Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Острый медиастинит у детей

Л

л

На правах рукописи

ПОЛЕЩУК Валерий Васильевич

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ У ДЕТЕЙ (клинико-экспериментальное обоснование новых методов лечения)

14.00.27-хирургия 14.00.35-детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-1997 г.

На правах рукописи

ПОЛЕЩУК Валерий Васильевич

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ У ДЕТЕЙ (клинико-экспериментальное обоснование новых методов лечения)

14.00.27-хирургия 14.00.35-детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-1997 г.

Работа выполнена на кафедрах детской хирургии, нормальной анатомии и ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Ситко.

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов, -доктор медицинских наук, профессор В.В.Иванов.

Ведущая организация- Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ ВВ РФ.

Защита состоится "_ " __1997.г. в - час.

на заседанйи диссертационного Совета Д.084.30.01 Омской государственной медицинской академии (644099,г.Омск, ул.Ленина, 12) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан " у* *)_____1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

И.Т.Плаксин

]

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Среди острых воспалительных процессов у детей особое место занимает острый медиастинит- одно из самых сложных заболеваний органов средостения. Характерными его особенностями являются трудность ранней диагностики, тяжесть течения и связанная с этим большая летальность, достигающая 60-80%.(Бо-чарников Е.С. и соавт.,1980; Буев А.Н.1990; ЖвавыйН.Ф. и соавт. 1992 идр.).

Столь высокая летальность при остром медиастините обусловлена прежде всего бурным распространением процесса по медиастинальному пространству и объясняется особенностями строения и топографии фасциально-клеточных образований средостения ( Богданос Э.З.и соавт. 1983; Вагнер Е.А. и соавт. 1986; Жвавый Н.Ф. и соавт. 1992).

По вопросу лечения острой фазы медиастинита большинство авторов (Баиров Г.А ,1962; Вишнеский A.A. и соавт.,1977; Исаков Ю.Ф. и соавт.1977; КаншинН.Н. и соавт.,1983; Королев Б.А. и соавт.,1988; Левашов Ю.Н. и соавт.,1991; Харисон Д.,1995 и др.) высказываются за незамедлительное хирургическое вмешательство, однако подходы к объему и способу дренирования средостения различны.

Если трудами хирургов взрослых больных наметились направления общего и местного лечения медиастинитов, то об особенностях распространения инфекции по средостению и способах лечения этой патологии у детей, особенно раннего возраста, имеются лишь единичные сообщения ( Бочарников Е.С. и соавт.,1980; Багдонас Э.З. и соавт.,1983; Плаксин И.Т. и соавт.,1984; Погосян М.Г. и соавт.,1987; Савченко Б.О.,1987; Полещук В.В.,1988; Жвавый Н.Ф. и соавт., 1992).

До настоящего времени не-достаточно изучены возрастные изменения структурных образований средостения, не существует единой тактики в выборе способа дренирования флегмон медиастиналыюго пространства с учетом особенностей строения его у детей раннего возраста.

Мы ни встретили работ по использованию сорбентов для санации средостения при гнойно-воспалительных процессах в нем, отсутствуют публикации по изучению отдаленных результатов лечения острого медиастинита у детей.

Цель работы. Разработка новых способов лечения острого медиастинита у детей различного возраста и оценка их эффективности в свете непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности строения средостения у детей в возрастном аспекте с выяснением путей распространения гнойно-воспалительного процесса по медиастини-нальной клетчатке;

2. Обосновать показания к различным способам дренирования гнойного очага средостения в зависимости от локализации, характера распространения процесса и возраста больного;

3. Разработать способы рационального и максимально щадящего дренирования при диффузных медиастинитах у детей разного возраста;

4. Разработать методы местной детоксикации при лечении острого медиастинита у детей;

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения острого медиастинита дня проведения объективной оценки его вариантов.

Научная новизна:

- изучены особенности строения фасциально-клеточных пространств средостения у детей и выявлены закономерности распространения воспалительного процесса при медиастините в зависимости от возраста;

- разработаны показания к различным способам санации медиастинального пространства в зависимости от локализации, распространенности процесса и возраста пациента;

- обосновано применение щадящего дренирования средостения по протяжению при острых медиастинитах у детей раннего возраста;

. - научно обосновано применение метода местной сорбционной детоксикации в комплексе лечения острого медиастинита у детей;

- проведены сравнительные исследования непосредственных и отдаленных результатов лечения острой стадии медиастинита у детей при использовании различных способов санации средостения;

- с помощью компьютерной томографии впервые выявлены объективные признаки развития в средостении "спаечной болезни" вследствие перенесенного медиастинита.

Практическая значимость работы. На основании экспериментальных исследований и 20-летнего опыта печения детей с острым медиастенитом, в детскую хирургическую практику внедрен принципиально новый подход к лечению этой патологии у больных разного возраста.

Предложены инструменты и способ сквозного дренирования переднего средостения.

Разработан и внедрен способ герметичного дренирования заднего средостения при его гнойном поражении.

Исследованы и внедрены в практику общедоступные химические адсорбенты с целью проведения интрамедиастинальной сорбционной детоксикации( ИМДС ).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Омского областного общества хирургов (1988), Омского областного общества детских хирургов(1990), совместном заседании обществ педиатров и детских хирургов г.Омска и объединенной научно-практической конференции кафедр общей и детской хирургии Омской государственной медицинской академии (1997).

Основные положения выносимые на защиту.

1. У детей первых 3-х лет жизни средостение представляет собой единую замкнутую полость, в которой острый медиастинит быстро приобретает генерализованный характер. Достаточно эффективным в хирургическом лечении таких больных является применение герметичного сквозного дренирования передних отделов средостения с проведением проточно-фракционного лаважа.

2. У старших детей - околоорганные, околососудистые и пристеночные фасции разделяют медиастинальную клетчатку на три отдела, и патологический процесс может ограничится одним из них. Лечение диффузных медиастинитов у больных старше 3-х лет требует индивидуального подхода, который заключается в выборе переднего или заднего медиастиноцентеза.

3. Анатомо-физиологические особенности мягкого остова средостения позволяют проводить интрамедиастинальную сорбционную детоксикацию, препятствующую поступлению токсинов в кровь.

4. Лечение острого медиастинита общепринятыми способами в большинстве случаев ведет к хронизации процесса и развитию "спаечной болезни средостения".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Внедрения. Предлагаемые новые методы хирургического лечения острого ме-диастинита у Детей нашли широкое применение в клинике детской хирургии ОДКБ и ДГКБ-3.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 211 работ отечественных и 49 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 193 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 87 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Работа по изучению топографо-анатомических строения, морфологических особенностей средостения и возможных путей распространения воспалительного процесса по медиастинальной клетчатке в возрастном аспекте, проводились под руководством профессора Н.Ф.Жвавого на базе кафедры нормальной анатомии ОГ-МА. Исследования проведены на эмбрионах и плодах, а также трупах 28 детей различного возраста и пола, погибших от случайных причин.

Серийные гистологические срезы эмбрионов и плодов, выполнены на различных уровнях средостения в горизонтальных и сагитальных плоскостях, окрашивались гематоксилин-эозином, железным гематоксилином Гейденгайна, по Ван-Гинзону, Мал-лори, Верхову, резорцин-фуксином Вейгерта и импрегировались по Гомори и Лштли.

Строение и топография фасциально-клеточных образований средостения изучались различными методиками, включая распилы замороженных трупов, приготовление больших гистологических препаратов классическим способом, а также анатомическое препарирование.

На гистологических срезах и пленчатых препаратах исследовались фиброархи-тектоника фасциальных элементов средостения и динамика их возрастных изменений, окрашенных по указанным выше методикам.

Кроме того использовались аналитические методы обнаружения в срезах субстрата полисахаридной природы. С этой целью для определения 1,2-гликолевых групп гликогена и нейтральных мукополисахаридов применялась ШИК-реакция. Выявление карбоксильных групп и сульфатных групп кислых мукополисахаридов осуществлялись окраской срезов коллоидной гидроокисью железа по методу Hale, в модификации Mowry и реакцией метахромазии. Гистологический анализ углеводных соединений выполнялся по схеме В.В.Виноградова и Б.Б.Фукса (1961) .Дополнительно проводи-

лась сульфатирование срезов в концентрированной серной кислоте по Крамару и Ви-доруму.

Внедрению в практику способа местной детоксикации в комплексном лечении острого медиастинита у детей предшествовала большая экспериментальная работа, выполненная совместно с В.М.Никоновым на животных, на базе ЦНИЛ ОГМА. Исследования проведены на 225 белых крысах массой 85-110 гр. и 1036 белых мышей массой 18-20 гр. При исследованиях учитывалось положение ВАК о проведении экспериментов на животных.

Близость строения мягкого остова средостения и соединительно-тканных структур брюшной полости позволила нам использовать в эксперименте модель разлитого перитонита у животных. Цель работы заключалась в сравнительной оценке динамики бактериального числа (E.Coli).Через 6 часов после введения 2 мл.10% каловой взвеси, с развитием токсической фазы перитонита, под масочным эфирным наркозом производили срединную лапаротомию и делали смыв с брюшины 5 мл. физиологического раствора, в котором определялись бактериальное число.

Проведено испытание следующих сред: физиологический раствор хлористого натрия, раствор канамицина, фурацшишна 1:5000, трисамина (3,66% раствор с бактериальным значением рН 9,7-10,6) и гемодеза (6% раствор низкомолекулярного поли-винилпирролидона). Всего проведено И серий экспериментов на 225 крысах.

Всех животных подвергли аутопсии после смерти, а выживших выводили из опыта на 5 сутки и проводили морфологическое исследование. Объектом изучения являлся операционный материал из трупов экспериментальных животных. Исследовано 87 препаратов париетальной и висцеральной брюшины, окрашенных гематоксилин-эозином.

Бактериологические исследования проводили путем количественного определения микрофлоры в 1 мл экссудата. Для более быстрого определения бактериального числа в 1 мл смыва использовали методику фазоконтрастной микроскопии , предложенную B.C. Рябинским и В.Е. Родоманом (1966).

Токсикологические исследования смывов с брюшины проводили по методу Ю.М.Левина, В.С.Сергеевой (1978), биотестированием на 834 белых мышах массой 1820 гр.

Показатели рН среды определялись на биологическом анализаторе типа ОР-210-2 фирмы "Роделкис".

В клиническом разделе работы проведен анализ данных историй болезни, протоколов операций и отдаленных результатов лечения острого медиастинита у детей. В основу работы положены клинические наблюдения за 94 больными с различными формами острого медиастинита.

Основную группу больных с острым медиастинитом составили дети первых 3-х лет жизни-57 (60,6%), преобладали случаи поражения медиастинальной клетчатки у мальчиков- 57 (60,6%). По возрасту и причинам заболевания больные представлены в таблице 1.

таблица 1

Распределение больных по возрасту и причинам заболевания

ШГф,К| причти 1<> 1 года «-Д «»да 4-7 .101 8-11 лет 13-16 К 1 всего Процент

Первичные или травматические медиастнниты

1Ш|){)<1 lill.lt' НМЛ НйцевоДа I 3 4 НИ Я

Ц1.ШЧ.1 |.|!>1КИ и шпионил 1 5 1 ¡1111

и^АЩНЧКШИС 1 пищдада 9 7 7 1 1111

| эюфагтекдания 1 2 >.2

цинча ни |к_1н>'11Г1|1ы\ «.•>>.} Лив 1 4 4 1 II» ж<>

' Ш.Ч<>(. ШЯ К'.11.Ш>С1Ъ днлспшим шиш ни 1.1 4 1 1 6 6Л

■ Вторичные медиастнниты

«Гф.1Я ич.Тр}К1ЩН|.1Я ||||Ч1\Ц)11ИЯ 4 4 1 1 м Икь

ф №141419 ШСИ 12 8 _ 1 _ я гг,&

Ы1 шш'шыи a0i.iit.cc 1 1 „ 2

................................................ |К|Ж| 011111 2 _ 2 2 1

1Ч11'0«Ш.,ЦГ| 1р>.11ШЫ 1 11111 1.2«

ИКИО ■14 "Л 111111 2 1111 т

Наиболее частой формой острого медиастинита явилась флегмона средостения-65,1% (65 наблюдений), тогда как, локализованные гнойно-воспалительные очаги ме-диастиналыюго пространства встречались лишь в 30,9% (29 случаев). Абсцессы средостения' более свойственны детям старшей возрастной группы и у детей старше 3-х лет они составили 72,4% (21 больной) от общего числа локализованных медиастинитов. В то же время количество диффузных процессов увеличивается с уменьшением возраста ребенка, составляя 85,9% (49 пациентов) в первые три года жизни.

Всего в группе больных до 3-х лет нами наблюдалось 57 острых медиастинитов, -среди которых отмечено 8 отграниченных гнойников (14%) и 49 (86%) диффузных форм поражения клетчатки средостения. Из 37 случаев острого медиастинита у детей старше 3-х лет абсцессы средостения выявлены у 21 ребенка (57%) и флегмоны у 16 больных (43%). . ,„

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимого лечения, а также при изучении отдаленных результатов применялись общепринятые клинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные исследования. Кроме того, проведены специальные исследования.

Медиастинография при остром медиастините выполнялась нами во всех случаях обнаружения гнойника в средостении для уточнения размеров, формы и локализации его. В качестве контрастного вещества использовались водорастворимые средства, глубоко проникающие в тканевые дефекты и поддающиеся быстрому рассасыванию.

Эзофагография проводилась у всех детей с подозрением на механическое повреждение пищевода. Рентгенография производилась в отсроченном порядке через 3-5 минут после введения контраста. Такая методика позволяла определить уровень раневого дефекта пищевода и размеры полости параэзофагального гнойника, не перекрываемые тенью контрастированного пищевода.

Пункция различных отделов средостения проводилась всем больным с подозрением на острый медиастинит, но отсутствие гнойного содержимого в пункционном шприце не означало для нас отсутствие медиастинита у конкретного пациента. В ряде наблюдений диагноз подтверждался предоперационной экспресс-биопсией клетчатки средостения.

Компьютерная томография (КТ) в острой фазе медиастинита из-за тяжести общего состояния этой категории больных нами проведена только в двух случаях, но получив удовлетворившие нас результаты по архитектонике средостения, мы использовали КТ при изучении катамнеза больных. Все топограммы анализировались

с учетом шкалы плотности Хаунсфилда. Работа выполнялась на компьютерном томографе НР-9000, фирмы "Дженерал электрик" США.

Бактериологическое исследование производилась у 71 из 94(75,4%) пролеченных больных. Первое место по частоте бактериологических находок занял патогенный стафилококк (26 случаев- 36,6%),смешанная флора (стафилококк со стрептококком, пневмококком, кишечной или синегнойной палочками) выделена в 22 исследованиях (30,9%),и в 16 случаях посев оказался стерильным (22,5%).По годам исследований отмечалось изменение характера микрофлоры от стафилококка и стрептококка к кишечной и синегнойной палочкам.

Параллельно с выявлением возбудителя производилось исследование высеваемой микрофлоры на чувствительность к наиболее широко применяемым антибиотикам. Чувствительность к канамицину отмечена у 30, к пенициллину у 12, к мономицину у 10 и к другим распространенным антибиотикам лишь у единичных больных.

Бактериологические исследования проводились количественным определением микрофлоры на 1 мл. экссудата.

Для оценки состояния внутренней среды организма и степени интоксикаций использовали показатель, объективно отражающий оценку гемограммы- лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Капьф-Калифу (1941). Нами предложен вариант формулы,который позволяет оперировать данными подсчета формулы крови, выполнимыми в любой клинике:

С+П+Ю+м&поц.

ЛИИ=---

мон.+лимф.-Э

Всвязи с тем, что гемограмма у детей зависит от возраста, нами определен ЛИИ у 180 здоровых детей в возрасте от 1 до 15 лет. Данные исследования представлены в таблице 2.

таблица 2

Среднее значение ЛИИ у здоровых детей в зависимости от возраста

: вифлс! КО lll'ICCIIUl UCC. 1С (U'MI,I\ среднее значение ЛИИ 1

' 1-3 гад» 60 0,69±0,09

шшшшшшшшшшшшш 60 0,86±0,07

60 1,16±0,53

in

Во всех наблюдениях поступления больных с острой фазой медиастинита отмечалось резкое возрастание ЛИИ против возрастных норм, порой превышая их в 5 и более раз.

Биохимические исследования, включающие общий белок в сыворотке крови, сахар крови, протромбиновый индекс, остаточный азот и функциональные печеночные пробы производились практически всем больным. Они выявляли снижение общего белка у 38 и нарушение антитоксической функции печени за счет тяжелой интоксикации у 14 пациентов.

Электрокардиографические исследования проводились 78 детям, причем 21 из них ЭКГ проведена до и после лечения.

Гистологическому исследованию с целью подтверждения диагноза острого медиастинита негнойного характера подвергались участки медиастинальной ткани, взятые при пункционной биопсии. Жидкость, полученная при пункции средостения, изучалась цитологически.

Все умершие дети подлежали обязательному патолого-анатомическому исследованию.

Клинические и экспериментальные данные обработаны вариационно-статистическим путем на ЭВМ с вычислением средней арифметической (М), средней квадратической ошибки, средней ошибки, показателя достоверности (Р), степени достоверности с использованием таблиц Стьютента. При Р<0,05 результат считался достоверным.

Для количественного выражения силы связи между сопряженными признаками вычислялся коэффициент корреляции.

Результаты исследований и их обсуждение.

Как свидетельствует наш клинический материал, скорость распространения воспалительного процесса по медиастинальной клетчатке зависит не только от срока давности заболевания, но, особенно, от возраста больного. Уже первые наблюдения детей раннего возраста с острой фазой медиастинита привели нас к убеждению в необходимости детального изучения топографо-анатомического строения и морфологических особенностей соединительно-тканных структур средостения.

Наши исследования показали, что основными формами мягкого остова средостения являются фасциалькые образования и жировая клетчатка, претерпевающие значительные морфологические изменения в постнатальном онтогенезе.

Морфогенетические признаки позволили нам подразделить соединительную ткань средостения на околоорганные, околососудистые и пристеночные фасции, которые, в свою очередь, разграничивают клетчатку медиастинальной полости на три отдела: верхний, передний и задний, что не противоречит последним литературным данным. г ■

Околоорганные и околососудистые фасции располагаясь вокруг органов и сосудов, образуют для них фасциальные оболочки и прочно соединяются с адвенгицией за счет пластинчатых и тяжистых отрогов. В отличии от мышечных фасций, которые не содержат жировых включений, фасциальные образования средостения тесно связаны с жировой тканью, являющейся в ряде случаев составной частью фасциальных оболочек органов.

Пристеночные фасциальные листки, выстилая грудину, позвоночный столб и ме-диастинальную плевру, составляют стенки средостения. Разновидностью фасциальных элементов являются фиброзные связки, которые занимают небольшую площадь и располагаются между анатомическими образованиями. Соединительно-тканные структуры нижнего отдела шеи и средостения, будучи тесно связаны между собой, образуют загрудинный, подключичный и предпозвоночный фасциальные узлы, которые, располагаясь в области верхнего отверстия {рудной полости, разграничивают межфасциаль-ные промежутки шеи и клетчатку средостения.

Нижней границей верхнего средостения является горизонтальная плоскость, проводимая через бифуркацию трахеи. В этой плоскости кпереди от сердца, области нижнего полюса вилочковой железы, имеет место верхняя грудоперикардиальная связка, а позади него трахео- и бронхоперикардиальные мембраны. В промежутках между органами и сосудами с их фасциальными оболочками в верхнем средостении располагается верхнее предперекардиальное, предтрахеальное и заднее околопищеводное пространства.

Переднее и заднее средостение полностью отграничены друг от друга посредст-. вом межбронхиальной фасциальной пластинки и фиброзного листка задней стенки ' околосердечной сумки. Фиброзные образования, окружающие органы заднего средостения, разграничивают околопшцеводное и межбронхиальное клетчаточные пространства, межфасциальное ложе аорты и предпозвоночную костно-фасциальную щель. В переднем средостении содержится клетчатка, сосредоточенная, главным образом, в нижнем предперикардиапьном пространстве. Ретростернальная костно-фасциальная щель, ограниченная грудиной и ретростернальной пластиной внутри-

грудной фасции, простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмы и является общей для верхнего и переднего отделов средостения.

Жировая клетчатка средостения локализуется в межорганных и межсосудистых промежутках, а также шпрафасциально.

Изучение фасциально-клетчаточных образований мягкого остова средостения в возрастной динамике показало, что у новорожденных и детей первых лет жизни фас-циальные пластинки состоят из переплетающихся тонких коллагеновых волокон и пучков, образующих войлокоподобную сеть, и поэтому в них не представляется возможным выделить слои, отличающиеся по структурной организации. В составе фасци-альных пластинок определяются многочисленные фиброэластические клетки и кровеносные сосуды. С 3-5 лет у детей начинает формироваться многослойностъ соединительно-тканных образований и в более старшем возрасте эластические волокна образуют слои, которые чередуются с коллагеновыми пучками, причем толщина и плотность фасциальных образований средостения увеличивается.

Возрастные изменения мягкого остова медиастинальной полости касаются и структурной организации жировой клетчатки. У детей младшего возраста жировая ткань организована в жировые дольки, окруженные тонкими волокнистыми оболочками. Долыси построены по типу бурой жировой ткани и состоят из клеток, в цитоплазме которых выявляются многочисленные жировые вакуоли. Постепенно в цитоплазме вакуоли полностью замещаются каплей жира.

Клетчатка средостения во все периоды онтогенеза обильно снабжена лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими щелями и лимфатическими узлами.

Знание топографо-анатомических взаимоотношений фасциально-клетчаточных пространств средостения и их возрастных изменений позволяет достоверно прогнозировать пути распространения гнойно-воспалительного процесса и осуществлять правильный выбор хирургической тактики.

В лечении острого медиастинита в нашей клинике, в зависимости от применяемых методов санации воспалительного очага, нами условно вьщелено три периода. В первые годы работы (1976-1979 гг) у всех больных санация средостения проводилась общепринятыми способами с дренированием одного из полюсов гнойника. Второй период (1980-1986 гг.) относится к внедрению в клинике детской хирургии методики сквозного дренирования средостения с вымыванием патологических тканей растворами фурациллина и антибиотиков. В последнее десятилетие (1987-1996 гг.) в комплекс

лечения острого медиастинита у детей нами был включен метод интрамедиастиналь-ной сорбциокной детоксикации (ИМСД).

Из 94 наблюдаемых нами больных умерло 16 детей, что составило 17,02%. Соответственно трем, выделенным периодам лечения острого медиастинита, летальность по годам распределилась следующим образом: I период- 66,7% (4 из 6 больных);П-20%(8 из 40 больных);Ш-8,3%(4 из 48).

При абсцессах средостения погибло 3 из 29 больных (10,3%). Причиной смерти послужила легочно-сердечная недостаточность вследствие длительной интоксикации, развившейся в результате неадекватно дренируемого патологического очага.

По мере накопления опыта, основным способом хирургического лечения отграниченных форм острого воспаления медиастинальной клетчатки у нас стал метод герметичного дренирования пораженного участка средостения двухпросветными силиконовыми трубками.

Применяя-указанный метод санации гнойников средостения у 14 больных различного возраста, удалось добиться выздоровления у всех пациентов, причем в 9 случаях в качестве промывного раствора использовался фурациллин( 1:5000), а в 5 наблюдениях гнойная полость поочередно промывалась трисамином и гемодезом с экспозицией соответственно по 10 минут. При проведении сравнительной характеристики этих двух групп выявлено, что длительность дренирования средостения во второй группе уменьшилась на 3 суток, а средний койко-день сократился на 7 суток по сравнению с первой группой больных.

При лечении микроабсцессов средостения в 5 случаях нами успешно применена тактика катетеризации пораженного участка медиастинальной клетчатки микроирригатором. В клинике разработаны показания при которых, на наш взгляд, такой подход к осумкованным гнойникам оправдан. Санация эффективна при расположении абсцесса в склерозированной параэзофагеальной клетчатке с объемом содержимого не превышающем 3-5 мл и возрасте пациента не младше 3-4 лет. В клинической практике мы ориентировались также на сроки санации патологического очага и старались не превышать 3-5 суток, в противном случае переходили на проточно-промывной метод двухпросветным силиконовыми трубками.

Среди 65 больных с диффузными формами острого медиастинита умерло 13 детей (20%). При проведении анализа летальности больных с флегмонами средостения особое внимание мы уделяли способам санации. Наибольший процент летальности 50%(6 Из 12 пациентов) приходится на группу больных у которых применялось одно-

полюсное дренирование гнойников с использованием матерчатых дренажей или шн-рокопросветных трубок.

Первые операшш при флегмонах средостения, ограничивающиеся дренированием одного из ее полюсов, убедили нас в неэффективности общепринятых способов санации и побудили к поиску более оптимальных вариантов хирургического лечения разлитых форм острого медиастинита.

В клинике для лечения диффузных острых медиастинитов разработано » внедрено два вида медистиноцентеза, конечным результатом которых является дренирование флегмоны средостения на всем протяжении и создание условий для проведения местного детоксикационного лечения.

В 1979 году нами впервые применен метод туннелизации и сквозного дренирования переднего отдела средостения при остром медиастините. Получив удовлетворивший нас результат, мы поставили перед собой цель усовершенствовать методику и в дальнейшем, при необходимости дренирования передних отделов средостения, нами применялся инструмент собственной конструкции ( рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-2717 ). Инструмент-проводник представляет из себя полую трубку длинной до 20 см и диаметром 0,4 см, соединенную со. шприцем. Дистальный конец проводника изогнут под углом 15 градусов в 4-х см от торцевой части.

Туннелизация средостения и установка дренажа осуществляется в следующей последовательности: больной находится на спине с валиком под плечевым поясом. Под масочным наркозом производят разрез-насечку длиной не более 1 см под мечевидным отростком, зажимом разводят края раны и в нее вводят инструмент. Предпосылая антисептический раствор, инструмент продвигают вдоль грудины, скользя по ее задней поверхности. В надгрудинной ямке наносят дополнительный разрез кожи через который наконечник проводника выводят наружу. Закрепив на нем перфорированную трубку, обратным ходом устанавливают дренаж в средостении, раны вокруг него герметично ушиваются. В последующем осуществляется лаваж. После удаления дренажной трубки, на ее месте, мы оставляем силиконовую нить при помощи которой в случае рецидива заболевания можно вновь провести дренаж.

При диффузном гнойно-воспалительном поражении клетчатки заднего средостения в клинике разработан способ двуполюсного сквозного дренирования медиасти-нального гнойника. Способ дренирования заключается в следующем: после раскрытия первичного гнойного очага в области шеи (или верхнего отдела средостения) через его

полость проводим мягкий катетер в задний отдел медиастинальной полости и, по возможности, удалив гнойное содержимое, по нему вводим водорастворимое рентге«контрастное вещество. Проводим медиастицографию в прямой и боковой проекциях. По месту проектирования контраста на реберный каркас определяем границы распространения флегмоны и, в частности, ее нижний полюс. Под масочным наркозом, в положении больного на животе осуществляем один из вариантов дорсальной медиастинотомии с постановкой пшрокопросветной трубки. Лаваж средостения проводится через трубку в верхнем полюсе гнойника с оттоком содержимого через нижнюю,' большего диаметра. С целью сохранения герметичности закрытого способа дренирования заднего средостения нами предложен модифицированный троакар (рационализаторское предложение № 1264) для выполнения дорсального мидиаспшо-центеза. Дистальных конец инструмента изогнут под углом 15° в 2-х см от торцевой части, имеет миллиметровую разметку и передвижной ограничитель.

Способом встречного двухполюсного дренирования заднего средостения при остром диффузном медиастините клинический эффект достигнут у 6 больных. В 3-х случаях для доступа к нижнему полюсу использовался какой-либо из вариантов медиастинотомии и в 3-х наблюдениях у старших детей, предлагаемый нами вид медиасти-ноцентеза. Манипуляции предшествовала пункция средостения с определением направления и глубины залегания патологического очага, для облегчения поиска которого через верхний дренаж вводился раствор метиленовой сини.

В нашей практике, в некоторых случаях мы прибегали к радикальному оперативному вмешательству. Дважды производились операции у больных с контактными медиастинигами, развившимися вследствие разлитого перитонита. В 5 наблюдениях торакомедиастинотомия, предпринята по поводу тотального медиастинита, причиной которого послужили: у 2 детей- травма задней стенки глотки; и по одному случаю у больных с глубокой флегмоной шеи, перфорацией стенозированого пищевода и травма ■ грудного лимфатического протока. Большинство случаев радикальных операций вы. поднялось в первоначальном периоде нашей работы.

• Несомненным преимуществом радикальной операции при остром медиастините является возможность визуальной оценки патологического очага и, конечно же, полного удаления патологически измененных тканей и целенаправленной установки дренажей. Но наши наблюдения убедили в том, что в хирургии диффузного медиастинита одномоментное опорожнение медиастинального гнойника не обеспечивает излечения,

_ юже время адекватное дренирование с вымыванием продуктов распада некротических тканей, позволяет надеяться на благоприятный исход заболевания.

С внедрением в клинике способов сквозного дренирования и проточного лаважа во многих случаях нам удалось избежать радикальных операций, добиваясь при этом положительных результатов.

Экспериментальные исследования и многочисленные клинические наблюдения, включая интраоперационные, позволили нам рассматривать средостение у детей первых лет жизни как единое пространство и во всех случаях расценивать гнойно-воспалительные процессы в нем, как тотальные.

Основным способом хирургического лечения диффузных медиастинитов у детей первых лет жизни у нас является дренирование переднего отдела средостения с проведением лаважа и медиастинодиализа.

Применение двухполюсного дренирования при задних медиастинитах, и сквозного, при передних и тотальных поражениях медиастинальной клетчатки, позволило снизить летальность до 19,2%{5 из 26 больных). Включение в комплекс лечения метода местной детоксикации (ИМСД) снизило летальность до 7,4%(2 из 27).

В клинике детской хирургии Омской медицинской академии способ местной детоксикации при лечении острого медиастинита применяется с 1987 года. Внедрению этого метода, кроме большой экспериментальной работы, предшествовал и клинический опыт по использованию трисамина и гемодеза при санации брюшной полости у детей с распространенными формами аппендикулярного перитонита в токсической и терминальной фазах. Клиническая апробация метода на 46 больных различного возраста подтвердила значительное преимущество его перед общепринятыми способами интраоперационной обработки брюшной полости.

Клиническое представление об интоксикации включает в себя резкую дискорелля-цию основных функций организма, требующих энергичной коррекции. Как выяснено при экспериментальных исследованиях, количественно интоксикация характеризуется высокой бактериальной обсемененностью, суммарной токсичностью и изменением показателей рН экссудата.

Для разработки была выделена группа больных с диффузными медиастинитами, которая отличалась однотипностью распространенности процесса и тяжести течения заболевания. Нами изучены результаты исследования смывов с медиастинальной клетчатки при промывании средостения раствором фурациллина 1:5000 и с применением местной детоксикации в условиях коррекции рН среды.

При сравнении методов лучшие результаты были получены при использовании местной детоксикации. Так, после промывания раствором фурациллина 0,5мл/см2 средостения бактериальная обсемененность снижалась до 0,08х106±0,01х106, суммарная токсичность до 2,01±0,07 баллов, активная реакция среды средостения оставалась кислой рН 6,3±1,1. В то же время, в основной группе, бактериальная флора не обнаруживалась, токсичность снижалась до 1,01±0,1 , а активная реакция среды средостения приобретала слабощелочной характер с рН 8,2±0,1.

При анализе клинического течения и непосредственных результатов лечения больных острым медиастинитом нами учитывались проявления общих и местных симптомов в обеих группах.

Злокачественная гипертермия, один из наиболее характерных симптомов, выявлен нами у всех больных. У больных, леченных с применением способа местной детоксикации, температура снизилась до нормальных цифр в первые трое суток послеоперационного периода, в контрольной группе нормализация температуры тела происходила в более поздние сроки и наступала лишь к концу 6-7 суток. Влияния возрастного фактора на время нормализации температуры не выявлено.

Общеизвестно, что изменение общего состояния больного, как правило соответствует изменению лабораторных показателей. Наибольшей информативностью обладают показатели, отражающие истинную глубину эндогенной интоксикации: ЛИИ, суммарная токсичность крови и фракции средних молекул.

Анализ наших данных показал, что ЛИИ возрастал сразу после операции до 6,14±0,34, что соответствовало ухудшению состояния больного в контрольной группе. В основной группе больных увеличения показателей ЛИИ сразу после операции не отмечено и нормализация ЛИИ происходила к 10 суткам, в тоже время ЛИИ в контрольной группе, на эти сроки, превышал норму.

Суммарная токсичность крови по показателю, биологического тестирования также возрастала в первые сутки после операции в контрольной группе больных с 2,11 ±0,02 баллов до 2,78±0,07. У больных основной группы подобного увеличения этого показателя не отмечено, причем в последующие сутки послеоперационного периода, СТК опережающим темпом достигает нормальных значений.

Среднемолекулярные токсины перед операцией значительно превышали нормальные показатели и достигали 0,340±0,01 условных единиц (Р<0,05). В контрольной группе в первые сутки после операции их концентрация достигала максимальных значений 0,448±0,007. Такой уровень свидетельствует о глубоких метаболических нару-IX

шениях, развивающихся при остром медиастините. У больных основной группы мы не отметили достоверного повышения среднемолекулярных токсинов в первые сутки после операции и этот показатель хотя и не достигает нормальных величин, но заметно ниже этих показателей у больных сравниваемой группы в теже периоды.

Детальный анализ лабораторных показателей в отдельных возрастных группах 0-2 года, 3-6 лет, 7-14 лет показал, что гематокритное число в первые сутки после операции превышало возрастную норму у больных обеих групп, что указывало на обезво-женность организма. Снижение и нормализацию его на 5 сутки в основной группе, на 7 сутки в контрольной группе, можно объяснить не только интенсивной терапией, проводимой в обеих исследуемых группах, но меньшей интоксикацией организма в связи с проведенной местной коррекцией рН и местной детоксикацией.

Этим же можно объяснить и более благоприятную динамику количества лейкоцитов в основной группе больных по сравнению с контрольной. Количество лейкоцитов в первые сутки после операции было высоким у пациентов обеих групп независимо от возраста. В ближайшем послеоперационном периоде оно быстро снижалось у больных основной группы (к 5-7 дню было в пределах возрастной нормы) и более медленно у пациентов контрольной группы (к 10-12 дню у детей всех возрастных групп).

Проведенные нами биохимические исследования позволили выявить существенное угнетение синтеза белка, причем гипопротеинемия была более выражена у больных более раннего возраста, что связываем с высокой активностью катаболической фазы.

Полученные положительные результаты экспериментальных работ, клинических наблюдений, подтвержденные лабораторными исследованиями, позволили нам широко использовать способ интрамедиастинальной сорбционной детоксикации (ИМСД) в практической деятельности при лечении острых форм медиастинита. ИМСД заключалась в последовательной обработке полости гнойника средостения растворами триса-мина и гемодеза с экспозицией 7-10 минут с разовым объемом 50 мл. Обязательным условием при проведении этой методики является тождество количества вводимой и выводимой жидкости. Общее количество детоксикационного раствора зависит от объема гнойника или же, в случае диффузного поражения клетчатки медиастинального пространства, от размеров средостения, в среднем оно составляет 350-400 мл/сутки.

Очень важным фактором в лечении острого медиастинита в лечении острого медиастинита являются сроки дренирования средостения и пребывания больного в стационаре.

., При проведении сравнительной характеристики групп больных, у которых применялись различные методы санации средостения при диффузном поражении медиа-стинальной клетчатки, установлено: длительность дренирования при однополюсном его варианте составило 12 суток, при двухполюсном и сквозном дренировании- 5,9 суток и при включении в лечебных комплекс ИМСД- 4,1 суток. Средний койко-день пребывания больного в стационаре составил соответственно 35; 27,5; 20 суток.

Достигнув определенных положительных результатов при лечении острой стадии медиастинита у детей, мы изучили катамнез диффузного медиастинита у 16 больных. Сроки диспансерного наблюдения больных составили от 10 месяцев до 10 лет.

Критериями оценки состояния детей мы выставили: субъективные жалобы, данные объективного обследования и результаты специальных методов исследования, включающие использование компьютерной томографии.

Катамнез был проведен в трех группах пациентов, перенесших диффузных ме-диастинит и отличающихся различными способами санации средостения. В первой группе обследовано 4 детей при лечении которых применялось однополюсное дренирование флегмоны. Вторая группа объединяет 5 случаев использования сквозного дренирования с проведением механического промывания пораженных медиастинальных тканей раствором фурацшшина. В третьей группе сконцентрировано 7 больных у которых сквозное дренирование средостения сочеталось с ИМДС., .

В первой группе больных, у 2 пациентов выявлена окклюзия верхней полой вены и в одном случае гастроэзофагеальный рефлюкс вследствие развития рубцового процесса в средостении. Во второй группе отмечено по одному случаю аналогичных нарушений. В третьей- патологических отклонений от нормы со стороны органов средостения не было.

Наиболее объективным способом определения наличия спаечного процесса в ме-диастинальном пространстве считаем компьютерную томографию (КТ). Результаты КТ показали наличие рубцовых изменений в средостении соответственно по группам: в первой- у всех 4 исследуемых, во второй- у 3-х и в третьей- у одного пациента. Выявленные патологические изменения в медиастинальной клетчатке у больных перенесших острый медиастинит, в конечном результате, проявили себя клинически.

Лечение хронического медиастинита или "спаечной болезни средостения", в основном, консервативное и заключается в антибиотикотерапии, физиолечении. В своей практической деятельности, противоспаечное лечение мы проводили всем больным в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение по поводу хронического спаечного процесса в средостении было предпринято в двух случаях при сильном сдавлении рубцами верхней полой вены. Операция заключалась в фибролизе средостения. Оба наблюдения относятся к середине 80-х годов, когда применялись общеизвестные способы санации средостения.

Приведенные сведения о непосредственных и отдаленных результатах лечения острой стадии медиастинита свидетельствует о значительном преимуществе предлагаемых нами способов хирургического лечения этой крайне тяжелой патологии. Выводы:

1. У детей раннего возраста средостение представляет собой единую замкнутую полость, в которой фасциальные образования имеют сетчатое строение и не выполняют барьерной функции в отграничении воспалительного процесса. Острый медиасти-нит в этом возрасте быстро приобретает тотальный характер.

У старших детей в средостении эластические волокна образуют слои, которые чередуются с коллагеновьми пучками, при этом толщина и плотность фасциальных структур постепенно увеличивается. Околоорганные околососудистые и пристеночные фасции разделяют медиастинальную клетчатку на три отдела и могут служить препятствием в распространении патологического процесса.

Клетчатка средостения во все периоды онтогенеза детей обильно снабжена лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими щелями и лимфоузлами.

2. У детей раннего возраста при остром тотальном медиастините эффективным является применение проточного герметичного лаважа передних отделов средостения.

3. Лечение диффузных медиастинитов у детей старшего возраста требует индивидуального подхода:

-сквозное загрудинное дренирование показано при преимущественном поражении передних отделов средостения; '

-сквозное двухполюсное дренирование оправдано при задних медиастинитах.

4. При отграниченных гнойниках средостения объемом не более 5 мл, расположенных в околопищеводной клетчатке у детей старше 3-х лет возможно использование пункционного микродренирования. При неэффективности санации полости абсцесса в течении 3-х суток целесообразен переход на дренирование двухпросветными трубками с проведением проточно-фракционного лаважа.

5. Анатомические особенности клетчатки средостения позволяют проводить местную сорбционную детоксикацию, препятствующую поступлению токсинов в кровь и уменьшающую токсическое воздействие на сосудистый аппарат средостения. ИМСД

показана больным любого возраста независимо от формы распространенности острого медиастинита.

6. Предлагаемые способы дренирования средостения и метод детоксикации при остром диффузном медиастините позволили нам снизить летальность до 7,4%, против 50%, наблюдавшихся у больных с применением общеизвестного лечения.

7. С целью профилактики "спаечной болезни средостения" обязательным является проведение противоспаечного лечения.

Практические рекомендации:

1. Обзорная рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях является достаточно информативным методом исследования у большей части больных с острым медиа-стинитом.

В случаях затруднения диагностики, отсутствия гнойного содержимого при пункции средостения, хорошо зарекомендовала себя экспресс-биопсия медиастиналь-ной клетчатки с изучением цитоморфологического пунктата.

При подозрении на распространение воспалительного очага показано проведение контрастной медиастинографии с водорастворимым веществом, позволяющим точно определить протяженность гнойника, и что немаловажно, его скелетотопографию.

2. У детей первых 3-х лет жизни при развитии тотального медиастинита показано проведение сквозного дренирования переднего средостения, обеспечивающего адекватную санацию пораженной клетчатки.

У детей старшего возраста проводам сквозное дренирование какого-либо отцепа средостения в зависимости от преимущественного поражения медиастинальной клетчатки.

При отграниченных формах острого медиастинита тактика хирурга должна зависеть от возраста ребенка и размеров гнойника. При объеме полости менее 5 мл и возрасте больного старше 3-х лет возможно микродренирование абсцесса. В иных случаях рациональным является проведение активного проточно-фракционного лаважа через 2-х просветную трубку. Изолированные гнойники средостения вне зависимости от возраста больного требуют тщательного динамического наблюдения, ввиду непрочности своих стенок.

3. Получив хорошие результаты при включении в комплекс лечения острого медиастинита интрамедиастинальную сорбционную детоксикацию (ИМСД), мы рекомендуем эту методику в клиническую практику. Использование общедоступных

химическим веществ (трисамин и гемодез) позволяет снизить летальность, сроки дренирования и сроки пребывания в стационаре. Кроме этого реже наблюдается хроннза-ция процесса.

4. Катамнестические исследования указывают на возможность развития рубцово-го процесса в средостении и у детей, поэтому считаем необходимым проведение про-филактичекого противоспаечного лечения в послеоперационном периоде у больных с острым медиастинитом.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Бочарников Е.С., Полещук В.В., Фигуренко В.А. и соавт. "Лечение переднего гнойного медиастинита у детей"

Омск, научно- практическая конференция посвященная 50-летию областной детской клинической больницы, 1987.

2. Жвавый Н.Ф., Ситко Л.А., Полещук В.В. и соавт. "Топографо-анатомические обоснования вариантов хирургического лечения острого медиастинита у детей в возрастном аспекте".

"Вестник хирургии" №3, стр. 308-312, 1992 г.

3. Плаксин И.Т., Бочарников Е.С., Полещук В.В. и соавт.

"Выбор метода дренирования средостения с передним гнойным медиастинитом" " Вестник хирургии" №6, стр. 72-75, 1984 г.

4. Полещук В.В.

"Способ и устройство для дренирования средостения в комплексном лечении гнойного медиастинта у детей".

Омск, сб. научных трудов, "Новые технические средства в хирургии", 1988 г.

5. Полещук В.В.

"Гнойный медиастиниту детей и отдаленные результаты его лечения." Иркутск, сб. материалов Всесоюзного Симпозиума СОАМН СССР, 1987 г.

6. Полещук В.В.

"Острый медиастинит (клинико-экспериментальное обоснование новых способов лечения)."

Иркутск, сб. материалов Всесоюзного Симпозиума СОАМН СССР, 1987 г.