Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении острого медиастинита

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема диагностики и лечения острого ме-диастинита остается актуальной в неотложной медицине и в настоящее время, что обусловлено высокой летальностью (от 36 до 78%), длительной нетрудоспособностью и значительной инвалидизацией этих больных (М.М. Абакумов, 1983, 2001; Н.Н.Каншин, 1985; А.Н. Погодина и соавт., 1998).

Значение проблемы возрастает с неуклонным ростом числа заболеваний острым медиастинитом, что обусловлено рядом факторов. Широкое применение эндоскопической техники, эндотрахеального наркоза привело к росту числа больных с ятрогенным гнойным медиастинитом вследствие травмы глотки и пищевода (Ю.В. Ермаков, 1988). В связи с развитием техники, учащением дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма увеличилось количество больных с гнойным медиастинитом при закрытой травме шеи и грудной клетки (М.М. Абакумов, 1979; В.Д. Попов, 1981; S. М. Selbst et al, 1998). Расширение показаний к оперативным вмешательствам на сердце с применением искусственного кровообращения, широкое использование синтетических материалов, длительная катетеризация кровеносных сосудов привели к увеличению частоты возникновения послеоперационных передних медиасти-нитов (А.А. Макаров, 1989; H.Yamaguchi et al., 2001). Среди гнойного медиа-стинита нетравматического происхождения резко возрос удельный вес вторичного гнойного медиастинита одонтогенного и тонзиллогенного происхождения (Е.А.Вагнер и соавт., 1986; В.И. Карандашов и соавт., 1986; Н. Sakamoto et al., 2000; R.K.Freeman et al., 2000).

Ранняя диагностика острого медиастинита во многом предрешает прогноз и результат лечения. Тяжесть состояния этих больных, необходимость в срочных лечебных мероприятиях, трудность их обследования требуют постоянного совершенствования методов экстренной диагностики. Анализ литературы свидетельствует о том, что наиболее распространенным методом диагностики острого медиастинита является рентгенологическое исследование грудной клетки и средостения (О.В. Квардакова, М.К. Щербатенко, 1999; М. Arciadiaco et al.,1997). Рентгенологический метод позволяет диагностировать острый медиа-стинит, но установить распространенность и стадию воспалительного процесса на основании полученных данных не представляется возможным. Не нашло практического применения предложение некоторых авторов (М.А. Шустер и соавт., 1983) использовать для уточнения диагноза и определения распространенности медиастинита медиастиноскопию, так как это связано с опасностью ее выполнения в условиях гнойно-некротического процесса в средостении. Что касается ультразвукового исследования, то возможности этого метода для диагностики медиастинита ограничены, прежде всего из-за анатомических особенностей переднего и заднего средостения (экранизация грудиной спереди и позвоночником - сзади). Кроме того, у больных травматическим медиастини-том нередко имеется эмфизема средостения и мягких тканей шеи, что также делает невозможным проведение ультразвукового исследования. В последние годы появились предпосылки для использования магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике острого медиастинита (Н. Petterson, 1996). Однако длительность исследования, трудности в обеспечении контроля за состоянием пациента, особенно при ИВЛ, необходимость синхронизации с дыханием и сердечной деятельностью делают проведение МРТ при остром медиастините затруднительным. Кроме того, наличие инородных металлических тел является противопоказанием к проведению МРТ (К.С. Терновой, 1983; В.П. Харченко, П.М. Котляров, 2001).

В комплексе диагностических средств, которые могут быть использованы для диагностики острого медиастинита, существенную роль может играть рентгеновская компьютерная томография (РКТ), которая в последние годы стала методом выбора при обследовании больных с заболеваниями и травмой средостения (А.И.Ишмухаметов, М.М.Абакумов и соавт., 2001; В.П. Харченко, Р.В. Кертанов, 2001; В.Г. Колмогоров, 2001).

Однако следует отметить, что не разработана РКТ - семиотика острого медиастинита в зависимости от происхождения, локализации, распространенности и стадии развития воспалительного процесса, не определены наиболее информативные дифференциальные РКТ-признаки острого медиастинита от других заболеваний и травмы средостения, практически не определены информативность и диагностическая значимость этого метода в диагностике острого медиастинита и его роль в выборе тактики лечения и оценке его эффективности. Необходимость решения этих вопросов явилось обоснованием проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить качество диагностики и лечения острого медиастинита с помощью применения рентгеновской компьютерной томографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать методику РКТ - исследования грудной клетки и средостения для диагностики острого медиастинита.

2. Разработать РКТ-семиотику острого медиастинита в зависимости от происхождения, локализации, распространенности и стадии воспалительного процесса; выделить основные РКТ-формы острого медиастинита.

3. Определить роль РКТ в диагностике острого медиастинита и его осложнений.

4. Провести сравнительный анализ РКТ-семиотики острого медиастинита с семиотикой гематомы, новообразований средостения и послеоперационными изменениями клетчатки средостения.

5. Изучить возможности РКТ в определении тактики лечения и оценке его эффективности при остром медиастините.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана РКТ - семиотика острого медиастинита, определены дифференциальные РКТ - признаки острого медиастинита от других заболеваний и травмы средостения, изучена роль РКТ в выборе рациональной тактики лечения больных и оценке эффективности лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Состоит в усовершенствовании методики РКТ - исследования больных острым медиастинитом, позволяющем повысить эффективность диагностики данного заболевания. Разработанная РКТ - семиотика острого медиастинита позволяет точно установить локализацию, распространенность и форму воспалительного процесса, определить тактику ведения больных и своевременно внести коррективы в комплекс лечебных мероприятий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. РКТ - семиотика острого медиастинита зависит от формы и этиологии воспалительного процесса и характеризуется изменениями клетчатки и органов средостения, легких, плевральных полостей и костно-мышечного каркаса грудной клетки.

2. Рентгеновская компьютерная томография дает возможность выявить острый медиастинит, определить его форму, локализацию, распространенность и объем патологических изменений, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и травмой средостения.

3. Данные рентгеновской компьютерной томографии позволяют выбрать оптимальную тактику лечения больных острым медиастинитом, оценить в динамике эффективность консервативного и оперативного лечения и в ранние сроки диагностировать осложнения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы доложены на VIII - ом Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Москва, 2001), III - ем Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г. Москва, 2001), на Конференции молодых ученых на кафедре хирургии Российского Университета дружбы народов (г. Моеква, 2001), на Конференции, посвященной памяти им. Н.Н. Бурденко (г. Пенза, 2001). По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 работы в центральной печати.

Апробация работы состоялась 13января 2003 года на расширенном заседании Проблемно-плановой комиссии №3 «Хирургия повреждений груди и живота» и хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу подразделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (хирургических, реанимационных, травматологических отделений и в лаборатории клинической физиологии, радиоизотопной диагностики и компьютерной томографии).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 стр. машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 154 работы, из них 71 иностранных. Иллюстрирована 54 рисунками, 16 таблицами, 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствование методики РКТ - исследования грудной клетки и средостения в виде дополнительного исследования клетчаточных пространств шеи, рентгенконтрастного исследования полостей средостения в послеоперационном периоде и изменения физико - технических параметров исследования позволяет улучшить диагностику острого медиастинита.

2. РКТ - исследование позволяет выделить четыре формы воспаления клетчатки средостения (диффузная инфильтрация, ограниченная инфильтрация (инфильтрат), флегмона и абсцесс), отражающие стадию и распространенность воспалительного процесса.

3. Рентгеновская компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики острого медиастинита. Чувствительность метода составляет 100%, специфичность - 97%, точность - 99%

4. Дифференциальную диагностику острого медиастинита следует проводить с гематомой, новообразованиями средостения и с послеоперационными изменениями клетчатки средостения.

5. РКТ - исследование позволяет определить стадию, локализацию и распространенность острого медиастинита, выбрать рациональную тактику лечения оптимальный хирургический доступ, вид и объем вмешательства.

6. Динамическое РКТ - исследование позволяет оценить эффективность консервативного или оперативного лечения и своевременно внести коррективы в комплекс лечебных мероприятий.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. При диагностике острого медиастинита необходимо использовать РКТ - исследование грудной клетки и средостения, с дополнительным исследованием клетчаточных пространств шеи.

2. При подозрении на остеомиелит грудины сре°.ы на уровне нижних отделов ее рукоятки следует проводить с наклоном «Гентри» кзади (угол наклона В = 5 градусов).

3. РКТ - исследование больным острым медиастинитом в послеоперационном периоде необходимо дополнять рентгенконтрастным исследованием пологе-) средостения (фистулографией) для выявления недренируемых гнойных образований и оценки динамики воспалительного процесса в средостении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжесть состояния больных острым медиастинитом, необходимость в срочных лечебных мероприятиях, трудность их обследования постоянно требуют совершенствования методов экстренной диагностики.

Анализ литературы свидетельствует о том, что используемые в настоящее время методы обследования (рентгенологический, УЗИ) имеют определенные недостатки в диагностике данного заболевания, в преодолении которых определенную роль может играть РКТ (Р. Габуния, Е.К. Колесникова, 1995; А.И. Ишмухаметов и соавт., 2001; В.П.Харченко, П.М.Котляров, 2001; Т. Копо et al., 2001).

Однако следует отметить, что не разработана РКТ-семиотика острого медиастинита в зависимости от происхождения, локализации, распространенности и стадии воспалительного процесса, не определены дифференциальные признаки острого медиастинита от других заболеваний и травмы средостения, практически не определена информативность и диагностическая значимость метода РКТ в диагностике острого медиастинита и его роль в выборе тактики лечения больных и оценки его эффективности. Необходимость решения этих вопросов явилась обоснованием проведения данного исследования.

Основой данной работы явился ретроспективный анализ результатов РКТ у 130 пациентов, из них основную группу составляли больные острым медиастинитом - 60 человек; в группу сравнения вошли 50 пациентов с гематомой, новообразованиями средостения и нормальными послеоперационными изменениями клетчатки средостения; в группу контроля - 20 больных без патологических изменений в средостении.

С учетом особенностей изучаемой патологии в методику РКТ - исследования грудной клетки и средостения были введены дополнения, которые заключались в следующем: при обследовании больных с подозрением на вторичный медиастинит, причиной которого была флегмона шеи, дополнительно производили срезы шеи толщиной и шагом томографии 10мм. При подозрении на остеомиелит грудины срезы на уровне нижних отделов рукоятки грудины производили с наклоном «Гентри» кзади (В = 5 градусов). При проведении исследования в послеоперационном периоде с целью выявления недренирован-ных гнойных образований и оценки динамики воспалительного процесса в средостении исследование дополнялось рентгенконтрастным исследованием полостей средостения (фистулографией). При необходимости более точной оценки взаимоотношения патологической зоны с органами средостения, особенно сосудистыми структурами, переходили на программу с шагом томографии и толщиной среза 5мм.

Для решения поставленных задач была разработана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка полученных данных.

На основании анализа данных литературы, нашего многолетнего опыта, а также результатов применения РКТ в группе контроля была изучена рентгеновская компьютернотомографическая картина средостения в норме.

Патологический процесс при заболеваниях и травме средостения носил распространенный характер и не ограничивался изменениями только клетчатки средостения, поэтому все полученные при компьютерной томографии данные были распределены на две группы: группа РКТ - признаков, характеризующих изменения клетчатки средостения, и группа РКТ - признаков, отображающих изменения органов средостения, легочной ткани, плевральных полостей и кост-но-мышечного каркаса грудной клетки. Следует отметить, что среди признаков второй группы были как первичные, отражающие этиологический фактор воспалительного процесса, так и вторичные, Изменения клетчатки средостения характеризовались следующими признаками: расширение средостения, неоднородность структуры клетчатки средостения за счет наличия в ее проекции участков мягкотканной плотности или зон мягкотканной или жидкостной плотности, характеристика зон патологической плотности (положение, форма, контуры, структура, размеры, объем, плотность в едН). Изменения органов средостения, легких, плевральных полостей и костно-мышечного каркаса грудной клетки характеризовались изменением их положения, формы, размеров, контуров и структуры, наличием содержимого в плевральных полостях и в полости перикарда. Следует отметить, что среди выявленных признаков второй группы были как первичные, являющиеся отображением этиологического фактора воспалительного процесса, так и вторичные, связанные с вовлечением в патологический процесс соседних органов и тканей.

На основе данных анализа были выделены 4 формы острого медиастинита: диффузная инфильтрация, ограниченная инфильтрация (инфильтрат), абсцесс и флегмона средостения. Диффузная и ограниченная инфильтрация отражали инфильтративную стадию воспалительного процесса, абсцесс и флегмона средостения стадию гнойной деструкции. Воспалительный процесс в средостении чаще протекал в виде флегмоны (55%).

Диффузная инфильтрация клетчатки средостения определялась у 6 больных (10%). Основными причиной ее возникновения были: тромбофлебит внутренней яремной вены, флегмона шеи различного происхождения (одонтоген-ная, тонзилогенная и аденофлегмона).

РКТ-семиотика диффузной инфильтрации клетчатки средостения характеризовалась неоднородностью структуры клетчатки за счет очаговых и линейных участков мягкотканной плотности на фоне диффузного повышения плотности клетчатки средостения до жидкостных значений. У всех больных этой группы отмечалась нечеткость контуров сосудов верхней апертуры грудной клетки, у больных с тромбофлебитом внутренней яремной вены отмечено расширение этого сосуда и неоднородность его просвета за счет серповидной зоны пониженной плотности, отображающей наличие тромботических масс.

С ограниченной инфильтрацией (инфильтратом) средостения обследовано 13 пациентов (20%). Основными причинами возникновения инфильтрата были повреждения пищевода, в основном непроникающего характера, а также остеомиелит грудины, ребер и ключицы.

РКТ - семиотика инфильтрата средостения определялась неоднородностью структуры клетчатки средостения за счет зоны мягкотканной плотности неправильной формы, с нечеткими контурами, в 28% наблюдений отмечались включения контраста в центральных ее отделах, отображающие фиксацию сульфата бария в поврежденой слизистой пищевода (ссадине) после предшествующего рентгеновского исследования; в 25% - определялось расширение средостения. У 46% больных пищевод на фоне инфильтрата не дифференцировался, в 23 % наблюдений отмечена деформация задней стенки трахеи и в 8% -смещение трахеи в противоположную от патологических изменений сторону. У больных остеомиелитом грудины, ребер и ключицы (23%) были выявлены изменения выше указанных костей в виде их деформации, нечеткости контуров и неоднородности их структуры за счет участков пониженной плотности, а также утолщение мягких тканей в прилегающих к костным изменениям отделах, неоднородность их структуры за счет наличия в клетчаточных пространствах очаговых и линейных участков мягкотканной плотности.

Флегмона средостения определялась у 36 пациентов (55%). Основными причинами ее развития были проникающие повреждения пищевода (53%) и тонзиллогенная, одонтогенная флегмона шеи (28%).

РКТ - семиотика флегмоны средостения определялась расширением средостения, неоднородностью структуры клетчатки средостения за счет визуализации у 44% больных зоны мягкотканной плотности, неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, с наличием участков жидкостной плотности и у 56% пациентов за счет визуализации зоны жидкостной плотности, неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков мягкотканной плотности, располагающихся преимущественно в центральных отделах зоны. Включения газа в зоне патологических изменений зафиксированы в 47% случаев, сульфата бария - в 16% . Для сравнения РКТ - семиотики флегмоны средостения в зависимости от ее происхождения были рассмотрены флегмона одонтогенного и тонзиллогенного происхождения и флегмона, возникшая в результате повреждения пищевода. Следует отметить, что при одонтогенном и тонзиллогенном медиастините воспалительный процесс распространялся как на переднее, так и на заднее средостение, а также на переднее и заднее средостение одновременно (тотальный медиастинит), а при травматическом медиастините - только на заднее. Отмечено, что при флегмоне травматического происхождения преобладала визуализация зоны жидкостной плотности (80%), а при флегмоне одонтогенного и тонзилло-генного происхождения - зоны мягкотканной плотности (79%). Данные особенности, по-видимому, связаны с преобладанием при перфорации пищевода процесса гнойной деструкции, а при одонтогенной и тонзиллогенной флегмоне - некротических изменений клетчатки средостения. При перфорации пищевода в структуре флегмоны могут быть включения сульфата бария (32%). В обоих случаях, при травматическом и одонтогенном, тонзиллогенном медиастините, в структуре флегмоны могут быть включения газа. Несмотря на то, что этот признак отличия статистически недостоверен, частота встречаемости его в группе одонтогенного и тонзиллогенного медиастинита выше (70%), чем при травматическом (42%). Для сравнения РКТ-семиотики флегмоны средостения в зависимости от ее локализации, были рассмотрены флегмона переднего средостения одонтогенного и тонзиллогенного происхождения и флегмона заднего средостения того же происхождения. Признаков отличия выявлено не было.

Выявлено, что у 44% больных при флегмоне средостения пищевод на фоне измененной клетчатки не дифференцировался, у 33% - пищевод прослеживался, однако контуры его были нечеткими, у 8% - определялось смещение пищевода в сторону противоположную от патологических изменений. В 6% наблюдений отмечено смещение трахеи в противоположную сторону от патологических изменений, в 1% - определялась деформация задней стенки трахеи с сужением ее просвета. У 22% больных отсутствовала дифференциация сосудов верхней апертуры грудной клетки, в 11% случаев отмечалась нечеткость контуров сосудов, в 6% - смещение сосудов кзади и кнаружи. У 11% пациентов определялось утолщение перикарда, у 8% - в полости перикарда определялось жидкостное содержимое. У 39% больных было выявлено одностороннее жидкостное содержимое в плевральных полостях, у 17% - двустороннее, включения сульфата бария в плевральном содержимом зафиксированы в 30% случаев, газа - в 35%.

Абсцесс средостения был выявлен у 10 пациентов (15%). Причины возникновения абсцесса средостения были разнообразными: проникающие повреждения пищевода, одонтогенная и тонзиллогенная флегмона шеи, ранения груди, нагноение гематомы средостения.

РКТ - семиотика абсцесса определялась односторонним расширением средостения, неоднородностью структуры клетчатки средостения за счет наличия жидкостной зоны, округлой формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков мягкотканной плотности по периферии зоны (капсулы), в 50% случаях с наличием участков газа.

У 10% больных при абсцессе средостения отсутствовала дифференциация пищевода, у 50% - пищевод был смещен в противоположную от патологических изменений сторону, контуры его, прилежащие к абсцессу, были нечеткими. В 20% наблюдений определялось смещение трахеи, в 10% - деформация и сужение просвета трахеи. У 20% пациентов отсутствовала дифференциация сосудов верхней апертуры грудной клетки, у 30% - определялось смещение сосудов, в том числе верхней полой вены, восходящей аорты, контуры сосудов были нечеткими. В 10% наблюдений отмечено смещение сердца, сдавление его правых отделов, утолщение перикарда и наличие в полости перикарда жидкостного содержимого. У 30% пациентов было выявлено одностороннее жидкостное содержимое в плевральных полостях, у 20% - двустороннее.

На основании разработанных признаков были рассчитаны параметры диагностической значимости метода РКТ в диагностике острого медиастинита. С подозрением на острый медиастинит было обследовано 100 пациентов. Из них истинноположительных случаев было 65, истинноотрицательных - 34. Ложно-отрицательных случаев не было. Отмечался один ложноположительный случай, который был получен у больной с абсцессом легкого парамедиастиналь-ной локализации. Отсутствие визуализации медиастинальной плевры, а также наличие в анамнезе у больной непроникающего повреждения пищевода за месяц до поступления в клинику, привело к тому, что при РКТ было дано заключение о наличии абсцесса заднего средостения.

Рассчитанные статистические показатели (специфичность - 97%, чувствительность - 100%, точность - 99%) показывают высокую эффективность метода РКТ в диагностике острого медиастинита.

Дифференциальную диагностику острого медиастинита проводили с гематомой и новообразованиями средостения, а также с послеоперационными изменениями клетчатки средостения.

РКТ-семиотика гематомы средостения характеризовалась расширением средостения, неоднородностью структуры клетчатки средостения за счет визуализации в первые трое суток с момента возникновения зоны мягкотканной плотности округлой формы, с четкими контурами, в 9% наблюдений с включениями газа; с 4 суток - за счет зоны мягкотканной плотности округлой формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры, с наличием участков жидкостной плотности; к концу второй недели - в 20% наблюдений за счет зоны жидкостной плотности округлой формы, с нечеткими контурами; а также изменением положения, формы органов средостения, нечеткостью их контуров, жидкостным содержимым в плевральных полостях и в полости перикарда, ин-фильтративными изменениями легочной паренхимы, травматическими и послеоперационными изменениями костно- мышечного каркаса грудной клетки.

Дифференциальная диагностика гематомы средостения и острого медиастинита вызывала определенные трудности, особенно с четвертых суток с момента возникновения. Гематому (1-3 сутки с момента возникновения) дифференцировали с воспалительным инфильтратом средостения, признаками отличия являлись: четкость контуров, более высокие показатели плотности (в пределах мягкотканных значений) и отсутствие в структуре гематомы включений сульфата бария. Гематому средостения (4 -7 сутки после травмы или операции и более) дифференцировали с флегмоной средостения, их дифференциальная диагностика была затруднена, так как единственным признаком отличия было наличие в структуре флегмоны участков газа и сульфата бария. Так как эти признаки не являются обязательными в РКТ-семиотике флегмоны, то при их отсутствии следует учитывать данные анамнеза и клинико-лабораторных методов исследования. Гематому средостения (7-14 сутки с момента возникновения - жидкостной плотности) дифференцировали с абсцессом средостения, отличительными признаками которой были: отсутствие в структуре гематомы участков мягкотканной плотности по периферии (капсулы) и участков газа.

РКТ-семиотика нормальных послеперационных изменений клетчатки средостения характеризовалась у всех пациентов неоднородностью структуры клетчатки за счет диффузного повышения плотности клетчатки до жидкостных значений и линейных, очаговых участков мягкотканной плотности; у 60% пациентов на этом фоне визуализировались более распространенные и отграниченные зоны мягкотканной и жидкостной плотности - небольшие гематомы. РКТ-семиотика гематомы средостения в различные сроки после операции была рассмотрена выше. При сравнении РКТ-семиотики нормальных послеоперационных изменений и семиотики изменений при переднем послеоперационном медиастините, убедительных отличительных признаков выявлено не было. Поэтому интепретация РКТ-данных в этих случаях должна проводиться с осторожностью и тесной корреляцией с клиническими данными.

Доброкачественные новообразования средостения мягкотканной плотности (загрудинный зоб, доброкачественные опухоли) визуализировались в виде мягкотканной зоны округлой формы, с четкими ровными контурами, возможно наличие кальцинатов и участков жидкостной плотности, отображающих наличие кистозной дегенерации.

Кисты средостения определялись как зона жидкостной плотности, округлой формы, с четкими ровными контурами.

Доброкачественные новообразования мягкотканной плотности средостения дифференцировали с воспалительным инфильтратом средостения, отличительными признаками которых являлись: четкость и ровность контуров новообразований, наличие кальцинатов, отсутствие в структуре сульфата бария. При наличии в структуре новообразований средостения участков плотностью жидкости дифференциальную диагностику проводили с флегмоной средостения, отличительными признаками новообразований были: округлая форма, четкость и ровность контуров, наличие кальцинатов и отсутствие в структуре новообразований газа и сульфата бария. Кисты средостения дифференцировали с абсцессом и флегмоной средостения, визуализируемой в виде жидкостной зоны. Отличительными признаками кисты от абсцесса средостения являлись: четкость, ровность контуров и однородность структуры (отсутствие капсулы - мягкотканных участков по периферии зоны, и газа). Отличительными признаками кисты от флегмоны были: округлая форма, четкость и ровность контуров, отсутствие включений участков мягкотканной плотности в центральных отделах, газа и сульфата бария.

РКТ - семиотика злокачественных опухолей средостения определялась расширением средостения, неоднородностью структуры клетчатки средостения за счет визуализации у 90% больных зоны мягкотканной плотности, неправильной формы, с нечеткими контурами, в 40% случаях неоднородной структуры за счет участков жидкостной плотности, отображающих наличие распада или кистозного компонента опухоли; у 10% больных - за счет визуализации зоны жидкостной плотности, неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков мягкотканной плотности по периферии зоны.

Злокачественные опухоли, визуализируемые в виде зоны жидкостной плотности, дифференцировали с абсцессом средостения. Единственным признаком отличия опухоли от абсцесса было отсутствие газа в структуре опухоли.

Злокачественные опухоли мягкотканной плотности диффренцировали с воспалительным инфильтратом, а при неоднородности структуры опухоли за счет участков жидкостной плотности - с флегмоной средостения. Отличительными признаками злокачественных опухолей от выше указанных форм медиастинита било отсутствие в структуре опухолей участков сульфата бария и газа. Так как эти признаки отличия не являются постоянными в РКТ-семиотике острого медиастинита, то при их отсутствии следует учитывать изменения органов средостения и костного каркаса грудной клетки, а также данные клиники и анамнеза. Отсутствие дифференциации всех структур средостения, деформация и сужение крупных бронхов, увеличение лимфоузлов, деструктивные изменения грудины, а также отсутствие клинических признаков воспаления с большей долей вероятности говорят о наличии опухолевого процесса. Однако в некоторых случаях дифференциальная диагностика опухоли и острого медиастинита только по РКТ - картине невозможна, необходимы дополнительные исследования, в том числе данные гистологического исследования.

Таким образом, дифференциальная диагностика острого медиастинита и доброкачественных новообразований средостения не вызывала трудностей. Округлая форма, четкость и ровность контуров, наличие кальцинатов в структуре новообразований и отсутствие газа, сульфата бария - все эти признаки позволяли правильно поставить диагноз. Определенные трудности возникали при дифференциальной диагностике острого медиастинита и злокачественных опухолей средостения. Признаками отличия были: отсутствие в структуре опухоли газа, сульфата бария. Так как все эти признаки не являются обязательными в РКТ- семиотике различных форм острого медиастинита, то следует учитывать РКТ - признаки изменения органов средостения, костного каркаса грудной клетки, а также данные клиники и анамнеза.

Кроме изучения диагностических возможностей компьютерной томографии, проводился анализ значения РКТ в выборе тактики лечения и оценке его эффективности.

Определение с помощью РКТ стадии воспалительного процесса помогает определить рациональную тактику лечения больных острым медиастинитом.

Инфильтративные изменения клетчатки средостения при РКТ были выявлены у 19 пациентов. 13 больным с инфильтративными изменениями клетчатки средостения было проведено консервативное лечение. У 12 из них консервативное лечение было успешным. У одного пациента с инфильтратом заднего средостения, возникшим в результате микроперфорации шейного отдела пищевода, несмотря на проведение интенсивной противовоспалительной и де-токсикационной терапии, произошло нагноение инфильтрата, что было выявлено при динамическом РКТ - исследовании в виде увеличения размеров инфильтрата с большей выраженностью нечеткости контуров, появления неоднородности его структуры за счет участков жидкостной плотности и участков плотностью газа (рис.). Больной был оперирован, выполнена коллотомия, чрезшейная медиастинотомия. При этом эвакуировано 50мл гноя (в посеве -Lactobacillus spp.).

Остальные 6 пациентов после РКТ - исследования были подвергнуты оперативному лечению: двое поводу перфорации пищевода и четверо по поводу флегмоны шеи и гнойного медиастинита другой локализации. На операции были р-^члены инфильтративные изменения соответствующего отдела средостения, что подтверждало данные РКТ.

Гнойный медиастинит (флегмона, абсцесс) при РКТ - исследовании был диагностирован у 46 пациентов. 45 больным выполнено экстренное внеплев-ральное дренирование средостения. Одному пациенту с пищеводно-медиастино-плевральным свищом и эмпиемой плевры вследствие инструментального разрыва пищевода двухнедельной давности вмешательство было ограничено дренированием плевральной полости (получено 500мл гноя, в посеве - Enterococcus faecalis) с аспирационно-промывным лечением.

Определение с помощью РКТ точной локализации и распространенности гнойного процесса в средостении позволяет выбрать оптимальный доступ оперативного вмешательства.

У 36 пациентов при РКТ - исследовании патологические изменения при гнойном медиастините локализовались в верхних отделах переднего и заднего средостения, что явилось основанием для выбора хирургического доступа. 32 из них была выполнена коллотомия, чресшейная медиастинотомия (левосторонняя - 7, правосторонняя - 16, двусторонняя - 9). У двух пациентов точная локализация ограниченных гнойных очагов в переднем средостении, примыкающих к передней грудной стенке, позволила выполнить чрескожное дренирование средостения под УЗИ - наведением. У одной больной с локализацией гнойного процесса на протяжении всего переднего средостения наряду с чрес-шейной медиастинотомией была произведена субксифоидальная медиастинотомия. Двум больным, у которых причиной развития медиастинита была oneрация, сопровождаемая стернотомией, и изменения по данным РКТ локализовались в переднем средостении, была выполнена рестернотомия. У одного больного с абсцессом передне-верхнего средостения, причиной которого послужило нагноение гематомы с ложной аневризмой подключичной артерии, на основании данных РКТ оптимальным доступом оперативного вмешательства была выбрана стернотомия.

У остальных 9 пациентов воспалительные изменения по данным РКТ локализовались в задне-нижнем средостении, в связи с чем 8 из них выполнена лапаротомия, трансхиатальная медиастинотомия, дренирование нижних отделов заднего средостения. Одному больному с флегмоной задне-нижнего средостения в связи с выявленным при РКТ ятрогенным повреждением легкого (дренажом при дренировании плевральной полости в одной из городских больниц) и угрозой легочного кровотечения была выполнена левосторонняя торакото-мия.

Динамические РКТ - исследования позволяют оценить эффективность консервативного и оперативного лечения. 13 больным с инфильтратом средостения проводилось динамическое РКТ - исследование. В 12 наблюдениях при контрольном исследовании была выявлена положительная динамика инфильтрата, что выражалось в уменьшении его размеров и появлении четкости контуров.

У одного пациента была отмечена отрицательная динамика инфильтрата средостения (нагноение инфильтрата), что было рассмотрено выше.

13 больным проводилось РКТ-исследование в послеоперационном периоде для оценки эффективности хирургического лечения.

У 5 больных исследование выполнялось после дренирования абсцесса средостения. В этой группе больных в проекции клетчатки средостения визуализировалась полость, с неоднородным содержимым в просвете, преимущественно плотностью газа и небольшим количеством жидкостного содержимого и наличием дренажной трубки. У всех больных отмечено уменьшение объема ранее установленного абсцесса.

У 8 пациентов динамическое исследование было проведено после дренирования флегмоны средостения. У них отмечено уменьшение общего объема патологической зоны, в том числе и объема жидкостных участков, появление в структуре патологической зоны участков плотностью газа - сформированные полости, в проекции которых определялись дренажные трубки.

Для выявления недренированных гнойных полостей и оценки динамики гнойного процесса 10 пациентам проводилось РКТ - исследование с контрастированием дренированных полостей в средостении через дренажные трубки (фистулографией). У 9 больных отмечено адекватное дренирование, что выражалось в визуализации контрастированной полости в средостении различной формы и размеров. Дополнительных полостей, не заполняющихся контрастным веществом не выявлено. У одного больного, несмотря на выполненное дренирование верхних отделов переднего и заднего средостения, в послеоперационном периоде наблюдалось дальнейшее распространение гнойного процесса, что выражалось при РКТ наличием жидкостного образования, не сообщающегося с контрастированной полостью в верхним отделах переднего и заднего средостения. Учитывая данные РКТ о наличии недренированного абсцесса средостения, больной взят на повторную операцию.

Таким образом, использование РКТ у больных острым медиастинитом позволяет выбрать рациональную тактику лечения, оптимальный доступ оперативного вмешательства, а также применить миниинвазивные методы лечения ограниченных гнойников. Динамическое РКТ - исследование позволяет оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и внести коррективы в проведение лечебных мероприятий.