Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение рентгенологического исследования в оценке течения гнойного медиастинита

На правах рукописи

КВАРДАКОВА Ольга Викторовна

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО МЕДИАСТИНИТА

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г•'Г г'

Москва - 2008

003459325

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - д.м.н., профессор. Хубутия М. Ш.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Береснева Эра Арсеньевна

Доктор медицинских наук, профессор Погодина Алла Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Овчинников Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Боленко Александр Владимирович

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной научно-иссследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С.Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики гнойного медиастинита и его осложнений до настоящего времени сохраняет свою актуальность. По данным литературы летальность при медиастините и его осложнениях сохраняется до 30-76% (Randjelovic Т., Stamenkovic D. 2001). Одной из причин высокой летальности является поздняя диагностика и запоздалое лечение. (Иванов А.Я. 1959, Абакумов М.М. 1979, Комаров Б.Д., Абакумов М.М., Погодина А.Н. 1992, Braxton J.H., Marrin С.A., McGrath P.D. и соавт. 2000 и др.).

Осложнения, развивающиеся при гнойном медиастините (эмпиема плевры, абсцесс легкого, свищи различной локализации, перикардит), значительно отягощают течение заболевания и в ряде случаев являются причиной повторных оперативных вмешательств. Это удлиняет лечение больных и нередко приводит к летальному исходу (Попов E.H. 1956, Чиссов В.И. 1976, Загородская М.М., Антонова P.A. 1979, Strohm P.C., Muller С.А., Jonas J., Bahr R. 2002).

В литературе вопросы диагностики осложнений, развивающихся при гнойном медиастините, освещены недостаточно, преимущественно в работах хирургов. (Загородская М.М., Антонова P.A., Авилова О.М., Гетьман В.Г. 1986, Погодина А.Н. 1989, Науменко В.Н., Демченко П.С., Моряк О.Ю. и соавт. 1991, Strohm PC, Muller CA, Jonas J, Bahr R. 2002.

Работы отечественных и зарубежных авторов (Щербатенко М.К., Хасилева А.Ф., Погодина А.Н. 1988, Krabatsch Т., Hetzer R. 1999, Sancho L.M., Minamoto Н. и соавт. 1999, Ишмухаметов А.И., Абакумов М.М., Шарифулин В.А. 2001, В.П. Харченко, Р.В. Кертанов, 2001; В.Г. Колмогоров 2001, Бармина Т.Г. 2003) свидетельствуют о важной роли таких лучевых методов исследования как РКТ и УЗИ. Однако рентгенологический метод диагностики медиастинита и его осложнений до настоящего времени не потерял своей значимости. В литературе недостаточно отражены вопросы, касающиеся рентгенологической диагностики гнойного медиастинита и его

осложнений, нет единого мнения о значении различных рентгенологических методик.

В связи с этим необходимо дальнейшее изучение возможностей рентгенологического метода и совершенствование методик рентгенологического исследования больных с осложнениями гнойного медиастинита.

Цель исследования

Усовершенствовать рентгенологическую диагностику осложнений у больных, оперированных по поводу гнойного медиастинита.

Задачи исследования

1. Определить возможности и значение рентгенологического метода при диагностике осложнений, развивающихся при гнойном медиастините в послеоперационном периоде.

2. Определить необходимый комплекс рентгенологических методик для выявления осложнений гнойного медиастинита в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительный анализ результатов использования жидкой взвеси сульфата бария и водорастворимых контрастных веществ при диагностике свищей пищевода.

4. Уточнить рентгеносемиотику осложнений, развивающихся при гнойном медиастините в послеоперационном периоде.

5. Провести сопоставление полученных результатов рентгенологического исследования результатов с данными УЗИ, PKT.

Научная новизна

На основании проведенных исследований разработаны и систематизированы рентгенологические признаки гнойного медиастинита и его осложнений, уточнена их рентгенологическая семиотика.

Впервые определены значение и информативность различных рентгенологических методик, использующихся при диагностике и контроле

эффективности лечения осложнений гнойного медиастинита, а также научно обоснована последовательность применения разных рентгенологических методик.

Практическая значимость работы

Использование программы комплексного рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом значительно сократит время обследования и обеспечит точное и своевременное выявление осложнений гнойного медиастинита, что позволит улучшить результаты лечения этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1 - Традиционный рентгенологический метод не потерял своего значения в диагностике осложнений, развивающихся при гнойном медиастините.

2 - Рентгенологический метод является ведущим при диагностике свищей пищевода и респираторных свищей, развивающихся при гнойном медиастините.

3 - Для выявления дефекта в стенке пищевода у больных с гнойным медиастинитом наиболее информативным контрастным веществом является жидкая взвесь сульфата бария.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 27 ноября

2007 года на заседании ППК №3

Внедрение практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу диагностических и хирургических отделений НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, в том числе 2 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 48 рисунками. Библиография содержит 189 источников, из которых 139 отечественных и 50 зарубежных.

Содержание работы Клиническая характеристика больных

В основу работы положен анализ клинико-рентгенологических данных, полученных в результате рентгенологического исследования 185 больных с гнойным медиастинитом и его осложнениями в возрасте от 18 до 102 лет.

Причинами возникновения медиастинита у 148 (80%) больных была травма пищевода: ИНСРП - у 66 (35,7%) больных, СГРП - у 56 (30,3%), ПИТ - у 21 (11,4%), РАНП - у 5 (2,7%) больных. Медиастинит одонтогенной и тонзиллогенной этиологии выявлен у 37 (20%) пациентов.

С учетом этиологии медиастинита все больные были разделены на 2 группы. В 1 группу (148) включили всех больных, у которых причиной развития медиастинита явилось повреждение пищевода. Во 2 группу (37) были объединены больные с медиастинитом одонтогенной и тонзиллогенной этиологии.

Задний медиастинит выявлен у 151 (81,6%), передний - у 22 больных (11,9%), у 12 пациентов (6,5%) гнойный процесс распространялся на переднее и заднее средостение. У всех больных с повреждением пищевода и при тонзиллогенной инфекции медиастинит локализовался в заднем средостении, при одонтогенной медиастините - в переднем средостении. До поступления в НИИСП 57 пациентов были оперированы в других стационарах. При поступлении в институт все 185 больных были оперированы: ушивание перфорационного отверстия выполнили 91 больному, дренирование средостения и плевральных полостей - 83, резекцию пищевода -11.

Из 185 больных умерли 51: 19 - со СГРП, 17 - с ИНСРП, 1 - с ПИТ, 1 -с РАНП, 13 - с ОДОН и ТОНЗ. Основной причиной смерти была интоксикация, обусловленная прогрессированием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры, гнойного перикардита. От кровотечения погибли 13 пациентов, 2 - от пневмонии, 6 - от не связанных с медиастинитом заболеваний (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии).

Методы исследования

Рентгенологическое исследование больных с медиастинитом и его осложнениями (при поступлении их в институт) проводилось экстренно в рентгеновском кабинете приемного отделения или в реанимационном отделении, в послеоперационном периоде проводилось в плановом порядке в рентгеновском кабинете стационара. Объем рентгенологического исследования зависел от состояния больного и поставленных задач.

1.При проведении рентгенологического исследования в кабинете приемного отделения использовались следующие методики: обзорное полипозиционное исследование мягких тканей шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование пищевода с использованием жидкой взвеси сульфата бария.

2. Исследование больных при поступлении в реанимационном отделении производилось обзорное исследование мягких тканей шеи и грудной клетки.

3. При исследовании в послеоперационном периоде производилось обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки в динамике, контрастное исследование полостей (фистулография), контрастное исследование пищевода с использованием взвеси сульфата бария и ВКВ, контрастное исследование желудка (по специальным показаниям). При проведении рентгенологического исследования проводилась коррекция положения дренажных трубок, установленных в гнойных полостях.

3. УЗИ произведено при поступлении в институт для оценки состояния плевральных полостей 38 и перикарда 8 больным; в послеоперационном периоде - соответственно 156 и 108 пациентам.

4. РКТ для диагностики гнойного медиастинита и оценки степени его распространенности в средостении при поступлении произведено 68 больным, в послеоперационном периоде - 43.

5. Эндоскопическое исследование для уточнения локализации свищей пищевода и оценки динамики их течения произведено 47 больным.

Достоверность результатов рентгенологического исследования подтверждена данными УЗИ, РКТ, оперативных вмешательств и результатами патоморфологических исследований.

Рентгенологическое исследование производили на аппаратах: Prestilix

1600-Х (с DRS), APELEM (с DRS) «Вассага», и передвижным палатным

аппаратом Saxo; УЗИ - на аппаратах Aloka SSD-630, LOGIQ 500, EXPERT

SERIES; РКТ - на компьютерном томографе «CT МАХ - 320»;

эндоскопические исследования - аппаратом Olympus XQ 40.

Чувствительность и специфичность метода определяли по формулам:

ИП ИО

Чувствительность =--------------х 100% Специфичность =------------х 100%

ИП+ЛО ЛП+ИП

Где ИП - истинно положительный, ЛО - ложноотрицательный,

ИО - истинно отрицательный, ЛП - ложноположительный результат.

Статистическая обработка. Для математической обработки полученных

данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 5,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты рентгенологического исследования больных с

медиастинитом при поступлении в институт

Изучены результаты комплексного рентгенологического исследования

185 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Рентгенологическими признаками развития воспалительных изменений в клетчаточных пространствах шеи и средостения являлись их расширение и затенение, появление на их фоне округлых мелких просветлений - признаки флегмоны (24 больных) или единичных полостей с горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс (5 больных).

Пневмоторакс являлся признаком повреждения медиастинальной плевры и чаще обнаруживался при ИНСРП и СГРП.

При рентгенологическом исследовании плевральных полостей жидкость выявлена у 61 больного (33%): у 53 больных 1 группы и у 8 - 2 группы. При этом не удалось дифференцировать гидроторакс и эмпиему плевры, так как интенсивность тени серозной и гнойной жидкости рентгенологически заметно не различались. Наличие жидкости в плевральной полости было подтверждено РКТ и УЗИ.

Пневмония выявлена у 30 из 185 больных (16,2%), причем у 7 - с 2-х сторон, слева - у 14 больных. Наиболее часто (у 26 больных) пневмония локализовалась в нижних долях, у 4-х пациентов обнаружена верхнедолевая сегментарная пневмония. Диагностика пневмонии у больных со СГРП затруднена из-за наличия жидкости в плевральной полости и воспалительных изменений в средостении. У больных 1 группы наиболее часто пневмония выявлялась при СГРП (16,1%) и ПИТ (14,3%). У больных с одонтогенной инфекцией пневмония выявлена в 31,5% случаев.

Рентгенологические признаки гидроперикарда обнаружены у 8 больных, чаще (у 5-ти) при повреждении пищевода. Диагноз был подтвержден при УЗИ и оперативном вмешательстве.

При контрастном исследовании, пищевода, произведенном 170 больным, выявлено оттеснение шейного отдела пищевода кпереди или латерально у 26 больных (у 7-ми больных с ИНСРП и у 19 пациентов 2-й группы). Затекание контрастного вещества за контуры пищевода обнаружено у 149 больных: у 141 больного 1 группы, у 4 - с ТОНЗ на уровне вскрытия заглоточного абсцесса и у 4 - с ОДОН как следствие литического действия гноя.

Из-за выраженного отека мягких тканей шеи у 30 пациентов исследование начинали с приема ВКВ. При этом затекание контрастного вещества за контуры пищевода выявлено у 22 из них. Проведенное дополнительное исследование пищевода с взвесью сульфата бария у 24 пациентов позволило у всех больных выявить и уточнить уровень перфорационного отверстия, направление и размер ложного хода.

Результаты рентгенологического исследования больных с медиастинитом в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде нормальная тень средостения сохранялась у 7 пациентов. У 178 пациентов отмечалось расширение и затенение средостения. Нормализация тени средостения к 21-46 суткам отмечена у 133 пациентов. Прогрессирование гнойного процесса в средостении отмечено у 45 больных которые умерли в течение месяца.

РКТ грудной клетки выполнена 43 пациентам с рентгенологическими признаками прогрессирования медиастинита для уточнения границ воспалительных изменений и проведения дифференциальной диагностики между пневмонией и гидротораксом.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки гидроторакс выявлен у 113 больных (61,1 %). При УЗИ жидкость в плевральных полостях выявлена у 156 больных, т.е. у 40 больных гидроторакс обнаружен только при УЗИ (таблица 1). При этом односторонний гидроторакс обнаруживался при использовании двух этих методов, при двухстороннем гидротораксе рентгенологически жидкость выявлялась только с одной стороны, с противоположной - только при УЗИ (в незначительном количестве). У 3 больных при УЗИ жидкость в плевральных полостях не выявлена. УЗ метод оказался приоритетным в определении минимального количества жидкости в плевральной полости, оценке ее характера, определении толщины листков плевры при наличии эмпиемы плевры.

и

Таблица 1

Сравнительные результаты использования рентгенологического и ультразвукового методов при диагностике гидроторакса

\Этиология Количество больных с гидротораксом

N. 1 ГРУППА 2 ГРУППА ВСЕГО

Методам СГРП ИНСТРП ПИТ РАНП ИТОГО ОДОН ТОГО ИТОГО п=185

диагностики. л=56 п=66 п=21 п=5 1=148 п=18 п=19 п=37

Рентгеноло 52 35 6 5 98 9 6 15 113

гический

% 92,9 53 28,6 100 66,2 61,1 31,5 45,9 61,1

УЗИ 56 50 13 5 124 16 13 29 153

% 100 75,6 61,9 100 83,8 88,9 68,4 78,4 82,7

Только УЗ 4 15 7 0 26 7 7 14 40

% 7,1 22,7 33,3 0 17,6 38,9 36,8 37,8 21,6

Эмпиема плевры выявлена у 84 пациентов, (из них 22 поступили с дренированными полостями эмпиемы). Отмечено, что у больных со СГРП из-за большой протяженности разрыва пищевода и одновременного повреждения медиастинальной плевры эмпиема плевры развивалась в первые часы с момента перфорации, у больных с дефектом стенки пищевода другой этиологии - к концу 1-й недели, а у больных 2-й группы - на 2-й неделе от начала заболевания. При обзорном рентгенологическом исследовании определялось негомогенное затенение легочного поля. При контрастном исследовании оценивали размеры и четкость контуров полости, а также наличие сообщения ее с пищеводом и бронхами. При РКТ эмпиема плевры подтверждена у всех 43 больных.

Пневмонию выявили у 163 больных (88,1%), из них у 30 она была диагностирована при поступлении в институт. Одинаково часто пневмония развивалась у больных 1-й (88,5%) и 2-й группы (86,5%), наиболее часто при ИНСРП (90,9%). У 96 больных 1-й группы пневмония обнаружена в 1-2-е сутки после операции, у 11 - на 3-4 сутки. У 19 больных с ИНСРП воспалительные изменения впервые были выявлены на 6-7 сутки после операции. Наиболее часто пневмония локализовалась в нижних долях (149 больных) и чаще - справа (75 из 163 больных), определялась в виде полисегментарной инфильтрации легочной ткани (таблица 2).

Таблица 2

Локализация пневмонии у больных с медиастинитом разной этиологии.

Этиология Локализация пневмонци ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ВСЕГС п=185

1 ГРУППА 2 ГРУППА

СГРП [Т=56 ИНСРП п=66 ПИТ п=21 РАНП п=5 ИТОГО 1=148 ОДОН п=18 ТОЮ п=19 ИТОГО п=37

справа 19 34% 29 43,9% 8 38,1% 3 60% 59 39,8% 9 50% 7 36,8% 16 43,2% 75 40,5%

Слева 22 393% 19 28,8% 6 28,6% 1 20% 48 32,4% 3 16,7% 6 31,6% 9 243% 57 30,8%

2-сто-ронняя 10 17,9% 12 18,2% 1 4,8% 1 20% 24 16,2% 2 11,1% 5 263% 7 18,9% 31 16,8%

Всего 51 91,2% 60 90,9% 15 71,5% 5 100% 131 88,4% 14 77,8% 18 94,7% 32 86,4% 163 88,1%

На рентгенограммах грудной клетки, произведенных в первые сутки после операции, впервые выявленные нечеткие изменения в легких по типу воспалительной инфильтрации определялась преимущественно в проекции хвостовой части корней. У 9 больных эти изменения приходилось дифференцировать с гиповентиляцией. Наличие жидкости в плевральных полостях осложняло оценку состояния и динамику изменений в легких у 23 больных.

У больных с дренированной эмпиемой плевры воспалительные изменения в легочной ткани развивались в виде 4-х вариантов: слабоинтенсивной воспалительной инфильтрации легочной ткани, преимущественно в нижней доле; негомогенного, с нечеткими контурами, средней интенсивности затенения части сегмента легкого; уплотнения легочной ткани по краю полости эмпиемы в виде нечеткого мало интенсивного ободка воспалительной инфильтрации шириной ~ 0,5см; негомогенной воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг субсегментарного - сегментарного бронха неправильно-треугольной формы с исходом в фиброз и деформацией бронха.

В процессе лечения у 118 из 163 больных воспалительные изменения в легких полностью исчезали к концу 3-й недели. РКТ, произведенная 43

больным, подтвердила данные рентгенологического исследования и позволила детально оценить распространенность воспалительного процесса по сегментам легких.

В послеоперационном периоде признаки гидроперикарда обнаружены при использовании рентгенологического (50 больных) и УЗ-метода (у 108). Рентгенологическими признаками гидроперикарда являлись: умеренное расширение тени сердца влево (у 50) и ослабление пульсации сердца (у 9). В процессе лечения размеры тени сердца нормализовались в течение 3-4 недель. Наиболее часто гидроперикард выявляли при СГРП (75%) и ИНСРП (57,6%) и медиастините тонзиллогенной этиологии (56,2%).

Значительное увеличение тени сердца в поперечнике и сглаженность талии отмечена у 5 больных. У 1 больного с СРП, полость перикарда сообщалась со средостением и обеими плевральными полостями.

У 9 больных 1 группы течение гнойного медиастинита осложнилось развитием поддиафрагмального абсцесса. Им всем произвели обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости на 3 - 24 сутки. Только у 2 пациентов определялись признаки абсцедирования в левом поддиафрагмальном пространстве в виде округлых просветлений до 0,30,5см в диаметре с нечеткими контурами. У остальных 7 больных полость абсцесса впервые выявлена только при контрастном исследовании полости в средостении.

Свищи пищевода, трахеи и бронхов в послеоперационном периоде были выявлены у 106 из 185 больных (57,3%) - таблица 3.

Свищи пищевода выявлены у 89 из 106 больных (59,5%), пищеводно-респираторные свищи - у 12 (6,5%), респираторные свищи - у 14 пациентов (7,6%), у 1 больного - желудочно-медиастино-плевро-абдоминальный свищ. Наиболее часто свищи пищевода выявлялись у больных 1 группы и чаще при ПИТ - в 90,5% случаев (у 19 из 21) и при ранениях (у всех 5 пациентов), одинаково часто при СГРП (59%) и при ИНСРП (в 56% случаев).

В зависимости от сроков существования свищей пищевода выделены 3 стадии: острая (1-30сут.), подострая (30 сут-Змес), хроническая (больше 3 месяцев).

Таблица 3

Виды свищей, выявленные у больных с гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде (при разной этиологии медиастинита).

Этология Виды Свищей ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ВСЕГО п=185

1 ГРУППА 2 ГРУППА

СГРП пг=56 ИНСРП п=66 ПИТ п=21 РАНП п=5 ИГО ГО №=148 ОДОН п=18 гонз п=19 ИГО го п=37

Количество больных со свищами 36 37 19 5 97 4 5 9 106 (573%)

Пищеводно-медиасгинальный 11 33 18 2 64 2 5 7 71

Пищеводномедиастано-плевральный 14 1 15 15

Пшцеводномедиас-тиноабдоминальный 3 3 3

Пищеюдномедиасгано-плевро-бронхиальный 2 2 1 5 5

Пищеводномедиастино-плевробронхоабдоминальный 1 1 1

Пшцеводно-трахеальный 2 2 4 2 2 6

Плевро-бронхиальный 6 1 1 8 1 1 9

Желудочно-медиаспшо-плевральный 1 1 1

Медиасшно-трахеаяьный 1 1 1

Медиасшно-плевро-бронхиальный 1 1 2 1 3 4

ИТОГО 39 39 20 5 103 6 7 13 116

Несостоятельность швов пищевода выявлена у 48 больных,

обнаруживалась преимущественно в первые 2 недели (4-7 сутки - у29 больных, 8-14 сутки - у 10). В поздние сроки (15-21 сутки) свищи выявлялись у больных с СГРП (9), которым из-за тяжелого состояния контрастирование пищевода производили в поздние сроки.

В послеоперационном периоде в первую очередь оценивали положение и функционирование дренажных трубок в средостении, поэтому свищи пищевода в первые 2 недели выявлялись при медиастинографии.

Для диагностики свищей пищевода использовали последовательный прием через рот водорастворимого контрастного вещества и взвеси сульфата бария. У 13 пациентов (14,6%) свищевой ход контрастировался только при приеме взвеси сульфата бария. Для исключения клапанного характера свища последовательно производили контрастирование пищевода и медиастинографию. У 17больныхс СГРП при контрастировании пищевода выявлен только пищеводно-медиастинальный свищ, а при медиастинографии и плеврографии обнаружено сообщение пищевода с обеими полостями.

Диаметр свища пищевода зависел от этиологии медиастинита и характера произведенной операции. При перфорации пищевода инородным телом, несостоятельности швов, а также у больных 2 группы, он составлял 0,5-0,7см. При ИНСРП и СГРП после дренирующих операций просвет свищевого хода составлял 1,0-1,5см. Протяженность хода была от 1,0 до 3,0см. Все свищи пищевода открывались в полость, расположенную в средостении.

В острой стадии у 64 из 106 пациентов отмечалось заживление свищей пищевода. При динамическом наблюдении в острой стадии формирования свищей у 24 больных 1 группы полость в средостении уменьшилась до размеров хода дренажной трубки, через который она сообщалась с пищеводом.

У больных с ОДОН из-за нарушения анатомического соотношения органов и тканей на шее и в средостении после многократных дренирующих операций, отмечалось затруднение в интерпретации результатов контрастного исследования. Свищи выявлялись при фистулографии и контрастировании пищевода на 20-50 сутки в виде извитого свищевого хода, с неравномерным просветом. У одного и того же больного свищевой ход периодически приобретал клапанный характер.

В подострой стадии в результате консервативного лечения отмечалось уменьшение гнойных полостей в средостении и в плевральной полости, постепенное заживление свищей пищевода (29 пациентов) или разобщение их с плевральной полостью.

Респираторные свищи преимущественно развивались в Эд, значительно реже - в сегментах верхней доли (3). При этом плевро-бронхиальные свищи сформировались у 25 больных с длительно существующей эмпиемой плевры, у 6 они сообщались с пищеводом. Формированию плевро-бронхиальных свищей предшествовали воспалительные изменения в прилежащих к гнойному очагу участках легочной ткани, которые при полипозиционном исследовании органов грудной клетки представлялись в виде:

1- негомогенного, с нечеткими контурами, средней интенсивности затенение части сегмента легкого (3 больных). Уровни жидкости и очаговый фиброз не определялись. При плеврографии контрастное вещество пропитывало ткань легкого, затекая во множественные микроабсцессы и далее - в 3-4 мелких бронха. По мере уменьшения воспалительной инфильтрации легочной ткани мелкие свищевые ходы облитерировались. Формировался 1 плевро-бронхиальный свищ, просвет которого был « 0,1см в диаметре. В процессе лечения сначала исчезали признаки воспалительной инфильтрации легочной ткани, затем - закрывался свищевой ход.

2- негомогенной воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг субсегментарного - сегментарного бронха неправильно-треугольной формы (1 больной). У 1 больного инфильтрация выявлялась перибронхиально вокруг субсегментарного бронха 85, а затем распространилась на 89. В дальнейшем развился фиброз окружающей легочной ткани с деформацией субсегментарного бронха и развитием плевро-бронхиального свища. Просвет его был до 0,1-0,2см в диаметре. По краю полости эмпиемы легочная ткань постепенно уплотнялась в виде нечеткого малоинтенсивного ободка воспалительной инфильтрации шириной = 0,5 см.

3- уплотнения легочной ткани с образованием нечеткого мало интенсивного ободка воспалительной инфильтрации шириной = 0,5см по краю полости эмпиемы (12 больных) и формированием свища до 0,1см в диаметре. Рентгенологические признаки воспалительной инфильтрации легочной ткани исчезали значительно раньше закрытия полости эмпиемы и заживления плевро-бронхиальные свищей.

У- 4 больных 1 группы и 2-х больных 2 группы были выявлены пищеводно-трахеальные свищи. Если у больных с ранением пищевода и трахеи они возникли вследствие несостоятельности швов и были диагностированы на 5-7сутки после операции, то у больных 2-й группы свищи развились вследствие гнойно-воспалительного процесса в средостении и были выявлены при контрастном исследовании на 30-35 сутки. Диаметр свищевого хода, выявленного при контрастном исследовании, был меньше истинного, выявленного при эзофагоскопии или трахеоскопии.

В процессе лечения у 1 больного с ИНСРП и 6 больных с СГРП выявили сообщение полости в средостении по ходу дренажной трубки с левым поддиафрагмальным пространством и образованием абсцесса.

В хронической стадии свищи пищевода выявили у 27 пациентов. Они зажили у 16 больных в результате консервативного лечения и у 11 больных - после операции. Для хронической стадии характерно отсутствие полости в средостении и динамики изменений свища пищевода при контрастных исследованиях. Для респираторных свищей характерно выравнивание диаметра просвета бронха и появление вокруг него фиброзноизмененной легочной ткани

Сопоставление результатов рентгенологического и эндоскопического методов показало преимущество рентгенологического метода при диагностике свищей пищевода. Даже при наличии выраженного грануляционного процесса в устье свища с помощью бариевой взвеси можно установить наличие, оценить диаметр и протяженность свищевого хода у

всех больных. При эндоскопическом исследовании свищ выявлен у 43 из 47 больных (91,4%).

Таким образом, изучено течение медиастинита и его осложнений в послеоперационном периоде у 185 больных, оперированных в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Проведена оценка динамики воспалительного процесса в средостении, легких, плевральных полостях, перикарде, определены сроки заживления дефектов пищевода, выявлены рентгенологические особенности пищеводных и респираторных свищей. Проведено сопоставление полученных рентгенологических данных с результатами использования РКТ у 43 больных и УЗИ у 156 больных. Отмечено преимущество РКТ в ранней диагностике медиастинита и определении границ распространенности гнойного процесса в средостении, а также более раннем выявлении воспалительных изменений в легочной ткани и оценке характера и локализации жидкости в плевральной полости. УЗИ выявляет минимальное количество жидкости в плевральной полости и позволяет оценить ее характер, а также - толщину плевральных листков. Рентгенологический метод наиболее информативен в оценке динамики развития полостей, в диагностике свищей и оценке динамики их течения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное рентгенологическое исследование больных с гнойным медиастинитом в дооперационном периоде заключается в рентгенографии мягких тканей шеи, обзорном полипозиционном исследовании органов грудной клетки с оценкой состояния средостения, плевральных полостей, легких и перикарда, контрастном исследовании пищевода.

2. Комплексное рентгенологическое исследование больных в послеоперационном периоде заключается в проведении полипозиционного исследования органов грудной клетки и контрастировании гнойных полостей разной локализации в - динамике. Для диагностики свищей пищевода целесообразно сочетать контрастное исследование пищевода с фистулографией

3. При контрастировании пищевода наиболее информативной является взвесь сульфата бария, позволяющая диагностировать свищи пищевода в 100%. При использовании ВКВ свищи выявлены только в 85,4% случаев. ВКВ используются для диагностики пищеводно-респираторных свищей.

4. При комплексном рентгенологическом исследовании больных с гнойным медиастинитом пневмония выявлена в 88,1%, гидроторакс - в 61,1%, гидроперикард - в 27% свищи разного характера- в 57,3%.

5. Свищи в острой стадии формируются на фоне длительно текущего гнойного процесса в средостении и плевральной полости. Подострая стадия характеризуется постепенным уменьшением размеров гнойных полостей и пневмонии с появлением более четких контуров свищевого хода. В хронической стадии гнойные полости разной локализации отсутствуют, свищи имеют неравномерный просвет и четкие контуры.

6. Сравнение результатов рентгенологического, УЗ методов и РКТ выявило преимущество рентгенологического метода при выявлении свищей разного вида (точность составила 100%) и диагностике пневмоний (в 100%).

УЗИ наиболее эффективен в определении небольшого количества жидкости в плевральной полости и перикарде (в 100%). РКТ целесообразно использовать при определении протяженности гнойного процесса в средостении и для уточнения локализации и протяженности воспалительного процесса в легких (100%).

7. Проведение комплексного рентгенологического исследования в послеоперационном периоде в динамике позволяет выявить развивающиеся на фоне гнойного процесса в средостении осложнения, определить сроки их формирования и оценить динамику течения.

Чувствительность и специфичность рентгенологического метода при выявлении свищей составила 100%, гидроторакса - соответственно 73,9% и 91,4%, гидроперикарда соответственно - 46,3% и 100%, пневмонии - 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгенологическое исследование в дооперационном периоде включает рентгенографию мягких тканей шеи, обзорное полипозиционное исследовании органов грудной клетки, контрастное исследование пищевода преимущественно с использованием взвеси сульфата бария. Водорастворимое контрастное вещество используется только при рубцовом сужении пищевода с нарушением проходимости, при отеке мягких тканей шеи с нарушением акта глотания, при подозрении на наличие пищеводно-респираторного свища, при обтурации пищевода инородным телом.

2. В послеоперационном периоде необходимо проводить полипозиционное исследование органов грудной клетки в динамике, контрастное исследование разных полостей и пищевода - в динамике, обзорное исследование брюшной полости - по специальным показаниям.

3. В послеоперационном периоде при исследовании пищевода для выявления свищей, могут использоваться и ВКВ и взвесь сульфата бария; последняя должна в обязательном порядке использоваться при отрицательных результатах исследования пищевода с ВКВ.

4. Использование комплексного рентгенологического исследования больных с медиастинитом в послеоперационном периоде и знание особенностей рентгеносемиотики развивающихся осложнений, особенно свищей пищевода и респираторных свищей, позволяет объективно оценивать тенденцию воспалительного процесса и своевременно выявлять осложнения разного характера и локализации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Квардакова О.В., Щербатенко М.К., Погодина А.Н. Рентгенологическая диагностика гнойного медиастинита. //Материалы научной конференции «Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы», посвященной 100-летию открытия лучей Рентгена,- Санкт-Петербург.- 1995.- С. 39.

2. Квардакова О.В., Щербатенко М.К. Рентгенологическое исследование при диагностике травматического медиастинита и его осложнений. //Вестник рентгенологии и радиологии. -1999. -№1. С. 4-8.

3. Погодина А.Н., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Абакумов A.M., Квардакова О.В. Хирургическое лечение при острой посттравматической эмпиеме плевры. //Материалы научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике»,- Новосибирск.-1999,- С. 122.

4. Погодина А.Н., Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Снигирев М.В., Квардакова О.В. Хирургическое лечение острой посттравматической эмпиемы плевры. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». XII научные чтения памяти академика H.H. Бурденко.- Пенза.- 2000.- С. 172-173.

5. Квардакова О.В., Щербатенко М.К. Использование контрастных веществ для диагностики заболеваний и повреждений пищевода. // Сборник статей научной сессии «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих».- С-Пб.-2001.-С. 169-170.

6. Квардакова О.В. Рентгенологическая диагностика свищей, развивающихся при гнойном медиастините. // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее».- С-Пб,- 2003.- С 130.

7. Квардакова О.В., Погодина А.Н., Снигирев М.В. Использование различных контрастных веществ в диагностике повреждений пищевода и их осложнений. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2004.- №5.-Т XIV,-С. 150.

8. Погодина А.Н., Абакумов М.М., Снигирев М.В., Квардакова О.В. Диагностика и лечение гнойного медиастинита. // Материалы 1-го

конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»,- Москва,- 2005,- С. 234-235.

9. Селина И.Е., Береснева Э.А., Щербатенко М.К., Квардакова О.В. Контрастное рентгенологическое исследование пищеварительного тракта при неотложных состояниях в хирургии. //Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005»,- Москва.- 2005.-С. 395-397.

10. Береснева Э.А., Селина И.Е., Щербатенко М.К., Квардакова О.В. Контрастные вещества при рентгенологических исследованиях пищеварительного тракта у больных с неотложной хирургической патологией. //Российский медицинский журнал.- 2005.- №6,- С. 15-18.

Список сокращений

ВКВ - водорастворимое контрастное вещество

ИНСРП - инструментальный разрыв пищевода

ОДОН - одонтогенный медиастинит

ПИТ - перфорация инородным телом

ПХО - первичная хирургическая обработка

РАНП - ранения пищевода

РКТ - рентгенкомпьютерная томография

СГРП - спонтанный и гидравлический разрыв пищевода

ТОНЗ - тонзиллогенный медиастинит

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ - ультразвуковой

ЭХОКГ - эхокардиография

Заказ № 188/12/08 Подписано в печать 24.12.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 Г-О) www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Проблема диагностики гнойного медиастинита и его осложнений до настоящего времени сохраняет свою актуальность. По данным литературы летальность при медиастините и его осложнениях сохраняется до 30-76% [174]. Одной из причин высокой летальности является поздняя диагностика и запоздалое лечение. [45, 5, 57, 167 и др.].

Осложнения, развивающиеся при гнойном медиастините (эмпиема плевры, абсцесс легкого, свищи полых органов, перикардит), значительно отягощают течение заболевания и в ряде случаев являются причиной повторных оперативных вмешательств. Это удлиняет сроки лечения больных и нередко приводит к летальному исходу [126, 41, 151].

В литературе вопросы диагностики осложнений, развивающихся при гнойном медиастините, освещены недостаточно, преимущественно в работах хирургов. [9, 88, 32, 150]. Наибольшие трудности вызывает диагностика медиастинита на ранних стадиях, связанная с несоответствием между распространенностью процесса в средостении и данными рентгенологического исследования.

Работы отечественных и зарубежных авторов [131, 154, 177, 165, 22] свидетельствуют о важной роли таких лучевых методов исследования как РКТ и УЗИ. Однако рентгенологический метод диагностики медиастинита и его осложнений до настоящего времени не потерял своей значимости. В литературе недостаточно отражены вопросы, касающиеся рентгенологической диагностики гнойного медиастинита и его осложнений, нет единого мнения о методике рентгенологического исследования.

В связи с этим необходимо дальнейшее изучение рентгенологической диагностики и совершенствование методик рентгенологического исследования больных с осложнениями гнойного медиастинита, результаты которого в ряде случаев являются определяющими для коррекции проводимого лечения.

Цель представленной работы

Усовершенствовать рентгенологическую диагностику осложнений у больных, оперированных по поводу гнойного медиастинита.

Задачи

1. Определить возможности и значение рентгенологического метода при диагностике осложнений, развивающихся при гнойном медиастините в послеоперационном периоде.

2. Определить необходимый комплекс рентгенологических методик для выявления осложнений гнойного медиастинита в послеоперационном периоде.

3. Провести сравнительный анализ результатов использования жидкой взвеси сульфата бария и водорастворимых контрастных веществ при диагностике свищей пищевода.

4. Уточнить рентгеносемиотику осложнений, развивающихся при гнойном медиастините в послеоперационном периоде.

5. Провести сопоставление полученных результатов рентгенологического исследования результатов с данными УЗИ, PKT.

Объект исследования

185 больных с гнойным медиастинитом и его осложнениями.

Основной метод исследования - рентгенологический, включающий использование различных методик: обзорное полипозиционное исследование мягких тканей шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование пищевода, желудка и гнойных полостей, томографию мягких тканей шеи и средостения. Дополнительные: клинический, УЗИ, РКТ, эндоскопический и статистический.

Научная новизна

На основании проведенных исследований разработаны и систематизированы рентгенологические признаки гнойного медиастинита и его осложнений, уточнена их рентгенологическая семиотика.

Впервые определены значение и информативность рентгенологического метода в целом и отдельных его методик при диагностике и контроле эффективности лечения осложнений, развивающихся при гнойном медиастините. Разработан научно обоснованный алгоритм использования разных рентгенологических методик при исследовании больных с гнойным медиастинитом и его осложнениями.

Ожидаемые результаты

Использование комплексного рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом обеспечило точное и своевременное выявление развивающихся осложнений, что позволило повысить эффективность лечения.

Практическая значимость работы

Использование комплексного рентгенологического исследования больных с гнойным медиастинитом значительно сократит время обследования и обеспечит точное и своевременное выявление осложнений гнойного медиастинита, что позволит улучшить результаты лечения этой группы больных.

Реализация результатов работы

Разработанная программа комплексного рентгенологического исследования больных с осложнениями гнойного медиастинита в дооперационном и послеоперационном периодах внедрена в отделении общей рентгенодиагностики НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, используется с 1995 года.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 27 ноября 2007 года на заседании ППК №3

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем работы Материалы диссертационной работы изложены на 158 страницах, включая 48 рисунков, 18 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 138 отечественных и 32 зарубежных источников.

выводы

1. Комплексное рентгенологическое исследование больных с гнойным медиастинитом в дооперационном периоде заключается в рентгенографии мягких тканей шеи, обзорном полипозиционном исследовании органов грудной клетки с оценкой состояния средостения, плевральных полостей, легких и перикарда, контрастном исследовании пищевода.

2. Комплексное рентгенологическое исследование больных в послеоперационном периоде заключается в проведении полипозиционного исследования органов грудной клетки и контрастировании гнойных полостей разной локализации в - динамике. Для диагностики свищей пищевода целесообразно сочетать контрастное исследование пищевода с фистулографией

3. При контрастировании пищевода наиболее информативной является взвесь сульфата бария, позволяющая диагностировать свищи пищевода в 100%. При использовании водорастворимого контрастного вещества свищи выявлены только в 85,4% случаев. Водорастворимое контрастное вещество используются для диагностики пшцеводно-респираторных свищей.

4. При комплексном рентгенологическом исследовании больных с гнойным медиастинитом пневмония выявлена в 88,1%, гидроторакс - в 61,1%, гидроперикард - в 27% свищи разного характера - в 57,3%.

5. Свищи в острой стадии формируются на фоне длительно текущего гнойного процесса в средостении и плевральной полости. Подострая стадия характеризуется постепенным уменьшением размеров гнойных полостей и пневмонии с появлением более четких контуров свищевого хода. В хронической стадии гнойные полости разной локализации отсутствуют, свищи имеют неравномерный просвет и четкие контуры.

6. Сравнение результатов рентгенологического, УЗ методов и РКТ выявило преимущество рентгенологического метода при выявлении свищей разного вида (точность составила 100%) и диагностике пневмоний (в 100%).

УЗИ наиболее эффективно в определении небольшого количества жидкости в плевральной полости и перикарде (в 100%). РКТ целесообразно использовать при определении протяженности гнойного процесса в средостении и для уточнения локализации и протяженности воспалительного процесса в легких (100%).

7. Проведение комплексного рентгенологического исследования в послеоперационном периоде в динамике позволяет выявить развивающиеся на фоне гнойного процесса в средостении осложнения, определить сроки их формирования и оценить динамику течения.

Чувствительность и специфичность рентгенологического метода при выявлении свищей составила 100%, гидроторакса - соответственно 73,9% и 91,4%, гидроперикарда соответственно - 46,3% и 100%, пневмонии - 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгенологическое исследование в дооперационном периоде включает рентгенографию мягких тканей шеи, обзорное полипозиционное исследовании органов грудной клетки, контрастное исследование пищевода преимущественно с использованием взвеси сульфата бария. Водорастворимое контрастное вещество используется только при рубцовом сужении пищевода с нарушением проходимости, при отеке мягких тканей шеи с нарушением акта глотания, при подозрении на наличие пищеводно-респираторного свища, при обтурации пищевода инородным телом.

2. В послеоперационном ' периоде необходимо проводить полипозиционное исследование органов грудной клетки в динамике, контрастное исследование разных полостей и пищевода - в динамике, обзорное исследование брюшной полости - по специальным показаниям.

3. В послеоперационном периоде при исследовании пищевода для выявления свищей, могут использоваться и водорастворимым контрастным веществом и взвесь сульфата бария; последняя должна в обязательном порядке использоваться при отрицательных результатах исследования пищевода с водорастворимым контрастным веществом.

4. Использование комплексного рентгенологического исследования больных с медиастинитом в послеоперационном периоде и знание особенностей рентгеносемиотики развивающихся осложнений, особенно свищей пищевода и респираторных свищей, позволяет объективно оценивать тенденцию воспалительного процесса и своевременно выявлять осложнения разного характера и локализации.

139