Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Профилактика и лечение послеоперационного гнойного переднего медиастинита и протезно-клапанного эндокардита у больных ревматическими пороками сердца

лГ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

КРАСТИН Олег Андреевич

УДК 616.126.3-007.1-02:616.12-002.77.089

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГНОЙНОГО ПЕРЕДНЕГО МЕДИАСТИНИТА И ПРОТЕЗНО-КЛАПАННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОНСТАНТИНОВ Б. А. доктор медицинских наук, профессор ЦУКЕРМАН Г. И. доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ В. И.

Ведущая организация — 2-й Московский государственный ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » 1989 года

в « » часов на заседании специализированного Ученого совета (Д.001.19.01) Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Автореферат разослан « » 1989 года.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета, кандидат медицинских наук

САМЫКИН П. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционные осложнения, возникающие после операций на сердце с искусственным кровообращением, занимают одно из ведущих мест в структуре послеоперационной летальности. Для больных ревматическими пороками сердца эта проблема особенно актуальна (Амосов H. М. с соавт., 1970, Бухарин В. А. с^соавт., 1982, Константинов Б. А. с соавт., 1982, Соловьев Г. М. с соавт., 1980, Цукерман Г. И. с соавт., 1986, Amrein С. et al., 1984, Culli-ford A. F. et al., 1976, Sarr M. G., 1984, Serry C. et al., 1980, Stoney \V. S. et al., 1978 и др.).

Наиболее часто послеоперационный период осложняется гнойным передним медиастинитом и ранним протезно-клапан-ным эндокардитом. Эти два осложнения одновременно являются и наиболее тяжелыми, трудно поддающимися лечению. В литературе имеется достаточное число работ по этиологии, патогенезу, профилактике и лечению этих осложнений. Они позволили в значительной степени снизить частоту возникновения как медиастинита, так и протезно-клапанного эндокардита; удалось улучшить результаты лечения (Лацис А. Т. с соавт., 1984, Малышев Ю.И. с соавт., 1984, Подосинников А. С. с соавт., 1983, Плаксин И. Т. с соавт., 1984, Farrington M., 1986, Morin D., 1982, Grossi E. A. et al., 1985, Scully H. E. et al., 1985).

Тем не менее, и по настоящее время эту проблему нельзя считать разрешенной как в целом, так и в большинстве частных вопросов. Наоборот, за последние годы актуальность ее возрастает, что связано с более широким применением искусственного кровообращения у более тяжелого контингента больных, с расширением объемов операций, с увеличением продолжительности искусственного кровообращения, более широким использованием синтетических материалов, иммуно-депрессантов. Возникают дополнительные трудности в связи с возрастанием инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов (Валько А. С. с соавт.,

1978, Королев Б. А. с соавт., 1978, Bor D. Н. et al„ 1983, Kluge Р. М., 1982).

Актуальными остаются вопросы источников и механизмов инфицирования во время операции и в послеоперационном периоде, а также вопросы антибиотикопрофилактики. При их разработке необходимо учитывать особенности операций с использованием искусственного кровообращения. Одна из таких особенностей — возникновение бактериемии во время операции. Период искусственного кровообращения наиболее опасен в отношении инфицирования больного, так как именно в это время происходит непосредственный контакт крови больного с внешней средой через систему коронарного отсоса (Соловьев Г. М. с соавт., 1980, Farrington М. et al., 1983). При разработке вопросов антибактериальной профилактики инфекционных осложнений нельзя не учитывать эту чрезвычайно важную особенность.

Другая отличительная черта операций с искусственным кровообращением — это установка и интенсивная эксплуатация нескольких внутрисосудистых и внутрисердечных катетеров, что также резко увеличивает риск инфицирования. Если при наиболее часто встречаемых полостных операциях инфицирование катетеров происходит в 11—17% случаев (Chini С., 1981, Dusan С., 1981, Sitges-Serra А., 1980), то у больных после открытых операций на сердце рост микрофлоры с катетеров возрастает до 65% (Opie J. С., 1980).

При разработке вопросов антибиотикопрофилактики необходимо учитывать особенности фармакокинетики используемого антибактериального препарата. Эти особенности обусловлены значительными по величине и быстрыми по времени колебаниями объема циркулирующей крови, внеклеточного водного пространства, необходимостью использования гемодилюции на определенных этапах операции с последующим быстрым выведением гемодилюента форсированным диурезом (Нико-лаенко Э. М. с соавт., 1982, Clavey М., 1986). Существенное влияние на фармакокинетнку оказывают такие особенности искусственного кровообращения, как перераспределение циркуляции крови в различных регионарных областях, а также эффекты, связанные с гемодилюцией и гипотермией.

Одна из важнейших задач антибиотикопрофилактики — создание повышенных концентраций антибиотика непосредственно в манжетке имплантированного протеза клапана сердца. Этот вопрос следует считать решающим в проблеме профилактики раннего протезно-клапанного эндокардита. Решение его будет способствовать снижению частоты этого опасного осложнения, которое в большинстве случаев не поддается лечению и заканчивается летально.

Возникновение послеоперационного медиастинита и про-тезно-клапанного эндокардита связано не только с бактериемией и инфицированием больного. Другая важнейшая составная часть этой проблемы — нарушения иммунной системы. После искусственного кровообращения возникает ситуация, когда организм больного не в состоянии обеспечить адекватного ответа на внедрение инфекционного агента. Травматическое повреждение форменных элементов крови, ее белков, значительная кровопотеря приводят к выраженным нарушениям как неспецифических факторов резистентности, так и иммунной системы (Дмитриева В. А. с соавт., 1975, Ковалев С. В., 1982, Мешалкин Е. Н. с соавт., 1981, Петрова Т. Д. с соавт.,

1981, Станайтене Ж-, 1980, Фролова М. А. с соавт., 1981).

Вопросы профилактики любых осложнений должны рассматриваться как первоочередные. Особую остроту это положение приобретает по отношению послеоперационного медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита, поскольку их частота, тяжесть и трудности лечения настоятельно требуют разработки мер высокоэффективной профилактики. Большинство исследований в этой области посвящено вопросам интраоперационной и послеоперационной асептики и антисептики, медикаментозным антибактериальным воздействиям, применению с профилактической целью иммунологических препаратов (Ковалев С. В., 1982, Нежлукто А. Я. с соавт.,

1982, Соловьев Г. М. с соавт., 1983, Спасокукоцкий А. Ю. с соавт., 1973, Grob P. et al., 1982, Pappava Е. et al, 1980 Welsh R. M. et al, 1981).

Однако в патогенезе послеоперационного медиастинита немаловажное значение имеют местные факторы, складывающиеся в средостении после операции и благоприятствующие возникновению местных инфекционных осложнений. А именно местные, хирургические методы профилактики медиастинита изучены недостаточно, и разработка этого направления может стать реальным путем дальнейшего снижения его частоты (Заргарли Ф. И. с соавт, 1981, Петровский Б. В. с соавт, 1978, Соловьев Г. М. с соавт, 1980, Basile F. et al, 1982, Johnson P. et al, 1981, Kernbaum S, 1982).

Назрела необходимость выделить клинические формы гнойного переднего медиастинита и уточнить его патогенез, так как клиническое течение этого осложнения бывает весьма различным. У одних больных медиастинит возникает на более ранних сроках послеоперационного периода и протекает агрессивно, заканчиваясь в большинстве случаев летально. В других наблюдениях прогноз более благоприятен, хотя течение более затяжное.

Для лечения медиастинита в настоящее время все чаще используется метод дренирования и постоянного промывания переднего средостения. Этот метод применяется в кардиохирургии уже более десяти лет (Егще1тап И. М. е1 а1., 1973, ОсЬвпег 3. Ь., 1972), однако даже в работах последних лет (Королев Б. А. с соавт., 1988, Лацис А. Т. с соавт., 1984, Атгет С. е! а1., 1984) недостаточно внимания уделено разработке вариантов методики, определению показаний и противопоказаний к использованию именно этого метода, мало внимания уделено режимам промывания средостения, составу используемых растворов. Практически отсутствуют публикации об осложнениях, которые могут встретиться и встречаются при использовании данного метода.

Все это позволяет сделать заключение об актуальности проблемы, о существовании многих вопросов теоретического и практического характера, решение которых позволит надеяться на дальнейший прогресс в снижении частоты осложнений и улучшении результатов лечения.

Цель исследования — разработать систему профилактики и лечения послеоперационного гнойного переднего медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита у больных ревматическими пороками сердца после операций с искусственным кровообращением, что позволит снизить их частоту и добиться улучшения результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту послеоперационного гнойного переднего медиастинита и протезно-клапанного эндокардита и выделить наиболее значимые факторы риска возникновения этих осложнений.

2. Выделить клинические формы и разработать клиническую классификацию послеоперационного гнойного переднего медиастинита.

3. Изучить роль задержки отделяемого в переднем средостении как патогенетического фактора, способствующего развитию медиастинита.

4. Изучить интраоперационные и ближайшие послеоперационные особенности фармакокинетики антибиотиков при операциях на сердце с искусственным кровообращением с учетом специфики этих операций.

5. Разработать хирургический метод диагностики медиастинита, исключающий несвоевременность и ошибки диагностики этого осложнения.

6. Разработать новые методы хирургической профилактики послеоперационного гнойного переднего медиастинита на ос-

нове полноценного и своевременного удаления экссудата иЗ переднего средостения.

7. Разработать схему антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, оптимально сочетающую стабильный антибактериальный эффект с минимальным повреждающим токсическим воздействием.

8. Разработать методику создания повышенных концентраций антибиотика непосредственно в синтетической манжетке протеза клапана сердца с целью повышения надежности профилактики раннего протезио-клапанного эндокардита.

9. Разработать методику, позволяющую контролировать концентрацию антибиотика в манжетке имплантированного протеза клапана сердца.

10. Усовершенствовать методику лечения гнойного переднего медиастинита дренированием и промыванием переднего средостения, определив показания к его использованию, оценив положительные и отрицательные стороны этого метода. Дать сравнительную оценку лечения медиастинита дренированием с промыванием и открытого метода лечения.

11. Изучить изменения иммунитета у больных ревматическими пороками сердца в связи с оперативными вмешательствами, выявить причины депрессии иммунитета в послеоперационном периоде.

12. Разработать вопросы иммунотерапии и иммунокоррек-ции при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде.■

Научная новизна работы

Уточнен патогенез послеоперационного гнойного переднего медиастинита. Объективно доказана важная роль, принадлежащая скоплению и задержке отделяемого в переднем средостении как патогенетического фактора гнойного медиастинита.

Выделено два основных варианта заживления послеоперационной раны после продольной стернотомии. Первый — полностью неосложненный, с незначительной и непродолжительной экссудацией в переднее средостение. Второй — осложненный выраженным экссудативным воспалением, что приводит к скоплению и задержке в средостении значительного количества отделяемого. Каждый из вариантов сопровождается характерными изменениями иммунологического статуса. При заживлении с выраженной экссудативной реакцией в первые послеоперационные дни значительно нарушены функции фагоцитов, от которых во многом зависит ближайший исход взаимодействия микроба с макроорганизмом. Одновременное сни-

жение иммунологической резистентности с задержкой отделяемого в переднем средостении создают благоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, что повышает риск возникновения гнойного медиастинита при этом типе заживления.

Выделены клинические формы послеоперационного гнойного переднего медиастинита, имеющие различный патогенез, клинические проявления и неодинаковый прогноз. Выделение клинических форм медиастинита позволило дифференцированно и целенаправленно проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. Создана клиническая классификация послеоперационного гнойного переднего медиастинита.

Выделена-тяжелая, со злокачественным течением и крайне неблагоприятным прогнозом ранняя форма послеоперационного гнойного переднего медиастинита, патогенез которой во многом остается неясным. Показано, что положительные результаты в лечении раннего медиастинита могут быть получены после тщательного изучения патогенеза этой формы.

Выявлены принципиальные различия в характере нарушений Т- и В-лимфоцитов у больных после закрытых операций на сердце и хирургических вмешательствах с использованием искусственного кровообращения.

Изучены специфические особенности фармакокинетики антибиотиков во время операций с искусственным кровообращением и в послеоперационном периоде при различных варчан-тах их профилактического использования.

Практическая ценность работы

Результатом проведенных исследований явилось внедрение в клиническую практику новых методов профилактики, диагностики и лечения послеоперационного гнойного переднего медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита.

Разработка и внедрение метода диагностической пункции переднего средостения позволяет во всех случаях медиастинита поставить своевременный и правильный диагноз, получить необходимые сведения о возбудителе инфекции, о его чувствительности к антибиотикам еще до развертывания полной клинической картины осложнения.

Разработаны два новых метода хирургической профилактики послеоперационного гнойного переднего медиастинита: метод пункций переднего средостения и метод пролонгированного дренирования переднего средостения. Использование профилактических пункций средостения позволило снизить частоту медиастинита с 12,8% до 6,4%. Метод пролонгированного

дренирования переднего средостения оказался еще более эффективным и позволил уменьшить частоту медиастинита до 2,0%. Разработаны различные варианты техники профилактических промываний переднего средостения в послеоперационном периоде пункционным методом.

Разработаны показания и противопоказания к лечению послеоперационного гнойного переднего медиастинита постоянным промыванием средостения и открытым методом. Использование дренирования средостения с постоянным его промыванием позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, в два раза сократить его сроки и в три раза уменьшить количество необходимых для лечения белковых препаратов и крови.

Разработана методика и хирургическая техника закрытого дренирования переднего средостения двумя дренажами без выполнения для этого реторакотомии. Этот метод может быть использован в тех наблюдениях, когда в силу тяжести состояния больного предпочтительнее не подвергать его повторному оперативному вмешательству.

Выявлены не описанные ранее осложнения, характерные для лечения медиастинита методом дренирования и промывания средостения (образование ограниченных затеков и прорыв содержимого средостения в плевральную полость). Установлены причины возникновения этих осложнений.

Разработана и внедрена в клиническую практику более совершенная схема антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений. Эта схема учитывает характерные особенности фармакокинетики антибиотиков при операциях с искусственным кровообращением и позволяет достигать необходимых уровней антибиотика в наиболее опасные в отношении инфицирования этапы операции. Данная схема позволяет достигать наиболее высоких концентраций препарата в манжетке имплантированного протеза, что является одним из важнейших факторов в предупреждении такого грозного осложнения, как ранний протезно-клапанный эндокардит.

Разработана методика, позволяющая интраоперационно контролировать концентрацию антибиотика в манжетке уже имплантированного и функционирующего клапана сердца.

Внедрение новой схемы антибиотикопрофилактики позволило снизить частоту раннего протезно-клапанного эндокардита с 4,9% до 1,7%. "

Показана целесообразность использования интерферона и Т-активина для коррекции нарушений иммунитета перед операцией и в послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Полученные данные нашлн практическое и теоретическое применение в отделе хирургии сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и в отделении хирургии сердца МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского для профилактики и лечения послеоперационного гнойного переднего медиа-стинита и раннего протезно-клапанного эндокардита.

Работа выполнена в отделении хирургии приобретенных пороков сердца Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР как фрагмент плановой темы «Хирургическое лечение осложненных ревматических пороков сердца» и темы «Совершенствование методов антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений у больных ревматическими пороками сердца при операциях с искусственным кровообращением».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис (клиника и лечение)» 09.12.82 г.; на 2142 заседании Московского хирургического общества совместно с обществом патологоанатомов, посвященному современным проблемам хирургического сепсиса 18.03.82 г.; на заседаниях хирургической секции Московского кардиологического общества 28.05.82 г. и 25.11.82 г.; на международном симпозиуме «Новый опыт клинического применения антибиотика кетоцеф» 24.10.85 г.; на заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР в 1985, 1986 и 1987 г. (доклад на заседании, посвященному 40-летию института, отчет по завершенной теме, апробация диссертации); на конференции «Современные методы иммунотерапии», Ташкент, 1984 г.; на 2-й Всесоюзной конференции «Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии», Ташкент, 1984 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ: 7 — в центральных медицинских журналах, 7 — в материалах и трудах съездов, конференций и симпозиумов, 1 — методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена по монографическому принципу и состоит из введения, четырех глав с результатами проведенных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Обзор литературы приведен по главам соответственно их тематике. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 49 рисунками, изложена на 265 страницах машинописного текста (без списка литературы). Указатель литературы содержит 450 работ, в том числе 176 отечественных и 274 зарубежных авторов.

Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, изложены основная цель и задачи исследования.

В главе I — «Характеристика и анализ клинических наблюдений»— дана оценка факторам риска, способствующим возникновению гнойно-септических осложнений, приведены изменения частоты осложнений и их анализ за 12-летний период (1976—1987 г.), даны характеристика и анализ возбудителей инфекции.

В главе II — «Особенности клиники и патогенеза послеоперационного гнойного переднего медиастинита» — выделены клинические формы послеоперационного медиастинита, дана сравнительная оценка этих форм, приведены результаты исследований, позволившие подтвердить важность задержки отделяемого в переднем средостении, как патогенетического фактора возникновения гнойного медиастинита, разобраны иммунологические аспекты патогенеза послеоперационного медиастинита.

В главе III — «Профилактика послеоперационного гнойного переднего медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита»— изложены результаты профилактики медиастинита с помощью разработанных новых хирургических методов, основанных на своевременном и полноценном удалении экссудата из переднего средостения. На основе изучения фармако-кинетики антибактериальных препаратов предложена новая схема антпбнотикопрофилактики раннего протезно-клапанного эндокардита.

В главе IV — «Лечение послеоперационного гнойного переднего медиастинита» — дана сравнительная оценка лечения послеоперационного медиастинита открытым и закрытым методами, отработаны показания и противопоказания для каждого из методов, разработаны варианты хирургической техники операции и доугие вопросы, связанные с лечением этих больных. Обсуждаются вопросы эффективности лечения больных с гнойно-септическими осложнениями иммунокоррегирую-щими препаратами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализу подвергнут опыт 974 операций с искусственным кровообоащением у больных ревматическими пороками сердца. У 102 больных в послеоперационном периоде развились гнойный передний медиастинит, ранний протезно-клапанный эндокардит или сочетание этих двух осложнений.

Чтобы исключить неточности, возникающие при решении статистических вопросов, все данные о частоте осложнений, о летальности и др. вычислялись не по отношению к общему

числу оперированных (1350 больных), а по отношению к выписавшимся из стационара с включением больных, умерших от инфекционных осложнений. Послеоперационный гнойный передний медиастинит возник у 74 больных (7,6%) с летальностью 23,0%, ранний протезно-клапанный эндокардит — у 12 больных (1,2%) с летальностью 83,3% и сочетание гнойного переднего медиастинита с протезно-клапанным эндокардитом— у 16 больных (1,6%) с летальностью 100%.

Полученные данные о частоте гнойно-септических осложнений в зависимости от возраста больных, половой принадлежности, от вида порока сердца и объема оперативного вмешательства совпали с общеизвестными сведениями литературы.

Состав микрофлоры, выделенной из гнойной послеоперационной раны больных медиастинитом, приблизительно одинаково распределялся между грамположительными и грамот-рицательными микроорганизмами (соответственно 52,2% и 46,4%). В посевах крови преобладали грамотрицательные бактерии (60,7% против 39,3%).

Интересны изменения спектра возбудителей инфекции, произошедшие с 1976 по 1987 годы. У больных ранним протезно-клапанным эндокардитом грамположительная микрофлора как возбудитель инфекции почти полностью исчезла. Число протезно-клапанных эндокардитов, обусловленных грамотрицательной микрофлорой также уменьшилась, но незначительно. Таким образом, относительная частота эндокардитов грамотрицательной этиологии за последние годы увеличилась.

Иная бактериологическая картина обнаружена в отношении микрофлоры гнойной раны средостения. До 1980 года основным возбудителем инфекции была грамположительная микрофлора. В последующие годы на фоне трехкратного снижения частоты медиастинитов, вызванных грамположительными бактериями, в 8 раз увеличилось число грамотрицатель-ных медиастинитов. Таким образом, имелось прогрессирующее увеличение роли грамотрицательной микрофлоры в этиологии инфекционных осложнений после операций на сердце с искусственным кровообращением.

В литературе существует достаточное число работ, дающих оценку факторам риска, способствующим возникновению гнойно-септических осложнений. Таких факторов известно около двадцати. Однако не все они равноценны. Наши наблюдения возводили с достоверностью доказать важность таких факторов, как повторность операции (1 = 2,11), послеоперационное кровотечение с рестернотомией (1 = 3,69) и очередность операции (1 = 2,85). Наличие этих факторов увеличивает частоту

послеоперационного медиастинита в 2—4 раза. Эти факторы должны учитываться в обязательном порядке, если проводится сравнительный анализ эффективности какого-либо профилактического или лечебного мероприятия. Недоучет их может привести к неверным заключениям, так как неравномерность групп больных по этим признакам может оказать существенное влияние на результаты такого анализа.

Причины периодически возникающих вспышек гнойных осложнений могут быть различными, но чаще всего они связаны с ухудшением бактериологической обстановки в операционной. Иногда начало вспышки связано с увеличением числа оперируемых больных с повышенным риском развития медиастинита. Происходящее при этом ухудшение бактериологической обстановки приводит к увеличению частоты гнойных осложнений и у больных без повышенного риска инфекционных осложнений.

Клиническая картина послеоперационного гнойного переднего медиастинита в основных своих проявлениях достаточно характерна и типична. Однако у одних больных медиастинит возникает как бы исподволь, течение его замедленное, вялое. В других наблюдениях клинические проявления яркие, с выраженной температурной реакцией, изменениями формулы крови. Встречается иногда и быстротечная форма, весьма агрессивная, с неблагоприятным прогнозом, резистентная к лечению.

По клиническим особенностям можно выделить две основные разновидности послеоперационного гнойного переднего медиастинита. Одна из них характеризуется ровным, постепенным началом развития и возникновением развернутой клинической картины достаточно поздно, лишь к концу второй недели послеоперационного периода, — «поздняя» форма. Другая клиническая разновидность медиастинита названа «ранней» в связи с ранним возникновением и быстрым прогресси-рованием осложнения.

Раннюю и позднюю формы медиастинита отличает целый ряд признаков. Ранняя форма диагностируется в среднем на 8—9 сутки после операции, а поздняя — на 13—15 сутки. Больные ранней формой медиастинита, несмотря на интенсивное лечение, погибают в среднем через две недели после операции, а умершие с поздней формой медиастинита — на 4— 5 неделе. Ранней форме свойственно атипичное течение. Оказалось, что ранней форме медиастинита в 50% сопутствует эмпиема плевральной полости, в 43,7% —гнойный перикардит и в 25%—протезно-клапанный эндокардит. При обычной, поздней форме медиастинита эти осложнения встречаются соответственно в 3,6%, в 1,8% ив 14,5%.

Однако ранняя форма не явлйется обычным мёдиаСтини-том, дополнительно осложненным эмпиемой плевры, перикардитом или протезно-клапанным эндокардитом. Эти дополнительные осложнения являются характерными, свойственными ранней форме медиастинита; в совокупности с медиастинитом они представляют собой единый патологический процесс.

Необходимо также выделять медиастинит, возникающий на фоне первичного расхождения швов на грудине с последующим присоединением инфекции, так как эта форма требует отдельного подхода в вопросах диагностики и лечения.

Различия в клиническом течении, в результатах лечения, исходах и в прогнозе осложнения позволяют выделить различные клинические формы послеоперационного гнойного медиастинита и впервые разработать клиническую классификацию этого осложнения (Рис. 1).

>

Рис. 1. Схема-классификация клинических форм послеоперационного гнойного переднего медиастинита

Известно, что способствовать возникновению медиастинита могут многие факторы. Однако вряд ли каждый из них имеет

свой собственный, индивидуальный патогенетический механизм. Вероятно, большинство из этих факторов реализуют свое действие через основной патогенетический механизм, общий для всех.

Таким механизмом является скопление и задержка отделяемого в переднем средостении после операции. Чтобы подтвердить и обосновать это положение, объективно оценить роль задержки отделяемого в переднем средостении в развитии послеоперационного медиастинита, была изменена методика послеоперационного дренирования средостения. В зависимости от интенсивности и длительности экссудации дренаж функционировал на протяжении 3—9 дней. Это дало возможность точно оценивать ежесуточное количество отделяемого по дренажу, следить за его характером, постоянно осуществлять бактериологический контроль. По данной программе обследовано 50 больных. В среднем дренаж оставался в средостении и функционировал 5,9 ±1,4 дня. У каждого больного за все время дренирования удалялось в среднем 247 ±152 мл отделяемого.

По критерию продолжительности и интенсивности экссудации больные разделены на две группы. Для одной была характерна незначительная и непродолжительная экссудация, для другой — интенсивная и длительная. В отдельных наблюдениях общее количество удаленного экссудата достигало 500—600 мл. Больные с продолжительной и интенсивной экссудацией выделены отдельно, как больные с послеоперационным серозным медиастинитом.

Послеоперационный серозный медиастинит является как бы переходной формой от неосложненного послеоперационного периода к гнойному медиастиииту. Скопление и задержка отделяемого в переднем средостении создают благоприятные условия для беспрепятственного развития инфекции. С другой стороны оказалось, что серозный медиастинит представляет собой особую, своеобразную форму заживления послеоперационной раны. Наиболее ярко это проявляется со стороны иммунологических показателей.

Уже исходно, до операции больные с серозным медиастинитом отличаются по состоянию иммунитета как от больных с неосложненным послеоперационным периодом, так и от больных с послеоперационным гнойным медиастинитом. Больных с продолжительной экссудацией отличает повышенный исходный уровень Т-супрессоров, в то время как при неослож-ненном послеоперационном периоде они оставались нормальными, а у больных с гнойным медиастинитом сниженными (р<0,05). Аналогичные соотношения имелись и в отношении нейтрофилов (в том числе и активных нейтрофилов) с СИ.

Дальнейшее своеобразие серозного медиастинита проявляется к концу второй недели послеоперационного периода, когда процесс экссудации полностью заканчивается у одних больных, или проявляется клиническая картина гнойного переднего медиастинита. Иммунологические отличия больных с серозным медиастинитом к этому моменту заключаются в том, что к концу второй недели послеоперационного периода резко возрастает активность клеточного иммунитета. Вероятно, это является решающим моментом для разрешения серозного медиастинита и благоприятного заживления послеоперационной раны. У больных с гнойным медиастинитом наблюдается противоположная ситуация: состояние клеточного иммунитета остается подавленным, что имеет значение для неблагоприятного исхода.

Иммунологические исследования, проведенные в динамике у 115 больных, показали, что закрытые операции на сердце (т. е. без использования методов искусственного кровообращения) и операции с искусственным кровообращением оказывают неодинаковое воздействие на иммунную систему больных.

После закрытых операций на сердце иммунная система реагирует повышением активности различных видов нейтро-филов, Т- и B-лимфоцитов. Это является адекватной реакцией иммунитета на травму, на появление риска инфицирования. Обычно после закрытых операций речь идет о менее активной или более активной реакции иммунитета. Принцип реагирования остается при этом одинаковый — активация иммунной системы.

После операций с искусственным кровообращением возникает более сложная и принципиально иная ситуация.

Система нейтрофильных фагоцитов (обычные и активные нейтрофилы с FcR и CR) реагируют на операцию с искусственным кровообращением примерно также, как и на закрытую операцию, т. е. активацией. Противоположная ответная реакция наблюдается со стороны лимфоцитов. С первого послеоперационного дня происходит резкая депрессия Т- и B-систем иммунитета. Восстановление активности происходит медленно к концу второй недели послеоперационного периода при условии отсутствия инфекционных осложнений. Единственная популяция Т-лимфоцитов — Т-супрессоры — сохраняет естественную направленность изменений после операций с искусственным кровообращением. Однако на фоне угнетения Ти B-лимфоцитов депрессивное воздействие Т-супрессоров усиливается, что должно приводить к еще большим затруднениям в выработке антител (Рис. 2).

Абс. число/'ыкл

оперированных с искусственным кровообращением и без искусственного

кровообращения.

Д------общая популяция Т-лимфоцитов

□................. — общая популяция В-лимфоцитов

© — субпопуляция Т-супрессоров

Не менее интересные данные получены при изучении иммунитета у больных с послеоперационным гнойным передним ме-диастинитом. По дооперационным иммунологическим показа-

телям эти больные отличались как от больных с неосложнен-ным послеоперационным периодом, так и от больных с серозным медиастинитом. Исходные показатели четырех тестов (нейтрофилы с СИ, Т-лимфоциты, Т-супрессоры и пролифе-рирующие В-лимфоциты) оказались сниженными. Снижение уровней Т-лимфоцитов и Т-супрессоров было настолько значительным, что это могло служить прогностическим критерием в отношении развития в послеоперационном периоде гнойных осложнений. При неосложненном послеоперационном периоде уровень Т-лимфоцитов составил 1161 ±126 абс. число кл./мкл, а у больных с гнойным медиастинитом — 729±150 (р<0,05). Показатели Тк-клеток соответственно равнялись 163±27 и 76±24 кл. в мкл (р<0,05).

Важнейшей составной частью проблемы послеоперационного гнойного переднего меднастинита является профилактика этого осложнения. Целенаправленные специальные исследования, проведенные у 50 больных, позволили подчеркнуть важное значение задержки отделяемого в переднем средостении как фактора, способствующего развитию гнойного меднастинита. Анатомические особенности переднего средостения и возникающие в нем послеоперационные изменения создают благоприятные условия для такой задержки с последующим инфицированием. Поэтому необходимо уделять особое внимание своевременному и полному удалению отделяемого из средостения, скорейшей облитерации его полости как хирургическому методу профилактики послеоперационного гнойного переднего меднастинита.

В процессе выполнения настоящей работы были разработаны два новых метода хирургической профилактики послеоперационного гнойного переднего меднастинита: метод пункций переднего средостения и метод пролонгированного дренирования переднего средостения.

Метод пункций переднего средостения как метод хирургической профилактики гнойного меднастинита использован у 392 больных. Метод заключается в регулярных послеоперационных пункциях переднего средостения по специально разработанной методике, позволяющей пунктировать средостения в различных его областях. При этом удаляется накопившееся отделяемое, полость средостения промывается растворами антибиотиков, осуществляется бактериологический контроль экссудата (Рис. 3).

Сравнительный анализ с контрольной группой, состоящей из 219 больных, которым такой профилактики не проводилось, показал, что регулярное удаление экссудата из переднего средостения позволило снизить частоту гнойного меднастинита с 12,8% до 6,4% (1=2,49, р<0,05).

Для более детального анализа эффективность метода была проанализирована у больных с обычным и повышенным риском возникновения медиастинита. Оказалось, что при обычном риске пункции средостения позволяют снизить частоту медиа-

А

Рис. 3. Хирургическая техника профилактических пункций переднего средостения для удаления экссудата (А — в верхней трети послеоперационной раны, Б — в средней трети послеоперационной раны, В — в нижней трети послеоперационной раны)

стинита более чем в три раза (с 11,4% до 3,6%, 1=2,59, р<0,05). Для группы больных с повышенным риском (больные с повторными операциями на сердце, с послеоперацион-

2

17

ными кровотечениями и реторакотомнями, оперированные во вторую очередь) этот метод оказался неэффективным. В обеих группах (с профилактическими пункциями и в контрольной) частота медиастинита составила 14—15%. По-видимому, при повторных операциях и у больных с кровотечениями и реторакотомнями операционная травма вызывает нетипичное расположение экссудата в переднем средостении, что делает пункционный метод профилактики не столь надежным.

Однако для большинства больных метод оказался полезным. Поскольку обе группы отличались только методом хирургической профилактики, то полученный положительный результат отнесен за счет своевременного и регулярного удаления отделяемого из средостения.

Положительные стороны метода пункций переднего средостения не ограничиваются только его профилактической эффективностью. Пункция переднего средостения оказалась самым информативным диагностическим методом, и что особенно важно, именно для ранней, своевременной диагностики.

Неудовлетворенность методом пункций средостения для профилактики медиастинита у больных с повышенным риском осложнения побудила к разработке более надежного метода хирургической профилактики. В связи с этим был разработан и внедрен в клиническую практику второй метод хирургической профилактики медиастинита — метод пролонгированного дренирования переднего средостения.

Пролонгированное дренирование заключается в оставлении в переднем средостении специального дренажа, который не удаляется из средостения до тех пор, пока не заканчивается поступление по нему отделяемого. Конструкция дренажа позволяет совместить процесс дренирования и облитерации полости средостения за счет постепенного подтягивания дренажной трубки. Устройство дренажа позволяет при этом сохранить надежную стерильность и герметичность всей'дренирующей системы (Рис. 4).

Метод пролонгированного дренирования переднего средостения как метод профилактики послеоперационного медиастинита был использован у 50 больных. Дренаж функционировал от 3 до 9 суток. Для сравнительной оценки эффективности пролонгированного дренирования средостения была подобрана контрольная группа больных, которым кроме обычных мер профилактики дополнительно производились пункции средостения. Последнее обстоятельство объяснялось желанием выявить преимущества пролонгированного дренирования перед пункционным методом. Оказалось, что в результате пролонгированного дренирования переднего средостения достигается более качественное удаление экссудата из средо-

^-

Рис. 4. Устройство и принцип работы дренажа для пролонгированного дренирования переднего средостения. А: 1 — жидкость в средостении, 2 — тонкая, внутренняя часть дренажа, 3 — муфтообразная часть дренажа,

4 — герметизирующие обтяжки, 5 — вакуум-резервуар для сбора отделяемого. Б и В — промежуточные позиции дренажа при постепенном, фракционном извлечении его из средостения.

стения, что снизило частоту медиастинита с 14,0% до 2,0% (1 = 2,2, р<0,05).

На основании полученных результатов можно утверждать, что хирургические мтеоды профилактики медиастинита, направленные на своевременное и качественное удаление экссу-

2*

19

дата из переднего средостения, являются эффективными и надежными.

Другим крайне тяжелым осложнением, возникающим у больных после протезирования клапанов сердца, является ранний протезно-клапанный эндокардит. Профилактика этого осложнения является многокомпонентной проблемой, основа которой — антибиотикопрофилактика.

Антибиотикопрофилактика, несмотря на значительный и длительный путь своего развития, еще далеко не полностью исчерпала своих возможностей. Более того, этот метод является в настоящее время одним из решающих факторов защиты пациента от последствий бактериемии, возникающей во время операции с искусственным кровообращением. Как никакой другой метод, антибиотикопрофилактика поддается точному клиническому контролю с возможностью объективной оценки создаваемых концентраций препарата в крови и тканях. Используя для профилактики антибиотик, можно точно контролировать его фармакокинетику и метаболизм, что делает этот метод профилактики управляемым и дает возможность использовать его с максимальной эффективностью.

Основные трудности при разработке вопросов профилактического использования антибиотиков заключаются в том, что остается неизвестным вид предполагаемого возбудителя ин-фекциг Чтобы профилактика была эффективной, необходимо иметь сведения о наиболее вероятных возбудителях инфекции и создавав- схему антибиотикопрофилактики с таким расчетом, чтобы она оказалась действенной в отношении подавляющего большинства предполагаемых возбудителей.

Учитывая постоянно растущее многообразие спектра возможных возбудителей протезно-клапанного эндокардита, антибиотикопрофилактика должна обеспечить минимальные подавляющие концентрации для большинства из этих видов, что является достаточно трудной задачей. Для ее решения нельзя избрать прямолинейный путь создания сверхвысоких концентраций препарата на весь период профилактического применения, так как такой путь грозит развитием осложнений, связанных с отрицательными сторонами применения антибиотиков, и прежде всего, с их токсичностью.

Необходимым условием для создания эффективной схемы антибиотикопрофилактики является обязательный учет особенностей операций с искусственным кровообращением. К таким особенностям относятся динамика изменений водного баланса с особенностями инфузионной тактики, необходимостью проведения на определенных этапах.операции форсированного диуреза. В начале искусственного кровообращения происходит соединение объема циркулирующей крови больно-

го с объемом заполнения аппарата искусственного кровообращения, что приводит к возрастанию ОЦК пациента в системе «пациент — АИК» на 25—30% за счет создаваемой гемоди-люции. После окончания искусственного кровообращения наступает период повышенного мочеотделения, и одновременно с этим проводится интенсивная инфузионная терапия. Такие изменения в динамике водного баланса не могут не сказываться на фармакокинетике антибиотика.

Для выявления особенностей фармакокинетики при операциях с искусственным кровообращением, с целью разработки оптимальной схемы антибиотикопрофилактики обследовано 39 больных. Для профилактики использованы цефалоспорины второго и третьего поколения, как наиболее эффективные и в то же время обладающие наименьшей токсичностью. Исследования концентрации антибиотика проводились каждый час с момента начала операции и продолжались в послеоперационном периоде на протяжении 8 часов до введения очередной дозы антибиотика.

Не менее важной особенностью операций с искусственным кровообращением считается почти безусловное инфицирование пациента во время операции. Поскольку в ходе самой операции существуют периоды более высокого риска инфицирования, эти периоды необходимо знать н учитывать при разработке схем антибиотикопрофилактики. Повышенным риском инфицирования сопровождается период проведения искусственного кровообращения, когда кровь больного непосредственно контактирует с воздухом операционной через систему коронарного отсоса. В этот период хирург производит имплантацию протеза клапана сердца, и риск возможной фиксации микроорганизмов в синтетической манжетке клапана возрастает. В последующем манжетка протеза остается практически недоступной для проникновения в нее антибиотика и факторов естественной резистентности. Поэтому при разработке схем антибиотикопрофилактики несомненно заманчивой представляется перспектива создания и поддержания максимальных концентраций антибиотика непосредственно в манжетке искусственного клапана сердца.

Первая часть фармакокинетических исследований проводилась для уточнения эффективности наиболее распространенной схемы антибиотикопрофилактикн, заключающейся в одноразовом внутривенном введении антибиотика одновременно с началом вводного наркоза.

При одноразовом введении антибиотика на протяжении первого часа операции создается пик концентрации препарата, в десятки раз превышающий минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей инфекции (Рис. 5).

Концентрация антибиотика в крови

Stapb. aureus

ВДерментиругцие " лтр. 1ахтери

Е. cn¿i

!.'ПК (укг/ V 0

Число штаи-кг>в чунств:' гельш:е устпГ:чиБ:;с

чэ сГ см О* ш CL о» о* ее Ю ITT 1 CVJ СО 1Г> CV <£> SÍ

50 - - 1 ? 17 8 13 I

29 - - - i 3 I 3 IG

39 Í3 4 4 3 4 1 о г 3

50 ?.о 12 3 i 3 6 - I

50 1 - L - ■4 ■?0 10 11 -

21Р 33 17 7 16 37 ЗР 1Р 31 21

Í «я (67, д/') 70 (32,1 0

Цефотаксии 2 г в/в

ОПЕРАЦИЯ

Послеоперационный перко t

антийиогтеа

«р™

..........^^тякга^та'

fflssíriSiSS

sSSSSSSS®

S^S^pSSSSS

ои. целесообразно, чтобы кратковременные повышения

концентраций препарата, связанные с его внутривенным бо-люсным введением, их величина и продолжительность, контролировались и использовались целенаправленно для повышения эффективности антибиотикопрофилактики. Рациональнее также иметь наибольшие уровни препарата не в начале операции, а в периоды наибольшего риска инфицирования.

В связи с этим были изменены дозировки препарата и интервалы между введениями таким образом, чтобы учитывались особенности операций с искусственным кровообращением, а создающиеся кратковременные пики концентрации препарата служили повышению надежности антибиотикопрофилактики. Новая схема антибиотикопрофилактики заключалась в следующем — без увеличения обычной стандартной разовой дозы антибиотика, последняя была разделена на три части и стала вводиться дробно (трижды за период операции).

Первая треть дозы использовалась в начале операции, как обычно. Первое введение антибиотика преследует те же задачи, что и вся доза при одноразовой схеме профилактики—■ создать терапевтический уровень антибиотика в крови и тканях. Вторая треть дозы вводилась непосредственно перед началом искусственного кровообращения, чтобы к.этому моменту создать повышенный уровень антибиотика в крови в связи с увеличением риска инфицирования. Последняя треть дозы вводилась перед окончанием искусственного кровообращения, когда протез клапана уже имплантирован, и полости сердца должны заполняться кровью. Цель третьего введения заключается в создании пика концентрации в тот период, когда происходит первый контакт крови с манжеткой имплантированного протеза. Создавая такой пик, мы стремились к тому, чтобы кровь, заполняющая промежутки между синтетическими волокнами манжетки, обладала максимальной антибактериальной активностью и достигала минимальных подавляющих концентраций для возможно большего числа штаммов потенциальных возбудителей инфекции.

Контрольные исследования фармакокинетики антибиотиков показали, что поставленная задача оказалась выполнимой. Новая схема, использующая эффекты кратковременных повышений уровней антибиотика, создавала в крови необходимые концентрации именно в те периоды операции, когда это было необходимо (Рис. 6).

Для контроля создаваемых концентраций антибиотика в манжетке имплантированного клапана сердца была разработана специальная методика. Был создан дубликат манжетки, состоящий из такой же ткани, как и манжетка протеза. Дубликат манжетки помещался в полости левого предсердия в тот период операции, когда протез клапана был уже фиксиро-

Концентрация

Рис. 6. Динамика концентрации цефуроксима в крови при трехкратном внутривенном введении (Б-ной Л-в, ист. б-ни № 3425-85. х — моменты забора проб крови для определения концентрации антибиотика)

ван к фиброзному кольцу, т. е. перед заполнением кровью полостей сердца (Рис. 7).

Нить, на которой был фиксирован дубликат манжетки, выводилась из сердца через ушко левого предсердия. Такой методикой достигалась идентичность условий, в которых находи-

I з

Рис. 7. Схема расположения дубликата манжетки искусственного клапана сердца в левом предсердии (1—дубликат манжетки, 2 — протез клапана сердца, 3 — ушко левого предсердия).

лась как сама манжетка протеза, так и ее дубликат. Удалив дубликат манжетки перед окончанием операции и определив в нем концентрацию антибиотика, можно было составить представление о концентрации препарата в манжетке самого протеза. Как и предполагалось, в манжетке имплантированного протеза удалось достичь повышенных концентраций антибиотика (18,4 ±1,8 мкг/г). Данное обстоятельство в совокупности с более рациональным распределением уровня концентрации антибиотика на протяжении всей операции позволило снизить частоту раннего протезно-клапанного эндокардита с 4,9% до 1,7% (р<0,05). Частота изолированного протезно-клапанного эндокардита уменьшилась с 2,3% до 0,6%, а частота сочетания протезно-клапанного эндокардита с послеоперационным медиастинитом с 2,6% до 1,1%.

В проблеме лечения послеоперационного гнойного переднего медиастинита остается много спорных и нерешенных вопросов, несмотря на положительные результаты, достигнутые за последнее десятилетие. Произошло это, главным образом, за счет более широкого использования в клинической практике

«закрытого» метода лечения медиастинита—дренирования и постоянного промывания переднего средостения. Мы также использовали этот метод для лечения больных с послеоперационным медиастинитом, проводя при этом дополнительные исследования и уточняя важные с нашей точки зрения моменты.

В начальный период освоения методики мы наблюдали возникновение гнойных затеков или прорыв содержимого средостения в плевральную полость у трех больных. Это было связано не столько с нарушением режимов промывания, сколько с использованием для промывания гипоосмолярных растворов. Такие растворы при определенной экспозиции вызывают отек тканей, нарушение их кровоснабжения и потерю механической прочности, что приводит в конечном результате к возникновению этих осложнений. Умеренная гиперосмоляр-ность растворов, которые мы предлагаем использовать (300— 400 мосм/л), создает умеренный осмотический градиент, направляющий поток жидкости из медиастинальных тканей в полость раны. Осмолярность используемых растворов является одним из лечебных факторов «закрытого» метода лечения медиастинита.

Другими факторами являются механическое вымывание из средостения продуктов распада тканей, микроорганизмов и токсинов, а также антимикробное действие растворов. Наиболее рационально использовать для промывания физиологический раствор с антибиотиками, причем для достижения необходимых концентраций препарата не требуется больших дозировок, что гарантирует от возникновения токсических осложнений.

Во время оперативного вмешательства при использовании «закрытого» метода лечения медиастинита не следует стремиться к чрезмерному радикализму, удаляя все нежизнеспособные некротические ткани. Это может привести к вскрытию плевральных полостей, повреждению важных анатомических образований. Неоднозначно следует решать вопрос о восстановлении целостности грудины во время операции, проводимой по поводу медиастинита. Наложение швов на грудину оправдано только в случае хорошего состояния краев ее распила, когда отсутствует остеомиелит, краевой некроз кости, переломы грудины. В таких ситуациях грудину лучше не сшивать, а сближение ее краев может быть достигнуто наложением крупных П-образных стягивающих швов, проходящих через все слои тканей над грудиной.

Кроме стандартного дренирования переднего средостения двумя дренажами можно использовать один сквозной дренаж, если полость переднего средостения мала и не позволяет раз-

местить в ней две дренажные трубки. Разработана методика закрытого дренирования переднего средостения без его вскрытия оперативным путем. Данная методика может быть использована у тяжелых и ослабленных больных, когда дополнительная операционная травма может сама по себе усугубить состояние больного.

Сравнительный анализ результатов лечения послеоперационного гнойного переднего медиастинита «открытым» и «закрытым» методами проведен у 65 больных (у 21 больного использован «открытый» метод и у 44 — дренирование и промывание переднего средостения).

Метод дренирования и постоянного промывания переднего средостения обладает несомненными преимуществами перед «открытым» методом лечения. Прежде всего следует отметить снижение летальности с 23,8% до 8,3% (р<0,05) и сопутствующего раннего протезно-клапанного эндокардита, как причины смерти у больных с медиастинитом с 14,3% до 5,5% (р<0,05). Значительно сократились сроки лечения. Пребывание в стационаре при «открытом» методе лечения составляло 94 дня, а при «закрытом» сократилось до 50 дней. Укорочение госпитального периода влечет за собой снижение расходов на лечение и содержание больного в стационаре. При лечении «закрытым» методом уже с первых дней бактериологические посевы из средостения становились стерильными, в то время как при «открытом» методе у части больных в процессе лечения из раны стала выделяться не монокультура возбудителя инфекции, а микробные ассоциации. Неблагоприятным обстоятельством «открытого» метода лечения является длительное сохранение раневой поверхности, что служит источником потери белка и вызывает раневое истощение. При лечении «закрытым» методом необходимость в переливании белковых препаратов и крови снижается почти вдвое. Использование метода дренирования и промывания средостения позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции в отношении гнойных свищей, остеомиелита грудины. В ближайшем послеоперационном периоде частота этих осложнений снижена с 37,5% до 12,1 %, а в отдаленном послеоперационном периоде с 31,2% до 0%.

«Закрытый» метод лечения гнойного переднего медиастинита не связан с частыми трудоемкими перевязками, метод менее обременителен для больных. Кроме того при «закрытом» методе лечения косметический результат операции оказался несравненно лучше; практически послеоперационный рубец мало чем отличается от рубца раны, зажившей без каких-либо осложнений. «Закрытый» метод лечения, как никакой другой, удовлетворяет требованиям нераспространения госпи-

тальной инфекции, так как вся дренирующая система, включая емкости для растворов, соединительные трубки и само средостение, полностью изолирована от окружающей среды. Наличие дренажей в средостении позволяет безболезненно для больного выполнить медиастинографию, если имеется подозрение на возникновение затеков.

Однако, несмотря на убедительные преимущества, «закрытый» метод не всегда может оказаться эффективным. Шансы на успех лечения снижаются при запоздалой диагностике ме-диастинита, при наличии выраженного остеомиелита грудины или краевого некроза в области распила грудины, при раз-мозжениях и переломах грудины. В таких ситуациях целесообразно сразу использовать «открытый» метод лечения, который может применяться как самостоятельный или как подготовка к миопластике раны переднего средостения.

Профилактика и лечение гнойного переднего медиастинита и раннего протезно-клапанного эндокардита является сложной многокомпонентной проблемой. Одно из ведущих мест в этой проблеме занимают нарушения иммунной системы. Эти нарушения имеются как исходно, так и в послеоперационном периоде. В последние годы активно разрабатываются лечебные препараты, избирательно воздействующие на различные звенья иммунитета. В отличие от иммунотерапии, которая до некоторой степени является симптоматическим лечением, им-мунокоррекция позволяет избирательно воздействовать на измененное функционирование самой иммунной системы, т. е. является патогенетическим лечением.

У больных с послеоперационным гнойным передним медиа-стинитом имелись выраженные нарушения системы нейтро-филов и Т-лимфоцитов. К препаратам, воздействующим именно на эти звенья иммунитета, относятся Т-активин и человеческий лейкоцитарный интерферон. При нарушении Т-звена иммунитета для иммунокоррекции использовался Т-активин, при нарушениях рецепторного аппарата нейтрофилов назначали интерферон. Всего иммунокоррекция проведена у 31 больного в дооперационном периоде и после операции.

Результаты использования Т-активина показали, что он обладает достаточно сильным и продолжительным стимулирующим воздействием на Т-лимфоциты, причем не только в дооперационном периоде, т. е. на фоне относительно благополучного состояния иммунитета, но и в послеоперационном периоде, когда иммунная система находится в состоянии депрессии. Под воздействием Т-активина абсолютное число Т-лимфоцитов в микролитре увеличивалось с 239±25 до 930± 189 (р<0,01), а Т-активных лимфоцитов с 192±73 до 660± 231 (р<0,01). Аналогичные результаты были получены и в от-

ношении интерферона, который избирательно стимулировал нейтрофильные фагоциты.

Под его воздействием уровни нейтрофилов с БсИ были повышены с 32±3% до 64±6%, нейтрофилов с СИ — с 21 ± 2% до 56±4% (р<0,001 для обеих групп). Уровни активных нейтрофилов с РсИ увеличивались с 33±3% до 62±5% (р<0,001), а актизных нейтрофилов с СБ? — с 16±2% до 30± 3% (р<0,001).

Таким образом, лечение с помощью иммунокоррегирую-щпх препаратов у больных ревматическими пороками сердца в до- 'и послеоперационном периодах дало вполне удовлетворительные, обнадеживающие результаты.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационное кровотечение с реторакотомией, повторные операции на сердце и операции, выполняемые во вторую очередь, способствуют увеличению частоты послеоперационного медиастинита в 2—4 раза. Эти три фактора — наиболее значимые из всех, влияющих на частоту этого осложнения.

2. Вам<нейший фактор патогенеза послеоперационного гнойного переднего медиастинита — скопление и задержка отделяемого в переднем средостении. Выявлены больные со значительной (до 600 мл) и продолжительной (до 7—9 суток) экссудацией в переднее средостение. Данная группа больных имеет иммунологические отличия, заключающиеся в депрессии клеточного иммунитета (снижение общей популяции Т-лимфоцитов и Т,(т.-лимфоцитов).

3. Послеоперационный' гнойный передний медиастинит имеет различные клинические формы («поздний» медиастинит, «ранний» медиастинит и медиастинит, развивающийся на фоне первичной потерн стабильности распила грудины). Каждая из этих форм имеет различия в патогенезе, клинических проявлениях и прогнозе. «Ранний» медиастинит является наиболее редкой (22,5%) и наименее изученной формой, имеет крайне неблагоприятный прогноз, резистентен к лечению.

4. Своевременное и полноценное удаление отделяемого из переднего средостения обеспечивает ликвидацию условий для развития послеоперационного гнойного переднего медиастинита.

5. Метод пункций переднего средостения является эффективным способом хирургической профилактики послеоперационного медиастинита и позволяет снизить частоту этого осложнения с 12,8% до 6,4%.

6. Метод пролонгированного дренирования переднего средостения является эффективным методом профилактики

послеоперационного медиастинита за счет наиболее полноценного удаления отделяемого из средостения и скорейшей облитерации его полости. Метод позволил снизить частоту осложнения с 14% до 2%.

7. Послеоперационные пункции переднего средостения позволяют снизить частоту медиастинита у больных, не подверженных повышенному риску этого осложнения. Пролонгированное дренирование снижает частоту медиастинита и у больных с повышенным риском возникновения осложнения.

8. Послеоперационная пункция переднего средостения является самым эффективным и наиболее надежным мётодом ранней своевременной диагностики медиастинита. Метод технически прост и при соблюдении необходимых правил вполне безопасен.

9. Лечение послеоперационного гнойного переднего медиастинита дренированием и постоянным промыванием средостения позволяет снизить летальность с 23,8% до 8,3%. Метод позволяет добиться снижения частоты остаточных свищей и остеомиелита грудины, сократить послеоперационный койко-день, расходы на лечение, отвечает требованиям нераспространения госпитальной инфекции.

10. Показанием к использованию метода дренирования и промывания средостения для лечения послеоперационного медиастинита является своевременная диагностика осложнения и отсутствие выраженного остеомиелита, размозжения и переломов грудины. Метод может быть использован для лечения медиастинита, вызванного грамположительной и грамотрица-тельной информацией.

11. При наличии выраженного остеомиелита грудины, больших краевых некрозов грудной кости, при переломах и размозжениях грудины — целесообразно сразу использовать «открытый» метод лечения (преимущественно как подготовку к миопластике раны переднего средостения).

12. Закрытые операции на сердце у больных ревматическими пороками сердца вызывают в послеоперационном пе-риеоде активацию Т- и В-систем иммунитета, что следует рассматривать как нормальную ответную реакцию иммунной системы на операционную травму. Операции с искусственным кровообращением оказывают на иммунитет принципиально иное воздействие, вызывая в послеоперационном периоде резкую депрессию Т- и В-систем иммунитета, что создает повышенную угрозу развития инфекционных осложнений.

13. Трехкратное дробное профилактическое введение антибиотика на протяжении оперативного вмешательства без увеличения разовой интраоперационной дозы позволяет добиться наиболее рационального распределение препарата на

всех этапах операции. Этим достигается повышение концентрации антибиотика в период искусственного кровообращения и в момент имплантации протеза, когда риск инфицирования наиболее высок.

14. Дополнительное введение антибиотика перед заполнением кровью полостей сердца после имплантации протеза позволяет использовать кратковременный пик концентрации препарата для создания повышенного содержания его в манжетке имплантированного протеза. Это повышает надежность профилактики раннего протезно-клапанного эндокардита, снижая его частоту с 4,9% до 1,7% (изолированного протезно-клапанного эндокардита с 2,3% до 0,6% и в сочетании с послеоперационным медиастинитом с 2,6% до 1,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для избежания возможных неточностей при решении статистических вопросов, касающихся частоты гнойно-септических осложнений, следует определять их частоту не к общему числу оперированных больных, а к числу выписанных из стационара с включением больных, умерших от гнойно-септических осложнений.

2. При оценке различных профилактических и лечебных мероприятий в отношении больных с послеоперационным гнойным передним медиастинитом следует учитывать факторы, достоверно влияющие на частоту возникновения этого осложнения (повторность операции, наличие послеоперационного кровотечения с рестернотомией, очередность операции). Неравномерность групп больных по этим признакам может привести к неточностям в оценке эффективности тех или иных лечебных и профилактических мероприятий.

3. Целесообразно выделять клинические формы послеоперационного гнойного переднего медиастинита («раннюю», «позднюю» и медиастинит, возникающий на фоне первичной потери стабильности распила грудины).

4. Для ранней, своевременной диагностики послеоперационного медиастинита наиболее рациональной следует считать пункцию переднего средостения, так как этот метод наиболее информативен и надежен.

5. Для профилактики послеоперационного гнойного переднего медиастинита в комплексе мероприятий целесообразно использовать пункционное удаление экссудата из переднего средостения с болюсным промыванием его полости растворами с антимикробными агентами. Этот метод хирургической профилактики следует использовать у больных, не подверженных повышенному риску осложнения.

6. Для хирургической профилактики гнойного переднего медиастинита у больных с повышенным риском осложнения следует использовать метод пролонгированного дренирования переднего средостения.

7. При своевременной диагностике послеоперационного гнойного переднего медиастинита для его лечения следует использовать метод дренирования и постоянного промывания средостения. При запоздалой диагностике, при наличии выраженных изменений грудины (остеомиелит, переломы, раз-мозжения) лечение осложнения следует проводить открытым методом.

8. При тяжелом состоянии больных дренирование средостения целесообразно осуществлять закрытым способом, не прибегая к повторному хирургическому вмешательству, если последнее связано с высоким риском для жизни больного. Противопоказанием к использованию этого метода является наличие аортокоронарных шунтов.

9. При лечении больных с послеоперационным гнойным передним медиастинитом методом постоянного промывания средостения следует обращать внимание на осмолярность используемых для промывания растворов. Они не должны быть ги-поосмолярными, так как это может привести к возникновению затеков или прорыву медиастинальной плевры в распространением инфекционного процесса на плевральные полости.

10. Для профилактики раннего протезно-клапанного эндокардита целесообразно использовать трехкратное введение антибиотика во время оперативного вмешательства без увеличения общей интраоперационной дозы препарата (первое введение— с началом вводного наркоза, второе — перед началом искусственного кровообращения, третье — перед заполнением кровью полостей сердца после имплантации протеза). Такая схема введения обеспечивает более рациональное распределение уровня антибиотика на протяжении всего периода операции и позволяет достигать повышенного содержания препарата непосредственно в манжетке имплантированного протеза клапана сердца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современное лечение гнойного медиастинита после операций с искусственным коовообращением//Грудная хирургия,— 1982,— № 4,—С. 90—91. " (Соавт.: М. И. Кузин, А. Н. Кайдаш).

2. Некоторые статистические показатели хирургического сепсиса //Хирургия, — 1982, — № 12. —С. 125—125. (Соавт.: А. М. Светухин, Р. И. Каем, С. М. Вишневская, Т. Д. Самы-кина, В. Е. Мальченко).

3. Демонстрация больной после успешной экстренной операции по поводу аррозионного кровотечения из восходящей аорты//Грудная хирургия. — 1983. — № 3. — С. 89—89. (Соавт.: А. Н. Кайдаш, Л. Е. Грабар, Г. Н. Якунев, В. Э. Сан-Педро Лопес, Ш. А. Ботерашвили).

4. Общая иммунология сепсиса // Вестник АМН СССР. — 1983,— № 8, —С. 34—39. (Соавт.: С. М. Белоцкий, В. А. Карлов, Т. И. Снастина, С. Б. Патушин, А. Н. Чуриков).

5. Лечение гнойного переднего медиастинита после операций в условиях искусственного кровообращения у больных ревматическими пороками сердца //Хирургия. — 1984. —№4. — С. 3—11. (Соавт.: М. И. Кузин, А. Н. Кайдаш).

6. Влияние операции на систему фагоцитов больного//Хирургия. — 1985. — № 2,— С. 92—94. (Соавт.: С. М. Белоцкий, Т. Г. Карпинская).

7. Циркулирующие иммунные комплексы и показатели неспецифической защиты у хирургических больных//Хирургия,—1986,—№ 6, —С. 33—36. (Соавт.: Л. В. Елагина, М. Г. Лагвилава, Л. А, Блатун).

8. Бактериология хирургического сепсиса//Всесоюзная конференция «Хирургический сепсис (клиника и лечение)».— М. — 1982, — С. 49—52. (Соавт.: И. И. Колкер, Б. М. Костю-ченок, С. М. Вишневская, А. М. Светухин, Т. Д. Самыкина).

9. Клинико-бактериологические сопоставления послеоперационной бактериемии и септического тромбэндокардита при протезировании клапанов сердца//Всесоюзная научно-практическая конференция «Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике». — Винница. — 1983. — С. 73— 74. (Соавт.: И. И. Колкер, А. М. Светухин, Т. Д. Самыкина, С. И. Пальмина).

10. Оценка риска развития послеоперационных инфекционных осложнений и пути их направленной коррекции//Современные методы иммунотерапии. — М. — Ташкент,— 1984.— С. 132—132. (Соавт.: С. М. Белоцкий, А.И.Марчук, Т.Г.Карпинская) .

11. Нарушение некоторых иммунных свойств у больных с пороками сердца при хирургическом лечении и показания к проведению иммунокоррекции // Сорбционные методы детокси-кации и иммунокоррекции в хирургии. — Ташкент.— 1984,— С. 72—73. (Соавт.: Т. Г. Карпинская, А. Н. Чуриков).

3

33

12. Хирургические аспекты профилактики и лечения гнойного переднего медиастинита после операций на сердце с искусственным кровообращением//Актуальные вопросы хирургии.—Таллин. — 1985. — С. 180—182.

13. Антибактериальные и хирургические методы профилактики гнойного переднего медиастинита и протезно-клапанного эндокардита в кардиохирургии//XXXI Всесоюзный съезд хирургов. — Ташкент. — 1986. — С. 301—302.

14. Фармакокинетическое обоснование профилактического применения цефуроксима (кетоцефа) при протезировании клапанов сердца // Новый опыт клинического применения антибиотика кетоцеф. — Загреб.— 1986. — С. 17—26. (Соавт.: И. И. Колкер, Р. В. Макаренкова, Е. В. Куциди).

15. Клинико-иммунологическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической инфекции//Методические рекомендации. — М. — 1985. — 17 с. (Соавт.: М. И. Кузин, Б. М. Кос-тюченок;,С- М. Белоцкий и др.).

Тираж 100 экз. Заказ 627.

Поди, в печать 2.02.89. Л-27728.

Типография УД МИД СССР