Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

Бочкарева, Ольга Васильевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бочкарева, Ольга Васильевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

На правах рукописи

БОЧКАРЕВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕЦИДИВОВ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОКТ 2011

Москва-2011

4858039

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, проф. М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Синюкова

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Матякин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников

доктор медицинских наук, профессор H.A. Кошечкина

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «Д-4 » 20 ^ г. в «_

часов на заседании диссертационного совета (Д. 00г. 17.01) Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН Адрес: 115478, г.Москва, Каширское шоссе,24.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан « 5 »

201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор . О.В. Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Согласно международной классификации pTNM, метастазы рака щитовидной железы в регионарные лимфатические узлы, а также опухолевый процесс в оставшейся тиреоидной ткани, выявленные через 1 год после первичного хирургического лечения, и отдаленные метастазы рака щитовидной железы, обнаруженные через 1-2 года после первичной операции, расцениваются как рецидивы заболевания (международная классификация pTNM).

В литературе распространено мнение о высоком потенциале рецидивирования рака щитовидной железы, о многократности рецидивов. Несмотря на достигнутый определенный прогресс в лечении таких больных, частота возникновения рецидивов рака щитовидной железы все же остается высокой: 15-30% - при дифференцированных и 60-80% - при недифференцированных новообразованиях.

Рецидив заболевания может быть представлен местным рецидивом в ложе удаленной щитовидной железы или в ее оставшейся ткани, и регионарным рецидивом - метастазами в лимфатических узлах шеи, может отмечаться комбинация местного проявления заболевания с метастазами в лимфатические узлы шеи.

Основной причиной рецидива рака щитовидной железы следует признать нерадикальность первичного хирургического вмешательства, выполненного часто не в онкологических учреждениях.

Рецидивы могут возникать через длительные сроки после операции, что обусловлено биологическими особенностями рака щитовидной железы, возможностью медленного прогрессирования дифференцированных форм новообразований. Последние могут сформировать свои микроскопические очаги спустя продолжительный период времени.

При рецидиве РЩЖ заболевание может протекать более злокачественно и расти быстрее, чем проявление первичной опухоли, может прорастать окружающие органы и ткани и давать соответствующую клиническую картину. Однако G.C. Rutherford с соавторами в своей работе отмечают то, что для рецидивов РЩЖ вообще характерен медленный рост. В таких случаях больные длительно не обращаются к врачу, так как опухоль не вызывает субъективно ощущаемых нарушений, или же при обращении к врачу диагноз рецидива в течение длительного времени не ставится, а прощупываемое на шее уплотнение трактуется как рубцовое или как гиперплазия оставшейся части щитовидной железы. И только начинающийся рост уплотнения в области щитовидной железы с симптомами компрессии (в первую очередь дыхательных, а затем и пищеварительных путей) заставляет больного обратиться к врачу, а врача прибегнуть к различным диагностическим процедурам и поставить правильный диагноз.

Поэтому у больных, оперированных по поводу РЩЖ, необходимо тщательно и в течение длительного времени следить за состоянием области щитовидной железы, зон регионарного метастазирования, а также внутренних органов (легкие) и костей. Такие больные должны систематически наблюдаться онкологом и при малейшем подозрении на рецидив или метастазы направляться в соответствующие лечебные учреждения, поскольку рецидив и регионарные метастазы РЩЖ при своевременном выявлении успешно лечатся.

Таким образом, поиск и разработка высокоинформативных, неинвазивных, неионизирующих и сравнительно недорогих методов диагностики рецидивов рака щитовидной железы является актуальной проблемой в современной онкологии.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) имеет большое значение в раннем выявлении рецидивов рака щитовидной железы, метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи, особенно при непальпируемых и клинически не проявляющихся образованиях.

В литературе достаточно хорошо освещена проблема диагностики рецидивов рака щитовидной железы, однако недостаточно четко разработана семиотика местных рецидивов рака щитовидной железы и его рецидивов в регионарных лимфатических узлах шеи, в том числе и в паратрахеальной клетчатке, нет четких данных по дифференциальной диагностике послеоперационных изменений в ложе щитовидной железы и рецидивов заболевания в данной области, недостаточно изучены возможности ультразвуковой допплерографии и ЗБ-реконструкции в оценке ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования у пациентов, ранее оперированных по поводу рака щитовидной железы. Необходимо отметить, что в настоящее время ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не рассматриваются возможности применения ультразвуковой эластографии для диагностики рецидивов РЩЖ.

Вследствие всего вышеизложенного можно сказать, что дальнейшее изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования области шеи и оставшейся ткани щитовидной железы с применением новейших методик в послеоперационном периоде и при последующем динамическом наблюдении больных раком щитовидной железы является актуальной проблемой для исследования.

Цель исследования

Целью данной работы является повышение качества диагностики местных и регионарных рецидивов рака щитовидной железы путем применения современных возможностей комплексной ультразвуковой компьютерной томографии. Для достижения

днной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать ультразвуковую семиотику местных рецидивов рака щитовидной железы и етастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, в том числе в

паратрахеальной области и в верхнем средостении, в В-режиме и с использованием опплерографии.

2. Определить возможности дифференциальной диагностики послеоперационных изменений в ложе удаленной щитовидной железы и рецидивов заболевания в данной области с помощью УЗКТ.

3. Оценить возможности ультразвуковой томографии с применением ЗО-реконструкции изображения в определении взаимоотношения патологических образований с магистральными сосудами шеи, а также окружающими органами (трахеей, пищеводом).

4. Оценить возможности и определить основные критерии соноэластографии в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ.

5. Определить информативность различных методик ультразвуковой томографии в комплексной диагностике рецидивов рака щитовидной железы.

Научная новизна

В данной работе впервые в отечественной литературе рассмотрены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике местных рецидивов рака щитовидной железы и метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, проведена оценка характера, особенностей и спектральных показателей кровотока в данных образованиях.

Также оценена возможность ЗО-реконструкции изображения обнаруженных патологических образований с целью определения их взаимоотношения с магистральными сосудами шеи, а также окружающими тканями и органами (трахеей, пищеводом).

Впервые в литературе выделены соноэластографические признаки регионарных и местных рецидивов РЩЖ и оценены возможности данной методики.

Практическая значимость

Полученные в нашем исследовании результаты у пациентов, оперированных по поводу РЩЖ, позволяют оценить радикальность проведенного хирургического вмешательства, необходимость повторной операции, а также ее объем и характер.

Изучение эхографических критериев рецидива рака щитовидной железы, выявление метастазов РЩЖ в лимфатических узлах, распространения процесса на окружающие органы и ткани, использование современных методик (ультразвуковая допплерография, трехмерная

реконструкция изображения, соноэластография) способствуют целенаправленному использованию УЗКТ в диагностике рецидивов РЩЖ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения и хирургического отдела опухолей головы и шеи НИИ КО РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН, используются при чтении лекций на кафедре онкологии и лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 7 июня 2011 года на совместной конференции с участием отделения ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностического отделения, лаборатории радиоизотопной диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отдела опухолей головы и шеи, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО; хирургического отделения №1 опухолей головы и шеи, отделения рентгенодиагностики отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей НИИ ДОиГ; кафедры онкологии РМА ПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (одна из которых - в зарубежной печати), в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 5 диаграммами, 72 рисунками. Указатель литературы включает 150 источников: 66 отечественных и 84 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В работе были проанализированы результаты комплексного исследования 102 пациентов в возрасте от 17 лет до 81 года, ранее оперированных по поводу РЩЖ и находившихся на обследовании и лечении в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН в отделе опухолей головы и шеи в период с 2007 по 2010гг. В отделении ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения были произведены ультразвуковые исследования каждому из этих пациентов. Обязательным условием было

морфологическое подтверждение наличия или отсутствия рецидива РЩЖ, которое достигалось использованием тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и последующего цитологического исследования, а также хирургическим вмешательством с гистологическим исследованием.

У 10 обследованных человек какой-либо патологии на шее выявлено не было. Остальные пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от диагностированных изменений. Пациенты с верифицированными рецидивами РЩЖ составили 69 больных, которые были разделены на две группы в зависимости от локализации выявленных патологических образований. Причем у 19 из них отмечалась комбинация местного рецидива с регионарным. Таким образом, первую группу составили пациенты с местными проявлениями рецидива РЩЖ - 29 человек, вторую - с регионарными - 59 человек. Третью группу составили пациенты с доброкачественными узловыми образованиями в остаточной ткани или ложе ЩЖ - 7, а также пациенты с Рубцовыми изменениями в ложе удаленной ЩЖ и по ходу регионарного лимфоколлектора - 16.

Из 92 больных в трех группах пациенты женского пола составили 65 больных (70,6%), мужского - 27 (29,4%). Наиболее многочисленной была группа пациентов в возрасте от 50 до 59 лет, что составило 27,2% наблюдений.

Частота возникновения рецидивов РЩЖ в зависимости от гистологического строения первичной опухоли представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от гистологического строения

первичной опухоли

Гистологический вариант Местный рецидив п=29 Регионарный рецидив п=59

Абс. % Абс. %

Папиллярный рак 24 82,8% 51 86,4%

Фолликулярный рак 3 10,3% 3 5,1%

Медуллярный рак 2 6,9% 5 8,5%

Низкодифференцированные формы рака 0 0% 0 0%

При оценке объема ранее проведенных хирургических вмешательств у 69 пациентов с реализовавшимися рецидивами получены данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с рецидивами РЩЖ в зависимости от объема

первичной операции

Объем операции Количество пациентов

Абс. %

Операция на ЩЖ

Тиреоидэктомия 23 33,3%

Гемитиреоидэктомия 25 36,2%

Субтотальная резекция ЩЖ 16 23,2%

Энуклеация опухолевого узла 5 17,2%

Операция на регионарном лимфоколлекторе

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи 18 26,1%

Операция Крайля 2 2,9%

Нет 49 71,0%

Характеристика клинических наблюдений местных рецидивов рака щитовидной

железы

Из 29 пациентов с местными проявлениями рецидива РЩЖ у 2 больных рециди! локализовался с двух сторон, а у 27 был соответственно солитарным. В 19 случаях (61,3%) рецидив был выявлен на стороне первичного поражения, в 12 (38,7%) ■ на противоположной стороне, в 21 случае - в ложе удаленной доли ЩЖ (67,7%), в 10 - 1 тиреоидном остатке (32,3%).

Местный рецидив в 29 случаях был представлен отдельным образованием, в 2 случаях инфильтратом.

Во время ультразвукового исследования ложа удаленной ЩЖ у пациентов проводилаа также оценка наличия изменений, связанных с проведенным ранее хирургически вмешательством: гематом, остатков шовного материала - лигатурных гранулем I кальцинатов, фиброза, отека мягких тканей шеи.

Характеристика клинических наблюдений регионарных рецидивов рака щитовидной

железы

В группе пациентов с регионарными рецидивами РЩЖ, составившей 59 больных, был! выделены метастазы в глубоких яремных лимфатических узлах у 38 больных (64,4%): 1 нижней трети шеи у 21 пациента (55,3%), в средней трети шеи - у 30 (78,9%), в верхней треп

шеи - у 21 (55,3%). ЛУ в подчелюстной области были поражены у 5 больных (8,5%). ЛУ верхнего средостения были метастатически изменены у 6 человек (10,2%), а ЛУ надключичной области - у 8 (13,6%). Метастазы в паратрахеальных лимфатических узлах у 30 больных (50,8%).

Наиболее часто регионарный рецидив локализовался в глубоких яремных ЛУ, а реже всего - в подчелюстных ЛУ.

Измененные лимфатические узлы на стороне первичного поражения были выявлены у 37 пациентов (62,7%), у 8 (13,6%)- на противоположной стороне, у 14 (23,7%)- с двух сторон. Множественное поражение ЛУ отмечалось у 28 пациентов (47,5%).

Для разработки семиотических признаков в результате исследования данной группы пациентов было выделено 106 регионарных рецидивов рака щитовидной железы. В эту группу вошли 99 отдельных метастатически измененных лимфатических узлов шеи и 7 конгломератов метастатически измененных лимфатических узлов шеи.

Методика ультразвукового исследования ложа щитовидной железы и лимфатических

узлов шеи

Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах экспертного класса Siemens Antares и Siemens Acusón S 2000 с использованием мультичастотных датчиков 4-7,5 МГц, а также датчиков с частотой 3-5 МГц (для исследования рецидивов размером более 4см), 9-13 МГц (для наиболее поверхностно расположенных образований), эндокавитальный датчик с частотой 4-9 МГц (для исследования глубоко расположенных рецидивов в верхнем средостении). Исследования были произведены по следующему принципу:

1. Исследование шеи, ложа ЩЖ и ее оставшейся ткани, зон регионарного лимфооттока в В-режиме.

2. Энергетическая и цветовая допплерография сосудов в выявленных образованиях и ЛУ.

3. Спектральная допплерография сосудов в выявленных образованиях и ЛУ.

4. Энергетическая допплерография магистральных сосудов шеи для определения их взаимоотношения с выявленными образованиями и ЛУ.

5. 30-реконструкция изображения, дополненная энергетической допплерографией для оценки сосудистого рисунка в выявленных образованиях и ЛУ, а также для уточнения их взаимоотношения с прилежащими сосудами и другими органами (трахеей, пищеводом, мышцами).

6. Соноэластография выявленных образований и ЛУ.

В результате комплексного исследования составлялось ультразвуковое заключение о наличии и характере изменений в ложе и остаточной ткани ЩЖ, в глубоких яремных ЛУ, ЛУ подчелюстных, надключичных, паратрахеальных областей, ЛУ верхнего средостения.

Результаты исследования Ультразвуковая диагностика местных рецидивов рака щитовидной железы

Нами проанализированы результаты ультразвуковой томографии 29 пациентов с местным рецидивом РЩЖ по данным нашего исследования, который затем был подтвержден гистологически после оперативного вмешательства.

Поскольку в 2 случаях (6,9%) местный рецидив был двусторонним, рассмотренные в данной главе семиотические признаки основаны на описании 31 рецидива у пациентов в возрасте от 19 до 75 лет, большинство из которых составили женщины - 21 (72,41%).

Ультразвуковые семиотические признаки местных рецидивов РЩЖ приведены в таблице 3.

Размеры местных рецидивов, представленных отдельными образованиями в ложе ЩЖ или оставшейся тиреоидной ткани, составляли от 0,3x0,5x0,7см до 12,3x7,2x10,2см.

Обнаруженные при ультразвуковом исследовании рецидивы в 2 случаях (6,45% от всех выявленных местных рецидивов) были представлены инфильтратами размером 1,4x1,0x1,4см и 2,3x3,1x4,0см в ложе удаленной ЩЖ.

Основные признаки описанных инфильтратов мало отличались от таковых при отдельных выявленных образованиях. Для инфильтратов в обоих случаях были характерны нечеткие контуры, неровные границы, пониженная интенсивность отражений, неоднородная структура без жидкостных включений и ободка по периферии, кальцинаты встречались только мелкие - размером от 0,3 до 0,4см.

При использовании допплерографии (режим ЭДК был выбран нами как основной) была определена васкуляризация местных рецидивов. За исключением двух случаев в местных рецидивах были выявлены сосуды (93,5%), причем в большинстве случаев они были множественными и наблюдались как в структуре, так и по периферии образования (45,2%) (таблица 4). При этом преимущественным типом кровотока был венозный (45,2%).

При расчете спектральных показателей артериального кровотока в местных рецидивах были получены следующие данные: Р1=1,12±0,19; Ш=0,58±0,07; ТАМх=7,48±0,98; Р8=13,13±2,03; Е0=5,65±0,95; 8/0=2,62±0,27.

При сравнении этих данных с индексами артериального кровотока в доброкачественных узловых образованиях и неизмененном тиреоидном остатке отмечено, что в рецидивны

образованиях значения ТАМх и ЕЭ (усредненная по времени максимальная скорость кровотока и конечная диастолическая скорость) существенно выше.

Таблица 3. Распределение ультразвуковых признаков местных рецидивов РЩЖ, представленных отдельными образованиями (п=29)

Признаки Количество рецидивов

Абс. %

Округлая 6 20,7%

Форма Овальная 4 13,8%

Неправильная 12 41,4%

Многоузловая 7 24,1%

Контуры Четкие 15 51,7%

Нечеткие 14 48,3%

Границы Ровные 7 24,1%

Неровные 22 75,9%

Интенсивность отражений Пониженная 18 62,1%

Повышенная 2 6,9%

Средняя 9 31,0%

Структура Однородная 7 24,1%

Неоднородная 22 75,9%

Кальцинаты и гиперэхогенные включения Нет 15 51,7%

0,1-0,2см 9 3.1,0%

0,3-0,4см 3 10,3%

0,5см и более 2 6,9%

Нет 20 69,0%

Жидкостные 0,3-0,5см 6 20,7%

включения 0,6-1,0см 2 6,9%

Более 1,0см 1 3,5%

Ободок hallo Нет 27 93,1%

Есть 2 6,9%

Наличие сосудов Количество рецидивов

Абс. %

Нет 2 6,5%

Единичные в структуре 6 19,4%

Единичные по периферии 3 9,7%

Единичные в структуре и по периферии 0 0%

Множественные в структуре 2 6,5%

Множественные по периферии 4 12,9%

Множественные в структуре и по периферии 14 45,2%

Нами были рассчитаны показатели информативности ультразвукового исследования в В-режиме с использованием допплеровских методик в выявлении местных рецидивов РЩЖ. Получены следующие показатели: чувствительность - 81,6%, специфичность - 90,9%, точность - 87,5%, положительное прогностическое значение (ППЗ) - 0,84, отрицательное прогностическое значение (ОПЗ) - 0,9.

Необходимо отметить, что эти показатели при рецидивах в ложе удаленной ЩЖ (или ее доли) значительно выше, чем показатели среди рецидивов в остаточной ткани ЩЖ и составляют соответственно: чувствительность 95,5% и 62,5% , специфичность - 96,2% и 83,3%, точность - 95,8% и 76,1%, положительное прогностическое значение - 0,95 и 0,67, отрицательное прогностическое значение -0,96 и 0,81.

В В-режиме также оценивалась взаимосвязь выявленных рецидивов с окружающими органами и структурами: трахеей, пищеводом, сосудами и мышцами.

В большинстве случаев местных рецидивов отношения к другим органам не отмечалось - 17 (58,6%). В 25,8% наблюдений была выявлена взаимосвязь с трахеей, причем в 19,4% наблюдений отмечалось прорастание ее стенки.

Нами оценены показатели информативности УЗД в В-режиме в отношении прорастания трахеи местными рецидивами. Чувствительность составила 75,0%, специфичность - 100%, точность - 93,5%. Положительное прогностическое значение равно 1,0, отрицательное прогностическое значение - 0,92.

Ультразвуковая томография в нашем исследовании оказалась нечувствительной в определении прорастания стенки пищевода, а также прорастания или инфильтрации мышц, для выявления которого требуются дополнительные диагностические методы (РКТ).

При оценке магистральных сосудов шеи их прорастание выявлено в 22,2% от всех наблюдений взаимосвязи местных рецидивов с сосудами, а инфильтрация стенок в 11,1%.

Были рассчитаны показатели информативности ультразвукового метода в определении взаимоотношения местных рецидивов с сосудами шеи: чувствительность составила 93,3%, специфичность - 99,0%, точность -98,3%, положительное прогностическое значение - 0,93,

отрицательное прогностическое значение - 0,99.

Использование методики ЗО-реконструкции изображения позволяло более детально изучить взаимоотношение рецидивов с окружающими органами путем получения объемного изображения зоны интереса и возможности ротации полученного изображения, произведения срезов в необходимых плоскостях с одновременным применением ЭДК. При расчете показателей информативности установлено, что ЗО-реконструкция изображения повышает специфичность ультразвукового метода в выявлении взаимосвязи местных рецидивов РЩЖ с сосудами до 100%, точность - до 96,9% (т.е. на 10%).

В определении прорастания стенки трахеи и мышц трехмерная реконструкция изображения в нашем исследовании оказалась нечувствительной. Использование ЗБ-реконструкции изображения совместно с ЭДК было более информативно. Сочетание этих методик позволило получить изображение патологического сосудистого рисунка в структуре выявленного образования, который в свою очередь подтверждал его злокачественную природу. Так для местных рецидивов характерны извитой ход сосудов (51,7%) и выраженная неравномерность их просвета (48,3%).

Ультразвуковая диагностика регионарных уеиидивов рака щитовидной железы

Нами проанализированы результаты ультразвукового исследования 59 пациентов, ранее оперированных по поводу рака ЩЖ. Большинство из них составили женщины - 42 (71,19%),

в возрасте от 17 лет до 81 года.

Как указывалось выше, всего нами было описано 99 отдельных метастатически измененных лимфатических узлов шеи и 7 конгломератов, представленных слившимися между собой измененными лимфатическими узлами шеи. Поскольку у пациентов с множественньм поражением ЛУ большинство из них по своим эхографическим характеристикам были сходны, в нашем исследовании учитывались ультразвуковые признаки не каждого ЛУ, а наиболее характерных ЛУ этого пациента, а также признаки ЛУ, отличных по своей структуре. В нашем исследовании описываются 45 метастазов в глубоких яремных ЛУ, 37 - в паратрахеальных ЛУ, 8 - в надключичных ЛУ, 5- в ЛУ верхнего средостения, 4 - в подчелюстных ЛУ.

С целью выявления признаков, характерных для рецидивов в каждой отдельно взятой группе ЛУ, мы оценили особенности эхографической картины изменений в глубоких

яремных (ГЯ), паратрахеальных (ПТ), надключичных (Н), подчелюстных ЛУ (ПЧ) и ЛУ верхнего средостения (ВС).

По каждому признаку получены данные, приведенные в таблице 5.

Исходя из данных таблицы 5, можно высказаться о том, что во всех группах описываемых ЛУ ультразвуковые признаки в большинстве своем сходны и позволяют разработать общую для всех групп ультразвуковую семиотику регионарных рецидивов РЩЖ: четкие контуры ЛУ (75,8%), пониженная интенсивность отражений (71,7%), неоднородная структура (71,7%) и неровные границы (55,6%). При этом у большинства из них нет в структуре ни кальцинатов (53,5%), ни жидкостных включений (79,8%). Во всех описанных измененных ЛУ корковый слой (в виде гипоэхогенного ободка) не определялся, так как при замещении опухолевыми клетками ЛУ теряет свою структурность.

Размеры описываемых метастазов РЩЖ в ЛУ шеи были от 0,4x0,4x0,6см до 3,9x1,8x3,1см.

Конгломераты ЛУ по данным нашего исследования локализовались у 3 пациентов по ходу магистральных сосудов шеи, то есть представляли собой слившиеся между собой глубокие яремные ЛУ, 3 конгломерата располагались в верхнем средостении, а у 1 больного -в паратрахеальной области.

Лимфатические узлы, слившиеся в конгломераты, обладали теми же основными характеристиками регионарных рецидивов, однако почти во всех случаях имели неправильную форму и гиперэхогенные включения 0,1-0,2см в структуре.

Размеры выявленных конгломератов были от 2,4x2,5x3,4см до 4,8x2,6x4,8см.

При использовании допплерографии преимущественно во всех группах ЛУ в структуре преобладали множественные, диффузно распределенные в структуре всего ЛУ сосуды (46,5%) (таблица 6). Исключение составили метастазы в паратрахеальных ЛУ, так как в них чаще встречались только единичные сосуды, диффузно расположенные в структуре ЛУ(40,5%). Подчелюстные ЛУ во всех 100% наблюдений имели выраженное кровоснабжение с множественными сосудами в структуре.

В конгломератах наблюдался кровоток примерно в равном количестве как множественный (42,9%), так и единичный (57,1%).

Тип кровотока в регионарных рецидивах, представленных отдельными ЛУ, в основном был венозный (54,6%), а в конгломератах - смешанный (57,1%).

Таблица 5. Распределение ультразвуковых признаков регионарных рецидивов РЩЖ в

зависимости от группы пораженных ЛУ в В-режиме

Группы ЛУ

Признаки ГЯ ЛУ п=45 ПТЛУ п=37 НЛУ п=8 ЛУВС п=5 ПЧ ЛУ п=4

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Округлая 10 22,2 12 32,5 4 50,0 2 40,0 0 0

й 2 Овальная 14 31,1 10 27,0 1 12,5 0 0 3 75,0**

о © Неправильная 21 46,7 15 40,5 3 37,5 3 60,0 1 25,0

Четкие 34 75,6 28 75,7 6 75,0 3 60,0 4 100

г? я о « Нечеткие 11 24,4 9 24,3 2 25,0 2 40,0 0 0

Ровные 19 42,2 19 51,4 4 50,0 0 0 2 50,0

а к в Неровные 26 57,8 18 48,6 4 50,0 5 100 2 50,0

я о. ^

13 Пониженная 28 62,2* 31 83,8 7 87,5 3 60,0 4 100

о и « Повышенная 0 0 1 2,7 0 0 0 0 0 0

я я Ц ш Средняя 16 35,6* 5 13,5 1 12,5 2 40,0 0 0

" % См Я II- Анэхогенная 1 2,2 0 0 0 0 0 0 0 0

й П. Однородная 8 17,8 12 32,4 3 37,5 5 100 0 0

>, Неоднородная 37 82,2 25 67,6 5 62,5 0 0 4 100

О. н О

Нет 23 51,1 20 54,1 5 62,5 2 40,0 3 75,0

& я 0,1-0,2см 18 40,0 15 40,5 3 37,5 3 60,0 1 25,0

0,3-0,4см 4 8,9 2 5,4 0 0 0 0 0 0

и 0,5см и более 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(и Нет 34 75,6 33 89,2 6 75,0 3 60,0 3 75,0

>4 » и а 5 « 0,3-0,5см 6 13,3 3 8,1 2 25,0 2 40,0 0 0

о а 0,6-1,0см 3 6,7 1 2,7 0 0 0 0 1 25,0

^ я Более 1,0см 2 4,4 0 0 0 0 0 0 0 0

* достоверная разница (сравниваются только ГЯ и ПТ ЛУ, т.к. другие группы ЛУ малочисленны)

* 'достоверно чаще ПЧ ЛУ относительно всех остальных групп

Таблица 6. Характер васкуляризацин регионарных рецидивов РЩЖ, представленных

отдельными ЛУ (п=99)

Наличие сосудов Количество рецидивов

Абс. %

Нет 14 14,1%

Единичные в средостении (в центре) ЛУ 5 5,1%

Единичные в периферических отделах ЛУ 5 5,1%

Единичные диффузно в структуре ЛУ 29 29,3%

Множественные диффузно в структуре ЛУ 46 46,5%

При расчете спектральных показателей в регионарных рецидивах: Р1=1,20±0,21; М=0,49±0,07; ТАМх=5,59±0,32; Р8=10,76±0,73; Е0=4,99±0,39; 8/0=2,77±0,38.

При сравнении этих данных с индексами артериального кровотока в гиперплазированных ЛУ отмечено, что в рецидивных образованиях значения ТАМх и ЕП (усредненная по времени максимальная скорость кровотока и конечная диастолическая скорость) существенно выше.

Нами были рассчитаны показатели информативности ультразвукового исследования в В-режиме с использованием допплеровских методик в выявлении регионарных рецидивов РЩЖ.

Для регионарных рецидивов чувствительность составила 95,5%, специфичность - 78,9%, точность - 91,3%. Положительное прогностическое значение равно 0,93, отрицательное прогностическое значение - 0,86.

В большинстве случаев при оценке отдельных ЛУ и конгломератов отношения к другим органам также не отмечалось - 86 (86,9%) и 5 (71,4%) соответственно. Ультразвуковая томография в нашем исследовании оказалась нечувствительной к прорастанию трахеи, а также мышц регионарными рецидивами.

Случаи инфильтрации стенок сосудов наблюдались только у пациентов с метастазами в паратрахеальных и глубоких яремных ЛУ (33,3% среди всех случаев взаимодействия регионарных рецидивов с сосудами).

В определении взаимоотношения регионарных рецидивов с сосудами шеи чувствительность составила 78,6%, специфичность - 100%, точность - 98,7%, положительное прогностическое значение - 1,0, отрицательное прогностическое значение - 0,99.

В оценке взаимосвязи регионарных рецидивов с сосудами шеи получение трехмерных изображений в нашем исследовании не увеличивало информативность метода.

Как и для местных рецидивов, в режиме ЗО-реконструкции изображения для регионарных рецидивов характерны извитой ход сосудов (67,9%) и выраженная неравномерность их просвета (51,9%), а для конгломератов еще и прерывистость сосудистого рисунка (57,1%).

Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике рецидивов РЩЖ, доброкачественных узловых образований в тиреоидном остатке и послеоперационных

неопухолевых изменений

В группу пациентов, у которых диагноз рецидива РЩЖ по данным ультразвукового сследования был отвергнут, вошло 23 человека. Отсутствие рецидива у всех было подтверждено цитологически после выполнения тонкоигольной аспирационной пункционной иопсии или гистологически после проведенной операции. Из них у 16 пациентов отмечались убцовые изменения в ложе удаленной ЩЖ или по ходу регионарного лимфоколлектора, а у - доброкачественные узловые образования остаточной ткани ЩЖ. За исключением двух ациентов мужского пола (8,7%), данную группу составили женщины в возрасте от 17 до 64 ет.

Наиболее часто встречающимся рубцовым изменением были участки фиброза и ипоэхогенные участки в ложе удаленной ЩЖ (по 4 пациента - 25,0%). Лишь у одного ациента отмечался отек тканей в зоне ранее проведенной тиреоидэктомии (6,2%).

Фиброз, гипоэхогенные участки, кальцинаты и гранулемы наблюдались у пациентов, еренесших операцию на ЩЖ от полугода до 20 лет назад.

Жидкостные образования были представлены кистой и послеоперационной гематомой и, ак и отек тканей, отмечались у пациентов в первый месяц после операции.

Все описанные рубцовые изменения были аваскулярны и имели размеры от 0,4см до ,4x1,5x4,0см, были единичными и встречались лишь в 22,5% из общего количества сследованных пациентов

Наиболее часто встречающимися общими характеристиками рубцовых изменений вились неправильная форма (50,0%), нечеткие стелющиеся контуры (62,5%), пониженная нтенсивность отражений (62,5%), однородная структура (62,5%), аваскулярность (100%).

Взаимосвязи с окружающими структурами при оценке рубцовых изменений не тмечалось ни в одном случае.

Поскольку во всех описанных рубцовых образованиях кровоток не определялся, в ежиме ЗО-реконструкции изображения никаких особенностей выявлено не было.

Характерными признаками доброкачественных узловых образований, позволяющих ифференцировать их с местными рецидивами, являются округлая форма (71,4%), ровные,

четкие контуры (71,4%), средняя интенсивность отражений (57,1%), наличие ЬаИо-ободка (42,3%), размеры от 0,3x0,2x0,4см до 2,8x2,1x3,4см.

Узлы были множественными у 2 пациентов (28,6%), у остальных 5 - солитарными (71,4%).

Взаимосвязи с окружающими структурами не отмечалось ни в одном случае.

Множественные сосуды в структуре наблюдались у 42,3%. Тип кровотока во всех узлг был смешанный, с наличием как венозного, так и артериального спектра.

В режиме ЗВ-реконструкции изображения во всех узловых образованиях ход сосудс был линейным с равномерным просветом.

Были рассчитаны показатели информативности комплексной ультразвуковс томографии у пациентов, оперированных по поводу РЩЖ, в выявлении рубцовых изменеш на шее и доброкачественных узловых образований в остаточной ткани Щ) Чувствительность составила 80,0% и 77,8%, специфичность - 100% и 76,9%, точность 94,2% и 77,3% соответственно. Положительное прогностическое значение равно 1,0 и 0, отрицательное прогностическое значение - 0,92 и 0,83 соответственно.

Сравнение метода пальпации и ультразвуковой диагностики в выявлении местных и регионарных рецидивов РЩЖ

Мы проанализировали все случаи выявленных нами при УЗИ рецидивов и сравнили ю результатами пальпации. На основании полученных данных было выявлено, ч ультразвуковая томография значительно информативнее метода пальпации и повыша чувствительность клинического осмотра и предоперационной диагностики местных регионарных рецидивов на 20,1% и 38,4% соответственно.

Сравнение ультразвуковой диагностики, РКТ и данных операционной ревизии в определении взаимосвязи местных и регионарных рецидивов РЩЖ с окружающими

органами

В нашем исследовании были проанализированы и сопоставлены данные УЗИ и Р1 относительно взаимосвязи рецидивов РЩЖ с трахеей, сосудами и пищеводом. ] результатам исследования 29 пациентов с морфологически подтвержденными рецидива РЩЖ установлено, что чувствительность РКТ при определении взаимосвязи с близлежащи органами выше чувствительности УЗИ на 21,9%.

В связи с вышеизложенными данными об оценке взаимоотношения рецидивов ([ местных, так и регионарных) с окружающими органами и сосудами, представляе-целесообразным рекомендовать дополнение ультразвукового исследования други диагностическими методами, такими как РКТ, для более точного определег распространенности опухолевого процесса на соседние органы и магистральные сосуды ше

Сонозластография в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ Для определения эластичности выявленных в В-режиме образований и ЛУ 35 пациентам с рецидивом РЩЖ было выполнено ультразвуковое исследование с применением методики соноэластографии в режимах черно-белого и цветового кодирования. Нами было описано 11 местных рецидивов РЩЖ размерами от 0,9x0,6x1,Осм до 12,3x7,2x10,2см и 28 метастатически измененных ЛУ шеи размерами от 0,4x0,4x0,6см до 2,4x2,5x3,4см. Выявленные признаки местных рецидивов в режиме соноэластографии представлены в таблице 7 и 8.

Соответственно разработанным нами типам окрашивания структур в режиме соноэластографии второй тип (преобладающее черное и красное окрашивание) соответствует изображению наиболее жесткой ткани, что типично для злокачественных изменений. Таким образом, по данным таблиц 7 и 8 большинство местных рецидивов в режиме черно-белого и цветового кодирования отнесены ко второму типу (54,5% и 45,5% соответственно).

Нами были рассчитаны показатели информативности соноэластографии в выявлении местных рецидивов РЩЖ, которые совпали для двух режимов кодирования. Чувствительность составила 100%*, специфичность - 87,5%, точность - 91,4%. Положительное прогностическое значение составило 0,79, отрицательное прогностическое значение - 1,0*.

Таблица 7. Соноэластографические пршиаки местных рецидивов РЩЖ в режиме

черно-белого кодирования (п=11)

Признаки Количество рецидивов

Абс. %

Окрашивание Черное 10 90,9%

Серо-черное неоднородное 0 0%

Черное совместно со всей долей ЩЖ 1 9,1%

Контур Четкий 8 72,7%

Нечеткий 3 27,3%

Белая капсула Есть 5 45,5%

Нет 6 54,5%

Белые участки в Есть 3 27,3%

структуре Нет 8 72,7%

Размер Равен размеру в В-режиме 10 90,9%

Больше размера в В-режиме 1 9,1%

Меньше размера в В-режиме 0 0%

•Вероятно, за счет больших размеров описываемых рецидивных образований ложноотрицательных результатов получено не было.

Таблица 8. Соноэластографнческие признаки местных рецидивов РЩЖ в режиме цветового кодирования (п=11)

Признаки Количество рецидивов

Абс. %

Окрашивание Красное 8 72,7%

Мозаичное, неоднородное 2 18,2%

Преобладание другого цвета 0 0

Красное совместно со всей долей ЩЖ 1 9,1%

Контур Четкий 7 63,6%

Нечеткий 4 36,4%

Желто-зеленая капсула Есть 4 36,4%

Нет 7 '63,6%

Синие участки в структуре Есть 3 27,3%

Нет 8 72,7%

Размер Равен размеру в В-режиме 10 90,9%

Больше размера в В-режиме 1 9,1%

Меньше размера в В-режиме 0 0%

В режиме соноэластографии в черно-белом и цветовом кодировании не дифференцировались от окружающих тканей 2 ЛУ (6,7%) и 3 ЛУ (10,0%) соответственно. Причиной этого, вероятно, явились малые размеры ЛУ, близость к стенке трахеи.

Выявленные соноэластографнческие признаки регионарных рецидивов (с учетом только визуализируемых в режиме соноэластографии ЛУ) представлены в таблице 9 и 10.

Исходя из данных таблиц 9 и 10, регионарные рецидивы также в большинстве случаев относились ко второму типу окрашивания (75,0% и 51,9% соответственно).

Нами были рассчитаны показатели информативности соноэластографии в выявлении регионарных рецидивов РЩЖ в режиме черно-белого и цветового кодирования. Чувствительность составила 93,3% и 81,8% соответственно, специфичность - 85,7% в обоих режимах, точность - 90,9% и 83,0%. Положительное прогностическое значение составило 0,93 в обоих режимах, отрицательное прогностическое значение - 0,86 и 0,67. В нашем исследовании для регионарных рецидивов РЩЖ соноэластография в черно-белом кодировании была более эффективна, нежели в цветовом.

Таблица 9. Соноэластографические признаки регионарных рецидивов РЩЖ в режиме черно-белого кодирования (п=28)

Признаки Количество рецидивов

Абс. %

Окрашивание Черное 26 92,9%

Серо-черное неоднородное 2 7,1%

Контур Четкий 19 67,9%

Нечеткий 9 32,1%

Белая капсула Есть 2 7,1%

Нет 26 92,9%

Белые участки в Есть 2 7,1%

структуре Нет 26 92,9%

Черный ободок + Есть 3 10,7%

белое средостение Нет 25 .89,3%

Размер Равен размеру в В-режиме 27 96,4%

Больше размера в В-режиме 1 3,6%

Меньше размера в В-режиме 0 0%

Соноэластография рекомендуется нами в качестве дополнения к исследованию в В-режиме для уточнения природы подозрительных на рецидив образований и ЛУ, так как выявление неэластичных, жестких структур дает возможность с большей уверенностью высказаться о наличии рецидива РЩЖ.

Кроме того, в ряде случаев в режиме соноэластографии возможно визуализировать инфильтрацию окружающих тканей (больший размер образования в режиме соноэластографии), которая не определяется в В-режиме.

Соноэластография высокочувствительна в диагностике рецидивов РЩЖ, однако в отдельных случаях неспецифична. Так аутоиммунный тиреоидит (вероятно длительно существующий) и в некоторых наблюдениях реактивная гиперплазия ЛУ, окрашиваясь в цвета, соответствующие жестким тканям (второй тип окрашивания), могут ошибочно трактоваться как рецидив заболевания.

Таблица 10. Соноэластографические признаки регионарных рецидивов РЩЖ в режиме

цветового кодирования (п=27)

Признаки Количество рецидивов

Абс. %

Окрашивание Красное 22 81,5%

Мозаичное, неоднородное 2 7,4%

Преобладание другого цвета* 3 11,1%

Контур Четкий 18 67.7%

Нечеткий 9 33,3%

Желто-зеленая капсула Есть 4 14,8%

Нет 23 85,2%

Синие участки в структуре Есть 2 7,4%

Нет 25 92,6%

Красный ободок + желто-зеленое средостение Есть 4 14,8%

Нет 23 85,2%

Размер Равен размеру в В-режиме 25 92,6%

Больше размера в В-режиме 2 7,4%

Меньше размера в В-режиме 0 0%

♦Во всех случаях преобладал зеленый цвет окрашивания

ВЫВОДЫ

1. Установлены наиболее характерные ультразвуковые признаки рецидивов РЩЖ в В-режиме: для местных рецидивов: отсутствие ЬаИо-ободка - 93,5%, неровные границы -77,4% , для регионарных рецидивов: отсутствие дифференцировки на корковый слой и средостение - 100%, четкие контуры - 74,5%. И для местных, и для регионарных рецидивов характерны: пониженная интенсивность отражений, неоднородная структура, венозный тип кровотока (более 65%), множественные сосуды - 45,2% и 46,5% соответственно.

2. Выделены основные признаки, позволяющие дифференцировать рубцовые изменения на шее и доброкачественные узловые образования остаточной ткани ЩЖ с рецидивами РЩЖ. Для Рубцовых изменений характерны: аваскулярность - 100%, однородная структура - 62,5%, стелющиеся контуры - 62,5%; для доброкачественных узловых образований: округлая форма - 71,4%, ровные, четкие контуры - 71,4%, средняя

интенсивность отражений - 57,1%, наличие ЬаНо-ободка - 42,3%, линейный ход сосудов с равномерным просветом - 100%.

3. При расчете показателей информативности установлено, что 3D-реконструкция изображения повышает специфичность и точность ультразвукового метода в выявлении взаимосвязи местных рецидивов РЩЖ с сосудами на 10%, однако в оценке взаимосвязи регионарных рецидивов с сосудами шеи информативность метода не повышает.

В определении прорастания стенки трахеи и мышц трехмерная реконструкция изображения в нашем исследовании оказалась неинформативной.

4. Большинство местных и регионарных рецидивов в режиме соноэластографии соответствуют второму типу окрашивания (54,5% и 75,0% соответственно).

5. Для местных рецидивов в B-режиме с применением ЭДК: чувствительность - 81,6%, специфичность - 90,9%, точность - 87,5%. Причем показатели при рецидивах в ложе удаленной ЩЖ (или ее доли) значительно выше, чем показатели среди рецидивов в остаточной ткани.

Для регионарных рецидивов: чувствительность - 95,5%, специфичность - 78,9%, точность - 91,3%. Таким образом, чувствительность УЗКТ+ЭДК в выявлении местных и регионарных рецидивов РЩЖ выше чувствительности метода пальпации на 20,1% и 38,4% соответственно.

6. Информативность УЗД в B-режиме в отношении прорастания трахеи местными рецидивами: чувствительность - 75,0%, специфичность - 100%, точность - 93,5%; в определении взаимоотношения местных рецидивов с сосудами шеи: чувствительность -93,3%, специфичность - 99,0%, точность -98,3%. В определении взаимоотношения регионарных рецидивов с сосудами шеи:

чувствительность - 78,6%, специфичность - 100%, точность - 98,7%. В связи с невысокой чувствительностью УЗКТ в определении взаимоотношения рецидивов РЩЖ с окружающими органами рекомендовано дополнение исследования PKT.

7. Информативность соноэластографии в выявлении местных рецидивов РЩЖ в обоих режимах кодирования: чувствительность - 100%, специфичность - 87,5%, точность -91,4%. В выявлении регионарных рецидивов в черно-белом и цветовом кодировании: чувствительность - 93,3% и 81,8% соответственно, специфичность - 85,7% в обоих режимах, точность - 90,9% и 83,0% соответственно.

8. В выявлении рубцовых изменений на шее и доброкачественных узловых образований в остаточной ткани ЩЖ чувствительность УЗКТ в B-режиме - 80,0% и 77,8%, специфичность - 100% и 76,9%, точность - 94,2% и 77,3% соответственно.

Рис.1 Алгоритм обследования больных РЩЖ в послеоперационном периоде

Практические рекомендации

1. Всем больным РЩЖ в послеоперационном периоде на протяжении всей жизни гкомендуется проведение контрольных ультразвуковых исследований для оценки состояния эжа удаленной ЩЖ и ее остаточной ткани, а также зон регионарного метастазирования: в ервый год после операции - 1 раз в полгода, последующие годы - 1 раз в год (рисунок 1). . Ультразвуковое исследование рекомендовано проводить с применением комплекса всех озможных методик.

. Применение 3 D-реконструкции изображения с использованием энергетического опплеровского кодирования рекомендовано для оценки взаимоотношения рецидивов РЩЖ с осудами шеи.

. При подозрении на прорастание трахеи и пищевода ультразвуковое исследование елесообразно выполнять в комплексе с PKT.

. Соноэластография рекомендуется для уточнения характера изменений, выявленных в В-ежиме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Бочкарева, О.В. Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике рецидивов рака цитовидной железы / Бочкарева, О.В., Синюкова Г.Т., Матякин Е.Г., Костякова Л.А., Тилипчук И.А., Седова Ю.С. // Материалы II съезда врачей ультразвуковой диагностики 1риволжского федерального округа, Казань, 30 сентября-2 октября 2009г. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. -№4. - С. 96,

Бочкарева, О.В. Оценка современных возможностей ультразвуковой диагностики >ецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Синюкова Г.Т., Седова Ю.С., Циклаури В.Т. // Материалы V съезда врачей ультразвуковой щагностики Сибирского федерального округа, Кемерово, 28-30 октября 2009г. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С. 116,

3. Бочкарева, О.В. Диагностические возможности УЗКТ при рецидивах рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Седова Ю.С. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи, Минск, Республика Беларусь 16-19 мая 2009г. Вестник РОНЦим. Н.Н.Блохина РАМН. - 2009. -Т. 20, № 2(прил.1). - С.8.

4. Бочкарева, О.В. Возможности ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Синюкова Г.Т. // Материалы 3-ого Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», Москва. - 2009. - С.74.

5. Бочкарева, O.B. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Костякова Л.А., Пилипчук И.А., Синюкова Г.Т. // Материалы 2-ого Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, Москва. - 2008. -С.41.

6. Бочкарева, О.В. Ультразвуковая диагностика местных и регионарных рецидивов рак щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Костякова Л.А., Пилипчук И.А. Материалы научнаой конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии», посвященно 80-летию со дня рождения Семена Аркадьевича Бальтера, Москва, 6 декабря 2007г. - 2007. С. 43-47.

7. Bochkareva O.V. Ultrasonography of thyroid cancer recurrences / Bochkareva O.V., Sinukov G.T., Matyakin E.G. // Материалы 3-й Европейской конференции head and neck cance: Chroatia, Zagreb - 2008. - P.l 10.

8. Бочкарева, O.B. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы Бочкарева О.В., Сшнокова Г.Т., Матякпн Е.Г. // Терапевт. - 2011. - № 4. - С.28-34.

9. Бочкарева, О.В. Современные возможности диагностики рецидивов рак щитовидной железы (Обзор литературы) / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №1. - С.85-96.

10. Бочкарева, О.В. Современные возможности ультразвуковой диагностики местных регионарных рецидивов рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Сшнокова Г.Т Костикова Л.А., Пилипчук И.А., Циклаурн В.Т. // Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохин РАМН. - 2011. - Т. 22, № 1. - С.29-36.

11. Бочкарева, О.В. Современные возможности ультразвуковой диагностики рецндиво рака щитовидной железы / Бочкарева О.В., Синюкова Г.Т., Циклаури В.Т., Задеренк И.А., Быкова A.A., Евтушенко В.А. // Сибирский Онкологический журнал. - 2011. - № (46). - С.41-46.

<ЬЪ(

су ! _ к/'

Подписано в печать оз.ю.и . Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЬСору». Тираж 100 экз. Заказ №9 58 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24

Оглавление диссертации Бочкарева, Ольга Васильевна :: 2011 :: Москва

Введение

Глава 1. Обзор литературы^

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования рецидивов рака щитовидной железы

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.1.1. Характеристика клинических наблюдений местных рецидивов рака щитовидной железы

2.1.2. Характеристика клинических наблюдений регионарных рецидивов рака щитовидной железы

2.2. Методика ультразвукового исследования ложа щитовидной железы и лимфатических узлов шеи

2.2.1. Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы и лимфатических узлов шеи в В-режиме

2.2.2. Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы и лимфатических узлов шеи в режимах ЦДК и ЭДК

2.2.3. Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы и лимфатических узлов шеи в режиме ЗБ-реконструкции изображения

2.2.4. Ультразвуковое исследование ложа щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов в режиме соноэластографии

2.3. Ультразвуковая и хирургическая анатомия шеи после оперативных вмешательств на ЩЖ в раннем и отсроченном периоде

2.4. Особенности метастазирования РЩЖ

2.5. Статистическая обработка данных

Глава 3. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной железы

3.1. Ультразвуковая диагностика местных рецидивов рака щитовидной железы

3.2. Ультразвуковая диагностика регионарных рецидивов рака щитовидной железы

3.3. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике рецидивов РЩЖ, доброкачественных узловых образований в тиреоидном остатке и послеоперационных неопухолевых изменений

3.4. Сравнение метода пальпации и ультразвуковой диагностики в выявлении местных и регионарных рецидивов РЩЖ

3.5. Сравнение ультразвуковой диагностики, РКТ и данных операционной ревизии в определении взаимосвязи местных и регионарных рецидивов РЩЖ с окружающими органами

Глава 4. Соноэластография в диагностике местных и регионарных рецидивов РЩЖ

4.1. Соноэластография в диагностике местных рецидивов РЩЖ

4.2. Соноэластография в диагностике регионарных рецидивов РЩЖ

Введение диссертации по теме "Онкология", Бочкарева, Ольга Васильевна, автореферат

Актуальность темы

Согласно международной классификации рТЫМ, метастазы рака щитовидной железы в регионарные лимфатические узлы, а также опухолевый процесс в оставшейся тиреоидной ткани, выявленные через 1 год после первичного хирургического лечения, и отдаленные метастазы рака щитовидной железы, обнаруженные через 1-2 года после первичной операции, расцениваются как рецидивы заболевания (международная классификация рТЫМ).

В литературе распространено мнение о высоком потенциале рецидивирования рака щитовидной железы, о многократности рецидивов. И действительно, частота возникновения рецидивов рака щитовидной железы, несмотря на достигнутый определенный прогресс в лечении таких больных, все* же остается высокой: 15-30% — при дифференцированных и 60-80 % - при недифференцированных новообразованиях.

Среди гистологических форм при рецидиве рака щитовидной железы (РЩЖ) преобладает папиллярный рак (50-80%), реже наблюдается фолликулярный (15-40%) и медуллярный рак (5-16%), недифференцированный рак отмечается в 2-5% случаев.

Основной причиной рецидива рака щитовидной железы следует признать нерадикальность первичного хирургического вмешательства, часто не в онкологических учреждениях. Минимальной операцией при наличии узла в щитовидной железе следует считать гемитиреоидэктомию.

Необходимо подчеркнуть важность первичной адекватной операции, во многих случаях оказывающихся достаточной лечебной мерой.

При рецидиве рака щитовидной железы заболевание, как правило, протекает более злокачественно и обычно растет более быстро, чем проявление первичной опухоли. Течение болезни более агрессивно, опухоль может прорастать окружающие органы и ткани и давать соответствующую клиническую картину. Однако при РЩЖ известны случаи и медленного развития рецидивов заболевания, особенно в молодом возрасте, у женщин и при дифференцированных новообразованиях. G.C. Rutherford с соавторами в своей работе отмечают то, что для рецидивов РЩЖ вообще характерен медленный рост [131]. В таких случаях больные длительно не обращаются к врачу, так как опухоль не вызывает субьективно ощущаемых нарушений или же при обращении к врачу диагноз рецидива в течение длительного времени не ставится, а прощупываемое на шее уплотнение трактуется как рубцовое или как гиперплазия оставшейся части щитовидной железы. И только начинающийся рост уплотнения в области щитовидной железы с симптомами компрессии (в первую очередь дыхательных, а затем и пищеварительных путей) заставляет больного обратиться к врачу, а врача прибегнуть к различным диагностическим процедурам и поставить правильный диагноз.

Таким образом, поиск и разработка высокоинформативных, неинвазивных и сравнительно недорогих методов диагностики рецидивов рака щитовидной железы является актуальной проблемой в современной онкологии.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ)* имеет большое значение в раннем выявлении» рецидивов рака щитовидной* железы, метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи, особенно при непальпируемых и клинически не проявляющихся образованиях.

Чувствительность ультразвукового исследования в выявлении местных рецидивов. рака щитовидной железы составляет по данным литературы в среднем'93,6%, специфичность 90,2%, точность - 91% [5].

Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике регионарных рецидивов рака щитовидной железы- составляет по данным различных авторов в среднем 89,1%, специфичность - 82,2%, точность -84,8%. Эти показатели во многом зависят от качества используемой аппаратуры, а также квалификации специалиста [5].

В" литературе достаточно хорошо освещена проблема диагностики рецидивов рака щитовидной железы, однако недостаточно четко разработана семиотика местных рецидивов рака щитовидной железы и его рецидивов в регионарных лимфатических узлах шеи, в том числе и в паратрахеальной клетчатке, нет четких данных по дифференциальной < диагностике послеоперационных изменений в ложе щитовидной железы и рецидивов заболевания в данной области, недостаточно изучены возможности ультразвуковой допплерографии и ЗБ-реконструкции в оценке ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования у пациентов, ранее оперированных по поводу рака щитовидной железы. Необходимо отметить что в настоящее время ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не рассматриваются возможности применения ультразвуковой эластографии для диагностики рецидивов РЩЖ.

Цели и задачи исследования

Целью данной работы является повышение качества диагностики местных и регионарных рецидивов рака щитовидной. железы путем применения современных возможностей комплексной ультразвуковой томографии (УЗТ). Для достижения* данной цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать ультразвуковую семиотику местных рецидивов рака щитовидной железы и метастазов рака щитовидной, железы в лимфатические узлы шеи, в том числе в паратрахеальной области и- в верхнем средостении, в В-режиме и с использованием допплерографии.

3. Оценить возможности ультразвуковой томографии с применением ЗБ-реконструкции изображения в определении взаимоотношения патологических образований с магистральными сосудами шеи, а также окружающими органами (трахеей, пищеводом).

Научная новизна

Также оценена возможность ЗБ-рекопструкции изображения обнаруженных патологических образований с целью ^ определения их взаимоотношения с магистральными сосудами шеи, а также окружающими тканями И1 органами (трахеей, пищеводом).

Научно-практическая значимость

Полученные в нашем исследовании результаты у пациентов, оперированных по поводу рака щитовидной железы, позволяют оценить радикальность проведенного хирургического вмешательства, необходимость повторной операции, а также ее объем и характер.

Изучение эхографических критериев рецидива рака щитовидной железы, выявление метастазов в глубоких яремных, паратрахеальных, надключичных, подчелюстных лимфатических узлах, лимфатических узлах верхнего средостения, распространения процесса на окружающие органы и ткани, использование современных методик (ультразвуковая допплерография, трехмерная реконструкция изображения, соноэластография) способствуют целенаправленному использованию ультразвуковой томографии в диагностике рецидивов рака щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения и хирургического отдела опухолей головы и шеи НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, используются при чтении лекций на кафедре онкологии и лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы"

выводы

1. Установлены наиболее характерные ультразвуковые признаки рецидивов РЩЖ в В-режиме: для местных рецидивов: отсутствие Ьа11о-ободка - 93,5%, неровные границы - 77,4% , для регионарных рецидивов: отсутствие дифференцировки на корковый слой и средостение - 100%, четкие контуры - 74,5%. И для местных, и для регионарных рецидивов характерны: пониженная интенсивность отражений, неоднородная структура, венозный тип кровотока (более 65%), множественные сосуды - 45,2% и 46,5% соответственно.

3. При расчете показателей информативности установлено, что ЗБ-реконструкция изображения повышает специфичность и точность ультразвукового метода в выявлении взаимосвязи местных рецидивов РЩЖ с сосудами на 10%, однако в оценке взаимосвязи регионарных рецидивов с сосудами шеи информативность метода не повышает.

5. Для- местных рецидивов в B-режиме с применением ЭДК:. чувствительность - 81,6%, специфичность - 90,9%, точность^ - 87,5%. Причем показатели- при рецидивах в ложе удаленной ІЦЖ (или; ее* доли) значительно-выше, чем показатели среди рецидивов в остаточной тканш.

Для. регионарных рецидивов: чувствительность - 95,5%, специфичность - 78,9%, точность - 91,3%. Таким образом; чувствительность УЗКТ+ЭДК в выявлении местных и регионарных рецидивов РІЦЖ выше чувствительности метода пальпации на 20,1% и 38,4% соответственно.

6. Информативность - УЗД в B-режиме в отношении; прорастания трахеи? местными рецидивами: чувствительность - 75,0%, специфичность-100%^ точность 93 >5%; в определении взаимоотношения местных^ рецидивов^ с сосудами шеи:- чувствительность. - 93,3%, специфичности -99,0%, точность - 98,3%. В определении; взаимоотношения^ регионарных рецидивов с сосудами шеи: чувствительность - 78,6%, специфичность - 100%, точность - 98,7%. В связи с ' невысокой чувствительностью? УЗКТ в определении взаимоотношения рецидивов PI I PK с окружающими; органами рекомендовано дополнение исследования PKT.

7. Информативность соноэластографии в. выявлении местных рецидивов РЩЖ в. обоих режимах кодирования: чувствительность - 100%, специфичность — 87,5%, точность — 91,4%. В выявлении регионарных рецидивов в?черно-белом и цветовом кодировании: чувствительность - 93,3% и 81,8% соответственно, специфичность.- 85,7%) в обоих режимах, точность - 90,9%) и 83,0% соответственно.

8. В выявлении рубцовых изменений; на; шее и доброкачественных узловых образований в остаточной:ткани ІЦЖ чувствительность УЗКТ в В-режиме - 80,0% и 77,8%, специфичность - 100% и 76,9%, точность - 94,2% и 77,3% соответственно;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным РЩЖ в послеоперационном периоде на протяжении всей жизни рекомендуется проведение контрольных ультразвуковых исследований для оценки состояния ложа удаленной ЩЖ и ее остаточной ткани, а также зон регионарного метастазирования: в первый год после операции - 1 раз в полгода, последующие годы -1 раз в год.

2. Ультразвуковое исследование рекомендовано проводить с применением комплекса всех возможных методик.

3. Применение 3 D-реконструкции изображения с использованием энергетического допплеровского кодирования рекомендовано для оценки взаимоотношения рецидивов РЩЖ с сосудами шеи.

4. При подозрении на прорастание трахеи и пищевода ультразвуковое исследование целесообразно выполнять в комплексе с PKT.

5. Соноэластография рекомендуется для уточнения характера изменений, выявленных в В-режиме.

Алгоритм обследования больных РЩЖ в послеоперационном периоде

Рис.72. Алгоритм обследования больных РЩЖ в послеоперационном периоде

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бочкарева, Ольга Васильевна

1. Абалмасов, В.Г. Ультразвуковое исследование оперированной щитовидной железы / В.Г. Абалмасов, Е.А. Ионова. М.: Медпрактика-М, 2008. - 92с.

2. Абалмасов; В.Т. Ультразвуковая картина послеоперационных- изменений1 в тиреоидном остатке / В.Т. Абалмасов, О.Г. Шайдулина,- Т.Д. Евменова,

3. И.Х. Щайдулин // Эхография. Т.2, №3. - С.246-250.

4. Агапитов, Ю.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике рака итовидной железы и его рецидивов / Ю.Н. Агапитов // Эхография. — 200Г. Т.2, №4. - С. 349-353.

5. Александров, Ю.К. Морфологические и ультразвуковые особенности рецидивного узлового зоба. / Ю.К. Александров, Е:А. Павлова, Ю.Н: Агапитов // Современные аспекты хирургической'эндокринологии Челябинск. -2000. С.27-32.

6. Алтунина, B.C. Ультразвуковая> диагностика рецидивов рака щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук / B.C. Алтунина. -Обнинск, 1996. 118с.

7. Алтунина B.C. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной, железы: Опухоли головы и шеи. Диагностика и лечение // BiC. Алтунина // Материалы Всероссийской^ конференции под ред. Б.Н. Зырянова. -Томск, 1994. С. 3-4.

8. Ан, Э.Н. Ультразвуковое исследование щитовидной железы после эндовидеохирургических операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.Н. Ан. М., 2004. - 20с.

9. Анохин, Б.М.- Клиника, диагностика и лечение1 больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Б.М. Анохин. М., 1989. - 28с.

10. Анохин, Б.М. Органосохраняющие операции при первичном и рецидивном, раке щитовидной железы / Б.М. Анохин, P.M. Пропп //166

11. Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи под ред. В.О. Ольшанской. — М., 1991.

12. Аскаров, С.И. Результаты повторных операций по поводу рака щитовидной железы / С.И. Аскаров // Рак щитовидной железы: профилактика, заболеваемость. Псков, 1994. — С. 13-15.

13. Ахмедова, Ф.Б. Комплексная лучевая диагностика узловых образований щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук/ Ф.Б.Ахмедова: М., 2003. - 124с.

14. Бальтер, С.А. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовидной железы / С.А. Бальтер, Г.Т. Миронова // Вопросы онкологии. 1989. - Т.35, №8. - С. 920-924.

15. Белобородов, В.А. Рецидивный рак щитовидной- железы/j

16. B.А. Белобородов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. 2000. — С.55-58.

17. Бронштейн, М.Э. Рак щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1997, №6. - С. 33-37.

18. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы/ Е.А. Валдина. 3-е изд., перераб. и доп. - Питер, 2006. - 368с.

19. Волчков, A.B. Повторные операции при раке щитовидной железы после неадекватных хирургических вмешательств / A.B.Волчков, Н.Г.Кривко,

20. C.П. Дронов и др. //Рак щитовидной железы. Тезисы международного государственного симпозиума г.Псков 8-9 июня 1994. С-Пб., 1994.

21. Гамаюнова, В.Б. Сравнительные особенности тиреоидного гомеостата при первичном и рецидивном раке щитовидной железы / Э.А.Глейзеров

22. Рак щитовидной железы. Тезисы международного государственного симпозиума г.Псков 8-9 июня 1994. С-Пб., 1994. - С.43-45.

23. Гаспарян, С.Н. Ультразвуковой и сцинтиграфический мониторинг тиреоидного остатка после операций на щитовидной железе различного объема / С.Н. Гаспарян, О.С. Попов, В.Д. Завадовская и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2010. — №5.

24. Глейзеров Э.А. К вопросу о тактике лечения больных после нерадикальных операций при раке щитовидной железы // Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи.под ред. В.О. Ольшанской. М., 1991.

25. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованими населения России и стран СНГ в 2006 г. / М.И. Давыдов, Е.М.Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2008. - Т. 19, №2 (прил. 1). -С. 56

26. Дыхно, Ю.А. Дифференциальный подход к выбору метода лечения больных раком щитовидной железы после неадекватного хирургического вмешательства / Ю.А. Дыхно, Ф.Б. Хлебникова,

27. B.Д.Лукьянов, Н.Ф. Станова //Рак щитовидной железы. Тезисы международного государственного симпозиума г.Псков 8-9 июня 1994. — С-Пб., 1994.

28. Заболотская, Н.В. Применение ультразвукового исследования для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов / Н.В. Заболотская // Sonoace International, Русская версия. 1999. - №5.1. C. 42-45.

29. Ионова, Е.А. Ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы в ранние сроки после видеоассистированных операций / Е.А.Ионова, В.Г. Абалмасов, С.Р. Кянджунцев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2008. - Т. 14, №4. - G.28-38.

30. Коновалов, В.А. Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения заболеваний щитовидной железы: Методические рекомендации/ В.А. Коновалов. Нижний Новгород, 2008. - 46с.

31. Матякин, EX. Радиоиммунологический анализ в дифференциальной: диагностике рака щитовидной железы / Е.Г. Матякин // Медицинская радиология. -1991. Т.36, №7. - С.29-32.

32. Надь, Ю.Г. Послеоперационные рецидивы узловых образований щитовидной железы, выявленные в поликлинических условиях / Ю.Т.Надь, Т.В: Коновалова, С.В. Чеканина // Рак щитовидной железы.

33. Современные принципы диагностики и лечения. Материалы международного научного форума. — СПб., 2009. — С.89.

34. Новожилова, E.H. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук/ E.H. Новожилова. — М., 1998.-128с.

35. Олейник, В.А. Диагностика рака щитовидной железы: Проблемы эндокринологии / В.А. Олейник, Е.В. Эпштейн. 1995. - №5. — С.37-4Г.

36. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи/ А.И. Пачес. 4-е изд: - М.: Медицина, 2000. - 480с.

37. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы/ А.И. Пачес, Р.М: Пропп. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Центр' внедрения достижений науки* и техники-«Москва», 1994. - 372с.

38. Пащевский, С.А. Возможности, ультрасонографии в комплексной лучевой диагностике и- лечении заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ С.А. Пащевский. С.-Пб., 2004. - 86с.

39. Петрова, Г.В. Злокачественные новообразования щитовидной железы в

40. России (1989-2005 гг.) / Г.В.Петрова, О.П.Грецова, Н.В. Харченко // Ракщитовидной железы и эндемический зоб, Материалы межрегиональной конференции с международным участием 5-7 апреля- 2007. -Екатеринбург, 2007. С.224-225.

41. Письменный, В.И. Диагностика и лечение местнораспространенного первичного и рецидивного рака щитовидной железы / В.И.Письменный, H.H. Кудинова // Материалы 5-го всероссийского съезда онкологов. -Казань, 2000. С.299-300.

42. Пономарев, A.M. Заболевания тиреоидного остатка как причины возможных ошибок в диагностике и лечении рецидивного зоба/ A.M. Пономарев // Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки, осложнения в эндокринной хирургии. 1994. — С. 201-203.

43. Пушина, Т.В. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике заболеваний щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук/ Т.В. Пушина. М., 1994. - 149с.

44. Романчишен, А.Ф. Основы предупреждения рецидивов заболевания и специфических осложнений при операциях на щитовидной железе: Хирургия эндокринных желез / А.Ф. Романчишен. СПб., 1996. -С.107-110.

45. Романчишен, А.Ф. Роль термографии в ранней диагностике рецидивов рака щитовидной железы: Тепловидение в медицине / А.Ф. Романчишен: -СПб., 1990. -С.188-193.

46. Романчишен, А.Ф. с соавт. Роль МРТ шеи и средостения в комплексной лучевой диагностике опухолей щитовидной железы/ А.Ф: Романчишен с соавт. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 154-155.

47. Романчишен, А.Ф. Клиническое использование специальных методов диагностики первичного и рецидивного рака щитовидной железы,// Рак щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, A.C. Кузьмичев,

48. A.В.Артюшкин, П.С. Палинка // Тезисы международного государственного симпозиума г.Псков 8-9 июня 1994. С-Пб. 1994. -С.82-84.

49. Романчишен, А.Ф. Тепловизионная диагностика рецидивов и метастазов рака щитовидной железы: Применение тепловидения в медицине. Научно-методическое пособие / А.Ф. Романчишен, В.Ф.Суханов. -Ленинград, 1988.- 11с.

50. Романчишена, Е.С. Основной спектр причин повторных хирургических вмешательств при раке щитовидной железы / Е.С. Романчишена // Рак щитовидной железы Тезисы международного государственного симпозиума г.Псков 8-9 июня 1994. С-Пб., 1994. - С. 87-88.

51. Румянцев, П.О. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению/ П.О. Румянцев, A.A. Ильин, У.В.Румянцева,

52. B.А. Саенко. М.: издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 448с.

53. Севковский Я.И. Индивидуальное прогнозирование результатов лечения больных раком щитовидной железы: Дис. . канд. мед. наук/ Я.И.Севковский. Минск, 1993. - 173с.

54. Сенча, А.Н. Диагностика рака щитовидной железы по данным УЗИ: Дис. . канд. мед. наук/ А.Н. Сенча. -М., 2001. 131с.

55. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы. Обзор литературы / Е.Ю. Трофимова, H.H. Волченко, З.Д. Гладунова // Визуализация в клинике. 2000. - №17. - С.37-44.

56. Удодиков, А.Н. Новые заболевания тиреоидного остатка. Хирургические аспекты: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н.Удодиков. — Кемерово, 2004.-26с.

57. Уэй, Я.Д. Папиллярный рак щитовидной железы: клинические проявления, рецидивы и прогноз / Я.Д. Уэй // Вестник хирургии Грекова. 2006. - Т. 165, №1. - С. 43-45.

58. Фатеев, И.1І. Закономерности микрохирургической, ультразвуковой и компьютерно-томографической анатомии щитовидной железы и их клиническое значение: Дис. . докт. мед. наук/ H.H. Фатеев. Уфа, 2008; - 230с.

59. Харченко, В.П. Сравнительная оценка эффективности ультразвукового и радионуклидного сканирования; в диагностике заболеваний щитовидной! железы'./' В-Пі. "Харченко,. Л-И: Сметанина, JI .Я. Снегирева и др: // Лечащий врач. №2 Апрель. - 1998. - С.20-21.

60. Цыб, А.Ф. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В: Нестайко, . С. Ямасита, Нагатаки. -М.: Медицина, 1997. -332 с.

61. Чиссов, В:И. Показания к повторным; операциям при раке щитовидной железы / В. И. Чиссов, ВЮ; Ольшанский, Е.Ю. Трофимова, Е.Н Новожилова // Российский онкологический журнал. 1998. - 1:27-29.

62. Шайдулина, О.Г. Сонография щитовидной железы после оперативного лечения узловых форм патологии: Автореф. дис. .канд. мед. наук/ О.Г. Шайдулина. Томск, 2003. - 24с.

63. Шенталь, В.В. Практические аспекты диагностики и лечения опухолей головы и шеи РОНЦ РАМН / В.В. Шенталь с соавт. М., 1997.

64. Ahluwalia, S. A randomized controlled trial of routine suction, drainage after elective thyroid and parathyroid surgery with ultrasound evaluation of fluid collection/ S. Ahluwalia, S.A. Hannan, H. Mehrzad et al. // Clin Otolaryngol. -2007;32:1: 28-31.

65. Ahuja, A.T. Power Doppler sonography of metastatic nodes from papillary carcinoma of the thyroid / A.T. Ahuja, M. Ying, H.Y. Yuen, C.Metreweli //Clin Radiol. 2001 Apr;56(4):284-8.

66. Anguissola, R. Role of color coded duplex sonography in the study of thyroid' pathology / R. Anguissola, A. Bozzini, R. Campani, O. Bottinelli, E. Genovese, B. Guglielmoni, I. Fulle, G. Bandi. // Personal experience Radiol Med. 1991 Jun;81(6):831-7.

67. Cabrera Martin, M.N. Diagnostic accuracy of 18F-FDG PET in residual or recurrent differentiated thyroid, carcinoma with high thyroglobulin and negative 131-1 whole-body scan / M.N. Cabrera Martin, J.A. Pasamontes

68. Pingarrón, J.L. Carreras Delgado, L. Lapeña Gutiérrez, R.C. Delgado Bolton,

69. A. Bittini Copano, M.J. Pérez Castejón, C. Fernández Pérez // Rev Esp Med Nucí. 2007 Sep-Oct;26(5):263-9.

70. Caleo, O. Postsurgical diagnostic evaluation of patients with differentiated thyroid carcinoma: comparison of ultrasound, iodine-131 scintigraphy and PET with fluorine-18 fluorodeoxyglucose/ O. Caleo, S. Maurea, M. Klain,

71. B. Salvatore, G. Storto, M: Mancini, L. Pace, M. Salvatore // Radiol Med. -2008 Mar;l 13(2):278-88. Epub 2008 Apr 2.

72. Camargo, R.Y. Usefulness of ultrasound in the diagnosis and management of well-differentiated thyroid carcinoma/ R.Y. Camargo, E.K. Tomimori // Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Jul;51(5):783-92.

73. Carditello, A. Neoplasie maligne della thyroid: trattamento chirurgico mediante tiroidectomia totale / A. Carditello, P. Barres i, M. Monaco-et al. // Acta Chir Ital. 1998; 54: 3: 241-244.

74. Chung, J.K. Value of FDG PET in-papillary thyroid carcinoma with negative 1311 whole-body scan / J.K. Chung, Y. So, J.S. Lee, C.W. Choi, S.M. Lim, D.S. Lee, S.W. Hong, Y.K. Youn, M.C. Lee, B.Y. Cho,// J Nucl Med. 1999 Jun;40(6):986-92.

75. Cyna-Gorse, F. Cervico-mediastinal recurrences of differentiated thyroid cancers: value of MRI / F. Cyna-Gorse, M.E. Toubert, A.M. Zagdanski, E. de

76. Kerviler, C. Feger, N. Benchaib, P. Attal, J. Frija, M. Laval-Jeantet //J Radiol. 1996 Dec;77(12):l 195-200.i

77. Dalgorf, D. PET/CT fusion technology: its role in managing recurrent, well-differentiated thyroid cancer / D. Dalgorf, K.M. Higgins, L. Ehrlich // Can J Surg. 2008 Feb;51(l):E21-2.

78. Farrag, T.Y. Algorithm for safe and" effective reoperative thyroid bed-surgery for recurrent/persistent papillary thyroid carcinoma/ T.Y. Farrag, N. Agrawal, S. Sheth, C. Bettegowda, M. Ewertz, M. Kim, R.P. Tufano// Head Neck. 2007 Dec;29(12): 1069-74.

79. Fiore, D. Role of CT/11 lln-octreotide SPECT digital fusion imaging in the localization of loco-regional recurrence of medullary thyroid carcinoma / D.

80. Fiore, D. Rubello, D. Casara, M.R. Pelizzo, A. Franchi, P.C.Muzzio // Minerva Chir. 2004 Jun;59(3):295-9.

81. Franceschi, M. Thyroglobulin determination, neck ultrasonography and iodine-131 whole-body scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma / M. Franceschi, Z. Kusic, D. Franceschi, L. Lukinac, S. Roncevic // J Nucl Med. 1996 Mar;37(3):446-51.

82. Gimondo, P. The role of ultrasonography in thyroid disease/ P. Gimondo, P. Mirk, G. Messina, G. Pizzi, A.Tomei // Minerva Med. 1993 Dec;84(12):671-80.

83. Grant, C.S. The value of positron emission tomography in the surgical management of recurrent papillary thyroid carcinoma / C.Si Grant, G.B. Thompson, D.R. Farley, M.L. Richards, B.P. Mullan, I.D. Hay // World J Surg. 2008 May;32(5):708-15.

84. Gross, N.D. MRI detection of cervical metastasis from differentiated thyroid carcinoma / N.D. Gross, J.L. Weissman, J.M. Talbot-, P.E. Andersen, M.K. Wax, J.I. Cohen // Laryngoscope. 2001 Nov;l 11(11 Pt l):1905-9.

85. Haugen, B.R. Isotope imaging for metastatic thyroid cancer / B.R. Haugen, E.C. Lin // Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Jun;30(2):469-92.

86. Hundahl, S.A. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996 / S.A.Hundahl, B. Cady, M.P. Cunningham et al. // Cancer. 2000. - Vol.89. - P. 202-217.

87. Iagaru, A. Detection of occult medullary thyroid cancer recurrence with 2-deoxy-2-F-18.fluoro-D-glucose-PET and PET/CT / A. Iagaru, R. Masamed, P.A. Singer, P.S. Conti // Mol Imaging Biol. 2007 Mar-Apr;9(2):72-7.

88. Johnson, N.A. Postoperative surveillance of differentiated thyroid carcinoma: rationale, techniques, and controversies / N.A. Johnson, M.E. Tublin //Radiology. 2008 Nov;249(2):429-44.

89. Jun, J.Y. Medical4management of persistent or recurrent differentiated.thyroid carcinoma / J.Y. Jun, A. Manni // Otolaryngol Clin North Am. 2008 Dec;41(6): 1241-60.

90. Kaplan, S.L. The role of MR imaging in detecting nodal disease in thyroidectomy patients with rising thyroglobulin levels / S.L. Kaplan, S.J. Mandel, R. Muller, Z.W. Baloch, E.R. Thaler, L.A.Loevner // AJNR Am- J Neuroradiol. 2009 Mar;30(3):608-12.

91. Kebebew, E. Long-term results of reoperation and localizing studies in patients with persistent or recurrent medullary thyroid cancer / E. Kebebew, S. Kikuchi, Q.Y. Duh, O.H. Clark // Arch Surg. 2000 Aug;135(8):895-901.

92. Khan, N. Review of fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in the follow-up of medullary and anaplastic thyroid carcinomas / N. Khan, N. Oriuchi, T. Higuchi, K. Endo // Cancer Control. 2005 0ct;12(4):254-60.

93. Khanna, J. Is the routine drainage after surgery for thyroid necessary? A prospective randomized clinical study / J. Khanna, R.S. Mohil, Chintamani et ah // BMC Surg 2005; 19: 5: 11.

94. King, A.D. Staging papillary carcinoma of the thyroid: magnetic resonance imaging vs ultrasound of the neck / A.D.1 King, A.T. Ahuja, E.W. To, G.Mt Tse, C. Metreweli'// Clin Radiol. 2000 Mar;55(3):222-6.

95. Leboulleux, S. The role of PET in follow-up of patients treated for differentiated epithelial thyroid cancers/ S. Leboulleux, P.R. Schroeder, M. Schlumberger, P.W. Ladenson // Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Feb;3(2): 112-21.

96. Lee, S.K. Follicular thyroid carcinoma with an eggshell calcification: report of 3 cases / S.K. Lee, B.H. Rho // J Ultrasound Med. 2009 Jun;28(6):801-6.

97. Milas, M. Effectiveness of peripheral thyrotropin receptor mRNA in follow-up of differentiated, thyroid cancer / M. Milas, G.F. Barbosa, J. Mitchell; E. Berber, A. Siperstein, M. Gupta // Ann Surg Oncol. 2009 Feb;16(2):473-80. Epub 2008 Nov 18.

98. Nannii, C. Role of 18F-FDG-PET and PET/CT imaging in thyroid,cancer / C. Nanni, et al. // Biomed Pharmacother. 2006 Sep;60(8):409-13. Epub 2006 Aug 1.

99. Nelson, R.L. Rectilinear thyroid scanning as a predictor of malignancy / R.L. Nelson efcal. // Ann Intern Med. 1978. - Vol.88 N.l. - P.41-44.

100. Noh, JY. Predictive value of serum thyroglobulin and diagnostic imaging in post-surgical follow-up of differentiated thyroid cancer / J.Y. Noh // Nippon Rinsho. 2007 Nov;65(l l):2069-72.

101. Otsuki, N. Retropharyngeal node metastasis fronr papillary thyroid carcinoma / N. Otsuki, T. Nishikawa, S. Iwae, M. Saito, M. Mohri, K. Nibu // Head Neck. 2007 May;29(5):508-ll.

102. Pacini, F. Follow-up of differentiated thyroid cancer / F. Pacini //Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2002 Aug;29 Suppr2:S492-6.

103. Palme, C.E. Surgical strategy for thyroid bed recurrence in patients with well-differentiated thyroid carcinoma* / C.E. Palme, J.L. Freeman // J Otolaryngol. 2005 Feb;34(l):7-12.

104. Park, H.M. Detection of thyroid remnant/metastasis without stunning: an ongoing dilemma / H.M. Park, Y.H.' Park, X.H. Zhou, // Thyroid: 1997 Apr;7(2):277-80.

105. Phan, H.T. Comparison of 1 lC-methionine PET and 18F-fluorodeoxyglucosei

106. PET in differentiated thyroid cancer / H.T. Phan, P.L. Jager, J.T. Plukker, B.H. Wolffenbuttel, R.A. Dierckx, T.P. Links //Nucl Med Commun. 2008" Aug;29(8):711-6.

107. Robbins, R.J. The value of positron emission tomography (PET) in the management of patients with thyroid cancer / R.J. Robbins, S.M. Larson // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;22(6): 1047-59.

108. Robbins, R.J. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on 2-18F.fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography scanning / R.J. Robbins, Q.Wan, R.K. Grewal, R. Reibke, M. Gonen, H.W. Strauss,

109. R.M. Tuttle, W. Drucker, S.M. Larson // J Clin Endocrinol Metab. 2006 Feb;91(2):498-505. Epub 2005 Nov 22.

110. Rutherford^ G.G. Nuclear medicine in the assessment of differentiated thyroid; cancer / G.C. Rutherford, B: Franc, A. O'Connor // Clin Radiol. 2008 Apr;63(4):453-63. Epub 2007 Nov 5.

111. Saleh, A. Early postoperative tissue harmonic sonography of the thyroid gland / A. Saleh, M. Cupisti, J. Fcldkamp et al. II Acta Radiol. 2002 Mar; 43 (2) p. 147

112. Shiga, T. Comparison of (18)F-FDG, (131)I-Na, and (201)T1 in diagnosis of recurrent or metastatic thyroid carcinoma / T. Shiga, E. Tsukamoto, K.

113. Nakada, K. Morita, T. Kato, M. Mabuchi, K. Yoshinaga, C. Katoh, Y. Kuge, N. Tamaki //JNucl Med. 2001 Mar;42(3):414-9.

114. Stokkel, M.P. The value of FDG-PET in the follow-up of differentiated thyroid cancer: a review of the literature / M.P. Stokkel, C.S. Duchateau, C. Dragoiescu // Q J Nucl Med Mol Imaging. 2006 Mar;50(l):78-87.

115. Summaria, V. Diagnostic imaging of differentiated thyroid carcinoma / V. Summaria, V. Rufmi, P. Mirk, A.M. Costantini, F. Reale, G. Maresca //Rays. 2000 Apr-Jun;25(2): 177-90.

116. Szakall, S. Jr. 18F-FDG PET detection of lymph node metastases in medullary thyroid carcinoma*/ S.Jr. Szakall, O. Esik, G. Bajzik, I. Repa, G. Dabasi, I. Sinkovics, P. Agoston, L.Tron // J Nucl Med. 2002 Jan;43(l):66-71.

117. Takashima, S. Thyroid'nodules: clinical effect of US-guided fine-needle aspiration biopsy / S. Takashima, H. Fukuda, T.Kobayashi // J Clin Ultrasound. 1994. - Vol.22 N.9. - P. 535-542.

118. Vriens, B. Re-operation for recurrent lymph node metastasis of medullary thyroid cancer-is it useful? / B1 Vriens, R. Van Hee // Acta Chir Belg. 2007 Jun;107(3):331-5.

119. Watkinson, J.C. Detection and surgical'treatment of cervical lymph nodes in differentiated, thyroid cancer / J.C. Watkinson, J.A. Franklyn, J.F.Olliff // Thyroid. 2006 Feb; 16(2): 187-94'.

120. Welkoborsky, H.J. Ultrasound usage in the head and neck surgeon's office / H.J.Welkoborsky //Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Apr; 17(2): 116-21.

121. Wong, T.Z. 1-131,1-123, and F-18 FDG-PET imaging in a patient with diffuse sclerosing variant of papillary thyroid cancer / T.Z. Wong, M.K. Jain, S.E. Spratt // Clin Nucl Med. 2008 Dec;33(12):834-7.

122. Zuijdwijk, M.D. Utility of fluorodeoxyglucose-PET in patients with differentiated thyroid carcinoma / M.D. Zuijdwijk, W.V. Vogel, F.H. Corstens, W.J. Oyen //Nucl Med Commun. 2008 Jul;29(7):636-641

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы

Оглавление диссертации Бочкарева, Ольга Васильевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Онкология", Бочкарева, Ольга Васильевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Современные возможности ультразвуковой диагностики рецидивов рака щитовидной железы"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бочкарева, Ольга Васильевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций