Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение медиастинита и постперикардиотомического синдрома после операций коронарного шунтирования

па правах рукописи

РГВ од

'1 -] '■> ■ э п^гп

I I т/11 ¿ии£

Ханруллнн Рустем Наилевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕДИАСТИНИТА И ПОСТПЕРИКАРДИОТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.44,- сердечно- сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса М'З РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских паук Ширяев Андрей Андреевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук БрандЯков Вениаминович доктор медицинских наук Жбанов Игорь Викторович Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Защита диссертации состоится '¿2" Щр» /) ^ 2002 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.073.03 в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (121552, Москва, 3-я Черепковская, 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Галяутдинов Д.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ :

КШ - коронарное шунтирование

ЛИК - аппарат искусственного кровообращения

ППТС - постперикардиотомический синдром

НПВС - нестероидные противоспалительные средства

СРБ - С-реактивный белок

Ил-6-интерлейкин 6

ПКТ - прокальцитонин

УФО - ультрафиолетовое облучение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы.

Первые операции по поводу ранений в область сердца, проведенные в 1895 году и в 1896 году, повлекли за собой смерть больных от гнойных осложнений (Milton H. 1897).

Отработанная, более чем за сто лет, до мельчайших деталей техника оперативного доступа к сердцу и другим крупным сосудам через срединную стернотомию (Milton H., 1897, Julian 1957) позволяет оперировать на всех полостях сердца в условиях искусственного кровообращения. Вместе с тем, профилактика и лечение инфекционных послеоперационных осложнений признается сердечно-сосудистыми, да и торакальными хирургами трудной и не всегда успешно решаемой задачей (Pairolero 1986, Loop 1990, Ringelman 1994). Возникающий, в случае инфицирования грудины и прилегающих к ней тканей, передний медиастинит вызывает летальность до 14%-47% (Serry 1980, Grossi 1985, Ottinno 1987, Loop 1990, lvert 1991). В современных условиях частота этого осложнения у пациентов,

которым была выполнена срединная стернотомия и проведена операция с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК), варьирует, по разным данным, от 0,4 % до 5 % (Loop 1990, Hazelrigg 1989, Molina 1993). Передний медиастинит на начальной стадии имеет симптоматику, сходную с постпсрикардиотомичеекпм синдромом (ППТС) (EI Oakley R. M., 1996, Rohicsek I-'., 2000, Prince ES., 1997, Davenport J., 1989). Лабораюрные исследования кропи и результаты данных инструментальной диагностики, в указанных выше состояниях, формируют картину, свидетельствующую о развитии воспалительного процесса в организме больного (Grossi 1985, EI Oakley R. M., 1996, Robicsek F., 2000, Butler .1.. 1993, Crcmer J., 1996). Информацию, позволяющую однозначно судить о характере воспаления (инфекционный он или нет), в рамках перечисленных диагностических процедур получить, как правило, не удается (Grossi 1985, EI Oakley R. M., 1996, Robicsek F., 2000, Butler J., 1993, Cremer J., 1996).

При сходной с медиастинитом симптоматике и другим диагностическим параметрам, ППТС требует совершенно иного подхода к лечению, консервативного. Медиастинит же требует активного хирургического вмешательства и промедление здесь «смерти подобно» в буквальном смысле слова: попытки лечить медиастинит консервативно приводят к 75% летальности (Verkkala К., 1986).

Клинический признак, позволяющий однозначно говорить о медиастините, -гнойное отделяемое из раны - появляется, как правило, когда процесс гнойного воспаления развивается в полной мере, поражая грудину и прилегающие к ней ткани. Поэтому весьма значимым практически представляется разработка критериев диагностики медиастинита на более ранних стадиях его развития. Лечение переднего медиастинита представляет большие трудности из-за анатомических особенностей средостения, которое характеризуется бедным кровоснабжением и тенденцией его листков образовывать слепые карманы. Деваскуляризованная кость, шовный и протезный материалы могут усложнить и без того уже непростую ситуацию. Контаминация шовных материалов и шунтов, вследствие инфицирования раны, может привести к эрозивному кровотечению, повлечь за собой развитие остеомиелита грудины, а при генерализации инфекции -

возникновение сепсиса, и завершиться летальным исходом (Акчурин P.C., Ширяс. A.A. 1992).

Лечение переднего медиастинита строится на основе хирургической обработки стернотомической раны и двух альтернативных подходов к её дальнейшему ведению. Первый заключается в закрытом ведении с использованием ирригационно-аспирационной системы. Второй состоит в открытом ведении и широком дренировании раны, с последующим заживлением раны вторичным натяжением, её отсроченным ушиванием или пластикой. Каждый из обозначенных подходов имеет свои достоинства и недостатки, и потому однозначный выбор в пользу одного из них вряд ли возможен. Не последнюю роль в выборе метода играет приверженность хирурга к определенной сложившейся научно-практической школе (Cooley D.A., 1984, Ringelman 1994,., EI Oakley R. M„ 1996, Robicsek F., 2000 Feo M. D., 2001). В такой ситуации представляется весьма интересным и значимым с практической точки зрения выработка некоторых рекомендаций по выбору того или иного метода лечения в зависимости от клинических проявлений медиастинита. Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных является ППТС (20-30 % случаев по данным Prince ES., 1997), который существенно увеличивает время госпитализации и задерживает возвращение больных к активной деятельности, а также «маскирует» медиастинит. Возможность развития ППТС, в каждом конкретном случае повышения температуры тела больного в послеоперационном периоде, существенно снижает диагностическую ценность лабораторных исследований крови и данных инструментальных методов диагностики, проводимых с целью выяснения причины вызвавшей лихорадку. Специфические методы диагностики, позволяющие однозначно судить о наличии ППТС, в настоящее время отсутствуют (Prince E.S., 1997, Khan А.Н., 1992). В связи с этим, дифференциальная диагностика медиастинита и ППТС представляется важной задачей, решение которой позволит осуществлять раннее лечение этих осложнений и увеличить, тем самым, шансы на успех.

Цель работы: разработка эффективных методов ранней дифференциальной

диагностики медиастиннта и ППТС, а также оценка эффективности методов их лечения у пациентов после коронарного шунтирования. Задачи исследования:

1 .Проанализировать характер микрофлоры при медиастините и сё влияние на течение заболевания и тактику лечения.

2.Определить клинико-диагностические признаки меднастинита и ППТС. 3.Оценить информативность лабораторных и инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики указанных осложнений. 4. Оценить эффективность хирургического лечения переднего медиастинита при ведении стернотомической раны закрытым способом с использованием приточно -аспирационной системы и открытым способом с широким дренированием и последующей пластикой.

5.Обобщить результаты лечения ППТС путем использования нестерондных противоспалительных средств (НПВС) и оценить их эффективность в качестве профилактической меры развития ППТС. Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ информативности лабораторных и инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики медиастинита и ППТС. Выявлены дифференциально - диагностические признаки указанных осложнений. Исследована возможность применения биохимического определения СРБ и Ил-6, экспресс теста на ПКТ, а также сцинтиграфии с цитратом Оа-67 в дифференциальной диагностике медиастинита и ППТС. Проанализирован характер микрофлоры при медиастините, и показано его значительное влияние на течение заболевания и выбор тактики лечения. Продемонстрирована результативность ведения стернотомической раны закрытым способом с использованием приточно - аспирационной системы в условиях микрофлоры, чувствительной к большинству антибиотиков, применяемых в хирургической практике, а также эффективность открытого способа ведения с широким дренированием, при выявлении метициллин/оксациллин устойчивых штаммов микроорганизмов. Представлена оментопластика как способ закрытия дефекта в

стернотомической ране, позволяющий 'значительно сократить сроки послеоперационного периода и облегчить реабилитацию пациентов. Рассмотрены НПВС как профилактическое средство, резко сокращающее частоту развития ППТС после операции КШ. Практическая значимость.

Предложены методы дифференциальной диагностики медиастинита и ППТС, в том числе путем определения «медиаторов воспаления» и сцинтиграфии с цитратом Са-61. Предложено ведение стсрнотомной раны с учетом выявленной микрофлоры и формы медиастинита. Обосновано использование НПВС в качестве средства профилактики развития ППТС. Внедрение предложенного выше в клиническую практику позволяет снизить частоту указанных послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения. Апробация диссертации.

Материалы исследования были доложены и обсуждены

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова 17 декабря 2001 года.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику

отдела сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на — страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 231 источников (27 отечественных и 204 зарубежных). Работа содержит таблиц и & рисунков, включая графики.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Клиническая характеристика пациентов

В ретроспективный анализ включено 2610 пациентов, которым в период с 1986 по 2001 г. в плановом порядке была проведена операция КШ поводу ишемичсской болезни сердца, стабильной стенокардии П1-1У функционального класса. Средний возраст больных составил 52,3±7,4 года.

Всем пациентам были выполнены различные варианты прямой реваскуляризации миокарда, с использованием микрохирургической техники, в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермической перфузии (28-32 "С) и комбинированной холодовой и медикаментозной кардиоплегии. Принципы постановки диагноза

Медиастинит мы диагностировали как послеоперационное осложнение проявляющееся: фебрильной лихорадкой с ознобом, лейкоцитозом, существенным ухудшением общего состояния больного и воспалительными изменениями в стернотомической ране, обусловленное обязательным участием в воспалительном процессе инфекционного начала.

Кратковременное и преходящее (исчезающее к 3-5 послеоперационному дню) наличие данных явлений, за исключением раневой инфекции, мы относили к системной воспалительной реакции в ответ на операционную травму. Усиление воспалительной реакции при отсутствии инфекции, выражающееся, наряду с нарастанием приведенной выше симптоматики, при слабой выраженности местных раневых изменений в перикардите и реактивном плеврите, расценивали как ППТС.

Диагностические признаки и методы исследования Диагностические действия в отношении пациентов, с имеющейся в послеоперационном периоде фебрильной лихорадкой и лейкоцитозом, были направлены на поиск возможного источника инфекции. Все анализы и исследования были проведены методами и на оборудовании используемые в

отделении и институте, в рамках стационарного лечения в послеоперационном периоде.

Материал для бактериологического исследования забирали из раны или, в случае отсутствия раневого отделяемого, посредством пунктирования надгрудинной области или ретростернального пространства, а также интраоперационно во время выполнения рестернотомии. Пробы помещались в одноразовые контейнеры со средой сохранения и направлялись для бактериологического исследования. Наряду с раневым содержимым определяли рост микрофлоры на катетерах и дренажах. Сцинтиграфию грудной клетки проводили через 72 часа после в/в введения 92 мБк Ga-67 цитрата на 5-10 сутки после операции, нау-камере DSX (France) в передней и левой передней косой 45° проекциях. Сцинтиграммы оценивали визуально, отмечали интенсивность включения РФП в грудину определением соотношения грудина/печень, а также равномерность распределения РФП в грудине. Определение концентрации С- реактивного белка проводили по методике, описанной J.Highton and P. Hessian 1984 год (Journal of Immunological Methods); интерлейкина - 6 -набором для определения «свободного» Ил-6 (Cyíelisa, Cytimmune sciences INC); прокальцитонина - набором для экспресс диагностики РСТ- Q (Brams Diagnostica GmbH, Berlin, Germany).

Статистическую обработку данных проводили с использованием математического блока программы Microsoft Excel. Тактика и методы лечения переднего медиастинита и постперикардиотомического синдрома

Профилактика инфекционных послеоперационных осложнений включала в себя санацию очагов инфекции во время планового предоперационного обследования, а также антибиотикопрофилактику цефалоспаринами III поколения, начинавшуюся за 5 часов до операции и длящеюся в течении 3-5 послеоперационных суток, в зависимости от состояния больного. Применяли клафоран в день операции по 1гр в/м в 6.00 и, с предмедикацией, в 9.00., затем в 16.00, и 20.00 и далее в последующие дни в той же дозе каждые 6 часов.

Отсутствие стабилизации температуры на уровне субфебрильных значений являлось основанием для продления антибиотикопрофилактики (клафоран) на срок до 7 суток, с последующей заменой препарата, на гентамицин 80 мг в/м 4 р/д. С

1995 года гсптамицин использовали при неотягошсимом анамнезе, а у пациентов, с факторами риска или при неэффективности аминогликозидов, применяли ванкомицнн по I гр. в/в капелыю в течение 90-120 мин. каждые 12 ч. В случае подозрения на медиастинит и, тем более, при обнаружении

граммположительной микрофлоры, также назначали ванкомицнн в тех же дозировках.

Дозировки корректировали с учетом концентрационного индекса U/P по креатинину.

Антибактериальный препарат назначали с учетом чувствительности к нему выявленной микрофлоры. В большинстве случаев максимальная продолжительность курса лечения до смены препарата была стандартной -7-10 дней.

Препаратами выбора после отмены ванкомицииа служили карбопенемы -«Меронем» (Astra-Zeneka) или «Тиенам» (MSD), обладающие антибактериальной

активностью в отношении граммположительной и граммотрицательной микрофлоры и устойчивостью к /З-лактамазам, по 1 гр в/в Зр/д в течении 30 мин или по 1 гр в/в 2 р/д («Тиенам»),

В условиях схожести общеклинической картины медиастинита и ППТС и появлении отчетливых признаков медиастинита по мерс нарастания инфекционно -воспалительного процесса, антибактериальную терапию проводили с акцентом на возможное развитие медиастинита. Это позволяло замедлить течение инфекционного процесса в самом начале, до возникновения значительных деструктивных изменений в стернотомической ране, или предупредить развитие инфекции.

Хирургическое лечение медиастинита предусматривало выполнение санации инфицированной послеоперационной раны, с установкой системы для ее орошения и аспирации растворов антисептиков.

Ревизию раны и хирургическую санацию проводили в операционной под эндотрахеальным наркозом. После завершения туалета раны через отдельные проколы, устанавливали два дренажа в средостение: в верхней угол раны ирригационный катетер, в нижний угол раны аспирационный дренаж. Производили металлоостиосинтез грудины. Подкожно жировая клетчатка сводилась в среднем 3-

мя поддерживающими П-образными и матрасными швами с резиновыми прокладками. Кожные края раны ушивалась наглухо, отдельными швами. Во время перевязок кожные края раны обрабатывалась антибактериальными мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь, диоксиколь). Закрытый способ ведения раны с использованием приточно-аспирационной системы применяли во всех случаях как этап лечения, следующий за хирургическо! санацией послеоперационной раны.

Для ирригации переднего средостения до 1997 года использовали растворы диоксидина 0,1 %, гентамицина ( 240 мг/сут), фурациллина 1: 5000. С 1998 года перешли на использование растворов хлоргекседина 0,05%, бетадина 5%, лавасептг 0,1% в объеме 3-4 литра/сутки.

В процессе лечения осуществляли бактериологический контроль промывных вод. По истечении максимально продолжительного срока для функционирования промывной системы (9 дней) приточно - аспирационную систему удаляли. С частей промывной системы, находившихся в непосредственном контакте с организмом, забирали материал для бактериологического исследования. В случаях прогрессирования инфекционного процесса и отсутствия положительного эффекта от проводимого лечения, осуществляли повторную ревизию раны с ее хирургической санацией. Дальнейшую тактику хирургического лечения определяли в зависимости от состояния раны, делая выбор в пользу закрытого способа с установкой ирригационной системы или открытого ведения с широким дренированием.

Ведение стернотомнческой раны открытым способом с широким дренированием осуществляли в условиях палаты сердечно- сосудистого отделения. Открытое ведение предусматривало выполнение более частых перевязок от 2 до 4 в течение дня, в зависимости от состояния раны. Во время выполнения перевязок

I

осуществляли комплексное воздействие на рану: УФО на растоянии I метра в течение 15-20 сек., механическое и ферментативное очищение (химопсин 200 мг с экспозицией в течение 15-20 мин), промывание растворами антисептиков-хлоргекседин 0,05%- 500 мл или фурацилин 1: 5000 - 500 мл, с одновременным отсасыванием промывного раствора, и последующим наложением повязки с одной

из перечисленных мазей на гидрофильной основе: левосин, левомеколь, левонорсин, диоксиколь, бетадин.

После ликвидации интоксикации, нормализации температуры тела (не выше 37,5Т за сутки) и при отсутстви роста микрофлоры в пробах из раны, начинали стимуляцию репаративных процессов в ране. С этой целью использовали: 10% метилурациловую мазь, бальзам Шестаковского-Винилин, куриозин раствор - гель, актовегин мазь, солкосернл гель - мазь, облепиховое масло. В целях сокращения сроков заживления раны вторичным натяжением, у ряда больных была проведена пластика дефекта мягких тканей и грудины с использованием сальникового лоскута на сосудистой ножке или ушивание мягких тканей.

Оментопластику проводили в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом. Выделенный лоскут большого сальника на сосудистой ножке через подкожно жировую клетчатку или отверстие в диафрагме перемещали в подготовленное ложе в переднее средостение. После стабилизирования трансплантата и мобилизации правой и левой грудных мышц на глубину от 4 до 6 см, без стабилизации грудины, рану ушивали наглухо с оставлением дренажей. Противоспалительную терапию ППТС проводили НПВС (диклофенак 75-150 мг, в сутки) в течение 7-ми дней. В тех случаях, когда клинические проявления ППТС сохранялись на фоне применения НПВС, проводили гормонотерапию (преднизалон 60 мг/сут, со ступенчатым снижением дозы до полной отмены в течение 5 суток).

Основные результаты Передний медиастинит, критериями которого служили: соответствующая клиническая картина и положительные результаты бактериологического

исследования, развился у 46 (1,8%) пациентов из 2610 оперированных. ППТС был диагностирован в период с 1989 по 1995 гг. у 28% пациентов (305 случаев на 1089 операций), а с 1995 по 2001 года у 3,3% пациентов.

Медиастинит как послеоперационное инфекционное осложнение стернотомической раны был диагностирован в среднем у 1,8% пациентов и развился в 91% случаев на 7-19 день, а в остальных - на 4-5 день после операции.

Заболевание имело в 63% случаях фибринозно-эксудатативную форму, обусловленную наличием Staphylococcus epidermidis или Staphylococcus aureus (MSSA), либо гнойно- некротическую форму (37 % случаев), вызванную присутствием метициллин/оксациллин устойчивых штаммов: Staphylococcus aureus (MRSA), Staphylococcus epidermidis (MRSE), Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.

Вторая форма медиастинита отличалась от первой, в большинстве случаев, ранним развитием, затяжным характером течения заболевания, более выраженной тяжестью общего состояния больного и чаще требовала открытого метода лечения. Анализируя частоту возникновения различных форм медиастинита по годам, мы выявили увеличение относительной доли гнойно-некротической формы в общем количестве медиастинитов с 27 % в 1986/89 годах до 57% в 1998/01 годах, на фоне снижения общей частоты медиастинита с 2,5% в 1986/89 годах до 1,17%в 1998/01 годах. Снижение общей частоты медиастинита произошло за счет уменьшения в 3,6 раза встречаемости легких форм медиастинита, при сохранении (около 0,67%) абсолютной частоты гнойно - некротической формы. При этом складывается ситуация, когда при сохранении, за счет роста числа операций, количества случаев медиастинита на уровне 3-4 в год, увеличивается вероятность того, что в конкретном случае медиастинит окажется гнойно-некротическим. Возможные объяснения тому: 1- эффективная в отношении антибиотикочувствительной флоры профилактика, 2- увеличение количества и расширение спектра штаммов микроорганизмов устойчивых к антибактериальным химиопрепаратам, традиционно используемым для профилактики и лечения инфекционных послеоперационных осложнений, 3 - «утяжеление» контингента больных, поступающих на операцию КШ.

Как постперикардиотомический синдром расценивали состояние, обусловленное усилением общевоспалительной реакции при отсутствии инфекции, со слабой выраженностью местных раневых изменений и наличием наряду с фебрильной температурой и лейкоцитозом признаков перикардита или реактивного плеврита. ППТС был выявлен до 1995 года у 28% пациентов, перенесших операцию КШ, а с 1995 года - у 3,3 % пациентов. Благоприятная динамика заболеваемости ППТС

обусловлена, на наш взгляд, ранним (на 4-5 сутки) применением НПВС, начиная с 1995 года, у пациентов с фебрильной лихорадкой.

В 6,2 % случаях развития ППТС, отмечена эвакуация гематомы через швы стериотомической раны с последующим хорошим эффектом лечения НПВС и продленным курсом антибиотиков.

В случае неосложненного течения послеоперационного периода, воспалительная реакция была менее выражена, и состояние больного нормализовалось к 5 -м суткам. Медиастинит отличали от воспалительной реакции на операционную травму по степени выраженности, длительности и динамике клинической симптоматики.

Специфическим признаком, позволявшим однозначно судить о развитии медиастинита, являлось обнаружение роста микрофлоры в раневом отделяемом (которое отсутствовало у 15,2 % пациентов, больных медиастинитом), пунктате над и подфудинного пространства или материале из раны, полученном во время рестернотомии. Другими признаками, всегда сопровождавшими медиастинит, были нестабильность грудины и воспаление краев стериотомической раны. Основную трудность представляло выявление медиастинита и его дифференциальная диагностика с ППТС до появления выше указанной симптоматики. Предпринятая в таких случаях у 16 пациентов с диагностической целью пункция ретростернального пространства, выявила бактериальный рост в 5-и случаях. У 2 пациентов, из группы, где рост микрофлоры в пунктате отсутствовал, в последствии обнаружилось инфицирование ретростернального пространства. Анализ динамики суточной температуры тела больного, при её измерении через каждые два часа, оказался полезным при необходимости дифференцировать медиастинит и ППТС. Так, в случае медиастинита фебрильная лихорадка имела гектический характер со значительным перепадом температурных значений (в среднем 0,55 ±0,13 °С/2часа) между соседними точками измерений, а при ППТС происходил плавный подъем температуры до фебрильных значений (колебания составляли 0,2 ± 0,03 °С / 2 часа).

Данные лабораторного анализа крови с лейкоформулой на начальных стадиях развития осложнения не имели существенных различий у больных медиастинитом и ППТС. По мере развития клинической картины во всей её полноте, изменения в

крови нарастали. При медиастините наблюдали лейкоцитоз до 25 тысяч/мкл с папочкоядерным сдвигом 9-12%, а при ППТС,- умеренный лейкоцитоз (10-14 тысяч/мкл) без существенного сдвига лейкоформулы «влево» и с частой эозинофилией (4-6%).

Таким образом, данные общего анализа крови с лейкоформулой в раннем послеоперационном периоде не были информативными для постановки диагноза медиастинит, а на более поздних сроках использовались для дифференциальной диагностики медиастинита и ППТС.

Рентгенологическое исследование грудной клетки, назначаемое всем больным с фибрильной температурой, при медиастините выявило диастаз рассеченных краев грудины у 92 % больных, расширение тени средостения у 58 %, а при ППТС указало на реактивный плеврит у 38 % пациентов и перикардит у 43 %. Рентгенография грудной клетки позволяла подтвердить или опровергнуть наличие легочных осложнений (бронхо-плевро-пневмнии) и, тем самым, уточнить предположение в отношении развития медиастинита. Для детализации, состояния стернотомической раны и плевральной полости, некоторым больным (3 %) была проведена компьютерная томография. На основании данных компьютерной томографии, как и в случае обычной рентгенографии, можно было лишь предполагать наличие воспалительного процесса в стернотомной ране, но не судить о его этиологии.

Микробиологическое исследование, с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, проб материала, взятого у больных медиастинитом, выявило первичный рост микрофлоры: в отделяемом из раны в 71,8 % проб, интраоперационно взятом материале в 100 % случаев, пробах пунктата ретростернального пространства - 31,25 % случаев. Во всех случаях первичного роста определялась граммполорсительная флора, преимущественно (98,6 %) штаммы стафилококка.

Бактериологическое исследование сосудистых катетеров показало наличие микрофлоры в 23 % случаев (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus (MSSA)). Посев крови на стерильность, проводимый всем больным медиастинитом, позволил обнаружить в 6 случаях (2,76 %) положительный рост.

Радиоиуклеидные методы исследований мы рассматривали как альтернативу инвазивным методам (пункция) диагностики воспаления. Сцинтиграфия фудной клетки с цитратом Иа -67, показанием к проведению которой служило отсутствие тенденции к снижению фибрильной температуры к 4-5 суткам после операции и лейкоцитоз более 10 тысяч/мкл., была проведена 27 пациентам. Кроме того, были использованы данные сцинтиграфического исследования 5 больных, обследованных в диагностических целях в отделении сердечной недостаточности, которые не нуждались в оперативном вмешательстве. В этой группе больных РФ11 включался преимущественно в печень, но не грудину, соотношение грудина/печень составило 0,52 ± 0,07. У больных, перенесших операцию и имевших неосложненный послеоперационный период, результаты были близкими: соотношение грудина/печень составила 0,75± 0,09. В случае развития воспаления и отсутствия положительной динамики в состоянии больного, включение РФП в грудину усиливалось (соотношение грудина/печень составило 1,08 ± 0,01) и характеризовалось неравномерным распределением препарата в грудине. Из 9 больных, у которых включение препарата в грудину было максимальным и неравномерным (соотношение грудина/печень составило 1,21± 0,09), у 7 был выявлен медиастинит.

Таким образом, несмотря на то, что визуализируемая картина не проясняет этиологии воспалительного процесса в стернотомической ране, она прямо характеризует интенсивность воспаления. Это помогает с большой точностью предполагать наличие медиастинита у конкретного больного, а также судить о вероятности развития медиастинита, выявляя, тем самым, среди послеоперационных больных группу риска по этому осложнению. Определение уровня СРБ и Ил-6 в плазме крови, проведенное у 21 пациента не выявило существенных отличий его величины и динамики от описанных в литературе: повышение к 3-м послеоперационным суткам до 198,25 ± 50,65 мг/л для СРБ и до 37,46± 32,65 пг/мл Ил-6 и снижение до 51,95 ± 49,34 мг/л для СРБ и до 7± 8,33 пг/мл Ил-6 к 10-му послеоперационному дню при неосложненном течении. В случае развития медиастинита, концентрация плазменных СРБ и Ил-6 существенно превышала характерную для аналогичных послеоперационных сроков при отсутствии осложнений. Причем, после хирургической санации раны и

установки ирригационной системы, концентрации в плазме крови вначале СРБ, а затем и Ин-6 снижались. Однако, концентрация Ил-6 оставалась высокой, если после операции рестернотомии рана велась открытым способом. Если концентрация Ил-6 в плазме крови пациентов была 90 пг/мл и более, становился «положительным» экспресс тест РСТ-(3 на ПКТ, причем концентрация Ин-6 90 пг/мл соответствовала концентрации ПКТ 0,5 нг/мл, - минимальному тестовому значению. Так было даже у больных, имевших неосложненный послеоперационный период, когда на 3-й послеоперационные сутки концентрация плазменного Ил-6 была высокой.

Таким образом, полученные результаты можно рассматривать как свидетельство о том, что уровень СРБ связан с наличием микрофлоры в ране, уровень Ил-6 обусловлен интенсивностью воспалительного процесса в целом, а уровень ПКТ отражает концентрацию Ил-6.

Антибактериальную профилактику инфекционных осложнений, начинавшуюся в предоперационном периоде, проводили по стандартной схеме и заканчивали на 5 сутки после операции. В отдельных случаях её продлевали до 7 дней. Лечение медиастинита начинали ещё до микробиологического подтверждения диагноза назначением аминогликозидов широкого спектра действия (гентамицин). С 1995 года при отягощенном анамнезе (сахарный диабет, ожирение, хронические неспецифические заболевания почек и легких), наличии отделяемого из раны или нестабильности грудины, сразу назначали гликопептиды (ванкомицин), эффективные в отношении граммположительной метицилллин/оксациллин устойчивой микрофлоры. В случае (8,7 %) сохранения на фоне лечения ванкомицином роста метициллин/оксациллин устойчивых штаммов микроорганизмов в посевах проб из организма больного, при наличии их чувствительности к гликопептидам, курс лечения ванкомицином продлевали до 4

г

недель.

При затяжном течении заболевания, с целью профилактики вторичной инфекции и снижения эффекта привыкания микроорганизмов к основному препарату, назначали дополнительный антибиотик (стандартный курс) из групп: ингибирозащищенных пенициллинов (амоксиклав), цефалоспоринов 4 генерации (цефепим), карбопенемов (тиенам), фторхинолонов (авелокс), нитроимидазолы

(метронидазол), действующих как на граммположительные, так и на граммотринательные микроорганизмы.

Лнтимнкозную профилактику ло 1995 года проводили нистатином, леворином, а с 1995 года начали использовать флюканозол. При выявлении грибковой инфекции (2 больных) препарат (флюканозол, амфотерицин В) назначали с учетом чувствительности.

Хирургическое лечение медиастинита но всех 46 случаях начинали с операции рестернотомии, санации раны и установки приточно - аспирационной системы. Ирригация раны, продолжающаяся до 9 дней, растворами: хлоргекседина, диоксидина, фурацилина , гентамицина, (до 1997 года) и хлоргекседина, бетадина, лавосепта (с 1997 года), была эффективна в отношении фибринозно - эксудативной формы медиастинита (63 % случаев). После удаления дренажей рана заживала первичным натяжением и длительность послеоперационного периода составила 45 ± 11,6 дней. Если имела место гнойно - некротическая форма медиастинита (17 больных), то потребовалась повторная рестернотомия, после которой у 6 пациентов сразу прибегли к открытому способу лечения раны, а 1 1 пациентам была еще раз установлена ирригационная система. Лишь у 2-х из них она оказалась эффективной, а остальным потребовалось очередное раскрытие раны, хирургическая санация и дальнейшие ведение её открытым способом. Таким образом всего у 13 больных, имевших значительные гнойно - некротические изменения в грудине и мягких тканях, мы прибегли к открытому способу ведения раны.

У 6 из 13 больных открытое ведение раны продолжалось до выписки пациента из клиники, причем в 2-х случаях это заняло до 6 месяцев, а в 4-х случаях (когда потребовалось удаление реберных хрящей и частей грудины) заживление раны вторичным натяжением растягивалось до 8-12 месяцев. В целях сокращения периода реабилитации пациентов у 2-х было применено ушивание кожной раны без остеосинтеза грудины, у 1-го - с предварительным остеосинтезом; 4-ым пациентам выполнили пластику дефекта грудины и мягких тканей сальником на сосудистой ножке с ушиванием кожной раны, и 1-му - дерматомную пластику дефекта передней грудной стенки.

Это позволило сократить срок госпитализации в среднем до 85 дней.

В наших наблюдениях был зафиксирован летальный исход у двух из 46 (4,35 %) больных с медиастинитом. В одном случае, имело место повреждение правого желудочка проволочным швом при попытки развести рану во время операции рестерпотомии у тучного больного, гиперстенического телосложения. Во втором, произошел разрыв восходящего отдела аорты пораженной атеросклеротическим процессом, при попытки остановки кровотечения из аутовенозного шунта. В 4 случаях наших наблюдений имело место эрозивное кровотечение из шунтов, причем в 2-х случаях во время открытого ведения раны и в 2-х случаях при закрытом ведении с использованием промывной системы. Лечение заключалось в ушивании участков кровотечения (2 случая) или перевязке шунтов (2 случая). Терапию ППТС проводили нестероидными противоспалительными средствами (диклофенак 75-150 мг, в сутки) в течение 7-ми дней. В тех случаях, когда клинические проявления ППТС сохранялись на фоне применения НПВС, проводили гормонотерапию (преднизалон 60 мг/сут, со ступенчатым снижением дозы до полной отмены в течение 5 суток). При этом всегда достигали реконвалесценции.

ВЫВОДЫ :

1.В этиологии и патогенезе медиастинита преобладает граммположительная микрофлора: в 94 % случаев осложнение вызвано штаммами стафилококка. Штаммы, чувствительные к большинству групп антибактериальных препаратов, вызывают преимущественно фибринозно-эксудативную форму медиастинита, а метициллин/оксацилин устойчивые штаммы стафилококка и энтерококка чаще приводят к развитию гнойно-некротической формы.

2.Уменьшение частоты медиастинита с 2,5% в 1986/89 гг. до 1,17% в 1998/01 гг. при принципиально идентичной подготовке пациентов к плановым операциям и антибиотикопрофилактики происходит за счет снижения в 3,6 раза частоты фибринозно-эксудативных форм медиастинита при сохранении (на уровне 0,67%) частоты тяжелых гнойно-некротических форм.

3.Анализ крови с лейкоформулой информативен в плане дифференциальной диагностики медиастинита и постперикардиотомического синдрома начиная со второй послеоперационной недели. После операции КШ к самым ранним

дифференциально - диагностическим признакам этих осложнений мы относим динамику дневной температуры-тела пациента: её гектический характер при медиастиниге или же пдавное нарастание со стабилизацией к концу дня при предшествующих развитию ППТС состояниях.

4.Количественное определение плазменных показателей выраженности системной воспалительной реакции (СРВ, Ил-6, ПКТ) и сиинтиграфии с цитратом Са -67 позволяют оценить вероятность медиастинита, а также судить об эффективности его лечения.

5.В лечении фибринозно-эксудативной формы медиастинита эффективна однократная рестернотомия и реостеосинтсз грудины с установкой приточно-асмирационной системы (закрытое ведение раны) на фоне адекватной аптибиотикотерапии.

6. При гнойно-некротической форме медиастинита использование, после повторной рестернотомии, ирригационной системы приводит к реконвалесценции лишь в 1/4

части случаев, в остальных случаях требуется широкое дренирование (открытое ведение раны) до ликвидации септического процесса. Последующая пластика лоскутом большого сальника на сосудистой может быть признана методом выбора для закрытия дефектов мягких тканей и грудины.

7. Нестероидные противоспалительные средства у больных с фебрильной лихорадкой в раннем послеоперационном периоде препятствует развитию ППТС (в наших наблюдениях количество случаев ППТС снизилось с 28% до 3,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ :

1. Появление фебрильной температуры тела у больных после операции КШ

является показанием к её измерению каждые два часа в период бодрствования. Гектический характер температурной кривой свидетельствует о развитии медиастинита. Плавное нарастание температуры со стабилизацией к концу дня свойственно ППТС.

2. Наличие у больного фебрильной температуры в послеоперационном периоде служит основанием для проведения количественного анализа плазменных СРБ и ПКТ. Уровень и динамика СРБ и ПКТ позволяют судить об интенсивности

поспали ильного процесса, на основании чего предполагать наличие инфекции в стернотомной ране.

3. Сцинтиграфия с цитратом Оа-67 может применяться как диагностический метод выбора, позволяющий, в условиях фебрильной лихорадки и отсутствии местных изменений со стороны стернотомной раны, подтвердить или опровергнуть предположение о развитии медиастинита и принять решение о необходимости ресчернотомии.

4.13 случае устойчивости, высеваемой микрофлор!,I к антибактериальным препаратам большинства групп (Д-лактамного ряда), длительность применения гликопептидных антибиотиков целесообразно увеличить до 3-4 недель, дополняя их, при необходимости, препаратами других групп.

5. При выборе способа ведения раны необходимо учитывать характер высеваемой микрофлоры. Учитывая низ кую эффективность приточно - аспирационной системы в отношении метициллин/оксациллин устойчивых штаммов микроорганизмов, следует, в случае выявления данной флоры, первично рассмотреть вопрос об открытом ведении стернотомной раны после первой рестернотомии.

6. В целях профилактики постперикардиотомического синдрома в послеоперационном периоде больным с фебрильной температурой следует назначать курс нестероидной противоспалителыюй терапии уже с 4-5 суток после операции. При сохранении симптоматики ППТС более 2-х недель, эффективны короткие курсы стероидной терапии.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хайруллин P.M., Галяутдиноп Д.М., Королев C.B., Ширяев A.A., Акчурин P.C. Хирургическое лечение переднего медиастинита после операции коронарного шунтирования . Основные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца.- Воронеж 5-6 апреля 1999,- С. 44

2. Ширяев A.A., Акчурин P.C., Хайруллин Р.Н. Диагностика и лечение постперикардиотомного синдрома. Российский национальный конгресс кардиолоюи - Москва - 10-12 октября 2000 - с.337

3. R.S. Akchurin, A.A. Shiriaev, ., D.M. Galiautdinov, R.N.Khairullin Postoperative fever in the coronary artery bypass surgery- Michael E.DeBakey International Surgical Socicty Xlllth Congress "Surgery in the third millennium" - November 19-21, 2000 Houston, Texas - abstract S5,4

4. Хайруллин P.H., Самойленко Л.Е., Ширяев A.A., Сергиенко В.Б. Сцинтиграфия с Ga-67 цитратом в диагностике инфекционных осложнений после срединной стернотомии.

сборник статей «Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца» -стр 80, М.2001

5. Хайруллин Р.Н., Королев C.B., Ширяев A.A., Акчурин P.C. 10-летний огн.п хирургического лечения переднего медиастинита после операций коронарной) шунтирования.ю. 12 Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей» - 18-20 сентября, Казань, 2001, стр 143-144

6. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдииов Д.М., Хайруллин Р.Н. Фебрильная лихорадка после операций коронарного шунтирования. Шестой Всеросийский съезд сердечно-сосудистых, Москва, 5-8 декабря, 2000, стр 60.