Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное хирургическое лечение IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии

на правах рукописи

□ОЗ172858

ЛИСИН Сергей Викторович

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ IV СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

14 00 27 - хирургия 14 00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 Ц10Ч 2000

Москва - 2008

003172858

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные консультанты:

Лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук, профессор

Чадаев Алексей Павлович

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Затевахин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Исаев Анатолий Федорович

Российского государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович

Института хирургии им А В Вишневского

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Московского государственного медико-стоматологического университета

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи им, Н В Склифосовского

Защита диссертации состоится " " 2008 года в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 208.072 03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

МШ Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Облитерирующий атеросклероз - самая распространенная патология магистральных артерий нижних конечностей (Покровский А В , 2004, Rutherford RB at al, 1997) Течение заболевания сопряжено с их окклюзионно-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) Прогрессирование облитерирующего атеросклероза ведет к нарастающей декомпенсации кровотока в конечности и появлению трофических нарушений в ее дистальных отделах, что, согласно рекомендованным в 2005 году Российским Консенсусом стандартам по оценке результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, соответствует IV степени ХАННК Данная патология при облитерирующем атеросклерозе сопровождается наиболее высокими показателями летальности и инвалидизации (Савельев В С , Кошкин В M , 1997, Дибиров M Д с соавт , 1999, Кротовский Г С , Зудин A M, 2005)

Оптимальным методом лечения IV степени ХАННК атеросклеротиче-ской этиологии, согласно Европейскому (1992) и Российскому (2002) Консенсусам по критической ишемии нижних конечностей, является выполнение комплексных вмешательств - сосудистой реконструкции и санации гнойно-некротического очага Однако наиболее распространенным способом лечения данной патологии все же остается ампутация нижней конечности на уровне бедра (Самодай В Г, 1999, Dormandy J А , Thomas Р R, 1998, Nehler M R, 2004)

Сдержанное отношение к прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических нарушений связано, прежде всего, со значительным риском инфекционных раневых осложнений, частота развития которых у больных с IV степенью ХАННК достигает 65% (Затевахин И И, Комраков В Е , 1998, Асланов А Д с соавт , 2003) При этом необходимость в высокой ампутации возникает у 80% пациентов, а показатель летальности достигает 90% (Гаибов А Д с соавт, 2005, Pounds L L et al, 2005)

Высокий риск инфекционных раневых осложнений с одной стороны, с другой - безальтернативная необходимость сосудистой реконструкции ставят перед хирургом трудноразрешимую задачу (Белов Ю В с соавт, 1997, Krejci М et al, 2005) В то же время четких обоснованных рекомендаций по выбору объема и технологии прямой реваскуляризации конечности при IV степени ХАННК не существует Кроме того, в литературе встречаются лишь единичные противоречивые сведения относительно выбора объема и сроков санирующих, а также пластических вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК (Леменев В Л с соавт, 1989, Ми-тиш В А с соавт , 1990, Гавриленко А В , Скрылев С И , 2005) Отсутствие единой хирургической тактики обработки зоны трофических нарушений у больных с корригированной критической ишемией связано с отсутствием ее патофизиологического обоснования

Большое количество научных публикаций в последние годы было посвящено изучению регионарной гемодинамики при критической ишемии нижних конечностей (Кунгурцев В В с соавт, 1990, Буров ЮА с соавт, 1999, Покровский А В с соавт , 2005) Однако информации о состоянии мик-роциркуляторного русла дистальных отделов нижней конечности после ее прямой реваскуляризации у таких больных нет, сроки восстановления тканевого кровотока, по данным литературы, также не изучены

Длительное существование гнойно-некротического очага и ишемии тканей, выполнение травматичных оперативных вмешательств, часто сопряженных с имплантацией инородных материалов, требуют антибактериальной терапии (Бельков Ю А с соавт , 2003; Ghiselli R et al, 2004, Ueberrueck T et al, 2005) При этом принципы ее назначения, а также длительность проведения при прямой реваскуляризации в условиях IV степени ХАННК до сих пор четко не определены

Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки алгоритма комплексного хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атероскле-ротической этиологии

Задачи исследования:

1 определить четкие показания к реконструктивным вмешательствам при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии,

2 изучить технические особенности прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени хронической артериальной недостаточности,

3 разработать методы профилактики инфекционных раневых осложнений при прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических нарушений,

4 оценить критерии жизнеспособности тканей нижних конечностей при хронической критической ишемии атеросклеротической этиологии,

5 разработать тактику санирующих и пластических вмешательств при IV степени ХАННК на основании результатов оценки тканевого кровотока нижних конечностей,

6 по результатам динамического анализа регионарного микробного пейзажа IV степени ХАННК предложить схему антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении этой категории больных,

7 изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии,

8 оценить клиническую эффективность алгоритма диагностики и лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями

Научная новизна. Итогом проведенных исследований явились новые данные, расширившие современные представления об изучаемом разделе хирургии

1 на значительном клиническом материале впервые произведена комплексная динамическая оценка регионарной гемодинамики конечностей до и после

сосудистой реконструкции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии,

2 выделены определенные типы нарушений морфо-функционалыюго состояния микроциркуляторного русла дистальных отделов нижних конечностей при IV степени ХАННК, оценена их динамика на фоне реконструктивных вмешательств,

3 впервые проведена динамическая оценка микробного пейзажа зоны трофических расстройств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, перенесших реконструктивные вмешательства,

4 изучена связь динамических изменений микрофлоры ран дистальных отделов нижних конечностей с контаминацией регионарной лимфатической системы и инфицированием зоны сосудистой реконструкции,

5 установлена главенствующая роль микрофлоры, первично высевавшейся в зоне трофических нарушений, в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции,

6 впервые обоснованы принципы антибактериальной терапии при комплексном хирургическом лечении пациентов с трофическими осложнениями хронической критической ишемии,

7 изучены особенности реконструктивно-восстановительных вмешательств у этой категории больных,

8 впервые выполнен системный анализ особенностей санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших сосудистую реконструкцию,

9 доказана значимость нарушений регионарного лимфо-венозного оттока в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции, обоснована необходимость их коррекции,

10 проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями,

11 разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии

Практическая значимость. Разработаны объективные критерии степеней нарушения микроциркуляции при хронической критической ишемии нижних конечностей, определены закономерности функциональной перестройки тканевого кровотока после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции Проведенный анализ выявленных нарушений микроциркуляции позволяет рационализировать методику выполнения санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших реконструктивные вмешательства Разработанные тактика и технология реконструктивных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, осложненном трофическими нарушениями, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений Применение специальной схемы антибактериальной и флеболимфотропной терапии уменьшает число инфекционных раневых осложнений при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК Разработанный алгоритм обследования и лечения позволяет сохранить опорную функцию стопы у максимального количества больных с данной патологией и избежать, тем самым, их глубокой инвалидизации

Внедрение в практику. Методы обследования и лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии внедрены в клиническую практику кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и сосудистых отделений Городской клинической больницы №57 г Москвы

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области "Проблемы амбулаторной хирургии" (Москва, 26 ноября 2003 года), на Межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице» (Новомосковск, 11 декабря 2003 года), на I Всероссий-

ской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 28 октября 2004 года), на V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 4 декабря 2004 года), на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации «Амбулаторная хирургия Стационароза-мещающие технологии» (Санкт-Петербург, 19 декабря 2004 года); на III Всероссийской конференции общих хирургов России (Анапа, 25 мая 2005 года), на Международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 22 августа 2005 года), на X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 11 ноября 2005 года), на VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 13 декабря 2005 года), на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года), на X ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, 14 мая 2006 г), на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006 года), на VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 14 декабря 2006 года), на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2006 года), на IV Всероссийской конференции общих хирургов России с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 15 мая 2007 года), на объединенной конференции сотрудников кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г Москвы (28 июня 2007 года)

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 54 научные работы, из них 12 - в центральных медицинских журналах

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 178 отечественных и 142 зарубежных источника Работа иллюстрирована 39 таблицами, 281 рисунком и 2 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

В основу диссертационного исследования положен анализ результатов хирургического лечения 316 пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеро-тической этиологии, находившихся на лечении в клиниках общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" на базе хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и Городской клинической больницы №57 г Москвы в период с 2002 по 2007 г г

Возраст больных варьировал от 41 до 90 лет (66,2±4,6 года) (табл 1) Мужчин было - 282 (89,2%), женщин - 34 (10,8%)

Таблица 1

Возрастной состав пациентов_

Возраст (года) Число больных

40-50 24 (7,6%)

51-60 58 (18,4%)

61-70 140 (44,3%)

71-80 62 (19,6%)

>80 32 (10,1%)

Всего 316(100%)

Все обследованные пациенты имели различные сопутствующие заболевания (табл 2) В связи с тем, что диабетическая ангиоиатия характеризуется определенными микроциркуляторными нарушениями, больные с сахарным диабетом были исключены из этой работы Необходимо отметить, что наличие декомпенсированной сопутствующей патологии также являлось критерием исключения пациентов из данного исследования

Таблица 2.

Распределение пациентов по сопутствующей патологии

Сопутствующая патология* Число больных (%)

Хронические неспецифические заболевания легких 267 (84,5%)

Гипертоническая болезнь 238 (81,6%)

Атеросклеротический кардиосклероз 156 (49,4%)

Постинфарктный кардиосклероз 98 (31,0%)

Церебросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия 110(34,8%)

Церебросклероз, последствия острых нарушений мозгового кровообращения 43 (13,6%)

Язвенная болезнь желудка или 12 п кишки 51 (16,1%)

* - все больные имели от 2 до 4 сопутствующих заболеваний

Распространенность ишемического повреждения нижней конечности варьировала от поверхностных язв до гангрены дистальной части стопы (табл 3)

Таблица 3

Распределение пациентов по распространенности _ишемического повреждения стопы_

Объем ишемического повреждения стопы Число больных

Поверхностные ишемические некрозы 91 (28,8%)

Ограниченная деструкция пальцев 84 (26,6%)

Гангрена одного или двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы 58(18,3%)

Некроз более чем двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы 53 (16,8%)

Тотальная деструкция дистальной части стопы 30 (9,5%)

Итого 316(100,0%)

Влажную форму некроза конечности наблюдали у 233 (73,7%), сухую -у 83 (26,3%) больных

В исследование были включены все пациенты с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, у которых уровень поражения магистральных артерий нижних конечностей (определялся на основании клинического осмотра), распространенность деструкции конечности, а также общее состояние позволяли рассчитывать на успех сосудистой реконструкции

В работе использовались ультразвуковые, флоуметрические, радиоизотопные, рентгенконтрастные, микробиологические, гистологические, клинические и статистические методы исследования

Ультразвуковую диагностику выполняли на аппаратах Logiq 7 (General Electric, США), Au 4 Idea (Esaote, Италия) и Voluson G 30 Expert (GE, США) линейными датчиками с частотой 3,5 и 7,5 мГц

В В-режиме со спектральным анализом допплеровског о сигнала и режиме цветного допплеровского картирования определяли уровень и протяженность атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей до операции и после хирургического вмешательства с целью оценки состояния зоны реконструкции Помимо этого при дуплексном ан-гиосканировании оценивали проходимость корригированного артериального сегмента, состояние зон проксимального и дистального анастомозов

Степень нарушения макрогемодинамики в дистальных отделах нижней конечности оценивали с помощью допплеросфигмоманометрии с обязательным вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Регионарную флебог емодинамику оценивали путем измерения по-стокклюзионного венозного давления (ПОВД) на задних большеберцовых венах пораженной конечности Этот показатель оценен у 20 лиц без сосудистой патологии, составивших контрольную группу (сопоставимую с клинической по половому и возрастному составу, а так же имеющимся сопутствующим заболеваниям)

При помощи УЗИ в В-режиме изучали мягкие ткани в области хирургических доступов к магистральным артериям Наибольшее значение придавали выявлению парапротезных инфильтративных изменений и жидкостных скоплений в мягких тканях вокруг шунта, в зоне анастомозов и в области доступов к магистральным артериям, забрюшинном пространстве

Ультразвуковые исследования сосудистого статуса выполняли в горизонтальном положении больного, не ранее, чем через 20 минут после функциональной нагрузки на нижние конечности

Накожную лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) осуществляли с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА», РФ) с использованием базового световодного зонда для чрескожных исследований микроциркуляции Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2 2 0 507, НПО «ЛАЗМА», РФ) Интегральной характеристикой исследования являлся показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднее значение, определяющее суммарную линейную скорость совокупности эритроцитов, находящихся в зондируемом объеме ткани и измеряемое в относительных перфузионных единицах (п е ) При вейвлет-анализе ЛДФ-грамм регистрировали амплитудно-частотным характеристики, выделяя физиологические ритмы колебаний эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный и сердечный (А„ А„, Ач, Ад и Ас соответственно) Рассчитывали, как отношение амплитуды максимальной осцилляции одного из двух ритмов активного диапазона (эндотелиального или нейрогенного) к амплитуде миогенного ритма микроциркуляции, показатель шунтирования (ПШ)

Статическое измерение ПМ проводили в горизонтальном положении больного через 20 минут после функциональной нагрузки, в стандартных точках на тыле стопы (в проекции сустава Шопара), а также по наружной поверхности границы средней и верхней трети голени

В точке на тыле стопы регистрировали функциональные пробы посту-ральную и окклюзионную Количественной характеристикой окклюзионной пробы являлись время наступления максимальной реактивной постокклюзи-онной гиперемии (Тмрпг) и резерв микроциркуляции, определявшиеся процентным отношением максимального увеличения ПМ к исходному (до наложения окклюзии) его значению Отрицательной окклюзионную пробу считали при отсутствии изменений в ответ на окклюзию Численным выражением постуральной пробы являлся процент максимального увеличения (уменьшения) ПМ от его исходного среднего значения в ответ на опускание нижней конечности

Для интерпретации данных, полученных при ЛДФ у больных с атеро-еклеротической деструкцией стопы, аналогичное исследование было проведено у 20 человек контрольной группы ЛДФ была им выполнена однократно, по той же схеме, что и в клинических группах Результаты обследования были приняты за норму

В качестве еще одной группы сравнения использованы результаты оценки базального кровотока в 20 конечностях, ампутированных по поводу IV степени ХАННК В точке на стопе ЛДФ выполняли сразу после отсечения конечности Эта группа создана для моделирования состояния микроцирку-ляторного русла в условиях полного прекращения магистрального артериального и венозного кровотока, а также полной денервации конечности

Радионуклидную сцинтиграфию (РСГ) нижних конечностей выполняли на установке Pho Gamma IV (Nuclear Chicago, США) с системой сбора и обработки информации «СЦИНТИПРО» на базе IBM PC

Для оценки микроциркуляторного русла в дистальных отделах нижних конечностей использовали Тс"-пирфотех, имеющий тропность к костной ткани Внутривенно вводили 5 мл данного радиофармпрепарата (РФП) с активностью 150 МБк и через 2,5 часа проводили исследование Для его количественной оценки нами был предложен показатель - коэффициент сцинти-графии стоп (КСС), рассчитываемый как соотношение количества импульсов от определенной (более половины) площади стопы пораженной конечности к количеству импульсов от аналогичного по площади участка контрлатеральной стопы

Рентгенконтрастную аортоартериографию производили на установке "Advantx AFM" (General Electric, USA) В качестве рентгеноконтрастного препарата использовали урографин и омнипак. Ангиографию выполняли в режиме Pes Dinamic и Da Step, при необходимости исследование дополнялось прицельной оценкой зон интересов после выполнения эндоваскулярного вмешательства Для инъекции контрастного вещества применялся автоматический шприц-инъектор "Mark V" (USA), скорость введения варьировала от 4

мл/сек до 15 мл/сек Стандартная передне-задняя проекция по индивидуальным показаниям, дополнялась полипроекционным исследованием Регистрация полученного изображения производилась на жесткий диск памяти компьютера с копированием на стандартную пленку VHS, рентгеновскую пленку мультифокальной камеры Ectascan-2500 (Kodak) или стандартную бумагу с помощью программы ACDSee 7 0 Power Pack компьютером Pentium 4

Микробиологическому анализу подвергались посевы, взятые из ран стопы и с адвентиции магистральных артерий, а также отделяемое послеоперационных ран и удаленные шунты При выполнении ампутации на уровне бедра у 30 больных интраоперационные посевы были взяты из лимфатических коллекторов подколенной зоны Всего выполнено 1118 исследований Обязательным являлось определение количественной оценки степени бактериальной обсемененности материала Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли методом дисков

Гистологическому исследованию были подвергнуты все иссеченные в ходе оперативных вмешательств ткани При исследовании биопсийного материала применяли окраску гематоксилин-эозином и покрофуксином по Ван-Гизону Использовались светооптические микроскопы Olympus СХ 31 и БИМАМ Р-13, интегрированные с цифровой фотокамерой

Прицельно изучались участки кожи тыла стопы, соответствующие месту проведения ЛДФ При увеличениях *200 и х400 оценивали качественные изменения микрососудов, а при 100-кратном увеличении проводили количественный подсчет общего числа сосудов артериального русла наружным диаметром до 200 мкм, с регистрацией в пяти произвольно выбранных, не смежных полях зрения, доли тромбированных и облитерированных артериол Для этого рассчитывали их отношение к общему количеству артериол Особое внимание обращали на наличие стеноза артериол и его степень

Морфологическое исследование подколенных лимфатических узлов проведено у 15 пациентов после ампутации на уровне бедра Состояние па-

ховых и подколенных лимфатических коллекторов было изучено при аутопсии еще у 15 пациентов с IV степенью ХАННК

Для анализа морфологических изменений при IV степени ХАННК исследование кожи тыла стопы, а также регионарных лимфоузлов выполнено у 15 человек, умерших от острого инфаркта миокарда и не имевших патологии нижних конечностей (группа сравнения)

Для оценки качества жизни больных с IV степенью ХАННК атеро-склеротического генеза, на основании вопросника EuroQuality of life, была разработана специальная анкета Исследование проводили до операции, а также в течение 2 лет после ее выполнения Качество жизни в зависимости от количества набранных баллов (максимально - 19 баллов) оценивали как неудовлетворительное, удовлетворительное и хорошее

Полученные результаты были подвергнут^ статистической оценке с математической обработкой на персональном компьютере Pentium 4 при помощи программы Statistica 6 О

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Состояние регионарной гемодинамики при IV степепи хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

Сегментарное поражение магистральных артерий конечностей, позволяющее выполнить сосудистую реконструкцию, обнаружено у 177 (56,0%) пациентов (табл 4)

До лечения среднее значение ЛПИ у больных с IV степенью ХАННК было достоверно ниже нормальных показателей (более чем в 3,5 раза) и равнялось 0,24±0,06 Величина исходного ПОВД у этих пациентов составила, в среднем, 32,6±6,2 мм рт. ст, что было достоверно выше нормальных значений, равных 21,2±2,6 мм рт ст (р<0,05)

Таблица 4

Виды и частота окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий при IV степени ХАННК атеросклеротического генеза_

Уровень и протяженность окклюзионно-стеношческого поражения Число больных (%)

Сегментарный блок аорто-подвздошного и бед-ренно-подколенного сегментов 65 (20,6%) 177 (56,0%)

Сегментарный блок аорто-подвздошного сегмента 34(10,7%)

Сегментарный блок- бедренно-подколенного сегмента 78 (24,7%)

Тотальная супраингвинальная окклюзия 32(10,1%) 139 (44,0%)

Тотальная инфраингвинальная окклюзия 107 (33,9%)

Итого 316(100%)

При анализе результатов ЛДФ и РСГ у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии выявлены три типа нарушений регионарного тканевого кровотока (табл 5)

Таблица 5

Типы нарушений микроциркуляции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии

Показатели (метод) Тип нарушения микроциркуляции

I II III

Базальный кровоток (ЛДФ) снижен снижен нормальный

Реакция на постуральную пробу (ЛДФ) инвертирована инвертирована инвертирована

Реакция на окклюзионную пробу (ЛДФ) отрицательная значительно замедленна и снижена умеренно замедленна и снижена

Ритмы микроциркуляции на стопе (ЛДФ) отсутствуют отсутствуют сохранены

Ритмы микроциркуляции на голени (ЛДФ) сохранены сохранены сохранены

Показатель шунтирования на стопе (ЛДФ) отсутствует отсутствует повышен

Показатель шунтирования на голени (ЛДФ) повышен повышен повышен

Накопление РФП (РСГ) снижено снижено сохранено

Наиболее важным признаком первого типа нарушений тканевого кровотока при ЛДФ была отрицательная реакция на окклюзионную пробу в сочетании с отсутствием микроциркуляторных ритмов на стопе У пациентов с данным типом нарушений микроциркуляции были установлены монофазный низкоамплитудный кровоток на стопе, инвертированная реакция на посту-ральную пробу, повышение амплитуды нейрогенного ритма и показателя шунтирования на голени При РСГ выявлялось резкое падение накопления РФП в костных структурах пораженной стопы

При втором типе нарушений микроциркуляции реакция на окклюзионную пробу была положительной, но резко замедленной со сниженной амплитудой, ритмы микроциркуляции на стопе отсутствовали В дополнение к этому регистрировались монофазный низкоамплитудный кровоток на стопе, инвертированная постуральная проба, а также отмечены высокие цифры показателя шунтирования и нейрогенной амплитуды на голени При РСГ выявлялась резко сниженная перфузия стопы

Необходимо отметить, что при ЛДФ в точке на стопе на ампутированной конечности показатечи базального кровотока соответствовали первому и второму типам микроциркуляции у больных с IV степенью ХАННК атеро-склеротической этиологии

При третьем типе нарушений тканевого кровотока реакция системы микроциркуляции на окклюзионную пробу была умеренно снижена, базаль-ный кровоток имел волнообразный высокоамплитудный вид Следует отметить патологический характер изменения амплитудно-частотного спектра на стопе при вейвлет-анализе, проявляющийся повышением амплитуды нейрогенного ритма На голени регистрировались высокие цифры амплитуды нейрогенного ритма и показателя шунтирования при ЛДФ Уровень накопления РФП в стопе соответствовал нормальным показателям

Первый тип нарушений микроциркуляции стопы при IV степени ХАННК был диагностирован у 21 (10,1%) пациента, второй - у 146 (70,6%) и третий - у 40 (19,3%) больных

Морфологическое исследование тканей тыла стопы было выполнено после определения типа микроциркуляции у 30 больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, перенесшим ампутацию конечности на уровне бедра (реконструктивно-восстановительные вмешательства были невозможны по сосудистому статусу) До операции всем больным были выполнены функциональные исследования, позволившие диагностировать первый тип микроциркуляции у 3 (10%) больных, второй - у 24 (80%), третий - у 3 (10%) пациентов

Типичными патологическими изменениями микроциркуляторного русла при IV степени ХАННК явились стеноз и полная облитерация артериол за счет утолщения мышечного слоя, спазм и парез микрососудов с явлениями стаза Указанные морфологические характеристики отмечены у всех пациентов с IV степенью ХАННК, однако при этом четко прослеживалась зависимость их выраженности от типа функциональных нарушений микроциркуляции Более того, прицельный анализ позволил выявить патогномоничные для каждого из функциональных типов нарушений тканевого кровотока гистологические характеристики (табл 6)

Таблица 6

Результаты гистологического исследования кожи стопы

при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии_

Гистологические характеристики Типы микроциркуляции Контрольная группа

I II III

Абсолютное количество артериол в пяти полях зрения при 100-кратном увеличении 9,7±2,3 б,4±2,0 15,8±4,3 8,9±2,7

Отношение количества тромбиро-ванных артериол к общему количеству (%) 53,7±8,3 10,2±3,1 0 0

Наличие стеноза артериол в препарате (% исследований) 100 100 100 0

Отношение количества полностью облитерированных артериол к общему количеству (%) 14,4±3,1 28,5±6,4 13,3±3,8 0

Наличие признаков неоангиогенеза (% больных) 0 0 66,7 0

Для первого типа микроциркуляторных расстройств был типичен тромбоз большей части всех артериол кожи стопы и облитерация 10% арте-риол Второй тип нарушений микроциркуляции кожи стопы характеризовался максимально выраженной облитерацией артериол - более 25%, а также наличием «бессосудистых» зон Принципиальное и важное значение у этих больных имело меньшее, по сравнению с первым типом нарушений, количество тромбированных микрососудов в исследуемой ткани Увеличенное число артериол на единицу площади (даже по сравнению с нормальными значениями), а также различные стадии образования новых микрососудов, т е не-оангиогенеза, происходящего на фоне облитерации части артериол, были типичны для третьего типа нарушений микроциркуляции

Результаты реконструктивно-восстановительных вмешательств.

Проведенная в данной работе комплексная оценка сосудистого статуса у 316 пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии выявила сегментарное поражение магистральных артерий конечностей в 177 (56,0%) случаях Наличие ишемической деструкции стопы на фоне пригодного к реконструкции дистального артериального русла рассматривалось нами как абсолютное показание к реконструктивно-восстановительной операции, выполненной во всех случаях Увеличение артериального кровоснабжения пораженных конечностей планировалось достичь коррекцией аорто-подвздошного сегмента у 34 (19,2%) пациентов, бедренно-подколенного - у 78 (44,1%) больных, двух этих сегментов - у 65 (36,7%) пациентов (табл 7)

Двухуровневое аллошунтирование было выполнено 15 (8,5%) пациентам, двухуровневое комбинированное шунтирование - 5 (2,8%), одноуровневое аллошунтирование - 62 (35,0%), одноуровневое аутовенозное шунтирование - 55 (31,1%), эндартерэктомия - 19 (10,7%) больным Эндоваскуляр-ные вмешательства в сольном варианте позволили восстановить артериальный кровоток в нижних конечностях у 10 (5,6%) пациентов, в сочетании с

реконструктивной операцией - у 11 (6,2%) больных, в том числе с аллошун-тированием в 6 случаях, шунтированием аутовеной - у 5 пациентов

Таблица 7

Спектр реваскуляризирующих вмешательств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии

Вид рекоструктивно-восстановительных операций Всего %

Двухуровневые реконструктивные вмешательства 20 11,3

- Аорто-бифеморальное, бедренно-подколенное шунтирование 12 6,8

- Аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование 3 1,7

- Подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование 4 2,3

- Подвздошно-подколенное шунтирование с секвенциальной 1 0,5

имплантацией устья глубокой артерии бедра

Одноуровневые реконструктивные вмешательства 117 66,1

- Аорто-бифеморальное шунтирование 16 9

- Аорто-бедренное шунтирование 6 3,4

- Подвздошно-бедренное шунтирование 12 6,8

- Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование 4 2,3

- Подвздошно-подколенное шунтирование 11 6,2

- Бедренно-подколенное шунтирование 68 38,4

Эндоваскулярные вмешательства 21 11,9

- Эндоваскулярная коррекция подвздошной артерии 8 4,5

- Эндоваскулярная коррекция бедренной артерии 2 1,2

- Эндоваскулярная коррекция подвздошной артерии, 11 6,2

бедренно-подколенное шунтирование

Эндартерэктомии 19 10,7

- Эндартсрэктомия из подвздошной и бедренной артерий 11 6,2

- Эндартерэктомия из бедренной артерии 8 4,5

Итого 177 100

Всем пациентам, перенесшим реваскуляризирующие хирургические вмешательства, в послеоперационном периоде назначались антикоагулянт-ные и реологические препараты

Результаты прямой реваскуляризации нижних конечностей при лечении IV степени ХАННК были оценены на основании данных о частоте развития различных типов осложнений По стандартам оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (Российский консенсус от 2005 года) их классифицировали на системные, местные сосудистые и несосудистые осложнения

Для определения зависимости частоты послеоперационных осложнений от вида реваскуляризации конечности были анализированы результаты лечения 98 пациентов с одноуровневым артериальным блоком Установлено, что лучше всего послеоперационный период протекал при сольной эидова-скулярной коррекции магистральных артерий конечностей (табл 8) Реже всего, среди реконструктивных вмешательств, осложнения отмечались после эндартерэктомии. Однако необходимо сказать, что эндартерэктомия, а также сольные эндоваскулярные вмешательства у пациентов с IV степенью ХАННК выполнялись только при наличии коротких атеросклеротических окклюзий Протяженные окклюзионно-стенотические трансформации магистральных артерий нижних конечностей требовали выполнения шунтирующих вмешательств При анализе течения послеоперационного периода у этих пациентов было установлено, что шунтирование с использованием аутовенозного материала реже сопровождалось осложнениями, по сравнению с аллошунтирова-нием Прежде всего, это связано со значительной толерантностью аутомате-риала к раневой инфекции Развитие парапротезной инфекции требовало повторных оперативных вмешательств, всегда сопровождавшихся системными осложнениями

Таблица 8

Частота осложнений реваскуляризирующих вмешательств

у больных с одноуровневым блоком в зависимости от вида операции

Осложнения Вид реваскуляризирующей операции

Эндоваску-лярная коррекция (п=8) Эндартерэктомия (п=10) Аутошунти-рование (п=55) Аллошунти-рование (п=25) Всего (п=98)

Местные несосудистые 2 (25,0%) 4 (40,0%) 33 (60,0%) 15 (60,0%) 54 (55,1%)

Местные сосудистые - 1 (10,0%) 10 (18,2%) 6 (24,0%) 17 (17,3%)

Системные - 3 (30,0%) 16 (29,0%) 11 (44,0%) 30 (30,7%)

Выбор объема реваскуляризации конечности у пациентов с одноуровневым артериальным блоком не вызывал затруднений, но оказался актуальным при лечении IV степени ХАННК у 79 пациентов с многоуровневым ар-

териальным блоком Среди них прямая реваскуляризация конечности с использованием системы глубокой бедренной артерии (ГБА) произведена у 37 (46,8%) пациентов, у 11 (13,9%) - только через подколенную артерию (ПоА), у 31 (39,2%) больного - через глубокую и подколенную артерию При этом полное устранение двухуровневого блока путем открытой реконструкции произведено 20 (25,3%) пациентам, эндоваскулярная коррекция проксимального блока в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием - 11 (13,9%) больным

Результаты вмешательств при многоуровневом артериальном блоке были изучены по частоте развития послеоперационных осложнений (табл 9)

Таблица 9

Частота послеоперационных осложнений при многоуровневом блоке артерий нижних конечностей в зависимости от объема и способа реваскуляризации

Вид осложнения Сочетанные вмешательства (N=11) Открытая реваскуляризация в систему Всего (N=79)

ПоА (N=11) ГБА (N=37) ГБА + ПоА (N=20)

Местные несосудистые 8 (72,7%) 4 (36,4%) 10 (27,0%) 18 (90,0%) 40 (50,6%)

Местные сосудистые " 10 (27,0%) 13 (65,0%) 23 (29.1%)

Системные 2 (18,2%) 2 (18 2%) 13 (35,1%) 19 (95,0%) 36 (45,6%)

Анализ зависимости частоты послеоперационных осложнений от объема прямой реваскуляризации нижних конечностей при многоуровневом артериальном поражении показал, что восстановление кровотока в систему подколенной артерии без реконструкции глубокой артерии бедра сопровождается минимальным количеством местных и системных осложнений Высокая гемодинамическая эффективность подвздошно-подколенного шунтирования сочеталась с отсутствием сосудистых и низким процентом системных осложнений Однако обязательным условием для выполнения этого вмешательства было наличие пригодной к реконструкции проксимальной порции

подколенной артерии, что было установлено лишь у 29 (36,7%) пациентов с многоуровневым артериальным блоком

Несколько хуже оказались результаты сочетанных вмешательств - при сопоставимых показателях сосудистых и системных осложнений частота местных несосудистых осложнений была в два раза выше, чем при подвздошно-подколенном шунтировании Однако эндоваскулярное устранение проксимального артериального блока позволяло выполнять шунтирование в более «выгодных» гемодинамических условиях (ортотопная позиция и укорочение длины шунта), а также использовать аутовенозный материал, снизив тем самым риск возникновения парапротезной инфекции

Оценивая результаты реконструкции только проксимального блока следует отметить, что данные вмешательства в 18,9% случаев не оказывают гечодинамического эффекта Сохраняющаяся у этих больных критическая ишемия конечности потребовала высокой ампутации, сопровождавшейся системными осложнениями в 85,7% случаев

Наиболее часто все типы осложнений развивались при многоуровневой сосудистой реконструкции Это связано с травматичностью подобных вмешательств, необходимостью имплантации синтетического материала и, как следствие, высокой частотой парапротезной инфекции, достигавшей 20%

В целом обеспечить гемодинамическую эффективность сосудистой реконструкции с увеличением ЛПИ более чем на 0,1, нам удалось у 169 (95,5%) пациентов

Состояние регионарного кровотока после гемодинамичсски эффективной сосудистой реконструкции.

В результате эффективных реваскуляризирующих вмешательств у 169 пациентов отмечено значительное увеличение показателей артериального кровотока пораженных конечностей (минимальный прирост ЛПИ составил 0,14, в среднем - 0,34+0,04)

На основании полученных после проведенных гемодинамически эффективных реваскуляризаций конечностей в условиях IV степени ХАННК ре-

зультатов инструментальной оценки и клинических данных, предложенные нами типы нарушений микроциркуляции явились объективными критериями необратимой, тяжелой обратимой и умеренной тканевой ишемии

При первом типе нарушений микроциркуляции, не смотря на достоверное увеличение притока артериальной крови к стопе и появление высокой регионарной венозной гипертензии у всех оперированных пациентов, какой-либо достоверной динамики показателей ЛДФ и РСГ, выполненных через 3-7 суток после реконструктивно-восстановительных вмешательств, не отмечено (рис 1, табл 10, 11 и 12) У всех этих больных после реваскуляризации отмечено быстрое прогрессирование деструкции стопы, потребовавшей выполнения высокой ампутации оперированной конечности через 7-11 суток

45

ДО 1 3 7 10 15 21 30 60 после операции (сутки)

- • - первый топ —■— второй топ — — третий тип

Рисунок 1 Динамика показателей ПОВД при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК в зависимости от типа нарушений микроциркуляции

Отсутствие динамики тканевого кровотока после эффективной (с точки зрения регионарной макрогемодинамики) прямой реваскуляризации, наряду с активным прогрессированием деструкции стопы в послеоперационном периоде, позволили трактовать первый тип нарушений микроциркуляции дис-тальных отделов конечности как проявление необратимой ишемии

Таблица 10 Изменения параметров лазерной допплеровской флоуметрии стопы и голени после ре-конструктивно-восстановительных вмешательств при различных типах нарушений микроциркуляции стопы

Типы 1 Показатели ДДФ нарушений 1 Контрольная группа Пациенты с IV степенью ХАПНК

микроциркуляции До операции Сутки послеоперационного периода

3 7 11 | 15 ] 19 | 23 | 30 | 90 | 150

Первый (п-9) Вязальный кровоток на стопе (ПС) 1,77± 0 34 0 72± 0,23* 0 70± 0,19* 0,69± 0 15* На 7-11 сутки выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени или бедра

Постуральная проба на стопе <%) -25 4± 23 34 8± 21 5* 31 2± 24 2* 30 7± 15,1*

Резерв микроциркуляции на стопе (%) 318,3± 35,3 Реакция на окклкнионную пробу отсутствует

Тмрп! на стопе (секунды) 17.4± 5 1

Базальный кровоток на голени (пе> 1,64± 0 37 1 491 031 1,6|± 0 29 1 67± 0 28

Второй Базальный кровоток на стопе (пе) 1,77± 0,34 0 74± 0 15* 2,64± 0 36** 2 78± 0,47*" 2,99± 0,48*" 2 86± 0 31*" 2,52± 0 30** 2 1410 35* 2 09± 0 32" 2,101 0 33" 201± 0 35"

Постуральная проба на стопе (%> -25,4± 23 3641: 19,3* -27,71 10,2" -35 2± 112" -31,8± 13,6* -39 4± 12,7" -31,7± 17 1" -28 2± 11,7' -26 2± 10 4" -33.6± 11,9* -32 7± 15 5"

Резерв микроциркуляции на стопе(%) 318,3± 35 3 187,3± 15,4* 182 6± 12,8* 221 5± 15 9*" 229 2± 13 4*" 222 1± 17,4*" 225,7± 29 8*" 223,51 14 2*" 220 3± 12 7** 219 1± 11 4*' 215 41 16 2*

Тмрш на стопе (секунды) 17 4± 5,1 183,1± 34 5* 83 6± 16,2*" 42 7± 15,1*" 38,|± 113*" 39 3± 13,1** 40 1± 14 3** 38 6112,1*" 37 41 II 5*' 42 2± 12 6*" 38 8± 12 9*"

Базальный кровоток на голени (п е ) 1 64± 0,37 1 441 0 30 1 89± 0 32 1 9|± 0 36 1,95± 0,32 1,86± 0 29 1 99± 0 28 1 9|± 031 2 021 0 26 1 941 0 39 1 991 0,30

Третий Базальный кровоток на стопе (пе) 1 77± 0 34 1 43± 0,28 2,21± 0 37" 2,191 031" 2 17± 0,26" 2 33± 0,36" 2 38± 0 26* 2 29± 0 20" 2,)8± 0,35" 2,03± 021" 2 081 0 25'

Постуральная проба на стопе (%) -25 4± 2 3 37 2± 173* -41 61 22 8" -35 2± 26,3* -45 6± 29 3" -44 81; 18 7" -38 3± 19 4* -49 6± 14 8" -46 21 19 4" -42,7± 17 5" -43 Ак 19 4*

Ре1ерв микроциркуляции на стопе (%) 318,3± 35 3 179,5± 24,5* 293 1± 37,4* 285 21 39,8" 279 31 34 7" 286,3± 36 8" 277 5± 29,7* 282 |± 32 6" 273,2± 31 8" 279 и 23 6" 286,3± 32 7"

ТМрШ на стопе (секунды) 17 4± 5 I 62 9± 179* 30,2± 8 9* 28,5± 7 0" 29 6± 9 7" 28 8± 7,9* 25 7± 5 2* 26,9а 8 7" 28,8± 6 9" 27 9± 7 6" 29 2± 9 1'

Базальный кровоток на голени | (пе) 1,64± 0 37 1 69-1 0 29 2,12± 0 38 2 10± 031 2,14± 0 26 2,20± 0 39 2 24± 0,41 2,25± 035 2 16± 0 28 2 13± 031 2 11± 0 26

* и # - р < 0,05, вычислено по сравнению с контрольными и исходными значениями соответственно

Таблица 11

Показатели вейвлет-анализа базального кровотока стопы

после реконструктивно-восстановительных вмешательств

Тип Этапы Амплитуда ритма (п е ) пш

нарушений А, А„ Ач Ад Ас

Первый до печения - - - - - -

3 сутки - - - - - -

7 сутки - - - - - -

Второй до лечения - - - - - -

3 сутки 0,75± 0,62± 0,5± 0,23± 0,25± 2,08±

0,12" 0,08" 0,14'" 0,07* 0,07* 0,16"

7 сутки 0,89± 0,66i 0,6* 0,3 5± 0,27± 2,3 7±

0,15" 0,09" 0,10" 0,13" 0,04е 0 26 *

11 сутки 1,08± 0,75± 0,66± 0,34± 0,28± 3,24±

0,21'* 0,11 '* 0,12'* 0,11" 0,05' 0,23"

15 сутки 0,59± 0,56± 0,43± 0,16± 0,17± 2,99±

0,10" 0,09* 0,07" 0,08" 0,07* 0 37"

19 сутки 0,3 7± 0,49± 0,41± 0,39± 0,25± 2,46±

0,09' 0,07" 0,05" 0,18' 0 03* 0,28**

23 сутки 0,3 4± 0,41± 0,2 7± 0,34± 0,19± 2,14±

0,07* 0,12* 0,08" 0,10" 0,09* 0,21""

30 сутки 0,29± 0,28± 0,24± 0,12± 0,25± 2,01±

0,06" 0,10* 0,11* 0,07* 0 04* 0,33"

90 сутки 0,25± 0,26± 021± 0,11± 0,3± 1,87±

0,04" 0,09" 0 04* 0 06* 0,08* 0,26*

150 сутки 0,21± 0,29± 0,2± 0,18± 0,16± 1,59±

0 07* 0,10* 0 06* 0 07* 0,06* 0,17

Третий до лечения 0,29± 0,63± 0,26± 0,28± 0,26± 2,23±

0,06 0,12' 0,05 0,08 0,05 0,21'

3 сутки 0,35± 0,31± 0 26± 0,25± 0,25± 1,56±

0,08 0,08 0 08 0,05 0,03 0,19*

7 сутки 0,16± 0,21± 0,19± 0,Н± 0,27± 1,46±

0,07 0,10 0,08 0,08 0,05 0,17"

11 сутки 0,17± 0,21± 0,14± 0,16± 0,27± 1,3 б±

0,05 0,(1 0,05 0,04 0,08 0,25"

15 сутки 0,26± 0,2 8± 0,18± 0,14± 0,21± !,62±

0,03 0,07 0,07 0,05 0,07 0,18"

19 сутки 0,15± 0,26± 0,22± 0,15+ 0,22± 1,3 8±

0,07 0,06 0,08 0,05 0,03 0,15"

23 сутки 0,29± 0,38± 0,23± 0J4± 0,24± 1,51±

0,02 0,05 0,05 0,07 0,04 0,19"

30 сутки 0,34± 0,3 4± 0,31± 0,11± 0,21=ь 1,26±

0,05 0,06 0,05 0,08 0,05 0,23"

90 сутки 0,23± 0,28± 0,19± 0,23± 0,23± 1,41±

0,04 0,03 0,08 0 08 0,04 0,26*

150 сутки 0,27± 0,31± 0,29± 0,22± 0,25± 1,33±

0 03 0 06 0 07 0 08 0 03 0,18"

Контрольная группа 0,26± 0,05 0,3 7± 0,07 0,22± 0,04 0 19± 0,05 0,24± 0 07 1.55± 0,29

* - р < 0,05, вычислено по сравнению с контрольной группой.

# - р < 0,05, вычислено по сравнению с исходными значениями

Таблица 12

Изменения коэффициента сцинтиграфии стоп после сосудистой реконструкции

Тип нарушений До операции После операции (сутки)

7 14 21 30 90 150

Первый 0,30А 0,15 0,28± 0,19 На 7-11 е>тки выполнена высокая ампутация конечности

Второй 0,33± 0,16 0,42± 0,18 0,67± 0,15* 0,76± 0,16" 0,96± 0,14* 0,99± 0,10* 1,02± 0,11е

Третий 0,95А 0,12 1,03± 0,15 0,98± 0,16 1,01± 0,14 0,96± 0,17 1,00± 0,09 0,99± 013

# - р < 0,05, вычислено по сравнению с исходными значениями

После гемодииамически эффективной прямой реваскуляризации пораженной конечности у пациентов со вторым типом нарушений микроциркуляции значительно возросла регионарная венозная гипертензия Эта тенденция сохранялась в течение двух недель, но в дальнейшем, через 1-2 месяца после операции, показатели ПОВД снижались до нормальных значений

Результаты проведенных исследований у этих больных показали постепенное восстановление тканевого кровотока стопы и I олени Так, по данным ЛДФ, через 3 суток после сосудистой реконструкции отмечено повышение ПМ на стопе более чем в 3 раза (от 0,74±0,15 до 2,64±0,36 п е ), посту-ральная проба также к этому сроку нормализовалась Время реакции на окк-люзионную пробу после реконструктивного вмешательства постепенно сокращалось, максимально приближаясь к нормальным значениям через 7-11 суток после операции В эти же сроки резерв микроциркуляторного кровотока возрастал с 187,3±15,4% до 221,5±15,9% Анализ кривых ЛДФ-грамм ба-зального кровотока стопы после реваскуляризации показал появление амплитуд микроциркуляторных ритмов на стопе с достижением максимума к 3-15 суткам послеоперационного периода На стопе ПШ определялся сразу после операции и, постепенно увеличиваясь до 11 суток послеоперационного периода, достигал своего пика, в два раза превышающего нормальные значе-

ния В дальнейшем отмечено постепенное снижение ПШ, котороый к 30 суткам уже был сопоставим с нормальными значениями Достоверное повышение коэффициента сцинтиграфии стоп в пораженных конечностях было установлено через 14 суток после сосудистой реконструкции, а нормализация этого показателя происходила лишь к 30 дню послеоперационного периода

В отличие от больных с необратимой ишемией, при втором типе микроциркуляции деструкция стопы в послеоперационном периоде активно не прогрессировала Однако у этих пациентов отмечено вялое очищение ран стопы, медленное выполнение их грануляционной тканью и эпителизация Эти клинические наблюдения, а также результаты инструментального обследования позволили отнести второй тип нарушений микроциркуляции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии к тяжелой обратимой ишемии тканей

При третьем типе нарушений микроциркуляции нижних конечностей после сосудистой реконструкции отмечалось резкое возрастание величин ПОВД в первые дни и последующее постепенное снижение их до нормальных значений к 10 суткам послеоперационного периода Нормализация показателей микроциркуляции сразу после прямой реваскуляризации отмечена у всех пациентов На этом фоне отмечалось быстрое заживление ран стоп Результаты анализа инструментальных и клинических исследований позволили трактовать третий тип нарушений микроциркуляции как проявление умеренной обратимой ишемии гканей

Санирующие и пластические вмешательства при гемодинамически эффективной прямой реваскуляризации нижних конечностей.

Результаты санирующих и пластических вмешательств при прямой реваскуляризации нижних конечностей изучены у 164 больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии

Санирующие вмешательства после сосудистой реконструкции были выполнены 16 пациентам с необратимыми ишемическими повреждениями микроциркуляторного русла нижних конечностей На ранних этапах нашей

работы при выборе объема санирующего вмешательства главной задачей было сохранение опорной функции стопы Несмотря на адекватную хирургическую тактику ведения ран стопы и гемодинамически успешную реваскуляри-зацию конечности при лечении 8 больных с первым типом нарушений тканевого кровотока быстро прогрессировала деструкция, которую не удалось купировать неоднократными реампутациями стопы В конечном итоге, несмотря на магистральный кровоток в зоне сосудистой реконструкции, 3 пациентам была выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра, 5 больным - ампутации на уровне голени В последующем 8 пациентам с необратимой ишемией стопы, симультанно с реконструктивно-восстановительным вмешательством была выполнена ампутация нижней конечности на уровне голени, позволившая радикально санировать некротический очаг

Эффективные с точки зрения макрогемодинамики прямые вмешательства по реваскуляризации нижних конечностей в сочетании с различными санирующими хирургическими операциями произведены 113 пациентам с тяжелой обратимой ишемией стопы

На ранних этапах выполнения данной работы любой обширный некроз, а тем более влажная гангрена стопы рассматривались как показание для выполнения симультанного радикального санирующего вмешательства с формированием мягкотканых лоскутов для последующего закрытия ран Такая тактика лечения была применена у 16 пациентов со вторым типом нарушений микроциркуляции симультанно с реваскуляризацией нижней конечности выполнялась радикальная некрэктомия с формированием мягкотканых лоскутов и последующими этапными радикальными обработками раны стопы в раннем послеоперационном периоде Однако дополнительная операционная травма тканей конечности при невосстановленной микроциркуляции во всех клинических наблюдениях приводила к значительному расширению зоны некроза, что требовало повторных санирующих вмешательств Попытки выполнения повторных радикальных санирующих вмешательств с закрытием ран стопы на 5-20 сутки послеоперационного периода во всех случаях сопро-

вождались прогрессированием деструкции Такое развитие событий потребовало пересмотра сроков выполнения и характера санирующих вмешательств у больных с тяжелой обратимой ишемией стопы

Симультанная с реваскуляризацией конечности гильотинная ампутация стопы по тканям с сомнительной жизнеспособностью выполнена 69 пациентам Показанием к симультанному характеру санирующего вмешательства явилась влажная деструкция конечности Образовавшуюся после некрэкто-мии раневую поверхность для перевода влажной деструкции в сухую, обрабатывали плазменным потоком мощностью 70% (аппарат «Скальпель плазменный» ЦПТ, РФ) до образования струпа

Выбранная тактика хирургической санации гнойно-некротического очага конечности у всех пациентов позволила эффективно купировать воспалительный процесс и избежать существенного расширения зоны некроза Образовавшиеся после хирургической обработки некротического очага раны вели открыто с использованием мазей на водорастворимой основе (левоме-коль) или растворов антисептиков (0,5% раствор диоксидина), выполняя при необходимости этапные некрэктомии во время перевязок

Повторные радикальные санирующие вмешательства с использованием дренажно-промывной системы и первичного шва ран стопы у этих больных выполняли не ранее, чем через месяц после прямой реваскуляризации конечностей Необходимость выполнения, в связи с прогрессированием деструкции конечности, третьего санирующего вмешательства возникла лишь у 4 (5,8%) пациентов

Сухая деструкция конечности у 28 пациентов с тяжелой обратимой ишемией стопы, перенесших гемодинамически эффективную реваскуляриза-цию нижней конечности, позволила отсрочить выполнение санирующего вмешательства вплоть до полного восстановления микроциркуляции стопы Через месяц после реконструктивно-восстановительного вмешательства пациентам с гангреной дистальной части стопы выполняли ее ампутацию с наложением дренажно-промывной системы и первичным швом раны В итоге

необходимость в повторном санирующем вмешательстве возникла лишь у 1 больного (3,6%) данной группы

Гемодинамически эффективная сосудистая реконструкция произведена 35 пациентам с третьим типом нарушений микроциркуляции у 5 больных санирующее вмешательство предшествовало реваскуляризации, у 18 пациентов - выполнялось симультанно, у 12 больных проведено в отсроченном порядке Необходимо отметить, что санирующие вмешательства у всех оперированных пациентов этой клинической группы завершали наложением кожных швов или кожной пластикой

В связи с тем, что изменения тканевого кровотока в стопе при IV степени ХАННК были наименее выраженными именно при третьем типе нарушений микроциркуляции, мы предположили, что у этих больных раны после некрэктомии способны заживать и без предшествующей реваскуляризации Если бы эта гипотеза оказалась верной, то у таких больных риск инфекционных раневых осложнений в зоне последующей сосудистой реконструкции существенно бы снизился

Такая хирургическая тактика была применена в лечении 5 больных Однако теоретическое обоснование гипотезы не подтвердилось на практике выполненная до реваскуляризации конечности радикальная некрэктомия с первичным швом раны у всех пациентов осложнилась расширением зоны некроза В этой связи этим 5 больным симультанно с сосудистой реконструкцией были выполнены повторные радикальные санирующие вмешательства с первичным закрытием ран, после которых они зажили первичным натяжением

Санирующие вмешательства у больных с умеренными нарушениями тканевого кровотока стопы, выполненные симультанно (23 случая) с сосудистой реконструкцией или после нее (12 наблюдений), не вызвали прогресси-рования деструкции ни в одном случае

Таким образом, при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии дифференцированный подход к выбору тактики санационных вмеша-

тельств после гемодинамически эффективной прямой реваскуляризации нижних конечностей определяет тип ишемического повреждения микроцир-куляторного русла тканей стопы (необратимое, обратимое тяжелое, умеренное) (рис 2)

Рисунок 2 Алгоритм выбора объема и сроков выполнения санирующих вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии

Особенности антибактериальной терапии.

Антибактериальные препараты, относящиеся по механизму действия к различным фармакологическим группам, назначались всем пациентам, оперированным по поводу IV степени ХАННК, и применялись внутривенно, внутримышечно и перорально Длительность антибактериальной терапии варьировала от 10 до 92 суток, составляя в среднем 26,4+4,9 суток

При разработке общих принципов антибактериальной терапии, а также индивидуальной схемы лечения каждого пациента использовались результа-

ты исследования микробного пейзажа различных участков оперированной конечности Комплексные микробиологические исследования выполнены у 207 больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии у 30 пациентов при проведении высоких ампутаций нижних конечностей, а у 177 - при реконструктивно-восстановигельных вмешательствах

В результате анализа очага ишемической деструкции монокультура выявлена у 148 (71,5%) пациентов, смешанная флора, состоявшая, как правило, из двух микроорганизмов - у 59 (28,5%) больных (табл 13)

Таблица 13

Результаты исследования микробного спектра при IV степени ХАННК

Возбудитель Очаг Регионарные Зона сосу- Раневое отде-

деструкции лимфоузлы дистого ляемое из зоны

(n=207) (п=30) доступа (п=285) реконструкции (п=28)

Staph aureus 128 (61,8%) 15 (53,6%) 45(15,8%) 15(53,6%)

Е coll 53 (25,6%) 5(17,9%) 16(5,6%) 4(11,4%)

Staph epidermidis 32(15,5%) 4(14,3%) 12 (4,2%) 4(11,4%)

Ent aerogens 28(13,5%) 4(14,3%) 9 (3,2%) 3 (8,6%)

Str hemolyticus 6 (2,9%) - 1 (0,3%) 2 (5,7%)

Str pyogenes 6 (2,9%) - 1 (0,3%) 2 (5,7%)

Ps aerogenosa 5 (2,4%) - - -

Klebsiella oxytoca 4(1,9%) - 1 (0,3%) 1 (2,9%)

Candida 4(1,9%) - - -

Отсутствие роста - 2 (6,7%) 206 (72,3%) -

Бактериальная обсемененность в очаге деструкции всегда превышала "критический уровень" и составляла более 105 микроорганизмов в 1 г ткани

Микробиологические исследования регионарных лимфатических узлов показали рост микрофлоры в 28 (93,3%) случаях, причем обнаружен практически идентичный гнойно-некротическому очагу спектр микроорганизмов

При количественном анализе результатов микробиологических исследований лимфоузлов подколенной зоны было установлено, что из 28 положительных посевов в 3 случаях (10,7%) бактериальная обсемененность составила более 105 микробных тел на 1 г ткани, а в остальных 25 (89,3%) наблюдениях оказалась равной 103 - 104 бактерий на 1 г ткани

Посевы операционных доступов к магистральным сосудам дали рост микрофлоры у 27,7% пациентов, причем в более чем половине случаев это был доступ к бедренным артериям в верхней трети бедра. Микробная контаминация тканей в зоне бедренного доступа превышала "критический уровень" у 5 пациентов

Необходимо отметить, что при хирургических доступах к проксимальной и дистальной порциям подколенной артерии или сосудам забрюшинного пространства уровень обсемененности был, в среднем, в два раза ниже, чем в доступах к общей бедренной артерии Оценивая полученные результаты можно предположить, что столь значительная обсемененность тканей в зоне доступа к общей бедренной артерии (при ее выделении стандартно использовался латеральный доступ) обусловлена близостью крупных паховых лимфоузлов В связи с этим операционная травма регионарной лимфатической системы в условиях состоявшегося ее восходящего инфицирования из гнойно-некротического очага стопы приводит к микробной диссеминации, способной провоцировать развитие инфекционных осложнений в зоне хирургического вмешательства

При сопоставлении результатов микробиологического исследования гнойно-некротического очага при госпитализации и инфицированных тканей в зонах доступов к магистральным артериям выявлены одни и те же штаммы микрофлоры Микробный пейзаж отделяемого из зон сосудистой реконструкции при их инфицировании идентичен таковому из ран стопы, полученному ранее при поступлении в клинику

В результате проведения динамических микробиологических исследований из ран дистальных отделов нижней конечности было установлено, что если исходно в гнойно-некротических очагах преобладали микроорганизмы родов Staphylococcus, Escherichia coli и Enterobacter aerogens, то через 21 сутки после реконструктивно-восстановительных вмешательств лидирующие позиции занимали Pseudomonas aerogenosa и грибковая флора или их сочетание, т.е госпитальная инфекция (табл 14)

Таблица 14

Изменения микробного пейзажа ран диетальных отделов конечностей при _комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК_

Возбудитель До операции После операции (сутки)

7 14 21 28 35

Staphylococcus aureus 79 (59,8%) 77 (58,3%) 52 (39,4%) 29 (21,9%) 18 (13,6%) 13 (9,8%)

Escherichia coli 29 (21 9%) 28 (21 2%) 17 (12,9%) 13 (9,8%) 11 (8,3%) 8 (6,1%)

Staphylococcus epidermidis 25 (18,9%) 24 (18,2%) 14 (10,6%) 8 (6,1%) 7 (5,3%) 5 (3,8%)

Enterobacter aerogens 17 (12,9%) 17 (12,9%) 15 (11,4%) 12 (9,1%) 12 (9,1%) 4 (3,0%)

Streptococcus hemolyticus 6 (4,5%) 5 (3,8%) 4 (3,0%) 1 (0,8%) —

Streptococcus pyogenes 6 (4,5%) 5 (3,8%) 3 (2,3%) 1 (0,8%)

Pseudomonas aerogenosa 5 (3,8%) 6 (4,5%) 18 (13,6%) 44 (33,3%) 53 (40,2%) 55 (41,7%)

Candida 4 (3,0%) 5 (3,8%) 15 (11,4%) 38 (28,8%) 48 (36,4%) 49 (37,1%)

Klebsiella oxytoca 4 (3,0%) 4 (3,0%) 2 (1,5%) 1 (0,8%) —

У всех пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства, была определена исходная чувствительность микрофлоры ран диетальных отделов нижней конечности к антибиотикам Лучшие показатели получены в группах карбапенемов, фторхинолонов и защищенных пе-нициллинов

Динамика чувствительности микроорганизмов в зонах трофических нарушений была изучена у 132 больных в течение месяца после операции (табл 15) При госпитализации чувствительность более чем к одному препарату наблюдалась в 94 (71,2%) случаях У 11 (8,3%) пациентов высеянные микроорганизмы были устойчивы ко всем группам препаратов, кроме карбапенемов, к которым имелась лишь промежуточная чувствительность

В раннем послеоперационном периоде наибольшая чувствительность бактерий рода Pseudomonas aerogenosa, сменяющих исходную микрофлору

гнойно-некротического очага, также была отмечена к карбапенемам (72,3%) и фторхинолонам (58,3%)

Таблица 15

Чувствительность микроорганизмов в зонах трофических нарушений _к различным группам антибактериальных препаратов.____

Группа антибактериальных препаратов Этапы микробиологического исследования

При госпитализации Перед операцией Сутки послеоперационного периода

7 14 21 28 35

Карбапенемы 114 (86,4%) 114 (86,4%) 109 (82,6%) 107 (81,1%) 107 (81,1%) 102 (72,3%) 101 (76.5%)

Фторхинолоны 97 (73,5%) 96 (72,7%) 89 (67,4%) 85 (64,4%) 84 (63,6%) 77 (58,3%) 42 (31,8%)

Ингибитор- защищенные пенициллины 74 (56,1%) 74 (56,1%) 72 (54,5%) 71 (53,8%) 67 (50,8%) 62 (46,9%) 50 (37,9%)

Цефалоспорины II-III поколения 31 (23 5%) 29 (21,9%) 18 (13 6%) 12 (9,1%) 7 (5,3%) 6 (4 5%) 4 (3,0%)

Тетрациклины 15 (11.4%) 15 (11,4%) 11 (8,3%) 7 (5 3%) 5 (3,8%) 2 (1,5%) 2 (1,5%)

Аминогликозиды 9 (6,8%) 9 (6,8%) 7 (5,3%) 5 (3,8%) 2 (1,5%) 2 (1,5%) 1 (0,8%)

После выполнения 177 прямых реваскуляризаций конечности в условиях IV степени ХАННК инфицирование синтетического протеза или образование инфицированной ложной аневризмы анастомоза отмечено у 14 (7,9%) пациентов Отметим, что у 8 больных данные осложнения развились во время первичной госпитализации, а 6 пациентов были госпитализированы повторно через 3-50 месяцев после хирургического вмешательства Все осложнения были проанализированы с микробиологических позиций в зависимости от сроков и вида проведенной антибактериальной терапии

Необходимо отметить, что при лечении пациентов применялись три режима антибактериальной терапии, в связи с чем результаты комплексного хирургического лечения были оценены в трех сопоставимых группах пациентов с IV степенью ХАННК

Результаты лечения 17 пациентов, получавших антибиотики широкого спектра действия интраоперационно, а также в течение 7-14 суток после со-

судистой реконструкции (средняя продолжительность антибиотикотсрапии составила 9,3+2,6 суток) оказались наихудшими - глубокие инфекционные осложнения в зоне реваскуляризации развились у 23,5% больных в раннем, а у 11,8% - в позднем послеоперационном периоде

У 53 пациентов антибактериальную терапию начинали за сутки до операции и продолжали после нее вплоть до полной эпителизации раневых дефектов стопы (средняя продолжительность антибиотикотерапии составила 55,8+6,1 суток) Препараты назначались в зависимости от результатов динамического исследования посевов из ран дистальных отделах нижней конечности На фоне этой терапии частота ранней и поздней парапротезной инфекции значительно снизилась, составив по 3,8% Оценивая результаты длительного режима антибактериальной терапии, следует сказать, что ее продолжение в течение более чем 40 суток сопровождалось явлениями дисбак-териоза у 64,5% пациентов, менее 40 суток - лишь у 9,5% больных

С учетом чувствительности исходной микрофлоры ран стопы и динамических микробиологических исследований антибактериальная терапия была назначена 107 пациентам Ее начинали за сутки до операции и продолжали до полного купирования воспаления и очищения ран стопы от некротических тканей (в среднем, 36,3+4,1 суток) Данный режим антибактериальной терапии сопровождался минимальной частотой (1,9%) ранних и поздних глубоких инфекционных осложнений

Особенности флеболимфотропной терапии.

В связи с тем, что частота лимфатических осложнений при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК крайне высока и большинству случаев инфицирования синтетических протезов или образования ложных инфицированных аневризм анастомозов предшествуют лимфостаз оперированной конечности или лимфорея из послеоперационной раны, мы, для решения этой проблемы, провели специальные лечсбно-диагностические мероприятия

Морфологическому исследованию были подвергнуты регионарные паховые и подколенные лимфатические коллекторы Было установлено, что изменения регионарных лимфоузлов у всех пациентов представлены распространенным склерозом, атрофией и липоматозом лимфоидной ткани, а также редукцией лимфоидных фолликулов Кроме того, у 26,7% пациентов была обнаружена выраженная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация в краевых синусах, а также в капсуле лимфоузлов У 93,3% больных с IV степенью ХАННК при микробиологических исследованиях установлено инфицирование регионарных лимфоузлов

У всех больных с критической ишемией в течение 10-30 дней после ге-модинамически эффективной прямой реваскуляризации нижних конечностей отмечалась регионарная венозная гипертензия, а также высокие показатели артерио-венулярного шунтирования Таким образом увеличение притока крови в нижнюю конечность после сосудистой реконструкции влечет за собой компенсаторное увеличение оттока крови и лимфы, обеспечить который в адекватном объеме скомпрометированные вследствие воспалительной трансформации регионарные коллекторы не в состоянии. Возникает лимфо-стаз, а при малейшей хирургической травме лимфатических путей - стойкая лимфорея Застой инфицированной лимфы или инфицированная лимфорея в непосредственной близости от зоны сосудистой реконструкции представляет собой серьезный фактор риска развития парапротезной инфекции

Для снижения числа послеоперационных осложнений в зоне сосудистой реконструкции, связанных с нарушением лимфо-венозного оттока, была разработана схема его медикаментозной коррекции

Эффективность терапии была оценена у 67 пациентов с IV степенью ХАННК, перенесших бедренно-подколенное шунтирование Из них 34 пациентам (основная группа) проведена специфическая терапия флеботонизи-рующим препаратом гинкор форт, дозировкой 2 капсулы / сутки Данный препарат назначался за сутки до сосудистой реконструкции и лечение продолжалось в течение последующих 2 месяцев послеоперационного периода

В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 33 пациентов, перенесших бедренно-подколенное шунтирование, не получавших какой-либо медикаментозной стимуляции лимфо-венозного оттока из конечностей

Всем пациентам проведена ультразвуковая оценка регионарной венозной гемодинамики в пораженной нижней конечности (рис 3) Анализ данных показал, что реконструкция магистрального артериального кровотока ведет к повышению регионарного венозного давления у всех больных В контрольной группе показатели ПОВД достигали максимальных цифр (40 мм рт ст) через 10-15 суток после операции периода, а затем в течение последующих 30-60 суток снижались, не достигая, однако, нормальных значений

после операции (сутки)

- - - - контрольная группа —а—основная группа

Рисунок 3 Динамика показателей ПОВД после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции

Динамика ПОВД в группе пациентов, получавших флеболимфотроп-ную терапию, была иной Так, венозное давление, достоверно превышавшее исходные и нормальные значения, достигало своего максимума на 7-10 сутки послеоперационного периода, после чего постепенно снижалось и уже достоверно не отличалось от исходных и нормальных значений через 4 недели после сосудистой реконструкции

Эффективность проводимой терапии была оценена в динамике путем измерения объема оперированной конечности (рис 4)

после операции (сутки)

- - - - контрольная группа ■ основная группа

Рисунок 4 Динамика объема оперированной нижней конечности после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции

Лимфостаз реваскуляризированной конечности развился у 51,3% пациентов, не получавших специфическую терапию Необходимо отметить, что у этих больных отек оперированной конечности сохранялся в течение последующих 3 месяцев, причем его нарастание отмечалось до 15 суток послеоперационного периода, а уменьшение - лишь с 21 дня, но даже через 60 суток после сосудистой реконструкции объем конечности достоверно превышал исходные показатели

Стимуляция лимфатического дренажа нижних конечностей специфическими препаратами не сопровождалась снижением частоты послеоперационного лимфостаза - он был установлен у 58,8% пациентов Эффект назначения препарата состоял в купировании лимфостаза уже к 20-25 суткам послеоперационного периода у подавляющего большинства больных (91,2%)

Частота развития инфицированных лимфоцеле и лимфореи в местах доступа к магистральным артериям нижних конечностей в обеих группах была практически одинаковой (соответственно, 2,9% и 14,7% в основной, и

6,1% и 15,2% в контрольной группе) Частота инфицирования аллопротезов в раннем послеоперационном периоде также существенно не различалась -2,9% и 3,0% Однако длительная лимфорея из раны верхней трети бедра предшествовала развитию парапротезной инфекции через 3-6 месяцев после реконструкции у 2 (6,1%) пациентов контрольной группы В основной группе поздние инфицирования зоны сосудистой реконструкции не отмечены

Результаты комплексного хирургического лечения.

Были оперированы 316 пациентов с облитерирующнм атеросклерозом, IV степенью ХАННК Из них 177 пациентам выполнены комплексные оперативные вмешательства, включавшие прямую реваскуляризацию нижней конечности и санацию некротического очага, 139 пациентам - ампутации на уровне бедра

В итоге, в стационаре, после первичных высоких ампутаций умерли 16(11,5%) пациентов Показатель послеоперационной теталькости при комплексных вмешательствах составил 14,1% (умерло 25 пациентов), что было на 2,6% выше аналогичного показателя при высоких ампутациях

Необходимо отметить, что причина летальности в ближайшем послеоперационном периоде была для всех пациентов общей - коронарная патология Вследствие острой сердечной недостаточности в течение первых семи суток послеоперационного периода умерли после высоких ампутаций 8 (5,8%) больных, реконструктивных вмешательств - 14 (7,9%) пациентов

Причины послеоперационной летальности в стационаре в течение последующего послеоперационного периода были различными От системных осложнений после ампутаций на уровне бедра умерли 7 (5,0%) пациентов, после комплексных вмешательств - 4 (2,3%) пациента Осложнения в зоне оперативного вмешательства явились причиной смерти в стационаре 1 (0,7%) больного, перенесшего ампутацию на уровне бедра и 7 (4,0%) пациентов, перенесших комплексные хирургические вмешательства.

Анализируя причины летальности при оперативном лечении пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, можно сказать, что

39

системные осложнения (прежде всего - острая коронарная патология) явились причиной смерти 10,4% больных При этом частота фатальных системных осложнений после первичных высоких ампутаций составила 10,8%, после комплексных вмешательств - 10,2%, т е показатели при различных видах первичного вмешательства практически не различались Однако опасные для жизни осложнения в зоне оперативных вмешательств значительно чаще отмечались при комплексных вмешательствах, что, собственно, и объясняет более высокие общие показатели послеоперационной летальности в стационаре у этой группы пациентов

После проведенного комплексного хирургического вмешательства были выписаны из стационара на амбулаторное лечение 142 пациента Из них у 107 была сохранена опорная функция стопы, ампутацию на уровне верхней трети голени перенесли 13 пациентов, на уровне бедра - 22 пациента

Комплексный подход к лечению IV степени ХАННК атеросклеротиче-ской этиологии потребовал значительно больше времени, чем первичная ампутация на уровне бедра Так, средний койко-день при комплексных вмешательствах составил 52,1+3,3 суток, при выполнении первичных ампутаций -23,8+4,6 дня Длительные сроки стационарного лечения больных, перенесших реконструктивные вмешательства, связаны с необходимостью выполнения отсроченных (в большинстве случаев - не ранее, чем через 30 суток после реваскуляризации) радикальных санаций некротического очага

При выписке из стационара всем пациентам, оперированным по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, назначалась стандартная консервативная терапия, были даны рекомендации по коррекции образа жизни и намечен план повторных госпитализаций для контрольного обследования и проведения курсов реологической инфузионной терапии

Назначаемая всем больным пожизненная терапия включала таблетиро-ваные дезагрегантные и реологические препараты в лечебной дозе, отказ от курения и антихолестериновую диету Пациентам, перенесшим прямую рева-скуляризацию конечностей, на 6 месяцев назначались непрямые антикоагу-

лянты в лечебной дозе, а также рекомендовались повторные госпитализации через каждые 6 месяцев для оценки состояния зоны сосудистой реконструкции и курсов инфузионной терапии препаратами простагландина Е].

Отдаленные результаты хирургического лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии прослежены у 210 больных После реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей с сохранением опорной функции стопы наблюдались 90 пациентов, составивших I группу, во II группу вошли 120 больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра

Анализ полученных результатов показал, что в течение двух лет после выписки из стационара умерли 78 (65,0%) пациентов II группы, показатель летальности у больных, перенесших сосудистую реконструкцию, был почти в 2,5 раза ниже (умерли 24 (26,6%) пациента) (табл 16) Столь высокая летальность во II группе объясняется прогрессированием основного заболевания, поскольку практически все больные, перенесшие высокую ампутацию, не придерживались данных им рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов В большинстве (92,1%) случаев причиной летальности в отдаленные сроки в обеих группах пациентов являлось развитие осложнений атеросклероза, таких как острый инфаркт миокарда, острое нарушения мозгового или мезентериального кровообращения

В зависимости от отношения к данным в стационаре рекомендациям все больные, перенесшие реваскуляризирующее вмешательство, были разделены на три подгруппы Подгруппу 1А составили 42 пациента, не соблюдавшие данных при выписке из стационара назначений (продолжали курить, не принимали лекарственные препараты) Подгруппу 1В (26 больных) - частично соблюдавшие рекомендации (неполный отказ от курения, лекарственные препараты принимали не регулярно) В подгруппу 1С вошли 22 пациента, строго выполнявшие назначения (полный отказ от курения, коррекция диеты, регулярный прием лекарств, периодическое стационарное лечение)

Отдаленные результаты прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях IV степени ХАННК были проанализированы в зависимости от качества амбулаторной терапии Наиболее высокая летальность была у больных, не выполнявших данных в стационаре рекомендаций - 40,5% В то же время четкое выполнение назначений приводило к значительному снижению отдаленной летальности, составлявшей 9,1% Данный факт подчеркивает важность и необходимость профилактики кардиальных и церебральных осложнений атеросклероза

Таблица 16

Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии_

Показатели Группы больных

I (п=90) II (п=120)

А(п=42) В (п=26) С (п=22)

Летальность 17(40,4%) 5(19.2%) 2 (9,1%) 78 (65,0%)

24 (26,6%)

Инфицирование зоны реконструкции 3(7,1%) 2(7,7%) | 1(4,5%) -

6 (6,7%)

Тромбоз зоны реконструкции 18(42,8%) | 10(38,4%) 7(31,8%) -

35 (38,9%)

Рецидив критической ишемии 18(42,8%) 9 (34,6%) 2(9,1%) -

29 (32,2%)

Ампутация оперированной конечности 18(42,8%) | 9(34,6%) 1 (4,5%) -

28 (31,1%)

Ампутация контрлатеральной конечности 9(21,4%) 4(15,3%) 1

13 (14,4%) 35 (29,1%)

Позднее инфицирование зоны сосудистой реконструкции было выявлено у 6 (6,7%) пациентов Небольшое количество таких осложнений не позволяет сделать однозначные выводы об их взаимосвязи с качеством послеоперационной терапии Но все же можно заметить, что при систематическом выполнении рекомендаций частота этих осложнений была минимальной

Более часто в отдаленном послеоперационном периоде происходило инфицирование синтетических протезов - 5 случаев Формирование ложной аневризмы проксимального анастомоза после аутовенозного бедренно-

подколенного шунтирования отмечено у 1 больного В период инфицирования зоны сосудистой реконструкции критическая ишемия у всех пациентов была компенсирована, что позволило активно бороться за сохранение нижней конечности Всем этим пациентам были выполнены повторные реконструктивные вмешательства в сочетании с удалением инфицированных шунтов Такая тактика позволила у 4 пациентов сохранить конечность и во всех случаях избежать летального исхода

Тромбоз зоны сосудистой реконструкции развился у 35 (38,9%) больных, в том числе в подгруппе 1А - у 18 (42,85%) ботьных, в подгруппе 1В - у 10 (38,46%), а в подгруппе 1С - у 7 (31,81%) пациентов Ишемия нижних конечностей при остром тромбозе зоны реконструкции была наиболее тяжелой в подгруппе 1А. рецидив критической ишемии, потребовавший высоких ампутаций, отмечен во всех случаях Тромбоз зоны реконструкции осложнялся рецидивом критической ишемии нижней конечности в подгруппе 1В у 90% больных (всем выполнены высокие ампутации), в подгруппе 1С - лишь у 28,6% пациентов (высокая ампутация произведена в 14,3% случаев)

Частота ампутаций контрлатеральной конечности у больных II группы была в два раза выше по сравнению с I группой При этом необходимо отметить, что наибольшая частота ампутаций контрлатеральной конечности прослеживалось в подгруппе 1А - 9 (21,4%) случаев

В послеоперационном периоде также оценивалось качество жизни При анкетировании 210 больных перед операцией у 172 (81,9%) пациентов было выявлено неудовлетворительные показатели, удовлетворительные - только у 38 (18,1%) пациентов, хорошего качества жизни не зарегистрировано

При оценке качества жизни в зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства было установлено, что после ампутации нижней конечности на уровне бедра хорошее качество жизни отсутствовало на всех этапах обследования В течение первого года после ампутации превалировало удовлетворительное качество жизни (до 90,1%), на втором году по-

слеоперационного периода у большинства больных регистрировались неудовлетворительные показатели качества жизни (40,0-90,5% опросов)

В группе больных, перенесших сосудистую реконструкцию, прослеживалась иная, более положительная картина Спустя 1 и 6 месяцев после операции у большинства больных выявлено удовлетворительное (67,5% и 72,2%, соответственно) и хорошее (13,6% и 25%, соответственно) качество жизни В последующем преобладало удовлетворительное качество жизни (через 1 год -у 65,2%, через 2 года у - 86,7% больных)

Выводы:

1 IV степень ХАННК атеросклеротической этиологии сопровождается тремя типами нарушений тканевого кровотока стопы необратимым, тяжелым обратимым и умеренным Отсутствие реакции на флоуметрическую окк-люзионную пробу свидетельствует о необратимой ишемии, резкое снижение реакции - типично для тяжелой обратимой ишемии конечности Этим типам нарушений тканевого кровотока соответствуют низкие значения ба-зального кровотока и показателя накопления радиофармпрепарата при статической радионуклидной сцинтиграфии Нормальный уровень базаль-ного кровотока и накопления радиофармпрепарата в сочетании с инвертированной реакцией на постуральную флоуметрическую пробу характерны для умеренной тканевой ишемии конечности

2 Прямая реваскуляризация нижних конечностей является методом выбора лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, однако в связи с поражением дистального артериального русла она выполнима лишь у 56% пациентов

3 Эндоваскулярные вмешательства являются оптимальным способом прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических осложнений облитерирующего атеросклероза При наличии показаний к сосудистой реконструкции ее следует выполнять с использованием аутома-териала Возникающая при имплантации алломатериала в 9,1% случаев

парапротезная инфекция резко ухудшает прогноз сохранения конечности и жизни больного

4 При реконструктивных вмешательствах у больных с гемодинамически значимыми поражениями нескольких артериальных сегментов необходимо стремиться к восстановлению магистрального кровотока в дистальных отделах конечности, т к устранение только проксимального артериального блока не позволяет купировать критическую ишемию в 18,6% случаев У больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии рева-скуляризацию нижних конечностей при сегментарных окклюзионно-стенотических блоках аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов необходимо осуществлять с помощью сочетанных вмешательств или нестандартных линейных сосудистых реконструкций

5 При выборе объема и сроков санации некротического очага у больных с IV степенью ХАННК, подлежащих сосудистой реконструкции, необходимо ориентироваться на результаты инструментальной оценки тканевого кровотока стопы Прямая реваскуляризация конечности при необратимых нарушениях кровотока стопы должна сопровождаться симультанной ампутацией конечности на уровне голени При тяжелой обратимой ишемии стопы необходим дифференцированный подход к санирующим вмешательствам при наличии влажного некроза стопы показана симультанная гильотинная некрэктомия, при сухом некрозе - радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны через 30 суток после гемодинамически эффективного реконструктивно-восстановительного вмешательства При умеренной ишемии стопы показана радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны симультанно с прямой реваскуляризацией конечностей

6 Антибактериальная терапия при комплексном хирургическом лечении больных с IV степенью ХАННК должна быть длительной, что связано с аккумуляцией возбудителей в лимфатических коллекторах нижней конечности При подборе препарата необходимо основываться на результатах

сравнительной оценки чувствительности микрофлоры зоны трофических нарушений при госпитализации и в момент назначения

7 Для нормализации лимфо-венозного оттока и ликвидации застоя инфицированной лимфы, представляющей значительный риск инфицирования зоны сосудистой реконструкции, пациентам с IV степенью ХАННК в послеоперационном периоде, помимо стандартной реологической и антикоа-гулянтной терапии, показано назначение флеботонических препаратов

8 Отдаленные результаты прямой реваскуляризации конечностей при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии зависят от качества послеоперационной терапии Коррекция образа жизни, а также постоянный прием медикаментозных препаратов на протяжении двух лет после операции позволяют снизить в 4 раза показатель летальности и в 10 раз риск ампутации оперированной конечности

Практические рекомендации

1 Пациентам с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии необходимо оценивать сосудистый статус и степень тканевой ишемии дис-тальных отделов нижних конечностей

2 Прямая реваскуляризация конечностей при IV степени ХАННК должна быть минимальной по объему, но максимальной по гемодинамическому эффекту

3 При выборе способа прямой реваскуляризации у этих больных следует отдавать предпочтение эндоваскулярным методикам, а при их невозможности - сосудистой реконструкции с использованием аутоматериала Имплантация синтетического протеза в условиях трофических нарушений должна выполняться лишь в крайних случаях

4 При определении объема и сроков санирующих вмешательств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, подлежащих реконструкции артериального кровотока, следует учитывать результаты лазерной допплеровской флоуметрии и сцинтиграфии стопы, а также объем и форму некроза конечности

5 При проведении антибактериальной терапии у этих больных необходимо учитывать чувствительность микрофлоры тканей в зоне трофических нарушений на момент госпитализации и назначения

6 Антибактериальная терапия при сосудистой реконструкции в устовиях IV степени ХАННК должна проводиться в течение месяца, так как аккумуляция возбудителей в регионарных лимфатических коллекторах на фоне нарушений лимфо-венозного оттока, а также длительное существование ран в дистальных отделах нижней конечности представляют собой значимые факторы риска развития парапротезной инфекции

7 Интенсифицировать восстановление регионарного лимфо-венозного оттока и быстрее санировать инфицированные регионарные лимфатические коллекторы у этих больных в послеоперационном периоде позволяет назначение флеботонических препаратов

8 Пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, нуждаются в пожизненной ан-гиотропной терапии и наблюдении ангиолога

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации:

1 Лисин С В , Чадаев А П , Латонов В В , Прямиков АД// Комплексное хирургическое лечение поражений бедренно-подколенного артериального сегмента, осложненных гнойно-некротическим процессом // Материалы 13-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии», Ярославль, 2002 Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2002, №3, стр 111-112

2 Лисин С В , Чадаев А П , Латонов В В , Прямиков АД// Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений атеросклеротической и диабетической макроангиопатии нижних конечностей // Тезисы 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины», Москва, 2002, стр 101

3 Лисин С В , Чадаев А П , Латонов В В , Прямиков АД// Выбор уровня ампутации нижней конечности в условиях гнойно-некротических осложнений при критической ишемии // Тезисы международной конференции «Хирургические инфекции профилактика и лечение», Москва, 2003 Журнал

«Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» (приложение 1), Том 5,2003, стр 23.

4 Лисин С В , Чадаев А П , Латонов В В , Прямиков АД// Хирургическое лечение гнойно-некротических ишемических процессов стопы и голени // Межвузовский сборник стран СНГ «Клиническая медицина», Великий Новгород - Алматы, 2003, Том 9, стр 390-395

5 Лисин С В // Комплексное хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А К Шилова «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль, 2003, стр 281-284

6 Лисин С В., Чадаев А П, Латонов В В , Иванов К И , Петрова И А., Прямиков АД // Комплексное лечение гнойно-некротических ран нижних конечностей, обусловленных атеросклерозом или сахарным диабетом // Материалы межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции», Ярославль - Москва, 2003, стр 161-163

7 Лисин С.В , Зверев А А , Латонов В В , Иванов К И , Марков А В // Лечение атеросклеротической окклюзии магистральных артерий нижних конечностей, сочетающейся с тяжелой ишемической деструкцией стопы // Тезисы научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология проблемы диагностики и лечения», Москва, 2003, стр 58

8 Лисин С.В , Марков А В , Прямиков А Д, Поляев А Ю // Лечение больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей атеросклеротического генеза в амбулаторных условиях // Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области "Проблемы амбулаторной хирургии", Москва, 2003,стр 80-83

9 Лисин С В , Чадаев А П, Латонов В В , Марков А В , Прямиков АД// Лечение гнойно-некротических процессов стопы в условиях многопрофильной больницы // Сборник трудов научно-практической конференции "Современные технологии в многопрофильной больнице", Красноярск, 2003, стр 73-74

10. Лисин С В // Роль ультразвукового дуплексного ангиосканиро-вания в выборе тактики лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза // Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Лечебного факультета МГМСУ "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины", Москва, 2004, стр 45-46

11 Затевахин И И, Чадаев А П, Лисин С В , Климиашвили А Д, Латонов В В , Прямиков А Д, Марков А В // Комплексное хирургическое лечение хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей IV стадии // «Российский медицинский журнал», 2004, №3, стр 11-15

12 Лисин С В // Состояние белкового метаболизма и его коррекция у больных с хронической атеросклеротической ишемией нижних конечностей, осложненной деструкцией стопы // Тезисы 4-ой Всеармейской между-

народной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций", Москва, 2004, стр 113-114

13 Лисин С В , Латонов В В , Марков А В , Прямиков АД// Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при атеросклеротической деструкции стопы // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», Красногорск, 2004, сгр 242-244

14 Лисин С В , Крупат кин А И , Латонов В В , Марков А В , Прямиков АД// Микроциркуляция в коже нижней конечности на фоне корригированной хронической атеросклеротической артериальной недостаточности IV стадии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Материалы Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике", Москва, 2004 Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2004, №3, стр 66-67

15 Лисин С В // Значение ультразвукового дуплексного ангиоска-нирования в выборе тактики лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями критической ишемии нижних конечностей атеросклерозическо-го генеза // Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции хирургов "Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва", Кызыл, 2004, стр 95-96

16 Чадаев А П , Климиашвили А Д , Лисин С В , Сагандыков А Ш // Принципы оказания амбулаторной помощи больным с хронической критической ишемией нижних конечностей // Материалы I съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации С-Пб, 2004 Журнал «Амбулаторная хирургия Стационарозамещающие технологии», 2004, №4, стр 220-221

17 Лисин С В // Состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хронической атеросклеротической ишемией нижних конечностей IV стадии // Материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», 2004 Журнал «Вестник РГМУ» 2004, № 8, стр 78-79

18 Лисин С В // Лечение ишемической деструкции стопы атеро-склеротического генеза // Третий выпуск научного альманаха «Неоттожная хирургия», Ярославль, 2004, стр 263-266

19 Лисин С В //Хроническая критическая ишемия нижней конечности роль амбулаторного этапа медицинской помощи // Материалы пятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2004, стр 8487

20 Лисин С В , Чадаев А П , Климиашвили А Д, Марков А В , Прямиков А.Д // Лечение постишемического отека у больных, перенесших прямую реваскуляризацию нижней конечности в условиях IV стадии хронической артериальной недостаточности // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В С Семенова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии», Тверь, 2004, стр 265-267

21 Лисин С В // Лечение хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей, осложненной гнойно-некротическим повреждением тканей // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице», Новомосковск, 2003, стр 199-203

22 Лисин С В , Крупаткин А И, Марков А В , Латонов В В , Поляев АЮ // Состояние микроциркуляции при атеросклеротической деструкции стопы // Материалы пятой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2005 Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», 2005, №1, стр 97-99

23 Лисин С В, Сажин А В , Прямиков А Д, Поляев А Ю // Профилактика инфекционных раневых осложнений после реваскуляризирующих вмешательств у больных с гангренозной стадией облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Материалы 111 Всероссийской конференции общих хирургов России «Раны и раневая инфекция», Анапа, 2005, стр 286-287

24 Лисин С В , Чадаев А П, Латонов В В , Марков А В , Прямиков АД// Выбор объема и сроков санирующих вмешательств при гангренозной стадии облитерирующего атеросклероза // IV выпуск сборника научных работ «Актуальные вопросы практической медицины», Москва, 2005, стр 6064

25 Лисин С В , Марков А В , Латонов В В., Прямиков А Д, Поляев А Ю // Варианты микроциркуляториых нарушений в нижней конечности при атеросклеротической деструкции стопы // Материалы международной конференции «Гемореология в микро- и макроциркуляции», Ярославль, 2005, стр 171

26 Лисин С В , Чадаев А П, Поляев А Ю., Латонов В.В // Отдаленные результаты оперативного лечения атеросклеротической деструкции стопы у больных пожилого возраста // Материалы юбилейной X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни», Москва, 2005 Журнал «Клиническая геронтология», 2005, том 11, №9, стр 73

27 Лисин С В , Чадаев А П // Лечение и профилактика острой лим-фо-венозной недостаточности после сосудистой реконструкции у больных с хронической критической ишемией нижней конечности // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005, стр 301

28 Лисин С В // Профилактика инфекционных раневых осложнений после реваскуляризирующих вмешательств у больных с критической ишемией нижней конечности // Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2005, стр 65

29 Лисин С В , Латонов В В , Прямиков А Д, Марков А В , Поляев А Ю // Атеросклеротическая деструкция нижней конечности // «Российский медицинский журнал», 2005, №5, стр 52-56.

30 Лисин С В , Прямиков А Д , Поляев А Ю , Латонов В В // Выбор объема сосудистой реконструкции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности атеросклеротической этиологии у пациентов с различной степенью операционно-анестезиологического риска // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р П Аскерханова, Махачкала, 2005, стр 56

31 Лисин С В , Чадаев А П , Поляев А Ю , Латонов В В // Отдаленные результаты бедренно-подколенной реконструкции у больных с облите-рирующим атеросклерозом, IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Р П Аскерханова, Махачкала, 2005, стр 56-57.

32 Лисин С В // Особенности амбулаторного долечивания больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности, перенесших успешную сосудистую реконструкцию // Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2005, стр 79-81

33 Затевахин И И , Чадаев А П , Лисин С В , Латонов В В , Марков А В , Прямиков А Д, Поляев А Ю // Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии // Журнал «Хирургия», 2005, №12, стр 13-17

34 Лисин С В , Крупаткин А И , Рогов К А , Марков А В , Кожемякин С А // Морфо-функциональные изменения системы микроциркуляции при хронической артериальной недостаточности нижней конечности IV стадии // Материалы II Всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике", Москва, 2006 Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» (приложение), 2006, стр 71

35 Затевахин И И , Чадаев А П , Лисин С В , Шиповский В Н, Зол-кин В Н , Марков А В , Прямиков А Д, Поляев А Ю II Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза IV стадии как проблема сосудистой и гнойной хирургии // Протокол 2590-го заседания Московского общества хирургов, 2006 Журнал «Хирургия», 2006, №12, стр 57-58

36 Лисин С В // Особенности санации некротического очага при сосудистой реконструкции в условиях IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности // Материалы X ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2006 Журнал «Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН», 2006, том 7, №3, стр 264

37 Лисин С В , Прямиков АД// Особенности профилактики инфекционных раневых осложнений реконструктивных сосудистых вмешательств

при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижней конечности // Материалы X ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2006 Журнал «Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН», 2006, том 7, №3, стр. 274

38 Чадаев АП, Лисин СВ, Прямиков АД // Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с критической ишемией нижней конечности // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», Сочи, 2006 Журнал «Вестник хирургической гастроэнтерологии», 2006, №1, стр 137

39 Латонов В В , Лисин С В // Оптимизация объема и сроков санирующих вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр 85-86

40 Лисин С.В , Поляев А Ю // Отдаленные результаты хирургического лечения IV стадии хронической атеросклеротической ишемии нижних конечностей // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр 87-88

41 Чадаев А П, Лисин С В , Прямиков АД// Особенности антибактериальной терапии при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Материалы пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», Ростов-на-Дону, 2006, стр 124-125

42. Лисин С В , Латонов В В , Поляев А Ю // Отдаленные результаты хирургического лечения IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии», Москва, 2006, стр 103-106

43 Чадаев А П, Лисин С В , Латонов В В , Прямиков А Д, Поляев А Ю // Отдаленные результаты хирургического лечения облитерирующего атеросклероза, IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Тезисы докладов пятой Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 2006, стр 140

44 Лисин С В , Шиповский В Н , Золкин В Н, Прямиков А Д, Поляев А Ю // Профилактика инфекционных раневых осложнений сосудистой реконструкции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», 2006, №6, стр 41-45

45 Лисин С В // Особенности предоперационной подготовки больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конеч-

ности атеросклеротической этиологии // Журнал «Хирургия», 2007, №1, стр 10-13

46 Чадаев А П , Лисин С В , Прямиков А Д, Поляев А Ю // Послеоперационное лечение при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижней конечности // «Российский медицинский журнал», 2007, №1, стр 11-13

47 Лисин С В // Санирующие и пластические вмешательства у больных с хронической артериальной недостаточностью нижнеи конечности IV стадии // Журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», 2007, №1, стр 133-137

48 Климиашвили А Д , Лисин С В , Гулина Л Д // Лечение некротических ран стопы на фоне сочетанного сахарного диабета и облитерующего атеросклероза // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр 260-261

49 Зверев А А , Лисин С В , Латонов В В , Поляев А Ю // Хирургическая тактика при атеросклеротической гангрене стопы // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр 425-426

50 Лисин С В , Прямиков АД// Профилактика инфекционных раневых осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция», Ярославль, 2007, стр 449-450

51 Лисин С В , Чадаев А П , Зверев А А , Латонов В В , Поляев А Ю // Особенности срочных оперативных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Тезисы докладов Второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2007, стр 31

52 Лисин С В , Зверев А А , Латонов В В , Поляев А Ю // Отдаленные результаты хирургического лечения IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // Хирургия - 2007 - №6 - стр 56-61

53 Лисин С В , Чадаев А П , Крупаткин А И, Рогов К А , Марков А В , Кожемякин С А // Состояние микроциркуляции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атероекдероти-ческого генеза //Ангиология и сосудистая хирургия - 2008 -№1-стр 2128

54 Лисин С В, Климиашвили АД// Гнойно-некротичсские поражения стопы // Клиническая хирургия национальное руководство / Под редакцией В С Савельева, А И Кириенко - М ГЭОТАР-Медиа - 2008 - Т 1 -стр 718-737

Список сокращений:

А, - амплитудно-частотный показатель эндотелиального ритма микроциркуляции

А„ - амплитудно-частотный показатель нейрогенного ритма микроциркуляции

Ач - амплитудно-частотный показатель миогенного ритма микроциркуляции

Ад - амплитудно-частотный показатель дыхательного ритма микроциркуляции

Ас - амплитудно-частотный показатель сердечного ритма микроциркуляции

ГБА - глубокая бедренная артерия

КСС - коэффициент сцинтиграфии стоп

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

п е - перфузионная единица

ПоА - подколенная артерия

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОВД- постокклюзионное венозное давление

ГШ! - показатель шунтирования

РСГ - радионуклидная сцинтиграфия

РФП - радиофармпрепарат

Тмрпг - время максимальной реактивной постокклюзионной гиперемии УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование УЗИ - ультразвуковое исследование

ХАННК - хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Подписано в печать 02 06 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 2,0 л л Тираж 100 экз Заказ № 1914

МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ, тел (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40

Актуальность проблемы

Облитерирующий атеросклероз - самая распространенная патология магистральных артерий нижних конечностей [38, 61, 146]. Течение заболевания сопряжено с их окклюзионно-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) [155, 213, 249, 272]. Прогрессирование облитерирующего атеросклероза ведет к нарастающей декомпенсации кровотока в конечности и появлению трофических нарушений в ее дистальных отделах, что, согласно принятым в 2005 году Российским Консенсусом стандартам по лечению пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, соответствует IV степени ХАННК и сопровождается высокими показателями летальности и инва-лидизации [22, 48, 141, 153, 155].

Оптимальным методом лечения IV степени ХАННК атеросклеротиче-ской этиологии является выполнение комплексных вмешательств - прямой реваскуляризации нижней конечности в сочетании с санацией гнойно-некротического очага [18, 53, 61, 159, 165, 257]. Однако основным способом лечения данной патологии остается ампутация нижней конечности на уровне бедра [82, 92, 207, 269].

Сдержанное отношение к прямой реваскуляризации нижней конечности в условиях трофических нарушений связано, прежде всего, с высоким риском инфекционных раневых осложнений [41, 76, 146, 250, 270, 280], частота развития которых у больных с IV степенью ХАННК достигает 65% [12, 21, 35, 65]. При этом необходимость в высокой ампутации возникает в 80% случаев, а показатель летальности достигает 90% [41, 68, 76, 91, 280, 288].

Высокий риск инфекционных раневых осложнений с одной стороны, с другой - безальтернативная необходимость сосудистой реконструкции ставят перед хирургом трудноразрешимую задачу [146, 250, 256]. При этом четких обоснованных рекомендаций по выбору объема и технологии прямой ре-васкуляризации конечности при IV степени ХАННК не существует.

В литературе, посвященной данному вопросу, встречаются лишь единичные противоречивые сведения относительно выбора объема и сроков санирующих, а также пластических вмешательств при сосудистой реконструкции у больных с IV степенью ХАННК [33, 38, 140]. Отсутствие единой хирургической тактики обработки зоны трофических нарушений у больных с корригированной критической ишемией связано с отсутствием патофизиологического ее обоснования.

В настоящее время большое количество научных публикаций посвящено изучению регионарной гемодинамики при критической ишемии [25, 117, 175, 205, 228, 265]. Однако сведений о состоянии микроциркуляторного русла дистальных отделов нижней конечности после ее прямой реваскуляриза-ции у таких больных нет, сроки восстановления тканевого кровотока не изучены.

Длительное существование гнойно-некротического очага и ишемии тканей, выполнение травматичных оперативных вмешательств, часто сопряженных с имплантацией инородных материалов, требуют антибактериальной терапии [65, 146, 218, 254, 309, 310]. Однако принципы ее назначения, а также длительность проведения при прямой реваскуляризации в условиях IV степени ХАННК до сих пор четко не определены.

Все вышеперечисленное диктует необходимость разработки алгоритма комплексного хирургического лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

Задачи исследования

1. Определить четкие показания к реконструктивным вмешательствам при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии.

2. Изучить технические особенности прямой реваскуляризации нижних конечностей при IV степени хронической артериальной недостаточности.

3. Разработать методы профилактики инфекционных раневых осложнений при прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических нарушений.

4. Оценить критерии жизнеспособности тканей нижних конечностей при хронической критической ишемии атеросклеротической этиологии.

5. Разработать тактику санирующих и пластических вмешательств при IV степени ХАННК на основании результатов оценки тканевого кровотока нижних конечностей.

6. По результатам динамического анализа регионарного микробного пейзажа IV степени ХАННК предложить схему антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении этой категории больных.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии.

8. Оценить клиническую эффективность алгоритма диагностики и лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями.

Научная новизна

Итогом проведенных исследований явились новые данные, расширившие современные представления об изучаемом разделе хирургии: 1. на значительном клиническом материале впервые произведена комплексная динамическая оценка регионарной гемодинамики конечностей до и после сосудистой реконструкции при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии;

2. выделены определенные типы нарушений морфо-функционального состояния микроциркуляторного русла дистальных отделов нижних конечностей при IV степени ХАННК, оценена их динамика на фоне реконструктивных вмешательств;

3. впервые проведена динамическая оценка микробного пейзажа зоны трофических расстройств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротиче-ской этиологии, перенесших реконструктивные вмешательства;

4. изучена связь динамических изменений микрофлоры ран дистальных отделов нижних конечностей с контаминацией регионарной лимфатической системы и инфицированием зоны сосудистой реконструкции;

5. установлена главенствующая роль микрофлоры, первично высевавшейся в зоне трофических нарушений, в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции;

6. впервые обоснованы принципы антибактериальной терапии при комплексном хирургическом лечении пациентов с трофическими осложнениями хронической критической ишемии;

7. изучены особенности реконструктивно-восстановительных вмешательств у этой категории больных;

8. впервые выполнен системный анализ особенностей санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших сосудистую реконструкцию;

9. доказана значимость нарушений регионарного лимфо-венозного оттока в развитии ранней и поздней парапротезной инфекции, обоснована необходимость их коррекции;

10. проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом, осложненным трофическими нарушениями;

11. разработан оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии.

Практическая значимость работы

1. Разработаны объективные критерии степеней нарушения микроциркуляции при хронической критической ишемии нижних конечностей, определены закономерности функциональной перестройки тканевого кровотока после гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции.

2. Проведенный анализ выявленных нарушений микроциркуляции позволяет рационализировать методику выполнения санирующих и пластических вмешательств у больных с IV степенью ХАННК, перенесших реконструктивные вмешательства.

3. Разработанные тактика и технология реконструктивных вмешательств при облитерирующем атеросклерозе, осложненном трофическими нарушениями, позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений.

4. Применение специальной схемы антибактериальной и флеболимфо-тропной терапии уменьшает число инфекционных раневых осложнений при комплексном хирургическом лечении IV степени ХАННК.

5. Разработанный алгоритм обследования и лечения позволяет сохранить опорную функцию стопы у максимального количества больных с данной патологией и избежать, тем самым, их глубокой инвалидизации.

Внедрение в практику

Методы обследования и лечения больных с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии внедрены в клиническую практику кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росзд-рава, хирургических отделений Городской клинической больницы №4 и Городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Моековской области "Проблемы амбулаторной хирургии" (Москва, 26 ноября

2003 года); на Межрегиональной научно-практической конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице» (Новомосковск, 11 декабря 2003 года); на I Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 28 октября

2004 года); на V научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 4 декабря 2004 года); на I съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации «Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии» (Санкт-Петербург, 19 декабря 2004 года); на III Всероссийской конференции общих хирургов России (Анапа, 25 мая 2005 года); на Международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 22 августа 2005 года); на X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 11 ноября 2005 года); на VI научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 13 декабря 2005 года); на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года); на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 14 мая 2006 г.); на пленуме правления Всероссийского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006 года); на VII научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 14 декабря 2006 года); на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16 декабря 2006 года); на IV Всероссийской конференции общих хирургов России с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Ярославль, 15 мая 2007 года); на объединенной конференции сотрудников кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (28 июня 2007 года).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 54 научные работы, из них 12 - в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 293 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 178 отечественных и 142 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 281 рисунком и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. IV степень ХАННК атеросклеротической этиологии сопровождается тремя типами нарушений тканевого кровотока стопы: необратимым, тяжелым обратимым и умеренным. Отсутствие реакции на флоуметрическую окк-люзионную пробу свидетельствует о необратимой ишемии, резкое снижение реакции - типично для тяжелой обратимой ишемии конечности. Этим типам нарушений тканевого кровотока соответствуют низкие значения ба-зального кровотока и показателя накопления радиофармпрепарата при статической радионуклидной сцинтиграфии. Нормальный уровень базаль-ного кровотока и накопления радиофармпрепарата в сочетании с инвертированной реакцией на постуральную флоуметрическую пробу характерны для умеренной тканевой ишемии конечности.

2. Прямая реваскуляризация нижних конечностей является методом выбора лечения IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, однако в связи с поражением дистального артериального русла она выполнима лишь у 56% пациентов.

3. Эндоваскулярные вмешательства являются оптимальным способом прямой реваскуляризации нижних конечностей в условиях трофических осложнений облитерирующего атеросклероза. При наличии показаний к сосудистой реконструкции ее следует выполнять с использованием аутома-териала. Возникающая при имплантации алломатериала в 9,1% случаев парапротезная инфекция резко ухудшает прогноз сохранения конечности и жизни больного.

4. При реконструктивных вмешательствах у больных с гемодинамически значимыми поражениями нескольких артериальных сегментов необходимо стремиться к восстановлению магистрального кровотока в дистальных отделах конечности, так как устранение только проксимального артериального блока не позволяет купировать критическую ишемию в 18,6% случаев. У больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии реваскуляризацию нижних конечностей при сегментарных окклюзионно-стенотических блоках аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов необходимо осуществлять с помощью сочетан-ных вмешательств или нестандартных линейных сосудистых реконструкций.

5. При выборе объема и сроков санации некротического очага у больных с IV степенью ХАННК, подлежащих сосудистой реконструкции, необходимо ориентироваться на результаты инструментальной оценки тканевого кровотока стопы. Прямая реваскуляризация конечности при необратимых нарушениях кровотока стопы должна сопровождаться симультанной ампутацией конечности на уровне голени. При тяжелой обратимой ишемии стопы необходим дифференцированный подход к санирующим вмешательствам: при наличии влажного некроза стопы показана симультанная гильотинная некрэктомия; при сухом некрозе - радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны через 30 суток после гемодинамически эффективного реконструктивно-восстановительного вмешательства. При умеренной ишемии стопы показана радикальная некрэктомия с первичным закрытием раны симультанно с прямой реваскуляризацией конечностей.

6. Антибактериальная терапия при комплексном хирургическом лечении больных с IV степенью ХАННК должна быть длительной, что связано с аккумуляцией возбудителей в лимфатических коллекторах нижней конечности. При подборе препарата необходимо основываться на результатах сравнительной оценки чувствительности микрофлоры зоны трофических нарушений при госпитализации и в момент назначения.

7. Для нормализации лимфо-венозного оттока и ликвидации застоя инфицированной лимфы, представляющей значительный риск инфицирования зоны сосудистой реконструкции, пациентам с IV степенью ХАННК в послеоперационном периоде, помимо стандартной реологической и антикоа-гулянтной терапии, показано назначение флеботонических препаратов.

8. Отдаленные результаты прямой реваскуляризации конечностей при IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии зависят от качества послеоперационной терапии. Коррекция образа жизни, а также постоянный прием медикаментозных препаратов на протяжении двух лет после операции позволяют снизить в 4 раза показатель летальности и в 10 раз риск ампутации оперированной конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии необходимо оценивать сосудистый статус и степень тканевой ишемии дистальных отделов нижних конечностей.

2. Прямая реваскуляризация конечностей при IV степени ХАННК должна быть минимальной по объему, но максимальной по гемодинамическому эффекту.

3. При выборе способа прямой реваскуляризации у этих больных следует отдавать предпочтение эндоваскулярным методикам, а при их невозможности — сосудистой реконструкции с использованием аутоматериала. Имплантация синтетического протеза в условиях трофических нарушений должна выполняться лишь в крайних случаях.

4. При определении объема и сроков санирующих вмешательств у больных с IV степенью ХАННК атеросклеротической этиологии, подлежащих реконструкции артериального кровотока, следует учитывать результаты лазерной допплеровской флоуметрии и сцинтиграфии стопы, а также объем и форму некроза конечности. \

5. При проведении антибактериальной терапии у этих больных необходимо учитывать чувствительность микрофлоры тканей в зоне трофических нарушений на момент госпитализации и назначения.

6. Антибактериальная терапия при сосудистой реконструкции в условиях IV степени ХАННК должна проводиться в течение месяца, так как аккумуляция возбудителей в регионарных лимфатических коллекторах на фоне нарушений лимфо-венозного оттока, а также длительное существование ран в дистальных отделах нижней конечности представляют собой значимые факторы риска развития парапротезной инфекции.

7. Интенсифицировать восстановление регионарного лимфо-венозного оттока и быстрее санировать инфицированные регионарные лимфатические коллекторы у этих больных в послеоперационном периоде позволяет назначение флеботонических препаратов.

8. Пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу IV степени ХАННК атеросклеротической этиологии, нуждаются в пожизненной ан-гиотропной терапии и наблюдении ангиолога.

256