Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Значение регионарного кровотока в восстановительной хирургии нижних конечностей

На правах рукописи

Кисляков Илья Павлович

ЗНАЧЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2I 9НЗ ¿015

005557897

Москва 2015 год

005557897

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Синявин Геннадий Валентинович

Официальные оппоненты:

Трофимов Евгений Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», заведующий микрохирургическим отделением (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии)

Столярж Алексей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, начальник центра пластической и реконструктивной хирургии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 10 » lACCLfb-TO, 2015 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49) и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России www.mma.ru

Автореферат разослан «

2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной восстановительной и реконструктивной хирургии, проблема лечения больных с последствиями травм нижних конечностей, сопровождающихся сложными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей, обширными повреждениями мягких тканей, приводящих к формированию костных и мягкотканных дефектов, остается до настоящего времени актуальной. Более того, в связи с постоянным ростом травматизма, увеличением числа сложных, множественных и сочетанных травм среди населения, изменением тяжести и характера повреждений, число больных с осложнениями и последствиями травм нижних конечностей, нуждающихся в восстановительном хирургическом лечении, постоянно растет.

По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (Росстат, 2013) в 2012 году показатель травматизма на 1000 населения составил 93,8, а на протяжении последних 13 лет отмечается устойчивая тенденция к его росту. В то же время структура травматизма по виду и локализации повреждений остается относительно постоянной.

Следует отметить, что лечение травм нижних конечностей зачастую сопровождается развитием осложнений, приводящих к снижению или утрате нормальной опорной функции конечностей и инвалидизации. Частота развития этих осложнений достигает 40% по данным различных авторов (A.C. Зелянин, 2004, А.Б. Зайцев, 2007, А.Г. Хасанов, 2010, A.M. Мироманов с соавт., 2011)

Оперативное лечение больных с осложнениями и последствиями травм является сложной проблемой восстановительной хирургии. Восстановительная хирургия за последние десятилетия претерпела значительную эволюцию с внедрением метода микрохирургической аутотрансплантации, заключающегося в свободном переносе тканевых комплексов на питающей сосудистой ножке в реципиентную область с восстановлением их кровоснабжения путем наложения анастомозов с сосудами этой области. Благодаря этой методике были значительно

з

расширены возможности оказания помощи больным, лечение которых ранее неизбежно заканчивалось глубокой инвалидизацией либо ампутацией конечности.

Однако, несмотря на свои достоинства, данный метод хирургического лечения выявил ряд проблем, нуждающихся в поиске путей их решения. Развитие послеоперационных осложнений, наиболее неблагоприятным из которых является сосудистый некроз аутотрансплантата, приводит к удлинению сроков лечения и необходимости повторных реконструктивных вмешательств, а иногда и к потере опорной функции конечности и несостоятельности лечения в целом.

Одним из решений может стать изучение кровотока нижних конечностей и его влияния на исходы лечения у данной группы больных. Тем не менее, в настоящее время в литературных источниках практически не описано значение изменений регионарного кровотока и их динамики в процессе лечения в решении вопроса о выборе дизайна реконструктивной операции, а также их влияние на исходы лечения у больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей.

Цель работы

Целью данного исследования является улучшение результатов хирургического лечения у группы больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей, нуждающихся в оперативном лечении с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов, оценка влияния изменений регионарного кровотока по данным различных методов исследования на дизайн оперативного вмешательства и частоту развития послеоперационных осложнений.

Задачи

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций на нижних конечностях с использованием микрохирургических аутотрансплантатов, а также изменения регионарного кровотока нижних конечностей у больных с посттравматическими заболеваниями.

2. Оценить влияние изменений регионарного кровотока на результаты реконструктивных вмешательств на нижних конечностях и частоту развития послеоперационных осложнений.

3. Обосновать необходимость изучения кровотока конечностей для выбора дизайна оперативного лечения и выявления факторов риска развития послеоперационных осложнений у данной группы больных.

4. Определить оптимальный дизайн реконструктивных операций на нижних конечностях в зависимости от изменений показателей регионального кровотока.

Научная новизна

На основании обширного клинического материала впервые выявлены закономерности изменения показателей кровотока нижних конечностей у больных с посттравматическими заболеваниями в дооперационном, раннем и отсроченном послеоперационных периодах, оценено влияние этих изменений на частоту развития осложнений и результаты реконструктивных вмешательств у данной группы пациентов.

В результате проведенного исследования получены данные, демонстрирующие непосредственное влияние изменений регионарного кровотока на исходы хирургического лечения. Установлено, что одним из определяющих факторов развития послеоперационных осложнений является снижение артериального притока, приводящее к сосудистому некрозу аутотрансплантата различной степени выраженности (ог краевого до тотального) у больных с мягкотканными дефектами, а также снижению остеогенеза и отсутствию консолидации отломков у больных с дефектами костной ткани. Снижение кровотока как планируемого аутотрансплантата, так и реципиентных артерий ассоциируется с достоверным повышением риска развития осложнений, удлинением сроков лечения и снижением функционального исхода.

Теоретическая и практическая значимость

Предоперационная оценка и изучение регионарного кровотока у больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей может позволить

5

улучшить результаты хирургического лечения с использованием микрохирургических аутотрансплантатов, сократить количество интра- и послеоперационных осложнений за счет выбора оптимального дизайна оперативного вмешательства. Полученные данные изменения частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от изменений показателей регионарного кровотока как на этапе предоперационного планирования, так и в раннем и отсроченном послеоперационных периодах, могут быть использованы в качестве критерия для прогнозирования вероятности развития этих осложнений и, тем самым, помочь их избежать. Проведенное исследование является органичным продолжением научной работы, ведущейся на кафедре госпитальной хирургии №1 и пластической хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, а основные положения будут использованы для дальнейшего изучения данной проблематики.

Реализация результатов работы

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и отделения пластической хирургии УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Методология и методы исследования

Исследование носило ретроспективный характер, был оценен клинический опыт отделения восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, где в период с 1990 по 2012 годы 92 больным с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей было выполнено 108 оперативных вмешательств с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Результаты хирургического лечения оценивались по развитию послеоперационных осложнений и функциональному исходу. Были оценены различные показатели регионарного кровотока у данной группы пациентов в процессе лечения по результатам ультразвуковой допплерографии, радиоизотопного исследования и ангиографии. В дальнейшем все пациенты

6

делились на группы по 16 параметрам особенностей регионарного кровотока и дизайна хирургического лечения. С использованием методов медицинской статистики оценивались абсолютные риски развития осложнений в основной группе и группе контроля, и на основании расчета относительного риска с учетом доверительного интервала и статистической значимости делалось заключение о влиянии того или иного фактора на исход реконструктивного хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Регионарный кровоток имеет непосредственное влияние на исходы реконструктивного хирургического лечения у больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей.

2. Все больные нуждаются в тщательном изучении регионарного кровотока нижних конечностей и кровотока планируемого аутотрансплантата с использованием современных методов лучевой диагностики на этапе предоперационного планирования.

3. Пациенты с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей, перенесшие реконструктивное хирургическое лечение с использованием микрохирургических аутотрансплантатов, нуждаются в оценке динамики показателей регионарного кровотока в послеоперационном периоде для раннего выявления и предупреждения осложнений.

4. У больных со снижением показателей кровотока и сосудистыми нарушениями частота развития послеоперационных осложнений в раннем и отсроченном периодах выше.

5. Снижение показателей кровотока может быть использовано в качестве высокорелевантного фактора для оценки риска развития послеоперационных осложнений.

Степень достоверности результатов и апробация работы

Достоверность полученных результатов подтверждена проведенным статистическим анализом. Для основных полученных результатов степень

7

достоверности составила р<0,05. Основные положения диссертации доложены на III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Москва, 17-18 апреля 2012 года, II Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS», Москва, 26-27 ноября 2013 года. Апробация данной работы проведена на заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 24 апреля 2014 года.

Личный вклад автора

Автором проделана большая работа по сбору, обработке, структурированию, систематизации, анализу и статистической обработке обширного клинического материала. Все результаты, представленные в диссертационной работе, получены автором лично.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 — хирургия и содержит решение вопроса усовершенствования хирургического лечения больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Текст диссертации изложен на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 6 диаграммами и графиками, 18 рисунками. Список литературы содержит 108 отечественных и 76 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В период с 1990 по 2012 годы в отделении восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН находились на обследовании и лечении 92 больных с различными посттравматическими заболеваниями нижних конечностей, которым выполнялись реконструктивные операции с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Из них женщин было 18, мужчин 74, соответственно 19,6% и 80,4%. Возраст пациентов составил от 4 до 67 лет (35,24±15,14).

Подчеркивая тяжесть поражений, следует отметить, что давность первичной травмы составила у 79 больных от 1 до 90 месяцев (23,8±22,6), свыше 100 месяцев у 13 больных (220± 104,1). Количество различных реконструктивных вмешательств перенесенных до микрохирургического этапа составило от 0 до 12 (3,5±2,2), 81 человек (88% больных) было оперировано неоднократно. Кроме того, поражение нижних конечностей было осложнено развитием остеомиелита у 39 больных (42,4%).

Данные результаты демонстрируют низкую эффективность применения традиционных методов лечения больных с посттравматическими заболеваниями и осложнениями травм нижних конечностей. Таким образом, перед восстановительными хирургами встает сложная задача решения проблем и лечения осложнений не только непосредственно самой травмы, но и ятрогенных осложнений, связанных с ошибками и дефектами, допущенными при лечении на предшествующих этапах.

По локализации все поражения распределялись следующим образом: бедро - 12 больных (13,0%), голень - 49, или 53,2% (в том числе сочетанное поражение обеих голеней - 1), стопа - 29, или 31,5% (в том числе сочетанное поражение обеих стоп - 2) и у 2 больных (2,3%) отмечался сочетанный дефект голени и стопы.

Этиология заболеваний нижних конечностей была весьма разнообразна. В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) травму получили 42

э

больных (45,6%), в результате переломов, несвязанных с ДТП - 15 человек (16,3%), в результате ожогов и отморожений - 12 больных (13%), 6 больных (6,5%) получили открытые раны (не связанные с ДТП и железнодорожной травмой), 5 человек (5,4%) - открытые раны в результате железнодорожной травмы, у 4 человек (4,3%) имелись нейротрофические язвы, 3 (3,3%) -огнестрельные ранения, у 5 травма была получена в результате других причин. Таким образом, суммарно травма в результате перелома костей нижних конечностей наблюдалась у 52 человек (56,2%), из них у 29 (31,5%) переломы были открытыми, травма в результате открытых ранений отмечалась у 14 человек (15,2%).

Количество больных с различными дефектами мягких тканей нижних конечностей составило 55 человек (59,8%), с дефектами костной 32 человека (34,8%), у 5 больных (5,4%) отмечалось сочетание дефектов костной и мягких тканей. Как было сказано ранее, поражение нижних конечностей было осложнено развитием остеомиелита у 39 больных (42,4%), что увеличивало тяжесть посттравматических заболеваний и усложняло стоящую перед восстановительными хирургами задачу.

Размер посттравматических дефектов мягких тканей составил 5-230 см2 (61±58,7) и определялся площадью их поверхности, дефектов костной ткани - 5240 см3 (47±29,2) и определялся объемом утраченной костной ткани.

Для устранения мягкотканных дефектов после их хирургической подготовки к микрохирургическому реконструктивному этапу использовались лоскуты размером (по площади поверхности) от 25 до 400 см2 (118,8±87,5). Для устранения костных дефектов использовались различные аутотрансплантаты, содержащие надкостнично-кортикальную пластину. По размеру (площади поверхности) кортикальной пластины они варьировали от 6 до 18 см2 (9,1±3,5).

Наиболее часто использовались аутотрансплантаты на основе торакодорзальной и лучевой артерий (ТДЛ - в 34 случаях, ЛНКА - 13, ШМС - 12, ПЗМ - 10, лучевой лоскут - 9, ТДЛ+ПЗМ - 7). Диаметр сосудов аутотрансплантатов составил от 0,9 мм до 4,1 мм (2,13±0,78).

ю

Длина сосудистой ножки аутотрансплантатов была довольно вариабельной и составила от 4 до 16 см (8,3±3,7 см). Минимальная длина (4-6 см) наблюдалась у аутотрансплантатов на основе ТДА (ТДЛ, ШМС, ТДЛ+ПЗМ) и у лопаточного лоскута, максимальная - 12-16 см - у аутотрансплантатов на основе лучевой артерии (ЛНКА, ЛуККА), а также ПББНКА и в 1 случае ШМС+ПЗМ (15 см).

В силу технической невозможности непосредственного наложения сосудистого микроанастомоза, у 18 больных были использованы аутовенозные вставки. В том числе для удлинения артериального анастомоза аутовенозная вставка использовалась в 19 случаях, длина использованной аутовены составила от 2 до 25 см (9,1 ±6,3 см). Для удлинения венозного анастомоза аутовенозная вставка была использована в 15 случаях, длина использованной аутовены составила от 2 до 12 см (6,4±3,2 см).

В качестве реципиентных артерий наиболее часто использовались ЗББА - в 52 случаях, ПББА - 17, ПБА - 17, ПкА - 15, рециптентных вен - ЗББВ - 49, БПВ - 17, ПББВ - 16, ПБВ - 14, ПкВ - 10.

Артериальный анастомоз по типу "конец в бок" был использован в 88 случаях, по типу "конец в конец" в 15 случаях - 85,4% и 14,6%, соответственно; венозный анастомоз по типу "конец в бок" был использован в 30 случаях, по типу "конец в конец" в 75 случаях - 28,6% и 71,4%, соответственно.

По типу использовавшихся на микрохирургическом этапе хирургического лечения аутотрансплантатов всех пациентов можно условно разделить па 2 больших группы. Первым для устранения мягкотканных и костных дефектов были использованы только мягкотканные лоскуты, 70 человек (76,1%). К этой группе относилась часть больных с незначительными по объему дефектами костной ткани, не требующими их возмещения с помощью аутокостных васкуляризированных трансплантатов. Принцип хирургического лечения данной группы больных сводился к широко зарекомендовавшей себя методике миопластики, заключающейся в тампонаде костных полостей (дефектов) фрагментом мышечной порции пересаженного лоскута.

Вторым для устранения костных и костно-мягкотканных дефектов были использованы только надкостнично-кортикальные аутотрансплантаты (15 человек, или 16,3%), сложносоставные костно-кожные аутотрансплантаты (5 человек, или 5,4%) или в 2 этапа были использованы костные и мягкотканные аутотрансплантаты (у 2 человек, или 2,2%). Таким образом, к этой группе можно отнести 22 больных (23,9%).

Для изучения регионарного кровотока в до- и послеоперационном периоде в динамике применялись ультразвуковая диагностика с допплерографией, радиоизотопное исследование с 99м-Тс-пирфотехом, а также в дооперационном периоде ангиография и, в некоторых случаях, мультиспиральная компьютерная томография с целью уточнения распространенности и степени поражения магистрального артериального русла. В первую очередь оценивались кровотоки сосудов предполагаемого аутотрансплантата и исследовались сосудистая анатомия и гемодинамические показатели реципиентной области.

Результаты микрохирургического реконструктивного этапа оценивались по наличию осложнений со стороны реципиентной области в раннем послеоперационном и отсроченном периодах, а также функциональному исходу. К этим осложнениям относились в первую очередь нарушения кровоснабжения лоскута, выражающиеся в его некрозе различной степени (тотальный, частичный и краевой), некроз краев послеоперационной раны реципиентной области, рецидивы язвенного дефекта или вторичное изъязвление, рецидивы остеомиелита, отсутствие консолидации костных фрагментов и выраженный остеопороз, приводящие к утрате опорной функции конечности, а также случаи отсроченной ампутации конечности. Частота развития осложнений, влияющих на исход микрохирургического восстановительного лечения нижних конечностей с использованием реваскуляризируемых аутотрансплантатов, составила 19,4% в раннем послеоперационном и 21,3% - в отсроченном периоде. Суммарно данные осложнения наблюдались у 36 больных (39,7%) или в 43 случаях (39,8%) всех выполненных микрохирургических аутотрансплантаций. Причем следует отметить, что после выполнения последующих реконструктивных вмешательств,

12

у большинства из этих больных в результате лечения получен удовлетворительный функциональный исход.

Следует отметить, что в связи с нарушением кровообращения в пересаженном лоскуте было выполнено 11 ревизий сосудистых микроанастомозов в раннем послеоперационном периоде, в результате которых у 3 больных кровообращение полностью компенсировалось, частичный некроз аутотрансплантата наблюдался у 2 пациентов, краевой - у 2 и у 4 больных — тотальный некроз, несмотря на все проводимые мероприятия.

Все больные делились на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия того или иного фактора риска - в первую очередь различных изменений регионарного кровотока и их динамики в процессе лечения, а также особенностей хирургической техники. Деление на группы всегда проводилось по 1 из параметров, включающих в себя:

1) тип использовавшегося на микрохирургическом этапе аутотрансплантата (17 вариантов);

2) тип использованного реципиентного артериального сосуда нижних конечностей (7 вариантов);

3) тип использованного реципиентного венозного сосуда нижних конечностей (9 вариантов);

4) тип наложения артериального анастомоза между сосудом аутотрансплантата и реципиентным сосудом нижних конечностей;

5) типа наложения венозного анастомоза между сосудом/сосудами аутотрансплантата и реципиентным сосудом/сосудами нижних конечностей;

6) применение аутовенозных вставок для наложения сосудистых анастомозов;

7) использование для наложения сосудистых анастомозов протяженных аутовенозных вставок (более 8 см);

8) скорость линейного кровотока реципиентных артерий нижних конечностей;

9) скорость линейного кровотока донорских артерий (артерий планируемого аутотрансплантата до момента его мобилизации);

10) скорость линейного кровотока в артерии аутотрансплантата (после его пересадки);

11) скорость объемного кровотока в артерии аутотрансплантата (после его пересадки);

12) наличие стенозов и/или окклюзий магистральных артерий нижних конечностей по данным ультразвукового исследования;

13) наличие стенозов и/или окклюзий по данным ангиографии артерий нижних конечностей;

14) снижение/увеличение объемного кровотока пораженного сегмента нижней конечности в сравнении с контралатеральной по результатам радиоизотопного исследования в дооперационном периоде;

15) снижение/увеличение объемного кровотока пораженного сегмента нижней конечности в сравнении с контралатеральной по результатам радиоизотопного исследования в послеоперационном периоде;

16) снижение/увеличение объемного кровотока пораженного сегмента нижней конечности в сравнении с контралатеральной по результатам радиоизотопного исследования в отсроченном периоде.

По каждому параметру, за исключением трех первых, все больные делились на 2 группы. Таким образом, статистический анализ суммарно проводился по 46 индивидуальным показателям различных типов хирургических техник, особенностей регионарного кровотока и его динамики в процессе лечения.

Исследование носило ретроспективный характер. В целом, размеры исследуемых групп колебались от единичных наблюдений в некоторых случаях (использование отдельных видов редко применяемых микрохирургических аутотрансплантатов, реципиентных сосудов) до 50-80 случаев. Все пациенты со значением параметра, отличным от исследуемого, составляли, соответственно, группу контроля.

С использованием методов медицинской статистики оценивались абсолютные риски развития осложнений в основной группе и группе контроля, и на основании расчета относительного риска с учетом доверительного интервала и статистической значимости делалось заключение о влиянии того или иного фактора на исход реконструктивного хирургического лечения.

Итак, в результате проведенного исследования было выявлено отсутствие достоверных статистических различий (в пределах 95% доверительного интервала) в зависимости от выбора различных типов микрохирургических аутотрансплантатов. Однако при этом отмечено снижение относительного риска развития послеоперационных осложнений при использовании таких лоскутов на основе торакодорзальной артерии, как ТДЛ, ПЗМ, ТДЛ+ПЗМ, ШМС+ПЗМ (0,753±0,292, 0,735±0,498, 0,704±0,610 и 0,833±0,825, соответственно), а также при использовании ЛНКА (0,548±0,520) и ПББНКА (0,833±0,825), р>0,05. Напротив, увеличение относительного риска наблюдалось при использовании ШМС, лучевого лоскута, лопаточного лоскута, ТДЛ в сочетании с промежуточной васкуляризацией, большого сальника, пахового лоскута (1,297±0,316, 1,447±0,324, 1,744±0,315, 1,707±0,426, 1,707±0,426 и 1,262±0,717, соответственно), р>0,05, а также при использовании лучевого кожно-костного аутотрансплантата (2,585±0,122), р<0,05. При использовании (каждого в 1 случае) передней зубчатой мышцы с надкостнично-кортикальной пластиной 7 ребра, лопаточного кожно-костного лоскута и гребня подвздошной кости с кожно-жировой порцией осложнений получено не было. При использовании в качестве аутотрансплантата васкуляризированной малоберцовой кости (в 1 случае) в послеоперационном периоде отмечался некроз краев раны.

На основании полученных данных можно заключить, что использование кожно-мышечных в первую очередь и мышечных лоскутов (в особенности на основе ТДА), а также надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов (ЛНКА и ПББНКА) предпочтительнее для устранения мягкотканных и костно-мягкотканных дефектов (с небольшим по объему костным компонентом) для первых, и костных дефектов нижних конечностей для вторых, соответственно.

15

Лучшие исходы оперативного лечения с их применением могут быть объяснены лучшей васкуляризацией этих лоскутов, а также их изученностью и отработанностью методики мобилизации и пересадки данных аутотрансплантатов.

При оценке частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от использования в качестве реципиентных различных сосудистых пучков нижних конечностей достоверных статистических различий получено не было. Наблюдалось снижение относительного риска при использовании ПБА и ПББА, а также ПББВ и ПкВ (0,932±0,347 и 0,704±0,396, 0,963±0,347 и 0,75 8±0,498, соответственно), и его повышение при использовании ЗББА и ПкА, а также ЗББВ и БПВ (1,128±0,237 и 1,118±0,312, 1,141±0,238, 1,264±0,290, соответственно), р>0,05.

При изучение результатов хирургического лечения в зависимоти от типа микрососудистого анастамоза наблюдалось снижение относительного риска для артериального анастомоза по типу "конец-в-бок" (0,695±0,278) и, соответственно, увеличение при использовании артериального анастомоза по типу "конец-в-конец" (1,438±0,278), р>0,05. Однако с учетом доверительного интервала различия оказались ниже порога достоверности. При этом значимых различий частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от типа наложения венозного анастомоза отмечено не было. Повышение частоты развития послеоперационных осложнений при использовании артериального анастомоза по типу "конец-в-конец", вероятно, можно объяснить некоторым ухудшением регионарного кровообращения соответствующего сегмента конечности при выключении из него артериальной магистрали.

При использовании аутовенозных вставок для удлинения сосудистой ножки аутотрансплантата при невозможности непосредственного наложения анастомоза относительный риск увеличивался до 1,333±0,263, однако с учетом доверительного интервала различия оказались ниже порога достоверности (р>0,05). Зато при использовании протяженных аутовенозных вставок (более 8

см), относительный риск развития послеоперационных осложнений возрастал уже до 2,027±0,242, и его увеличение становилось достоверным (р<0,05).

Таким образом, на основании вышеполученных данных можно заключить, что предпочтительно осуществлять непосредственное наложение анастомоза между реципиентными и донорскими сосудами, а при вынужденном использовании аутовенозных вставок длина их должна быть минимальной.

У больных с осложнениями показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в дооперационном периоде в реципиентных артериях и артериях планируемого аутотрансплантата составили 13,5±5,73 см/с и 16±14,25 см/с, соответственно, у больных без осложнений - 37,1±8,75 см/с и 37±9,93 см/с, соответственно. В послеоперационном периоде у больных с осложнениями показатели ЛСК и объемного кровотока в артериях аутотрансплантата составили 25,75±18,19 см/с и 9,9±7,05 мл/мин, соответственно, у больных без осложнений — 30,29±10,29 см/с и 14,45±13,55 мл/мин, соответственно.

Таким образом, одним из наиболее важных полученных результатов является повышение частоты развития осложнений, если в предоперационном периоде при исследовании ЛСК в артериях планируемого аутотрансплантата и реципиентных артериях нижних конечностей он составлял менее 20 см/с, 13,000±0,961 и 5,333±0,520, соответственно, р<0,05.

Аналогичным образом при исследовании артерий аутотрансплантата в послеоперационном периоде отмечалось повышение частоты развития осложнений, если ЛСК в них составляла менее 25 см/с, а объемная скорость кровотока менее 10 мл/мин, 3,600±0,983 и 1,500±0,577, соответственно, однако с учетом доверительного интервала различия оказались ниже порога достоверности (р>0,05).

Также было сделано интересное наблюдение повышения относительного риска развития послеоперационных осложнений у больных с обнаруженными по данным ультразвукового метода обследования и ангиографии стенотическими и окклюзивными поражениями магистральных артерий. Показатели составили 1,589±0,289 и 2,250±0,842, р>0,05. При этом частота развития послеоперационных

17

осложнений увеличивалась, несмотря на то, что в качестве реципиентной использовалась минимально пораженная артерия, либо анастомоз накладывался выше зоны поражения. Это наблюдение может также свидетельствовать о влиянии на исходы хирургического лечения кровотока не только непосредственно в реципиентных и донорских артериях, но и в сегменте конечности в целом.

Интерпретация результатов радиоизотопного исследования более сложна, поскольку в исходе (в дооперационном периоде) могло наблюдаться как снижение, так и повышение показателей кровотока, а также относительно равнозначные их показатели в пораженном сегменте по сравнению с контралатеральной конечностью. Таким образом, значимых различий частоты развития послеоперационных осложнений в зависимости от изменения показателей по данным дооперационной сцинтиграфии получено не было. Однако было выявлено снижение риска развития осложнений у пациентов, в динамике у которых в раннем послеоперационном и отсроченном периодах наблюдалось увеличение кровотока в пораженном сегменте конечности, 0,714±1,287 и 0,800±0,742, соответственно, р>0,05. Таким образом, увеличение показателей кровотока в послеоперационном периоде по данным сцинтиграфии может быть использовано с определенной долей вероятности в качестве благоприятного прогностического критерия. Кроме того, радиоизотопное исследование помогает судить о жизнеспособности пересаженного лоскута, что особенно актуально для надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Также сцинтиграфия позволяет определять очаги воспалительных изменений в мягких тканях и костях, что имеет важное диагностическое значение при лечении больных с хроническим остеомиелитом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании полученных данных можно заключить, что одним из определяющих факторов развития послеоперационных осложнений является снижение артериального притока, приводящее к сосудистому некрозу различной степени выраженности (от краевого до тотального) у больных с мягкотканными дефектами, а также снижению остеогенеза и отсутствию консолидации костной ткани у больных с дефектами костей.

Так, снижение линейной скорости кровотока менее 20 см/с, выявленное в дооперационном периоде в артериях как планируемого аутотрансплантата, так и реципиентных артериях, ассоциируется с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Таким образом, мы считаем, что данный диагностический критерий может быть использован в предоперационном периоде в качестве высокорелевантного фактора оценки риска развития осложнений, что может помочь избежать развития этих осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения. Аналогичным образом, снижение линейной скорости кровотока в артериях аутотрансплантата менее 25 см/с и объемной скорости менее 10 мл/мин может служить неблагоприятным прогностическим критерием в послеоперационном периоде. Также к неблагоприятным прогностическим критериям можно отнести снижение кровообращения в пораженном сегменте конечности по данным радиоизотопного исследования, при котором было отмечено увеличение частоты развития послеоперационных осложнений.

Следует отметить, что влияние на исходы оперативного лечения оказывает не только изменение кровотока непосредственно в реципиентных сосудах, но и нарушения кровообращения в травмированном сегменте и конечности в целом. Это подчеркивает важность изучения регионарного кровотока как фактора, определяющего эффективность восстановительного хирургического лечения больных с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей,

непосредственно влияющего на его исходы. Таким образом, данная проблематика имеет перспективы для дальнейшего изучения и развития.

На основании проведенного исследования можно заключить, что регионарный кровоток имеет непосредственное влияние на исходы восстановительного хирургического лечения нижних конечностей с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей. Снижение кровотока как планируемого аутотрансплантата, так и реципиентных артерий ассоциируется с повышением риска развития осложнений, удлинением сроков лечения и снижением функционального исхода. Таким образом, все пациенты с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей в процессе восстановительного лечения нуждаются в тщательном изучении регионарного кровотока в дооперационном периоде и его оценке в динамике после проведения микрохирургической аутотрансплантации.

Выводы

1. Частота развития осложнений, влияющих на исход микрохирургического восстановительного лечения нижних конечностей с использованием реваскуляризируемых аутотрансплантатов, составила 19,4% в раннем послеоперационном и 21,3% в отсроченном периоде, что соответствовало 39,8% от общего количества выполненных операций.

У больных с осложнениями показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в дооперационном периоде в реципиентных артериях и артериях планируемого аутотрансплантата составили 13,5±5,73 см/с и 16±14,25 см/с, соответственно, у больных без осложнений - 37,1±8,75 см/с и 37±9,93 см/с, соответственно. В послеоперационном периоде у больных с осложнениями показатели ЛСК и объемного кровотока в артериях аутотрансплантата составили 25,75±18,19 см/с и 9,9±7,05 мл/мин, соответственно, у больных без осложнений - 30,29±10,29 см/с и 14,45±13,55 мл/мин, соответственно.

2. Регионарный кровоток имеет непосредственное влияние на исходы реконструктивного хирургического лечения у больных с посттравматическими

заболеваниями нижних конечностей. 69,8% послеоперационных осложнений ассоциированы с различными его нарушениями, признанными факторами риска.

Снижение ЛСК в реципиентных и донорских артериях в дооперационном периоде ниже 20 см/с повышает относительный риск развития послеоперационных осложнений до 5,333±0,520 и 13,000±0,961, соответственно, р<0,05.

Снижение ЛСК в артериях аутотрансплантата в послеоперационном периоде менее 25 см/с и объемной скорости кровотока менее 10 мл/мин повышает относительный риск развития осложнений до 3,600±0,983 и 1,500±0,577 (р>0,05), соответственно.

У больных с выявленными по данным УЗДГ и ангиографии стенотическими и окклюзивными поражениями магистральных артерий нижних конечностей наблюдается повышение относительного риска развития послеоперационных осложнений до 1,589±0,289 и 2,250±0,842 (р>0,05), соответственно.

У больных со снижением показателей кровотока в динамике по данным радиоизотопного исследования в раннем и отсроченном послеоперационных периодах наблюдается повышение относительного риска развития осложнений до 1,400±1,287 и 1,250±0,742 (р>0,05), соответственно.

3. Выявлено достоверное повышение частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов со снижением показателей регионарной гемодинамики и сосудистыми нарушениями, в связи с чем все больные нуждаются в тщательном изучении регионарного кровотока в дооперационном периоде с использованием современных методов лучевой диагностики. При выявлении факторов риска на этапе планирования операции возможен выбор альтернативных аутотрансплантатов и реципиентных сосудов в зависимости от изменений регионарного кровотока.

4. Оптимальным методом устранения посттравматических дефектов нижних конечностей у больных с мягкотканными и костно-мягкотканными поражениями, в том числе осложненными хроническим остеомиелитом, является применение кожно-мышечных лоскутов. Для устранения костных дефектов нижних

21

конечностей предпочтительным является применение реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. При выборе аутотрансплантата и реципиентных сосудов следует отдавать предпочтение таковым с ЛСК в артерии не менее 20 см/с. Оптимальным является использование в качестве реципиентного ближайшего к области дефекта неизмененного сосудистого пучка. Поскольку использование аутовенозных вставок более 8 см повышает относительный риск развития послеоперационных осложнений до 2,027±0,242, р<0,05, следует осуществлять непосредственное наложение анастомозов между реципиентными и сосудами аутотрансплантата без применения вставок, либо длина их должна быть минимальной.

Практические рекомендации

1. Больным с посттравматическими заболеваниями нижних конечностей необходимо выполнять ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование или УЗДГ) регионарного кровотока нижних конечностей, а также сосудов планируемых аутотрансплантатов в предоперационном периоде.

2. В случае выявления стенозирующих или окклюзивных поражений магистральных артерий нижних конечностей обследование следует дополнить МСКТ-ангиографией для уточнения степени распространенности поражения и развития коллатерального кровотока нижних конечностей, а также решения вопроса о выборе реципиентных сосудов.

3. Пациентам с хроническим остеомиелитом и костными дефектами необходимо дополнять обследование радиоизотопным исследованием объемного кровотока, воспалительной реакции и остеосцинтиграфией с оценкой динамики показателей в послеоперационном периоде.

4. При выборе аутотрансплантата линейный кровоток в питающей его артерии должен составлять не менее 20 см/с.

5. При выборе реципиентных сосудов нижних конечностей линейный кровоток в артерии должен составлять не менее 20 см/с.

6. Для устранения мягкотканных и костно-мягкотканных дефектов с небольшим костным компонентом, особенно у больных с хроническим остеомиелитом, предпочтение следует отдавать кожно-мышечным лоскутам (в первую очередь таковым на основе ТДА).

7. Для устранения костных дефектов нижних конечностей предпочтение следует отдавать реваскуляризируемым надкостнично-кортикальным аутотрансплантатам (ЛНКА и ПББНКА).

8. Определяющими условиями выбора реципиентного сосудистого пучка нижних конечностей является локализация тканевого дефекта и изменения регионарного кровотока. Выделение сосудистого пучка следует осуществлять на максимально близком расстоянии от места дефекта (с учетом длины сосудистой ножки аутотрансплантата)

9. Следует выполнять непосредственное наложение анастомозов между реципиентными и сосудами аутотрансплантата без использования венозных вставок, а при вынужденном применении последних, длина их должна быть минимальной (менее 8 см).

10. Необходима тщательная оценка динамики кровотока в сосудах пересаженного аутотрансплантата в послеоперационном периоде для раннего выявления нарушений. Все больные нуждаются в ультразвуковом контроле кровотока. Пациентам с костными дефектами, хроническим остеомиелитом и перенесшим оперативное лечение с использованием надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов необходимо дополнить послеоперационное обследование радиоизотопным исследованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миланов, Н. О. Отдаленный 26-летний результат реплантаций обеих голеней после железнодорожной травмы (клиническое наблюдение) / Н. О. Миланов, А. С. Зелянин, В. В. Филиппов, И. П. Кисляков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - № 3. - С. 56-63

2. Зелянин, А. С. Нижняя треть голени как донорская зона васкуляризированных аутотрансплантатов на основе переднего болыпеберцового сосудистого пучка / А. С. Зелянин., В. В. Филиппов, И. П. Кисляков, Д. С. Гудков // Ш-я международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» [сборник тезисов]. - М, 2012. - С. 54-55

3. Кисляков, И. П. Возможности методов ядерной медицины в восстановительной хирургии нижних конечностей (клиническое наблюдение) / И. П. Кисляков, Г. В. Синявин // Международная заочная научно-практическая конференция «актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика» [сборник статей]. - Воронеж, 2013. - С. 39-44

4. Кисляков, И. П. Значение регионарного кровотока нижних конечностей при микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей / И. П. Кисляков, Г. В. Синявин // II Молодежный международный форум медицинских наук «Мес1\\^АУ8» [сборник тезисов]. - М., 2013. - С. 258

5. Синявин, Г. В. Ретроспективный анализ клинического опыта микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей в восстановительной хирургии нижних конечностей: влияние регионарного кровотока на исходы хирургического лечения / Г. В. Синявин, И. П. Кисляков // Хирургическая практика. - 2014. -№ 2. - С.40-43.

Подписано в печать 17.12.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39