer Supersonic -Франция) - 25 пациентам; эхография с амплитудной гистографией - 58 пациентам; ультразвуковой ангиографией — 94 пациентам; эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) проведено на ультразвуковом комплексе Hitachi HI VISION Preirus с эндосонографической приставкой (фиброгастроскоп с конвексным и радиарным ультразвуковыми датчиками частотой 5-10 МГц) фирмы Pentax (Япония) - 54 пациентам; морфологическая верификация диагноза (биоптаты, операционный мате-

риал) - 112 случаев; иммуногистохимические исследования - 19 случаев.

Для обеспечения достоверных результатов в данной работе нами использована рабочая (модифицированная) классификация выявленных подслизистых образований желудка (таблица 1). В связи с необходимостью дифференциальной диагностики в данную классификацию включили также случаи подслизистых язвенных инфильтратов желудка с восстановленной слизистой оболочкой и эндофитные формы рака желудка, также с восстановленной слизистой оболочкой, так называемые «малые формы» рака желудка.

Таблица 1

Рабочая (модифицированная) классификация

подслизистых новообразований желудка_

№ Подслизистые новообразования желудка

№ доброкачественные злокачественные

1. подслизистый язвенный инфильтрат эндофитный рак

2. липома липосаркома

3. фиброма фибросаркома

4. лейомиома лейомиосаркома

5. фибролипома фибролипосаркома

6. добавочная (эктопированная) поджелудочная железа лимфома

7. гемангиома лимфосаркома

8. шваннома лимфангиосаркома

9. невриномы злокачественная нейроэндо-кринная опухоль

10. нейрофиброма ГИСО

11. воспалит, фиброзный полип прочие

12 лимфангиома

13. ГИСО

13. прочие

Больные соответственно результатам исследований были распределены в следующие нозологические (формы) группы (рис. 1).

□ язвенный инфильтрат Ш эндофитный рак

□ фибролипома

□ лейомиома

■ липома

□ ГИСО

Шдоб.подж/ж

□ лимфома

■ фиброма

Ш лимфосаркома

□ липосаркома

□ шванмома

■ гемангиомз

■ восп.фибр.полип

Рис. 1. Распределение исследуемых (112) по нозологическим группам (в абс. цифрах).

Технологии компрессионной эластографии, эластографии сдвиговой волны применялись при трансабдоминальных ультразвуковых исследованиях и при эндосоноскопии. Использовали методы качественной и количественной соноэластографии. Соноэластограммы оценивались по цветной картине зоны интереса. Степени жесткости оценивались по шкале цвета, где каждой степени жесткости соответствует определенный цвет (красный и зеленый цвета соответствовали мягким тканям, более темные цвета (синий) — плотным тканям), количественные показатели эластографии определялись по стандартизированной бальной шкале жесткости, которые разработаны применительно к исследуемому органу. Для тканей злокачественных опухолей характерна высокая степень жесткости и это отражается на шкале цвета ультразвукового аппарата в виде участков интенсивно темной окраски - синего цвета. А для здоровых тканей и для тканей доброкачественных новообразований характерны участки в виде светлых тонов - зеленого или красного цвета. При этом значение ко-

личественного показателя - коэффициента деформации объекта - SR (Strain Ratio) вычисляется путем сравнительных анализов эластичности объекта (образования) исследования (А) и эластичности прилегающих здоровых тканей (В). Формула коэффициента: SR=B/A. Компрессионная эластография зависит от силы компрессии, которую не всегда можно рассчитать и данную ультразвуковую технологию могут поддержать не все датчики ультразвукового сканера.

Эластография сдвиговой волны это метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля упругости Юнга. Физическая основа эластографии - модуль Юнга, характеризующий свойства мягких тканей сопротивляться растяжению-сжатию при упругой деформации.

Эластография сдвиговой волны базируется на уравнении

Е=ЗрС2

Е - модуль упругости Юнга в паскалях (Ра); С - скорость сдвиговой волны (см/сек); р — плотность вещества (кг/мз:).

Принцип действия данной ультразвуковой технологии - генерация в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости её продвижения. Чем выше упругость (плотность) тканей, тем выше скорость. Показатели эластографии сдвиговой волны стенки желудка в норме составляют 5-6,2 Кра.

Анализ амплитудных соногистограмм ультразвуковых изображений органов и тканей показал, что данный метод - амплитудная со-ногистография (АСГ), как количественный метод оценки, может быть использован в качестве дополнительного метода определения плотности и эластичности неэпителиальных новообразований желудка.

По методу АСГ желудка вначале необходимо навести датчик на исследуемый объект - подслизистое новообразование желудка, далее маркировать участок зоны интереса, построить график и провести анализ АСГ, вычислять по АСГ преобладающую градацию «серой шкалы» (ПГСШ) для определенных участков зоны интереса. Среднюю величину ПГСШ, которую определили в исследуемом участке желудка, вычисляли по АСГ. Данный показатель характеризует акустическую плотность (Р) ткани. Р=М/Тх L, где Т-среднее количество пикселов, М - количество пикселов со значением L в исследуемой зоне, L- преобладающая градация серой шкалы. Из количественных показателей АСГ выделяли гистографический индекс I исследуемого объекта, который оказался более чувствительным. I=B/S+L, где В -

означает ширину основания гистограммы; S — показатель стартового промежутка; L - зона преобладающей градации серой шкалы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем использования программ Statistica 10, Microsoft Excel, Attestat. Оценка достоверности результатов сравнения проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий), а также t-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический критерий). Результаты исследований считали достоверными при Р<0,05 и меньше. Определяли также чувствительность, точность и специфичность методов диагностики. Чувствительность отражает долю истинно положительных результатов, точность — соотношение достоверных (положительных) данных и недостоверных (отрицательных) данных к общему числу результатов, специфичность отражает долю отсутствия ложноположительных результатов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Выраженность качественных эхографических признаков под-слизистых образований желудка представлены в таблице 2.

На основании только качественных показателей сонографиче-ских признаков неэпителиальных новообразований желудка, не всегда возможно четко определиться в отношении малигнизации. Инфильтраты желудка подслизистой локализации (язвенного и ракового происхождения), небольшие лимфомы и аберрантные (добавочные) поджелудочные железы наиболее трудны в дифференциальной диагностике.

Достоверными и информативными оказались следующие количественные параметры сонографических признаков (критериев) неэпителиальных новообразований желудка: - показатели индекса резистентности Ri артериальных сосудов новообразований при их размерах более 5-6 мм; - показатели гистографического индекса I; - показатели коэффициента деформации SR; - показатели эластичности (таблица 3).

Показатели гистографического индекса I и коэффициента деформации SR подслизистых инфильтратов желудка язвенного происхождения достоверно отличаются от данных показателей подслизистых инфильтратов желудка злокачественного происхождения. Показатели нижних границ гистографического индекса I доброкачествен-

ных неэпителиальных новообразований желудка составляет 0,29±0,09 единиц, при подслизистых (эндофитных) формах рака желудка данный показатель был в пределах 0,25±0,05.

Данные коэффициентов деформации БИ. были выше при подслизистых (эндофитных) формах рака желудка, ниже - при наличии подслизистых липом желудка. На основании данных показателей достоверно прослеживается тенденция снижения показателей гистографи-ческого индекса I и увеличения показателей коэффициента деформации БЯ при злокачественных подслизистых новообразованиях желудка, в том числе и при эндофитных формах рака желудка. Эластичность, которая определялась при соноэластографии сдвиговой волны, была различна в случаях доброкачественных и злокачественных подслизистых образований. Низкие показатели эластичности были у липом желудка, язвенного инфильтрата желудка, максимальные показатели эластичности (т.есть, более плотные ткани) были в случаях эн-дофитного рака желудка (8,9±2,12), ГИСО злокачественной формы (8,5±1,93) и лимфосаркомы.

Таблица 2

Выраженность качественных эхографических признаков

подслизистых образований желудка

Признаки Нозология

Липома Фибролипома 1 Добавочная поджелудочная железа Лейомиома Лимфома Язвенный инфильтрат Эндофитный рак

Четкость контуров, в % 96 97 82 74 91 83 63

Эхогенность + гипо-++ изо-+++ гипер ++ +++ ++ ++ + ++ +

Однородность структуры в % 89 81 78 44 53 61 32

Сохранность послойного строения желудка в % 96 98 93 79 68 88 24

Выраженность васкуля-ризации в % 9 11 13 89 34 39 67

Окрашивание (чем >знаков «+», тем темнее тона) + ++ ++ ++ +++ ++ ++++

Таблица 3

Количественные параметры эхографических признаков _подслизистых образований желудка_

Подслизистые Параметры

образования желудка Индекс I Эластичность, КРа Я1

Липома 0,34±0,09 0,48±0,11 2,6±0,54 -

п=6 п=5 п=5

Фибролипома 0,30±0,06 0,59±0,09 6,8±0,78 -

п=6 п=6 п=4

Доброкачественная 0,39 1,2 5,7 -

поджелудочная п=1 п=1 п=1

железа

Лейомиома 0,29±0,09 2,3±0,67 4,7±0,66 0,62±0,02

п=5 п=4 п=3 п=5

Лимфома 0,23±0,04 4,7±1,24 8,2±0,83 0,48±0,06

п=3 п=3 п=2 п=3

Язвенный 0,32±0,02 0,91 ±0,14 5,1±1,91 0,58±0,07

инфильтрат п=10 п=7 п=\2 п=14

Эндофитный рак 0,25±0,05 9,5±2,08 8,9±2,12 0,46±0,03

п=9 п=6 п=9 п=13

ГИСО злокачествен- 0,22±0,07 7,8±1,91 8,5±1,93 0,48±0,01

наяформа п=2 п=3 п=3 п=3

ГИСО доброкаче- 0,35±0,09 1,2±0,88 5,9±0,76 0,54±0,05

ственнаяформа п=3 п=2 п=2 п=3

Гемангиома 0,37 0,39 1,9 -

п=1 п=1 п=1

Воспалительный 0,33 0,62 5,8 -

фиброзный полип п=1 п=1 п=1

Лимфосаркома 0,21 11,6 9,4 0,41

п=1 п=1 п=1 п—1

Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,01

п - количество пациентов, которым проведены данные исследования

При морфологических и иммуногистохимических исследованиях результаты у 22 пациентов не совпали с данными ультразвуковых и эндосоноскопических исследований, что составило 19,6%. Этим пациентам дополнительно проводили исследования согласно предложенному алгоритму.

Чувствительность, точность и специфичность методов компрессионной соноэластографии (КСЭ), соноэластографии сдвиговой волны (СЭСВ) и амплитудной соногистографии (АСГ) в диагностике подслизистых образований желудка представлены на рис. 2.

100

. оо , г, =ЛЭ0,5

90

СП чувствительность

■ ТОМНОСТЬ

□ специфичность

Рис. 2. Чувствительность, точность и специфичность методов компрессионной соноэластографии (КСЭ), соноэластографии сдвиговой волны (СЭСВ) и амплитудной соногистографии (АСГ) в процентах.

Диагностика неэпителиальных новообразований желудка имеет определенные трудности, основные из них малые размеры, эластичность (при раздувании желудка они становятся незаметными), под неэпителиальные новообразования желудка «маскируются» язвенный и раковый инфильтраты в случаях восстановления слизистой оболочки в зоне поражения. Раковая опухоль желудка возникает в слизистом слое, однако в процессе дальнейшего развития происходит инвазия раковых клеток в подслизистый слой. После внедрения раковых клеток в подслизистый слой слизистая оболочка желудка в зоне поражения может восстановится на определенный период и этот период является наиболее значимым и трудным в диагностике. В этих случаях ультразвуковые методы могут сыграть решающее значение в ранней диагностике рака желудка.

Применение комплексных исследований ультразвуковой диагностики с современными методами и технологиями в диагностике

неэпителиальных новообразований желудка оказалось эффективным. При этом чувствительность и точность методики в выявлении под-слизистых образований желудка были выше, чем при использовании ультразвуковых исследований без современных технологий. Современные ультразвуковые технологии компрессионная соноэластогра-фия, соноэластография сдвиговой волны и амплитудная соногисто-графия позволяют дополнительно определить плотность и растяжимость (эластичность) в тканях исследуемых органов. Показатели данных ультразвуковых технологий позволяют достоверно отличить доброкачественные неэпителиальные новообразования желудка от их злокачественных вариантов, в том числе и от эндофитных форм рака желудка, что несомненно будет сказываться и на тактику лечения пациентов с подслизистыми новообразованиями желудка.

Показатели гистографического индекса I достоверно снижаются, а показатели коэффициента деформации БИ. и эластичности увеличиваются при злокачественных неэпителиальных новообразованиях желудка. Например, для эндофитного рака желудка характерны следующие показатели: 1=0,25±0,05 (Р<0,05); 8Я=9,5±2,08 (Р<0,05); эластичность - 8,9±2,12 КРа (Р<0,05). Для сравнения при липоме желудка: 1=0,34±0,09 (Р<0,05); 8Я=0,48±0,11 (Р<0,05); эластичность -2,6±0,54 КРа (Р<0,05). При сочетанных исследованиях комплексной сонографии и эндоскопии чувствительность и точность диагностики неэпителиальных новообразований желудка повышается (88,6% и 90,7% соответственно).

Включение в комплексное ультразвуковое исследование желудка методов соноэластографии является эффективным в дифференциальной диагностике подслизистых образований. Соноэластография эффективна также в определении инвазии опухоли, что позволяет сопоставить полученные данные с результатами эндоскопических и ги-стоморфологических исследований. Подслизистый рак желудка в отличие от доброкачественных опухолей и инфильтрата язвенного происхождения картируется синим цветом, т.е. имеет высокую жесткость. При наличии инвазии рака в слои стенки желудка на эласто-грамме отмечается прерывистость контура органа. Соноэластография желудка являясь эффективным методом, имеет следующие диагностические значения: 1) дифференциальная диагностика подслизистых образований желудка - локальное стадирование опухолевого процесса; 2) дифференциальная диагностика эндофитного рака желудка и

доброкачественных подслнзнстых образований желудка, включая инфильтраты язвенного происхождения.

Из 112 пациентов у 52-х подслизистые образования желудка первоначально были выявлены при трансабдоминальном УЗИ. Это говорит о высокой чувствительности данного метода (при комплексном УЗИ - 88,6%).

Из современных ультразвуковых технологий (компрессионная соноэластография, соноэластография сдвиговой волны, амплитудная соногистография), которые применялись при трансабдоминальном УЗИ желудка, эндосонографии для диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных новообразований желудка, наиболее чувствительным и точным оказалась соноэластография сдвиговой волны (88,3% и 90,5% соответственно). Это связано с тем, что при использовании соноэластографии сдвиговой волны не надо применять компрессию, которая может быть применена неадекватно (слишком сильная или слабая компрессия). Специфичность выше была при компрессионной соноэластографии (86,4%), а наиболее низкой специфичность была при амплитудной соногистографии (77,5%).'При компрессионной эластографии вычисляется коэффициент деформации (жесткости) БЯ, который сравнительно показывает плотность тканей в зоне интереса и здоровом участке, что соответственно привело к повышению специфичности данной ультразвуковой технологии. Однако технология компрессионной эластографии поддерживается не всеми датчиками ультразвуковых сканеров, что приводит к ограничению исследований объектов расположенных на задней стенки желудка.

Проведенные исследования пациентов с неэпителиальными новообразованиями желудка, с применением современных технологий соноэластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии при комплексном УЗИ и эндосонографии, позволили разработать диагностический алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики неэпителиальных новообразований желудка на стадии начальной диагностики, на стадии их динамических наблюдений до и после проведенных вмешательств (рис. 3).

Включение в диагностику и дифференциальную диагностику подслизистых новообразований желудка современных ультразвуковых технологий (компрессионная эластография, эластография сдвиговой волны, амплитудная соногистография, ультразвуковая ангио-

графия) позволяет повысить точность и чувствительность диагностических исследований, усовершенствовать метод соногистологии.

Рис. 3. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики неэпителиальных новообразований желудка.

Выводы

1. К значимым качественным эхопризнакам неэпителиальных новообразований желудка относятся: четкость, нечеткость контуров (нечеткость контуров характерно для злокачественных подслизистых образований), эхогенность (пониженная эхогенность характерна для злокачественных образований), тип васкуляризации («мозаичный» тип характерен для эндофитных форм рака желудка), окрашивание в разные цвета при эластографии (темные тона характерны для злокачественных образований).

2. К значимым количественным эхопризнакам неэпителиальных новообразований желудка относятся: неравномерная толщина стенок желудка в зоне интереса (более 6-7 мм), показатели индекса резистентности Ш в артериальных сосудах подслизистых новообразований размеры которых более 5-6 мм (в единицах), гистографический

индекс I (в единицах), коэффициент деформации БЯ (в единицах), эластичность (в КРа).

3. Определены эхографические критерии дифференциальной диагностики неэпителиальных новообразований желудка от эндофит-ной формы рака желудка с использованием современных ультразвуковых технологий. Показатели гистографического индекса I, коэффициента деформации БЯ и эластичности подслизистых инфильтратов желудка язвенного происхождения достоверно отличаются отданных показателей подслизистых инфильтратов злокачественного происхождения, в том числе и эндофитных форм рака желудка. Для доброкачественных неэпителиальных новообразований желудка гистогра-фический индекс I составлял 0,29±0,09 (Р<0,05) единиц, для эндофитных форм рака желудка этот показатель был в пределах 0,25±0,05 (Р<0,05) единиц. Максимальные показатели эластичности были в случаях эндофитного рака желудка (8,9±2,12 КРа; Р<0,05), ГИСО злокачественной формы (8,5±1,93 КРа; Р<0,05). Коэффициент деформации БЯ при эндофитном раке желудка равен 9,5±2,08 (Р<0,05).

4. Сравнительное изучение возможностей и эффективности трансабдоминальной ультразвуковой диагностики, эндоскопии, эндо-сонографии с применением современных технологий эластографии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии в диагностике неэпителиальных новообразований желудка показало, что наилучший эффект был в случаях комплексного применения УЗИ и эндосоноскопии, где чувствительность была 88,6%, точность - 90,7% и специфичность - 87,8%.

5. Разработанный алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики неэпителиальных новообразований желудка с применением комплексного УЗИ и эндосоноскопии позволяет четко проследить этапы обследования больных, улучшить точность диагностики на 13,8%, чувствительность - на 19,5%.

Практические рекомендации

1. Для полноценного исследования желудка в диагностический алгоритм необходимо включить комплексное УЗИ и эндосоно-графию с современными ультразвуковыми технологиями соноэласто-графии, амплитудной соногистографии, ультразвуковой ангиографии.

2. Для дифференциальной диагностики доброкачественных подслизистых образований и язвенного инфильтрата желудка от эн-

дофитного рака желудка необходимо УЗИ зоны интереса в динамике, каждые 7-10 дней. Для эндофитного рака желудка характерно достоверное прогрессивное увеличение инфильтрата.

3. Соноэластография, амплитудная соногистография и ультразвуковая ангиография оператор зависимые методы исследования, поэтому рекомендуется строго придерживаться инструкций и указаний по проведению данных методов исследований.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тухбатуллин, М.Г. Современные ультразвуковые технологии в клинической практике / М.Г. Тухбатуллин, И.М. Алиева // Практическая медицина. - 2012. - №5. - С. 30-35.

2. Тухбатуллин, М.Г. Ультразвуковая диагностика подслизи-стых образований верхнего отела желудочно-кишечного тракта / М.Г. Тухбатуллин, И.М. Алиева // 11ЕЖ. Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. Материалы VI Всероссийского национального конгресса «Радиология-2012» (М.). - 2012,- №2(6). - С. 597.

3. Алиева, И.М. Возможности использования современных методов эхографии в диагностике подслнзнстых образований желудка / И.М. Алиева, М.Г. Тухбатуллин, З.М. Галеева // Современные технологии в медицине. - 2014. - Т.6. - №1. - С. 68-74.

4. Акберов, Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика заболеваний, функциональных расстройств, пороков развития, опухолевых поражений желудочно-кишечного тракта у новорожденных, детей грудного возраста и взрослых больных / Р.Ф. Акберов, В.Н. Диоми-дова, М.К. Михайлов, И.М. Алиева [и др.]. - Казань: МеДДок, 2014. -288 с.

5. Зогот С.Р. Комплексное применение лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике злокачественных изъязвлений желудка / С.Р.Зогот, Р.Ф.Акберов, М.Г. Тухбатуллин, И.М. Алиева // Практическая медицина. - 2014. - №3. - С. 130-134.

6. Алиева И.М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике подслизистых образований желудка / И.М. Алиева, М.Г. Тухбатуллин // Ж. ультразвуковая и функциональная диагностика. -2014. - №3. — С. 97 (Тез. 3-го съезда специалистов ультразвуковой диагностики Приволжского округа. Казань, 2014).

Список сокращений

АСГ - амплитудная соногистография

ГИСО - гастроинтестинальные стромальные опухоли

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

КСЭ — компрессионная соноэластография

МРТ - магнитно-резонансная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗА - ультразвуковая ангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭД - энергетическая допплерография

СЭСВ — соноэластография сдвиговой волны

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

Подписано в печать 21.01.2015 г. Формат 60x84'/|б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-2. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru